kritische kijk op de belgische aanbeveling 'depressie bij volwassenen aanpak door de huisarts
TRANSCRIPT
Moutamad Al Dandachli Evalien SwertsLise Mincke Tine VandenbergheEvelien Monbailliu Ilse Van Roost
1
Kritische kijk op de Belgische aanbeveling “Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts”
http: / /www.s l ideshare.net / Ju l ieMincke/kr i t ische-k i jk -op-de-belgische-aanbevel ing-depress ie-bi j -volwassenen-aanpak-door-de-huisarts
2
DOELEN
Noden en knelpunten Vlaamse HA’n?
Reële aanpak van depressie in de huisartsenpraktijk?
Toetsing aan literatuur: evidence based?
Richtlijn Domus Medica nog up to date?
Toetsing aan recente literatuur
3
INFORMATIE UIT PRAKTIJK
Online enquête
Kennis en oordeel over huidige richtlijn
Diagnose, behandeling, opvolging en doorverwijzing
Noden en knelpunten
Coderen resultaten in Excel
Analyse resultaten per vraag
Extra analyses
4
LITERATUUR
Richtlijnen Domus Medica NHG NICE Trimbos Instituut
Bronnen aangereikt door promotor
Artikels: selectiecriteria Publicatiedatum 01/01/2008 – 01/06/2014 Volwassen ptn, unipolaire depressie Systematic review, meta-analyse, guidelines
5
INLEIDENDE
RESULTATEN
6
ENQUÊTE
54 artsen
22 oudere 19 jongere7
INTEGRATIE RICHTLIJN?
Algemeen: door 20/54 huisartsen gekend 37%
14/20 = jongere generatie 70% 4/20 = oudere generatie 20%
Per generatie:
door 14/19 jongere artsen gekend 74% door 4/22 oudere artsen gekend 18%
8
INFORMATIEBRONNEN
Richtlijnen: 35/54 huisartsen 65%
19/19 jongere generatie 100% + ervaring: 9 + opleiding: 7
11/22 oudere generatie 50%
Ervaring: 40/54 huisartsen 74%
9/19 jongere 47% 19/22 oudere 86%
9/54 puur ervaring 17% 8/9 = 50-plus 89%
9
DIAGNOSE
10
11
1STE FASE:ALERTHEID
Domus Medica
Conform literatuur
Enquête : 63% verhoogde alertheid
12
2DE FASE:TWEEVRAGENMETHODE
Domus Medica :
“Ben je de voorbije 2 weken frequent gehinderd door depressieve gevoelens of hopeloosheid?”
“Ben je de voorbije 2 weken frequent gehinderd door weinig interesse of plezier in de dingen die je deed?
= vermoeden versterken
≠ screening globale patiëntenpopulatie
Literatuur: Discussiepunt!13
2DE FASE:TWEEVRAGENMETHODE
Systematische screening?
USPSTF CTFPHC NICE NHG
programma voorkeur patiënt
14
2DE FASE:TWEEVRAGENMETHODE
Meest accurate screeningtechniek?
USPSTF CTFPHC
Evenwaardig, keuze HA
Onvoldoende evidentie
15
3D E FASE:UITSLUITEN ANDERE VERKLARINGEN
Domus Medica :
16
3DE FASE:UITSLUITEN ANDERE VERKLARINGEN
Literatuur: geen vernieuwingen
Enquête :
Psychiatrische comorbiditeit 50%
Somatische achtergrond
• Bloedname 93%
- vnl schildklier en cofo
Weerbaarheid 46%
Draagkracht 44%
Ruimte voor verbetering17
4DE FASE:DIAGNOSE
Domus Medica :
Diagnose vaak reeds duidelijk
Onzekerheid: DSM criteria
Literatuur:
Kritische kijk !
18
4DE FASE:DIAGNOSE
Domus Medica
HGR USPSTF NICE NHG
Context +/- vragen-lijsten
pos screening = uitwerking DSM
idem pos = hulpvraag
ook pos = exploratie
19
4DE FASE:DIAGNOSE
buikgevoel alarmsymptomen eigen vragen DSM-criteria vragenlijsten0
10
20
30
40
50
60
70
80
Methodes voor diagnostiek
% h
uisa
rtse
n
OUD
JONG
20
PROBLEEMINSCHATTING
Domus Medica :
Ernst o.a. aantal symptomen, intensiteit, impact ADL
Suïciderisico
Weerbaarheid en draagkracht
Context Uitlokkende factoren Comorbiditeit
21
PROBLEEMINSCHATTING
psychiatri
sche co
morbidite
it
weerbaarh
eid
draagkracht
suïcid
aliteit
impact
dagelijks f
unctioneren
intensiteit k
lachten
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Indicatoren ernst
% h
uisa
rtse
n
22
PROBLEEMINSCHATTING
Domus Medica :
Ernst o.a. aantal symptomen, intensiteit, impact ADL
Suïciderisico
Weerbaarheid en draagkracht
Context Uitlokkende factoren Comorbiditeit
Knelpunt : 39%
uitvoerbaarheid
94%
91%
82%
46% 44%
50%
23
THERAPIE
24
THERAPIE
25
THERAPIE
26
THERAPIEPLAN DOMUS MEDICA
27
RECENTE LITERATUUR
Stepped-care model:
In verschillende richtlijnen
Initieel minst intensieve R/
Monitoring -> Step up?
Beperkt bewezen
Collaborative care model:
Veelbelovend
Multiprofessionele samenwerking
Case manager in 1e lijn
Bewezen effectief in Nederland, VS en UK28
EERSTE STAP?
medicamenteus niet-medicamenteus doorverwijzing0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Eerste stap
% h
uisa
rtse
n
29
JONGEREN VS OUDEREN
Eerste stap?
Zuiver niet-medicamenteus 24/54 = 44% < 50 j 18/24 = 75%
Zuiver medicamenteus 8/54 = 15% > 40 j 8/8 = 100%
30
NIET-MEDICAMENTEUS
Ondersteunend adviserend psychotherapie doorverwijzing0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% H
uisa
rtse
n
31
MEDICAMENTEUS: WANNEER?
milde depressi
e
matige depressi
e
ernsti
ge depressi
e
vg depressi
e
wil van patiënt
altijdnooit
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
indicatie
% h
uisa
rtse
n
56%32
MEDICATIEKEUZE DOMUS MEDICA
33
MEDICAMENTEUS: WAT?
SSRI 51/54 HA = 94%
TCA 7/54 HA = 13%
SNRI 17/54 HA = 31%
Bupropion 15/54 HA = 28%2e lijn !
34
VERWIJZING DOMUS MEDICA
35
DOORVERWIJZING
36
0102030405060708090
100
Indicatie
% h
uisa
rtse
n
37
FOLLOW-UP EN STOPZETTING MEDICATIE
DOMUS MEDICA
37
38FOLLOW UP EN
STOPZETTING MEDICATIE
maandelijks
tweemaandelijk
s
driemaandelijk
s
halfjaarlijks
0
5
10
15
20
25
30
35
40
follow up interval
% h
uisa
rtse
n
3 maanden
6 maanden
9 maanden of m
eer0
10
20
30
40
50
60
70
80
tijdsinterval stopzetting GM na remissie
% h
uisa
rtse
n
38
KNELPUNTEN
39
KNELPUNTEN
diagnose
inschatting e
rnst
niet-medica
menteus
medicatieke
uze
indicatie ve
rwijz
ing
wachttijden ve
rwijz
ing
medewerking p
t0
10
20
30
40
50
60
70
knelpunten
% H
uisa
rtse
n
40
CONCLUSIE
41
VOORSTELLEN
Sensibilisatie oudere generatie voor richtlijnen Evidence based handelen
Overzichtelijk medicatieschema medicatieopties en indicaties start- en optimale dosissen Nevenwerkingen
Nagaan accuraatheid tweevragenmethode Noodzaak DSM-criteria?
42
VOORSTELLEN
Bredere uitwerking psychotherapeutische technieken Voorzien opleidingen
Toepasbare uitwerking ernstinschatting
Duidelijkere integratie stepped-care model
Integratie E-tools voor zelfhulp
43
BEDANKT VOOR UW AANDACHT
EXTRA
PREVALENTIE
Globale prevalentie = ± 14%*
Belgische prevalentie = 9,26%**
Merendeel in eerstelijnszorg
* Ustun TB, Von Korff M. Primary mental health services.In: Ustun TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general healthcare: an international study. Chichester, UK: John Wiley & Sons,1995:347–60.
** Agentschap Zorg en Gezondheid (2013). Chronische aandoeningen: prevalentie en incidentie. https://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Zorgaanbod-en-verlening/Artsen/Chronische-aandoeningen--incidentie-en-prevalentie/ geraadpleegd op 12 juni 2014. 47
LITERATUUR
Literatuurstudie: 2 sporen
Detectie en Diagnose MeSH-termen: depression, depression/diagnosis
Behandeling en doorverwijzing MeSH-termen: depression,depressive disorder, general
practice, pharmacological therapy, psychotherapy, computerized self instruction program
Bijkomende zoektermen: depression/treatment/primary care, non pharmacological, behavioral activation, e-help, computer-based treatment, collaborative care, stepped care
48
ACCURAATHEID TWEEVRAGENMETHODE
Domus Medica (bron: 2003):
Sensitiviteit 97%
Specificiteit 67%
Recentere literatuur (2007):
Sensitiviteit 79,4%
Specificiteit 74,7%
PPV: laag (4 op 10)