Képalkotó eljárások helyea kismedencei nőgyógyászati betegségek

kivizsgálásában

MRT XXVIII. Kongresszusa Budapest, 2016. 06.23-25.

Nagy Gyöngyi

Zala Megyei Kórház, Radiológia és Izotópdiagnosztika

Zalaegerszeg

BEVEZETÉS

• A képalkotó diagnosztika óriási fejlődésen ment keresztül

• A vizsgálati protokollokhelyes beállítása és a diagnosztikus algoritmusokklinikusokkal közös lefektetése segíthet a betegek optimális, eredményes kivizsgálásában

• A radiológus és klinikus folyamatos konzultációjasegítheti a diagnosztikus és terápiás terv helyes kiválasztását

• A vezetők felelőssége felértékelődött a modern berendezések optimális kihasználásában, az orvosok és szakszemélyzet folyamatos képzésének segítésében , a magas szintű elvárásokban: jártassági vizsgák , TEAM-ek!

Ma már nincs mindenhez egyformán értő Radiológus

Képalkotó diagnosztika nőgyógyászati megbetegedések

1. vizsg. 2.vizsg.

Fejlődési rendellenességek gyermekkorban

TAUS /TVUS/MRI MRI

Endometrium daganat kiterjedés TVUS MRI

Méhnyak daganat kiterjedés MRI

Leiomyoma/adenomyosis,

Endometriosis

TVUS / MRI

TAUS / MRI

MRI

MRI

Adnexum elváltozások, tubo-ovarialis abscessusok

TAUS / TVUS /CT CT / MRI

Ovarium daganat staging CT/ MRI CT / MRI

MR ANATÓMIAHRT2 súlyozott TSE: 4 réteg

Endometrium: hiperintenzciklikus változás

Junctionalis (subendometriális) zóna:

hipointenz

1-12 mm (átlag 5mm)

Középső/ vascularis zóna:mérs. hiperintenzciklikus változás

*proliferativ fázis: mérs. hiperintenz*secretiós fázis: hiperintenzebb + szélesebb

Subserosális réteg:hipointenz

Cervix :

T2 súlyozott mérésen 3 réteg

nyák és endocervix: hiperintenz

cervikális stroma: hipointenz

cervikális külső stroma:

mérs hiperintenz

Vaginanyálkahártya: hiperintenz

muscularis réteg: hipointenz

perivaginalis vénás plexus

CT ANATÓMIA

• UTERUS CORPUS– alakja, nagysága, helyzete variábilis

– homogén lágyrészdenzitású képlet

– +ka: uterus ürege >> T alakú sáv

• CERVIX– ovális homogén lágyrész struktúra

– +ka: homogén kontraszt felvétel

• VAGINA– ovális lágyrész-denzításu képlet

– +ka: mucosa intezíven halmoz

ZONÁLIS ANATÓMIA NEM ÁBRÁZOLHATÓ!!

MR értékelés:Multiparametrikus lehet őségek

Morfológia: kiváló anatómiai , pathológiai megjelenítésT1-, T2 TSE

Betegségek típusaiszerint választunk szekvenciát!!pl. endometriosisban Fat Sat T1 fontos! ( vértartalom)BEUTALÓ ADATOK!!!!

Funkcionális:• DWI- ----ADC (kvantitativ adat)• DCE-MR------dinamikus kontrasztanyag mérési teknikák• Perfúziós DCE-MR• MR spektroszkópia• MR/PET

uterus, hüvely felső 2/3 agenesia, csíkszerű kétoldali ovarium rendellenes helyzetben. Bal oldali dystopias vese.

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome (MRKH , Müllerian agenesis )

MRVeleszületett fejlődési rendellenességek

Gyermek/fiatal felnőttkorban20 éves nő

UH csökevényes uterust írt le.

Amenorrea, norm hormonális státus, 46XX, szabályos külső nemi jelleg

Protokoll: 3sík T2TSE cor. T1TSE

32 éves nő 29 hetes ikerterhesség

Intrauterin fejl ődési rendellenességeksegíthet az MR

Protokoll:TRUE FISP SSFP mérések—rövid mérési idő , gyors szekvenciák Előtte pipolfent kap az anya ( nőgyógyászati osztályon)

• éles konturu kerek képlet

• T2 s. : hipointenz

• T1 s. : hipointenz, izointenz

• degenerativ átalakulás (4cm < léziók)

– hialinizáció, cisztás degeneráció >>T2 s. : hiperintenz

– meszesedés, bevérzés

• KA halmozás: vascularizációtól függ• ritka malignus elfajulás

MR indikáció:ddg.probléma (UH) : szerkezeti karakterizálásszervmegtartó műtét és intervenció előtt

Leiomyoma MR / UH, CEUS

szervmegtartó műtét és intervenció nyomonkövetése

39 éves nő

Súlyos vérzéses panaszok -nőgyógyászati UH – myomagöbök- uterus eltávolítást javasoltak.

A beteg jövőbeni gyermekvállalás miatt a myoma embolisatiot választotta

MR:

• Objektív képalkotás

• Pontos méretek

• Göbök száma ésszerkezete

UH:

• Bizonytalan megítélés !!A beteg panaszmentessé vált

Nőgyógyászati UH vizsgálat progressiot véleményezett

Leiomyoma MR / UH, CEUS

MRKismedencei fájdalom kórképe mögött

AdenomyosisSzegmentális/diffúz junkcionális zóna megvastagodás > 12mm, hyperintenz fókuszokkal

Diffúz forma

Protokoll: Kontrasztanyag nem szükséges

Három síkban T2 TSE !! + T1 axiális

Coronális

• Funkcionálisan aktív endometrium szövet heterotrop lokalizációban.– leggyakoribb az ovariumban, sacro-uterin

szalagban(80%)– Douglas, uterus felszín, tuba, húgyhólyag, sigma-

rectum, medencefal

• Bennék: különböző korú vér-degradátumok

• MR morfológia– Vértartalmú, vastag falú komplex cysta– Plakkszerű haemorraghias gócok a peritonealis

felszínen– Szűkületek és adhéziók a tubák és szalagok mentén– „ homokóra” plakkok az uterus és a rectosigmoideum

mentén– Subserosalis és myometrialis endometriosis

DDG. (dermoid cysta) >>> zsírtartalom kizárása!!

MREndometriosis

MREndometriosis

33 éves nőT1 ax. T2 ax. T2 sag.

T2 cor. rectumban UH zselé

Jobb oldalon a cervix, rectum, mesorectalis fascia, zsírszövet széles érintettsége.

Ép ovariumok.

Műtét és hormonkezelés történt

Menstruációt követő erős görcsös alhasi, deréktáji fájdalmak.

MR - Endometriosis drámai helyzeteket tud tisztázni

37 éves nő

Protokoll :T2 TSE,FATSAT T1 jelentősége! 0,4 T MR!!!!

2015. febr. : retrocervicalis, rectumot infiltráló endometriosis igazolódott.

2015. máj.: endometriosis Dixon LC műtét rectum és húgyhólyag és hüvelyresectioval. Hysterectomia + kétoldali salpingectomia is történt.

10. postop napon varratelégtelenségmiatt átmeneti stoma, melyet 2015 nov-ben zártak.

Továbbra is panaszos maradt, MR vizsgálatra saját maga jelentkezett,súlyos székletürítési zavarok miatt.

Ezt megelőzőn nem volt MR vizsgálata.

DIAGNÓZIS

• cervikális biopszia / frakcionált abrasió

• fizikális vizsgálat

• kolposzkópia klinikai staging

• transzvaginális UH

20-30%-ban„under staging”

MR / CT stagingendometrium-, cervix carcinoma

DIAGNÓZIS

T és N STAGING

FIGO/ TNM staging

Cél: terápiás tervezés

Endometrium carcinoma

• leggyakoribb nőgyógyászati tumor

• posztmenopauza (vérzés)

• prognózis:– hisztológiai grade

– myometrium invázió mértéke

– nyirokcsomó metastasis jelenléte

Endometrium carcinoma staging

Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging

Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging

DCE-MR, DW-MR

Endometrium carcinoma• DCE: myometrium invázió mélysége• DWI: tumor nagyság, kiterjedés pontosítás, tumor szóródás

(korai tubális terjedés, peritoneális met.-k )

Cervix carcinoma• DCE: kis tumor kimutatásánál• DW-MR: tu. méret, parametrium infiltráció, th. hatékonyság,

residuum/recidiva kimutatása

Ovarium carcinoma• DW-MR: ben./mal. – ADC, peritonealis szórás

63 éves nőbeteg

Endometrium carcinoma - TIA

DCE: 90-120 sec. optimális a tu. és myometrium közötti kontrasztkülönbség

DWIADC

HR T2 TSE

Cervix carcinoma

• 2. leggyakoribb nőgyógyászati tumor

• 95% planocellularis cc.

• incidencia: 35-45 év és 65-75 év

• prognózis– hisztológiai grade

– stroma invázió mélysége, vaginalis terjedés

– tumor volumen

– nyirokcsomó érintettség

Cervix carcinoma staging

Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging

Radiographics 2012; 32:1805-1827 The Revised FIGO Staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging

CERVIX TUMORMRI staging FIGO / TNM

T IB st.:cervixre lokalizált tumor

Cervix carcinoma staging

T IIA1 st.:vagina felső-harmad infiltrációT IIB st.:parametrium érintettség

T0, T IA st. >>>MR-rel nem ábr.

Cervix carcinoma - TIB2

Accuracy of MR –parametrial invasion—74% (clinical exam 53%)

44 éves nőbeteg

T1

T2 DWI 1 ADC

Cervix carcinoma - TIIB

DWI 2

cc. planocellulare ceratoides portionis uteri, positiv resectios szél

• kiterjedt parametrium

• infiltráció húgyhólyag és

rectum érintettség

• medencefali érintettség

• pathológiás nyirokcsomók

Cervix-, Endometrium carcinoma - CT ?

• Előrehaladott (T3, T4 ) stádiumu tumorok vizsgálata, követése

• N staging felállítása

Szerven túli terjedés jól megítélhető

• Karakterizáció - malignitás jelei

- 5 cm< cisztózus képlet - falvastagság : 3 mm <- intracisztikus struktúra:

• fali növedék, vegetáció

• szeptáció

• szolid képlet

• necrosis, bevérzés

- szolid + cisztikus komponensek

- ascites, disszemináció

Ovarium carcinoma stagingCT / MR

TUMOR TERJEDÉS MEGÍTÉLÉSE

• Közvetlen terjedés–uterus, parametrium, medencefal infiltració –sigma mesocolon, coecum + ileum

• Peritoneális tumor terjedés: a Douglas, mesenterium,paracolicus régió, máj- és rekeszfelszin felé

• Lymphogén terjedés:–nyirokcsomók ( retroperitoneális, parailiacalis, inquinális) –pleuralis folyadék/ascites

Ovarium carcinoma

Ovarium carcinoma CT

47 éves nőbeteg

Hitachi Aperto Lucent 0,4 T

Ovarium carcinoma – TIIIB

Nyirokcsomó státusz - MR

Protokoll:

Nyirokutak lefutását követő

T1 TSE obturátor

T1 TSE coronális

Aorta

++

T2, DWI munkaképek.

STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET

Kivitelezés: Kismedencéről sagittalis T2.s, axiális T1 s.TSE, az uterus hossztengelyére merőleges síkban T2 s. TSE és vékonyszeletű natív és dinamikus kontrasztanyagos T1 s. TSE, illetve GRE szekvenciák készültek, majd a retroperitoneális nyirokcsomó régiókról coronalis síkban, a parailiacalis régiókról ferde sagittalis síkban kiegészítő T1 s. TSE szekvenciák készültek.

Corpus uteri- nagysága helyzete, zonális anatómia- kóros jelintenzitás / és kontrasztanyag-halmozás jellege, mélységi kiterjedése (endometrium, myometrium 50%-n belül vagy azon

túl), nagysága- uterus külső kontúr épsége

Cervix- zonális anatómia – stroma állapota- kóros jelintenzitás jellege, mélységi kiterjedése

Parametrium- közeli és távoli infiltráció jelei- tumormassza jelenléte a parametriumban- medencealapi-, és fali izmok szerkezete

Vagina- jelintenzitásának megváltozása- jelintenzitás-változás kiterjedése

Ovárium- ábrázolhatósága, nagysága és szerkezete- kóros jelintenzitás/ kóros kontraszthalmozás az ováriumban, tuba uterinák területében

Húgyhólyag, rectum- fali megvastagodás, kóros jelintenzitás-változás - intraluminaris tumorterjedés- ureter tágulat, ureter kompresszió jelenléte (pyelectasia )

Nyirokcsomó régiók- lokalizáció- méret, alak, jelintenzitás, konglomerátum-képződés- erekhez való viszony- necrosis jelenléte

Szabad hasi folyadék

Egyéb megjegyzések- pl. csontmetastasis- egyéb kismedencei vagy hasi megbetegedések gyanúja

VÉLEMÉNY: Szövettanilag igazolt ………tumorMRI staging: (TNM szerint meghatározott T staging)Lgl. status : (leírt nyirokcsomó-status összefoglalása)

STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET

Összefoglalás

• TEAM kialakítása

• KONZULTÁCIÓK

• Klinikusokkal közös diagnosztikus algoritmus

• Retrospektív elemzés, folyamatos tanulás, képzés

• MR-ben kontingesek a nőgyógyászati/ onkológiaibetegek ellátására !!!

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!