T.C.

HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM

VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

2. DAHİLİYE KLİNİĞİ

ÜREMİK HASTALARDA GÖRSEL UYARILMIŞ POTANSİYELLER VE

ELEKTRORETİNOGRAM DEĞİŞİKLİKLERİ

Dr. Umut Selamet

Uzmanlık Tezi

İstanbul- 2005

Danışman: Uzm. Dr. Yıldız Barut

2. Dahiliye Klinik Şefi

1

ÖNSÖZ

Hastanemiz Başhekimi Sayın Operatör Doç. Dr. Mücahit GÖRGEÇ’e,

Uzmanlık eğitimimde bilgi ve tecrübesiyle büyük emeği olan değerli hocam 2. Dahiliye

Klinik Şefi Uzm. Dr. Yıldız BARUT’a,

Asistanlığım süresince benden desteklerini hiç esirgemeyen ve bana en iyi şekilde

kılavuzluk eden 2. Dahiliye Klinik Şef Yardımcısı Uzm. Dr. Funda TÜRKMEN’e,

Başasistanlarımız Uzm. Dr. Ali ÖZDEMİR’e, Uzm. Dr. Tayfun KESKİN’e , Nefroloji

uzmanlarımız Uzm. Dr. Pınar SEYMEN’e ve Uzm. Dr. Mustafa CANBAKAN’a,

Tezimin hazırlanmasında büyük katkılarından dolayı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa

Tıp Fakültesi Fizyoloji Ana Bilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Oktay SEYMEN’e ve Samatya

Devlet Hastanesi Nefroloji uzmanı Uzm. Dr. Sinan TRABLUS’a,

Rotasyonlarım sırasında eğitim sürecime katkıda bulunan hastanemiz Biyokimya

Klinik Şefi Uzm. Dr. Sacide ATALAY’a, İntaniye Klinik Şefi Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ’a,

Heybeliada Göğüs Hastalıkları Klinik Şef Yardımcısı Gülfen YURTERİ’ne ve Koşuyolu Kalp

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Mehmet ÖZKAN’a,

Dört yıl boyunca benden yardımlarını esirgemeyen servis sorumlu hemşiremiz Varidet

DAYANÇ’a , diğer hemşire arkadaşlara ve servis personelimize,

İçtenlikle teşekkür ederim.

Dr. Umut Selamet

2

İÇİNDEKİLER

Giriş……………………………………………………..5-6

Genel Bilgiler…………………………………………. 7-25

Materyal ve Metod…………………………………….26-28

Bulgular……………………………………………….29-33

Tartışma……………………………………………….34-38

Özet…………………………………………………... 39-40

Kaynakça..…………………………………………….41-48

3

GİRİŞ

Kronik böbrek yetmezliği, fonksiyone böbrek kitlesinin kaybına bağlı glomerül

filtrasyon hızının kalıcı olarak azaldığı ve biriken üremik toksinlerin tüm sistemleri etkilediği

klinik durumdur. Kronik renal yetmezlik çoğunlukla periferik nöropati ve merkezi sinir

sistemi disfonksiyonu ile komplike olur (1-5). Merkezi sinir sistemi anomalilerine neden olan

spesifik faktörler açık değildir (5). Kronik böbrek yetmezliğinde üre, guanidin bileşikleri, ürik

asit, hippürik asit, bazı amino asitler, polipeptidler, poliaminler, fenoller, indolik asit, aseton,

glukuronik asit, karnitin, miyoinositol, sulfat ve fosfat gibi biriken organik ve inorganik

maddeler bütün nörolojik sistemi etkiler. Birçok yazar bilinmeyen nörotoksinlerin aksonal

membran ve sinaptik mekanizmalara zarar verebileceği hipotezini öne sürmüştür (6-8). Ayrıca

bazı veriler, paratiroid hormonun artmış seviyelerinin akut ve kronik böbrek yetmezliğinindeki

merkezi sinir sistemi disfonksiyonlarına katkıda bulunabileceğini göstermiştir (9-11).

Kronik böbrek yetmezliğinde merkezi sinir sistemi fonksiyonlarındaki değişiklikler

hem diyaliz hastalarında hem de diyaliz uygulanmayan hastalarda rapor edilmiştir (12). Üremik

hastalarda genellikle merkezi sinir sistemindeki fonksiyon bozuklukları ile ilişkili fiziksel

semptomlar görülür. Halsizlik ve mental aktivitede azalma kronik ilerleyen üreminin ilk

belirtilerindendir (12). Üremik hastaların kliniği tahmin edilemeyecek şekilde kötüleşebildiği

için henüz ileri üremi semptomları ortaya çıkmadan diyalize başlanması arzu edilir (8). Merkezi

sinir sistemi tutulumun derecesini belirleyecek ve komplikasyonların erken tanısına yardımcı

olacak metodlar araştırılmaktadır. Elektrofizyolojik yöntemler noninvazif ve kolay

uygulanabilir olmaları nedeniyle bu amaçla kullanılabilirler. Elektroansefalografinin, üremik

ansefalopati henüz ileri evrelere ulaşmadan bile tanı açısından yararlı bir yöntem olduğu

kanıtlanmıştır (13). Üremide, elektroansefalografide paroksismal senkron yavaş dalgalar ve

jenarilize yavaşlama geliştiği gösterilmiştir (14-18). Diğer bir elektrofizyolojik yöntem olan

uyarılmış potansiyeller merkezi sinir sistemi yapılarının fonksiyonel entegrasyonu hakkında

objektif bilgi sağlayarak demiyelan beyinsapı ve duyusal organ hastalıkları tanısında klinik

kullanım alanı bulmuştur (19). Üremik hastalarda görsel uyarılmış potansiyellerin standart

değerlerden farklı olduğu ve klinik duruma göre değişebilecekleri bazı çalışmalarda rapor

edilmiştir (6,8,20-22). Ayrıca, görsel uyarılmış potansiyellerin, merkezi sinir sistemi

4

fonksiyonlarındaki azotemik etkilerin hassas ve erken göstergesi olabileceği ve diyaliz

tedavisinin etkisi ve yeterliliği hakkında objektif bilgi verebileceği öne sürülmüştür (20).

Değişik yayınlarda flaş görsel uyarılmış potansiyelin kronik renal yetmezliğinde uzamış

latanslara (23) ve artmış genliklere (24) yol açtığı vurgulanmıştır. Üreminin retinayı da merkezi

sinir sistemindeki diğer yapısal ve fonksiyonel değişikliklere benzer bir şekilde

etkileyebileceği ve retina tarafından görsel uyarıya cevap olarak oluşturulan elektriksel

potansiyelleri ölçen elektroretinogramda normalden farklı yanıtlara yol açabileceği olasılığı

öne sürülmüş ve araştırılmıştır.

Çalışmamızda, henüz diyaliz tedavisi yapılmayan, düzenli hemodiyaliz tedavisi

uygulanan ve sürekli ayaktan periton diyalizi yapılan hastalarda üremik durumun görsel

uyarılmış potansiyeller ve elektroretinogram üzerindeki etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.

5

GENEL BİLGİLER

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

Kronik böbrek yetmezliği, glomerül filtrasyon hızının (GFH) böbrek fonksiyonlarında

tespit edilebilir düzeyde değişikliklere neden olacak kadar, kalıcı bir şekilde azaldığı durum

olarak tanımlanabilir. Bu durum genellikle GFH 25 ml/dk ‘nın altına indiğinde ortaya çıkar.

Glomerül filtrasyon hızı normalin % 75’i kadar azaldığında buna sebep olan hasar ortadan

kaldırılsa bile böbrek fonksiyonlarındaki bozulma kaçınılmaz olarak devam eder (25). Kronik

böbrek yetmezliğine gidiş beş aşamada gerçekleşir (26) :

1) Böbrek fonksiyonlarında azalma : GFH 50-80 ml/dk arasındadır. Klinik belirti

görülmez.

2) Hafif derecede böbrek yetmezliği : GFH 30-50 ml/dk arasındadır. Hipertansiyon ve

sekonder hiperparatiroidizim görülür.

3) Orta derecede böbrek yetmezliği : GFH 10-29 ml/dk arasındadır. Hafif derecede

böbrek yetmezliğinde görülen belirtilere ek olarak anemi görülür.

4) Ciddi böbrek yetmezliği : GFH 10 ml/dk’ nın altında seyreder. Orta derecede böbrek

yetmezliğinde görülen belirtilere belirgin su ve tuz tutulumu, iştahsızlık, kusma ve üst

düzey mental fonksiyonlarda azalma eklenir.

5) Son dönem böbrek yetmezliği : GFH 5 ml/dk’nın altındadır. Ciddi böbrek

yetmezliğinde görülen belirtilere pulmoner ödem, koma, konvülziyon, dekompanse

asidoz, hiperkalemi ve ölüm eşlik edebilir.

Nefronlarda kalıcı hasara yol açan herhangi bir durum kronik böbrek yetmezliği ile

sonuçlanabilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) her yıl bir milyon kişiden 100-

150’sinde kronik böbrek yetmezliği gelişmektedir (25). ABD’de kronik böbrek yetmezliğine

6

neden olan hastalıklar artan sıklık sırasına göre diyabetik nefropati, hipertansif nefroskleroz,

glomerülonefritler, intersitisyel nefritler ve polikistik böbrek hastalığı şeklinde sıralanabilir (25).

Erek ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Türkiye’de hemodiyaliz tedavisi gören hasta sayısı

18063, periton diyalizi tedavisi gören hasta sayısı ise 1903 olarak belirtilmiştir (27). Ülkemizde

kronik böbrek yetmezliği etyolojisinde çocukluk döneminde genel olarak konjenital

anomaliler ve enfeksiyonlar ilk sırayı alırken, erişkinlerde kronik glomerülonefritler,

hipertansif nefroskleroz, diyabetik nefropati, ürolojik hastalıklar, kronik tübülointersitisyel

hastalıklar ve piyelonefritler ön sıraları almaktadır (28 ).

Kronik böbrek hastalığının tanı kriterleri American Jounal of Kidney Diseases 2002’

de şu şekilde özetlenmiştir (29) ;

1) GFH’da azalma bulunsun ya da bulunmasın en az üç ay aşağıdaki kriterlerin yer

aldığı, böbreğin yapısal ve fonksiyonel bozuklukları,

- patolojik bozukluklar veya

- kan ya da idrar kompozisyon bozuklukları veya görüntüleme yöntemleri ile saptanan

bozukluklar

2) Böbrek hasarı bulunsun ya da bulunmasın GFH’nın en az 3 ay süre ile 60ml/dk/1,73m2’den

düşük seyretmesi.

Yaklaşık yirmi yıl önce deneysel böbrek fizyolojisindeki gelişmeler kronik böbrek

hastalığının ilerleyici doğasını aydınlatan bir hipotezin ortaya konmasına yardımcı oldu. Bu

hipoteze ‘‘ortak yol ’’ teorisi adı verildi (30). Bu teoriye göre herhangi bir nedenle meydana

gelen nefron kitlesindeki azalma geri kalan nefronların da hasarlanmasına neden olmaktadır.

Bu hasarın nedeni renal fonksiyonların devam ettirilebilmesi için glomerül basınç ve akımında

meydana gelen adaptif artıştır. Böbrek kitlesi cerrahi yöntemlerle azaltılan deneysel hayvan

modellerinde geri kalan nefronlarda ani hipertrofi ve böbrek arteryel direncinde azalmaya bağlı

olarak glomerül plazma akımında artış gözlenmiştir. Afferent arteriyol tonüsünde efferent

arteriyole göre daha fazla düşüş görüldüğünden glomerüler kapiller basınç ve nefron başına

7

düşen filtrat miktarı artmaktadır. Glomerül kapillerde basınç artışı, makromoleküllere karşı

glomerüler permeabilitesinin ve dolayısıyla plazma protein filtrasyonun artışına neden

olmaktadır. Fazla miktarda tübüler protein reabzorbsiyonu da uzun dönemde

tübülointersitisyel inflamasyona neden olur. Hemodinamik kompansasyon kısa vadede

GFH’nın düşüşüne engel olurken uzun dönemde böbrek hasarını arttırmaktadır.

ÜREMİK SENDROM

Üremik sendrom ciddi renal yetmezliğin klinik belitisidir. Birçok sistemi etkileyen

sistemik intoksikasyona benzeyen bir durumdur (25). Bu sebeple, üremik sendroma yol açan

üremik bir toksinin ortaya konulmasına yönelik birçok araştırma yapılmış; fakat klinik tabloya

sebep olan tek bir etken yerine patojeneze etkili birçok faktörün varolduğu görüşünde

birleşilmiştir . Üremik toksisiteden diyalizle temizlenebilen orta molekül ağırlıklı toksinler ile

küçük molekül ağırlıklı olup orta molekül ağırlıklı gibi davranış gösteren toksinler sorumlu

tutulmuştur (28). Molekül ağırlıklarına göre bazı üremik solütler şu şekilde sıralanabilinir (28) :

Nitrik oksit 30 Dalton Hippurat 179 Dalton

Üre 60 Dalton Myoinozitol 180 Dalton

Metilguanidin 73 Dalton Dimetilarginin 202 Dalton

Fosfat 96 Dalton Asimetrik dimetilarginin 202 Dalton

Kreatinin 113 Dalton Fenilasetil glutamin 264 Dalton

Ürat 168 Dalton B-endorfin 2465 Dalton

Guanidosüksinat 175 Dalton Parathormon 9425 Dalton

İndol asetat 175 Dalton ß2 Mikroglobulin 11818 Dalton

8

Üremi bütün sistemleri etkiler. Mortalite açısından en önemlisi kardiyovasküler sistem

üzerindeki etkileridir. Su ve tuz retansiyonuna bağlı olarak son dönem böbrek yetmezlikli

hastaların yaklaşık %80’inde hipertansiyon görülür. Renin-anjiotensin sistem aktivasyonu,

artmış aldesteron sekresyonu, artmış sempatik tonus ile kinin ve prostaglandinler gibi

vazodilatatör hormonların azalmış üretimi hipertansiyona katkıda bulunur. Üremik hastalarda

konjestif kalp yetmezliği de sık görülür. Elektrolit dengesizliği veya koroner arter hastalığına

bağlı ciddi aritmilere de üremide sık rastlanır. Hastaların %25’inde nonaterosklerotik orijinli

olmak üzere koroner arter hastalığı ve semptomatik miyokard iskemisi üremik sendromda

görülebilen kardiyak problemlerdendir. Sekonder hiperparatiroidizim ve fosfat retansiyonu

yaygın arteryel kalsifikasyona neden olabilir. Miyokardiyal kalsifikasyon ise üremik

kardiyomiyopatiye yol açabilir.

Gastrointestinal komplikasyonlar da kronik böbrek yetmezliğinde sık görülür ve bazen

hastaların ilk şikayeti olabilir. İştahsızlık, bulantı, kusma, nefeste amonyak kokusu (üremik

fetör), stomatit, gastrit, enterit, peptik ülser ve gastrointestinal kanama üremide sık görülen

problemlerdir.

Böbrek yetmezliğinin erken evrelerinden itibaren anemi görülür. Anemi genellikle

normokrom normositerdir. Alüminyum intoksikasyonunda veya gastrointestinal kanamaya

bağlı demir eksikliğinde mikrositik; hiperparatiroidizime bağlı kemik iliği fibrozu veya diyet

kısıtlaması sonucunda gelişen folat eksikliğinde de makrositik anemi görülür. Anemi

çoğunlukla hasarlı böbreklerden eritropoeitin üretiminde azalmaya; daha az sıklıkla

dolaşımdaki eritropoez inhibitörlerine ve kısalmış eritrosit ömrüne bağlı olarak gelişir. Üremik

sendromda hematopoetik sistemle ilgili görülen diğer komplikasyonlar arasında en önemlileri

hemostaz mekanizmalarındaki değişikliklerdir. Üremi, kanamaya yatkınlık ve

hiperkoagülopatiye yol açar. İn vitro çalışmalar, diyalizle temizlenebilen bir faktörün

fibrinojen ile trombosit glikoprotein IIb-IIIa arasındaki bağlanmaya etkili olarak trombosit

aggregasyonunu bozduğunu öne sürmüştür. Bunlara ek olarak üremi, hümoral ve hücresel

immünite bozukluklarına yol açarak enfeksiyon ve neoplaziye yatkınlığı arttırır.

Son dönem böbrek yetmezliğinde nörolojik anomalilere de sık rastlanır. Üreminin yol

açtığı başlıca nörolojik bulgu ve şikayetler baş ağrısı, uyku bozuklukları, kas krampları,

tremor, konvülziyonlar, stupor, koma, huzursuz bacak sendromu, periferik nöropati, otonomik

9

nöropatiye bağlı ortostatik hipotansiyon ve impotans olarak sıralanabilinir. Periferik nöropati

oldukça sık görülür. Genellikle simetriktir, distalden başlar proksimale yayılır ve yavaş

ilerleme gösterir. Periferik nöropati açısından en erken görülen semptom parestezidir.

Kompresyon nöropatisi ve karpal tünel sendromu da görülebilir.

Kronik renal yetmezliğin klinik belirtilerinden biri de üremik ansefalopatidir. Üremik

ansefalopatinin etyolojik nedeni tam olarak bilinmez. Protein ve amino asitlerin biriken

metabolitleri bütün nörolojik sistemi etkiler. Biriken organik ve inorganik maddeler arasında

üre, guanidin bileşikleri, ürik asit, hippürik asit, bazı amino asitler, polipeptidler, poliaminler,

fenoller, indolik asit, aseton, glukuronik asit, karnitin, miyoinozitol, sulfat ve fosfat bulunur (31-

33). Terminal böbrek yetmezliği olan hastaların beyinlerinde çeşitli bölgelerde guanidosüksinik

asit, metil guanidin ve kreatinin düzeyleri normalden yüksek tespit edilmiştir (31-33). Triptofanın

nöroaktif kinüreninlere dönüştüğü kinürenik yolda da bozuluklar saptanmıştır. Araştırmalar

kronik renal yetmezliği olan farelerde hücresel metabolik hasara yol açarak hücre ölümüne

neden olabilen 3-hidroksikinürenin ve kinürenin seviyelerinin yüksek olduğunu göstermiştir(34). Üremik ansefalopati ile ilişkili çeşitli durumlar arasında asidoz, hiponatremi, hiperkalemi,

hipokalsemi, hipermagnezemi, sıvı yüklenmesi ve dehidratasyon sayılabilir. Ayrıca, üremik

ansefalopatide çeşitli hormonların serum seviyelerinin artmış olduğu gözlenir. Bunlar arasında

en önemlisi parathormondur. Hayvan deneyleri parathormon düzeyi yüksek köpeklerde

üremidekine benzer merkezi sinir sistemi değişikliklerin gözlendiğine işaret etmektedir (35).

Parathormonun nöronlara kalsiyum girişini arttırdığı düşünülmektedir. Artmış kalsiyum ile

azalmış γ-aminobütirik asit (GABA) ve glisin aktivitesi, eksitatör ve inhibitör etkiler

arasındaki dengeyi bozarak üremik ansefalopati ile ilişkili sistemik değişikliklere katkıda

bulunur (35). Son dönem böbrek yetmezliği olan her hastada üremik ansefalopati görülebileceği

için üremik ensefalopatili hastaların sayısı doğrudan terminal böbrek yetmezlikli hasta sayısına

bağlıdır (36). Üremik ansefalopati kötüleşen böbrek fonksiyonlarının bir göstergesidir. Böbrek

yetmezliği ilerledikçe ansefalopati semptomları artar. Semptomlar sinsi bir şekilde başlar;

hastaların kendilerinden çok yakınları tarafından farkedilirler. Semptomlar arasında hafıza

kaybı, konsantrasyon bozukluğu, depresyon, delüzyon, letarji, irritabilite, tonik-klonik

konvülziyonlar, uykusuzluk, psikoz, stupor, katotoni ve koma sayılabilir. Hastalar, konuşma

bozukluklarından, kaşıntıdan, kas seyirmelerinden ve huzursuz bacak sendromundan şikayet

edebilirler. Nörolojik muayene normalden koma haline kadar değişkenlik gösterebilir.

10

Diyaliz tedavisi gören son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda da diyaliz demansı

ve disequlibrium (dengesizlik) sendromu görülebilir. Disequlibrium sendromunda patogenez

tartışmalıdır. Diyaliz sırasında plazma solüt düzeyi hızlı bir şekilde düşürülürse plazma beyin

dokusundan daha hipotonik hale gelir ve su plazmadan beyin dokusuna geçerek bu sendroma

yol açar (36). Başka bir teoriye göre ise diyaliz sırasında serebrospinal sıvının pH’sının ani

değişmesine bağlı olarak disequlibrium gelişmektedir. İlave olarak inozitol, glutamin ve

glutamat gibi osmomoleküllerin intraserebral birikimi de suçlanmaktadır (36). Diyaliz demansı

ise subakut başlangıçlı, progresif ve genellikle fatal seyirli bir durumdur. Etyolojisi

tartışmalıdır ama diyalizat sıvısı içerisindeki alüminyuma bağlanmıştır. Semptomlar arasında

dizartri, apraksi, kişilik değişilikleri psikoz, myokloni, konvülziyonlar ve demans yer alır.

Renal trasplantasyon sonrası gelişen komplikasyonlar da üremik ansefalopatiye yol

açabilir. Serebral ak maddenin ödemi ya da uzun süreli immunsupresyona bağlı gelişebilen

fırsatçı enfeksiyonlar ile primer beyin lenfoması bu durumla ilişkilidir.

Sıvı-elektrolit dengesizliği dışında üremik hastalarda karbonhidrat intoleransı,

hiperürisemi, hipertrigliseridemi, protein malnütrisyonu, büyüme-gelişme bozukluğu,

infertilite, seksüel disfonksiyon, amenore gibi endokrin ve metabolik bozukluklar da görülür.

Üremik sendromda görülen klinik belirtiler (25) :

Merkezi Sinir SistemiStupor,koma Polinöropati Halsizlik Konvülziyon Demans Kas güçsüzlüğüUyku bozuklukları Baş ağrısıHuzursuz bacak sendromu İrritabiliteFlapping tremor KrampKonsantrasyon bozukluğu

Gastrointestinal Sistem

Anoreksi, kilo kaybı Gastrit, enteritBulantı, kusma Peptik ülserStomatit PankreatitÜremik fetör Gastrointestinal kanama Hematolojik Sistem

AnemiHiperkoagülabiliteKanama

11

Lenfositopeni

Kardiyovasküler Sistem

Perikardit ÖdemHipertansiyon KardiyomiyopatiHipotansiyon AterosklerozDiyastolik disfonksiyon Aritmiler

Solunum Sistemi

PlöritAkciğer ödemiÜremik akciğer

Cilt

KaşıntıMelanozisYara iyileşmesinde gecikmeTırnak atrofisiHipotermi

İmmun Sistem

Enfeksiyona yatkınlıkAntikor oluşumunda yetersizlikKanser insidansında artış

Endokrin Sistem

Bozulmuş glikoz toleransı Libido azalması Amenore İnfertiliteGelişme geriliği İmpotansRenal osteodistrofi Sekonder hiperparatiroidizim

12

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ

Son dönem böbrek yetmezliği renal replasman tedavisi gerektirir. Hemodiyaliz, periton

diyalizi ve böbrek transplantasyonu renal replasman tedavi modaliteleridir.

Kronik böbrek yetmezliğinde diyaliz endikasyonları, kontrol edilemeyen hipertansiyon

ve sıvı yükü, pulmoner ödem, perikardit, ileri ansefalopati, anoreksi, bulantı, kusma,

malnütrisyon, kontrol edilemeyen hiperkalemi ve metabolik asidozdur. Hemodiyaliz A-V

fistül, greft veya kateter yardımıyla hastadan alınan kanın antikoagülasyonla, vücut dışında,

makine yardımıyla, yarıgeçirgen bir membrandan geçirilerek sıvı ve solüt içeriğinin yeniden

düzenlenmesi ve hastaya geri verilmesi esasına dayanır. Hemodiyaliz işleminin üç ana

komponenti vardır. Bunlar diyalizör (filtre), pompa yardımıyla kan ve diyalizat dolaşımını

sağlayan sistem ve belirli bir kimyasal kompozisyondaki diyalizat sıvısıdır. Kan, diyalizör adı

verilen filtrede, arıtılmış su içerisinde, farklı kimyasal kompozisyonda solüt (bikarbonat,

sodyum, kalsiyum, magnezyum, potasyum, dekstran) içeren ve vücut ısısına getirilmiş

diyalizat ile zıt yönde karşı karşıya getirilir. Vücutta arzu edilmeyen konsantrasyondaki toksik

maddeler ve su, konsantrasyon ve basınç gradyenti oluşturularak, kontrollü bir şekilde

diyalizata geçirilerek uzaklaştırılır. Üç dört saat süren bu işlem hastanın biyokimyasal

parametrelerine göre haftada iki veya üç kez uygulanır. Kullanılan diyalizörün ultrafiltrasyon

etkinliğine göre üç tip hemodiyaliz tanımlanmıştır(37);

1) Konvasiyonel hemodiyaliz: Konvasyonel düşük akımlı, küçük porlu membran

kullanılarak yapılan diyaliz işlemidir. Solüt uzaklaştırılması esas olarak diffüzyonla

gerçekleşir.

2) Yüksek etkinlikli hemodiyaliz: Küçük solütlerin uzaklaştırılmasında küçük porlu fakat

geniş yüzey alanlı membran kullanılarak yapılan diyaliz şeklidir.

3) Yüksek akımlı hemodiyaliz: Geniş porlu membranlar kullanılarak yapılan

hemodiyalizdir. Büyük molekül ağırlıklı solütlerin uzaklaştırılmasında son derece

etkilidir.

13

Hemodiyaliz esnasında hipotansiyon, kardiyak aritmiler, kas krampları, bulantı, kusma,

anafilaktik reaksiyonlar, hipoksemi ve disequilibrium sendromu gibi komplikasyonlar

gelişebilir.

Periton diyalizi, peritoniyel kavitede, periton membranı yardımıyla kapiller kan ve

diyaliz solüsyonu arasında solüt ve sıvı değişimi prensibine dayanan bir diyaliz şeklidir. Solüt

değişimi diffüzyon ve konveksiyon ile gerçekleşirken, sıvı değişimi diyaliz solüsyonuna uygun

osmotik ajanların eklenmesi ile ortaya çıkan osmotik gradyent sayesinde gerçekleşir. Periton

diyalizi, akut böbrek yetmezliğinin tedavisinde uzun yıllar kullanılmıştır. 1978’den itibaren

Tenckoff kateterinin uygulamaya girmesi ile ayaktan sürekli periton diyalizi (CAPD) son

dönem böbrek yetmezliğinin tedavisinde de yer almaya başlamıştır. Sürekli alet yardımlı

periton diyalizi (CCPD) de kronik renal yetmezlik tedavisinde kullanılmaktadır. CCPD evde

yapılırken CAPD her yerde yapılabilir. CAPD’de gündüz 2-3, gece 1-2, CCPD’de ise gündüz

bir gece 3-4 değişim yapılarak günde toplam 8-10 litre sıvı değişimi gerçekleştirilir.

Periton diyalizi, yenidoğan veya küçük çocuklarda, damar yolu erişim sorunu olan

hemodiyaliz hastalarında, diyabetik hastalarda, transplantasyon bekleyenlerde,

antikoagülasyonun riskli olduğu diyaliz hastalarında ve bir merkezde düzenli hemodiyaliz

tedavi görmesi yaşam koşulları açısından güç olan hastalarda tercih edilir. Peritoneal fibrozisi

ve plöroperitoneal sızıntısı (hidrotoraks) olan hastalarda mutlak kontraendikedir. Periton

diyalizin avantajları, çocuklarda disequilibrium sendromunun nadir görülmesi,

hipertansiyonun kolay kontrolü, rezidüel böbrek fonksiyonlarının daha iyi korunması, hepatit

bulaşma riskinin düşük olması, diyalize ilişkin semptomların az görülmesi, rutin

antikoagülasyon gerektirmemesi, eritropoietin ihtiyacının daha az olması, paratiroid hormon

düzeylerinin daha iyi kontrolü, daha serbest diyet, kolay uygulanabilirlik şeklinde sıralanabilir(38). En önemli dezavantajları ise peritonit riski, potansiyel akciğer ödemi, protein kaybı,

hipertrigliseridemi, malnütrisyon ve adinamik kemik hastalığı riskinin fazla olmasıdır.

14

ABD’de 1990’ların ortalarında yürütülen çalışmaların uzun dönemli sonuçları periton

diyalizinin hemodiyalizden daha yüksek mortaliteye sahip olduğu şeklindeydi (39). Bu

sonuçlarla ilişkili bir başka gözlem ise periton diyalizi dozu arttırılarak üre uzaklaştırılmasında

daha etkin olunduğunda hasta sürvisinin artmasıydı. Daha yakın zamanda yapılan

epidemiyolojik çalışmaların sonuçları ise periton diyalizi ile tedaviye başlanan ve periton

diyalizinin yetersiz kaldığı anda hemodiyaliz tedavisine dönülen hastaların mortalitelerinin en

iyi olduğu yönündedir (39).

Transplantasyon son dönem böbrek yetersizliğinin seçkin tedavisidir. Transplantasyon

ile diyaliz tedavilerinde olduğu gibi böbrek fonksiyonlarının bazıları değil tamamı yerine

getirilir ve yaşam kalitesi artar. Transplantasyon yapılabilmesi için alıcının hayatı tehdit eden

ekstrarenal komplikasyonlarının olmaması gerekir. Primer oksalozis, tedavi edilemeyen psikoz

ve immunsupresif tedavi ile progresyon gösterebilecek herhangi bir hastalığın varlığı

transplantasyona engeldir. Diffüz damar harabiyeti olmadığı sürece diabetes mellitus kesin

kontraendikasyon değildir. Transplantasyona rağmen böbrek yetmezliğine neden olan altta

yatan hastalık tekrarlayabilir. Diyabetik nefropati %100, membranoproliferatif glomerülonefrit

tip II % 90-100, Henoch-Schönlein purpurası % 75-90, immunglobulin A nefropatisi % 40-50,

fokal segmental glomerüloskleroz % 25-50, membranoproliferatif glomerülonefrit tip I % 20-

30, antiglomerüler bazal membran nefriti % 10-25, hemolitik üremik sendrom ve trombotik

trombositopenik purpura % 10-25, membranöz nefropati % 5-10 oranında transplante böbrekte

tekrarlar (40). Transplantasyon yapılan hastaların sürvisi diyaliz hastalarından daha iyidir (41).

Kadavra transplantasyonu canlı donör transplantasyonundan daha kötü bir sürviye sahiptir (41).

15

RETİNANIN YAPISI ve FİZYOLOJİSİ

Retina, koni ve basil adı verilen fotoreseptörlerle, bipolar hücre, gangliyon hücresi,

horizontal hücre ve amakrin hücre diye sınıflandırılan 4 tip nöronu içeren, 10 katmandan

oluşan sinirsel bir zardır. Retinanın dış tabakalarına yakın özelleşmiş nöronlar olan koni ve

basiller bipolar hücrelerle sinaps yapar; bipolar hücreler de ganglion hücreleri ile sinaps yapar.

Ganglion hücrelerinin aksonları birleşerek, optik sinir olarak gözü terk ederler. Retinanın

nöral elemanları Müller hücreleri olarak da bilinen glial hücrelerle birbirlerine bağlanırlar.

Ganglion hücrelerinin aksonları optik sinir ve daha sonra optik trakt içerisinde talamusun

lateral genikülat cisimciğimde sonlarnır. Her bir nazal hemiretina lifleri optik kiyazmada

çaprazlaşır ve genikülat cisimde bir retinanın nazal lifleri ile öteki retinanın temporal lifleri

birleşerek genikülokalkarin trakt oluşturulur. Genikülokalkarin trakt serebral korteks oksipital

lobuna ulaşır.

Retinadaki fotoreseptörler iki tip üst düzey özelleşmiş nöronları içerir : koni ve

basiller. Basiller loş ışıkta (skotopik cevap) görme için gereklidir. Retinada 120 milyon basil

mevcuttur. Koniler renk algılamasından sorumludurlar ve yeterli gün ışığında görme

keskinliğini ayarlarlar (fotopik cevap). Retinada en yüksek konsantrasyon makulada olmak

üzere 7 milyon koni bulunur. Basil ve koniler retinanın dış kenarını oluştururlar. Bunların dış

segmentleri ışığa duyarlı pigmentleri içerir. Basillerdeki rodopsin adı verilen pigment, ışığa

maruz kaldığında birkaç ara üründen geçerek renksiz A vitaminine kadar parçalanabilen, esas

olarak ışığın abzorbsiyonundan sorumlu karotenoid grubu bir molekül olan retinal ve destek

görevi yapan bir protein olan opsinden oluşur. Konilerdeki pigmentler henüz tam

aydınlatılmamış olmakla beraber her biri uzun (566nm), orta (543nm) ve kısa (445 nm) dalga

boylarına duyarlı fotopigmentlerdir. Fotoreseptörlerin dış ve iç segmentleri destekleyici

fonksiyonları olan pigment epitel hücreleri ile çevrilmiştir.

Horizontal hücreler retina dış tabakasının internöronlarıdır. Bilgiyi fotoreseptörlerden

alıp yatay olarak diğer fotoreseptör terminalleri üzerine feed-back etki şeklinde iletirler.

Bipolar hücreler de bilgiyi fotoreseptörlerden alıp, iç pleksiform tabakada amakrin ve ganglion

hücrelerine iletirler. İki farklı tipte bipolar hücre bulunmaktadır; depolarize ve hiperpolarize

eden bipolar hücreler. Bu hücre tipleri, on (açık) ve off (kapalı) ganglion hücreleri algılama

alanlarının başlangıcını oluştururlar (42). Amakrin hücreler iç retinanın internöronlarıdır. Yatay

sinapslarla diğer amakrin hücreler ve gangliyon hücreleri ile ilişkidedirler. Feed-back

mekanizması ile de bipolar hücrelerin terminalleri ile bağlantıdadırlar.

16

Fotoreseptörler ışığa hiperpolarizasyonla cevap verirler. Oluşan reseptör potansiyeli,

reseptör gövdesinden uçtaki sinaptik bölüme voltajın elektriksel yayılması ile iletilir

(elektrotonik ileti). Reseptör potansiyeli sinapslardan nörotransmitterlerin serbestleşmesini

kontrol eder. Karanlıkta salınım fazla, tam aydınlık durumunda reseptör hiperpolarize olduğu

zaman salınım azalır. Nörotransmitterler bipolar ve horizontal hücrelerde sinyaller yaratırlar.

Bu sinyaller aksiyon potansiyelleri ile değil elektrotonik yayılma ile iletilirler. Basil ve

konilerden salınan nörotransmitterler depolarize edici bipolarleri inhibe ederken, hiperpolarize

edici bipolarlerde eksitasyon yaratırlar. Işığın hiperpolarizasyon etkisi basil ve konilerden

nörotransmitter salınımını azaltır; böylece ışıkta nörotransmitterlerin bipolar depolarize edici

hücreler üzerindeki inhibisyonu kalkarken, hiperpolarize edici bipolar hücreler inhibe olur.

Horizantal hücreler koni ve basillerden serbestlenen nörotransmitterlere depolarize edici

bipolar hücreler gibi cevap verir; yani ışıkla uyarılırlar. Bununla birlikte yatay olarak diğer

bipolar hücreleri ve fotoreseptörleri inhibe ederler. Bu nedenle horizontal hücreler dış

retinanın yatay inhibitör yolunu oluştururlar. Ganglion hücreleri bilgiyi lateral genikülat cisme

aksiyon potansiyelleri ile taşırlar. Her bir ganglion hücresi ışık uyarısına sadece belli bir

retinal alanda karşılık verir. Bu alana “karşılayıcı alan” adı verilir. Karşılayıcı alanın

merkezinin uyarımı “on” cevabını meydana getiriyorsa dış kısımlarının uyarısı “off ” yanıtına

neden olur. Bu merkezi-çevresel rakip düzen, merkezi görsel sistemin başlangıçtaki kodlayıcı

basamaklarını oluşturur.

ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMELER

1) ELEKTRORETİNOGRAFİ (ERG)

Görsel uyarıya cevap olarak retina tarafından oluşturulan elektriksel potansiyellerdir.

Genellikle korneaya yerleştirilen kontakt lens elektrodu ile kayıt alınır. ERG’ler ilk defa

Holmgren tarafından direkt olarak gözden 1865 yılında kaydedilmiştir; ancak klinikte

ERG’lerin rutin kullanımı, güvenilir diferansiyel yükselticiler ve güvenli kontak lenslerin

1950’lerde gelişimine kadar gerçekleşememiştir(43). Üç tip ERG mevcuttur, flaş ERG, fokal

ERG ve pattern ERG.

Flaş ERG, ganglion hücrelerine kadar post sinaptik retina patolojilerini ortaya çıkarır

ve dış retinal tabakaların entegrasyonunu değerlendirir. Retinal cevap farklı retinal

tabakalardan kaynaklanan dalgaların toplamıdır. Klinikte ERG, normal karanlığa adapte gözde

17

erken reseptör potansiyelinden sonra değişik retinal elemanlarca üretilen başlıca 3

komponentten oluşur;

1) Geç reseptör potansiyeli (a-dalgası),

2) Müler hücre potansiyelleri (b-dalgası),

3) İç retinal potansiyeller (osilatuar dalgalar).

Normal ERG dalga paterni, verilen görsel uyarana karşı gelişen negatif ve pozitif dalgalardan

oluşur. Negatif “a” dalgası fotoreseptör potansiyelinin çıkan fazıyla oluşur. Büyük “b” dalgası

Müller hücrelerinde meydana gelir ve glial hücrelerdeki K+ aracılı akımlarla alakalıdır. Müller

hücre yanıtı, depolarize olan bipolar hücrelerin aktivitesini yansıtır. Osilatuar potansiyeller b-

dalgasının çıkan fazında görülen dalga çıkıntılarıdır ve iç pleksiform tabakadan kaynaklanır.

Klinikte çok önemi olmayan c-dalgası ise pigment epitel hücrelerince oluşturulur ve b-

dalgasını takiben izlenir (44,45).

ERG için dalgaların normal sınırları

Parametre Sınırlar (msn) Ortalama ± Standart Deviasyon

a dalga latansı 20,5 - 37,0 28,3 ± 3,0

b dalga latansı 38,0 - 55,5 47,3 ± 2,7

Klinikte flaş ERG’ler retinis pigmentosa, konjenital akromatopsi, konjenital gece

körlüğü ve santral retinal arter oklüzyonu tanısında faydalıdır. Diyabetik retinopati, retinal

iskemi ve klorokin retinopatisinde osilatuar potansiyellerde azalmış genlik görülebilir. Fokal

ERG makulopatileri saptar ve pattern ERG de ganglion hücre bozukluklarını gösterir.

2) ELEKTROANSEFALOGRAM ve UYARILMIŞ POTANSİYELLER

İnsan beyni 1012 nöronu, bu sayının yaklaşık 50 katı glia hücresi ve bu hücreler

arasındaki sürekli değişim gösteren etkileşimleri ile bilinen en karmaşık yapıyı

oluşturmaktadır. Beynin işlevlerinin incelenmesinde bu yapıya açılan pencerelerden birini

oluşturan beyin elektriksel aktivitesi 19. yüzyılda tanımlanmış olmasına karşın sistematik

olarak ilk kayıt, ilk kez Alman psikiyatrist Hans Berger tarafından 1920’li yılların sonunda

gerçekleştirilmiş ve elektroansefalografi (EEG) olarak adlandırılmıştır.

18

EEG, geniş nöron gruplarının elektriksel aktivitelerindeki dalgalanmaları ortaya

koymaktadır. Daha belirleyici bir tanımla EEG, yüzbinlerce nöronun toplam elektriksel

aktivitesi ile ilişkili ekstrasellüler akımların ölçümüdür. Saçlı deri üzerinden kaydedilen

elektriksel değişimler, elektrodun altında kalan alandaki kortikal nöronların aksiyon

potansiyellerinden çok postsinaptik potansiyellerini yansıtmaktadır.

Duysal uyarılmış potansiyel, verilen uyarı nedeniyle süregiden EEG’de oluşan özgün

değişim anlamına gelmektedir. Bu elektriksel değişim, bilgisayar ile gerçekleştirilen

‘‘averajlama’’ yönteminin kullanımıyla EEG sinyali içinden çıkarılabilmektedir. Bu yöntem,

EEG’nin duysal uyarılar serisi boyunca kaydedilmesi, bilgisayar yardımıyla uyarı öncesi ve

sonrası EEG dilimlerin sayısal olarak örneklenmesi ve örneklenen verilerin uyarı anı ile kilitli

olarak averajlanmasına (ortalamalarının alınmasına) dayanmaktadır. Uyarılmış potansiyeller

subkortikal ve kortikal mekanizmalarla ilişkili olarak birçok bileşen içermektedir. Saçlı deri

üzerine yerleştirilen elektrodlarla yapılan kayıtlar daha çok kortikal mekanizmaları

yansıtmasına rağmen, uyarılmış potansiyellerin erken bileşenleri genel olarak subkortikal

mekanizmalar ile ilişkilidir.

Uyarılmış potansiyeller, uyarılabilen dokularda çeşitli uyarılarla ortaya çıkan,

ekstrasellüler yapılardan türetilen elektriksel sinyaller olarak da tanımlanabilinir. Bu

potansiyellerin ölçülmesi insan sinir sisteminde normal veya patolojik fonksiyonun

değerlendirilmesinde kullanılan zararsız bir yöntemdir. Ölçüm için senkronize bir uyarıyla

önemli bir miktarda nöron uyarılması gereklidir. Uyarma olayında uyarılan hücrelerde

ekstrasellüler volümden (+) iyonlarının içe net akımı doğar, böylece elektriksel çift kutup

oluşur. Uyarı pratikte kayıpsız olarak uyarılabilen membranlar üzerinden iletilir. Korteksin

komplike geometrisi, nöronal elemanların çokluğu ile uyarıcı ve inhibe edici çalışma

sistemleri ve bilgilerin çok boyutlu yayılımı, kortikal iletilebilen uyarılmış potansiyellerin

oluşumunu belirler. Potansiyel akımındaki belirleyici jeneratörler post-sinaptik potansiyeller

olup, aksiyon potansiyellerinin görevi yoktur (46).

Uyarılmış potansiyeller belli sinir yollarına tekrarlanan uyarıların, o sinir yollarında

iletilmesini yansıtmaktadır. Uyarı alanı ile korteks arasında afferent yolda zaman olarak belirli

bir başlangıçtan sonra farklı yerler üzerinden iletilebilirler. Uyarının senkronizasyonu ve

uyarılan elemanların sayısı cevabın amplitüdünde (genliğinde) rol oynar. Uyarının

19

iletilmesindeki bozukluklar, latans uzaması, amplitüt azalmasına yol açan gecikmeler ve

desenkronizasyon defektleri ile ortaya çıkarlar. Elde edilen eğrilerin stimulus sonrası latans

zamanları ve amplitütlerinin patolojik değişikliklere bağlı olarak farklılaşması ile tanıya

gidilir. Uyarılmış potansiyellerin değerlendirilmesinde uyarım sonrası gecikmeler kısa, orta ve

uzun olarak tanımlanır. Kısa latanslı uyarılmış potansiyeller ya beyin sapından

kaynaklanmaktadır ya da sinir uyarımıyla gerçekleşir. Orta ya da uzun latanslı uyarılmış

potansiyeller ise genel olarak kortikal orijinlidir.

Uyarılmış potansiyeller üç şekilde uygulanabilir; görsel uyarılmış potansiyeller (VEP-

visually evoked potentials), beyin sapı işitsel uyarılmış potansiyeller (BAEP-brain stem

auditory evoked potentials) ve somatosensoriyal uyarılmış potansiyeller (SSEP-

somatosensory evoked potentials). SSEP, dorsal spinal kolonun ve duyusal korteksin

bütünlüğünü değerlendirmede yardımcıdır; BAEP ise 8. kraniyal sinir ve ponsun üzerindeki

işitme yollarının bütünlüğünü değerlendirmede faydalıdır.

3) GÖRSEL UYARILMIŞ POTANSİYELLER (VEP)

Görsel uyarılmış potansiyeller (Visually evoked potentials -VEP), görsel uyarılmış

kortikal potansiyeller (visually evoked cortical potentials-VECP), görsel uyarılmış yanıt

(visually evoked response-VER) aynı anlamda kullanılan tanımlardır. 1982 uyarılmış

potansiyeller kongresinde VEP daha çok taraftar bulmuştur (47).

Optik uyarılar sağlam uyanık insanda duysal algılamalara neden olur. Nörofizyolojik

olarak ilk kez 1934’de Adrian ve Matthews ışık uyaranlar uygulandıktan sonra oksipital EEG’

de eşit frekansta potansiyel değişimler olduğunu göstermişlerdir (46). VEP, görme yollarının

gözden başlayarak beyne kadar olan mesafedeki olayların görsel uyarı verilerek incelenmesi

esasına dayalı bir yöntemdir. Korteksin, özellikle oksipital lobun görmeyi temin eden uyarana

verdiği özel cevaptır. Normal bir cevap ganglion hücrelerinden görme korteksindeki nöronlara

kadar olan görme yollarındaki iletimin ve fonksiyonun normal olduğunu göstermesi

bakımından önemlidir. Uyarana karşı beynin sınırlanmış bölgesinde oluşan aktiviteyi

yansıtmaktadır. Küçük amplitüdlü bu özel cevap kaba ve büyük amplitüdlü EEG içinde

20

kaybolur. Kullanılan EEG cihazları ile VEP’lerin görülür hale gelmesi ve kaydedilmesi

‘‘avarager’’ ile mümkündür (48).

Beyinde oluşan anlık geçici aktivitelerin, örneğin dış dünyadan gelen bir uyarana karşı

oluşan yanıtın, saptanması için uyaranla zamansal olarak kilitli EEG parçalarının

ortalamalarının alınması yöntemi uygulanmaktadır. Olaydan bağımsız süregiden EEG

aktivitesine ait dalga bileşenlerinin rastgeleliklerine bağlı olarak birbiriyle girişip silinmeleri

ve olayla ilintili komponentlerin zamansal olarak üst üstte düşmeleri sebebiyle ortalama

sinyalde belirginleşmeleri ilkesinden yola çıkarak değişik yöntemler geliştirilmiştir.

Günümüzde uyaranla ya da olayla zamansal olarak kilitli EEG parçalarının dijitalize edilmesi

(sayısal hale çevirilmesi) ve dijital bir bilgisayarda ortalamaların alınması ile gerek uyarılmış

potansiyellerin gerekse çeşitli yavaş potansiyel değişimlerinin ortaya çıkarılması mümkün

olmaktadır.

Retinada ışık uyaranı ile provake olan potansiyel, optik sinir, kiyazma ve optik traktus

yolu ile korpus genikülatum lateraleye gelir. Buradan kaynaklanan genikülokalkinarus lifleri,

optik radyasyon içinde primer görme korteksinde sonlanır (Area 17). Buradan da sekonder

(Area 18) ve tersiyer (Area 19) görme korteksine bağlantı sağlanır. VEP’in amacı

retinokortikal iletimi ve görme korteksindeki aktiviteyi de kapsayan yüksek afferent görme

merkezlerinin durumunu bildirir verileri elde etmektir (46).

VEP kayıtı için belirli bir donanım gerekmektedir. Genel donanım için elektrodlar,

kuvvetlendirici (amplifikatör), filtre edici bir düzen, averaj bilgisayarı ve uyarı düzeni

gereklidir. Yüzey elektrodlarının kullanımında kafa derisi alkolle temizlenerek yağ ve ölü deri

dokusundan arındırılır. Elektrod direncini düşürmek için jel kullanılır. Ayrıca subkutan

yerleştirilen iğne elektrodlar da kullanılabilinir. Rutin klinik uygulamada unipolar bir ileti

tavsiye edilir. Aktif elektrot orta hatta, protuberencia oksipitalisin 2-3 cm üzerine konur.

İnaktif elektrot mastoid, kulak veya alına konur. Aktif elektrot nöral sinyalleri ve çevre

parazitleri, inaktif elektrod ise nöral potansiyeller haricindeki tüm potansiyelleri toplar. Bu iki

elektrod arasındaki fark yalnızca oksipital korteksin belirli bölgesinin nöral aktivitesini

yansıtır. En iyi referans elektrot yeri retinaya olan uzaklığın makul ölçülerde olması nedeniyle

kulak memesidir.

21

VEP, görsel uyarı içereğine göre pattern (şekilli uyarılar) veya flaş (yanıp sönen ışık),

uyarı hızına göre geçici (transient) veya kararlı hal (steady-state) diye sınıflandırılabilinir.

Pattern uyarı değişik boyutlarda keskin kenarlı siyah-beyaz kareler (dama tahtası) şeklinde

olabildiği gibi, dikey veya yatay durumdaki keskin kenarlı şeritler veya bantlar şeklinde de

olabilir.

Görme sistemini stimüle eden fiziki uyaranlar çeşitlidir. Bu yüzden uyarı parametreleri

gerek flaş gerekse pattern uyarımda çok çeşitlidir. Flaş uyarımında, saniyede gönderilen uyarı

sayısı, elde edilen aydınlık oranı, dalga boyu, ortamın fotopik veya skotopik oluşu VEP

kayıtlarını etkileyen parametrelerdir. Pattern uyarımda ise, uyarının yoğunluğu, şekil seçimi

(dama tahtası veya çizgiler gibi), şekillerin büyüklükleri, uyarılan total alanın ölçüsü, şekli ve

bunun fiksasyon noktası ile ilgisi, şekillerinin gösterilme şekli, kontrast ayarlanması, ortam

aydınlığının sabit olup olmaması ve şekillerin gösterilme oranı VEP kayıtlarını etkileyen

başlıca parametrelerdir.

Pattern veya flaş uyarımda normal VEP cevabını etkileyen faktörler de farklılık

gösterir. Şekilli uyaranlar kullanıldığında normal VEP cevabının alınması için gerekli faktörler

retina üzerine düşen hayalin netliği, ganglion hücreleri de dahil olmak üzere retinanın normal

yapıya sahip olması, optik sinirden oksipital kortekse kadar iletim hızının normal olması,

kortikal görme merkezi ve bunun yüksek merkezlerle bağlantısının normal olması, hastanın

teste ve fiksasyona gösterdiği dikkatin yeterli olması şeklinde sıralanabilinir. Flaş uyarım

kullanıldığında VEP’in normal olması için ise retinanın ışığa duyarlı olması, optik sinirden

oksipital kortekse kadar iletim hızının normal olması, kortikal görme merkezinin ve yüksek

merkezlerle bağlantısının normal olması gerekmektedir (47,48).

Pattern VEP’lerde elde edilen latanslar ve nispeten amplitütler flaş VEP’lere göre daha

uzun ve büyüktür. Bunun sebebi, pattern uyarımlarda görme olayının işe karışması, kenar,

köşe ve kontrast değerlendirmelerinin yapılmasıdır (47).

VEP kişilere bağlı olarak farklılıklar gösterir, fakat bütün eğri tiplerinde 30 msn’lik çok

düşük amplitüdlü primer komponentin yanı sıra latansı 90-100 msn. olan ikinci bir komponent

vardır. Klinikte yeterli VEP elde etmek için en az 100 cevabın ortalaması alınmalıdır (46). Flaş

22

uyarısıyla elde edilen geçici görsel uyarılmış potansiyel dalga formu çeşitli bileşenler

içermektedir. Bu bileşenler, görme sisteminin ve değişik beyin bölgelerinin farklı işlevleri ile

ilişkilidir. Ciganek (49), insanda flaş uyarısı ile elde edilen görsel uyarılmış potansiyel dalga

formunu üç ana bileşene ayırmıştır. Bunlardan ilki, latansı yaklaşık 30 msn olan ve bireyler

arası anlamlı farklılıklar göstermeyen primer bileşen; ikincisi, latansı yaklaşık 100 msn olan

bireyler arası farklılıklar gösteren sekonder bileşen ve sonuncusu da ortalama 250 msn

civarında başlayan ve ileri derecede değişken olan ritmik art deşarj bileşenidir. Primer

bileşenin değişik koşullarda sabit kalması ve yüksek frekanslı flaş uyarılarında da (35 Hz’e

kadar) yanıt içinde bulunması nedeniyle primer görme korteksinden kaynaklandığı

düşünülmektedir. Görsel uyarının retinadan primer görme korteksine yaklaşık 35 msn’de

ulaştığı bilinmektedir. Bu değer, flaş uyarısına olan yanıttaki primer bileşenin latansına

karşılık gelmektedir.

Gösterilme sıklığına bağlı olarak VEP’in yapısı değişir. Seyrek verilen (1 Hz) uyarana

doğan cevaptan sonra ikinci uyarana kadar oksipital korteksin toparlanması mümkündür; yani

uyarılmış sistem uyarılar arasında istirahat konumuna dönecek zamanı bulur. Bu nedenle

VEP’te bütün pozitif ve negatif osilasyonları görmek mümkündür (transient-VEP; geçici hal

uyarısı). Tanım olarak geçici (transient) yanıt, gözlenen zaman içinde ortaya çıkan ve tamamen

kaybolan yanıt anlamına gelmektedir. Tekrarlayan uyarıların verilmesi ve daha sonra elde

edilen yanıtların averajlanması ile elde edilen geçici uyarılmış potansiyel kaydında, bir

uyarının oluşturduğu değişimlerin, bir sonraki uyarı gelmeden önce tamamen söndüğü ve

böylece tekrarlayan uyarılar serisi içerisinde bir uyarıya karşı elde edilen uyarılmış

potansiyelin kendisinden önceki uyarının neden olduğu değişimden etkilenmediği

varsayılmaktadır. Buna karşılık, sık verilen (4 Hz ve üzeri) uyarana doğan cevaptan sonra

korteksin toparlanabilmesi için zaman yoktur. Yani yeni bir yanıt başlamadan bir önceki işaret

yok olmaz. Uyaran sıklığına göre VEP harmonik dalga karakterini kazanır (steady state-VEP;

kararlı hal uyarısı). Buarada VEP amplitüdü çok iniş çıkış gösterir. Steady state uyarılmış

potansiyel tanımı, yeterince sık uygulanan, yani uyarılar arası beyin mekanizmalarının

başlangıçtaki durumuna dönmesine olanak tanınmayacak kadar kısa olan, uyarılara karşı,

frekans bileşenlerin uzun bir zaman diliminde değişmeden kaldığı ardışık uyarılmış potansiyel

yanıtı olarak yapılmaktadır (50-52).

Geçici VEP’ler pozitif ve negatif dalgalardan oluşur. Bu dalgalar büyük harfler ve

averaj latanslarını simgeleyen sayılarla isimlendirilir. Bu amaçla en sık kullanılan dalgalar

23

N70 (70 msn civarında oluşan negatif dalga) ve P100 dür (100 msn civarında oluşan pozitif

dalga). Bazen 50 msn civarında oluşan pozitif dalga P50 ve arkasından gelen negatif dalga da

N70 olarak isimlendirilebilir.

VEP için dalgaların normal sınırları

Parametre Sınırlar Ortalama ± SD

P60 latansı 50,0 - 75,0 60,9 ± 4,2

N70 latansı 63,5 - 87,5 75,5 ± 4,1

N70 genliği 1,0 - 18,2 5,1 ± 3,1

P100 latansı 83,5 -107,5 98,1 ± 4,4

P100 genliği 1,1 - 38,1 9,9 ± 5,9

* Birimler, latanslar için msn, genlikler için ise µV cinsindendir

Genel olarak kabul edilmiştir ki, N70 ve P100 latansları yaşla birlikte değişir (53-55).

Uzamış latanslar özellikle 45 yaşından sonra belirginleşir ve bu durum yetersiz miyelin üretimi

nedeniyle optik sinir ve trakttaki hız azalmasına bağlıdır. Cinsiyet de latansı etkilemektedir(53,54). Bayanlarda nispeten hafif bir latans kısalığı görülür. Cinsiyete bağlı latanslardaki hafif

değişiklikler bayanlarda beyin boyutundaki küçüklük ve görme yollarındaki kısalığa

bağlanmıştır.

VEP’lerin uygulanmasıyla son yıllarda santral sinir sisteminde optik uyarıların ileti ve

işleyişini objektif olarak ölçmek mümkün olmuştur. Bunun yanı sıra farklı orijinli görme

bozukluklarının özellikle de görme siniri bölgesindeki sinsi seyirli hastalıkların saptanması

sağlanır. Psikojenik görme bozuklukları normal VEP bulgularıyla ayırt edilebilir; çünkü

normal VEP sadece periferik organın (reseptör) fonksiyonlarının iyi olup olmadığını değil,

aynı zamanda afferent sistemde sağlıklı bir iletinin olduğunu ve kortikal nöronlarda eşit uyarı

integrasyonu olduğunu da gösterir (46). VEP klinikte, mutiple sklerozis, akut retrobulber nörit,

optik siniri komprese eden tümörler, iskemik optik nöropatiler, Friedreich ataksisi, optik siniri

ve oksipital korteksi etkileyen toksik ve metabolik ansefalopatiler, Parkinson ve Alzheimer

gibi çeşitli hastalıkların erken tanısında önemli rol oynar.

24

MATERYAL ve METOD

Bu çalışma, Mart 2004- Mayıs 2005 tarihleri arasında, Haydarpaşa Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi ile Samatya Devlet Hastanesi’nde kronik böbrek yetmezliği tanısı ile

takip ve tedavi edilen toplam 59 hasta ile yürütüldü. Kronik böbrek yetmezliğine eşlik eden

major başka bir hastalığı olanlar, diabettes mellitus anamnezi olanlar ve görme yollarında

tanısı konulmuş patolojisi olanlar bu çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların 37’si kadın, 22’si

erkekti. Elektrofizyolojik parametrelerin karşılaştırılması için 6’sı erkek, 4’ü kadın 10 sağlıklı

ve görme şikayeti olmayan kişiden kontol grubu oluşturuldu. Kontrol grubunun biyokimyasal

parametreleri ile böbrek fonksiyonları (üre<49 mg/dl, kreatinin<1.2 mg/dl) normal sınırlar

içerisindeydi ve yaş ortalaması 40,50 ± 13,13 idi. Hastalar henüz diyaliz ihtiyacı olmayanlar

(prediyaliz grubu), hemodiyaliz tedavisi görenler (hemodiyaliz grubu) ve sürekli ayaktan

periton diyalizi tedavisi görenler (CAPD grubu) olarak 3 gruba ayrıldı. Prediyaliz grup, 24

saatlik idrarda kreatinin klirensi 15 ile 25 mg/dl/dk olan 2’si erkek, 8’i kadın toplam 10

hastadan oluşmaktaydı. Prediyaliz grubunun yaş ortalaması 40,70 ± 8,78 idi. Hemodiyaliz

grubu haftada 3 gün düzenli olarak hemodiyalize giren 9’u erkek, 12’si kadın toplam 21

hastadan oluşmaktaydı. Hemodiyaliz grubunun yaş ortalaması 46,76 ± 11,97 idi. CAPD grubu

gündüz ve gece değişimleri uygulayan 11’i erkek, 17’si kadın toplam 28 hastadan

oluşmaktaydı. CAPD grubunun yaş ortalaması 42,39 ± 11,75 idi.

Tüm hastalar hemogram ve demir parametrelerine göre oral veya parenteral demir

preperatları ile eritropoietin; kalsiyum ve fosfor dengelerine göre kalsiyum karbonat, kalsiyum

asetat ve aktif D3 vitamini; lipit parametrelerine göre statin; tansiyon ve kilo takiplerine göre

antihipertansif ajanlar kullanıyorlardı. Hastaların kullandıkları antihipertansifler arasında

kalsiyum kanal blokerleri, anjiotensin converting enzim inhibitörleri, anjiotensin reseptör

blokerleri ve daha nadir olarak da ß-blokerler yer almaktaydı. Ayrıca hastalar ihtiyaçlarına

göre oral folik asit, B vitamini ve esansiyel amino asit preperatları kullanmaktaydılar.

Tüm hastalarda serum üre, kreatinin, hemoglobin, hematokrit, total protein, albümin,

total kolesterol, trigliserid ve intakt parathormon (iPTH) düzeylerine bakıldı. İntakt

parathormon radyoimmunoassay yöntemiyle Liasison N-tact PTH Clia Diasorin Inc. REF

25

310910 kiti ile çalışıldı. Bütün hastaların ve kontrol grubunun kilo ve boyları ölçülerek vücut

kitle endeksleri (BMİ) hesaplandı.

Hastaların VEP ve ERG çekimleri İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,

Fizyoloji Anabilim Dalında gerçekleştirildi. Ölçüm ve değerlendirmede Biopac MP-150 veri

değerlendirme sistemi kullanıldı. MP sistemi, Biopac firmasınca üretilen bilgisayar destekli

veri kazancı sistemidir. MP veri kazanç ünitesi olan MP-150 ünitesi sistemin ana kısmını

oluşturur. MP ünitesi aldığı elektriksel (genellikle anolog sinyal) sinyalleri bilgisayarda

işlenebilenecek dijital sinyallere dönüştürerek bilgisayara yollar.

Çekimler sırasında hastalar, sessiz ve karartılmış bir odada ölçüm için ilgili elektrotlar

bağlandıktan sonra rahat bir yatağa yatırıldılar. Yatağın üzerine hastanın gözlerinden 50 cm

uzaklıkta flaş ışık veren yaklaşık 40 lux’lük bir ışık kaynağı yerleştirildi. Flaş çekim için

hastalardan ışık kaynağına işlem süresince dalmadan bakmaları istendi.

İşlem süresince önce her iki göz açıkken, sonra da sağ ve sol göz için ayrı ayrı olmak

üzere bir göz kapatılıp açık olan göze yüzer kez uyaran verilerek VEP ve ERG kayıtları alındı.

Hastaların elektriksel beyin aktiviteleri, üç farklı yüzeysel elektrot kullanılarak kaydedildi. Bu

amaçla VEP çekiminde bir adet aktif elektrot kafanın arkasında oksipital bölgeye bir adet

referans elektrot sol kulak memesine, bir adet de toprak elektrot sağ kulak memesine

yerleştirildi. ERG çekiminde ise referans elektrot burun köküne yerleştirildi.

Flaş VEP ve ERG için hastalardan gözlerinin önündeki lambaya bakmaları istendi.

Flaş ışığı ile yüz kez uyarı verilerek her iki göz için ayrı ayrı elde edilen veriler bilgisayar

sisteminde grafiksel olarak tespit edildi. Test edilen gözün karşısındaki göz siyah bantla

kapatılarak sadece ilgili gözle ilgili verinin değerlendirilmesi sağlandı.

Hastalardan elde edilen kayıtlarda latans süreleri milisaniye, genlikler ise µV cinsinden

değerlendirildi. Çekim işlemi otomatik olarak MP150 sistemi tarafından alınan örneklerin

averajlanması ile yapıldı. Elde edilen averajlanmış kayıtlar dijital filtreleme (FIR) yapılmak

üzere bant-pass yöntemiyle ve Blackman –61Db metodu kullanılarak 1-45 Hz arası filtrelendi.

Böylece çekimlerde oluşan 50Hz şehir cereyanına ait frekanslar giderildi. Her bir hasta için

bilgiler bilgisayar için özel olarak oluşturulmuş dosyalama sisteminde ayrı ayrı kaydedilerek

değerlendirildi.

Her hastadan elde edilen VEP dalga örneğinde N2 ( 70. msn civarında görülen negatif

dalga) ve P2 (100. msn civarında görülen pozitif dalga) latans ve genlikler, genlikler arası P-P

değerleri ( P-P: peak to peak-tepeler arası genlik) ile ERG a ve b dalgasında latans ve

genlikler, P-P değerleri, b dalgası genliğinin a dalgası genliğine oranı ( b/a genlik) tespit

26

edilerek karşılaştırıldı. İstatiksel analizler için SPSS (statistical package for social sciences)

Version 8.0 programından yararlanıldı. Elde edilen sonuçlar, ortalama ± standart sapma olarak

belirtildi. Verilerin karşılaştırılmasında bağımsız örnekler T- testi (independent samples T-

Test) kullanıldı. Korelasyonlar Pearson korelasyon testi ile hesaplandı. Anlamlılık sınırı olarak

p ≤ 0,05 kabul edildi.

Normal VEP Örneği

Normal ERG Örneği

BULGULAR

27

Antropometrik parametreler olarak yaş, kilo, boy ve vücut kitle endeksi (BMİ)

değerlendirildi. Bu parametrelerin ortalamaları, standart sapmaları ile kontrol grubuna göre

istatistiksel farkları tablo 1’de belirtilmiştir. Kontrol grubu ile hemodiyaliz grubu arasında

kilo (p=0,001) ve BMİ (p=0,008) parametrelerinde istatistiksel açıdan anlamlı fark bulundu.

Hemodiyaliz hastaları kontrol grubuna göre daha zayıflardı ve vücut kitle endeksleri daha

küçük değerlerdeydi. Kontrol grubu ile CAPD grubu arasında da BMİ açısından (p=0,042)

anlamlı istatistiksel fark saptandı. Kontrol grubunun BMİ’si CAPD hastalarından daha

büyüktü. Diğer antropometrik parametreler açısından kontrol grubu ile prediyaliz, hemodiyaliz

veya CAPD grubu arasında anlamlı bir fark yoktu.

Tablo 1-Antropometrik parametreler

Kontrol Prediyaliz Hemodiyaliz CapdYaş 40,50±13,13 40,70±8,78 46,76±11,97 42,39±11,75Boy 162,30±6,60 152,20±23,14 158,81±9,29 161,82±9,52

Kilo71,00±11,06b*** 69,00±33,37 54,76±8,22 61,31±15,65

BMİ27,10±4,79 b**,c* 24,36±4,54 21,83±3,69 23,20±4,70

a: kontrol - prediyaliz , b:kontrol - hemodiyaliz, c:kontrol - capd karşılaştırılması

(*): p<0,05, (**) : p<0,01, (***): p<0,001

Şekil 1- Grupların ortalama yaş dağılımı

Şekil 2- Grupların ortalama BMİ dağılımı

28

Grup

kontrolprediyalizcapdhemodiyaliz

48

46

44

42

40

38

Orta

lam

a y

aş

Orta

lam

a B

Mİ

Kontrol grubu biyokimyasal parametreleri normal, sağlıklı bireylerden oluşturuldu.

Prediyaliz, hemodiyaliz ve CAPD gruplarının üre, kreatinin, hemoglobin, hematokrit, total

protein, albümin, intakt parathormon, total kolesterol ve trigliserid gibi biyokimyasal

parametreleri değerlendirildi. Bu üç grup için çalışmamızda bakılan biyokimyasal

parametrelerin ortalamaları ve standart sapmaları tablo2’de gösterilmiştir.

Tablo 2- Prediyaliz, hemodiyaliz ve capd gruplarının biyokimyasal parametreleri

Prediyaliz Hemodiyaliz CapdÜre mg/dl 104,50±19,73 53,80±8,84 110,18±30,38Kreatininmg/dl 3,19±1,12 4,30±0,89 9,41±2,10Hb gr/dl 10,94±2,68 10,72±1,45 10,30±1,94Htc % 32,79±7,50 32,32±4,54 31,33±5,89T. Proteinmg/dl 6,75±0,50 6,93±0,53 6,56±0,89Albüminmg/dl 3,98±0,40 4,04±0,37 3,66±0,48iPTH pg/ml 611,78±577,75 601,05±408,91 246,56±259,03T.Kolesterolmg/dl 179,20±62,78 148,86±33,78 194,21±44,35Trigliseridmg/dl 108,40±58,22 127,67±53,05 161,57±84,33

Kontrol grubu dahil tüm grupların bilateral, sağ ve sol göz VEP ve ERG incelemeleri

yapılıp latans ve genlikler incelendi. Tablo 3’te VEP ve ERG parametrelerinin ortalamaları ve

standart sapmaları ile kontrol grubuna göre istatistiksel farklar gösterilmiştir.

29

Grup

kontrolprediyalizcapdhemodiyaliz

28

27

26

25

24

23

22

21

Tablo 3- VEP ve ERG parametreleri

Kontrol Prediyaliz Hemodiyaliz CapdBilateral vep N2latans 57,70±6,31 59,20±5,22

78,19±22,23b***

73,32±18,36c***

Bilateral vep P2latans 91,70±8,45 98,80±17,22

111,81±25,52b** 107,25±26,64

Bilateral vep P-P 12,09±9,85 14,91±8,92 12,20±6,48 11,47±7,31

Sağ vep N2 latans 60,40±9,50 56,90±10,5779,71±26,71b**

75,25±20,04c**

Sağ vep P2 latans 92,80±8,56 102,30±12,89 111,05±29,28112,18±24,53c***

Sağ vep P-P 7,97±6,63 11,58±5,65 6,39±3,34 9,09±6,64

Sol vep N2 latans 61,50±8,59 60,00±10,5581,52±24,55b**

74,61±18,00c**

Sol vep P2 latans 94,70±10,10 105,90±15,53 113,24±28,15116,82±28,54c***

Sol vep P-P 8,35±6,03 10,73±4,67 6,79±3,40 9,85±5,68

Sağ erg a latans 29,40±4,58 28,30±2,5860,76±12,48b*** 32,43±4,84

Sağ erg b latans 60,40±2,12 57,80±4,57136,57±30,42b***

67,54±6,75c***

Sağ erg P-P16,40±2,75a* 12,74±3,72 14,37±6,07

10,31±3,63c***

Sağ erg b/a 5,18±2,61b*** 4,18±4,19 0,89±0,88 5,73±5,08

Sol erg a latans 27,10±7,46 28,70±1,7771,33±11,53b*** 32,14±7,59

Sol erg b latans 59,90±2,77 61,50±6,64146,76±24,20b***

68,50±9,02c***

Sol erg P-P16,51±4,83b**, c*** 12,93±4,52 11,21±4,78 8,82±4,51

Sol erg b/a 5,37±2,36 a* 2,78±1,951,15±1,59b*** 5,79±6,19

a: kontrol - prediyaliz , b:kontrol - hemodiyaliz, c:kontrol – capd karşılaştırılması

(*): p<0,05, (**) : p<0,01, (***): p<0,001

Kontrol grubu ile prediyaliz grubu VEP ve ERG parametreleri açısından

karşılaştırıldığında sağ vep P-P (p=0,02), sağ erg b dalgası latansı (p= 0,05) ve sol erg b/a

(p=0,011) ’da istatiksel açıdan farklar tespit edildi. Prediyaliz grubunda sağ erg b dalgası

latansı kontrol grubuna göre uzamıştı. Genlikler açısından da sağ vep P-P değeri prediyaliz

grubunda kontrol grubundan daha büyük, sol erg b/a değeri daha küçük saptandı.

Kontrol grubu ile hemodiyaliz grubu VEP ve ERG parametreleri açısından

karşılaştırıldığında ise bilateral vep N2 latans ( p<0,001), bilateral vep P2 latans (p=0,003),

sağ vep N2 latans ( p=0,006), sol vep N2 latans ( p=0,002), sağ erg a dalgası latansı

(p<0,001), sağ erg b dalgası latansı ( p<0,001), sağ erg b/a( p<0,001), sol erg a dalgası latansı (

30

p<0,001), sol erg b dalgası latansı (p<0,001), sol erg P-P ( p=0,01) ve sol erg b/a’da ( p≤0,001)

istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar saptandı. Hemodiyaliz grubunda yukarıda belirtilen

latanslar kontrol grubuna göre uzamıştı. Genlikler açısından ise sağ erg b/a ve sol erg P-P

hemodiyaliz grubunda kontrol grubuna göre daha küçük değerlerde saptandı.

Kontrol grubu ile CAPD grubu karşılaştırıldığında da bilateral vep N2 latans

( p<0,001), sağ vep N2 latans ( p=0,004), sağ vep P2 latans ( p=0,001), sol vep N2 latans

((p=0,005), sol vep P2 latans ( p=0,001), sağ erg b dalgası latansı ( p<0,001), sağ erg P-P

(p<0,001), sol erg b dalgası latansı ( p<0,001) ve sol erg P-P ( p=0,001)’ de istatistiksel açıdan

anlamlı farklar saptandı. CAPD grubunda kontrol grubuna göre yukarıda belirtilen latanslar

uzamış olarak bulundu. Genlikler açısından ise sağ ve sol erg P-P, CAPD grubunda kontrol

grubuna göre daha küçük değerlerde saptandı.

Prediyaliz, hemodiyaliz ve CAPD gruplarında biyokimyasal parametrelerle VEP ve

ERG parametreleri arasında korelasyon olup olmadığı araştırıldı. Prediyaliz grubunda üre ile

sol erg b dalgası latansı (p=0,021), kreatinin ile sol erg b dalgası latansı (p=0,046) ve

trigliserid ile sol erg P-P (p=0,043) arasında istatiksel açıdan anlamlı pozitif korelasyon

saptandı. Hemodiyaliz grubunda ise üre ile bilateral vep P-P (p=0,002), sağ vep P-P (p=0,009)

ve sol vep P-P (p=0,023) arasında, kreatinin ile bilateral vep P-P (0,046), parathormon ile sağ

vep P2 latans (p=0,030) ve sağ vep N2 latans (p=0,038), total kolesterol ile sol erg b/a

(p=0,001) ve trigliserid ile sol erg b/a (p=0,002) arasında istatistiksel açıdan anlamlı pozitif

korelasyon saptandı. CAPD grubunda, üre ile sol vep N2 latans (p=0,034) arasında, kreatinin

ile sağ vep N2 latans (p=0,048) ve sol vep P2 latans (p=0,034) arasında ve trigliserid ile sol vep

P-P (p=0,033) arasında istatistiksel açıdan anlamlı pozitif korelasyon saptandı. Her üç grup

için anlamlı pozitif korelasyonlar tablo 4’te gösterilmiştir.

31

Tablo 4-Biyokimyasal ve elektrofizyolojik parametreler arasında pozitif korelasyonlar

Prediyaliz Hemodiyaliz Capdüre-sol erg b dalgası latansı* üre-bilateral vep P-P** üre-sol vep N2 latans*kreatinin-sol erg b dalgasılatansı* üre-sağ vep P-P** kreatinin-sol vep P2 latans*trigliserid-sol erg P-P* üre-sol vep P-P* kreatinin-sağ vep N2 latans*- Kreatinin-bilateral vep P-P* trigliserid-sol vep P-P*- PTH-sağ vep P2 latans* -- PTH-sağ vep N2 latans* -- total kolesterol-sol erg b/a*** -- Trigliserid-sol erg b/a** -

(*): p<0,05, (**) : p<0,01, (***):p<0,001

Prediyaliz grubunda albümin ile sağ vep P-P (p=0,04), hemoglobin ile sol erg a dalgası

latansı (p=0,007) ve hemotokrit ile sol erg a dalgası latansı (p=0,004) arasında istatistiksel

açıdan anlamlı negatif korelasyon saptandı. Hemodiyaliz grubunda ise hemoglobin ile sol erg a

dalgası latansı arasında (p=0,049), total kolesterol ile sağ erg a dalgası latansı (p=0,004) ve sol

erg b dalgası latansı (p=0,04) arasında, total kolesterol ile sağ erg P-P (p=0,015) ve sol erg P-P

(p=0,014) arasında, trigliserid ile sağ erg a dalgası latansı (p<0,001) ve b dalgası latansı

(p=0,005) arasında istatistiksel açıdan anlamlı negatif korelasyon saptandı. CAPD grubunda

ise kreatinin ile sol erg a dalgası latansı (p=0,01), albümin ile sol erg a dalgası latansı

(p=0,013) ve b dalgası latansı (p=0,016) arasında, parathormon ile bilateral vep N2 latans

arasında istatistiksel açıdan anlamlı negatif korelasyon saptandı. Her üç grup için anlamlı

negatif korelasyonlar tablo 5’ de gösterilmiştir.

32

Tablo 5- Biyokimyasal ve elektrofizyolojik parametreler arasında negatif korelasyonlar

Prediyaliz Hemodiyaliz Capd

albümin-sağ vep P-P* Hb-sol erg a dalgası latansı*kreatinin-sol erg a dalgasılatansı**

Hb-sol erg a dalgası latansı**total kolesterol-sağ erg a dalgasılatansı**

albümin-sol erg a dalgasılatansı**

Htc-sol erg a dalgası latansı** total kolesterol-sağ erg P-P*albümin-sol erg b dalgasılatansı**

- total kolesterol-sol erg P-P* PTH- bilateral vep N2 latans*

-total kolesterol- sol erg b dalgasılatansı* -

- trigliserid-sağ erg a dalgası latansı*** -- trigliserid-sağ erg b dalgası latansı** -

(*): p<0,05, (**) : p<0,01, (***): p<0,001

33

TARTIŞMA

Üremik durumun beyin dahil birçok organı etkilediği uzun zamandır bilinmektedir.

Nörolojik, davranışsal, kognitif ve affektif anormalliklerin kronik renal yetmezliğinin süresi

ile korele olduğu çok iyi bilinmektedir (56), ve yıllar içerisinde elektrolit dengesizliği(57,58),

artmış kan üre nitrojeni (59), kreatinin (60), non-protein nitrojen ve parathormon(61) düzeyleri ile

ilişkilendirilmiştir. Birçok yazar, kronik renal yetmezliğinde santral sinir sisteminin

fonksiyonel disfonksiyonunu hem diyaliz uygulanan hem de uygulanmayan hastalarda rapor

etmiştir (12,62-65). Santral sinir sisteminin subklinik tutulumunu saptayabilen metodlar

araştırılmaktadır. Elektrofizyolojik yöntemler noninvazif ve kolay uygulanabilir olmaları

nedeniyle bu amaçla kullanılabilirler. Kuba, Hamel ve arkadaşları görsel uyarılmış

potansiyellerin (VEP) üremik hastalarda renal yetmezliğin derecesi hakkında bilgi

sağlayabilecek olası yöntemlerden biri olduğunu ve farklı klinik durumlarda VEP

parametrelerinin standart değerlerden değişiklik gösterebileceğini ifade etmiştir (6, 66 ). Birçok

yazar tarafından, üremik hastalarda flaş ve pattern görsel uyarılarla sağlıklı kontrol grubuna

göre anormal cevaplar kaydedildiği belirtilmiştir.

Çalışmamızda henüz diyaliz tedavisi yapılmayan, düzenli hemodiyaliz uygulanan ve

sürekli ayaktan periton diyalizi yapılan üremik hastalarda üremik durumun VEP ve ERG

üzerinde oluşturduğu değişiklikleri saptamayı amaçlamıştık. Çalışmamızın en çarpıcı sonucu

hemodiyaliz ve CAPD hastaların VEP ve ERG’lerinde yaş uyumlu kontrol grubuna göre

anormal cevaplar saptanmasıdır. Bu iki grupta kontrol grubuna göre saptanan en belirgin

farklılıklar latansların uzamasıdır. İlginç olarak bu iki grupta hemen hemen aynı

elektrofizyolojik parametreler benzer şekilde etkilenmiştir. Prediyaliz grubu ile kontrol

grubundaki değerler karşılaştırıldığında ise latanslarda istatistiksel açıdan anlamlı fark

saptanmamıştır. Genel olarak her üç grubun VEP parametreleri değerlendirildiğide genliği

ifade eden P-P (peak to peak) değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak

farklı bulunmamıştır. ERG incelemelerinde ise prediyaliz grubu ve hemodiyaliz grubunda

çoğunlukla P-P değerleri yani genlikler kontrol grubundan daha küçük değerlerde saptanırken,

CAPD grubunun genliklerinde kontrol grubuna göre istikrarlı bir farklılık saptanmamıştır.

Genel olarak genlikler latanslar kadar etkilenmemiştir.

34

Literatürde bizim çalışmamıza benzer çalışmalar mevcuttur. Üreminin VEP üzerindeki

etkilerini araştırmak amacıyla Hyman ve Kooi’nin 1969’da 7 diyaliz hastası ile yaptığı

çalışmada hastaların VEP çekimlerinde uzamış latanslar kaydedilmiş; fakat genliklerde kontrol

grubuna göre anlamlı istatistiksel fark saptanmamıştır (67). Hamel ve arkadaşları da 1976’da

hemodiyaliz hastalarında ve henüz diyalize girmeyen üremik hastalarda uzamış uyarılmış

potansiyel latansları rapor etmişler ve diyalizin geçici olarak latansları düzeltse de kronik

hemodiyalizin nadiren latansları normale döndürdüğünü belirtmişlerdir (68). Lewis ve

arkadaşlarının 1978’de yayınlanan 8 hemodiyaliz hastasını içeren çalışmada ise kronik

hemodiyaliz hastalarında yaş uyumlu kontrol grubuna göre VEP ortalama latansları daha uzun,

genlikleri de artmış saptanmıştır (20). Yine Isao Nagamine ve arkadaşlarının 20 hemodiyaliz

hastasını 20 sağlıklı kontrol ile karşılaştırdığı 1995’te yayınlanan çalışmada diyaliz

hastalarında flaş VEP latansları uzamış, P-P genlik değerleri de artmış bulunmuştur(69).

Hemodiyaliz hastalarındaki elektrofizyolojik değişikliklerle ilgili birçok çalışmanın mevcut

olmasına rağmen CAPD hastaları ile ilgili benzer çalışmalara literatürde pek fazla

rastlanmamaktadır. Marsh J.T, Brown W.S ve arkadaşlarının 1986’da yayınladıkları çalışmada

14 hemodiyaliz ve 13 CAPD hastası merkezi sinir sisteminin elektrofizyolojik endeksleri

açısından kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve uyarılmış potansiyellere cevapta CAPD

hastalarının kontrol grubu ile benzerlik gösterdiği saptanmıştır (70). Bizim çalışmamızda ise

VEP parametrelerinde CAPD ve hemodiyaliz grubunda benzer değişiklikler görülmüştür ve bu

değişiklikler kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlıdır.

VEP latanslarının uzamasına bazı ilaçlar ve beyin patolojileri neden olur (20). Fakat

üremik hastaların, çalışmamızda da olduğu gibi, tipik olarak kullandıkları ferröz sülfat,

alüminyum hidroksit, multivitaminler ve folik asit elektrokortikal cevapları etkilemez. Diyaliz

hastalarında görülen yaş uyumlu kontrollere göre VEP latanslarındaki uzama vizüel nöral

sistemlerde fonksiyonel depresyonu düşündürür(20). Böbrek yetmezliği, nörotoksinlerin

birikmesine yol açar ve bu toksinler uyarılmış potansiyellerle tespit edilebilen santal sinir

sistemi disfonksiyonuna yol açar. Sirküle eden renal faktörlerin toksik etkisi simültane olarak

korteks ve en hassas retinal alanlarda görülür. Bu alanlardan biri de papilla maküler demetidir.

Bu bölgenin hassas olmasının nedeni metabolik ihtiyacı yüksek olan ince aksonlar(71) ve

kolayca etkilenebilen kapiller sirkülasyon içermesidir (72). Bu nöral alanlardaki fonksiyonel

depresyona, normalde talamik retiküler sistem ve bazal ganglia tarafından oluşturulan afferent

stimülasyonun kortikal supresyonunun eşlik etmesi diyaliz hastalarında görülen VEP

anomalilerinin nedeni olarak düşünülmüştür (12).

35

Bizim çalışmamızdaki sonuçlara benzer şekilde, çeşitli çalışmalarda kronik böbrek

yetmezliği olan hastalarda ERG a ve b dalgalarının genliklerinde (73,74) ve hatta osilatuar

potansiyellerde (75) küçülme olduğu saptanmıştır. Jung ve arkadaşlarının 1998’de diyabeti

olmayan 16 kronik böbrek yetmezlikli hasta ile gerçekleştirdikleri çalışmada kontrol grubuna

göre bu hastalarda ERG dalga genlikleri küçülmüş, latansları uzamış bulunmuştur(77). Bu ERG

bulgularının kronik retinal iskemi sonucu olduğu varsayılmaktadır. Kronik böbrek yetmezlikli

hastalarda retinopati çoğunlukla hipertansiyona bağlıdır (77) . Kronik böbrek yetmezliği ayrıca

arteriyosklerozis, anemi, sıvı-elektrolit dengesizliği ve endokrin bozukluklarla ilişkili olarak

retinal iskemi ve dolayısıyla ERG değişikliklerine yol açabilir (76,77).

Çalışmamızda biyokimyasal parametrelerle elektrofizyolojik parametreler arasındaki

korelasyonlar her grup için ayrı ayrı ele alındığında prediyaliz ve hemodiyaliz grubunda üre ve

kreatinin bazı latans ve genliklerle pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Fakat

korelasyon saptanan bu elektrofizyolojik parametrelerde kontrol grubuna göre anlamlı

istatistiksel fark görülmediğinden bu iki grupta üre ve kreatinin latans ve genlikler üzerindeki

etkisi belirgin değildir. CAPD grubunda ise üre ve kreatinin ile kontol grubuna göre uzamış

olan bazı VEP latansları arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Hemodiyaliz grubunda üre

ve keatinin değerleri diyaliz sonrası elde edilmiştir. Bu sebeple hemodiyaliz grubunun

özellikle üre değerleri prediyaliz ve CAPD grubundan daha düşüktür. CAPD grubunun da

kreatinin değerleri diğer iki gruptan belirgin olarak daha yüksektir. CAPD grubunda üre ve

kreatinin ile bazı uzamış latanslar arasında saptanan pozitif korelasyonun diğer gruplarda

görülmemesinin nedeni bu şekilde açılanabilir. Ayrıca, üre ve kreatinin ile elektrofizyolojik

parametreler arasında istikrarlı bir korelasyon tespit edilmemiş olması çok şaşırtıcı değildir.

Serum üre ve kreatinin düzeyleri, santal sinir sistemine potansiyel toksik olan nitrojenöz artık

ürünlerin retansiyonunun bir ölçüsü olsa da diyetle alınan protein miktarı ve vücut kas kitle

oranı gibi birçok faktörden etkilenir.

Her üç grupta da trigliserit ile bazı genlikler arasında pozitif korelasyon mevcuttur.

Fakat korelasyon saptanan bu genlikler kontrol grubuna göre anlamlı istatistiksel fark

göstermemektedir. Buna rağmen, hemodiyaliz grubunda trigliserit ile kontrol grubuna göre

uzamış bazı latanslarda negatif korelasyon saptanmıştır. Yine hemodiyaliz grubunda total

kolesterol ile kontrol grubuna göre uzamış bazı latanslar ve küçülmüş bazı erg genlikleri

arasında negatif korelasyon saptanmıştır. Bu grubun total kolesterol değerleri diğer gruplardan

36

daha düşüktür. Düşük kolesterol ya da trigliserid değerleri kötü beslenmenin göstergeleri

olarak latansların uzamasına katkıda bulunuyor olabilir.

Ayrıca, CAPD grubunda albümin ile bazı uzamış latanslar arasında negatif korelasyon

mevcuttur, yani albümin değeri azaldıkça latanslar uzamaktadır. Bu durum CAPD grubunun

albümin değerlerinin diğer gruplardan ve normalden daha düşük olması ile açıklanabilinir.

Düşük albümin de malnütrisyon göstergesi olarak latansların uzamasında etkili oluyor olabilir.

Hemodiyaliz grubunda parathormon ile uzamış bazı latanslar arasında pozitif

korelasyon saptanırken CAPD grubunda parathormon ile tek bir uzamış latans değeri arasında

negatif korelasyon saptanmıştır. Hemodiyaliz grubunda parathormon değerlerinin CAPD

grubundan çok daha yüksek olması bu iki grup arasındaki korelasyon farkını açıklayabilir.

Yüksek değerlerdeki parathormon latansların uzamasına katkıda bulunuyor olabilir. Artmış

parathormonun düzeyinin nörotoksik olabileceği ve kronik renal yetmezlikte merkezi sinir

sistemi anomalilerinden sorumlu olabileceğini öngören çalışmalar mevcuttur. Son yıllarda

parathormonun önemli bir üremik toksin olduğu, bu hormonun artmış serum düzeyinin

periferik sinirlerin motor ileti hızında bozulma ile korele olduğunun gösterilmesi ile kabul

görmüştür. Ayrıca, sirküle eden parathormon düzeyi yüksek olan ve akut olarak üremik hale

getirilen köpeklerde beyin kalsiyum düzeyindeki artışa üremiye tipik EEG değişikliklerinin

eşlik ettiği gösterilmiştir (61).

Hemoglobin değerleri prediyaliz ve hemodiyaliz grubunda bazı latanslarla negatif

korelasyon göstermektedir. Hemoglobin değerinde azalma latansların uzamasına katkıda

bulunuyor olabilir. Diyaliz hastalarında aneminin eritropoeitin tedavisi ile düzeltilmesinin

beyin fonksiyonlarını düzeltiğini destekleyen çalışmalar mevcuttur (78,79). Hemoglobin

düzeyinin artması beyine oksijen taşınmasını arttırarak direkt olarak beyin metabolizmasını

düzeltir. Hemoglobin artışı serebral kan akımını yüksek düzeyden normale çekerek beyine

üremik toksinlerin taşınmasını azaltır. Ayrıca serebral kan akımında azalma intrakranyal

basıncı azaltarak da yararlı etkilere yol açar (79).

Sonuç olarak çalışmamızda hemodiyaliz ve CAPD hastalarında VEP ve ERG

parametrelerinde yaş uyumlu kontrol grubuna göre anlamlı farklılıklar görülmüştür. Prediyaliz

37

grubunda ise bu farklılıklara çoğunlukla rastlanmamıştır. Bunun nedeni, prediyaliz grubunun

glomerül filtrasyon hızının hemodiyaliz ya da CAPD hastalarına göre daha iyi korunmuş

olması ve dolayısıyla böbrek yetmazliğinin daha erken safhalarda olması olabilir.

Çalışmamızda görülen elektrofizyolojik değişiklikler literatürde mevcut olan daha önceki

benzer çalışmaların sonuçları ile uyumludur (20,67,68,69,73,74,77). Literatürdeki bazı çalışmalardan

farklı olarak bizim çalışmamızda CAPD hastaların elektrofizyolojik parametreleri kontrol

grubundansa hemodiyaliz grubu ile benzerlik göstermektedir.

Çalışmamıza dahil edilen hastaların görme ile ilgili hiçbir şikayeti, böbrek

yetmezliğine eşlik eden diyabet veya benzeri multisistemik herhangi bir hastalığı ya da

nörotoksik olduğu bilinen ilaç kullanım öyküsü olmadığından bu hastalardan elde edilen

elektrofizyolojik sonuçlar sadece üreminin etkileri olarak yorumlanabilinir. Ayrıca

çalışmamızdaki elektrofizyolojik incelemelerde kullanılan non-invaziv ve kolay uygulanabilir

yöntemler olan VEP ve ERG’nin üremik nöropatinin subklinik tanısı ve takibinde yararlı

olduğu sonucuna varılabilinir.

Çalışmamızda elektrofizyolojik parametrelerle bazı biyokimyasal parametreler arasında

anlamlı korelasyonlar saptanmıştır. Bu korelasyonlardan çarpıcı olanlar parathormon,

hemoglobin, albümin ve kolesterollerle olanlardır. Üre ve kreatinin üremi dışında da birçok

durumdan etkilenebileceği ve bu sebeple böbrek yetmezliğinin derecesi ile eş değer

tutulamayacağı görüşü bizim çalışmamızda da üre ve kreatinin ile elektrofizyolojik

parametreler arasında istikrarlı bir korelasyon saptanamaması ile desteklenmiştir. Literatürle

uyumlu olarak parathormonun nöropati açısından önemli bir üremik toksin olduğu ve

aneminin beyin fonksiyonlarını kötüleştirdiği görüşleri yine çalışmamızın sonuçları ile

desteklenmektedir. Bununla birlikte, daha önce yapılmış benzer çalışmalarda pek

rastlanmamış olan ve bizim çalışmamızda görülen ilginç sonuçlardan biri de albümin ve

kolesteroller ile elektrofizyolojik parametreler arasındaki negatif korelasyondur. Albümin ve

kolesterollerin düşüklüğü malnutrisyon göstergesi olarak üremik durumun yarattığı nörolojik

komplikasyonlara katkıda bulunuyor olabilir. Bu konuda daha geniş ölçekli prospektif

çalışmaların yapılması araştırmaya değerdir.

38

ÖZET

Kronik böbrek yetmezliği, fonksiyone böbrek kitlesinin kaybına bağlı glomerül

filtrasyon hızının kalıcı olarak azaldığı ve biriken üremik toksinlerin tüm sistemleri etkilediği

klinik durumdur. Kronik renal yetmezlik çoğunlukla periferik nöropati ve merkezi sinir

sistemi disfonksiyonu ile komplike olur (1-5). Merkezi sinir sistemi anomalilerine neden olan

spesifik faktörler açık değildir (5). Birçok yazar bilinmeyen nörotoksinlerin aksonal membran

ve sinaptik mekanizmalara zarar verebileceği hipotezini öne sürmüştür (6-8). Merkezi sinir

sistemi tutulumun derecesini belirleyecek ve komplikasyonların erken tanısına yardımcı olacak

metodlar araştırılmaktadır. Elektrofizyolojik yöntemler noninvazif ve kolay uygulanabilir

olmaları nedeniyle bu amaçla kullanılabilinirler.

Çalışmamızda henüz diyaliz tedavisi yapılmayan, düzenli hemodiyaliz tedavisi

uygulanan ve sürekli ayaktan periton diyalizi yapılan üremik hastalarda üremik durumun

görsel uyarılmış potansiyeller ve elektroretinogram üzerindeki etkilerinin araştırılması

amaçlanmıştır.

Çalışmamız, Mart 2004- Mayıs 2005 tarihleri arasında, Haydarpaşa Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi ile Samatya Devlet Hastanesi’nde kronik böbrek yetmezliği tanısı ile

takip ve tedavi edilen toplam 59 hasta ile yürütüldü. Hastalar henüz diyaliz ihtiyacı

olmayanlar (prediyaliz grubu), hemodiyaliz tedavisi görenler (hemodiyaliz grubu) ve sürekli

ayaktan periton diyalizi tedavisi görenler (CAPD grubu) olarak 3 gruba ayrıldı.

Elektrofizyolojik parametrelerin karşılaştırılması için görme şikayeti olmayan 10 sağlıklı

kişiden kontrol grubu oluşturuldu. Tüm hastalarda serum üre, kreatinin, hemoglobin,

hematokrit, total protein, albümin, total kolesterol, trigliserid ve intakt parathormon

düzeylerine bakıldı. Bütün hastaların ve kontrol grubunun kilo ve boyları ölçülerek vücut kitle

endeksleri (BMİ) hesaplandı.

Hastaların tümüne ve kontrol grubuna önce her iki göz açıkken, sonra da sağ ve sol göz

için ayrı ayrı olmak üzere bir göz kapatılıp açık olan göze yüzer kez uyaran verilerek VEP ve

ERG kayıtları alındı. VEP ve ERG çekimleri İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,

39

Fizyoloji Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Ölçüm ve değerlendirmede Biopac MP-150 veri

değerlendirme sistemi kullanıldı. İstatiksel analiz sonuçları, ortalama ± standart sapma olarak

belirtildi. Verilerin karşılaştırılmasında bağımsız örnekler T- testi (independent samples T-

Test) kullanıldı. Korelasyonlar Pearson korelasyon testi ile hesaplandı. Anlamlılık sınırı olarak

p< 0,05 kabul edildi.

Sonuç olarak çalışmamızda hemodiyaliz ve CAPD hastalarında VEP ve ERG parametrelerinde

yaş uyumlu kontrol grubuna göre anlamlı farklılıklar görülmüştür. Prediyaliz grubunda ise bu

farklılıklara çoğunlukla rastlanmamıştır. Çalışmamızda görülen elektrofizyolojik değişiklikler

literatürde mevcut olan daha önceki benzer çalışmaların sonuçları ile uyumludur (20,67,68,69,73,74,77).

Literatürdeki bazı çalışmalardan farklı olarak bizim çalışmamızda CAPD hastaların

elektrofizyolojik parametreleri kontrol grubu yerine hemodiyaliz grubu ile benzerlik

göstermektedir.

Çalışmamızda elektrofizyolojik parametrelerle bazı biyokimyasal parametreler arasında

anlamlı korelasyonlar saptanmıştır. Bu korelasyonlardan çarpıcı olanlar parathormon,

hemoglobin, albümin ve kolesterollerle olanlardır. Üre ve kreatinin üremi dışında da birçok

durumdan etkilenebileceği ve bu sebeple böbrek yetmezliğinin derecesi ile eş değer

tutulamayacağı görüşü bizim çalışmamızda da üre ve kreatinin ile elektrofizyolojik

parametreler arasında istikrarlı bir korelasyon saptanamaması ile desteklenmiştir. Literatürle

uyumlu olarak parathormonun nöropati açısından önemli bir üremik toksin olduğu ve

aneminin beyin fonksiyonlarını kötüleştirdiği görüşleri çalışmamızın sonuçları ile

desteklenmektedir. Bunumla birlikte, daha önce yapılmış benzer çalışmalarda pek

rastlanmamış olan ve bizim çalışmamızda görülen ilginç sonuçlardan biri de albümin ve

kolesteroller ile elektrofizyolojik parametreler arasındaki negatif korelasyondur. Albümin ve

kolesterollerin düşüklüğü malnutrisyon göstergesi olarak üremik durumun yarattığı nörolojik

komplikasyonlara katkıda bulunuyor olabilir. Bu konuda daha geniş ölçekli prospektif

çalışmaların yapılması araştırmaya değerdir.

Çalışmamıza dahil edilen hastaların görme ile ilgili hiçbir şikayeti, böbrek

yetmezliğine eşlik eden diyabet veya benzeri multisistemik herhangi bir hastalığı ya da

nörotoksik olduğu bilinen ilaç kullanım öyküsü olmadığından bu hastalardan elde edilen

elektrofizyolojik sonuçlar sadece üreminin etkileri olarak yorumlanabilinir. Ayrıca VEP ve

ERG’ nin üremik nöropatinin subklinik tanısı ve takibinde yararlı olabilecek non-invaziv,

kolay uygulanabilir yöntemler olduğu sonucuna varılabilinir.

40

KAYNAKÇA:

1. Raskin N.H., Fishman R.A. Neurologic disorders in renal failure. N. Engl. J. Med.

1976; 294:143-8.

2. Giannotta S.L., Delaney-Harder J. Neurologic complications of renal failure, dialysis,

and renal transplantation. In: Wilson SE, ed. Vascular Access surgery. Chicago: Year

Book Medical Publishers, 1979; 321-35.

3. Foley C.M., Linskey M.S., Gruskin A.B., Baluarte H.J., Grover W.D. Encephalopathy

in infants and children with chronic renal disease. Arch. Neurol. 1981; 38: 656-8.

4. Arieff A.I. Neurological complications of uremia. In: Brenner SM, Rector FC, eds. The

kidney. Philadelphia: W.B. Saunders, 1981; 2306-23.

5. Stanley N. Cohen, Karl Syndulko, Barbara Rever, et al. Visual evoked potentials and

long latency event-related potentials in chronic renal failure. Neurology (Cleveleand)

1983; 33:1219-32.

6. Hamel B., Bourne J.B., Ward J.W. and Teschan P.E. Visually evoked cortical

potentials in renal failure: transient potentials. Electroencephalography and Clinical

Neurophysiology, 1978, 44: 606-16.

7. Nielsen, V.K. The peripheral nerve function in chronic renal failure. X. Decremental

nerve conduction in uremia. Acta med. Scand., 1974, 196: 83-86.

8. Rossinni P.M., Pirchio M., Treviso M.,et al. Checkerboard reversal pattern and flash

VEPs in dialysed and non-dialysed subjects. Electroencephalography and Clinical

Neurophysiology, 1981, 52: 435-44.

9. Arieff A.I., Massry S.G. Calcium metabolism of brain in acute renal failure: effects of

uremia, hemodialysis, and parathyroid hormone. J Clin Invest 1974; 53: 387-92.

41

10. Cooper J.D., Hazarowitz VCI, Arieff A.I. Neurologic abnormalities in patients with

acute renal failure. Kidney Int 1976; 10:556.

11. Goldstein DA, Massry SG. Effect of parathyroid hormone administration and its

withdrawal on brain calcium and electroencephalogram. Mineral Electrolyte Metab

1978; 1: 84-91.

12. Ulver Derici, Bijen Nazlıel, Ceyla İrkeç, et al. Effect of haemodialysis on visual-

evoked potential parameters. Nephrology, 2003; 8: 11-15.

13. Zysno E, Durr F, Reichenmiller H.E. and Nieth H. EEG examination in uraemic

encephalopathy during intermittent peritoneal dialysis. Electroceph. Clin.

Neurophysiol., 1967, 22: 193.

14. Romano J. and Engel G.L. Delirium: I. Electroencephalographic data. Arch. Neurol.

Psychiat. (Chic), 1944, 51: 356-377.

15. Engel G.L. and Romano J. Delirium. II. Reversibility of the electroencephalogram with

experimental procedures. Arch. Neurol. Psychiat. (Chic.), 1944, 51: 378-392.

16. Kiley J. and Hines O. Electrorencephalographic evaluation of uremia. Arch. İntern.

Med., 1965, 116: 67-73.

17. Jacob J.C., Gloor P., Elwan O.H., Dossetor J.B. and Pateras V.R.

Electroencephalographic changes in chronic renal failure. Neurology (Minneap.), 1965,

15: 419- 429.

18. Hampers C.L., Doak P.B., Calaghan M.N., Tyler H.R. and Merill J.P. The

electroencephalogram and spinal fluid during hemodialysis. Arch. İntern. Med., 1966,

118: 340-346.

19. Brown J.J., Sufit R.L., Sollinger H.W. Visual evoked potentials following renal

transplantation. Electroensephalogr. Clin. Neurophysiol. 1987; 66: 101-07.

42

20. Lewis E.G, Dustman R.E. and Beck E.C. Visual and somatosensory evoked potential

characteristic of patients undergoing hemodialysis and kidney transplantation.

Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 1978, 44: 223-231.

21. Lewis E.G., O’Neill W.M., Dustman R.E. and Beck E.C. Temporal effects of

hemodialysis on measures of neural effidciency. Kidney Int., 1980, 17: 357-363.

22. Teschan P.E., Ginn H.E., Bourne J.R., Ward J.W., Hamel B., Nunnally J.C., Musso M.

and Vaughn W.K. Quantitative indices of clinical uremia. Kidney Int., 1979, 15: 676-

697.

23. Klinger M. EEG observations in uremia. Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 1954,

6:519.

24. Kooi K.A. and Bagchi B.K. Visual evoked responses in man: normative data. Ann.

N.Y. Acad. Sci., 1964, 112: 254-269.

25. Pisoni R. and Remuzzi G. Pathophysiology and Management of Progressive Chronic

Renal Failure. Primer on Kidney Diseases- 3 rd Edition., 2001, NKF. Chapter 58: 385-

396.

26. Winearls G. Christopher. Clinical Evaulation and Manifestations of Chronic Renal

Failure. Comprehensive Clinical Nephrology, 2000, Harcourt Publishers Limited.

Section 14, Chapter 68: 68.1-68.14.

27. Erek E., Süleymanlar G., Serdengeçti K., Rology, dialysis and transplantation in

Turkey. Nephrol. Dial. Transplant., 2002 Dec; 17 (12): 2087-2093.

28. Akoğlu E., Süleymanlar G., Kronik Böbrek Yetmezliği. Temel İç Hastalıkları. İliçin,

Ünal, Biberoğlu, Akalın, Süleymanlar. Cilt 1, 1996, 769-777.

43

29. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification

and Stratification. AJKD, National Kidney Foundation, Vol 39, No 2 Suppl, 1

February 2002.

30. Remuzzi G., Bertani T. Pathophysiology of progressive nephrophaties. N. Engl. J.

Med., 1998, 339: 1448-1156.

31. Biasoli S.,D’Andrea G., Fabris A. The Pathogenesis of uremic encephalopathy.

International J Artificial Organs 1985; 8 (1): 59-60.

32. Mahoney C.A., Arieff A.I. Uremic encephalopathies: clinical, biochemical and

experimental features. Amercan Journal of Kidney Disease 1982; 2 (3): 324-336.

33. De Deyn P.P, Saxena V.K., Abts H: Clinical and pathophysiological complications in

renal failure. Acta Neurol Belg, 1992; 92:191-206.

34. Topczewska-Bruns J., Pawlak D., Chabielska E, et al. Increased levels of 3-

hydroxykynurenine in different brain regions of rats with chronic renal insufficiency.

Brain Res Bull 2002 Aug 15; 58 (4): 423-428.

35. Biasoli S, D’Andrea G., Chiaramonte S. The role of neurotransmitters in the genesis of

uremic encephalopathy. International J Artificial Organs 1984; 7 (2): 101-106.

36. Arieff A.L. Dialysis disequilibrium syndrome: Current concepts on pathogenesis and

prevention. Kidney Int, 1994; 45: 629-635.

37. Ambalavanan S.,Rabetoy G., Cheung A. High efficiency and high flux hemodialysis.

In: Schrier R.W. (ed) Atlas of Diseases of the Kidney, Vol.5, pp. 3.1-3.10. Current

Medicine, Philadelphia, 1999.

38. Akpolat T.,Utaş C.,Süleymanlar G. Nefroloji El Kitabı 2000. Konu 14A: Renal

replasman tedavisi: 306-320.

44

39. Fenton S.S.A., Schaulbel D.E., Desmeules M, et al. Hemodialysis versus peritoneal

dialysis: A comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis, 1997, 30: 334-

342.

40. Bertram L. Kasiske. The evaluation of prospective renal transplant recipients. Primer

on Kidney Diseases- 3 rd Edition., 2001, NKF. Chapter 67: 455-460.

41. Wolfe R.A., Ashby V.B., Milford E.L., Ojo A.O, Ettenger R.E., Agodoa L.Y., Held

P.J., Port F.K., Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis

awaiting transplantation, and recepients of a first cadaveric transplant. N. Engl. J. Med,

1999, 341: 1735-1730.

42. Miller R.F. The physiology and morphology of the vertebrate retina. Stephen J.R.

Retina Vol. 1, C.V. Mosby Company, St. Louis. Baltimore-Toronto, 1989, 83-106.

43. Heckenlively J.R., Arden G.B. Principles and practice of clinical electrophysiology of

of vision. New York: Mosby, 1991.

44. Ogden, T.E. Clinical electrophysiology. Stephen J.R. Retina, Vol.1, C.V. Mosby

Company, St. Louis. Baltimore-Toronto, 1989, 285-296.

45. Gündüz K., Doğan Ö.K. Elektrodiyagnostik yöntemler I, II, III, Türk Oftalmoloji

Gazetesi, 1988, 18: 423-446.

46. Jörg J. und Hielscher H. Evozierte potentiale ( VEP, SEP, AEP ) in klinik und praxis.

Springer-Verlag, Berlin, Heilderberg, 1984, 1-69

47. Sanaç A.Ş. Visual evoked potansiyel. Türk Oftalmoloji Gazetesi, 1988, 18: 84-107

48. Gücükoğlu A. Retrobulber nevritin VER ile tanısı ve klinik değeri. Türk Oftalmoloji

Gazetesi, 1988, 16: 424-435.

49. Ciganek L. The EEG response (evoked potential) to light stimulus in man.

Electroenceph. Clin. Nuerophysiol., 1961, 13: 165-172.

45

50. Regan D. Comparison of transient and steady state methods. Ann NY Acad. Sci, 1982,

45-71.

51. Regan D. Cortical evoked potentials. Adv. Behav. Biol. 1972, 5: 177-192.

52. Regan D. Some characteristics of average sready-state and transient responses evoked

by modulated light. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1966, 20: 238-248.

53. Allison T., Wood C.C. and Goff W.R. Brain stem auditory, pattern-reversal visual and

short latency somatosensory evoked potentials: latencies in relation to age, sex and

brain and body size. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1983, 55: 619-636.

54. Celesia G.G., Kaufmann D., Cone S. Effects of age and sex on pattern

electroretinograms and visual evoked potentials. Electroenceph. Clin. Neurophysiol.

1987, 68: 161-171.

55. Allison T., Hume A.L., Wood C.C. and Goff W.R. Developmental and aging changes

in somatosensory, auditory and visual evoked potentials. Electroenceph. Clin.

Neurophysiol. 1984, 58: 14-24.

56. Teschan P.E. Electroencephalographic and other neurophysiological abnormalities in

uremia. Kidney Int., 1975, 7 (Suppl. 2): 210-216.

57. Hamburger J., Richet G., Crosnier J., Funck-Brentano J.L., Antoine B., Ducrot H.,

Mery J.P. and Mentera H. Nephrology. Saunders, Philadelphia, Pa., 1968.

58. Arieff A.I and Guisado R. Effects on the central nervous system of hypernatremic and

hyponatremic states. Kidney Int., 1976, 10: 104-106.

59. Hagstam K.E., EEG frequency content related to chemical blood parameters in chronic

uremia. Scand. J. Urol. Nephrol., 1971, Suppl. 7: 1-56.

46

60. Bourne J.R., Ward J.W., Teschan P.E., Musso M., Johnston Jr. H.B. and Ginn H.E.

Quantitative assessment of the electroencephalogram in renal disease. Electroenceph.

Clin. Neurophsiol., 1975, 39: 377-388.

61. Guisado R., Arieff A.I. and Massry S.G. Changes in the electroencephalogram in acute

uremia : effects of parathyroid hormone and brain electrolytes. J. Clin. Invest., 1975,

55: 738-745.

62. Ginn H.E. Neurobehavioral dysfunction in uremia. Kidney Int. 1975, 7: 217-221.

63. Neudörfer B., Kayser- Gatchalian C., Huber W. and Werner W. Neuropsychiatric

symptomatology with chronic renal insufficiency in the stage of compensated and

decompensated retention. J. Neurol., 1976, 211: 253-261.

64. Dewberry F.L., McKinney T.D. and Stone W.J. The dialysis dementia syndrome:

report of fourteen cases and review of the literature. Asaio J., 1980, 3: 102-108.

65. Reese G.N. and Apel S.H. Neurologic complications of renal failure. Sem. Nephrol.,

1981, 1: 137-150.

66. Kuba M., Pergrin F., Hanusova V.I., Erben J. Pattern-Reversal visual evoked potentials

in patients. with chronic renal insufficiency. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.

1983, 56: 438- 442.

67. Hyman P.R. and Kooi K.A. Visually evoked cortical responses in renal sufficiency.

Univ. Mich. Med. Center J., 1969, 35: 177-179.

68. Hamel B., Bourne J.R., Ward J.W. and Teschan P. Transient and steady-state visually

evoked cortical potentials in renal disease. Unpub. Manuscript, 1976.

69. Isao Nagamine, Takumi Ikuta, Shuoko Egawa, Yuuji Ogawa, and Noriko Furuta.

Visual evoked potential in hemodialysis patients Electroencephalogr. Clin.

Neurophysiol. 1995, 97: 102.

47

70. Marsh J.T., Brown W.S., Wolcott D., Landsverk J., Nissenson A.R.

Electrophysiological indices of CNS function in hemodialysis and CAPD. Kidney Int.,

1986, 30: 957-963.

71. Potts A.M., Hodges D., Shelman C.B., Fritz K.J., Levy N.S. and Magnall Y.

Morphology of the primate optic nerve. II . Total size, fiber distribution and fiber

density distribution. Invest. Ophthal., 1972, 11: 989-1003.

72. Linderberg R. And Walsh F.B. Vascular compressions involving intracranial visual

pathways. Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng., 1964, 68: 677-694.

73. Sverak J., Peregrin J., Hejemanova D. And Erben J. Long term observation of retinal

activity in dialyzed and renal transplantation patients. Artif. Organs 1984, 8: 355.

74. Muller W., Hasse E., Niedlich R., Gauss J. and Jung N. Chronic haemodialysis and

ERG: In Schmler E. And Kelsey J.H. ed., Visual Electrodiagnosis in Systemic

Diseases, Hague-Boston-London; Doc. Ophtalmol. Proc. Ser. 1980, 23: 159.

75. Lazzaroni L.G., De Grandis D., Pitzorno F. and Polo A. Retinal oscillatory potentials

in the study of retinopathy in dialyzed subjects with chronic renal insufficiency. Riv.

Neurol., 1990, 60: 3: 103.

76. Farkas A. ERG on patients with chronic nephropathy: In Schmler E. and Kelsey J.H.

ed., Visual Electrodiagnosis in Systemic Diseases, Hague-Boston-London. Doc.

Ophtamol. Proc. Ser. 1980, 23:149.

77. Jung Hoon Lim and In Teak Kim. The electroretinogram in chronic renal failure.

Korean J. Ophthalmol., 1998, 12: 68-72.

78. Di Paolo B., Marini A., Fiederling B., Di Liberato L., Santarelli P., Bucciarelli S.,

Stuard S., Paolantonio L. and Albertazzi A. Effects of subcutaneous recombinant

human erythropoietin in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis.

Peritoneal Dialysis International, 1992, Vol. 13, Suppl. 2:538-540.

48

79. Di Paolo B., Di Liberto L., Fiederling B., Catucci G., Bucciarelli S., Paolantonio L. and

Albertazzi A. Effects of uremia and dialysis on brain electrophysiology after

recombinant erythropoietin treatment. ASAIO J., 1992, 38(3): M477-480.

49