SURAT KETERANGAN(UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ABDU WAHID, S.Pd. NIP. 1987100320110110022. Tempat / Tgl. Lahir : PAREPARE, 03 OKTOBER 19873. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Kebangsaan : Indonesia6. Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa7. Jabatan : Guru8. Pada Instansi Dep./ Lembaga : SMK Negeri 2 Poso Pesisir9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 4 bulan10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 2.064.100,-11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. P. Batam

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. sebulanb. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. sebulanc. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No.Nama Istri/Suami/Anak

TanggunganTanggal Pekerjaan/

sekolahKeterangan(Ak, At, Aa)Kelahiran Perkawinan

1 Suryani, S.Pd. 10-06-1987 24-03-2013 - Istri

d. Jumlah anak seluruhnya : - (-) yang menjadi tanggungan (termasuk yang tidak masuk dalam daftar Gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Poso, 02 Mei 2013

Mengetahui:Kepala SMK Negeri 2 Poso Pesisir

ABDUL HAKIM, S.Pd.NIP. 197206232000031006

Yang menerangkan,

ABDU WAHID, S.Pd. NIP. 198710032011011002

Keterangan : Ak = Anak KandungAt = Anak TiriAa = Anak Angkat*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN(UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUSILO HADI, S.Pt. NIP. 1976030220090310022. Tempat / Tgl. Lahir : Tabalu, 02 maret 19763. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Kebangsaan : Indonesia6. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk 1 / IIIb7. Jabatan : Guru8. Pada Instansi Dep./ Lembaga : SMK Negeri 2 Poso Pesisir9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 9 bulan10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2012 dengan gaji pokok Rp. 2.281.800,-11. Alamat / Tempat Tinggal : Tabalu, Kecamatan Poso Pesisir

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :a) Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : b) dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. sebulanc) Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. sebuland) Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No.Nama Istri/Suami/Anak

TanggunganTanggal Pekerjaan/

sekolahKeterangan(Ak, At, Aa)Kelahiran Perkawinan

1234

AsrianiAhmad ShidiqNisfah NursakinahFairul ihsan

02-08-197729-12-200209-11-200715-01-2013

11-07-2001 URT IstriAkAkAk

e. Jumlah anak seluruhnya : - (-) yang menjadi tanggungan (termasuk yang tidak masuk dalam daftar Gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Poso, Januari 2014

Mengetahui:Kepala SMK Negeri 2 Poso Pesisir

ABDUL HAKIM, S.Pd.NIP. 197206232000031006

Yang menerangkan,

SUSILO HADI, S.Pt. NIP. 197603022009031002

Keterangan : Ak = Anak KandungAt = Anak TiriAa = Anak Angkat*) Coret yang tidak perlu