koricetematski bilten 2016 - hrvatska ljekarnička …krist kao ljekarnik, nepoznati autor, ulje na...

›2016-3/42016-3/4‹

HRVATSKA LJEKARNI^KA KOMORA

Ljekarni~ka skrb: praksa upravljanja lijekovima

Nakladnik:

HRVATSKA LJEKARNI^KA KOMORA

Za nakladnika:Mate Portolan, mag. pharm.

Urednik:dr. sc. Vladimir Grdini}, red. prof. u m.

Pomo}nica urednika:Danijela Jonji}, mag. pharm.

Adresa uredni{tva:Bilten HLJK / Hrvatska ljekarni~ka komora, Marti}eva 27/III, 10 000 Zagreb, Hrvatska

Telefon: 46 16 017, 46 16 805; telefaks: 46 16 017e-mail: hljkºhljk.hr; http: /www.hljk.hr

Radno vrijeme: ponedjeljak 12-20 h, utorak do petak 8.00-16.00 h@iro ra~un: Hrvatska ljekarni~ka komora, Zagreb, broj: 2360000-1101243041

Slog i tisak:Denona d.o.o., Zagreb

Naklada:3 600

ISSN:ISSN 1846-1794

GODI[TE XI. PROSINAC 2016. BROJ 3.-4.

Sadràjuvodnik 139Upravljanje lije~enjem 139

predgovori 141Ljekarni~ka skrb i Komora 141Djelovanje ljekarnika u kontekstu komunikacije 144Ljekarni~ka skrb kao dio lije~enja 148Ljekarnici pobolj{avaju ishode lije~enja 153Etika kao stalan vodi~ djelovanja 155Moralni problemi u struci 159Rani tekstovi o ljekarni~koj skrbi 163

upravljanje lijekovima 167Klju~ni skup biljeàka (koncepti) – 1 167Potreba za stru~nom praksom 169Ljekarni~ka skrb kao stru~na praksa 175Ljekarni~ka skrb kao op}a praksa 192Ljekarni~ka skrb kao primarna zdravstvena skrb 194Podrijetlo prakse ljekarni~ke skrbi 199

filozofija prakse 203Klju~ni skup biljeàka (koncepti) – 2 203Definicija filozofije prakse 204Filozofija prakse ljekarni~ke skrbi 206Etika u praksi 216

pojmovnik 225Rje~nik stru~nog nazivlja u ljekarni~koj skrbi 225

kazalo Kazalo imena autora ovitakTekst uz ~estitku ovitak

Tematski dvobroj: Ljekarnička skrb: praksa upravljanja lijekovima

Krist kao ljekarnik, nepoznati autor, ulje na platnu, vel. 100 × 76 cm, Katoli~ki ùpni ured, Württemberg, 1707. ¢vidjeti tuma~enje uz sliku na omotu ispod Kazalo imena autora£.

Radostan Boì}, sretnu Novu godinu i svaki uspjeh u godini 2017. èli Vam

Hrvatska ljekarni~ka komora

139

uvodnikUpravljanje lije~enjem

@ivimo u dijelu svijeta u kojem su lijekovi dostupni i sigurni, u kojem se tro{kovi lije~enja pokrivaju uglavnom iz dràvnog prora~una {to je posebno va`no s obzirom na brojnost i ra{irenost kroni~nih nezaraznih bolesti.

Dok s velikom sigurno{}u moèmo re}i da su lijekovi u Hrvatskoj sigurni po pitanju kakvo}e i ispravnosti te da se rijetko susre-}emo s, primjerice, pogre{no ozna~enim ili nekvalitetno pripremljenim lijekovima, pitanje je moèmo li s istom sigurno{}u tvrditi da se u na{oj zemlji jednako sigurno upravlja lije~enjem, odnosno kontrolira te-rapija? Lijek ispravne kakvo}e s ispravnim oznakama i uputom tek je prvi neophodni preduvjet u procesu sigurnog lije~enja. Li-jek sam po sebi nema ni ispravnu dozu niti je siguran, ve} on to postaje tek ukoliko se lije~enjem s lijekom uspje{no upravlja. Drugim rije~ima ROBERT J. CIPOLLE i su-radnici navode »Lijekovi nemaju doze – ljudi imaju doze«.1 Svjedoci smo ~injenici da se farmaceutska struka od tradicionalne usmjerenosti na sam lijek, na proizvod, u zadnjih nekoliko godine usmjerava prema ljekarni~kim uslugama koje postaju glavni smjer/cilj ljekarni~ka djelovanja. I dalje se

struka nedovoljno i nepotpuno usmjerava na pacijenta, odnosno na zbrinjavanje svih problema koje bolesnik ima vezano uz te-rapiju lijekovima.

Ako uzmemo u obzir da je lijek osmi{ljen radi ~ovjeka, a ne ~ovjek radi lijeka, te da svaki ~ovjek zasluùje uzimati samo one lijekove koji su prikladni, djelotvorni, neop-hodni, u ispravnim terapijskim dozama, sigurni i koje }e bolesnik biti u stanju pri-mjenjivati, dolazimo do ovih pitanja – po-stoji li profil stru~njaka koji skrbi za paci-jenta koji uzima lijekove u svrhu lije~enja (terapije), i postoji li profil stru~njaka koji preuzima odgovornost za ishode lije~enja/terapije lijekovima?

To bi bili stru~njaci kojima je va`no bolesni-kovo iskustvo i stav o njegovoj terapiji, tako da se bolesnika uklju~uje u definiranje tera-pijskih ciljeva, kreiranje terapijskog plana, kao i u pra}enje ishoda lije~enja. To bi bili stru~njaci koji dokumentiraju sve neophod-ne informacije o bolesniku, njegovoj terapiji i komorbiditetima te koji pruàju kontinuira-nu i dostupnu skrb. Isto tako, nu`no je da takav profil stru~njaka preuzima odgovor-nost za upravljanje terapijom kako u

1 Cipolle R.J. Drugs don’t have doses – people have doses! A clinical educator’s philosophy. Drug Intell Clin Pharm., 20:11 (1986) 881-882.

BILTEN HRVATSKE LJEKARNI^KE KOMORE XI : 2016 - 1./2.

140

stru~nom tako i u pravnom smislu. U takvim se okvirima moè, tek donekle, prepoznati lije~ni~ka i sestrinska struka ~ije filozofije prakse imaju vrlo jasnu i razra|enu kompo-nentu skrbi prepoznatljivu u dru{tvu.

Ipak, i lije~ni~koj i sestrinskoj struci nije glav ni cilj postizanje sigurne, u~inkovite i prikladne terapije, tako da obavljaju}i svoje brojne druge temeljne du`nosti, na spo-menute du`nosti samo djelomi~no utje~u. No, nije niti za o~ekivati da bi lije~nici i medicinske sestre takve du`nosti mogli ili trebali posti}i, budu}i da su op}i sadràji zdravstvenog djelovanja usmjereni na dru-ga podru~ja u procesu lije~enja (postavlja-nje ispravne dijagnoze, hitno i bolni~ko zbrinjavanje bolesnika, upravljanje cjeloku-pnim lije~enjem i prevencijom, njegom, i tako redom), a posebice se to ne o~ekuje u dana{nje vrijeme, kad manjak kadra u lije-~ni~koj i sestrinskoj struci ne ostavlja do-voljno vremena niti za obavljanje osnovnih svakodnevnih aktivnosti. I premda nema-mo sustavne, ve} uglavnom nepotpune po datke o tome koliko se dobro upravlja terapijom, ipak svatko u praksi zna i svje-stan je ~injenice s koliko se problema bole-snici svakodnevno susre}u zbog pogre{ne, nedjelotvorne, suvi{ne i {tetne terapije, od nosno zbog terapije koje bolesnici ne znaju ili nisu u mogu}nosti uzimati.

@eli li ljekarni~ka struka odgovoriti na taj dru{tveni izazov? Moè li razviti novi profil stru~njaka kojem }e biti najva`nije da je lije~enje lijekovima primjereno, ispravno, u~inkovito i sigurno? Ljekarni~ka je struka u

nekim dijelovima svijeta ve} prije nekoliko desetlje}a prepoznala i dokazala da moè i èli prihvatiti taj izazov i da je sposobna za-dovoljiti zahtjevima za tako va`nu dru{tvenu potrebu. Zbog spomenutih okolnosti odlu-~ili smo se na ovo tematsko izdanje Bilte na HLJK. Te{kim i upornim radom na sustavnim promjenama u odgoju i obrazovanju, uvo-|e nju i provedbi novih usluga vezanih uz nadzor i upravljanje terapijom ljekarni~ka je struka, najprije u Sjedinjenim Ameri~kim Dràvama (SAD), uspjela pro{iriti svoju djelatnost u smjeru kojem je dru{tvu najpo-trebnije. U ovom izdanju Biltena HLJK pre-nosimo, u najve}oj mjeri, filozofske i eti~ke temelje na kojima je uspostavljena praksa upravljanja terapijom u SAD-u i to od stra-ne njihovih za~etnika, profesora ROBERTA J. CIPOLLE, LINDE STRAND i PETERA MORLEYA sa Sveu~ili{ta Minnesota, koji se smatraju pionirima i utemeljiteljima ljekar ni~ke skrbi u svijetu.

Ljekarnici koji }e htjeti preuzeti odgovor-nost i razvijati se kao stru~njaci odgovorni za lije~enje, odgovorni prvenstveno za pa-cijenta, morat }e preuzeti ne{to od op}ih sadràja djelovanja (filozofije) drugih zdrav-stvenih struka, u prvom redu lije~ni~ke i se-strinske struke, koji postavljaju bolesnika u sredi{te svih svojih aktivnosti. Isto tako, ovo izdanje Bilten HLJK moè posluìti u di-plomskom i poslijediplomskom obrazovanju farmaceuta koja }e se pripremati za proved-bu ljekarni~ke skrbi u Hrvatskoj. ■

Danijela Jonji}, mag. pharm., univ. mag. sanit. publ.

141

predgovoriLjekarni~ka skrb i Komora

Tradicionalna se uloga ljekarnika mijenja sve ~e{}e u suvremenom svijetu. Naime, osim izdavanja lijekova od ljekarni-ka se o~ekuje da savjetuje bolesnike, da pruà stanovite obavijesti i upute o na~inu uzimanja lijeka, da nadzire na~in na koji bo lesnici uzimaju lijekove, da savjetuje lije~nike, i da, kako je ve} u uvodniku re ~e-no, preuzima svoj dio odgovornost za is-hod lije~enja. Taj novi koncept ljekarni~ke brige (sinonim: ljekarni~ke skrbi), a neki ga vole zvati novom fi lozofi jom ljekarni~kog djelovanja, predmet je s kojim se treba ba-viti. To je vjerojatno najbolja prilika da hr-vatsko ljekarni{tvo doìvi kvantni skok u svom djelovanju i ugledu. Op}enito, lje-kar ni~ka se praksa usmjeruje na skrb o bo-lesniku kako bi se osigurao poèljni tera-pijski ishod kada je propisan i izdan lijek. Drugim rije~ima, temelj ljekarni~ke struke predstavlja nadzor nad uzimanjem lijekova kako bi se pobolj{ali ishodi lije~enja, uklju-~uju}i i bolesnikovu kvalitetu ìvota.

Hrvatska ljekarnička komora dodiruju}i tu va`nu djelatnost ljekarnika ve} se bavila bolesnikovom sigurnosti,1 temama kao bo-

napisao: Vladimir Grdini}

1 D. Huml, M. Portolan, A. Grundler, V. Grdini}, Boles-ni kova sigurnost: pobolj{anje bolesnikove sigurnosti u Europi sigurnom uporabom lijekova, HLJK, Zagreb, 2009.

lesnikova sigurnost i ljekarni~ka skrb,2 lje-karnici u skrbi za bolesnika,3 te europsko javno lje kar ni{tvo: strategija.4 Isto tako objavljen je u Biltenu HLJK jedan zanimljiv ~lanak,5 ali i ameri~ki pogled na koncept nazvan farmaceutska skrb.6 Ve} u prvoj knjiìci1 iz go di ne 2009. ukratko se u{lo u predmet bolesnikove sigurnosti obrazlaù-}i: (a) {to je bolesnikova sigurnost, (b) ~inje-nice i pojmove glede bolesnikove sigurnosti i (c) naj va`nije crte razvoja u posljednjem desetlje}u. Razmatraju se u pet poglavlja: Sigurni lijekovi Sigurna uporaba lijekova Obavijesti bolesnicima Sporazumijevanje zdravstvenih

stru~njaka Odgoj i poduka.

U drugoj knjizi2 iz godine 2010. u poglav-lju 1.2 Uloga ljekarnika u zdravstvenoj za-{titi (str. 31-65) opisuju se obveze lje kar-nika u odnosu na farmakoterapiju, ljekarnici u prevenciji i lije~enju kroni~nih bolesti, lje-karnici i farmakovigilancija, ljekarnici u kriz-nim stanjima, utjecaj na odgovorno samo-

2 V. Grdini}, Ljekarni~ka praksa: ljekarni~ka djelatnost, lijekovi i rukovanje lijekovima, HLJK, Zagreb, 2010.3 M. Portolan, D. Huml, A. Grundler, Ljekarni~ka prak-sa: ljekarnici u skrbi za bolesnike, HLJK, Zagreb, 2011.4 Europsko javno ljekarni{tvo: strategija, u: Tematski dvobroj – Ljekarništvo: Hrvatska i Europa, Bilten HLJK 2013-2/3, str. 131-154.5 D. Huml, Specijalističko obrazovanje za ljekarničku skrb i samoliječenje, Bilten HLJK 2010-3, str. 124-127.6 K. Raj{l, T. Portolan, Izgradnja profesionalne vrijed-nosti u ljekarničkoj praksi, Bilten HLJK 2014-3/4, str. 114-118.


142

lije~enje, ljekarni~ka skrb kao strukovni standard, rad u podru~ju klini~ke farmacije, sporazumijevanje s bolesnicima i njihovim skrbnicima, komunikacije s lije~nicima, od-goj i poduka bolesnika, poduka djece i ado-lescenata o lijekovima, ljekarnik i bolesni-kova sigurnost, za{tita prava bolesnika, na-dzor supstitucije za narkotike, kao i psiho-farmaceuti na djelu. U poglavlju 3.3. Lje-karni~ka skrb raspravlja se o dokumentaciji potrebnoj za ljekarni~ke usluge, kako susta-vni postupak zapo~inje s lijekom, o pristupu provedbi i odrednicama ljekarni~ke skrbi, na~inu prikupljanja podataka, tvorbi plana farmakoterapije, o provedbi plana, prosudbi rezultata farmakoterapije, te o pra}enju i promatranju.

Ljekarni~ka skrb – naziv kojim se op}enito opisuje kakvo}a uporabe lijekova, sa zada-}a ma: pobolj{ati zdravstvenu kvalitetu bolesnikova ìvota, posti}i pozitivne kli ni-~ke rezultate lije~enja i sustavno prikupljati podatke o lije~enju lijekovima. [to je sve zakonodavac obuhvatio ljekarni~kom skrbi navodi se u poglavlju 3.3.3. Pristup pro-vedbi i odrednice ljekarni~koj skrbi spome-nute knjige.

U posebnom priru~niku3 iz godine 2011. tema – ljekarnici u skrbi za bolesnika obra|ena je i objavljena na 92 stranice.7 Cilj je priru~nika prvenstveno biti vodi~

7 Tekst je temeljen na podacima iz priru~nika K. Wie-denmayer, R. S. Summers, C. A. Mackie, A. G. S. Gous, M. Everard, D. Tromp, Developing pharmacy practice: A focus on patient care, Handbook – 2006 Edition, WHO/PSM/PAR 2006.5.

ljekarni~kim mentorima kad u stvarnoj ljekarni~koj praksi obrazuju studente far-macije i mlade ljekarnike koje uz redoviti prakti~ni rad podu~avaju kako uvesti novo-sti i time razvijati ljekarni~ke vje{tine. Me-|u tim i takvim ljekarni~kim vje{tinama glav no mjesto ima ljekarni~ka skrb. U tom je djelu spomenuta tema obra|ena u tri poglavlja i u posebnim dodacima u koje je uklju~en i priru~ni rje~nik, kao i dodatni materijali za ~itanje. Na kraju knjiìce nala-zi se predmetno kazalo. Poglavlja su: Ljekarnici u timu za zdravstvenu skrb Ljekarnici u skrbi o bolesniku: izgledi i

prakse Upravlljanje informacijama i kori{tenje

podacima.

Europsko javno ljekarni{tvo – strategija do kument je za optimiranje zdravstvenih ishoda svakog bolesnika i pove}anje vrijed-nosti sustava diljem Europe.8 Hrvatska lje-karnička komora je u svom ~asopisu opisa-la ~etiri skupine teì{ta djelovanja ljekarni-ka9 u kojima se zrcali ljekarni~ka skrb: pove}anje sigurnosti lijekova i dostup-

nosti lijekova pobolj{anje ishoda lije~enja svakog

pojedinog bolesnika unaprje|enje javnog zdravstva

8 PGEU je na godi{njoj skup{tini odrànoj u studenome 2012. u Bruxellesu prihvatio strate{ki dokument o ulozi ljekarni{tva u zdravstvenom sustavu; vidjeti: Ljekarništvo: Hrvatska i Europa, Bilten HLJK 2013-2/3, str. 131-154.9 Moderna ljekarni~ka praksa sve je sloènija i oslanja se na znanje i vje{tine ljekarnika, na posebnu organizaciju te okruènje javnih ljekarni i raspoloìvu tehnologiju.

XI : 2016 - 3./4. BILTEN HRVATSKE LJEKARNI^KE KOMORE

143

doprinos u~inkovitosti i kvaliteti zdravstvenog sustava.

Op}enito, Hrvatska ljekarnička komora ima va`nu i nezaobilaznu ulogu i zada}u.10 Ta se uloga moè najkra}e iskazati ovako: lje-karnik je stalni u~enik i u~itelj.11 U tom smislu ~ini stalne napore, svjesna u svom djelovanju ~injenice da ljekarnici kao aka-demski obrazovani stru~njaci ve} djeluju kao stru~njaci za zdravstvenu skrb,12 a da se na njih sada jo{ stavlja i breme obveze, u smislu europskog razvoja zamisli, pro-vedbe i istraìvanja ljekarni~ke skrbi, da jo{ bolje pridonose zajednici nego {to su to do sada ~inili.13

Ljekarni~ka skrb je izraz koji opisuje kvali-tetu uporabe lijekova. Uvodi ljekarnike u neprestani proces nadzora nad neèljenim u~incima, prosudbe u~inkovitosti lijeka i informiranja bolesnika.14

Prema nekim autorima15 smatra se da je ljekarni~ka skrb odgovorno lije~enje lijeko-

10 Hrvatska ljekarnička komora i obrazovanje ljekarni-ka, tematski broj, Bilten HLJK 2010-3, str. 81-168.11 FIP Policy Statement on Good Pharmacy Education Practice, Vienna, 2000.12 M. Portolan, Predgovor, u: LJEKARNI^KA PRAK-SA: ljekarnici u skrbi za bolesnika, Hrvatska ljekarni~ka komora, Zagreb, 2011, str. 3-6.13 J. W. van Mill, M. Schulz, T. F. Tromp, Pharmaceuti-cal care, European developments in concepts, imple-mentation, teaching, and research: a review, Pharmacy World & Science, 26:6 (2004) 303-311.14 Uzimanje lijekova sve je kompliciranije zbog sve no-vijih tehnolo{kih rje{enja i pove}ane ra{irenosti potro-{nje lijekova u dru{tvu. 15 C. D. Hepler, L. M. Strand, Opportunities and res-ponsibilities in pharmaceutical care, American Journal of Health Systems Pharmacy, 47 (1990) 533-543.

vima radi postizanja sigurnih ishoda koji pobolj{avaju ili odràvaju kakvo}u bolesni-kova ìvota (FIP, 1998.). Ljekarni~ka skrb je, zapravo, opis onoga {to bi bolesnik u ure|enom sustavu zdravstva trebao dobiti, a ne onoga {to ljekarnik za sada jo{ uvijek najvi{e radi. Da bi se pobolj{ala ljekarni~ka skrb, ljekarnici bi sami po sebi trebali pora-diti na unapre|ivanju vlastite prakse, pose-bice na znanju, rje{avanju pojedinih pro-blema u radu s lijekovima, vje{tini komuni-ciranja, bolje re~eno na odnosu prema bolesnicima i na suradnju.16 Nadzor ljekar-nika nad terapijom omogu}uje najve}u mogu}u dobrobit, odnosno korist od lijeka (terapije) te na najmanju mogu}u mjeru svodi mogu}i rizik od lijeka, boljim izbo-rom, optimiranjem i uporabom.17

Sjedinjene Ameri~ke Dràve, kao am ble-mati~an primjer zemlje znanstvenoga pro-gresa, pluralisti~koga i liberalnoga dru{tva, prednja~ile su u senzibiliziranju javnosti za ljekarni~ku skrb, pa nije neobi~no da je Hrvatska ljekarnička komora upotrijebila upravo kao uzor dijelove knjige ROBERT J. CIPOLLE, LINDA M. STRAND, PETER MOR-

LEY, Pharmaceutical Care Practice: Pati-ent-Centered Approach to Medication Menagement Services (2012.) kako bi hr-

16 Vidjeti poglavlje 2.6.17. Savjeti ljekarnika o farma-koterapiji, u: V. Grdini}, A. Grundler Bencari}, Ljekarni~ka praksa: terapijske doze i primjena lijekova, HLJK, Zagreb, 2013, str. 230-232.17 R. Tuesca-Molina, P. Guallar-Castillón, J. R. Bane-gas-Banegas, A. Graciani-Perez Regadera, Determina-tions of therapeutic compliance in elderly over 60 years old in Spain, Gac. Sanit., 20:3 (2006) 220-227.


144

vatskim ljekarnicima predo~ila rad ljekarni-ka na podru~ju ljekarni~ke skrbi.

Odlu~e li se hrvatski ljekarnici uporno i uspje{no baviti praksom ljekarni~ke skrbi, a Hrvatska ljekarnička komora uvjeri dràvne vlasti da se radi o po{tovanja vrijednoj mo-dernizaciji hrvatskoga ljekarni{tva, onda za hrvatske ljekarnike svi}e novi dan u kojem }e oni biti ne samo izuzetno korisni hrvat-skom zdravstvu nego }e i zadobiti ne o~e-kivano veliki ugled kod bolesnika. ■

Djelovanje ljekarnika u kontekstu komunikacije

O~ito je da izvan konteksta komu-nikacije ljekarnik nije u mogu}nosti izvr{iti mnoge odre|ene mu zada}e. Komunikaci-ja je na djelu kada uspostavlja prvi kontakt s bolesnikom, kada poku{ava proniknuti u razloge bolesnikovog posjeta ili drugih potro{a~a lijekova, kada ili ako uzima ana-mnezu, kada donosi sud o dijagnozi,18

napisao: Vladimir Grdini}18 Ljekarnik se sve ~e{}e bavi dijagnosticiranjem, a onda i propisivanjem, zapravo sugeriranjem terapije. Ta i takva realnost dolazi zbog porasta pokreta samopo-

kada obja{njava trajanje i sadràj na~ina lije~enja, kad odre|uje vrijeme i oblik nad-zora bolesti, kad daje upute, kad umiruje, saàlijeva, ohrabruje sugovornika, i tako redom. O~ito je da ljekarni~ka skrb ide »ruku pod ruku« s osebujnim komunikacij-skim vje{tinama. O~ito je da zahtjev za stje canje komunikacijske kompetencije pred stavlja, kako pi{e @IVKA STANI[I], sa-stavni organski dio ukupnog ljekarnikova djelovanja, a ne nekakav »natprirodni ide-al« ili nekakav privjesak koji moè, ali i ne mora, biti prisutan u svakodnevnom ljekar-nikovom djelovanju.

Ljekarnik treba biti svjestan kako je pone-kad te{ko privoljeti bolesnu osobu da pre-uzme ulogu bolesnika. Razlozi za odbija-nje prihva}anja uloge bolesnika su: ¢1£ ra-stu}e razo~aranje i s tim povezano nepo-vjerenje u akademsku medicinu (posebice prema bolnici), ¢2£ sve ve}a spremnost uporabe komplementarnih ili alternativnih oblika lije~enja,19 ¢3£ {irenje pokreta samo-pomo}i, samolije~enja, i tako redom. Mnoge studije o o~ekivanju i zadovoljstvu bolesnika potvr|uju kako postoji jasan za-htjev bolesnika prema ljekarnicima koji bi trebali vi{e vremena posvetili bolesniku pruàju}i konzultacije, posebice onima kod kojih su nagla{ene psihosocijalne po-

mo}i, zbog sve ve}eg broja lijekova koji se mogu kupiti bez recepta (OTC), zaziranja od bolnice, potrebe za anonimno{}u lije~enja i tako redom.19 Vidjeti poglavlje 2.6.16. Komplementarna i alterna-tivna medicina, u: V. Grdini}, A. Grundler Bencari}, Ljekarni~ka praksa: terapijske doze i primjena lijekova, HLJK, Zagreb, 2013, str. 224-230.


145

trebe. Bolesnik nikad ne upu}uje ljekarnika na bolest ve} uvijek, u ve}oj ili manjoj mje-ri, na sebe. Upravo zato, u kontekstu lije-~enja, komunikacija ima veliku funkcional-nu va`nost za bolesnika.

Sve je vi{e sigurnih dokaza koji potvr|uju kako, izostane li na dulji rok ljekarnikovo komunikativno djelovanje, izostaje i farma-koterapijski u~inak. Komunikativno djelo-vanje va`no je i zbog ~injenice da ljekarnik i bolesnik ~ine svojevrsni »par koji je ujedi-njen u zajedni{tvu zdravstvenog pothva-ta«. Naime, jedan treba lije~iti, a drugi se treba izlije~iti. Da bi se to zajedni{tvo po-stiglo ljekarnici trebaju doprijeti do bole-snika, a to mogu samo ukoliko saslu{aju sve njegove probleme te ukoliko stru~ni jezik prevedu u izraze koje bolesnici mogu razumjeti bez te{ko}a. U postizanju kraj-njeg cilja nije dovoljno da ljekarnikov izbor izme|u mogu}ih drugih izbora (alternati-

va) bude razuman ili razborit. Naime, lje-karnik svojim djelovanjem, zapravo komu-nikacijom s bolesnikom, treba dovesti bo-lesnika u takav poloàj da i bolesnikov iz-bor izme|u ponu|enih alternativa bude {to je mogu}e vi{e svrsishodan i koristan. Uspje{nost djelovanja ljekarnika u znatnoj se mjeri sastoji od onoga {to se kaè i od na~ina na koji se to kaè.

Protok informacijaProtok informacija

Prema prilikama, bolesnik se nalazi u razli~itom me|udjelovanju s lije~nikom, bolni~kim osobljem i ljekarnikom, a uz to dolazi u dodir s receptom i s pisanom upu-tom na listi}u koji se nalazi u pakovanju li-jeka. Bolesnik, pou~en s tih mjesta me|u-djelovanja, provodi propisanu farmakote-rapiju. U sredi{tu protoka farmaceutskih informacija je ljekarnik.20

bolesniksamolije~enje

liječnik ljekarnik liječnik propisivanje terapije kontrola recepta odredbe pri otpu{tanju u ambulanti savjeti iz bolnice farmaceutska skrb

bolesnikpridràvanje terapije

Slika 1. – Ljekarnik u sredi{tu farmakoterapije20

20 Vidjeti: V. Grdini}, Informacije o lijeku, u: V. Grdini}, J. Vukovi}, Farmaceutska deontologija i praksa (Zagreb, 2000.), str. 136-137.


146

Bolesnicima kao izvor informacija sluì uputa priloèna lijeku. No, najva`nije su informacije one kojima je izvori{te ljekar-nik, jer svaka mala nesigurnost moè ote-àti uspjeh lije~enja.21 Nakon otpu{tanja bolesnika iz bolnice ku}i, ljekarnik }e mu to~no objasniti kako }e uzimati lijekove. U smislu obilnijeg protoka i bolje prohodno-sti informacija, nastoji se uspostaviti {to je mogu}e bolja veza s javnom ljekarnom u kojoj se bolesnik opskrbljuje lijekovima, kako bi se osigurala pravilna farmakotera-pija pri prijelazu s bolni~koga u ambulan-tno lije~enje. Recept s kojim je bolesnik otpu{ten iz bolnice vaàn je za ljekarnika jer je on do idu}ega lije~ni~kog pregleda jedini bolesnikov partner u komunikaciji za obja{njenja i savjete.22

Ljekarnik ne}e bolesniku dati samo upute o na~inu uzimanja lijeka, nego }e i kontak-tirati osobu koja je lijek propisala ukoliko uo~i medikacijsku pogrje{ku ili ukoliko je nedostupan prikladni lijek. U kona~nici, ljekarnik ima pravo odbiti izdati lijek ako

21 U ljekarni }e se stoga osigurati prostor gdje se pruàju informacije u obliku savjeta. Ljekarna }e raspo-lagati karticama za doziranje, izradit }e upute {to treba u~initi bolesnik kada ispusti ili zaboravi uzeti jednu dozu, raspolagat }e ~itkim i razumljivim etiketama (nat-pisnicama), primat }e pismene ili telefonske upite, nudit }e pomo} u nadzoru »pridràvanja uputa« i brinut }e se o stanju ku}nih ljekarni.22 Za svoje stru~ne i znanstvene potrebe ljekarnici i lije~nici rabe kao izvor informacija stru~ne i znanstvene ~asopise, priru~nike ili se koriste informacijama koje dobivaju od farmakoinformacijskih slu`bi. No, protok takvih informacija ~esto je spor i nepotpun, ako ta slu`ba nije dobro kadrovski i opremom ustrojena, te nedovoljno brzo aùrira podatke.

smatra da uzimanje lijeka moè biti {tetno ili ako postoji eti~ka zabrinutost ili stru~na zabrinutost. Dobar primjer ljekarni~ke us-luge pruànja skrbi pojedinom bolesniku jest sudjelovanje ljekarnika kroz razgovor, tijekom kojeg bolesnik i ljekarnik utvr|uju sve lijekove koje bolesnik uzima (radi se o pregledu terapije lijekova, eng. medication use review), kad raspravljaju kako je najbo-lje uzimati lijekove te razgovaraju o pro-blemima vezanima uz uzimanje lijekova. Tom se ljekarni~kom uslugom dopunjuje bolesnikovo znanje, pobolj{ava se suradlji-vost i uporaba lijekova, dok se zajedno s bolesnikom utvr|uje i provjerava njegovo razumijevanje uporabe lijeka, sprje~ava ne u~in kovita uporaba lijekova, prepoznaju nuspojave i interakcije lijekova, pove}ava kli ni~ka i financijska isplativost te smanjuje otpad. Naposljetku, ljekarnici o problemi-ma vezanim uz terapiju lijekovima obav-je{tavaju lije~nika kako bi on/ona jo{ u ra-noj fazi prilagodio/la terapiju lijekovima.

KomunikacijaKomunikacija

Komunikacija je odre|eni proces protoka informacija u kojemu sudjeluju po{iljatelj i primatelj poruke, radi postizanja razmjene i razumijevanja poruka izme|u dviju ili vi{e osoba. Komunikacija nije samo puko izrica-nje rije~i. Ona je vi{e od toga, jer utjelovlju-je me|usobno razumijevanje osoba koje komuniciraju rije~ima, gestama, pona {a-njem, te razli~itim vrstima simbola. Neki smatraju da je sastavni dio komunikacijskog procesa i sposobnost utjecaja jedne osobe


147

(npr. ljekarnika) na druge osobe (npr. bole-snike), dobivanje njihovih suglasnosti glede danog stajali{ta (npr. o potrebi uzimanja li-jeka) te osiguranje konkretnoga djelovanja (npr. na~ina uzimanja lijeka). Proces prije-nosa poruke nekim kanalom s jednog mje-sta na drugo nazivamo komunikacijskim procesom. Polazna to~ka obi~no se opisuje kao izvor, a odredi{na to~ka kao cilj. Komu-nikacijski je proces dvosmjeran i uklju~uje prvi ili po~etni prijenos informacije od izvora k cilju, te drugi u suprotnom smjeru, kao povratnu informaciju (eng. feedback). Po{iljateljeva poruka kodirana je sukladno njegovim nazorima, vrijednostima i znanju, a primatelj je dekodira prema osobnim sta-vovima, uvjerenjima i znanju. Proces vodi k pozitivnoj ili negativnoj povratnoj informa-ciji, kojom iznova po~inje krug slanja i pri-manja poruke. Komunikacija je, dakle, kru`ni proces pri kojemu oba sudionika moraju slu{ati i govoriti. Komunikacija ovisi o percepciji njenih sudionika. Isto tako, rije~i mogu imati vi{estruko zna~enje. U pravilu, takvu se komunikaciju ne moè izbje}i, jer obje strane razumiju i neverbal-ne oblike komunikacije, kao izraàj lica, na~in izraàvanja, pa ~ak i {utnja ima zna~enje za oba sudionika. Komunikacija je neponovljiva i unaprijed je valja pripremiti. Komunikacija uklju~uje cijelu osobu kao ta-kvu. Zdravstveni problemi ~esto imaju svo-je emocionalne strane. Primjerice, izjava: »Mojem suprugu je nedavno dijagnosticira-na astma« ne iskazuje samo izjavu o zdrav-stvenom stanju ~lana obitelji, nego i teret promjene za ìvot ~itave obitelji.

Va`nost ljekarnikove (verbalne kao i never-balne) komunikacije s bolesnikom proizlazi iz ljekarnikove djelatnosti. Pred ljekarnika se gotovo ultimativno postavlja zada}a stjecanja i razvijanja komunikacijske kom-petencije »koja podrazumijeva sposobnost govornika da se vlastitim jezikom sluì na raznovrstan i diferenciran na~in, prilago-|a vaju}i ga komunikacijskim i dru{tvenim potrebama koje ìvot pred njega postav-lja«, pi{e @IVKA STANIÎ]. Komunikacija izme|u bolesnika i ljekarnika ne iscrpljuje se u pukoj igri slanja i primanja poruka. Pogre{no je misliti da se u tom osebujnom me|uosbonom odnosu samo bolesnik samo izlaè. Naprotiv, u tom se odnosu i ljekarnik neprestano samoizlaè. Valja znati da ljekarnik nije usredoto~en na lijek kao robu ve} osoba koja pruà uslugu. Samo ukoliko su u sveukupnom ljekarniko-vom stru~nom djelovanju zastupljeni sadràji poput: tuma~enja, obja{njavanja, pruànja uputa, savjetovanja, prilago |a-vanja bolesniku informacija, i tako redom, ljekarnik moè u~vrstiti svoju osobnost zdravstvenog radnika. Jedan od na~ina ko-jima ljekarnik biva jednostavan sadràn je u jednostavnom jeziku kojim se ljekarnik tre-ba sluìti. U komunikaciji s bolesnikom lje-karnik treba primjenjivati svojevrsnu aka-demsku suzdrànost pod ~im podrazumi-jevamo prije svega to da se ljekarnik ne smije razmetati svojim stru~nim sofisticira-nim znanjem. Naprotiv, on mora govoriti jezikom koji njegovi bolesnici razumiju.

Svaka jezi~na komunikacija, pi{e isto tako @IVKA STANIÎ], osim iskazane informaci-


148

je, nu`no sadràva i na~in priop}avanja, uz upe~atljive oblike neverbalne komunikaci-je. Neverbalna komunikacija odnosi se na izraz lica, pogled, ton glasa, motrenje, ge-stikulaciju, drànje tijela, i tako redom. Neverbalna komunikacija trebala bi u~vr-stiti i poduprijeti verbalnu komunikaciju, sa drà jima, porukama dati dodatnu vjero-dostojnost. Ljekarnik treba voditi ra~una o sveukupnosti detalja koje bolesnici pruàju, o tome {to su rekli, kako su to rekli, o tome {to se jo{ doga|alo za vrijeme dok je razgovor tekao. Ljekarnik mora nepresta-no voditi ra~una o tome da socijalni okvir u kojem se odvija komunikacija ne bude strog ve} otvoren i kreativan. ■

Ljekarni~ka skrb kao dio lije~enja

Ljekarni~ka skrb23 je kao dio lije-~enja koncept24 koji navodi na ~injenicu da

napisao: Vladimir Grdini}23 Ljekarni~ka skrb jest odgovorna briga za lije~enje bo-lesnika lijekovima u svrhu postizanja jasnih rezultata koji }e pobolj{ati ili odràti kvalitetu bolesnikova ìvota. Vrlo sli~an opis tog izraza predlaù Svjetska zdravstvena or-ganizacija (WHO) i Me|unarodna farmaceutska udruga (FIP). Dakle, svrha je ljekarni~ke skrbi pobolj{ati zdrav-stvenu kvalitetu bolesnikova ìvota, ali i posti}i pozitivne klini~ke rezultate. Da bi se to postiglo, potreban je su-stavni pristup koji uklju~uje jasne odrednice kako slijedi. ¢1£ Ljekarni~ka skrb zahtijeva uspostavu i odràvanje svojevrsnoga stru~nog odnosa izme|u bolesnika i ljekar-nika radi prikupljanja podataka o lije~enju lijekovima i u smislu podu~avanja i savjetovanja bolesnika o ispravnoj primjeni i djelovanju lijekova. ¢2£ Ljekarni~ka skrb zahti-jeva da se podaci o lije~enju bolesnika lijekovima, uz njegov pristanak, prikupljaju, zapisuju, vode, sre|uju i prate. ¢3£ Ljekarni~ka skrb zahtijeva vrednovanje zdrav-stvenih podataka o bolesniku, a, ako su lijekovi propisani, zajedno s bolesnikom i lije~nikom koji je lijek propisao, i izradbu plana lije~enja. Vidjeti isto tako: V. Grdini}, J. Vukovi}, Farmaceutska deontologija i praksa (Zagreb, 2000, str. 328-330), kao i Zakon o ljekarni{tvu ¢NN 121/03£ u Farmaceutski glasnik, 55:1 (1999) 20-23, gdje se u ^lanku 6 navodi: U obavljanju ljekarni~ke dje-latnosti magistri farmacije, u suradnji s drugim zdravstve-nim radnicima, provode ljekarni~ku skrb u cilju postiza-nja boljih farmakoterapijskih u~inaka i promicanja racio-nalne uporabe lijekova i medicinskih proizvoda te aktivno sudjeluju u sprje~avanju bolesti i za{titi zdravlja. Ljekar-ni~ka skrb je prema American Society of Health-System Pharmacists (ASHP, 1993.) na~in kojim ljekarnik sprje~ava ili rje{ava lijekovima probleme bolesnika, tako da ljekarnik: osigurava pravilnu uporabu lijeka i ispravnu dozu za potrebe pojedinog bolesnika, smanjuje mogu}-nost interakcije ili popratnih djelovanja lijekova i uklanja dvostruko ili nepotrebno lije~enje lijekovima.24 Koncept ljekarni~ke skrbi naro~ito je koristan u vo|enju lije~enja kroni~nih bolesti u primarnoj skrbi.


149

ljekarnici moraju sami ste}i iskustva u praksi i unaprijediti zdravstveni sustav koji omogu}ava suradnju s drugim zdravstve-nim strukama. To zahtjeva stanovite pro-mjene u ljekarni~koj praksi i tvorbu multi-disciplinarnog sustava koji moè osigurati bolesnicima bolje rezultate u lije~enju. Lje-karnici, jednostavno, moraju nadzirati te-rapiju (upravljati medikacijom), a istodob-no i pou~avati bolesnike kako da sami bri-nu o svom zdravstvenom stanju.

Potrebna znanja koja ljekarnici u~enjem trebaju dopuniti i uporabiti u praksi mogu se svrstati u tri skupine: ¢1£ znanja koja su vezana na bolesnika, ¢2£ znanja koja su ve-zana na bolest, i ¢3£ znanja koja su vezana na lijek. Sve su tri skupine znanja podjed-nako va`ne, me|utim, ne treba zaboraviti da ljekarnici svoju stru~nost jedinstvenu i bez premca grade na poznavanju lije~enja lijekovima. Razumjeti i znati terapiju lijeko-vima zna~i mo}i povezati:

bolesnik ↔ bolest ↔ terapija lijekovima

Premda je potrebno imati znanja iz broj-nih i me|usobno razli~itih znanosti, pod-loga ljekarni~kog znanja treba biti kako djeluju lijekovi na ìvi organizam (farma-kologija), koji se lijekovi trebaju primijeni-ti u cilju za{tite i lije~enja razli~itih bolesti (farmakoterapija), i kako se primjenjuju ta znanja da bi se pomoglo pojedinom bole-sniku (praksa ljekarni~ke skrbi), dakle po-vezati:

farmakologija ↔ farmakoterapi-ja ↔ praksa ljekarni~ke skrbi

Op}enito, proces skrbi za bolesnika opisan je ne{to kasnije u ~lanku Ljekarnička skrb kao stručna praksa, a na ovom mjestu taj se postupak povezuje s op}im odnosima koji vrijede u skrbi za bolesnika i na jedin-stven doprinos provedbe skrbi za bolesni-ka u praksi ljekarni~ke skrbi.25

Problemi ljekarni~ke skrbi mogu se opisati kao stanovite provjere na po~etku, tijekom i nakon lije~enja lijekom ili lijekovima. Te i takve provjere mogu dovesti do promjena koje ljekarnik preporu~a ili izravno uvodi. Problemi lije~enja lijekovima dovode se u svezu s: potrebom za novim lijekom kad propi-

sani lijek uzrokuje takve simptome koje treba dodatno lije~iti

neprikladnim lije~enjem uzimanjem krivog lijeka simptomima koji pokazuju mogu}e

nuspojave lijeka prevelikom dozom premalenom dozom uzimanjem kombinacije lijekova i nji-

hovom me|udjelovanju nedobivanjem èljenog lijeka (zbog

propusta propisivanja ili administra-tivne pogre{ke).

Pitanja ljekarni~ke skrbi koja se javljaju pri ocjeni lije~enja (nakon uzimanja lijeka)

25 Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical Care Practice: Patient-Centered App-roach to Medication Menagement Services, McGrow Hill, New York, 2012, str. 50, 187, 271


150

mogu otkriti probleme vezane za lijek koji navode na zaklju~ke : lijekovi ne daju o~ekivane rezultate pa

su neprikladni za bolesnka bolesniku lijekovi vi{e nisu potrebni lijekovi uzrokuju negativne u~inke, kao

nuspojave i stanovita me|udjelovanja lijekovi se trebaju zamijeniti novim.

Naime, cilj ljekarni~ke skrbi je pomo} bole-sniku pri dobivanju odgovaraju}eg lijeka, kao i sudjelovanje ljekarnika u dono{enju odluka o promjeni lijeka. Sustavima za utvr-|ivanje grje{ke u propisivanju i uzimanju li-jeka itekako pomaè informacijska tehnolo-gija, koja, kao elektroni~ko okru`je, vrlo jed nostavno rje{ava stanovite probleme u pod ru~ju dokumentacije ljekarni~ke skrbi. Sve lak{i protok podataka i obavijesti (infor-macija) i sve ~e{}e ne lije~ni~ko propisivanje vodi zdravstveni sustav s propisivanja na te-rapijske planove. Mjesna se ljekarna moder-nizira i sve ~e{}e moè osigurati tzv. privat-

no savjetovanje. Kompjuterizacija je omo-gu}ila bolje pra}enje lijekova koje je bole-snik uzimao, te koje bi stoga ljekarna treba-la imati, i koji bi bili dostupni drugim ~lano-vima, primjerice, zdravstvenog tima. Naime, idealno je da su ljekarnici elektroni~ki pove-za ni me|usobno i s drugim ~lanovima zdrav stvene struke.

Kako bi se pove}ao doprinos ljekarni djelo-tvornosti i u~inkovitosti zdravstvenih su-stava, ljekarnici moraju imati aktivnu ulogu u timu primarne zdravstvene skrbi, mora se poduprijeti primjena e-zdravstvenih rje{enja u ljekarni te se trebaju razviti naci-onalne strategije za tzv. upravljanje lijeko-vima. Mreà ljekarni, kao iznimna vrijed-nost, treba biti bolje iskori{tena.

Pruànje djelotvorne ljekarni~ke skrbi bo-lesnicima zahtijeva od ljekarnika da je pro-vede na na~in kojim se ljekarnikovo vrijeme iskori{tava u~inkovito i koji odraàva kako njegovu odgovornost tako i du`nost. Ideal-

Plan skrbi procjene vrednovanjeOdnosi u procesu* skrbi za bolesnika

ciljevi lije~enja znakovi i simptomi ishodi

Proces* skrbi za bolesnika posti}i ciljeve lije~enja

predusresti i rije{iti probleme lije~enja lijekovima

prepoznati probleme u lije~enju lijekovima

osigurati da je svako lije~enje lijekovima indicirano, djelotvor-no, sigurno i da se bolesnik moè i èli pridràvati uputa

biljeìti stvarne terapijske ishode

napredak u postiza-nju ciljeva lije~enja

ponovna provjera je li do{lo do novih problema

Jedinstven doprinos procesu* skrbi za bolesnika u praksi ljekarni~ke skrbi

ciljevi lije~enja problemi lije~enja lijekovima

ishodi

* Proces je tijek me|usobno povezanih i ovisnih pojava i zbivanja, a moè se tuma~iti i kao provedba, tok, napredak, postupak, postepeno razvijanje.


151

no bi bilo da svi bolesnici koji primaju lje-karni~ke proizvode ili se koriste kakvim dru gim ljekarni~kim uslugama dobivaju ljekarni~ku skrb. Postupanja u ljekarni~koj skrbi prikazan je uop}eno na Slici 1.

Ljekarnici trebaju po}i od ~injenice da je ljekarni~ka skrb potrebna svim bolesnici-ma dok se ne ocijeni da se mogu isklju~iti problemi lije~enja lijekovima ¢1. korak£. Me |utim, zbog ograni~enih resursa taj i takav korak nije uvijek mogu} i mo`da se sustavni pristup, kako je to prikazano na Slici 1., mora prilagoditi kako bi se omo-gu}ila ciljana skrb.26 Na samome po~etku treba uspostaviti dobru komunikaciju s bolesnikom, pruàteljem skrbi i ostalim ~lanovima tima za zdravstvenu skrb kako

26 Prilago|eno iz Grupe za klini~ke resurse i reviziju, Clinical Resource and Audit Group, Edinburg, Counse-lling and advice on medicines and appliances in community pharmacy practice, The Scottish Office, NHS in Scotland, 1996.

bi ljekarnici mogli prikupljati, ujediniti ra-zne pojedinosti i tuma~iti va`ne informa-cije. Kad ljekarnici donose ocjenu o bo-les nicima, moraju uzeti u obzir sve ~inite-lje koji se ti~u bolesnika i medikacije i koji mogu predodrediti bolesnike za rizik od problema u terapiji lijekovima. Postupak ocjene obuhva}a razgovor s bolesnikom, pruà te ljima skrbi ili njihovim predstavni-cima i savjetovanje s drugim ~lanovima tima za zdravstvenu skrb, te pregledava-nje bolesnikove medikacije i klini~kih po-dataka. Ia ko su u sredi{tu mogu}i proble-mi u terapiji lijekovima, postupak omogu-}ava i prepoznavanje problema vezanih za na~in ìvota bolesnika i za samu bole-snikovu bolest.27 Koraci u pruànju ljekar-ni~ke skrbi su:

27 Za utvr|ivanje na~ina ìvota bolesnika, pregled lije-kova i ~initelja bolesti vidjeti u M. Portolan, D. Jonji}, A. Grundler, Ljekarni~ka praksa: ljekarnici u skrbi za bolesnika (HLJK, 2011., str. 35-44.

Bolesnici koji dobivaju ili su im potrebni farmaceutski

proizvodi ili ljekarni~ke usluge

Utvrditi prvenstvo za skrb

1. korakOcijeniti potrebe i prepoznati

probleme s lijekovima

4. korak 2. korak Pratiti i pregledavati Izraditi plan skrbi (kontrolirati) plan skrbi

3. korakProvoditi plan skrbi

Slika 1. – Sustavni pristup pruànju ljekarni~ke skrbi


152

1. korak – ocijeniti potrebe bolesnika u pogledu terapije lijekovima i prepoz-nati postoje}e i mogu}e probleme u lije~enju lijekovima

2. korak – izraditi plan skrbi za rje-{enje, odnosno spre~avanje problema s lijekovima

3. korak – provesti plan skrbi 4. korak – procijeniti i pregledati plan

skrbi.

Stvarni se ishodi ocjenjuju u odnosu na te-rapi jske ciljeve zato da se utvrdi jesu li rje{eni problemi u terapiji lijekovima. Ako i kada nisu postignuti èljeni ishodi potrebno je plan skrbi ponovno razmotriti. Tada se stvarni ishodi mogu prihvatiti kao najbolji, a koji su se mogli posti}i za bolesnika, ili pak odbaciti i izraditi zamjenski plan skrbi.

Po uzoru na medicinsku skrb28 moè se ustanoviti i umije}e ljekarni~ke skrbi. Umi-je}e ljekarni~ke skrbi ozna~uje interakciju izme|u ljekarnika i bolesnika, a moè se procijeniti s obzirom na: opseg obavijesti koju ljekarnik prenese

bolesniku i koju on zapamti, primje-rice, zna li bolesnik sa {e}ernom bo-lesti kako pregledati svoju mokra}u, kako kontrolirati svoju tjelesnu masu, kakvu njegu primijeniti za stopalo, kako i kad primijeniti propisane lijekove

opseg ljekarnikove svjesnosti o boles-nikovim problemima, tj. stupanj podu-darnosti bolesnikove zabrinutosti zbog

28 R. Eldar, Vrsno}a medicinske skrbi: osnovni pojmovi i primjena u praksi, Medicinska naklada, Zagreb, 2003.

bolesti i lije~nikove svijesti o brizi bo-lesnika

stupanj bolesnikova pridràvanja upu-ta, primjerice, o uzimanju lijekova, izvedbi terapijskih vje`bi, promjenama u na~inu ìvota.

Za dobru kakvo}u tog oblika provedbe va`ni su ljekarnikova dobra vje{tina komu-niciranja i dovoljno vremena za u~inkovitu komunikaciju.

Jo{ su se godine 1992. istaknuti istra-ìva~i29 sluìli izrazom ljekarni~ke usluge u podru~ju ljekarni~ke skrbi, a to predo~uje sve usluge koje su potrebne da se rije{e bolesnikovi problemi u lije~enju lijekovima. Raspon je tih usluga od pruànja informa-cija o lijekovima, preko davanja savjeta bo-les nicima, izdavanja lijekova, pa do ljekar-ni~ke skrbi u uèm smislu tog izraza ■

29 L. M. Strand, R. J. Cipolle, P. C. Morley, Pharmace-utical care: an introduction, Upjohn Company, 1992.


153

Ljekarnici pobolj{avaju ishode lije~enja

Zdravstveni su ishodi neposredan rezultat bolesnikova zdravstvenog poloàja kao posljedica veze sa sustavom zdravstve-ne skrbi. Bolesnikovi ishodi lije~enja, koji su itekako povezani s uporabom lijekova, mogu se u osnovi svrstati u tri skupine:30

gospodarski ishodi – kao {to su: hospi-talizacija, odlasci lije~niku, izostajanje s posla, lijekovi koji se dobivaju na recept

klini~ki ishodi – kao {to su: simptomi, dijagnoza, {tetne popratne pojave kod uzimanja lijeka ({tetne posljedice uzi-manja lijeka), interakcije lijekova

humanisti~ki ishodi – kao {to su: bole-snikovo zadovoljstvo, kakvo}a ìvota vezana uz zdravlje, sklonost jednome na~inu lije~enja nasuprot drugom.

Sva ta tri stajali{ta valja razmatrati cjelovi-to. Primjerice, pobolj{an klini~ki ishod moè rezultirati smanjenom potrebom za sredstvima nacionalnih prora~una za lije-kove, ali moè imati i rezultat na polju ~ovje~nosti (humanisti~ki ishod) u promi-canju zadovoljstva sa zdravstvenim susta-vom. Svaki napredak u pridràvanju pravil-

napisao: Vladimir Grdini}30 PGEU, Targeting Adherence. Improving Patient Outcomes in Europe through Community Pharmacist’ Intervention, bro{ura, svibanj, 2008.

nog uzimanja lijekova ima pozitivan utjecaj na sva ta tri aspekta ishoda kod bolesnika.

Usprkos ~injenici da je te`nja svih stru~njaka za zdravstvenu skrb da ishodi budu pozitiv-ni, sudjelovanje i suradnja bolesnika od bit-ne je va`nosti i odlu~uju}i je ~initelj za po-stizanje uspjeha lije~enja. [tovi{e, ne moè se zaboraviti da je razumijevanje odnosa izme|u svih triju ranije navedenih ishoda neophodno za pobolj {avanje djelotvornosti usluga zdravstvene skrbi.

Pogre{ke u medikaciji mogu uzrokovati razli~ite vrsti problema u vezi s lijekovima koji dovode do raznih negativnih utjecaja u rasponu od nikakvog, preko slabog terape-utskog u~inka za bolesnika, do ozbiljne {tete i mogu}e smrti. Doprinos javnih lje-karnika u prepoznavanju problema pove-zanih s lijekom dobro je poznat. Me|utim, problemi u vezi s lijekovima mogu imati i druge uzroke.

Donosioci politike, zdravstveni menadèri, ~ak i stru~njaci za zdravstvenu skrb ~esto su skloni podcijeniti priliku da pobolj{aju zdravstvene ishode ako ne prate pojave, sve ono {to se doga|a nakon {to je lijek propi-san. Valja naglasiti da neredovito pri-dràvanje uzimanja lijeka predstavlja ozbi-ljan problem ne samo za bolesnika nego pove}ava teret i za zdravstvene sustave. Zato nje dovoljno re}i da zdravstveno sta-nje, kao rezultat uzimanja lijeka, zna~i sa mo izbjegavanje negativnog djelovanja lijeka.

Javni ljekarnici su u izvrsnom poloàju u sus tavu zdravstvene skrbi tako da mogu


154

utjecati da se bolesnici pridràvaju vreme-na, redoslijeda i na~ina uzimanja lijekova. Oni su ne samo stru~njaci za lijekove, nego su i zdravstveni stru~njaci do kojih je najlak{e do}i, ostvariti uslugu i kod kojih se moè dobiti najvi{e vrijednih savjeta. Zbog neposrednog pristupa bolesnicima, ~lanovi-ma njihovih obitelji i neposrednog pristupa drugim korisnicima lijekova, ljekarnici rela-tivno lako mogu prepoznati kad se bolesnik neredovito pridràva terapije, tada pomo}i u uklanjanju barijera i omogu}iti da se inter-vencije u pogledu pridràvanja i ustrajnosti uzimanja lijekova31 ugrade u cjelokupnu brigu o njihovim bolesnicima. Budu}i da imaju potrebno stru~no i prakti~no znanje, oni pomaù pobolj{ati ishode bolesnikova uzimanja lijeka i time, izme|u ostalog, sma-njiti sveobuhvatne tro{kove zdravstvene skr-bi. O terapijskoj suradljivosti op}eniti, a posebno o ulozi bolesnika u farmakoterapi-ji, o suradljivosti, nesuradljivi bolesnici, pobolj{anja bolesnikove suradljivosti, po-magala za bolju suradljivost, posebne dob-ne skupine bolesnika, ~initelji koji podupiru suradljivost i utjecaj ljekarnika na pove}anje suradljivosti opse`no je opisano za na{e lje-karnike u dostupnoj knjizi.32 Va`no je da ljekarnici usvoje znanja o tome {to su zdrav-stveni ishodi kod bolesnika, {to sve zna~i pridràvanje pri terapiji, i da poznaju ~inje-nice u kvalitativnom i kvantitativnom smislu

31 @. Stani{i}, I. Coner, Nesuradljivost bolesnika s lje-karnikom: uzroci i posljedice, Farmaceutsko-biokemij-ski fakultet, Zagreb, 2009.32 V. Grdini}, A. Grundler Bencari}, Ljekarni~ka praksa: terapijske doze i primjena lijekova, HLJK, Zagreb, 2013, str. 85-117.

o neredovitom i pobolj{anom pridrà vanju terapije lijekovima.

Poduka bolesnika o lije~enju je smi{ljena tako da bolesniku (i ~lanovima njegove obi-telji) omogu}i upravljanje lije~enjem i da po mogu}nosti spre~ava mogu}e komplikacije koje je mogu}e izbje}i. Ta je poduka od ve-like va`nosti, posebice u slu~ajevima kroni~nih bolesti (iako moè biti visoko vri-jedna i u akutnim slu~ajevima) jer bolesnik vremenski mora jako dugo izlaziti na kraj sa svojim stanjem i po svojoj prilici mora nau~iti kako s njim ìvjeti tijekom ostatka svoga ìvota. Da bi napore bolesnika i tera-peutske rasporede u~inili u~inkovitijima, lje-karnici mora biti u stanju podu~iti bolesnike. Cilj je procesa poduke pomo}i boles nicima da imaju povjerenje u svoje lije~enje lijeko-vima i da ga razumiju, izgraditi dobar odnos i suradnju izme|u bolesnika i ljekarnika i, kao posljedica toga, smanjiti tro{kove lije-~enja i pojedincu i dru{tvu kroz dugo ro~no upravljanje stanjem svoga tijela, odnosno stanjem bolesti.33

Op}enito, kad se korisniku daje informaci-ja o nekom lijeku,34 ljekarnik treba razmo-

33 PGEU, Targeting Adherence. Improving Patient Out comes in Europe through Community Pharmacist’ Intervention, bro{ura, svibanj, 2008, str. 20.34 Korisnik koji traì informaciju o lijekovima pouzdaje se u znanje i sposobnosti prosudbe ljekarnika u pogledu davanja ciljanih informacija. Ljekarnik, ili sam ili zajedno s drugim odgovornim osobama, je odgovoran za moè-bitne posljedice kori{tenja informacija koje je dao korisni-ku lijeka. Za davanje informacija o lijekovima potrebno je prije svega odgovaraju}e znanje iz farmakoterapije i dobre vje{tine saop}avanja. Primjerenost savjeta moè biti na veoma visokoj razini ako ljekarnik k tome vlada


155

triti postoji li uz to i potreba osigurati pra-}enje lije~enja tim i takvim lijekom, kao i svaki napredak u lije~enju upotrijebljenim lijekom. Ljekarnici mogu svojim netradicio-nalnim uslugama posti}i pobolj{anje zdrav stvenih ishoda kod razli~itih bolesti, iako veli~ina u~inka ne mora uvijek biti ve-lika ni statisti~ki zna~ajna.35 ■

Etika kao stalan vodi~ djelovanja

îni se da povjerenje u ljekarnika i lijek itekako ima veze s bolesnikovim svije-tom i njegovim ìvotom u tom svijetu, ali isto tako i sa svakim drugim potro{a~em lijekova koji ulazi u ljekarnu. Lijek, ako i nije lijek koji ozdravljuje, javlja se kao neo-doljiva potreba za ozdravljenjem. Lijek nije ono drugo ili suprotno od prirode i svijeta, iako je lijeku potpuno svejedno kakav je taj svijet. Lijek se po nekim vi{im prirodoslov-nim zakonima ne otkriva jednostavno u svijetu. No, ako je onom vi{em, dakle Lije-ku, potpuno svejedno kakav je svijet, po-vjerenje i u ljekarnika i u lijek imat }e

napisao: Vladimir Grdini}

klini~kim iskustvom (studiraju}i klini~ko ljekarni{tvo) i ako je upu}en u epidemiologiju i statistiku. Uz to kori{tenje saètih dokaza o pojedinim terapijama na razini Cochrane sustava gotovo da je nezaobilazno.35 Vidjeti, primjerice, ~lanak L. Puljak, Djelotvornost netradicionalnih usluga ljekarnika: vođenje liječenja, savjetovanje i poduka pacijenata, Bilten HLJK 2015-1/2, str. 16-20.

o~igledno posljedice za bolesnikov ìvot u tom svijetu. Kada bolesnik, i bilo koji drugi ~ovjek, vjeruju}i u ljekarnika i lijek, preba-cuje teì{te svojega vlastitog ̀ ivota u ne{to drugo izvan ìvota, on ne}e prebaciti svoj ìvot u ne{to strano, u ono nadsvjetsko, u Lijek, da bi tim stavom bio otu|en od sebe i svog vlastitog ìvota u svojem svijetu. Ljekarnik pak, kad vjeruje u lijek, slijedi pu-tove vlastite struke, a svoju djelatnost i sebe usredoto~uje sa svih strana u takvu praksu kojoj je zada}a izmijeniti i dokinuti ne samo otu|enje bolesnika ve} i njegove zdravstvene tegobe. S obzirom na svoj po-ziv, navijestio je ve} odavna rat mnogim bole{tinama i otrovima koji se lu~e, pa i onim nerazumljivim nadnaravnim svjetovi-ma i svim stanovnicima nadnaravnih svje-tova. Povjerenje u ljekarnika i lijek ne otu|uju ~ovjeka od njega samoga i od nje-gova zdravlja, obitelji ili svijeta.

No, moramo se kriti~ki zapitati je li ova teza zapravo to~na [to, dakle, zna~i povjerenje u ljekarnika i lijek s obzirom na bolesnikov ìvot u svijetu? Da bismo to pitanje mogli zadovoljavaju}e kriti~ki ispitati, moramo ponajprije razmisliti o tome {to zapravo zna~i povjerenje u ljekarnika i lijek, a zatim izabrati od toga ono {to nam je potrebno za na{u tezu. Dakle, {to je zapravo to povjere-nje u ljekarnika, ili u struku, i u lijek? Na ta pitanja ~itatelji mogu na}i odgovore, pri-mjerice, u nekim mojim knjigama.36

36 V. Grdini}, J. Vukovi}, Farmaceutska etika, deontolo-gija i praksa, JGL, Zagreb, 2000; V. Grdini}, Ljekarni~ka praksa: ljekarni~ka djelatnost, lijekovi i rukovanje lijeko-vima, HLJK, Zagreb, 2010, str. 517-524.


156

Kad god poku{avamo pomo}i drugima, neizbje`na je opasnost da im {tetimo. Zdravstveni radnici moraju stoga uzimati u obzir na~elo dobro~instva i ne{kodljivosti zajedno, te osnovnu svrhu da se postigne korist ve}a od {tete. Ali kad nemamo ob-veze (ili je ne prepoznajemo) da drugima koristimo, ta dva na~ela moramo razmotri-ti odvojeno (jer jo{ uvijek imamo obvezu da ne {kodimo). Da bi postigli te ciljeve, zdravstveni radnici prolaze strogo i u~inkovito obrazovanje i prakti~no ospo-sobljavanje prije i u tijeku cijelog profesio-nalnog ̀ ivota. Istodobno moramo po{tivati bolesnikovu autonomiju, jer ono {to jedan bolesnik bude smatrao korisnim, moè se drugome ~initi kao {teta. Dakako, mala vjerojatnost velike {tete, smrti ili te{ke ne-sposobnosti, od manje je moralne va`nosti u smislu ne{kodljivosti (ne ~ini zlo) nego {to je velika vjerojatnost takve {tete, a veli-ka vjerojatnost velike koristi, izlje~enja bo-lesti koje ugroàva ìvot, od ve}e je moral-ne va`nosti u zna~enju dobro~instva (~ini dobro) nego {to je mala vjerojatnost takve koristi. Stoga, na{a je isto tako neposred-na, nesumnjiva moralna obveza poznavati rezultate u~inkovitih medicinskih istraì-vanja, posebno vjerojatnost razli~itih {teta i koristi koje mogu nastati od predloènih intervencija za{tite.37

Kao nova moralna obveza u zdravstvenoj za{titi javlja se posljednjih godina obveza da se bolesnicima pomogne kako bi vi{e

37 Z. [o{i}, îni dobro i ne ~ini zlo, u Uvod u medicinu, Nakladni zavod Globus, Zagreb, 1996, str. 229-230.

utjecali na njihovo vlastito zdravlje i na zdravstvenu za{titu uop}e (koncept una-pre|enja zdravlja). Ljekarnici trebaju sve vi{e prihva}ati obvezu ljekarni~ke skrbi. Izme|u ostalog, to je jedna obveza koja sjedinjuje dvije moralne obveze, ~initi do-bro i po{tivati autonomiju, a svrha je pomo}i bolesniku da njegova neovisnost i samostalnost (autonomija) ne bude samo po{tovana nego jo{ i pove}ana.

Ljekarni~ka je struka pod sna`nim utjeca-jem kreposti i zahtjeva da ljekarnik krepo-sno djeluje.38 Profesija, bilo to ljekarni~ka ili neka druga, odre|uje se upravo po specifi~nom djelovanju. Ljekarni~ka struka bitno je odre|ena djelovanjima usmjerenim na skrb za zdravlje i lije~enje bolesti. Ako ljekarnik djeluje na na~in da skrbi i lije~i bo-lesnika, onda je od dobar, jer svojim ~inima ostvaruje specifi~nu svrhu koja je priro|ena (svojstvena, intrinse~na) djelovanju njegove struke. Krepostan39 ljekarnik zalog je do-broga funkcioniranja ljekar ni~ke struke, pri ~emu dobro ima eminentno moralno zna-~enje, nasuprot na~elno-tehni~kom koje podrazumijeva samo ispravno vr{enje pro-fesionalnih du`nosti i obveza. U ljekarni~koj se praksi krucijalni ispit profesionalnosti doga|a u trenutku susreta izme|u ranjivog i ovisnoga bolesnika s jedne, i ljekarnika s

38 Teorija kreposti zahtijeva, kao conditio sine qua non, definiciju svrhe i dobra profesionalnog djelovanja. Vi-djeti; T. Matuli}, Bioetika, Glas Koncila, Zagreb, 2012, str. 281-288.39 Ljudska krepost je prije svega snaga duha, sposob-nost valjana djelovanja ili ~injenja.


157

druge strane. Smatra se da u tom trenutku bolesna osoba nije prvenstveno optere}ena povjerenjem u svoja prava, koja se, dakako, moraju po{tovati, nego povjerenjem u izra-zitog predstavnika struke, u tip osobe lje-karnika. Pitanje, kakva je osoba ljekarnik po dobroti i stru~nosti, temeljna je preokupa-cija bolesnika, i kad pritom zanemaruje pri-ziv na svoja prva. Ljekarni~ka struka, dakle, posjeduje u sebi nekoliko osobitih zna~ajka koje se ti~u odnosa ljekarnik – bolesnik, uzrokuju}i oblikovanje jedne specifi~ne unutarnje moralnosti: (a) stanje ranjivosti, ovisnosti i prestra{enosti bolesnika, (b) ne-jednakost u kompetencijama, (c) bolesniko-vo i{~ekivanje povjerenja u ljekarnika, i tako redom. Krepostan ljekarnik je intimno po-vezan s dobrim ljekarnikom, ali ne radi sebe, nego radi bolesnika, utoliko {to je bolesnikovo dobro neodvojivo od krepos-noga i dobroga ljekarnika. Stoga pacijento-vo dobro predstavlja prvotnu svrhu ljekar-ni~koga djelovanja, a krepostan ljekarnik je ona osoba koja je stalno/neprekidno pre-dodre|ena da djeluje za dobro bolesnika.

Prevedeno sve na rje~nik stalnih ili trajnih sklonosti ljekarnika, dolazi se do njegovih sljede}ih kvaliteta: dobrotvornost, odanost povjerenju, suosje}anje, intelektualno po-{te nje, razboritost, stru~nost, po`rtvo v-nost, i tako redom. Sredi{nju ulogu u sve-mu igra bolesnikovo dobro motivirano dobro~instvom ljekarnika ili njegovom ka-rakternom osobinom – krepo{}u – dobro-tvorno{}u. Bolesnikova autonomija i iz nje proiza{lo pravo na samoodre|enje, odlazi

u drugi plan. Paradigma40 kreposti na gla-{ava primat dobra nad autonomijom i bo-lesnikovim pravima. Dodajmo, ljekar ni~ka je struka bitno odre|ena djelovanjem us-mje renim na skrb za zdravlje i lije~enje bo-lesti. Stoga, samo onaj ljekarnik koji djeluje skrbni~ki i ljekarni~ki postaje dobar ljekar-nik, jer svojim ~inima ostvaruje specifi~nu svrhu koja je intrinse~na djelovanju njego-ve profesije.

Najva`nija definicija ljekarni~ke profesije je ona koju izri~u sami bolesnici. Dok se lje-karnika tradicionalno samo definira kao znanstvenika, zdravstvenog radnika, kemi-~ara, farmakologa, tehnologa ili kako ve}, bolesnikova je percepcija u pravilu pozitivna i upravljena je na ljekarnikovo »ispravno znanje« koji pomaè u »ozbiljnim stanjima i stvarima«. Kolokvijalni izraz, kojim bolesnici ljekarnicima iskazuju pozitivnu recepciju saèti su u izrazima »dobri«, »pravi«, »ideal ni«, »ro|eni« ljekarnik. Iako pojam dobar ljekarnik predstavlja pomalo maglovit i labav koncept, nema ni malo sumnje da }e bolesnik »dobrog« ljekarnika s velikom si-gurno{}u prepoznati ve} na prvi pogled. Jednako tako bolesnik }e i ~lanovi njegove porodice s lako}om prepoznati i njegovu

40 U ustaljenoj uporabi, paradigma zna~i prihva}eni model ili obrazac, dok u {irem odre|enju, paradigma je na~in gledanja na stvari – niz zajedni~kih pretpostavki, mi{ljenja, dogmi, uvjerenja, pogodbi, teorija. Dodaj-mo, paradigme uklju~uju teorije, primjene, alate i mo-dele koji ~ine koherentni okvir za znanstveno istraìvanje, kako to navodi Thomas Kuhn (1922.-1996.) u knjizi The Structure of Scientifi c Revolutions (Struktura znanstvenih revolucija) iz godine 1962.


158

suprotnost »hladni visoko{kolovani tehni~ki stru~njak«, vje{t izvo|a~ ljekarni~kih radnji. Ljekarni~ka djelatnost, a pod tim podrazu-mijevamo ponajvi{e bît ljekarnikova odnosa prema bolesniku, u kojem su odnosu sa-dràni i tehnologija stru~noga ljekarni~kog rada, i skrb (briga) i vrijednosti. Iako priro-da, kakvo}a i kombinacije ta tri spomenuta elementa variraju u razli~itim situacijama, va`no je da u svakodnevnom stvarnom lje-karnikovom djelovanju svaki pojedini ele-ment bude zastupljen. Vrijednosni aspekt ljekarnikovog djelovanja odnosi se, dakle, na djelovanje koje u prvi plan stavlja interes bolesnika, a ne ljekarnikov osobni, dje-lomi~an, sebi~ni interes. Valja re}i i slijede-}e, pi{e @IVKA STANIÎ], ako ljekarnik èli polu~iti najbolji farmakoterapijski u~i nak, ljekarnik mora napustiti tlo prirodnih znano-sti i stupiti u svijet vrijednosti, jer }e samo u tom kontekstu biti u mogu}nosti razvijati svoju ljekarni~ku imaginaciju ili ma{tu koja je »u slu`bi osje}aja za ono {to je vrijedno pitanja, mogu}nosti postavljanja zbiljskih, produktivnih pitanja«, {to, u pravilu, uspije-va samo onome koji vlada svim metodama svoje znanosti.

Kao stru~njaci o lijekovima, ljekarnici su po-znati kao vrlo dostupan, pristupa~an i po-uzdan izvor savjeta i lije~enja, sukladno uobi~ajenim normama izobrazbe ljekarnika u Europi i o stru~nim i eti~kim41 obvezama.

41 Etika pri tome ne smije biti puki visokoparni skup propisa i akata koji se samo mehani~ki, i samo po po-trebi, nakalemljuje na ljekarnikovo djelovanje, kako moè biti ponekad kao ukras, ponekad zbog osobne ta{tine, ponekad zbog straha od sankcija, ponekad da

Ljekarnikove odluke i akcije (kao prakti~ara) na korist bolesnika odre|ene su na eti~ki na~in: prakti~ar ~uva bolesnikovu povjerlji-

vost prakti~ar postupa kao bolesnikov od-

vjetnik prakti~ar provodi skrb na neosu|uju}i i

nediskriminacijski na~in i koji je blag prema bolesnikovim raznolikostima

prakti~ar provodi skrb na takav na~in da {titi bolesnikovu nezavisnost, dos-tojanstvo i njegova prava

prakti~ar traì raspoloìva sredstva kako bi mogao uobli~iti eti~ke odluke.

Kao zdravstveni stru~njaci, oni su prije sve-ga obvezni raditi za javno dobro, a ne da je to isklju~ivo s ciljem zarade. Stoga je va`no osigurati odre|ene mjere za{tite kako bi lje-karnici mogli djelovati neovisno.42

Ljekarni~ka struka gotovo je oduvijek spa-dala u tako uzvi{enu i odgovornu ljudsku djelatnost da joj je pripadaju}a odgovor-nost definirana u strogom smislu, dakle, kao moralna odgovornost, za razliku od slaboga smisla sadrànoga u pravnoj od-govornosti. Tako je ljekarni~ka profesija u odnosu na svoje podre|ene, dakle bole-snike, poprimila eminentne karakteristike eti~ke odgovornosti, dok je pravna ka`-njivost bila svedena na margine. ■

bi se izbjegao teret ne~iste savjesti, ponekad da bi se sa~uvao »obraz«.42 Vidjeti tekst Doprinos učinkovitosti i kvaliteti zdravstve-nog sustava, u Bilten HLJK 2013-2/3, str. 149-150.


159

Moralni problemi u struci

Ljekarni{tvo je prolazilo kroz mno-ge prevrate, ~ak i u relativno kratkom raz-doblju koje obuhva}a na{e i 20. stolje}e. U 20. stolje}u sna`na promjena u farmaci-ji otpo~ela je kasnih tridesetih godina sa sulfonamidima u Njema~koj. Taj prvi novi veliki farmaceutski prevrat, u kojemu se ra-zvija sustav protuinfektivnih djelatnih tvari, traje do ranih {ezdesetih godina, dakle ci-jelih ~etvrt stolje}a, a zove se »zlatne go-dine otkri}a lijekova (Golden age of drug discovery). Tada je, pedesetih, a pogotovo ranih {ezdesetih godina, po~eo novi pre-vrat s razvojem farmakokinetike i to tvor-bom novog podru~ja u obliku klini~ke far-macije. Danas su ve} itekako na djelu dva nova prevrata koji utje~u, zavisno o snazi struke u pojedinoj zemlji, na razvoj ljekar-ni {tva: biotehnologija i ljekarni~ka skrb (phar maceutical care) s ciljem pobolj{anja kakvo}e bolesnikova ̀ ivota. Ovo je vrijeme velikih izazova i mogu}nosti.43

Moralni ìvot ljekarnikaMoralni ìvot ljekarnika

Moralni ìvot ljekarnika katkad poprima karakter kakve igre u kojoj nastupa trenu-

napisao: Vladimir Grdini}43 V. Grdini}, J. Vukovi}, Farmaceutska etika, deontolo-gija i praksa, JGL, Zagreb, 2000, str. 181-204.

tak rizika i zlog slu~aja, jednako kao i do-bra kao sretnog pogotka. No, u pravilu, ljekarnik posjeduje uvjerenje da je, kao osoba, obdaren samoodlu~ivanjem u okvi-ru vlastitih ~ina, duàn osvrtati se na sud vlastite savjesti o moralnom dobru i zlu. Religiozan je ljekarnik uvjeren da ga Bog poznaje mnogo korjenitije i proni~e mno-go dublje nego {to on sam sebe poznaje i proni~e. Ljekarnik koji se ravna prema pra-vednosti, koji osje}a njezinu potrebu i pri-znaje joj objektivnu veli~inu, daje ve} sa-mim time dokaz svoje na~elne nesebi~nosti, jer staje iznad interesa ili koristi, na tlu onoga {to je objektivno ispravno. Farmaci-ja svojim sinovima i k}erima donosi radosti i zadovoljstva, budu}i da ih u stru~noj praksi povezuje s doìvljajem spoznavanja mnogih istina, primjerice, o lijeku, lije~enju i o zdravlju, a dopu{ta im i trenutke milo-sr|a, saàljenja prema onom tko pati.

Dijagnoza: moralni problemDijagnoza: moralni problem

Lije~ni~ki problem prepoznavanja i utvr-|ivanja bolesti nije optere}en ve}im mo-ralnim problemima. Ljekarnik }e katkad biti u prigodi da i sam stvori mi{ljenje i stav o prepoznatoj i utvr|enoj bolesti. Pri tome posebice valja paziti kada se ljekar-niku obra}aju za pomo} bolesnici s ner-vnim i mentalnim bolestima. Neke neuro-ze ili psihoneuroze (fobije, histerije, neu-rastenije itd.) i same su ponekad uzroko-vane moralnim problemima bolesnika. Neuroti~ni bolesnici imaju psihi~ke smet-nje, no ne toliko izraène kao u psihoza


160

koje vi{e mijenjaju li~nost, a osobito od-nos prema stvarnosti. U dodiru s psiho-neuroti~nim bolesnikom ljekarnik treba o~ekivati da on ima te{ko}a u aktivnosti-ma i me|uljudskim odnosima. Valja voditi ra~una kako je metoda izbora u lije~enju takvih bolesnika psihoterapija, dok lijeko-vi samo potpomaù taj terapijski postu-pak. Ljekarnik }e trebati razotkriti i tzv. tabletomane. Takve su osobe mali ovisni-ci, preteìto o sedativima i analgeticima. Valja voditi ra~una da je tabletomanija pogre{an naziv, budu}i da doslovno zna~i ovisnost o tabletama, {to ne postoji. Upo trebljava se kao alternativni naziv za vi{e struku ovisnost (politoksikomanija), bez obzira na to je li rije~ o tabletama ili nije.

Indikacija: moralni problemIndikacija: moralni problem

Indikacija je medicinska naznaka da je po-trebno primijeniti lijek ili izvesti kakav lije~ni~ki (npr. operacijski) zahvat. Ljekar-nik katkad mora odlu~iti da li treba izdati i naplatiti lijek umi{ljenom bolesniku (hipo-hondru). Je li on u tom slu~aju iznevjerio svoju moralnu obvezu ako bolesnik upor-no zahtijeva lije~enje lijekom? Svakako ne, budu}i da lije~enje ima za cilj da u bolesni-ka stvori i uvjete i uvjerenje da je zdrav, odgovorila bi farmaceutska etika u praksi. Usto, valja znati da su neki »umi{ljeni bo-lesnici« pravi bolesnici kojima }e se pa`-ljivim pregledom mo}i utvrditi prikladna farmakoterapija. Problemi mogu nastati i tada kada je u promet u{ao novi, do tada

nepoznati, lijek veoma jakog djelovanja, ili lijek s velikom marketin{kom potporom.44 Kada se lijekovi jakog djelovanja s opravda-njem izdaju, oni su ~esto popra}eni nizom emocija, kao {to su nada i strah. Ljekarnik }e se na razli~ite na~ine pona{ati za kura-tivne indikacije, kada se daje uputa za pri-mjenu lije~enja uvjetovanog prirodom tije-ka stanovite bolesti, za simptomatske indi-kacije, kada je lije~enje ~vrsto povezano s otklanjanjem vidljivih simptoma bolesti, i za vitalne indikacije, kada se odlu~uje o uporabi lijeka koji je prijeko potreban radi spa{avanja bolesnikova ìvota.

Terapija: moralni problemTerapija: moralni problem

Terapija je sustavan na~in, postupak ili me-toda lije~enja. Budu}i da se s pomo}u lije-kova uklanjaju ili ublaùju znakovi ili simp-tomi bolesti, ljekarnik naj~e{}e sudjeluje u simptomatskoj terapiji, dakle, u terapiji u uèm smislu, u lije~enju lijekovima. No, u svom radu ljekarnik moè biti povezan i s drugim oblicima terapije, primjerice s di-jetnim i higijenskim mjerama, sa za{titom od ozljeda i otrovnih tvari, razgovorom su-djeluje u dijalo{kom lije~enju, poticanju placebo-u~inka iz skupine magi~nih oblika lije~enja itd. Lije~enje izvan primjene klasi~nih lijekova zadaje ljekarniku itekako

44 Pred ljekarnike se postavlja nova zada}a – za{tititi bolesnike od suvi{ne i {kodljive farmakoterapije, kroz uspostavljanje vjerodostojnog i objektivnog sustava njezina vrednovanja.


161

te{ke zada}e.45 Tu }e se i ljekarnik na}i na »skliskom« terenu sudjeluju}i u takvim ob-licima lije~enja. Ljekarnikova sugestija sna`no djeluje na bolesnika. Preporuke za uporabu homeopatskih pripravaka i nekih biljnih iscrpina ne smiju nadvisiti vrijedno-sti takvih pripravaka,46 a ljekarnikove suge-stivne sposobnosti treba pravilno iskoristi-ti, vje`bati i stalno usavr{avati. Samo zna-la~ko doziranje podataka o ljekovitosti su-gestivnog razgovora osigurava optimalni terapijski ishod u stanovitog bolesnika. Kada ljekarnik donosi terapijsku odluku, ona je to teà {to se radi o teòj bolesti. Dobar ljekarnik mora biti sabran i logi~an, te teorijski i stru~no potkovan. Dakako, jednostavno je suzbijati blage smetnje, po-put nesanice ili prehlade, kada se prije sve-ga posiè za blagim, neopasnim i dobro podno{ljivim lijekovima, kako lije~enje ne bi postalo gore od bolesti. Valja znati da je u filozofiji lije~enja do{lo do stanovitih po-maka: od primum non nocere, kada se iza-bire ono {to ne}e {koditi, prema primum

45 Op{irnije o tome u poglavlju 2.6.16. Komplementar-na i alternativna medicina, u: V. Grdini}, A. Grundler Bencari}, Ljekarni~ka praksa: terapijske doze i primjena lijekova, HLJK, Zagreb, 2013, str.224-230.46 Napominjem da je izra|eno ve} mnogo studija koje su dokazale neu~inkovitost homeopatije. Nedavno je Medical Research Council Australije ujedinila rezultate svih postoje}ih radova o u~inkovitosti homeopatije. Te-meljem procjene dokaza zaklju~ak je istraìvanja da ne postoji niti jedno medicinsko stanje za koje bi postojao dokaz da je homeopatija u~inkovita. ̂ ak {to vi{e, navo-di se da osobe koje biraju homeopatske proizvode ugroàvaju svoje zdravlje odga|aju}i ili odbijaju}i lije~enje za koje postoji valjani dokazi o u~inkovitosti i sigurnosti. (vidjeti: Bilten HLJK 2015-1/2, str. 62).

optime curare, kada se izabire najpriklad-niji i najdjelotvorniji lijek za pojedinog bo-lesnika. Razumljivo je i to da suvremeni ljekarnici kao farmakoekonomisti moraju voditi sve vi{e ra~una o dru{tvenoj i indivi-dualnoj cijeni vrhunske ljekarni~ke usluge.

Prognoza: moralni problemPrognoza: moralni problem

Ljekarnik je u prigodi susretati se s bole-snikom koji provodi kakvu farmakoterapiju. Stoga dobiva uvid u tijek, trajanje i za-vr{etak bolesti, a ~ije se predvi|anje naziva prognoza bolesti. Ljekarnik }e imati to bo-lji pregled tijeka lije~enja ako bolje poznaje uobi~ajeni tijek bolesti, ¢1£ kada je u prigo-di prosuditi bolesnikovo op}e stanje, ¢2£ kada poznaje terapijski uspjeh pojedinog lijeka i ¢3£ ako je upoznat s eventualno drugim bolestima bolesnika. Ljubav prema medicinskoj istini temeljni je moralni ele-ment u predvi|anju, odnosno odre|ivanju budu}eg tijeka bolesti. No, ljekarnik se, u pravilu, ne}e upu{tati u prognozu bolesni-ka, pogotovo kada ona ~esto znatno ovisi o biolo{koj jedinci, bolesnikovoj dobi, kat-kada i o bolesnikovu spolu.

Placebo: medicinski problemPlacebo: medicinski problem

Placebo u medicinskom zna~enju naziv je za tobo`nji lijek, tj. za potpuno nedjelo-tvornu tvar, koja se katkad daje bolesnici-ma (umjesto pravog lijeka) da bi se izazva-lo autosugestivno djelovanje (bolesnik o~e kuje da }e mu »lijek« pomo}i, pa mu i


162

»pomogne«).47 Moderan mit o placebu odraàva ovo obilje`je: ako se placebom stanje popravi, navodno je to stoga {to je »sve bilo samo u glavi«. No, mnogi primje-ri fizi~kih bolesti, visoki krvni tlak, angina pektoris, da navedemo samo neke koje re-agiraju na placebo, pokazuju da je takvo shva}anje vrlo neopravdano. Sama u~in-kovitost placeba mu~na je i lije~nicima i drugim medicinskim stru~njacima.

îni se da je placebo pouzdano u~inkovit protiv bolesti u kojima stres izravno utje~e na simptome. U odre|enim oblicima de-presije i tjeskobe, primjerice, poti{tenost je bolest, i stanja kao {to su boli, astma i umjereni krvni tlak mogu se pogor{ati ako je bolesnik zbunjen. Zapravo, placebo moè djelomi~no djelovati i tako da uma-njuje strah povezan s bole{}u. Studije s ljudima i ìvotinjama su pokazale da imunolo{ki sustav u stanju stresa slabi. Stres, primjerice, sniàva otpornost na bo-lesti. Nije nezamislivo da bi smanjenjem

47 S obzirom na primije}enu u~inkovitost, za{to je pla-cebo na tako sumnjivu glasu? Rije~ placebo sama dola-zi s nesretnom prtljagom. Latinski zna~i – svidjet }u se, i prva je rije~ u vesperama (slu`bama bo`jim) za umr-log, a u XII. stolje}u te su se vespere obi~no nazivale placebima. Tisu}utristotih godina izraz je postao lai~kim u lo{em smislu, i upu}ivao je na ulizicu i laskav-ca, zna~enje koje je vjerojatno do{lo od omalovaàvanja profesionalnih àlobnika, pla}enih da pjevaju placebe. Kada je rije~ u{la u medicinsku uporabu, negativna se konotacija zadràla. Definirana je kao ljekarija koja se daje bolesnicima, vi{e radi toga da im se ugodi nego da od nje imaju koristi. U moderno vrijeme, nedostatak farmakolo{ke aktivnosti tako|er je postao dijelom defi-nicije. Posljedica je da je rije~ povezana s prezirom i neautenti~no{}u.

tjeskoba placebo mogao utjecati na bez-brojne bolesti, uklju~uju}i i takve o kojima obi~no mislimo da nisu podlo`ne psi-holo{kom utjecaju. Po~etna procjena mora uklju~iti specifi~na pitanja o bolesnikovim prija{njim iskustvima s razli~itim lijekovi-ma, uklju~uju}i i alternativne terapije koje ve}ina lije~nika smatra placebima.

Placebo: farmaceutski problemPlacebo: farmaceutski problem

Ako se ljudi ho}e sami lije~iti, kao {to mnogi ho}e, onda ne idu lije~nicima. No, kada treba lije~iti stanja koja imaju svoj ti-jek i bez lije~enja, ili ako su posrijedi bole-sti poput nekih vrsti raka, gdje nema djelo-tvorna lije~enja, lije~nici obi~no prepisuju palijativne lijekove da bi im olak{ali simpto-me. Ne zaboravimo, u sli~noj situaciji mo-è se na}i ljekarnik s bolesnikom, a da utje-caj lije~nika ne postoji. [to da kaèmo o namjernoj uporabi placeba? Znaju}i za koristi od placebo-u~inka, bi li ljekarnici trebali izdavati lijekove za koje znaju da po sebi nemaju nikakvu vrijednost? Za mnoge zdravstvene stru~njake takva je situacija nerje{iva dvojba. Kaù li bolesnicima da im izdaju pilule od {e}era, placebo-reakcija biti }e izgubljena, jer ona dijelom ovisi o bolesnikovom o~ekivanju da dobiva pravi lijek. S druge pak strane, ako bolesnicima kaù da je placebo farmakolo{ki djelatna ljekovita tvar, sudjeluju u obmani, {to nije ni eti~no, a ni od terapijske vrijednosti. Dvojba potje~e od lo{ih konotacija vezanih uz placebe i od op}e nesigurnosti oko nji-


163

hove vrijednosti. Kad bi lije~nici i ljekarnici mogli na placebo gledati kao na konvenci-onalne lijekove, djelotvorne na {irokom te-rapijskom podru~ju, bez obzira na to {to njihove mehanizme djelovanja potpuno ne razumiju, no imaju tendenciju da budu vi{e u~inkoviti u nekim slu~ajevima, a manje u drugima, bez oklijevanja ponudili bi place-bo kao vjerodostojan lijek.

S tim u svezi, vrijedno je spomenuti kako je poznato da se mnogi ljudi koriste alter-nativnom medicinom kao, primjerice, ma-saòm, homeopatijom, du{evnim lije ~e-njem i megavitaminima, kao i da ukupan broj onih koji pribjegavaju alternativnoj te-rapiji svake godine nadma{uje primarni po-sjet lije~niku. Ako je uporaba vi{e vrsti lije-kova i lije~enja jednako primjerena, bole-sniku valja prepustiti da napravi izbor. No, ljekarnici, dakako i lije~nici, trebaju ponu-diti ograni~en broj prava na slobodan iz-bor, ne vi{e od tri ili ~etiri, i pritom moraju pruìti valjane podatke kako bi bolesniku pomogli donijeti odluku. No, ako se bole-snicima dopusti, bez obzira na to koliko su obavije{teni o lijeku i lije~enju, da izaberu sebi terapiju koju èle, to ih li{ava sna`ne blagodati traènja medicinskog savjeta. ■

Rani tekstovi o ljekarni~koj skrbi

Ve} prije petnaest godina hrvatski su ljekarnici imali uvid o potrebi usmjera-vanja svoje djelatnosti u podru~je ljekar-ni~ke skrbi.48 Na ovom mjestu prenosimo dijelove desetog poglavlja iz citirane ve} pomalo zaboravljene knjige koja je bila di-jeljena po mnogim ljekarnama.

Glavninu lijekova bolesnici uzimaju sami, pa stoga uspjeh u lije~enju uvelike ovisi o bolesnikovu aktivnom i svjesnom sudjelo-vanju u terapiji. Ljekarni~ka je skrb usmje-rena prema bolesniku i orijentirana na pruànje objektivnih obavijesti da bi se po-stigao {to bolji terapijski u~inak i izbjegla pojava nepoèljnih nuspojava tijekom lije~enja. Lije~enje propisanim lijekovima pro ces je koji zahtijeva suradnju izme|u

Napisao: Vladimir Grdini}

48 J. Vukovi}, Ljekarni~ka skrb i samolije~enje, u: V. Gr-dini}, J. Vukovi}, Farmaceutska deontologija i praksa (Zagreb, 2000.), str. 205-214. Na ovom mjestu nisu prenesena ostala poglavlja unutar Ljekarni~ka skrb i samolije~enje: Ljekarnik skuplja podatke, Ljekarnik i far-makoterapija, Tvorba plana farmakoterapije, Provedba plana, Prosudba rezultata farmakoterapije, Farmakote-rapijski priru~nik, Skrb za vlastito zdravlje, Dvosmjerni protok informacija, Pravo na povjerljivost, Suradnja ljekarnika i lije~nika, Odgovorni su proizvo|a~i lijekova, Reklamiranje lijekova, Skrb u dodiplomskom studiju, Specijalisti~ko obrazovanje za skrb i samolije~enje i Usluga preko piktograma.


164

bolesnika, lije~nika, ljekarnika i drugih oso-ba zdravstvene skrbi kako bi unaprijedili zdravlje, sprije~ili bolest i pratili, potaknuli, mijenjali i osigurali pouzdanu i djelotvornu uporabu lijeka. Bolje obavije{teni nego u pro{losti, ljudi sada èle preuzeti vi{e oso-b ne odgovornosti za svoje zdravlje. Skrb za vlastito zdravlje, koja uklju~uje samo-lije~enje (eng. selfmedication), zna ~ajka je zdravstvene skrbi ve} niz godina. Ona obuhva}a sprje~avanje bolesti pravilnom prehranom, vje`banjem, uzimanjem samo umjerenih koli~ina alkohola, suzdr ̀ a va-njem od pu{enja, te izbjegavanjem ne is-pravne uporabe lijekova. Kada preventivne mjere ne uspiju, treba odgovorno upotrije-biti lijekove. Dobro smi{ljena i bolesniku orijentirana ljekarni~ka skrb i savjetovanje bolesnika koji se razumno okrenuo samo-lije~enju, zasigurno }e biti glavne zada}e hrvatskih ljekarnika u budu}nosti.

[to je ljekarni~ka skrb?[to je ljekarni~ka skrb?

Ljekarni~ka skrb (eng. pharmaceutical care) jedna je od filozofija farmaceutske slu ̀ be, posebni postupak usredoto~en na pacijenta (bolesnika) kao korisnika ljekar ni~ke djelat-nosti. S njom se izravno i odgovorno provo-di farmakoterapija, koja }e posti}i takav kona~ni ishod kojim se pobolj{ava ili odràva kakvo}a bolesnikova ìvota.

Ljekarni~ka je skrb proces suradnje, koje-mu je svrha sprije~iti ili utvrditi, a onda rije{iti probleme povezane s medicinskim proizvodima i zdravljem. To je neprekidan

proces pobolj{avanja postupaka za primje-nu lijekova i medicinskih proizvoda, te po-stizanje pozitivnih klini~kih rezultata unu-tar realnih i razumnih materijalnih tro{kova.

Temelji ljekarni~ke skrbiTemelji ljekarni~ke skrbi

Postoje razlike u shva}anju koncepta lje-kar ni~ke skrbi, a mnogi su ljekarnici poka-zali interes za njegovu primjenu. Dok ga jedni shva}aju kao novo ime za klini~ku farmaciju, drugi ga gledaju kao skup aktiv-nosti koje treba provoditi da bi se postigao {to bolji terapijski u~inak. Ljekarni~ka se skrb ne odnosi samo na izdavanje gotovih lijekova nego i na dono{enje odluka o pri-mjeni lijekova na bolesnika. Ona zna~i spretno upravljanje farmakoterapijom, koja zahtijeva promjenu u orijentaciji ljekarnika glede tradicionalnog pona{anja i vo|enja poslova u ljekarni~koj okolini.

Osnovna stru~na zada}a farmaceuta u pruànju ljekarni~ke skrbi jest pruànje po-mo}i oboljelom, optimalnom primjenom lijeka. Bitna je i odluka o tome treba li lijek uop}e primijeniti, kao i prosudba o izboru lijeka, doziranju, izboru puta i na~inu pri-mjene lijeka, pra}enju terapije, pruànju medicinskih informacija i savjetovanju bole-snika. Izravna, odgovorna i stalna briga lje-karnika prema bolesniku dovodi do po bolj-{anja njegova zdravstvenog stanja i kakvo-}e ìvljenja. U svojem djelokrugu, ljekarnik sâm oblikuje i odre|uje plan djelovanja, vo-de}i ra~una da razli~iti bolesnici zahtijevaju i razli~itu razinu skrbi. Provedba ljekarni~ke


165

skrbi mora biti potpomognuto znanjem i vje{tinama u prosudbi bolesnikova stanja, pouzdanim klini ~kim podacima, surad-njom, spoznajama i psiho socijalnim aspek-tima skrbi. Dobroj lje kar ni~koj skrbi prido-nosi i ure|en sustav za pra}enje, skuplja-nje, biljeènje i prijenos podataka, koji pomaù suradnji s bolesnikom (povijest bolesti, bilje{ke iz razgovora s bolesnikom), suradnji s lije~ nikom ili drugim ljekarnikom, osiguranju kakvo}e rada (prosudba rezulta-ta, protokol skrbi) i istra ̀ ivanju (podaci za farmakoepidemiologiju).

Odgovornost za terapijske rezultate, koji su posljedica njegova djelovanja, ne po-drazumijeva isklju~ivo njegovo pravo od lu-~ivanja o obradbi bolesnika. Ostali stru~-njaci u sustavu zdravstvene skrbi imaju pri tome vrijednu, priznatu i prepoznatljivu ulogu. Farmaceuti zaposleni u drugim far-maceutskim djelatnostima, usko vezanim za ljekarni~ku djelatnost, imaju neizravni udio u pruànju ljekarni~ke skrbi. Da bi se ljekarnik {to pravilnije skrbio za bolesnika, potrebno je oja~ati stru~nu suradnju u svim djelatnostima farmaceutâ: od bolni~-kih, preko javnih, pa do onih koje se bave proizvodnjom i raspa~avanjem lijekova. U cijelu organizaciju i provedbu skrbi, u kojoj bi se dobili traèni rezultati, moraju biti uklju~eni farmaceuti i farmaceutski tehni-~ari, prema ~ijim }e sposobnostima biti od mjerene i podijeljene odgovornosti. Kva litetnu provedbu skrbi i bolesnikovo pridràvanje propisanom terapijskom re-ìmu potpomaè uporaba izvornoga kli-

ni~kog materijala, tekstova za poduku bo-lesnika, kompjutorske potpore, programi za prosudbu pogodnosti terapije, slu`benih zapisa o pra}enju bolesti i drugo. Ljekarni-kove komunikacijske sposobnosti pridono-se potpunijoj suradnji s bolesnikom. Lje-karnik mora biti vje{t u primanju obavijesti i predaji savjeta bolesniku, koji je najva`nija osoba u provedbi farmakoterapije. Pro-vo|enje ljekarni~ke skrbi gotovo je naj-va`nija uloga svakog ljekarnika, koji svojim odanim radom i stru~nom prosudbom mora u~inkovito provoditi i una pre|ivati aktivnosti uklju~ene u program skrbi, ~ija je okosnica pobolj{anje kakvo}e ìvljenja.

FarmakoterapijaFarmakoterapija

Terapija lijekovima zna~i korisnu uporabu lijeka, bilo u terapijske bilo u dijagnosti~ke svrhe. Farmakoterapijski su problemi okol-nosti i pojave, koje iziskuju uporabu lijeko-va koji }e na bolesnika djelovati postiza-njem izlje~enja, smanjenjem ili uklanjanjem simptoma bolesti, zaustavljanjem ili uspo-ravanjem bolnog procesa ili prevencijom simptoma i bolesti. Da bi se postigao je-dan od navedenih u~inaka, potrebno je otkriti, sprije~iti ili rije{iti prisutni ili mogu-}i farmakoterapijski problem. U skupinu far-makoterapijskih problema ubrajaju se: ¢1£ neobra|ene indikacije – bolesnik ima me-dicinski problem koji zahtijeva terapiju, ali nije primio lijek; ¢2£ pogre{an lijek – bole-snik ima medicinsku indikaciju, ali je dobio pogre{an lijek; ¢3£ subterapijsko doziranje – bolesnik lije~i medicinski problem isprav-


166

nim lijekom, ali u premaloj dozi; ¢4£ ne us-pjesi uzimanja lijekova – bolesnik ima me-dicinski problem koji je nastao zbog neuzi-manja lijekova; ¢5£ predoziranje – bolesnik ima medicinski problem zbog prevelike doze odgovaraju}eg lijeka; ¢6£ nuspojave – bolesnik ima medicinski problem koji je posljedica nuspojave lijekova; ¢7£ interakci-je – bolesnik ima medicinski problem zbog pojave raznih me|udjelovanja (lijek-lijek, hrana-lijek, lijek-laboratorijska analiza); ¢8£ uporaba lijekova bez indikacije – bolesnik je uzeo lijek bez medicinski provjerene in-dikacije. @eljeni terapijski u~inak moè izostati ako se bolesnik ne pridràva propi-sanog reìma terapije, ima neke osobitosti koje interferiraju u propisanoj terapiji ili bolesnik reagira nepredvidljivo zbog vari-jacija u metaboli~kom odgovoru. Dio od-govornosti za nedobivene rezultate pozi-tivne farmakoterapije snosi i sam bolesnik. On bi morao pripomo}i postizanju o~e-kivanih i èljenih rezultata, uz savjete i po-duku ljekarnika.

Suradnja u ljekarniSuradnja u ljekarni

Skrb o bolesniku podrazumijeva zajedni~ku brigu svih zdravstvenih stru~njaka za bole-snikovu dobrobit. Pri provo|enju bilo ko-jeg oblika skrbi za bolesnika postoji uzaja-mni odnos izme|u korisnika i davatelja usluge. To je razmjena u kojoj bolesnik prihva}a stru~ni autoritet zdravstvene oso-be, a ona mu odgovorno, kompetentno, stavlja na raspolaganje svoje znanje i vje-{tinu, ~ime }e pouzdano pridonijeti po-

bolj{anju njegova zdravstvenog stanja. U slu~aju ljekarni~ke skrbi, konkretno, posto-ji izravna veza izme|u ljekarnika i bolesni-ka. Odnos izme|u bolesnika i ljekarnika mora se graditi i razvijati na bri`noj, po-vjerljivoj, iskrenoj i otvorenoj suradnji i zajedni~kom dono{enju odluka. U tom od-nosu, ljekarniku treba biti najva`niji bole-snikov boljitak, zbog kojega }e upotrijebiti sve svoje znanje i umje{nost za postizanje bolesnikove dobrobiti. U zamjenu za lje-karnikovu uslugu, bolesnik isto tako mora biti voljan dati osobne i subjektivne infor-macije ljekarniku, biraju}i i sudjeluju}i svjesno i aktivno u izboru lije~enja i same terapije. Pobolj{anjem bolesnikova zdrav-stvenog stanja, ljekarnik svojom uslugom posredno utje~e i na pobolj{anje kakvo}e bolesnikova ìvota. Treba ga upozoriti na uskla|eno uzimanje lijeka s obzirom na dozu, vremenski razmak i duljinu trajanja cjelokupne terapije. No, da bi ljekarnik mogao vrednovati u~inkovitost provedene ljekarni~ke skrbi, potrebno je odrediti na~ine prosudbe dobivenih rezultata koji se neprekidno mijenjaju, pa je potrebno stalno pra}enje literature. Da bi prosudba bila potpuna, ljekarnik mora ujediniti dobi-venu subjektivnu i svoju objektivnu pro-sudbu. Onu subjektivnu donosi sam bole-snik, kojega je potrebno {to jednostavnije i razumljivije informirati o svrsi i na~inu pro-vedbe farmakoterapije. ■

167

upravljanje lijekovimaKlju~ni skup biljeàka (koncepti) – 1

U ovom je malom poglavlju kratki zapis, zabilje{ke, s kratkim najnu`nijim po-dacima o ljekarni~koj skrbi, ali i nekim na-glascima, napomenama, koji se u kasnijim tekstovima pobliè obja{njavaju.

Usluge upravljanja lije~enja lijekovima traè posebnu stru~nu (profesionalnu) praksu kao svoju eti~ku, klini~ku i pravnu bazu. Lje kar-ni~ka skrb je, dakle, jedna odre|ena stru~na praksa. Ona uklju~uje spoznaju svih stvari po njihovim uzrocima, pomo}u naravnog svjetla razuma (filozofiju), proces skrbi za bolesnika i sustav upravljanja tom i takvom praksom. Valja dodati i to da ta stru~na prak-sa ima svoje standarde, spe cifi~an rje~nik i mora se »uklapati« u dru ge profesionalne prakse skrbi za bolesnike. Ljekarni~ka skrb ispunjava te i takve zahtjeve i lijepo se »ukla-pa« u kontekst primarne skrbi koji se, pri-mjerice, u Sjedinjenim Ameri~kim Drà vama javio pod nazivom medicinski dom. Drugim rije~ima, praksa ljekarni~ke skrbi kona~no je na{la svoj dom u djelatnosti ljekarnika.1

Dakako, potrebno je i detaljnije razumjeti sva ku od sastavnica stru~ne prakse, a o to me }e biti rije~i u poglavlju fi lozofi ja prakse. U svezi upravljanja lijekovima valja istaknu-ti deset niè navedenih ~injenica. Ljekarni~ka skrb je praksa stru~ne skrbi

za bolesnika koja se, pruèna kao or-ganizirana usluga, doìvljava, doku-mentira, procjenjuje i pla}a kao usluga upravljanja terapijom lijekovima (eng. medication management services).

Kada je potrebno stru~no znanje da bi se rije{ili odre|eni problemi, poziva se ljekarnik-stru~njak koji intervenira u ìvotu stanovitog pojedinca tako da donosi odre|ene odluke i poduzima odre|ene radnje. Stru~na praksa ne-ophodna je da bi funkcionirala kao eti~ka referentna to~ka, klini~ki okvir i temelj za pravni okvir i sudske postup-ke u zdravstvenim strukama.

Op}enito, sve prakse profesionalne skr-bi za bolesnike (dalje u tekstu: zdrav-stvene struke), bilo da se radi o medici-ni, sestrinstvu ili stomatologiji, sastoje se od tri glavne sastavnice: filozofije prakse, procesa skrbi o bolesniku i su-stava upravljanja praksom. Ljekarni~ka skrb ima sve tri definirane sastavnice.

Ljekarni~ka skrb rabi uobi~ajeni rje~nik medicine, sestrinstva i drugih zdrav-stvenih struka. To je, dakako, nu`no radi integracije ljekarni~ke skrbi s dru-gim praksama u zdravstvu.

Filozofija prakse ljekarni~ke skrbi sas-toji se od: ¢1£ opisa dru{tvene potrebe za tom praksom, ¢2£ jasno odre |enih odgovornosti ljekarnika pri ispunjava-

Ured HLJK / Hrvatska ljekarni~ka komora, Zagreb

1 Hrvatska ljekarnička komora radi sve {to je u njenoj mo}i da se ljekarni~ka skrb za bolesnika u~vrsti i u hr-vatski zdravstveni sustav. Ova knjiìca je jedan od prilo-ga u tom nastojanju HLJK.


168

nju te dru{tvene potrebe, ¢3£ o~ekivanja usmjerenosti na bolesnika, i ¢4£ potre-be da funkcionira unutar paradigme skrbi. Filozofija prakse je ne {to {to se o~ekuje kao podloga u suradnji s me-dicinom i sestrinstvom, a prakticiraju je svi zdravstveni stru~njaci.

Proces skrbi za bolesnike, koji mora biti dosljedan s procesima skrbi za bolesni-ke drugih pruàtelja zdravstvene skrbi, sastoji se od: (a) procjene (eng. asse-ssment) bolesnikovih potreba vezanih uz lijekove, (b) plana skrbi (eng. care plan) koji zadovoljava specifi~ne potre-be tog bolesnika, i (c) vrednovanja (eng. evaluation) kojim se utvr|uje utjecaj do-nesenih odluka i poduzetih radnji.

Sustav upravljanja praksom uklju~uje sve resurse potrebne za pruànje uslu-ge bolesniku.

Fizi~ki prostor, sustav naru~ivanja, doku-men tiranje, izvje{tavanje, procjena, pla}a -nje usluge i jo{ mnogo toga {to je uklju~eno u upravljanje tom uslugom. Praksa ljekarni~ke skrbi razvila se iz

klini~ke farmacije,2 kao praksa izravne skrbi za bolesnike sa specifi~nim stan-dardima prakse koji su u skladu s dru-gim standardima u zdravstvu.

Ljekarni~ka skrb je op}a praksa. Op}a praksa je potrebna kako bi se formirale specijalisti~ke prakse (odnosi se na one prakse koje koriste isti proces skrbi za bolesnika kao op}a praksa).

Budu}i da je ljekarni~ka skrb op}a prak-sa, uskla|ena je s konceptom primarne zdravstvene skrbi, a posebno je na ovom mjestu uskla|ena i s ame ri~kim modelom medicinskog doma.3 ■

2 Klini~ka farmacija nije rezervirana samo za farmaceu-te u klini~koj praksi, kako to lijepo stoji u predgovoru urednika (Roger Walker, Clive Edwards) knjige Klini~ka far ma ci ja i terapija ([kolska knjiga, Zagreb, 2004.). S vremenom je postalo o~ito da se farmaceutima sve ~e{}e pru ̀ aju prilike da u primarnoj zdravstvenoj za{titi promi~u racionalnu uporabu lijekova. Vi{e nego ikada terapija i racionalna uporaba lijekova dio je multidisci-plinarnog procesa koji uklju~uje farmaceute, klini~are i medicinske sestre.

3 Model medicinskog doma (eng. medical home con-cept) novi je pristup u primarnoj zdravstvenoj za{titi u Sjedinjenim Ameri~kim Dràvama kojim se olak{ava partnerstvo lije~nika i bolesnika, a uvelo ga je godine 1967. Ameri~ko pedijatrijsko dru{tvo (eng. American Academy of Pediatrics) prete`no se referiraju}i na osni-vanje sredi{njeg mjesta za arhiviranje dje~jih zdravstve-nih kartona. U svojoj izjavi iz godine 2002., Ameri~ko pedijatrijsko dru{tvo pro{iruje model medicinskog doma na na~in da uklju~uje sljede}a svojstva: skrb mora biti pristupa~na, kontinuirana, sveobuhvatna, koordini-rana, usredoto~ena na obitelj, orijentirana na zajednicu i kulturno kompetentna.Ameri~ko dru{tvo lije~nika obiteljske medicine (eng. American Academy of Family Physicians) i Ameri~ka lije~ni~ka komora (eng. American College of Physici-ans) su nakon toga razvili svoje modele na unaprje|enje bolesnikove skrbi koji se zovu medical home (2004, Ameri~ko dru{tvo lije~nika obiteljske medicine), odno-sno advanced medical home (2006, Ameri~ka lije~ni~ka komora). Godinu dana poslije, Ameri~ko dru{tvo lije~-nika obiteljske medicine, Ameri~ka lije~ni~ka komora, Ameri~ko pedijatrijsko dru{tvo i Ameri~ko dru{tvo za osteopatiju (eng. American Osteopathic Association) donose zajedni~ku izjavu o na~elima jedinstvenog me-dicinskog doma usredoto~enog na bolesnika (eng. pati-ent centered medical home), a to su: sveobuhvatna skrb, usredoto~enost na bolesnika, koordinirana skrb, dostupne/pristupa~ne usluge, kvaliteta i sigurnost.Za pojedinosti vidjeti literaturu: (1) U.S. Department for Health & Human Services. Gency for Healthcare Research and Quality. Patient Centered Medical Home. Defi ning the Patient Centered Medical Home. Dostupno na: https://pcmh.ahrq.gov/page/defi ning-pcmh (pristup: 14. rujna 2015.); (2) Kellerman R, Kirk L. Principles of the Patient-Centered Medical Home. Am Fam Physician. 2007 Sep 15;76(6):774-775. (smje{teno u Uredu HLJK).


169

Potreba za stru~nom praksom

Obi~no se stru~na (profesionalna) praksa razvija prva, a usluge koje rezulti-raju iz te i takve se prakse definiraju na-kon {to je praksa primijenjena, ostvarena, odnosno ugra|ena (implementirana) i ozakonjena u sustavu zdravstvene skrbi. No, to nije slu~aj s uslugama upravljanja terapijom lijekovima. Iako je stru~na prak-sa ljekarni~ke skrbi u farmaciji podràna i uvedena jo{ godine 1990. ipak do godine 2006., kada su uvedene usluge upravlja-nja terapijom lijekovima, o praksi se je me|u ljekarnicima op{irno raspravljalo, ali bila je minimalno razvijena u ljekar-ni{tvu. Mo`da to obja{njava u dana{nje vrijeme trenutnu zbrku, nered i manjak suglasja oko usluga upravljanja lije~enja lijekovima.

U strukama u kojima se skrbi za bolesnike (kao {to su medicina, sestrinstvo, stoma-tologija, veterina) stru~na praksa sluì kao eti~ka referentna to~ka, klini~ki okvir za primjenu na medicini temeljenih doka-za i provedbu istraìvanja, te kao temelj za pravne definicije i sudske postupke. Zato je stru~na praksa neophodna kad god neki stru~njak intervenira u ìvotu

druge osobe. To se najvi{e odnosi na zdravstvene struke.1

Jo{ otkako su se lije~ni~ka i ljekarni~ka dje-latnost razdvojile na razli~ite struke 1800--tih godina, ljekarnici nemaju odgovornost pruànja izravne skrbi bolesnicima. [to-vi{e, farmacija je jedina struka me|u stru-kama zdravstvene skrbi (medicina, sestrin-stvo, stomatologija i veterina) koja nema (ne preuzima) odgovornost izravne skrbi za bolesnika. Farmacija se u ovom pogledu razvila »druga~ije«. Iako se djelatnost kli-ni~ke farmacije odvija u »okolini« bolesni-ka, a ljekarnik funkcionira vrlo »blizu« lije~niku, ipak su lije~nik ili medicinska se-stra oni koji ve}im dijelom preuzimaju kona~nu odgovornost za odluke ili prepo-ruke koje daje ljekarnik, u ve}ini situacija.

Kao {to }e se kasnije u tekstu pisati, izrav-na skrb za bolesnika uklju~uje tri vrlo razli~ite odgovornosti: procjenu potreba svakog pojedinog

bolesnika, na sveobuhvatan na~in, kako bi se utvrdilo {to stru~njak mora poduzeti da bi bolesnik ozdravio

organizaciju svih raspoloìvih sredsta-va u jedan plan lije~enja koji }e zado-voljiti potrebe tog pojedinog bolesnika

kontrolno pra}enje bolesnika kako bi ljekarnik preuzeo odgovornost za do-nesene odluke i postignute rezultate.

1 Vidjeti isto tako ~lanak K. Raj{l, T. Portolan, Izgradnja profesionalne vrijednosti u ljekarničkoj praksi, Bilten HLJK 2014-3/4, str. 114-118.



170

Ako sve tri aktivnosti nisu provedene pre-ma dosljednim standardima za svakog bo-lesnika, nije ostvarena izravna skrb za bo-lesnika. Stoga, ve}ina ljekarnika nije pri-mjenjivala profesionalnu praksu skrbi za bolesnike na isti na~in i prema istim stan-dardima kao drugi zdravstveni stru~njaci kada su usluge upravljanja terapijom lijeko-vima postale stvarnost.

Kako ljekarnici nisu bili dosljedno po u~a-vani stru~noj praksi, osobito je te{ko pre-nijeti koliko je ona potrebna, va`na i koju ulogu ima u definiranju standarda obrazo-vanja, istraìvanja i prakse. Iz tih i takvih razloga, po~et }emo ispo~etka te objasniti {to je praksa stru~ne skrbi za bolesnika i kako ona djeluje.

Osobine svih stru~nih praksi Osobine svih stru~nih praksi

Profesionalna praksa koju ovaj tekst opisu-je, op}e je poznata kao praksa ljekarni~ke skrbi, a razvijena je da bi udovoljila osmi{ljenim standardima i bila dosljedna s profesionalnim praksama medicine, ses-trinstva, stomatologije i veterine. Zapravo, razvijena je tek nakon opse`na ispitivanja i promatranja lije~ni~ke i sestrinske struke iz perspektive obrazovanja, istra ̀ ivanja i prakse. Terminologija prakse pa` ljivo je odabrana, tako da se oni koji prakticiraju ljekarni~ku skrb mogu jednostavno integri-rati s onima koji prakticiraju medicinu i se-strinstvo. Ova je praksa razvijena da bi nadìvjela »trendove« i »modu« koji dola-ze i odlaze, rastu i opadaju, mijenjaju se i

nestaju. Razvijena je da izdrì ekonomske pritiske i promjene dru{tvenih normi i o~ekivanja. Ona bi trebala biti praksa koja }e dobro sluìti i bolesniku i ljekarniku tije-kom jo{ mnogo nadolaze}ih desetlje}a.

Me|utim, budu}i da je ljekarni~ka skrb nova profesionalna praksa, nova za ljekar-nike, nova za bolesnike i nova za zdrav-stveni sustav, vjerujemo da je potrebno po~eti od osnovnog pitanja, {to je to pro-fesionalna praksa? To pitanje predstavlja osobit izazov u ljekarni{tvu jer druge prak-se zdravstvene skrbi (odnosno, medicina, stomatologija, sestrinstvo i veterina) po-stoje ve} tako dugo vremena i relativno malo su se mijenjale, pa ~esto uzimamo zdravo za gotovo {to praksa unutar zdrav-stva jest i kako funkcionira. Isto }emo tako vjerojatno pretpostaviti da su unutarnja lo-gika i procesi struka u zdravstvu (kao {to su medicina, sestrinstvo i stomatologija) jasno utvr|eni i sustavno prou~avani. Ali ovo nije slu~aj. Me|utim, tijekom vreme-na, te su se struke mijenjale prema vi{em obliku (evoluirale) s prili~no dobro razu-mljivim konceptom toga {to zna~i praktici-rati njihove odgovornosti. Tako gotovo svaki lije~nik, primjerice, implicitno razu-mije svoju ulogu, odgovornosti i pravila koja definiraju njegovu praksu. Ljekarni{tvo sada prihva}a isto tako razvijanje priklad-nih definicija, jer one oblikuju praksu.

KLJU^NI KLINI^KI KONCEPTI

Profesionalna praksa je primjena znanja koju vode filozofija i svrha rje{avanja


171

odre|enih problema. Znanje koje ima zdravstveni radnik (prakti~ar) primjenjuje se u skladu s onim standardom koji je prihvatila struka. [tovi{e, praksa uklju ~u-je i posve odre|ena iskustva koja zdrav-stveni radnik proìvljava tijekom procesa skrbi za bolesnika.

Svi stru~njaci u zdravstvu prenose svoje znanje i stru~nost bolesnicima u obliku prak se. Doista, u uobi~ajenoj uporabi, praksa se odnosi na ono {to oni koji imaju znanja zapravo rade ili potencijalno mogu raditi. U najboljem slu~aju, pre{utno se ra-zumije da primjena odre|enih oblika znanja na svakodnevne radnje ~ini praksu. Isto tako, postoji i zbunjuju}e, ali ~esto, referira-nje na praksu kao na mjesto ili na odre |e ni smisao, kontekst u kojem se radnja odvija. Ukratko, praksa je zamisao (koncept), koji i pre~esto djeluje nejasno, zbunjuju}e i do-nekle se uzima zdravo za gotovo.

Praksa je vi{e nego samo popis aktivnosti – bez obzira koliko va`ne one bile za one koji ih obavljaju. Iznad svega, prakse nisu samo aktivnosti ~initelja, ve} tako|er i kon-fi guracija svijeta unutar kojega su te aktiv-nosti zna~ajne.2 U kontekstu ljekarni{tva, koncept prakse poprimio je previ{e pojed-nostavljeno zna~enje ~injenja. Drugim rije-~ima, pod praksom se op}enito podrazu-mijevaju bilo kakve aktivnosti koje ljekarnik obavlja u bilo koje dano vrijeme. Takav je stav jednostavno previ{e suèn.

Ovdje je na{a svrha, pi{u ROBERT J. CI-

POLLE, LINDA M. STRAND i PETER MORLEY (Pharmaceutical Care Practice: Patient-Centered Approach to Medication Me-nagement Services, 2012.), pro{iriti kon-ceptualizaciju prakse i dati joj dublje zna~enje od onog koje je u op}oj uporabi. Prakse su vi{e nego samo primjena znanja radi nekog slabo definiranog cilja. Prakse sadrè sna`nu obavezu da se ~ini dobro. Stoga, u na{u trenutnu svrhu, prakticirati ljekarni~ku skrb zna~i primijeniti znanje kako bi se unaprijedila dobrobit drugih lju-di. U tom smislu, praksa o~ito sadrì sna`nu eti~ku komponentu koja definira njezinu svrhu i cilj. Na moralnost treba gledati kao na neizbje`no sastavni dio svih praksi. Svaka praksa mora imati jasno i prepoznatljivo shva}anje svojih unutarnjih dobara, dobara koja dijele svi ~lanovi za-jednice koji sudjeluju u toj praksi. Mora postojati zajedni~ko shva}anje moralne svrhe i predanost koje praksu razdvajaju od vi{e generalnih, diskurzivnih, moralnih okvira koji definiraju dobra izvan prakse. Za MacIntyrea, klju~nu ulogu u odràvanju praksi imaju vrline. On tvrdi da:

»Svaka praksa zahtijeva odre|enu vrstu odnosa izme|u onih koji u njoj sudjelu-ju. Vrline su ona dobra s obzirom na koja, svi|alo se to nama ili ne, definira-mo svoj odnos s onim ljudima s kojima dijelimo vrstu svrhe i standarda koji ~ine osnovu praksi«.3

2 Rouse J., Engaging Science: How to Understand Its Practices Philosophically, Ithaca: Cornell University Press; 1996.

3 MacIntyre A., Three Rival Versions of Moral Inquiry, London: Duckworth; 1990.


172

Kad to stavimo u kontekst ljekarni~ke skrbi, smatramo da njezina praksa zahtijeva zajedni~ko shva}anje i predanost onim vri-jednostima i vrlinama koje promi~u grupnu solidarnost (ljekarnici), ograni~enu uobi~a-jenom filozofijom koja definira pravila, ulo-ge, odgovornosti i svrhu. Nadalje, kako razja{njava MACINTYRE, prakse se sastoje od cijelih sustava zna~enja i ne smije ih se smatrati ograni~enima na one vje{tine i tehni~ke intervencije koje su sklone domi-nirati kao odre|uju}e karakteristike ovog koncepta. Stoga, on kaè: »Zidanje nije praksa; arhitektura jest. Sadnja repe nije praksa, poljoprivreda jest«.4

Praksa isto tako mora biti odrìva tijekom vremena. U stvarnom smislu, to zna~i da temelji prakse moraju biti ~vrsti i dati prakti~arima trajne referentne to~ke. Prak-sa gradi tradiciju i postaje dru{tveno vidlji-vom. Djeluje kao izvor identiteta prakti~ara i priprema novo prido{le ~lanove za budu}i rast i razvoj. Poput kulture, prakse posto-je prije nekog odre|enog pojedinca i »akulturiraju«5 budu}e ~lanove u skupinu.

Nadalje, one su »uo~ljive kao obrasci traj-nog anga`mana sa svijetom, ali ovi obrasci postoje ukoliko se ponavljaju ili nastavljaju«. Ti su obrasci »odrìvi samo ako postoje utvr|ena pravila« i norme (standardi) koji se

provode.2 Stoga, prakse ne ovise o autono-mnim (~esto idiosinkratskim6) radnjama prakti~ara, ve} o tome »razumiju li i reagira-ju li jedan na drugoga kao da mogu djelova-ti u skladu s pravilima«. Va`no je uvidjeti da se u sredi{tu samog pojma prakse nalazi ideja da se »praksa shva}a od strane pra-kti~ara onako kako se i provodi«.2

Ljekarni~ka skrb uklju~uje pravila i o~e ki-vanja o realizaciji koje moraju prihvatiti svi koji tvrde da je prakticiraju. Time se ne mi-sli na autoritarnu prisutnost, ve} na defini-ranje normi (standarda) prakse, ~ime se omogu}uje logi~ka podloga za sve one koji odaberu obvezati se samoj praksi kao tak-voj. Potpuni skup normi za praksu ljekar-ni~ke skrbi moè se na}i u literaturi.7

U kontekstu gore opisane rasprave, praksa ljekarni~ke skrbi definirana je svojom te-meljnom filozofijom, posve}ena je procesu skrbi za bolesnika sa svim njezinim poprat-nim odgovornostima i zna~i prihva}anje od govornosti za sve intervencije ljekarni-ka. Nadalje, praksa ljekarni~ke skrbi omo-gu}uje vidljiv, dosljedan identitet svojih prakti~ara. Javnost }e prepoznati prakti~are kojima su zajedni~ke odre|ene odgovor-nosti. Identitet takva prakti~ara imat }e jas-no}u i zna~enje za bolesnike i druge pru-àtelje zdravstvene skrbi.

4 MacIntyre A., After Virture, 2nd ed. Notre Dame: University of Notre Dame Press; 1984.

5 Akulturacija je u izvornom smislu proces kojim jedna kultura preuzima elemente druge, usvajanje kulturnih elemenata, kulturno stanje u etnolo{kom i sociolo{kom smislu.

6 Idiosinkrazija – preosjetljivost, odvratnost, antipatija; u medicini: kvantitativno nenormalna reakcija na stranu tvar (lijek) koja nije uzrokovana alergijom.

7 Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical Care Practice: Patient-Centered App-ro ach to Medication Menagement Services, McGrow Hill, New York, 2012.


173

Sastavnice stru~ne prakseSastavnice stru~ne prakse

Moglo bi biti korisno sada sagledati razlike izme|u prakse i usluge; u ovom slu~aju, prakse ljekarni~ke skrbi od usluga upravlja-nja lije~enja lijekovima. Kao {to opisuje gornji tekst, praksa ljekarni~ke skrbi je to-~no odre|ena primjena znanstvenog zna-nja i klini~kog iskustva radi potreba nekog bolesnika i to na vrlo precizan na~in i da bi se postigao vrlo precizan cilj. Usluga se pruà kada se sve pojedina~ne aktivnosti, specifi~ne za pojedinog bolesnika, organi-ziraju i sjedine u sustav zdravstvene skrbi, i kada se razvije sustav njihova pru ̀ anja, koji ljekarniku omogu}ava ponovljeno pro-vo|enje prakse ljekarni~ke skrbi na dnev-noj bazi zajedno s procesom naru~i vanja, definiranim procesom skrbi, razra |enim sustavom nov~ane naknade i svim drugim {to je potrebno praksi da funkcionira. Sto-ga, ono {to vidi prakti~ar iz svoje perspek-tive njegova je praksa, a ono {to vidi boles-

nik sa svoje strane je usluga koja mu se pruà.


Sve se prakse skrbi za bolesnike sastoje od tri primarne sastavnice: ¢1£ filozofije prakse, koja je eti~ka osnova prakse i pro-pisuje prikladno stru~no pona{anje, ¢2£ procesa skrbi za bolesnike, koji organizira znanje i odluke koje je potrebno donijeti, i ¢3£ sustava upravljanja praksom, koji omogu}ava pruànje usluga u organiza-cijskoj strukturi koja jam~i kvalitetu, odgo-vornost i pla}anje, kako bi se zadràla dugoro~na odrìvost te i takve prakse.

Slika 1. prikazuje me|usobni odnos izme|u triju navedenih sastavnica: proces skrbi za bolesnika, sustav upravljanja praksom i filo-zofija prakse. Filozofija prakse je osnova ili »sidro« prakse. Ona je moralni kompas, tako da proces skrbi za bolesnika i sustav upravljanja praksom mogu stalno djelovati u

Slika 1. – Sastavnice prakse usmjerene na bolesnika

USLUGE UPRAVLJANJA

PROCES SKRBI ZA BOLESNIKA

SUSTAV UPRAVLJANJA PRAKSOM

BOLESNIK

FILOZOFIJA PRAKSE


174

odnosu na nju i odrediti {to je prikladno i {to je u skladu s tom filozofijom. Filozofija prakse razlikuje se od drugih sastavnica po tome {to je ona prili~no stabilna, ne mijenja se iz dana u dan, a mijenja se ili evoluira samo polagano, tijekom vremena.

Na slici moèmo vidjeti da proces skrbi za bolesnike odre|uje vrstu sustava upravljanja potrebnu za podr{ku aktivnosti prilikom pruànja skrbi na svakodnevnoj bazi. Proces skrbi za bolesnika predstavlja rad koji se mora obaviti, a sustav upravljanja praksom svakodnevno mora olak{avati taj rad.

Svaka sastavnica stru~ne prakse sluì u druga~iju svrhu. Filozofija prakse propisuje i odre|uje, dakle ona je preskriptivna po tome {to govori zdravstvenom radniku ka-kvo pona{anje jest ili nije prihvatljivo, daje smjernice o odgovornostima zdravstvenog radnika te utvr|uje dru{tvenu svrhu struke. Osim toga, filozofija prakse propisuje rad-nu paradigmu tako da svatko zna {to se o~ekuje od nekog zdravstvenog radnika. Proces skrbi za bolesnike, s druge strane, opisuje rad koji se odvija izme|u pojedi-nog zdravstvenog radnika i pojedinog bo-lesnika. On postavlja normu (standard) za proces skrbi, tako da bolesnici i zdravstve-ni radnici znaju {to mogu o~ekivati. Defi-niran proces skrbi za bolesnika omogu}uje zdravstvenom radniku da proces odlu-~ivanja bude razumljivo iskazan, protu ma-~en (eksplicitan), sveobuhvatan, siste ma-ti~an i u~inkovit svaki put kada se primijeni u praksi. To je najva`nije u slu~aju zdrav-stvene skrbi, gdje zdravstveni radnik dono-

si odluke koje utje~u na drugu osobu, a ~iji utjecaj moè biti dramati~an (moè spasiti ili okon~ati ne~iji ìvot). Intervenirati bez filozofije prakse i procesa skrbi za bolesni-ke bilo bi neeti~no i vrlo neprofesionalno.

Sustav upravljanja praksom9 ne definira se na razini zdravstvenog radnika i bolesnika, ve} na razini sustava zdravstvene skrbi. Sustav upravljanja praksom organizira ono {to zdravstveni radnik radi na pojedinoj ra-zini, specifi~no za pojedinog bolesnika, u skupu usluga koje imaju vrijednost i koje su vrijedne pla}anja. Sustav upravljanja prak-som daje potporu koju zdravstveni radnik treba da bi pruìo usluge {to ve}em broju bolesnika tijekom dana. Ta potpora moè biti u liku osoblja, prostora, opreme, izda-vanja ra~una i dokumentacije – tek nekoli-ko potrebnih resursa koji stru~nu praksu ~ine financijski odrìvom i dugotrajnom. Sustav upravljanja praksom je i ono {to omogu}ava pruànje kvalitete u uslugama upravljanja obrazovanjem. ■

8 @ivot, smrt, zdravlje, bolesti, skrb, kao i mnogi drugi pojmovi nabijeni specifi~nim prakti~nim zna~enjima ljudskoga stanja i djelovanja, nabijeni su ne samo eti~kim upitnostima i dilemama, nego se zbog svoje specifi~ne naravi i provenijencije ~ine prenosivima na bioeti~ko polje istraìvanja. A bioetika je podru~je etike u kojem se prou~avaju eti~ke implikacije biolo{kih istraìvanja i njihove primjene.

9 Ljekarni~ka praksa – uklju~uje opskrbu lijekovima. Ljekarni~ke usluge i ljekarni~ku skrb te obuhva}a sve one poslove i usluge koje ljekarnici obavljaju u sustavu zdravstvene skrbi.


175

Ljekarni~ka skrb kao stru~na praksa

Ljekarni~ka je skrb odgovorno lije~enje lijekovima radi postizanja sigurnih ishoda koji pobolj{avaju ili odràvaju ka-kvo}u bolesnikova ìvota.1 No, ima i dru-gih srodnih definicija.

DEFINICIJA

Ljekarni~ka skrb je praksa u kojoj ljekarnik (prakti~ar) preuzima odgovornost za bo-lesnikove potrebe vezane za lijekove te se smatra odgovornim za tu obavezu.2 Tije-kom provo|enja ove prakse pruà se od-govorna terapija lijekovima u svrhu posti-zanja pozitivnog ishoda za bolesnika.2,3

Svaka od navedenih sastavnica prakse bit }e detaljno opisana u ovom poglavlju, po~ev{i

od fi lozofi je prakse, preko procesa skrbi za bolesnika, pa do sustava upravljanja prak-som. Me|utim, korisno bi bilo vidjeti sve sastavnice saète zajedno prije nego secira-mo i raspravimo njihove dijelove. Ta bi pra k sa trebala postati sredi{te nastavnih planova i programa na studijima farmacije, a postat }e organizacijska sila za istraìvanje prakse u nadolaze}im godinama. Budu}i da }e defi-nirati kako }e ljekarnici u budu}nosti pruàti skrb, moraju je razumjeti svi sudionici u pru ̀ anju usluga upravljanja terapijom lijeko-vima. U sljede}em }e ~lanku biti obra |ena tema Ljekarnička skrb kao opća praksa.

Filozofi ja prakse Filozofi ja prakse

Znano je da ne postoji nikakva teorija koja ne bi imala bilo kakvu osnovu u praksi i obratno. Tako je i s filozofijom. Prakti~na filozofija je podru~je filozofije koje ima za predmet vrijedno ljudsko djelovanje (eti-~ko, pravno, estetsko i sl.) i proizvode toga djelovanja (moral, pravo i sl.).4 A filozofija ljekarni~ke prakse u djelatnosti skrbi ima svoju posebnost.


Filozofija ljekarni~ke skrbi sastoji se od ~etiri klju~na elementa: opisa dru{tvene potrebe za praksom, jasno izre~enih od-govornosti pojedinog ljekarnika (prak-ti~ara) koji ispunjavaju tu i takvu dru-{tvenu potrebu, o~ekivanja da se bude


1 Ljekarni~ka praksa: ljekarnici u skrbi za bolesnika, Hr-vatska ljekarni~ka komora, Zagreb, 2011, str. 87. Unu-tar poglavlja 1. Ljekarnici u timu za zdravstvenu skrb mogu se pro~itati teme, primjerice, novi predloàk za ljekarni~ku praksu, glavni ciljeva u~enja ljekarni~ke prakse;, zdravlje i ljekarni~ka struka, nove dimenzije ljekarni~ke prakse, vrijednost stru~nih ljekarni~kih ulu-ga, ljekarnik kao ~lan tima za zdravstvenu skrb.

2 Hepler CD, Strand LM., Opportunities and respon s-bilities in pharmaceutical care, Am J Hosp Pharm., 47:3 (1990) 533-543.

3 Strand LM, Remington lecture. Re-visioning the pro-ffesion, J Am Pharm Assoc., 1997:NS37(4): 474-478.

4 Filozofi jski rje~nik (ur. V. Filipovi}), Nakladni zavod Matice hrvatske, Zagreb, 1984, str. 258-259.


176

orijentiran na bolesnika te zahtjeva za funkcioniranjem unutar paradigme skrbi.

Na svojoj sveop}oj razini, filozofija lje kar-ni~ke skrbi po~inje izjavom o dru{tvenoj po trebi smanjenja pobola (morbiditeta)5 i pomora (mortaliteta)6 vezanih za lijekove. Filozofija se nastavlja obja{njavanjem kako se ta dru{tvena potreba ispunjava samo kada su ispunjene pojedina~ne ljekarnikove odgovornosti za odre|enog bolesnika, pa su zato te odgovornosti detaljno navedene za ljekarnika. Filozofija se nastavlja opisi-vanjem kako takve odgovornosti treba izvr{avati, posebice, u kontekstu usre do-to~enosti ili usmjerenosti na bolesnika, ko-riste}i primjerni oblik (paradigmu)7 skrbi. Ove ~etiri sastavnice – dru{tvena potreba, odgovornosti ljekarnika, kontekst usmjere-nosti na bolesnika i paradigma skrbi – dje-luju zajedno kako bi propisale prikladno pona{anje osoba uklju~enih u praksu lje-karni~ke skrbi. Ako ovu filozofiju ne usvoje svi ljekarnici, te{ko je pruìti skrb prema standardu koji se moè definirati eti~ki, klini~ki i pravno.

IZJAVA O DRUŠTVENOJ POTREBI

Struke postoje sa svrhom ispunjenja dru{t-venih potreba. Stru~njake je skupo pripre-

mati za rad u djelatnosti, zahtijevaju auto-nomiju, inzistiraju na samoregulaciji i za-tvo reni su prema onima koji ne ispunjavaju uvjete za uklju~enje. Me|utim, za ovaj pri-vilegirani poloàj u dru{tvu, struka zauz-vrat mora zna~ajno pridonijeti rje{avanju skupa problema bolje od ikoga drugoga u dru{tvu. Ljekarni~ka skrb razvijena je da bi se izvr{avalo optimiranje (ili ostvario najbo-lji mogu}i izbor) primjene lijekova i morbi-ditet doveo na najmanju mogu}u mjeru, kao i mortalitet koji se povezuju s primje-nom lijekova. Ta izjava dru{tvene potrebe odmi~e se od slogana koji se moè bezum-no ponavljati prema zna~ajnome razlogu postojanja (raison d’être), samo kada se stru~njaci neke struke prikladno pripreme i ispunjavaju svoje odgovornosti na temelju pojedinog bolesnika.

OPIS ODGOVORNOSTI LJEKARNIKA

Kao {to je ranije re~eno, svi stru~njaci mo-raju mo}i prepoznati skup problema u~in-kovitije od drugih da bi zasluìli ulogu stru~ njaka. To svakako vrijedi i za praksu ljekarni~ke skrbi. Najjednostavnije re~eno, ljekarnikove su odgovornosti u praksi lje-karni~ke skrbi prepoznavanje, rje{avanje i sprje~avanje problema u terapiji lijekovima. To rje{avanje problema odvija se tijekom procesa skrbi za bolesnika, posebice kada ljekarnik ocjenjuje bolesnikove potrebe ve-zane za lijekove.

Ba{ svaki bolesnik zasluùje uzimati lijeko-ve koji su prikladni za medicinsko stanje koje se lije~i. Bolesnici imaju pravo na

5 Odnos jedinki na nekom podru~ju i broja oboljelih u odre|enom razdoblju.

6 Broj umrlih na nekom podru~ju u odre|enom razdo-blju na odre|en broj jedinki (npr. na 1000 stanovnika).

7 Uz ve} ranije re~eno ozna~uje izvorni idealni uzor od kojeg proizlaze svi ostali konkretni oblici i modeli osjet-nih stvari.


177

lije~enje svih svojih medicinskih stanja lije-kovima koji djeluju i imaju pravo da im se propi{u samo oni lijekovi koji su neophod-ni za njih. Bolesnici zasluùju uzimati sa-mo naju~inkovitije lijekove, i to u terapij-skim dozama koje mogu biti u~inkovite za odre|eno medicinsko stanje koje se lije~i. Osim toga, bolesnici imaju pravo biti na lijekovima koji ne}e uzrokovati nuspojave i koji }e biti davani u dozama sigurnima za bolesnika. I kona~no, bolesnici trebaju mo }i uzimati lijekove prema indikacijama da bi uz pridràvanje reìma uzimanja lije-kova dalo èljene rezultate. Stoga, saèto re~eno, odgovornosti su prakti~ara ljekar-ni~ke skrbi osigurati da su svi lijekovi koje bolesnik uzima prikladni, djelotvorni, si-gurni i da se mogu uzimati i da se uzimaju u skladu s njihovom namjenom.

OČEKIVANJA O USMJERENOSTI NA BOLESNIKA

Te se odgovornosti moraju izvr{avati na vrlo specifi~an na~in da bi bolesnik od njih imao koristi. Ljekarnik mora ispunjavati svoje odgovornosti na na~in koji je usmje-ren na bolesnika. Mnogo se raspravljalo o zna~enju pojma usmjerenosti na bolesnike, ali ve}ina zdravstvenih radnika slaè se da je taj koncept te{ko shvatljiv. Najlak{i na~in za opisati taj i takav pristup jest da je bole-snik na prvom mjestu. Drugim rije~ima, bolesnikove potrebe odre|uju sve {to radi-te i bolesnik je u sredi{tu svakog odlu-~ivanja, poduzetih radnji i tuma~enih re-zultata. Nijedno gledi{te pruène skrbi ne odvija se bez uklju~ivanja bolesnika, bez

dozvole da individualne potrebe i povlasti-ce bolesnika name}u {to se zapravo do-ga|a kada zdravstveni radnik izvr{ava svo-je odgovornosti. To je itekako druga~iji na~in razmi{ljanja od onoga kojeg medici-na tradicionalno slijedi. U prijevodu to zna~i da ljekarnik radi za bolesnika, a ne za lije~nika; ljekarnik odgovara na bolesniko-ve potrebe, a ne na o~ekivanja poslodavca ili direktora. Valja re}i, ljekarnik »je gotov« kada bolesnik postigne svoj cilj terapije, a ne kada istekne vrijeme ili kad padne inte-res za rad. Najbolji na~in za karakterizaciju usmjerenosti na bolesnika u praksi lje-karni~ke skrbi jest, pi{e ROBERT J. CIPO LLE, ponoviti o~ito, »lijekovi nemaju doze – lju-di imaju doze«.8

Odluke o budu}em sustavu zdravstvene skrbi usredoto~uju se na usmjerenost pre-ma bolesniku, kao primarni poticaj na pro-mjenu. Stru~na (profesionalna) praksa bez orijentacije na bolesnika, kao klju~nog ele-menta te filozofije nema, mjesto u budu}em radu ljekarnika. Bolesnik }e biti »pokreta~« zdravstvene skrbi9 na toliko raznih na~ina,

8 Cipolle RJ, Drugs don’t have doses-people have do-ses! A clinical educator’s philosophy, Drug Intell Clin Pharm, 1986; 20(11):881-882.

9 Vrsno}a skrbi moè se opisati kao opseg u kojem je stvarno pruèna skrb u skladu s postoje}im, raspo-loìvim znanjem i s op}eprihva}enim na~elima i prak-som: {to je ta podudarnost bolja, kakvo}a je vi{a. Da-kako da se kakvo}a pruèna u stvarnosti (eng. observed quality) razlikuje od o~ekivane (eng. expected quality), tj. od one koja je u skladu s raspoloìvim znanjem i prihva}enim na~elima i praksom. Provedba skrbi (eng. process of care) odnosi se na sve postupke, provedene ili propu{tene, tijekom dijagnoze bolesti, njezi na


178

da }e samim time i orijentacija na bolesnika biti na~in pruànja ljekarni~ke skrbi.

POTREBA DJELOVANJA UNUTAR PARADIGME SKRBI

Mnogo je napisano o konceptu skrbi. S jedne strane, to je najjednostavniji mogu}i koncept, a s druge je sloèn. Ta paradigma svakako uklju~uje osje}aje i radnje vezane za su}ut, razumijevanje, ljudsku nje`nost, po{tovanje, pa ~ak i odanost. U ljekarni~koj skrbi to zna~i u~initi sve mogu}e kako bi se primjenom lijekova umanjila patnja drugih ljudi. Skrb za nekoga u praksi ljekarni~ke skrbi zna~i da izdvajamo vrijeme i energiju da bismo razumjeli iskustvo s lijekovima svakog pojedinog bolesnika, tako da mo-èmo optimirati budu}a iskustva terapije lijekovima. To zna~i razumijevanje potrebe za terapijskim odnosom koji uklju~uje po-vjerenje i me|usobno po{tovanje te oba-vezu preuzimanja odgovornosti i stajanja iza svakog na{eg postupka.

Skrb je ugra|ena u osnovi svih struka u kojima se skrbi za bolesnike, ali ona se mora ostvariti, na propisan na~in, uz ispu-njavanje utvr|enih standarda, da bi se smatrala stru~nom (profesionalnom). Sto-ga, ako ne provodimo procjenu potreba pojedinca vezanih uz lijekove, ako ne mo-biliziramo sva potrebna sredstva za ispu-njenje njegovih potreba i ako ne pratimo {to se doga|a s na{im bolesnikom – tada

jednostavno ne brinemo/skrbimo. Taj kon-cept najbolje je opisan frazom »Ako ne pratite, ne brinete/skrbite«. Ne bi trebalo biti iznena|uju}e da je provedba ljekarni~ke skrbi za bolesnika jednostavno odraz op-}eg procesa skrbi: procjena, planiranje skr-bi i kontrolno pra}enje.

Provedba (proces) skrbi za bolesnika Provedba (proces) skrbi za bolesnika


Tri glavna koraka u procesu skrbi za bole-snike su: ¢1£ procjena bolesnika, njegovih ili njezinih medicinskih i terapijskih pro-blema, koja vodi do prepoznavanja pro-blema u terapiji lijekovima, ¢2£ razvijanje plana skrbi, i ¢3£ kontrolnog pra}enja.

Svi koraci uvelike ovise jedan o drugom. Potrebno je dovr{iti sve korake da bi se prakticirala ljekarni~ka skrb i postigao po-zitivan utjecaj na iskustvo primjene lijeka u bolesnika. Taj je proces trajan i odvija se prigodom vi{estrukih posjeta bolesnika. Va{a po~etna procjena, prepoznavanje problema u terapiji lijekovima i planiranje skrbi doga|aju se prilikom va{eg prvog su-sreta sa svakim bolesnikom, a kontrolno pra}enje i dodatne prilagodbe terapije lije-kovima odvijaju se tijekom naknadnih su-sreta. Me|utim, prije nego {to istraìmo ova tri koraka, potrebno je raspraviti os-novni temelj procesa skrbi za bolesnika, dio procesa skrbi za bolesnika koji se odvi-ja u umu ljekarnika, a koja se ne moè vi-djeti u praksi. To je proces dono{enja od-luka koji je specifi~an za ovu praksu i koji je za{titni znak prakti~ara ljekarni~ke skrbi.

lije~enja i pra}enja. Ona ima dva oblika, naime, umije-}e skrbi (eng. art of care) i tehni~ki oblik skrbi (eng. technical aspect of care). Umije}e skrbi ozna~uje inte-rakciju, primjerice, ljekarnika i bolesnika.


179

OSNOVA PROCESA SKRBI ZA BOLESNIKE: FARMAKOTERAPIJSKA OBRADBA

Svi prakti~ari u skrbi za bolesnike, bili oni lije~nici, medicinske sestre, stomatolozi ili prakti~ari ljekarni~ke skrbi, trebaju struktu-riran, racionalan proces razmi{ljanja za dono{enje klini~kih odluka. Ono {to prak-ti~ara kvalificira za njegov ili njezin posao jest primjena jedinstvene baze znanja i sku-pa klini~kih vje{tina pomo}u sustavnog pro cesa razmi{ljanja kako bi ocijenili potre-be bolesnika, prepoznali i rije{ili probleme te sprije~ili pojavu novih ili istih problema. U slu~aju prakti~ara ljekarni~ke skrbi, ta se jedinstvena baza znanja odnosi na farmako-logiju, farmakoterapiju i praksu ljekarni~ke skrbi, u kojoj ljekarnik prepoznaje, rje{ava i sprje~ava probleme vezane uz terapiju lije-kovima. Sustavni proces razmi{ljanja ko-ri{ten u toj i takvoj praksi ljekarni~ke skrbi jest farmakoterapijska obradba.

DEFINICIJA

Farmakoterapijska obradba je racionalan proces dono{enja odluka koji se u praksi ljekarni~ke skrbi rabi za prepoznavanje, rje{avanje i sprje~avanje problema u tera-piji lijekovima, utvr|ivanje ciljeva lije~enja, odabir intervencija i vrednovanje (evalua-ciju) ishoda.10 Ona je opis procesa razmi{ljanja, hipoteza, odluka i problema bolesnika koji se doga|aju tijekom prakse.

Farmakoterapijska obrada je kognitivni rad koji se odvija u umu ljekarnika dok skrbi o bolesniku. Za razliku od toga, proces skrbi za bolesnika je ono {to bolesnik iskusi kada prima ljekarni~ku skrb. Ovaj je proces serija interakcija izme|u bolesnika i prakti~ara ljekarni~ke skrbi. U procesu skrbi za bole-snika ljekarnikovo jedinstveno znanje i kli-ni~ke vje{tine primjenjuju se da bi se rije{ili zdravstveni problemi bolesnika.

KORACI U PROCESU SKRBI ZA BOLESNIKA

Najbolji na~in razmi{ljanja o praksi ljekarni~ke skrbi jest kao o radu koji se od-vija izme|u bolesnika i ljekarnika. Ovaj se rad opisuje kao proces skrbi za bolesnika. Tri koraka tog procesa prikazana su na Sli-ci 2., a aktivnosti i odgovornosti za svaki korak saète su u Tablici 1 (str. 182).11

Ne zaboravite da proces skrbi za bolesnika opisuje interakciju izme|u bolesnika i lje-karnika (prakti~ara). Upravo taj dio prakse zapravo vide i doìvljavaju i bolesnici i prakti~ari. Svi prakti~ari trebaju primjenji-

10 Ishod skrbi (eng. outcome of care) su promjene u trenuta~nom (ili budu}em) zdravstvenom stanju koja se

moè pripisati prethodno dobivenoj skrbi. Razlikuje se od rezultata koji isto tako moè biti u~inak primijenjene skrbi ali se ne o~ituje u promjeni zdravstvenoga stanja.

11 Sva su tri koraka u provedbi skrbi za bolesnika opisa-ni u literaturi: Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical Care Practice: The Patient-Centered Approach to Medication Menagement Servi-ces, McGrow-Hill Companies, New York, 2012. (po-glavlja 6-8). Isto tako, u toj je literaturi (poglavlje 5) raspravljano o prepoznavanju uzroka, o rje{avanju i sprje~avanju mogu}ih problema u lije~enju lijekovima i o procjeni ljekarni~ke skrbi.


180

vati isti proces skrbi za bolesnike i struktu-rirani proces dono{enja odluka bez obzira na bolesnikove osobine, medicinska stanja i terapiju lijekovima koja se primjenjuje i bez obzira na stru~nost prakti~ara.

Tablici 1. uklju~uje i spoznajni rad (farma-koterapijska obradba) i fizi~ki rad (proved-ba skrbi za bolesnika) prakti~ara ljekarni~ke skrbi. Svaki od tih koraka ovdje }e biti ukratko predstavljen kako bismo opisali ci-jeli proces skrbi.

[PR]OCJENA. Svrha procjene12 je tro-struka: ¢1£ razumjeti dovoljno dobro bole-snika i bolesnikovo iskustvo s lijekovima da bismo donosili racionalne odluke o lije ~e-nju lijekovima zajedno s bolesnikom ili bo-lesnicom i za njega/nju, ¢2£ odrediti je li bolesnikova terapija lijekovima prikladna, djelotvorna i sigurna te pridràva li se bo-lesnik svoje terapije, i ¢3£ prepoznati pro-bleme u lije~enju lijekovima.

Informacije potrebne za dono{enje kli-ni~kih odluka zajedno sa stanovitim bole-snikom uklju~uju podatke o bolesniku (de-

mografske podatke, iskustvo s lijekovima), podatke o bolesti (trenutne bolesti i obo-ljenja, anamnezu, prehrambeni status, si-stematski pregled) i podatke o lijekovima (trenutni lijekovi, primjena lijekova u pro-{losti, konzumacija opojnih droga, imuni-zacija, alergije i upozorenja).

Tri se glavne aktivnosti doga|aju tijekom faze procjene, a one su sljede}e: prikupljanje informacija od bolesnika i iz

bolesnikove medicinske dokumentacije. saznavanje bolesnikova iskustva s lije-

kovima. dono{enje klini~kih odluka o bolesni-

kovom lije~enju lijekovima i prepozna-vanje terapijskih problema.

Procjenjivanje zapo~inje upoznavanjem va {eg bolesnika tako da razgovarate o nje-govu iskustvu s lijekovima.13 Iskustvo s lije-kovima nov je i vaàn koncept u zdravstve-noj skrbi. Bolesnici svoje iskustvo uzimanja lijekova u svakodnevnom ìvotu prenose kao njihovo iskustvo uzimanja lijekova. Isku stvo s lijekovima bolesnikov je, dakle, osobni pristup uzimanju lijekova. To je svo jevrsni zbroj svih doga|aja u ìvotu bo-lesnika koji uklju~uje i uzimanje lijekova. To iskustvo s lijekovima obuhva}a bolesni-kova uvjerenja, opaàje (percepcije), shva-

12 Ili jo{ bolje ocjena prema Enciklopedijskom rje~niku humanog i veterinarskog nazivlja (HAZU/LZ, Zagreb, 2006. u primjeru ocjena {tetnosti (eng. hazard asse-ssment) ili ocjena utjecaja na zdravlje pu~anstva (eng. public health impact assessment). Naime, u svakodnev-nom govoru nema zna~enjske razlike izme|u rije~i ocjena, procjena, vrednovanje i prosudba. Sli~na je si-tuacija i u engleskom jeziku: assessment, estimate, eva-luation i judg(e)ment. Budu}i da hrvatska norma HRN ISO 3534-1 propisuje izraz procjena za englesku rije~ estimate, a onda za izraz assessment ostaje rije~ ocje-na, budu}i da su rije~i vrednovanje i prosudba na{le svoje upori{te u izrazima evaluation i judg(e)ment.

13 O saznanjima vezano za bolesnikovo razumijevanje bolesti i o njegovom iskustvu o lijekovima op{irno se moè na}i u knjizi: Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical Care Practice: The Pati-ent-Centered Approach to Medication Menagement Services, McGrow-Hill Companies, New York, 2012. (poglavlje 4.).


181

Procjene

Osigurati da je svaka terapija lijekovima indicirana, djelotvor-

na, sigurna i da se bolesnik može i želi pridržavati uputa.

Prepoznati probleme u terapiji lijekovima

Plan skrbiRiješiti probleme u terapiji

lijekovima

Postići terapijske ciljeve

Spriječiti probleme u terapiji lijekovima

VrednovanjeBilježiti stvarne terapijske ishode

Procijeniti status kao napredak u postizanju terapijskih ciljeva

Vrišti ponovnu procjenu kako bi se provjerilo je li došlo do pojave novih problema

Stalna kontrola

Slika 2. – Proces skrbi za bolesnika

}anja, stavove i pona{anja glede terapije lijekovima. Upravo }e ti ~initelji najizravni-je utjecati na bolesnikovu odluku ho}e li uzeti lijek ili ne, koliko }e lijeka uzeti i kako }e ga uzeti.14 Bolesnici imaju svoja vlastita iskustva s lijekovima. Na{a je odgovornost razumjeti ih i pozitivno na njih utjecati.

Zato, {to vi{e znate o iskustvu s lijekovima va{ega pacijenta, ve}a je vjerojatnost da }ete imati trajan i pozitivan utjecaj na to

iskustvo. Iskustvo s lijekovima uklju~uje isto tako i vi{e tehni~kih aspekata. Valja poznavati lijekove koje bolesnik trenutno uzima, konzumaciju opojnih droga, imuni-zaciju, alergije, upozorenja i povijest uzi-manja lijekova. Obi~no je lak{e rje{avati tehni~ke aspekte iskustva s lijekovima. Me-|utim, sposobnost ljekarnika da utje~e na opseg zamije}enog od spomenutog ovisi o tome koliko dobro razumijete bo les nikov osobni pristup uzimanju lijekova.

Dajte si dovoljno vremena i nau~ite vje{tine u~inkovitog dobivanja bolesnikova opisa

14 Vidjeti o tome u: @. Stani{i}, I. Coner, Nesuradljivost bolesnika s ljekarnikom: uzroci i posljedice, FBF, Za-greb, 2009.


182

Tablica 1. – Aktivnosti i odgovornosti u provedbi skrbi za bolesnika

AKTIVNOSTI ODGOVORNOSTIPROCJENA Upoznati bolesnika.

Dobiti relevantne informacije od bolesnika.

Donijeti racionalne odluke o terapiji lijekovi-ma uz pomo} farmakoterapijske obrade.

Uspostaviti terapijski odnos.

Odrediti tko je va{ bolesnik kao pojedinac tako da saznate razlog susreta, bolesniko-ve demografske podatke, iskustvo s lijeko vima i druge klini~ke podatke.

Odrediti jesu li zadovoljene potrebe bo-lesnika vezano uz lijek (indikacija, djelo-tvornost, sigurnost, pridràvanje s terapi-jom), utvrditi probleme s terapijom.

PLAN SKRBI Utvrditi ciljeve terapije.Odabrati prikladne intervencije za:– rje{avanje problema u terapiji lijekovima– postizanje ciljeva terapije– sprje~avanje problema u terapiji lijekovima– zakazivanje termina kontrolnog pra}enja.

Dogovarati i sloìti se s bolesnikom i njegovim skrbnicima o ishodima i vre-menskom okviru provo|enja terapije. Razmotriti terapijske alternative.Odabrati terapiju lijekovima specifi~no za bolesnika.Razmotriti intervencije bez lijekova.Educirati bolesnika.

KONTROLNO PRA]ENJE

Dobiti klini~ke i/ili laboratorijske dokaze stvarnih bolesnikovih ishoda, usporediti ih s ciljevima terapije da biste odredili djelotvor-nost terapije lijekovima.

Dobiti klini~ke i/ili laboratorijske dokaze o nuspojavama da biste odredili djelotvornost terapije lijekovima.

Dokumentirati klini~ki status svakog stanja koje se lije~i lijekovima.

Ponovno procijeniti bolesnika za slu~aj bilo kakvih novih problema u terapiji lijekovima.

Zakazati sljede}u kontrolu.

Procijeniti djelotvornost farmakoterapije.

Procijeniti sigurnost farmakoterapije.

Odrediti koliko se bolesnik pridràva terapiji.

Prosuditi klini~ki status bolesnikovih sta-nja koja se lije~e lijekovima.

Prepoznati bilo kakve nove probleme s lijekovima i njihov uzrok.

Pruàti stalnu skrb.

njegova ili njezina iskustva s lijekovima – ono }e uvijek biti vrijedno va{ega truda. Kakvo}a skrbi koju moète pruìti u mno-gome ovisi o tome.

Prakti~ar ljekarni~ke skrbi ima odgovornost da razumije bolesnikovo iskustvo s lijekovi-ma, jer to i takvo izravno iskustvo utje~e na odluke koje bolesnik donosi o svojoj terapiji lijekovima. Ne treba zaboraviti da iako lije ~-nici, medicinske sestre i prakti~ar ljekarni~ke

skrbi mogu bolesniku dati prijedloge, bole-snik je taj koji u kona~nici odlu~uje kako }e postupiti po pitanju uzimanja lijekova.

Glavne odluke koje prakti~ar ljekarni~ke prakse donosi tijekom procjenjivanja uklju-~uju sljede}e: jesu li bolesnikove potrebe vezane za

lijekove trenutno ispunjene, i ima li bolesnik trenutno problema u te-

rapiji lijekovima.


183

Stoga je va`no razumijevanje problema u terapiji lijekovima.15

DEFINICIJA

Problemi su u lije~enju lijekovima nuspo-jave 16 ili rizici koje bolesnik doìvljava, a koji su povezani ili se sumnja da su pove-zani s terapijom lijekom, koji ko~e ili odga|aju bolesnikovo postizanje èlje-nih ciljeva terapije i ~ije rje{avanje zahti-jeva posebno stru~no mi{ljenje.

Ti se problemi prepoznaju tijekom procesa procjenjivanja, tako da se mogu rje{avati individualiziranim promjenama u reìmima bolesnikove terapije lijekom. Problemi u terapiji lijekom prepoznaju se procjenom sociolo{kih, patofiziolo{kih i farmakolo{kih informacija o bolesniku, bolesti i lije~enju lijekovima koje se prikupe tijekom koraka procjene ~injenica. Sinteza i primjena tog znanja odvija se na logi~an, sustavan na~in pomo}u farmakoterapijske obradbe.17

Proces koji se rabi za utvr|ivanje ima li ili nema bolesnik iskustvo problema u terapiji lijekovima traì stalne odgovore na ~etiri logi~na pitanja: Ima li bolesnik klini~ku indikaciju za

svaku od svojih lijekova i lije~i li se sva-ka od bolesnikovih indikacija lijekom?

Je li terapija lijekovima djelotvorna? Je li terapija lijekovima sigurna u najve-

}oj mogu}oj mjeri? Moè li i da li èli bolesnik uzimati lije-

kove kao sto je predvi|eno?

Kada klini~ari rabe znanja o bolesniku, bo-lestima i lijekovima, poznaju}i odgovore na navedeni niz pitanja, oni mogu donositi klini~ke odluke o tome postoji li ili ne po-stoji kakav problem u lije~enju lijekovima. Ako bolesnik ima problem u terapiji lijeko-vima, on se moè svrstati u jednu od se-dam kategorija opisanih u Tablici 2.

Nakon {to se problem kategorizira, potreb-no je identificirati uzrok svakog pojedinog problema u lije~enju lijekovima. Poznavanje uzroka problema vodi ka najboljem rje{enju za bolesnika. Te su tri sastavnice (karakteri-zacija, identifikacija i poznavanje uzroka problema) potrebne da bi se mogao primje-reno, odnosno prikladno opisati bolesnikov problem (kojeg bolesnik ima i doìvljava) u terapiji lijekovima. Taj proces uklju~uje pre-poznavanje medicinskog stanja povezanog s problemom, terapije lijekovima povezano s problemom i uzrok problema.

Kada su prisutni vi{estruki problemi u tera-piji lijekovima, potrebno ih je svrstati prema

15 Za detalje pogledati u: Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical Care Practice: The Patient-Centered Approach to Medication Me-nagement Services, McGrow-Hill Companies, New York, 2012. (poglavlje 5.).

16 îtateljima se preporu~a pro~itati poglavlje 2.4.7. Nuspojave lijekova, u: V. Grdini}, A. Grundler Benca-ri}, Ljekarni~ka praksa: terapijske doze i primjena lije-kova, Hrvatska ljekarni~ka komora, Zagreb, 2013, str.161-176.

17 Za detalje pogledati u: Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical Care Practice: The Patient-Centered Approach to Medication Me-nagement Services, McGrow-Hill Companies, New York, 2012. (poglavlje 6.).


184

prioritetu (prema prvenstvu pred drugim, prema prednosti) kako bi se odlu~ilo koji }e se od njih prvi rje{avati. Redoslijed priorite-ta problema u terapiji lijekovima temelji se na bolesnikovom mi{ljenju o tome koji pro-blem uzrokuje najvi{e brige, na veli~ini sklo-nosti koje on ili ona ima za rje{avanje pro-blema, te na klini~koj ozbiljnosti problema.

Rezultat procjene bolesnikovih potreba ve-zanih za lijekove jest opis i prioritetnost problema u terapiji lijekovima koje treba rije{iti odre|enim intervencijama u planu skrbi. Prepoznavanje i rje{avanje problema u terapiji lijekovima predstavlja jedinstven doprinos skrbi za bolesnika koji pruà prakti~ar, dakako, ljekarni~ke skrbi.

RAZVOJ PLANA SKRBI. Svrha plana skrbi jest organizirati sav rad o kojem se dogovore ljekarnik prakti~ar i bolesnik za postizanje ciljeva terapije. To zahtijeva in-tervencije18 za rje{avanje problema u tera-

piji lijekovima, u svrhu postizanja lje~id-benih ciljeva i sprje~avanja novih problema u terapiji lijekovima, ~ime se optimira bo-les nikovo iskustvo s lijekovima.

Plan skrbi razvija se u prvome redu da bi se bolesniku pomoglo da postigne utvr-|ene ciljeve lije~enja za svako oboljenje ili bolest. Izradba plana skrbi odvija se u su-radnji s bolesnikom i, kada je prikladno, drugim prakti~arima zdravstvene skrbi koji pruàju skrb upravo tom bolesniku.

Plan skrbi organizira se prema oboljenju/bolesti, a poseban plan skrbi izra|uje se za svako stanje ili bolest. Izradba plana skrbi uklju~uje tri koraka: ¢1£ utvr|ivanje ciljeva terapije, ¢2£ odabir prikladnih individualizi-ranih intervencija, i ¢3£ zakazivanje termina sljede}ih kontrolnih pra}enja. Ako bolesnik ima nekoliko bolesti/oboljenja, planove

Tablica 2. – Kategorije problema u terapiji lijekovima

PROBLEM U TERAPIJI LIJEKOVIMA OPIS PROBLEMA U TERAPIJI LIJEKOVIMA

Nepotrebna terapija lijekovimaTerapija lijekovima je nepotrebna jer bolesnik trenutno nema klini~ku indikaciju

Treba dodatnu terapiju lijekovimaPotrebna je dodatna terapija lijekovima za lije~enje ili preven-ciju bolesti

Neu~inkovit lijekLijek nije u~inkovit za ovog bolesnika u postizanju èljenog odgovora

Preniska dozaDoza je preniska da bi proizvela èljeni odgovor za ovog bolesnika

Nuspojava na lijek Lijek uzrokuje nuspojavuPrevisoka doza Doza je previsoka i rezultira nuspojavama

Pridràvanje terapijiBolesnik ne moè ili ne èli slijediti terapijski reìm prema uputama

18 Intervencije su pobliè opisane u knjizi: Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical

Care Practice: The Patient-Centered Approach to Me-dication Menagement Services, McGrow-Hill Compa-nies, New York, 2012. (poglavlje 7.).


185

skrbi potrebno je integrirati, a bolesniku prikazati jedinstven plan skrbi.

Prvi i najva`niji korak u procesu planiranja skrbi jest utvrditi ciljeve terapije za svaku bolest/oboljenje. Ciljevi se terapije sastoje od parametara, vrijednosti i vremenskog okvira. U tekstu se ciljevi terapije koriste za opisivanje budu}ih èljenih ishoda. Ciljevi terapije usmjeravaju sve idu}e odluke, rad-nje, intervencije i edukaciju bolesnika. Zato ciljevi terapije moraju biti izri~ito navedeni, dosljedni s bolesnikovim predanostima (pre ferencijama) i èljama, klini~ki razumni, te vidljivi i mjerljivi unutar navedenog vre-menskog okvira. I mo`da naj va` nije, ciljeve terapije moraju razumjeti i o njima se sloìti i ljekarnik (prakti~ar) i bolesnik.

Svaki plan skrbi sadrì plan djelovanja koji treba poduzeti zbog bolesnika. Te odre |e-ne radnje, odre|eni terapijski zahvati, na-zivaju se intervencijama.

Plan skrbi sadràva intervencije koje su oblikovane kako bi: rije{ile probleme u terapiji lijekovima postigle navedene terapijske ciljeve sprije~ile razvoj novih problema u tera-

piji lijekovima.

Prve intervencije u nekom planu skrbi tre-baju biti one koje su namijenjene rje{avanju prepoznatih problema u terapiji lijekovima. Rje{avanje problema zauzima prvo mjesto u terapiji lijekovima, unutar procesa plani-ranja skrbi jer se ciljevi terapije ne mogu posti}i sve dok i osim ako bolesnikovi pro-blemi u terapiji lijekovima nisu uspje{no

rije{eni. Naj~e{}e intervencije uklju~uju po~etak nove terapije lijekom, prekid tera-pije lijekom, pove}anje doze, smanjenje doze, pruànje specifi~nog obrazovanja bo lesniku, ili pak upu}ivanje bolesnika dru gom zdravstvenom radniku sa stru~-no{ }u potrebnom za rje{avanje bolesniko-va zdravstvenog problema.

Druga vrst intervencije u razvijanju plana skrbi osigurava da bolesnik postigne ciljeve lije~enja. Intervencije za postizanje ciljeva terapije naj~e{}e uklju~uju promjene tera-pijskih reìma i individualizirane upute za bolesnika. Te intervencije uklju~uju svrsis-hodno obrazovanje (razvijanje sposobno-sti) bolesnika ili upute o optimalnoj primje-ni lijekova, povezanoj tehnologiji i/ili pre-hrani i tjelovje`bi da se pove}a vjerojatnost uspjeha uz terapijski reìm.

Za dovr{etak plana skrbi potrebne su in-tervencije koje sprje~avaju razvoj proble-ma u lije~enju lijekovima. Te su intervenci-je osobito va`ne za bolesnike koji imaju neku vjerojatnost razvoja problema u tera-piji lijekovima, i to ve}u od uobi~ajene, zbog nekog identificiranog ~initelja rizika.

Zavr{ni korak u svakom planu skrbi jest za-kazivanje kontrolnog pra}enja da bi se odredili ishodi terapije lijekovima. Tijekom kontrolnog pra}enja prosu|uje se imaju li rezultati radnji iz plana skrbi pozitivan ili negativan utjecaj na bolesnika. Zato odlu-ka o tome kada treba zakazati odre|eno vrijeme (termin) sljede}e kontrole treba uklju~ivati i vrijeme kada bi se mogli o~e-kivati pozitivni ishodi, vrijeme kada bi se


186

mogli posti}i ciljevi terapije i moèbitni ne-gativni ishodi, uklju~uju}i nuspojave i/ili {tetne reakcije na lijekove. Ako postoji ve-}i broj planova skrbi, potrebno je uskladiti pojedine termine za kontrolna pra}enja.

Bolesnik i ljekarnik uvijek dogovaraju sa-stavnice plana skrbi, uklju~uju}i ciljeve tera-pije, intervencije i termin sljede}eg susreta.

PRAĆENJE PROCESA VREDNOVA-NJA. Svrha je pra}enja procesa vrednova-nja odrediti stvarne ishode terapije lijekovi-ma u bolesnika, usporediti te rezultate s planiranim ciljevima terapije, odrediti dje-lotvornost i sigurnost farmakoterapije, vred novati bolesnikovo pridràvanje u te-rapiji i utvrditi trenutni zdravstveni poloàj (status) bolesnika.19

Treba primijetiti da se izraz »ishodi« u prak-si ljekarni~ke skrbi rabe za opis stvarnog klini~kog rezultata i ne smije se pogre{no zamijeniti za ciljeve terapije ili op}e koncep-te ishoda koji su nejasno definirani.

Tijekom pra}enja procesa vrednovanja stje ~e se klini~ko iskustvo i nova znanja. Zapravo, ve}ina u~enja odvija se tijekom tog i takvog pra}enja procesa vrednovanja. Pra}enje procesa vrednovanja onaj je korak u procesu kada ljekarnik (prakti~ar) vidi koji lijekovi i doze su bili najdjelotvorniji ili koji su uzrokovali najvi{e {tete.

U dobro provedenim pra}enjem procesa vrednovanja, ljekarnik (prakti~ar) procje-njuje bolesnikov odgovor na terapiju lije-kovima u pogledu djelotvornosti, sigurno-sti i pridràvanja terapije, a isto tako utvr-|uje jesu li se razvili kakvi novi problemi.

Pojedina~na djelovanja koja se obavljaju prigodom pra}enja procesa vrednovanja opisuju se na sljede}i na~in: zabiljeìti ili izmjeriti pozitivne rezulta-

te koje je bolesnik iskusio u terapiji li-jekovima (djelotvornost)

zabiljeìti ili izmjeriti sve neèljene u~inke (nuspojave) koje je bolesnik is-kusio, a koje je uzrokovala terapija lije-kovima (sigurnost)

odrediti stvarnu dozu lijekova koju bo-lesnik uzima, a koja daje zabiljeène rezultate (pridràvanje terapiji)

donijeti klini~ku prosudbu o poloàju (statusu) bolesnikova oboljenja ili bolesti koje se lije~i terapijom lijekovima (ishodi)

ponovno procijeniti bolesnika da bi se odredilo je li razvio kakve nove proble-me u terapiji lijekovima.

Ljekarnik (prakti~ar) mora skupiti podatke da bi vrednovao djelotvornost terapije lije-kovima. Ti podaci ~esto uklju~uju pobolj-{anje ili smanjenje znakova ili simptoma bolesnikova medicinskog stanja ili bolesti.

Djelotvornost se isto tako vrednuje pomo}u podataka da bi se iskazala mjera u kojoj su se abnormalni rezultati laboratorijskih ispi-tivanja vratili u èljeni ili normalni raspon. Ljekarnik mora isto tako skupiti podatke kojima }e vrednovati sigurnost terapija lije-

19 Opse`ni podaci o tome nalaze se u knjizi: Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical Care Practice: The Patient-Centered Approach to Me-dication Menagement Services, McGrow-Hill Compa-nies, New York, 2012. (poglavlje 8.).


187

kovima uvedenih u plan skrbi. Podaci o si-gurnosti uklju~uju vrednovanje nenamjera-vanih farmakolo{kih u~inaka (nuspojava) terapije lijekovima. U vrednovanje podata-ka o sigurnosti tako|er uklju~uje ocjenu jesu li vrijednosti laboratorijskih ispitivanja postale opasno abnormalne zbog dane te-rapije lijekovima. Budu}i da se i djelotvor-nost i sigurnost vrednuju na temelju doza lijeka koje je bolesnik stvarno uzeo, va`no je utvrditi bolesnikovo pridràvanje prigo-dom svakog pra}enja procesa vrednovanja.

Donosi se klini~ka prosudba glede statusa ishoda za svaku bolest/oboljenje koje se lije~i terapijom lijekovima. Prigodom sva-kog vrednovanja poloàj se bolesnika mo-è zdravstveno rije{iti, stabilizirati, po-bolj{ati, djelomice pobolj{ati, ostati ne pobolj{an, pogor{ati se ili uspjeh lije~enja zatajiti. Svaki izraz u praksi ima specifi~no zna~enje i sadràva dvije stavke va`nih in-formacija: ¢1£ bolesnikovo trenutno stanje, i ¢2£ {to je napravljeno u terapiji lijekovima kao odgovor na bolesnikovo stanje. Ta se klini~ka prosudba zapisuje (evidentira) i uspore|uje s navedenim statusom prilikom svakog idu}eg vrednovanja kako bi se odredilo pomaè li individualizirana tera-pija lijekovima bolesniku u postizanju è ljenih terapijskih ciljeva.

Prigodom svakog pra}enja procesa vred-novanja, ljekarnik (prakti~ar) isto tako mora

odrediti jesu li se kod bolesnika razvili neki novi problemi u terapiji lijekovima ili bole-sti od zadnjeg susreta. Ako jest, proces skrbi za bolesnika treba po~eti ispo~etka.

Vaàn je cilj dovr{etka procesa skrbi za bo-lesnika uspostaviti zna~ajan, terapijski od-nos s bolesnikom. Taj se odnos razlikuje od svakog drugog odnosa koji moète razviti s nekim pojedincem. On uklju~uje visoku ra-zinu povjerenja, po{tovanja i zajedni{tva. Bez tog odnosa, proces skrbi za bolesnika ne moè se dobro dovr{iti, a kvaliteta skrbi bit }e naru{ena. Treba vremena da bi se ta-kav odnos razvio i on moè rasti sa svakim susretom. Vrlo je te{ko pruàti ljekarni~ku skrb bez takva odnosa.

Sustav upravljanja praksomSustav upravljanja praksom

Klju~ uspje{ne prakse jest kontinuirano uklju~ivati nove bolesnike tako da praksa moè postati financijski odrìva i preìvjeti tijekom dugog vremena. Pruànje skrbi ve-likom broju bolesnika zahtijeva u~inkovitu i djelotvornu strukturu i odgovaraju}a sred-stva da bi praksa bila uspje{na. Kako bi se to postiglo, mora se razviti sustav upravlja-nja praksom koji omogu}ava stanoviti rad koji je potrebno obaviti – u tom slu~aju, pruànje ljekarni~ke skrbi.20

19 O terapijskom odnosu govori se detaljno u knjizi: Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Phar-maceutical Care Practice: The Patient-Centered App-roach to Medication Menagement Services, McGrow-Hill Companies, New York, 2012. (poglavlje 4.).

20 O sustavu upravljanja praksom detaljno se moè pro~itati u knjizi: Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical Care Practice: The Pati-ent-Centered Approach to Medication Menagement Services, McGrow-Hill Companies, New York, 2012. (poglavlje 11.).


188


Sustav upravljanja praksom uklju~uje sva sredstva potrebna za pruànje usluge bo-lesnicima na u~inkovit i djelotvoran na~in.

Sustav upravljanja praksom treba uklju~ivati sljede}e glavne kategorije podataka o praksi: jasna misija prakse (jasan opis pruène

usluge), a ta misija zatim definira oko-linu i kulturu21 u kojoj }e se pruàti usluga

prepoznavanje svih sredstava potreb-nih za davanje usluge (to uklju~uje fizi~ke, financijske i ljudske resurse, a isto tako uklju~uje i opipljive i neopi-pljive aspekte tih resursa)

razvoj metoda za vrednovanje prakse; kratkoro~no, to predstavlja procese vrednovanja koji mjere ljekarnikovu sposobnost da se bavi bolesnikom, a dugoro~no sposobnost ljekarnika (prak ti~ara), ili u nekim situacijama vo-ditelja, da vodi praksu; oba aspekta doprinijet }e gore opisanim ishodima.

utvr|ivanje na~ina nagra|ivanja ljekar-nika (prakti~ara) i financijska potpora dugotrajnosti prakse (mehanizmi nov~ane naknade); dakako, za bolesni-ka to predstavlja kratkoro~nu vrijed-nost usluge, a za dru{tvo dugoro~nu vrijednost usluge.

Sustav upravljanja praksom nevidljiv je kada jedan ljekarnik (prakti~ar) skrbi za jednog bolesnika. Sustav postaje klju~an kada ljekarnik (prakti~ar) mora primiti 10 do 20 bolesnika dnevno da bi zaradio pri-hod potreban za nastavak prakse.22 Posto-je brojni problemi povezani s vo|enjem prakse: neki od njih su klini~ki, neki pravni, a mnogi od njih vezani su za poslovanje. Klini~ar obi~no nije najbolja osoba za vo|enje prakse pa je prigodom osnivanja prakse potrebno zaposliti kvalificiranog pojedinca.

Jezik i rje~nik prakseJezik i rje~nik prakse

U rje~nik ljekarnika uvedeni su brojni novi izrazi vezani za stru~nu ljekarni~ku praksu. Na ovom mjestu valja naglasiti va`nost rje~nika u praksi skrbi za bolesnika. Fran-cuski filozof PAUL RICOEUR zaklju~io je da je jezik najzna~ajniji ~initelj koji nas pove-zuje s dru{tvenim svijetom. Jezik izgra |uje na{e stvarnosti i oblikuje smisao o tome tko smo.23

Sve su struke zdravstvene skrbi, s vreme-nom, stvorile opisni jezik (nazivlje) za svo-je uloge i odgovornosti i stalno uvode tehni~ku rje~ni~ku gra|u koja sluì da bi se

21 Pod kulturom vjerojatno se misli sveobuhvatno stvarala{tvo naroda koje obuhva}a na~in ìvota i rada, obi~aje, religiju, materijalna dobra te jezik i znanstve-no, filozofsko i umjetni~ko blago.

22 Taj i takav stav karakteristi~an je za ljekarni{tvo u Sjedinjenim Ameri~kim Dràvama u kojem je ve} dobro razvijen sustav upravljanja praksom i u njoj ljekarni~ke skrbi.

23 Ricoeur P., The confl ict of interpretations. Northwe-stern Univerity Studies in Phenomenology and Existen-tial Philosophy, Evanston: Northwestern University Press, 1974.


189

opisali i ocrtali osebujni zadaci i interven-cije.24 Izrazi ~esto funkcioniraju tako da specifi~no identificiraju onog tko izvr{ava te i takve radnje. Tako, vidimo da lije~nici obi~no postavljaju »dijagnoze«, medicin-ske sestre obavljaju »fizi~ke preglede«, a ljekarnici koji prakticiraju ljekarni~ku skrb obavljaju »procjenu potreba vezanih za li-jekove«.

Velik je dio toga, povr{inski gledaju}i, o~igledan. Me|utim, kako se ljekarni~ka skrb razvija, njezin jezik/rje~nik, koji opi-suje jedinstvenu svrhu i funkciju, poseban proces i poduzete radnje isto tako mora se postupno mijenjati prema vi{em obliku (evoluirati) i predstavljati prema drugima tu jedinstvenu svrhu i funkciju. To se ~ak ne moè ni dovoljno naglasiti, budu}i da }e se upravo pomo}u jezika/rje~nika tek iskazivati {to ljekarnici rade, za koga i kako rade. Ukratko, ljekarnik iskazuje svoj iden-titet kao prakti~ar, iskazuje svoje odgovor-nosti i svoje temeljno jedinstveno znanje pomo}u svog jezika. Iz tog razloga ljekar-nici moraju nau~iti taj novi jezik prakse ljekarni~ke skrbi i dosljedno ga rabiti.

Ljekarni~ki }e jezik/rje~nik iskazivat vlastitu praksu, njezino zna~enje i vrijednost svim drugim zdravstvenim stru~njacima, bole-snicima, platiteljima – tre}im strankama, potencijalnim klijentima, sveu~ili{nim kole-gama i drugim ~lanovima op}e javnosti.

Nadalje, jezik koji rabimo je u ovla{tenom, dakle mjerodavnom obliku.25 Bitno je da prakti~ari ljekarni~ke skrbi nau~e govoriti s autoritetom o onim predmetima koji se na-laze u njihovu podru~ju stru~nosti. Uklju-~enje u klini~ki diskurs, dakle u klini~ku govornu cjelinu ostvarenu kao tematsku, jezi~nu i stilsku strukturu, s drugim stru ~-njacima u zdravstvu traì od ljekarnika da govore kao klini~ari i artikuliraju svoje stru~ ne preporuke s tehni~kom jasno}om koja prenosi èljeno zna~enje. U klini~koj praksi nema prostora za nejasno}e. Jezik je isto tako vezan za legitimnost i prepozna-vanje. Drugi prakti~ari slu{at }e i po{tovati one koji pokazuju autoritativno znanje i prenose informacije pomo}u mjerodavnog (kompetentnog) i povezanog (koheren-tnog) jezika. To je svakako slu~aj kada se jedinstveno tijelo znanja, ponekad i na-izgled omotano vrlo tehni~kim »àrgo-nom«, ograni~enim na danu disciplinu, prenosi »autsajderima«.

Da bismo olak{ali »po~etak«, sastavili smo pojmovnik, tako pi{u ROBERT J. CIPOLLE, LINDA M. STRAND i PETER MORLEY, koji sluì kao polazna to~ka njihovog poku{aja da se izgradi i prenese bit prakse ljekarni~ke skrbi drugim prakti~arima i bolesnicima. Uklju~ili su one izraze koji su najizravnije vezani za praksu ljekarni~ke skrbi. @eljelo se potaknuti prakti~are i studente (pa i bo-lesnike) da se dalje izgra|uju na temelju te i takve rje~ni~ke gra|e, a tijekom njihova 24 Fleischman S., Language and medicine, u: Schiffrin

D., Tannen D., Hamilton HE., ed. The Handbook of Discourse Analysis, Oxford: Blackwell Publishing, 2003: 470-502.

25 Bourdieu P., Language and Symbolic Power, 4th ed., Cambridge MA, Harvard Univerity Press, 1995.


190

usredoto~ivanja na va`nost jezi~ne kom-petencije u praksi.

Taj je posebni naglasak na jezik ovdje stav-ljen jer se, kako smo ranije spomenuli, lje-karni~ka struka razvijala druga~ije od medi-cine i medicinskog sestrinstva. Njezino usredoto~enje tijekom ve}ega dijela njezina postojanja bio je pripravak lijeka, a ne bole-snik. Ta je struka razvila svoj vlastiti rje~nik u izolaciji od drugih pruàtelja izravne skrbi bolesniku, a to sada uzrokuje znatnu ko-li~inu pometnje za sve uklju~ene. Ljekarnici moraju biti svjesni tih razlika kada rade na pruànju izravne skrbi bolesniku. Nespora-zumi oko rje~nika mogu imati te{ke poslje-dice kada je predmet zabune bolesnikovo zdravlje. Iz tog razloga valja uzeti barem na trenutak jezikoslovlje i objasniti da se neki klju~ni izrazi razli~ito rabe u ljekarni{tvu u odnosu na ostatak medicinskog svijeta. Tre-balo bi, dakle, biti o~ito da }e se ljekarnici morati odre}i nekih njihovih zna~enja i usvojiti zajedni~ke definicije pojedinih izra-za (termina) koje koriste ostali pruàtelji zdravstvene skrbi, ako èle sudjelovati u timu prakti~ara u zdravstvu.

Neki od izraza, koji su razvili druga~ija zna~enja za ljekarnike nego za druge zdravstvene radnike, uklju~uju praksu, skrb, standarde prakse, savjetovanje, ge-neralist26 i specijalist, a postoji jo{ i mnogo

drugih primjera. Obrazloìt }emo nekoliko njih da bismo objasnili smisao rije~i poseb-nih sadràja.

Za sve druge zdravstvene radnike, pru-àtelje skrbi bolesnicima, praksa pojedinca uklju~uje specifi~nu vrst skrbi koja se pruà, kao i za vrst bolesnika koji primaju tu specifi~nu skrb. Primjerice, lije~nik bi mogao opisati svoju praksu na sljede}i na~in: »Pruàm pedijatrijsku skrb bolesni-cima u dobi izme|u 6 mjeseci i 16 godina. Primim pribli`no 20 bolesnika na dan u svojoj ordinaciji, koja uklju~uje jo{ dva lije~nika, medicinsku sestru prakti~arku i dvoje pomo}nika medicinskoj sestri«. Lje-karnici su, s druge strane, navikli na opisi-vanje svoje prakse usmjereni fizi~ki na zgradu u kojoj rade: »Ja sam u maloprodaj-noj praksi, u praksi gdje se pruà dugo-ro~na skrb ili pak u bolni~koj praksi«.

Ljekarnici obi~no uklju~uju sve djelatnosti koje obavljaju (~ak i funkcije vezane za iz-davanje lijekova) u svoja zna~enja skrbi za bolesnike. To je vrlo razli~ito zna~enje od onog koje se rabi u medicinskoj praksi. Za skrb o bolesniku potrebno je obavljati tri djelatnosti u njihovoj cijelosti i to za sva-kog bolesnika: ¢1£ procijeniti njihove indi-vidualne potrebe, ¢2£ za bolesnika se mora razviti individualizirani plan skrbi koji uje-dinjuje sva potrebna sredstva, i ¢3£ neop-

26 Generalist – osoba koja pokriva sva podru~ja ljekarni{tva ali jo{ ne radi na glavnom mjestu u ljekarni, nije na najodgovornijem mjestu, naj~e{}e zbog manjka godina i/ili iskustva. Moglo bi se re}i da je to ljekarnik op}eg profila, specijalist op}e prakse, poput lije~nika

obiteljske medicine; naziv generalist (za lije~nike) slu`beni je naziv u Hrvatskoj; onaj koji je dobar u razli~itim znanjima, vje{tinama i sposobnostima koje ljudi stje~u.


191

hodno je pra}enje bolesnika kako bi se utvrdili stvarni ishodi koji rezultiraju iz od-luka koje je donioljekarnik (prakti~ar). Na to se misli kada netko kaè da pruà skrb bolesniku. Te tri aktivnosti nisu izborne, jedna se ne pruà bez druge, a sadràji aktivnosti defi niraju se prema potrebama bolesnika, a ne prema raspoloìvom vre-menu ljekarnika, osobnim preferencijama ili voditeljevim èljama.

Standardi prakse tradicionalno su imali druga~ije zna~enje u farmaciji. Standardi su odre|ivani rutinski, istraìvanjem onoga {to ljekarnici trenutno rade, a zatim stru~ne organizacije pretvaraju te uobi~ajene aktiv-nosti u »slu`bene« standarde prakse. Ti su standardi prakse izborni i moè ih se oda-brati prema osobnim i osobitim sklonosti-ma (preferencijama), raspoloìvom vreme-nu i ugodnom osje}anju tijekom provedbe tih i takvih djelatnosti, i tako redom.

U praksi skrbi za bolesnike, standarde prak-se ljekarni~ke skrbi definira 100 postotno ostvarenje kada se bolesniku skrb pruà sveobuhvatno i optimalno. Ti su standardi skrbi dosljedni, stalni i postojani (konzisten-tni) me|u bolesnicima, neovisni o bolestima i terapiji lijekovima, a jasni su i razumljivi za bolesnika i za druge zdravstvene radnike (prakti~are). Standardi skrbi za bolesnika nisu izborni, o njima se ne moè pregovara-ti i ne temelje se na pojedina~nim osobnim sklonostima (preferencijama). Skrb za bole-snike mora se temeljiti na medicinskim do-kazima, izvr{avati temeljito i stru~no, i uz to svi zdravstveni radnici (prakti~ari) moraju

preuzeti odgovornost za svoje odluke i dje-la. To zahtijeva vrlo saètu i sveobuhvatnu definiciju standarda skrbi unutar stru~ne pra kse. Ti su standardi razvijeni za ljekar-ni~ku skrb, a o njima se pobliè raspravlja u nekim poglavljima ve} spominjane knjige Pharmaceutical Care Practice: The Patient-Centered Approach to Medication Me-nagement Services.

Savjetovanje je rije~ koju ljekarni~ka struka rabi za opis djelatnosti skrbi za bolesnike koju obavljaju ljekarnici u trenutku izdava-nja recepta. Dugo su godina ljekarnici traìli da im se plati naknada za obavljanje aktivnosti »savjetovanja«. Te su aktivnosti uklju~ivale davanje uputa bolesnicima za uzimanje lijekova kako je propisano, upo-zoravanje bolesnika na potencijalne nus-pojave i/ili odgovaranje na pitanja koja bo-lesnici imaju o lijekovima koje koriste. Me-dicina rabi rije~ »savjetovanje« u posve druga~ijem zna~enju. Najprije, savjetova-nje vr{e samo licencirani klini~ki zdravstve-ni radnici u medicinskoj praksi (prakti~ari). Primjerice, socijalni radnici, psiholozi, psi-hijatri, sve}enici i stru~njaci za krizna sta-nja, svi bi oni imali klini~ku licencu za »sa-vjetovanje« bolesnika. Stoga moète zami-sliti zbunjenost koja moè biti izazvana kada ljekarnici neprekidno govore o »sa-vjetovanju« bolesnika u maloprodajnom okruènju ljekarne.

Jo{ jedna zamisao, koja je ~esto predmet zabune, jest pojam op}eg zdravstvenog radnika (prakti~ara) uz dobro poznatog specijalistu. U podru~ju medicine, specija-


192

listi se razvijaju da bi rje{avali kompleksnije probleme koje probleme moè tek u pro-vedbi voditi lije~nik op}e prakse, tzv. gene-ralist. U farmaciji, »specijalisti« su se razvi-li vi{e kao stru~njaci za sadràj (lijeka) i ni su se mijenjali prema vi{em obliku, u od-nosu na skrb, koju su uslugu pruàli »ge-neralisti~ki radnici«, op}i ljekarnici jer dru-gih stru~njaka svojedobno nije ni bilo. Op-}i prakti~ari i specijalisti koriste se istom filozofijom i provedbom (procesom) skrbi za bolesnika. Stoga je mogu}e da se speci-jalisti razvijaju kasnije od op}ih prakti~ara, a s razlogom da se specijalisti razvijaju da bi rje{avali kompleksnije probleme u odno-su na op}e prakti~are. Ljekarni~ka skrb ra-zvijena je kao op}a praksa, a u sljede}em ~lanku objasnit }emo {to to zapravo zna~i.

Postoje jo{ mnoge druge rije~i koje se raz li-~ito rabe, a to ometa, ~ini se, nesmetanu integraciju ljekarnika u medicinski tim ~iji je zajedni~ki cilj skrb za bolesnika. Raz li~itost nazivlja u podru~ju skrbi za bolesnika jako je nagla{ena jer je praksa ljekarni~ke skrbi, u pravilu, razvijena pomo}u rje~nika i zna~e-nja iz struka skrbi za bolesnike,27 a ne rje~nika ljekarni~ke struke.


Rije~i koje se rabe za opis ljekarni~ke skrbi pa`ljivo su odabrane, a njihove su definicije vrlo specifi~no vezane za nji-hovu uporabu u praksi. Zbog toga je,

iz me|u ostalog, vrlo lako integrirati prak su ljekarni~ke skrbi s praksom medi-cine ili medicinskog sestrinstva ili s bilo kojom drugom strukom u kojoj se skrbi za bolesnike. Bez zajedni~kog jezika, moè se pruìti vrlo malo skrbi, a mogu}e su mnoge negativne posljedice. ■

Ljekarni~ka skrb kao op}a praksa

Praksa ljekarni~ke skrbi1 razvijena je kao op}a praksa. To je va`no jer se prak-sa klini~ke farmacije razvila kao specija-listi~ka praksa. Iako se to dogodilo, ovo nije na~in na koji medicina funkcionira, a da bi uspje{no skrbili za bolesnike, ljekar-nicima }e biti potrebna op}a praksa na ko-joj mogu graditi svoje specijalisti~ke prak-se. Ta }e praksa biti praksa ljekarni~ke skr-bi. Ovdje su opisane i definicija sveop}e (generalisti~ke) prakse i potreba za op}im prakti~arom.

27 Kao mala pomo} u rje{avanju jezikoslovnih problema uvr{ten je ~lanak Rječnik stručnog nazivlja u ljekarničkoj skrbi na kraju ove knjiìce.


1 Ljekarni~ka skrb, vidjeti ~lanak: Ljekarnička skrb kao dio liječenja, u ovom broju Biltena HLHK.


193

Defi nicija op}eg ljekarnika (prakti~ara)Defi nicija op}eg ljekarnika (prakti~ara)

DEFINICIJA

Op}i prakti~ar je onaj koji pruà kontinu-iranu, sveobuhvatnu i koordiniranu skrb populaciji koja se ne dijeli prema spolu, bolesti, kategoriji lije~enja lijekovima ili organskom sustavu (preuzeto iz: Ameri-can Boards of Family Practice and Inter-nal Medicine).2, 3

Europska akademija nastavnika op}e medi-cine (European Academy of Teachers in General Practice) razvila je standardnu de-finiciju op}e prakse (i obiteljske medicine !). Pri tome opisuju jedanaest karakteristi-ka op}e prakse, a prva je: »to~ka prvog kontakta s lije~nikom unu-tar sustava zdravstvene skrbi, koja pruà otvoren i neograni~en pristup svojim ko-risnicima i bavi se svim zdravstvenim pro-blemima, bez obzira na dob, spol ili bilo koju drugu osobinu doti~ne osobe«.

Druga karakteristika u sklopu te sveobu-hvatne definicije op}e prakse uklju~uje: koordiniranje skrbi s drugim stru~njacima, usmjerenost na bolesnika, uspostavljanje odnosa tijekom vremena, pruànje dugo-ro~ne skrbi, uporabu to~no odre |enog procesa odlu~ivanja koji se temelji na preteìtosti (prevalenciji) i u~estalosti po-

javljivanja (incidenciji) bolesti u zajednici, simultano lije~enje i akutnih i kroni~nih zdravstvenih problema, rano zbrinjavanje ~initelja rizika, promicanje zdravlja i dobro-biti unutar zajednice te rje{avanje zdrav-stvenih problema u njihovim fizi~kim, psi-holo{kim, sociokulturnim i egzistencijal-nim dimenzijama.3


Prakti~ar ljekarni~ke skrbi procjenjuje cjelokupnu terapiju, sve lijekove koje bo-lesnik uzima, bolesti/oboljenja i parame-tre ishoda, ne samo one odabrane prema stanju bolesti, djelovanju lijeka ili koli~ini lijekova koja se uzima. Prakti~ar prepo-znaje, rje{ava i sprje~ava probleme u te-rapiji lijekovima do one razine sloènosti koju za praksu odre|uje standard skrbi.

Iako je pruànje ljekarni~ke skrbi popular-no prema odre|enim bolestima i u praksi ga ~esto usvajaju klini~ki farmaceuti, ne-davno se pokazalo da je njegova vrijednost manja nego {to je po~etno bilo predvi|eno. Lije~enje pojedine bolesti u bolesnika s pro sjekom od pet do osam pobola (stope oboljenja) ima ograni~enu dobrobit, pose-bice {to se ti~e lijekova. Odabirati odre|ene bolesti zbog njihova poznavanja i samopo-uzdanja ili osobnog interesa ljekarnika nije dosljedno s filozofijom usmjerenosti na bolesnika kakvu slijedi ljekarni~ka skrb. Po-trebno je napraviti procjenu svih bolesni-kovih potreba vezanih uz lijekove te primi-jeniti isti standard skrbi za sve bolesti i sve lijekove. Jednom kada je zajam~en osnovni

2 Glassman PA., Garcia D., Delafiel JP., Outpatient Care Handbook, 2nd ed., Philadelphia PA, Hanlelyl & Belfus, 1999.

3 EURACT, The European Defi nition of General Practi-ce/Family Medicine, European Academy of Teachers of General Practice, 2005.


194

standard ljekarni~ke skrbi, tada specijalisti mogu rje{avati upravo one probleme koje op}i prakti~ar nije mogao rije{iti.

Specijalisti u zdravstvu definiraju se u odno-su na op}e prakti~are. Stoga, samo kada se ljekarni~ka skrb prakticira opse`no, a prak-ti~ari se upoznaju s procesom provedbe prakse, specijalisti mogu razviti svoja pod-ru~ja prakse. Op}i prakti~ar i specijalist mo-raju imati istu filozofiju prakse, slijediti isti proces skrbi za bolesnika, imati zajedni~ki rje~nik i me|usobno upu}ivati bolesnike jedni prema drugima da bi praksa bila djelo-tvorna i isplativa. U ljekarni~koj skrbi, slo-ènost terapijskih problema diktirat }e ho}e li bolesnikovu farmakoterapiju najbolje mo}i pratiti op}i prakti~ar ili specijalist, pa zato oboje moraju mo}i prepoznati i rje{avati probleme u terapiji lijekovima.

Op}a praksa, koja je ovdje opisana, pri-mjenjiva je u svim okruènjima gdje se pruà zdravstvena skrb bolesniku, uklju ~u-ju}i ambulante, mjesta gdje se pruà dugo-ro~na skrb (npr. domovi za starije i nemo}-ne osobe), bolni~ko i klini~ko okruènje. Praksa ljekarni~ke skrbi ne mijenja se ovi-sno o okruènju jer ta praksa moè obu-hvatiti sve tipove bolesnika i bolesti/obo-ljenja, a isto tako i sve tipove terapija lije-kovima.

Podaci govore da vi{e od polovice bolesni-ka ima probleme u terapiji lijekovima koje je potrebno rje{avati. Vrlo se ~esto javljaju problemi neprikladnosti, neu~inkovitosti terapije i nesigurnih lijekova, kao i nedo-

statno pridràvanje terapiji. Mladi bolesni-ci, stariji bolesnici, bolesnici sa svim vrsti-ma oboljenja na svim vrstima lijekova, ~ak i oni bolesnici koji ne uzimaju lijekove, ali ih trebaju, imaju probleme u terapiji lijekovi-ma. Stoga, u doglednoj budu}nosti, treba usmjeriti napore na uklapanje (obu~avanje) u sustav op}ih prakti~ara koji }e mo}i pruàti ljekarni~ku skrb. ■

Ljekarni~ka skrb kao primarna zdravstvena skrb

Budu}i da je ljekarni~ka skrb razvi-jena kao op}a praksa, spremna je za inte-graciju na primarnu zdravstvenu razinu. Primarna skrb oduvijek je bila vaàn dio lije~ni~ke skrbi u zemljama izvan Sjedinje-nih Ameri~kih Dràva. U Sjedinjenim Ameri~kim Dràvama, specijalisti~ka prak-sa bila je primarna struktura pruànja skrbi posljednja ~etiri desetlje}a. To }e se ubrzo promijeniti (u SAD), budu}i da Zakon o reformi zdravstvene skrbi iz godine 2010.



195

ponovno uvodi primarnu skrb u obliku modela medicinskog doma kao strukturu budu}nosti. Koncept medicinskog doma podiè primarnu skrb na vi{u razinu. Me-|utim, najprije trebamo razumjeti {to po-drazumijeva primarna skrb, da bi postalo jasno kako se ljekarni~ka skrb moè jedno-stavno integrirati i u primarnu skrb i u me-dicinski dom.

Defi nicija primarne skrbiDefi nicija primarne skrbi

Istaknuti lije~nik i bioeti~ar ERIC J. CASSELL vidi primarnu zdravstvenu za{titu »kao te-meljni kamen medicine dvadesetog stolje-}a«, i »temelj lije~ni{tva 21. stolje}a«.1 Pri-marna za{tita brzo postaje dominantni oblik medicinske prakse u kontekstu regu-lirane zdravstvene skrbi. Uistinu, kako tvrdi CASSELL, primarna za{tita nastala je kao tzv. »sofisticirani generalizam« koji je »tje-ran naprijed neslaganjem izme|u medicine visoke tehnologije u kojoj smo odli ~ni i po-treba zdravstvene skrbi za velike skupine populacije – primjerice, siro ma{ ne, kro-ni~no bolesne, starije i osobe s invalidite-tom«.1

Tijekom povijesti, primarna zdravstvena za{tita bila je zahva}ena vi{ezna~no{}u i

poprimila je nekoliko razli~itih zna~enja. Jedna od najranijih definicija (1920.) foku-sirala se na organiziranje medicinskih uslu-ga u sredi{ta primarne skrbi i u sveu~ili{ne bolnice.2 Taj organizacijski okvir – »defini-cija prema lokaciji« – kori{ten je za organi-zaciju medicinskih usluga do godine 1978., kada je me|unarodna konferencija (u Alma-Ata) premjestila naglasak s medi-cinskih na zdravstvene usluge. To je bila zna~ajna promjena jer je pro{irila koncept i donekle potkopala medicinsku prevlast nad drugim zdravstvenim podru~jima kao »de-finiraju}u« silu.

Taj {iri, vi{e sociokulturni, ekolo{ki okvir sadràvao je isto tako izrijekom, jasno i izri~ito priznanje politi~ke prirode svih zdrav stvenih pitanja. I doista, ono {to je u os novi antropolo{ka konceptualizacija (koja se odnosi na ~ovjeka kao psihofizi~koj cjelini) dovelo je u pitanje biomedicinski model i profesionalnu dominantnost medi-cinske struke. Kona~no je bio ponu|en ra-dikalan humanisti~ki pristup zdravlju koji je otvorio sva podru~ja zdravstvene skrbi kriti~kom preispitivanju. Tako je primarna zdravstvena skrb transformirana u vi{e suradni~ki pothvat, u kojem u pruànju usluga sudjeluju brojne struke.

Nakon godine 1979., razgovor o primarnoj skrbi pojavio se u obliku dva razli~ita vi|enja. Prvi je razvila Svjetska zdravstvena organiza-cija (SZO), a fokusirao se na operacionaliza-

1 Cassel E. J., Doctoring: The Nature of Primary Care Medicine, Oxford University Press, New York, 1997, str. 3.; u djelu Changing Values in Medicine (University Publications of America, Frederick, 1985.) kojeg su urednici bili E. J. Casell i M.Siegler, zalaè se za potvr-dom onih eti~kih parametara koji su stolje}ima ~uvali i izgra|ivali lije~ni~ku struku i dru{tveni ugled, glede od-nosa prema povjerenim im bolesnicima.

2 Starfield B., Primary Care Concept, Evaluation, and Policy, Oxford University Press, New York, 1992.


196

ciju »pristupa« primarnoj skrbi.3 Taj pristup obuhva}ao je {irok raspon interesa: zdrav-stveno obrazovanje, sustavno provo|enje mjera ~i{}enja (sanitaciju) okoli{a, prevenci-ju, lijekove, prehranu i tradicionalnu medici-nu. Pristup SZO-a bio je naj~e{}e prihva}en u manje razvijenim zemljama i/ili u zemljama koje se tek moderniziraju.

Drugo vi|enje primarne zdravstvene skrbi bilo je vi{e fokusirano na konstelaciju zdravstvenih aktivnosti i/ili nagla{avalo je privremenost ili osnovnu »razinu usluge«, obi~no u to~ki prvog kontakta.4 Te bi uslu-ge mogle uklju~ivati prijemljivu skrb (ili skrb punu razumijevanja) kod epizodnih bolesti, kontinuiranu njegu kod kroni~nih bolesti, probire (eng. screening) kod zdrav stvenih stanja i nadziranje, preventiv-ne usluge, prikladno zdravstveno obrazo-vanje i integraciju sa skrbi u ustanovama za akutnu i kroni~nu skrb.5 To je vi|enje pri-marne skrbi bilo prihva}eno naj~e{}e u raz vijenim zemljama, poput Sjedinjenih Ame ri~kih Dràva (ve} 1977.).

Zdravstveni su se radnici (prakti~ari) tijekom vremena razlikovali kao primarni, sekundar-ni ili tercijarni, na temelju razli~itosti proble-ma s kojima su se susretali. Zdravstveni radnici (prakti~ari) primarne skrbi vi|eni su

kao oni koji se susre}u s ve}om raznoliko{-}u me|u naj~e{}im dijagnozama (50 % svih posjeta), a sekundarni i tercijarni prakti~ari vide vi{e varijeteta kod rijetkih dijagnoza.2

Osim toga, ve}i postotak posjeta u primar-noj zdravstvenoj skrbi vezan je za prevenci-ju i uklju~uje vi{e bolesnika koji zapravo nastavljaju sa skrbi, nego onih koji u sustav zdravstvene skrbi dolaze prvi put.2

Bez obzira na zastupano vi|enje, ili »pri-stup« SZO-a ili pojedine alternative koje nagla{avaju »razine usluge«, postoje za-jed ni~ki sredi{nji elementi primarne skrbi. Oni se mogu saèti ovako: usluge koje su sveobuhvatne, kontinui-

rane, koordinirane, pristupa~ne i pri-hvatljive

strategije za pruànje usluga ugro ̀ e-nim skupinama

prvi su kontakt u sustavu skrbi (funkci-ja ~uvara ulaza, eng. gate keeping)

de facto skrb za probleme ve}ine ljudi, za ve}inu vremena

skrb pruà ve}i broj zdravstvenih rad-nika (prakti~ara)

naglasak na zdravlju, a ne na medicini porast broja op}ih zdravstvenih radni-

ka (prakti~ara).

Razvijene zemlje, poput Sjedinjenih Ame-ri~kih Dràva, morat }e pro}i zna~ajnu kon-ceptualnu promjenu kako bi se od specijali-zirane medicine pomakle do koncepta pri-marne zdravstvene skrbi. Suptilne promjene specijalisti~ke medicine u vi{e »genera listi-~ku« praksu primarne skrbi odraàvaju se u promjeni fokusa s bolesti na zdravlje, te s

3 WHO, Division of strengthening healt services, u: Ci-ted in Starfi eld, 1978.

4 Woodward K., ’76 Primary health care model, u: R. S. Miller (ed.), Primary Health Care: More Than Medi-cine, Englewood Cliffs NJ: Prentice Hall, 1983.

5 Lloyd W., ’76 Neighborhood Health Center, New York Academy of Medicine, New York, 1977.


197

lijeka na prevenciju i njegu. Isto tako, mora-ju se dogoditi i va`ne promjene sadràja. Trebali bismo o~ekivati da }emo vidjeti po-mak i to s naglaska na odre|ene probleme na naglasak sveobuhvatne skrbi, pomak s epizodne skrbi na kontinuiranu skrb, i po-mak s lije~enja na promicanje zdravlja. Mo-èmo isto tako o~ekivati pove}anu pojavu timova ~iji ~lanovi dolaze iz razli~itih struka. Samostalna je praksa ve} sad stvar pro{losti (npr. u SAD). Te se promjene po~inju obli-kovati prvenstveno u Sjedinjenim Ameri~kim Dràvama.

Primarna zdravstvena skrb »stavlja bole-snika u sredi{te skrbi, a nema temelje na odre|eni organski sustav ili na bolest, kao {to je slu~aj sa specijalisti~kom zdravstve-nom za{titom«. Nadalje:

Usmjerena je i na bolesne i na zdrave. Ra-zumije funkcionalna o{te}enja i bolest kao ne{to sto ulazi u bolesnikovu ìvotnu pri~u, tako da se intervencije u sklopu pri-marne zdravstvene skrbi odabiru imaju}i na umu tu pri~u. Radi toga, isto je tako prikladna za prevenciju kao i za lije~enje, za djecu kao i za odrasle, te osobito za njegu kroni~no bolesnih, koji ~ine najve}i udio bolesnih u na{em dru{tvu.1

E. J. CASSELL zaklju~uje:

Primarnu medicinsku za{titu najbolje mogu pruìti op}i prakti~ari koji su poseb-no osposobljeni da bi ispunili {iroke, te intelektualno i tehni~ki zahtjevne predu-vjete implicitne u definiciji ovog termina.1

HIBBARD i NUTTIG isto tako nude vrijedan opis primarne skrbi, koji }e posluìti za »smje{tanje« ljekarni~ke skrbi u kontekst koji slijedi.

… primarna skrb razlikuje se po tome {to je to skrb »prve linije« ili »prvog kontak-ta«, u ~ijem je sredi{tu osoba (a ne bolest ili organski sustav), te je sveobuhvatna opsegom, a ne ograni~ena na uzgredne i slu~ajne (epizodne) bolesti ili na organski sustav ili proces bolesti. Primarna skrb raz likuje se od drugih razina skrbi prema opsegu, karakteru i integraciji pruènih usluga. Prakti~ari primarne skrbi bave se ambulantnim bolesnicima kada se pojedi-nac prvi put susre}e sa sustavom zdrav-stvene skrbi. Bolesnici imaju raznolike bolesti, tegobe i probleme koje predstav-ljaju rane stadije bolesti i koji se ne mogu lako klasificirati prema organskom sustavu ili dijagnosti~kim oznakama. êsto boles-nici imaju vi{estruke probleme, pa racio-nalan pristup jednom problemu moè pogor{ati drugi problem. Primarna skrb stoga pruà integrativnu funkciju, budu}i da balansira vi{estruke zahtjeve problema bolesnika, koristi informacije iz mnogih izvora i razvija strategiju da bi pomogla svakom pojedincu da postigne najvi{u mogu}u razinu funkcije.6

Taj okvir, po definiciji, dovodi nas do za-klju~ka da u svim konceptualizacijama pri-

6 Hibbard H., Nuttig P., Research in Primary Care: A National Priority, US Department of Health and Hu-man Services, 1991.


198

marne zdravstvene skrbi bolesnikove po-trebe diktiraju potrebne usluge. Stoga pri-marna skrb nije isto {to i specijalizirane usluge kao sto je upravljanje s odre|enom bolesti (eng. disease management), farma-ko kineti~ke usluge ili pregled uporabe lije-kova (eng. drug utilization review). Osim toga, moèmo zaklju~iti da usluge koje bira zdravstveni radnik (prakti~ar) ili pak one usluge koje su dio paketa zdravstve-nog osiguranja, kao {to su provjera isprav-nosti recepta, prijavljivanje nuspojava i generi~ka zamjena, nisu nu`no dio primar-ne zdravstvene skrbi, jer da bi ne{to bilo dio plana skrbi za bolesnika mora postoja-ti i cjelina.


Ljekarni~ka skrb je, u teoriji i praksi, pri-marna zdravstvena skrb.

Zapravo, osnovni àri{te primarne zdrav-stvene skrbi, kao i ljekarni~ke skrbi je isto, jednako u svojoj biti. U taj su istovjetni fo-kus uklju~eni: usmjerenost na bolesnika bavljenje akutnim i kroni~nim stanjima nagla{ava se prevencija dokumentacijski sustav koji kontinuirano

biljeì potrebe bolesnika i pruènu skrb dostupnost, pristupa~nost, prvi kon-

takt kontinuirana i sustavna skrb integrirana skrb preuzimanje odgovornosti naglasak na ambulantne bolesnike

djelovanje uklju~uje obrazovne/zdrav-stvene promotivne intervencije.

Ti koncepti vrijede za okolinu u kojoj se pruà praksa primarne skrbi i dosljedni su s novim konceptom tzv. medicinskog doma.

Usluge upravljanja lije~enja lijekovima Usluge upravljanja lije~enja lijekovima u modelu medicinskog domau modelu medicinskog doma

Spomenute osobine primarne skrbi isto su tako postala na~ela razvoja koncepta mo-de la medicinskog doma u Sjedinjenim Ame ri~kim Dràvama, prema Suradni{tvu primarne skrbi usmjerene na bolesnika (eng. Patient-Centered Primary Care Co-lla borative, PCPCC). Radna skupina za us-luge upravljanja terapijom lijekovima (eng. Task Force on Medication Management Services) PCPCC-a preuzela je koncept primarne skrbi kao na~elo modela medi-cinskog doma i primijenila ih u praksi ljekarni~ke skrbi.7 Tablica 3. pokazuje koli-ko se praksa ljekarni~ke skrbi dobro prila-go|ava i integrira s na~elima medicinskog doma. Tu uslugu sigurno je mogu}e pro-voditi u kontekstu modela medicinskog doma, dakako, kada se radi o Sjedinjenim Ameri~kim Dràvama.

U nastavku opisivanja stru~ne prakse ljekarni~ke skrbi valja spomenuti i ne{to o njezinu podrijetlu. ■7 PCPCC, u: McInnis T., Strand LM., Webb CE (ed.), The Patient Centered Medical Home Integrating Comphrensive Medication Management to Optimize Patient Outcomes, Patient Centered Primary Care Co-llaborative, 2010.


199

Podrijetlo prakse ljekarni~ke skrbi

Praksa ljekarni~ke skrbi razvila se iz potrebe da se ljekarni{tvo stru~no obnovi i ponovno profesionalizira, na vrlo sli~an na~in kao i sto se desila ponovna profesio-nalizacija medicinskog sestrinstva tijekom

1980-ih i 1990-ih. Iako se znanost oko primjene lijekova {irila eksponencijalno, napori da se to znanje primijeni u praksi, kao praksa, nisu funkcionirali ni u paradi-gmi klini~ke farmacije niti klini~ke farmako-logije. Iz poku{aja da se ovo znanje pru`i ve}em broju bolesnika na djelotvorniji na-~in i s u~inkovitijim sustavima, ro|ena je ljekarni~ka skrb.

Ljekarni~ka skrb kao nova paradigmaLjekarni~ka skrb kao nova paradigma

Ljekarni~ka skrb najprije je kori{tena za opis skrbi koju dani bolesnik treba i prima, koja osigurava sigurnu i racionalnu primje-nu lijeka. Iako je taj izraz kori{ten mnogo

Tablica 3. – Kako usluga upravljanja terapijom lijekovima pridonosi na~elima medicinskog doma 7

NAČELO MEDICINSKOG DOMA DOPRINOS UPRAVLJANJA TERAPIJOM LIJEKOVIMA Osobni odnos s lije~nikom ili drugim zdravstvenim radnikom

Uspostavlja se terapijski odnos i otkriva se bolesnikovo iskustvo s lijekovima koje sluzi unaprje|enju skrbi.

Timski pristup Rabi se proces racionalnog odlu~ivanja o terapiji lijekovima, a procjenjivanje, plan skrbi i kontrola terapije lijekovima integriraju se s timskim naporima.

Sveobuhvatan cjelovit/osobni pristup Svi se lijekovi koje bolesnik uzima (bez obzira na izvor) koordinira-ju i evaluiraju da bi se osigurala njihova prikladnost, u~inkovitost, sigurnost i prakti~nost.

Koordinacija i integracija skrbi Planirani i mjerljivi terapijski ciljevi, koji se individualiziraju za bo-lesnika, slu`e koordinaciji i integraciji skrbi za bolesnika s drugim ~lanovima tima.

Kvaliteta i sigurnost su za{titni zna-kovi

Prepoznaju se, rje{avaju i sprje~avaju problemi u terapiji lijekovima na sustavan i sveobuhvatan na~in tako da svi rade naju~inkovitije {to mogu da bi realizirali prikladnu, u~inkovitu, sigurnu i prakti~nu terapiju lijekovima za bolesnika.

Pro{ireni pristup skrbi Optimalnim upravljanjem terapijom lijekovima rad lije~nika se na-stavlja, ~ini djelotvornijim i u~inkovitijim.

Dodana vrijednost se prepoznaje Pobolj{avaju se klini~ki ishodi, povrat ulaganja je pozitivan, surad-ljivost bolesnika je visoka i lije~nici podupiru praksu.



200

puta otkada je uveden, obrazloènje nije bilo dovoljno dostupno sve dok D. C. BRODIE i A. K. HARVEY1 nisu rekli da ljekarni~ka skrb uklju~uje odre|ivanje po-trebe za lijekovima u danoga pojedinca te pruànje ne samo potrebnih lijekova, ve} isto tako i neophodnih usluga (prije, tije-kom i nakon lije~enja) da bi se osigurala optimalno sigurna i u~inkovita terapija. BRODIEJEV koncept uvodi ideju dobivanja povratne informacije od bolesnika kao sredstvo koje omogu}uje kontinuitet skrbi. Time je BRODIEJEVO djelo pridonijelo unapre|enju sigurnosti i u~inkovitosti pri-mjene lijekova u bolesnika i poplo~alo put prema vi{oj svijesti i ve}em javnom/stru-~nom ra{~lanjivanju i raspravi (diskursu). No, promjene koje su se dogodile kao po-sljedica njegova djela usredoto~ile su se u prvome redu na kontrolu dostupnosti i distribuciji lijekova, a ne na onu bolesniko-vu potrebu unutar prepoznatljivih klini~kih veli~ina koje sluè za razlikovanje zdrav-stvenog stanja (parametara).

Godine 1988. C. D. HEPLER,2 opisuje, s vi{e filozofske strane, ljekarni~ku skrb kao »konvencionalan odnos izme|u bolesnika i ljekarnika u kojem ljekarnik obavlja funkcije kontrole primjene lijekova (prikladnim zna-njem i vje{tinama) vo|en svije{}u i preda-no{}u o bolesnikovu interesu«. C. D. HE-

PLER i L. M. STRAND su godine 1990.3

objavili rad koji je donio konceptualizaciju ljekarni~ke skrbi koja je potakla {iroku ra-spravu unutar struke. Detaljniju pri~u o ovoj povijesti donosi L. M. POSEY.4 Upra-vo sljede}a definicija najbolje karakterizira temeljnu konceptualizaciju HEPLERA i STRANDA:

Ljekarni~ka skrb je ona sastavnica ljekarni~ke prakse koja sadràva izravnu interakciju ljekarnika s bolesnikom u svr-hu skrbi za bolesnikove potrebe vezane za lijekove.3

C. D. HEPLER i L. M. STRAND naglasili su da se moraju dogoditi dvije aktivnosti da bi ljekarni~ka skrb bila pruèna. Kao prvo, ljekarnik (prakti~ar) si daje vremena da utvrdi bolesnikove specifi~ne èlje, prefe-rencije i potrebe glede njegova ili njezina zdravlja i bolesti. Kao drugo, ljekarnik se obvezuje nastaviti skrb nakon {to je ona zapo~eta. Od ove osnovne premise slijedi da je »ljekarni~ka skrb odgovorno pruànje terapije lijekovima u svrhu postizanja ko-na~nih ishoda koji pobolj{avaju bolesniko-vu kvalitetu ìvota«.3

HEPLER i STRAND tako|er su stavili znatan naglasak na usvajanje sna`nog fokusa na bolesnika i na razvijanje terapijskog odno-sa u kojem i bolesnik i ljekarnik (prak ti~ar) sura|uju da bi rije{ili sloèna pitanja. Na-dalje:1 Brodie DC, Harvey AK, Whitney lecture. Need for a

theoretical base for pharmacy practice, Am J Hosp Pharm., 38:1 (1981) 49-54.

2 Hepler CD, Unresolved issues in the future of phar-macy, Am J Hosp Pharm., 45:5 (1988) 1071-1081.

3 Helper CD, Strand LM., Opportunities and res-ponsbilities in pharmaceutical care, Am J Hosp Pharm., 47:3 (1990) 533-543.


201

Ljekarni~ka skrb neophodan je element zdravstvene skrbi i treba biti integrirana unutar zdravstvenog sustava. Me|utim, ljekarni~ka skrb pruà se radi izravne do-brobiti bolesnika, a ljekarnik je za kvali-tetu te skrbi odgovoran izravno bolesni-ku. Temeljni je odnos u ljekarni~koj skrbi me|usobno korisna razmjena u kojoj bolesnik daje ovla{tenje ljekarniku, a lje-karnik daje kompetentnost i predanost (prihva}a odgovornost) bolesniku.3

Koncept ljekarni~ke skrbi kakav opisuju HEPLER i STRAND primio je {iroko prizna-nje kao temelj za ljekarni~ku struku. U ovom smislu, struka se redefi nirana kao struka prakse skrbi s izravnom i jasnom odgovorno{}u za skrb bolesnika.

Nastanak prakse ljekarni~ke skrbiNastanak prakse ljekarni~ke skrbi

Iako je koncept ljekarni~ke skrbi struka uglavnom prihvatila ve} godine 1990., no sama praksa nije bila definirana do godine 1998., kada su to u~inili R. J. CIPOLLE, L. M. STRAND i P. C. MORLEY.5 Definicija prakse bila je rezultat petogodi{njeg istraìva~kog projekta koji je proveden na Sveu~ili{tu u Minnesoti. Istraìvanje je uklju~ivalo 20 razli~itih lokacija ljekarni~ke prakse u zajednici i 54 ljekarnika prakti~ara.

Taj je projekt skupio rezultate vi{e od 20 godina istraìva~kog truda koji je zapo~ela L. M. STRAND jo{ godine 1978.

STRANDOV rad po~eo je traènjem racio-nalnog, sustavnog pristupa odlukama do-nesenim u praksi za lije~enje lijekovima. STRANDOVO istraìvanje s lije~nicima koji su birali terapiju za lije~enje esencijalne hi-pertenzije nije uspjelo dati empirijske do-kaze o racionalnom pristupu.6 Zato je L. M. STRAND, kojoj su pomogli R. J. CI-

POLLE, po~ev{i od godine 1978. i P. C. MORLEY od godine 1983., radila na razvo-ju spoznajnog (kognitivnog) procesa u ko-jem bi se bolesnikovim potrebama vezani-ma za lijekove moglo pristupiti sustavno i sveobuhvatno.

Taj je trud rezultirao osmi{ljavanjem pro-cesa rje{avanja problema koji se odnosi na primjenu lijekova. U po~etku je predstav-ljen kao sredstvo dokumentiranja odluka o terapiji lijekovima i zvao se ljekarni~ka obradba terapije lijekovima (eng. Pharma-cists Workup of Drug Therapy).7 Ta obrad-ba, koja doìvljava od svoga za~etka stalnu reviziju, dokazala se u~inkovitom u struk-turiranju i oblikovanju odluka o primjeni lijekova. Ljekarni~ka obradba terapije lije-kovima postala je proces skrbi za bolesnike

4 Posey LM, Pharmaceutical care: will pharmacy incor-porate its philosophy of practice?. J Am Pharm Assoc, NS37:2 (1977) 145-148.

5 Cipolle RJ, Strand LM., Morley PC, Pharmaceutical Care Practice, McGraw-Hill, New York, 1998.

6 Strand LM., Decision analysis of physician prescribing in the treatment of essential hypertension, u: Depar-tment of Social and Administrative Pharacy, University of Minnesota, Minneapolis, 1978.

7 Strand LM., Cipolle RJ., Morley PC., Documenting the clinical pharmacist’s activities: back to basics, Drug Intell Clin Pharm., 22:1 (1988) 63-67.


202

(eng. patient care process) namijenjena ljekarni~koj praksi, koju opisujemo u ovoj knjiìci, i sada se naziva farmakoterapijska obradba (eng. pharmacotherapy workup).8

Taj pristup sustavnog rje{avanja problema omogu}io je STRANDU, CIPOLLEU i MOR-

LEYU da svoj trud nadalje usredoto~e na jasno definiranje odgovornosti prakti ~ara koji upravlja bolesnikovom terapijom lije-kovima. Postalo je jasno da takav prakti ~ar ima dvije primarne odgovornosti: ¢1£ osi-gurati da je sva bolesnikova terapija lijeko-vima prikladna, naju~inkovitija mogu}a, najsigurnija, dostupna i dovoljno prakti~na da se moè uzeti kako je indicirano, i ¢2£ prepoznavati, rje{avati i {to je najva`nije, spre~avati bilo kakve probleme u terapiji lijekovima koji ometaju postizanje ciljeva terapije. Te su odgovornosti definirane go-dine 1990. i postale su u Sjedinjenim Ame ri~kim Dràvama osnova praksa lje-karni~ke skrbi.9,10 Praksa ljekarni~ke skrbi

8 Cipolle RJ., Strand LM., Morley PC., Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide, 2 izd., McGraw-Hill, New York, 2004.

9 Strand LM., Morley PC.,Cipolle RJ., Ramsey R., Lam-sam GD., Drug-releated problems: their structure and function, DICP: Ann Pharmacother., 24:11 (1990) 1093-1097.

10 Kada je praksa u Sjedinjenim Ameri~kim Dràvama uspje{no definirana godine 1998., napori su se usmje-rili na mijenjanje sadràja obrazovanja ljekarnika kako bi se pobliè udovoljilo potrebama prakse. Osim toga, pruànje tih i takvih usluga zahtijevat }e (neke nove) mehanizme pla}anja da bi se praksa uspje{no obavljala. U tom cilju, Ameri~ka medicinska udruga (eng. Ameri-can Medical Association) odobrila je godine 2004. {ifrirane oznake za nov~anu naknadu ljekarnicima,

Savezna vlada prihvatila je zatim financiranje lijekova preko programa Medicare 2006, a dràvni programi Medicaid po~eli su pla}ati ljekarnicima za uslugu godi-ne 2006.

pokazala se da ima dodanu vrijednost i da pobolj{ava skrb, te je postala trajni ele-ment skrbi za bolesnike diljem svijeta. ■

LJEKARNI^KA PRAKSA:

ljekarnici u skrbi za bolesnika

Ovaj priru~nik, koji sjedinjuje prakti~na oru|a i znanje, sastavljen je kao svojevrsni odgovor na

potrebu da se definira, razvije i stvori op}e razumi-jevanje lje karni~ke skrbi na svim glavnim razinama. Zami{ljeno je da ova knjiìca bude uvodni priru~nik

u kojoj se za hrvatski stupanj razvoja ljekarni{tva nalazi nova podloga koja sluì uvo|enju i provedbi

ljekarni~ke prakse.

¢vidjeti: Bilten HLJK 2012-3/4, str. 125£

203

filozofija prakseKlju~ni skup biljeàka (koncepti) – 2

U ovom je malom poglavlju kratki zapis, zabilje{ke, s kratkim najnu`nijim po-dacima o fi lozofi ji prakse, ali i nekim na-glascima, napomenama, koji se u kasnijim dijelovima teksta pobliè obja{njavaju. Filozofija prakse najva`niji je koncept

profesionalne prakse, ali i najteì za shvatiti jer je jedina ~injenica, sastavni-ca koja nije opipljiva.

Filozofija prakse je skup vrijednosti koji pokazuje put pona{anja prakti~ara ka-ko bi to pona{anje bilo eti~ki priklad-no, klini~ki precizno i zakonito. Ona de finira pravila, uloge, odnose i odgo-vornosti prakti~ara.

Filozofija prakse specifi~na je za prak-su, a ne za prakti~ara. @ivotna filozofi-ja prakti~ara razli~ita je i odvojena od filozofije prakse.

Filozofi ja ljekarni~ke skrbi utvr|uje svr-hu prakse, a to je ispuniti dru{tvenu potrebu kontrole pobola (morbiditeta) i pomora (mortaliteta) vezanih za lije-kove pomo}u pravilna upravljanja tera-pijom lijekovima.

Profesionalne odgovornosti definirane filozofijom ljekarni~ke skrbi su prepo-znati probleme u terapiji lijekovima,

rje{avati ih, i ono najva`nije, sprije~iti njihovu pojavu u bolesnika.

Filozofi ja ljekarni~ke skrbi kaè da }e se te odgovornosti izvr{avati na na~in usmjeren na bolesnika, pomo}u pri-hva}enog modela ili obrasca (paradig-me) skrbi koju su definirale medicinska i sestrinska struka. Ta paradigma traì da ljekarnik sveobuhvatno procijeni bolesnikove potrebe vezane za lijeko-ve, da razvije plan skrbi koji moè rje{avati te potrebe i da vr{i kontrolu kako bi utvrdio da su postignuti èljeni ishodi i da nije u~injena {teta.

Postoje standardi profesionalnog po na-{anja koji utvr|uju primjenjuje li ljekarnik filozofiju ljekarni~ke prakse u svo joj prak-si. Standarde profesionalnog pona {anja potrebno je zadovoljiti svaki put kada prakti~ar skrbi za nekoga bolesnika.

Sve zdravstvene struke u kojima se izravno skrbi za bolesnika (npr. medicina, sestrin-stvo, stomatologija) imaju filozofiju (svoje) prakse koja sluì kao osnova za sve {to se doga|a u praksi. Ta filozofija vodi proces skrbi za bolesnika i sastavnica je prakse upravljanja terapijom lijekovima. Filozofiju prakse je najteè za razumjeti od svih triju komponenti jer je jedina koja nije opipljiva, moè se vidjeti samo u pona{anju, stavu i radu prakti~ara. Filozofija prakse odraàva profesionalne vrijednosti prakti~ara – vri-jednosti koje vode njegovo svakodnevno pona{anje i dono{enje odluka u praksi. Budu}i da je fi lozofi ja prakse ljekarni~ke skrbi nova za ljekarnike, provest }emo neko vrijeme opisuju}i njezino zna~enje i va`nost u praksi. ■



204

Definicija filozofije prakse

Filozofija prakse, kako je ve} nave-deno, najteè je shvatljiv dio stru~ne prak-se. Radi se o misaonom pravcu koji nasto-ji u prakti~nom djelovanju na}i pristup moralnim i metafizi~kim istinama.1

DEFINICIJA

Filozofija prakse je skup vrijednosti koji vodi pona{anja povezana s odre|enim radnjama – u ovom slu~aju, radnje u lje-karni~koj skrbi.

Filozofija definira pravila, uloge, odnose i odgovornosti prakti~ara. Svaka filozofija prakse koja se shva}a ozbiljno mora od ra-àvati funkcije i aktivnosti prakti~ara i ta-ko|er kriti~ki pokazivati smjer prema stva-ranju dosljedne prakse. Na~in kako prak-ti~ar obavlja praksu iz dana u dan treba odraàvati filozofiju prakse.


Filozofija prakse pomaè prakti~aru do-nositi odluke, odrediti {to je va`no i po-staviti prioritete tijekom dana tako da utvrdi koje odgovornosti treba ispuniti, koje eti~ke parametre primijeniti i koje moralne obaveze postoje.

Eti~ke dileme, problemi upravljanja i klini-~ke prosudbe svi se rje{avaju pomo}u filo-zofije prakse prakti~ara. Zbog toga se filo-zofiju prakse mora dobro razumjeti i jasno artikulirati, tako da bude eksplicitna i da se u nju moè pouzdati kada se pojave te{ki problemi.

Filozofija prakse specifi~na je za praksu, a ne za prakti~ara i razlikuje se od ìvotne filozofije pojedinca. @ivotna filozofija uklju~uje uvjerenja pojedinca o politici, re-ligiji, odgoju djece i radnoj etici, izme|u mnogo drugih stvari. Tako|er, u demokrat-skom dru{tvu pojedinci mogu imati ìvot-nu filozofiju kakvu god odaberu, pod uvje-tom da ona ne vodi do protuzakonita pona{anja. Me|utim, kada pojedinac oda-bere skrbiti za zdravlje drugog pojedinca, ta je osoba obavezna donositi odluke i po-duzimati radnje u skladu sa specifi~nom filozofijom profesionalne prakse.


1 Moè se re}i da se radi o tzv. fi lozofi ji djelovanja. Do-bro nipo{to ne moè biti sinonim za apstraktnu du`nost, nego predstavlja svijet osoba s kojima se dolazi u kontakt i s kojima se stvaraju odnosi, a da bi u svemu osoba ostala vjerna vlastitom pozitivu i odre |e njima. Profesio-nalna etika, najprije one ljekarni~ke (i lije~ni~ke) proveni-jencije, poznaje dugu povijest interakcije izme|u krepo-sti (prije svega snage duha, sposobnost valjana djelova-nja) i profesionalnog djelovanja. Ljekarni~ka struka od samih je po~etaka, tj. od hipokratovske epohe pa sve do modernog doba, bila pod sna`nim utjecajem kreposti i zahtjeva da ljekarnik kreposno djeluje. O tome i u knjizi V. Grdini}, Ilustrirana povijest farmakopeje (Zagreb, 2001, str. 139-143). Pribli`no iscrpan odgovor na pita-nje za{to se bavim ovom profesijom, moè biti, da bih ispunio smislom vlastito postojanje. Time se, me|utim, nipo{to ne daje odgovor na pitanje cjelokupnoga smisla moralnoga ìvljenja, budu}i da bavljenje jednom profesi-jom, ma kako zauzeto i savjesno, ne iscrpljuje cjelokupni smisao ljudskoga postojanja ¢nap. urednika: V. G.£.


205

Ta }e filozofija za{tititi bolesnika od nepro-fesionalnog ili neeti~nog ljekarnikova po-na{anja i pomo}i }e voditi ljekarnika tako da zna svoje odgovornosti i eti~ke obaveze.

Kada prakti~ar prisegne na provo|enje prak-se, on obe}ava po{tovati upravo filozofiju te prakse. Stoga, svi prakti~ari koji kaù da su uklju~eni u odre|enu stru~nu praksu imaju istu filozofiju prakse. Ova jednolikost filozo-fije, pa time i standardizacija pona{anja, tako moè rezultirati dosljedno visokokvalitetnim uslugama i bolesnikovim o~ekivanjima, {to nadalje vodi do novog zahtjeva za usluga-ma. Osim toga, filozofija se mora primijeniti na sve bolesnike u toj praksi, a ne primjenji-vati selektivno ovisno o prakti~nosti, raspo-lo ̀ ivom vremenu ili osobnim preferencija-ma. Filozofija prakse je »preskriptivna« sa-stavnica prakse, dakle ona koja propisuje i odre|uje, jer tuma~i i obja{njava {to treba raditi. Filozofija prakse je »bezvremenska« jer se ne mijenja na dnevnoj bazi i ne razli-kuje se izme|u prakti~ara ni me|u njima. To ne zna~i da je ova filozofija dogmatska i ne-promjenjiva, ve} da na nju treba gledati kao na skup ideja, na~ela, koncepata i vrijednosti koje su zajedni~ke »svim prakti ~arima« koji unutar ovoga okvira definiraju prirodu svoje prakse.


Filozofija prakse je specifi~na za lje kar-ni~ku skrb, ona definira svrhu prakse, a to je ispuniti dru{tvenu potrebu za kontro-lom morbiditeta i mortaliteta vezanih za lijekove, uz izri~it cilj skrbi za bolesnikove

potrebe vezane za lijekove tako da odgo-vornost ljekarnika (prakti~ara) bude osi-gurati da je sva terapija lijekovima, koju bolesnik uzima, prikladna, naju~in kovitija dostupna, najsigurnija mogu}a, te da se uzima sukladno indikaciji (bolesti).

To se postiè prepoznavanjem, rje{avanjem i prevencijom problema u terapiji lijekovi-ma, koji mogu ometati uspje{no postizanje ciljeva bolesnikove terapije lijekovima i os-tvarenje pozitivnih ishoda za bolesnika. Sve se ovo mora obavljati na na~in usmje-ren na bolesnika, pomo}u paradigme nje-ge koja je u sredi{tu svih zdravstvenih stru-ka u kojima se skrbi za bolesnike.

Ova filozofija prakse ostaje samo »puka èlja« ili apstrakcija sve dok se s bolesnikom ne izgradi terapijski odnos i dok ljekarnik ne zapo~ne proces skrbi za bolesnika kako bi pruìo uslugu. Uvijek postoji sklonost ka èlji da se »nastavi dalje s praksom« kada se u~i o ljekarni~koj skrbi. Me|utim, budu}i da sve vezano za praksu po~iva na toj filozofiji i refleksivno se vra}a i »kre}e u odnosu na nju«, trebamo u detalje razumjeti filozofiju ljekarni~ke skrbi. ■


206

Filozofija prakse ljekarni~ke skrbi

Filozofija prakse ljekarni~ke skrbi opisana je u odjeljku upravljanje lijekovi-ma, ali }e se ovdje o njoj detaljnije govoriti.


Filozofija prakse ljekarni~ke skrbi sastoji se od ~etiri diskretna elementa, izraèna kao obveznost na: ¢1£ ispunjavanje dru {t vene potrebe provo|enjem prakse, ¢2£ is punja-vanje specifi~nih odgovornosti zbog posti-zanja ciljeva prakse, ¢3£ uporabu pristupa usmjerenosti na bolesnika za ispunjenje te potrebe, i ¢4£ briga za drugoga razvijanjem i odràvanjem terapijskog odnosa.

Ova filozofija prakse omogu}uje bolesnici-ma i ljekarnicima da znaju {to o~ekivati, a kroz filozofiju prakse prakti~ar se moè smatrati odgovornim za ono {to bi trebao raditi, kao i za ono {to u stvarnosti radi. Zbog toga je filozofija prakse toliko va`na u praksi. Sada }emo govoriti o obvezama koje uklju~uje filozofija prakse ljekarni~ke skrbi.

Ispunjavanje dru{tvene potrebe Ispunjavanje dru{tvene potrebe Sve struke moraju ispunjavati jedinstvenu dru{tvenu svrhu da bi opravdale svoj visoki poloàj i privilegije u dru{tvu. Ta je i takva

potreba srce filozofije prakse. U slu~aju prakse ljekarni~ke skrbi, ljekarnik (prakti~ar) optimira primjenu lijekova i za dru{tvo mini-malizira morbiditet i mortalitet vezan za lije-kove. Ljekarnik (prakti~ar) ispunjava tu dru{tvenu potrebu posve}uju}i pozornost jednoj po jednoj bolesnikovoj potrebi. To se moè posti}i samo ako je filozofija prakse usmjerena na bolesnika, {to zna~i da se sve odluke koje donosi ljekarnik (prakti~ar) do-nose u prvom redu za dobrobit bolesnika, a ono {to ljekarnik (prakti~ar) radi jesu ~ini kao odgovor na bolesnikove potrebe, a ne iz osobnog interesa ili ekonomske koristi.

Profesionalne aktivnosti bivaju nagra|ene kada ispune jedinstvenu dru{tvenu potre-bu. To se postiè kada ljekarnik (prakti~ar) primijeni specijalizirano znanje i vje{tine da bi pruìo uslugu koja rje{ava probleme bolesnika. U slu~aju zdravstvenih stru~-njaka, ove su jedinstvene potrebe vezane za zdravlje. I, iako se svi stru~njaci koji pru ̀ aju zdravstvenu skrb prije svega bave poslom odràvanja zdravlja bolesnika, obi~no to ~ine prevencijom, prepoznava-njem i rje{avanjem jedinstvenog skupa problema vezanih za zdravlje.1

Ispunjenje jedinstvene dru{tvene potrebe balansira dobrobiti koje ostvaruju stru~njaci za to dru{tvo. Primjerice, dru{tvo podupi-re visoku izobrazbu studenata, kao i struke pla}anjem poreza.


1 Zdravlje se sagledava isklju~ivo kao odsutnost bolesti ili fiziolo{ke disfunkcije, stanje blagostanja, zadovolj-stva (eng. well-being), bilo tijela u cjelini, bilo jednog njegovog dijela, karakterizirano »normalnim funkcioni-ranjem«, koje, uz to, nije napadnuto bole{}u.


207

Dru{tvo daje stru~njaku ekskluzivno pravo da zara|uje relativno visok prihod, daje njoj ili njemu uzvi{eni poloàj u zajednici i op}enito prihva}a autonomiju s kojom profesije upravljaju samima sobom. Takve povlastice dolaze s odre|enim dru{tvenim odgovornostima i obvezom polaganja ra-~una dru{tvenoj zajednici.

Ispunjavanje specifi ~nih odgovornosti Ispunjavanje specifi ~nih odgovornosti

Tradicionalno smo pretpostavljali da lije~nici optimiraju primjenu lijekova i minimiziraju morbiditet vezan za lijekove, a ponekad me-dicinske sestre preuzimaju dio te odgovor-nosti, no rijetko ovom cilju pridonose ljekar-nici. Me|utim, upravo je ta fragmentacija odgovornosti, zajedno sa stalno rastu}im rasponom novih, sloènijih lijekova, stvorila potrebu za odre|ivanjem posebnog stru~-njaka koji }e otvoreno i sveobuhvatno kori-girati probleme s lijekovima jer samo tada se odre|eni pojedinac moè smatrati odgo-vornim za rje{avanje ove potrebe. Kada po-stoji takva osoba, razina morbiditeta i mor-taliteta vezanih za lijekove u dru{tvu moè se minimalizirati, a dru{tveni tro{ak bolesti vezanih za lijekove moè se kontrolirati.2

Stoga nagla{avamo da je prva premisa filo-zofije ljekarni~ke skrbi to da je ljekarnikova osnovna odgovornost ispuniti dru{t venu potrebu, a to je osigurati da bolesnici uzi-maju prikladnu, u~inkovitu, sigurnu i prakti~nu terapiju lijekovima.

Ljekarni~ka skrb propisuje odgovornosti koje se moraju ispuniti pomo}u standarda prakse. O tim se standardima ne moè pregovarati, a moraju se ispuniti svaki put kada se skrb pruà kako bi se pridonijelo vrijednosti koja se o~ekuje od ove profesi-onalne prakse. Svi bolesnici zasluùju uzi-mati lijekove koji postiù njihove ciljeve i optimiraju njihovo iskustvo, a odgovornost je prakti~ara ljekarni~ke skrbi da to osigu-raju. Odgovornost za terapiju lijekovima mora biti prihva}ena u potpunosti bez upozorenja ili uvjeta da bi se smatrala na-logom struke. Iz tog i takvog razloga filo-zofija ljekarni~ke skrbi navodi da kad god postoji terapija lijekovima, treba postojati i ljekarnik (prakti~ar) koji osigurava da bole-snik prima odgovaraju}i lijek, dozu, traja-nje uzimanja lijekova i nadzor. Ta odgovor-nost ne moè biti izre~ena na jasniji na~in od ovoga. Kada ljekarnik (prakti~ar) pri-hvati tu filozofiju prakse, on prihva}a i tu stru~nu ulogu u dru{tvu.

Pristup usmjeren na bolesnika Pristup usmjeren na bolesnika

Da bi u~inkovito ispunio gore opisanu dru{tvenu potrebu i navedene odgovorno-sti, prakti~ar ljekarni~ke skrbi treba rabiti pristup praksi usmjeren na bolesnika. Taj pristup gleda na bolesnika kao na »cjelovi-tog« pojedinca ~ije su potrebe zdravstvene skrbi op}enito, a potrebe terapije lijekovi-ma posebno, primarna briga ljekarnika (prakti~ara). Bolesnik je vi|en kao pojedi-nac s pravima, znanjem i iskustvom, a sve to je potrebno da bi ljekarnik mogao ispu-

2 Manasse HR., Jr., Medication use in an imperfect world: drug misadventuring as an issue of public policy, Pat 1., Am J. Hosp Pharm., 46:5 (1989) 929-944.


208

niti svoje odgovornosti. Ovaj pristup sprje-~ava vi|enje bolesnika kao slu~aj koji treba prou~avati i isto tako {titi bolesnika od toga da ga se definira kao skup organskih sustava i reakcija na lijekove. Takva objek-tivacija nije prihvatljiva prakti~aru ljekar-ni~ke skrbi. Pristup usmjeren na bolesnika traì od ljekarnika (prakti~ara) da se opho-di prema bolesniku kao partneru u planira-nju skrbi i uvijek kao kona~nom donositelju odluke jer }e u kona~nici bolesnik iskusiti posljedice terapije lijekovima.

Pristup usmjeren na bolesnika zna~i da se sve potrebe bolesnika vezane za lijekove vide kao odgovornost ljekarnika (pra kti-~ara), a ne samo one povezane s odre-|enom kategorijom lijeka ili odre|enim stanjem bolesti. Sve bolesnikove dvojbe i o~ekivanja o toj i takvoj terapiji lijekovima postaju odgovornost ljekarnika (prakti~ara).


Pristup usmjeren na bolesnika uporno traì (inzistira) da bolesnikove potrebe, a ne ljekarnikove predanosti (preferencije), »pokre}u« praksu ljekarni~ke skrbi. U pragmati~kom smislu, to zna~i da }e lje-karnik (prakti~ar) zapo~eti s bolesniko-vim potrebama i pruàti skrb dok one nisu zadovoljene.

Ljekarnik (prakti~ar) }e donijeti sve odluke i poduzeti sve radnje koje su potrebne da bi se zadovoljile bolesnikove potrebe veza-ne za lijekove.

Izraz usmjeren na bolesnika stekao je jo{ ve-}i zna~aj kada je koncept medicinskog doma

usmjerenog na bolesnika postao stvarnost u Sjedinjenim Ameri~kim Drà vama. Ljekar-ni~ka skrb lako }e se integrirati s drugim uslu-gama koje pruàju ~lanovi tima medicinskog doma jer je filozofija prakse za sve ~lanove sada dosljedna i nadopunjuje se s drugima. Time se pove}ava va`nost razumijevanja i primjene filozofije u praksi.

Skrb kao paradigma prakse Skrb kao paradigma prakse

Izraz skrb ima vi{e razli~itih zna~enja. Me-|utim, kada se skrb rabi u kontekstu filozo-fije prakse, njezino je zna~enje vrlo od-re|eno. Ona ukazuje na to da bi prak ti~ar trebao posti}i tri cilja za bolesnika. Prvo, prakti~ar sveobuhvatno procjenjuje bolesni-kove potrebe, zatim koristi sva sredstva ko-jima raspolaè da bi te potrebe ispunio i kona~no, utvr|uje jesu li potrebe ispunjene ili jesu li se dogodili kakvi negativni ishodi.

Me|utim, u kontekstu filozofije prakse, ide ja skrbi op}enito potje~e iz dva razli~ita, ali komplementarna pitanja: tehni~kih dimenzija skrbljenja za boles-

nike, skrbi za ili brige o jednom odre|enom

bolesniku, ~ime se pokazuje briga za dobrobit druge osobe.3

Prvo navedeno prili~no je dobro razumlji-vo. Zapravo, neki bi vrlo vjerojatno rekli da je i predobro razumljivo i da se odraàva u

3 Reich WT., Historical dimension of an ethic of care in health care, u: Reich T. (ed.), Encyclopedia of Bioet-hics, Macmillan, New York, 1995.


209

na{oj (ameri~koj!) nacionalnoj preokupira-nosti rje{enjima »visoke tehnologije« za sve vrste zdravstvenih problema. Sigurno je da unutar ljekarni{tva op}enito postoji razumijevanje i dogovor o takvim pitanjima tehni~ke prirode, budu}i da se ona manife-stiraju u empirijskoj primjeni farmaceutskih proizvoda – pri ~emu je obi~no naglasak na terapijsko sredstvo u svakom trenutku.

Drugo navedeno pitanje daje ljekarni~koj skrbi fokus na »nje`niju« stranu svrhe lje-karnikove djelatnosti. Da se izrazimo do-nekle istro{enom usporedbom, prvim se dokazuje znanost ljekarni{tva na djelu, a drugim se ispituje dubina umije}a prakse.

U kontekstu ljekarni~ke skrbi naglasak/usredoto~enje se pomi~e s proizvoda na osobu – s lijeka na bolesnika. Nagla{avamo da to ne umanjuje va`nost ljekarni~kog znanja! Zapravo, smatramo da odgovor-nost primjene ljekarni~kog znanja za do-brobit drugih presudno pove}ava potrebu za posjedovanjem sveobuhvatnog razumi-jevanja farmakologije (vidjeti u ovoj knjiìci ~lanak: Ljekarnička skrb kao dio liječenja). Ali, preusmjerava se pa`nja na primatelja takva stru~nog znanja. Ta promjena fokusa vrlo je dobro utvr|ena u CIPOLLEINU shva-}anju da »lijekovi nemaju doze – ljudi ima-ju doze«.4

Tako bolesnik postaje sredi{nji fokus na{ih intervencija. Takva promjena fokusa uklju-

~uje vrlo ozbiljne kognitivne, konceptualne, a neki bi rekli i emocionalne, pomake na strani onih koji su se obvezali na davanje i primanje ljekarni~ke skrbi. Konvencionalne granice, prate}i njihovu legitimnost do disci-pline i profesionalno prisvojenog autoriteta, moraju se kriti~ki ispitati, a ljekarnici koji na-mjeravaju prakticirati ljekar ni~ku skrb treba-ju biti spremni uzemljiti stru~no znanje unu-tar {ireg filozofskog i sociokulturnog kontek-sta. I ~injenice i vrijednosti treba preispitati jer oboje utje~u na osobe, koje su vi{e od samih biolo{kih ili organskih sustava.

U biti, prakti~ar ljekarni~ke skrbi bit }e ot-voren za razvoj znanstvenog humanizma koji emancipira i ljekarnika i bolesnika iz ~esto iscrpljuju}e pretjeranih »stru~nik/tehni~kih rje{enja«.

ROLLO MAY, primjerice, definira skrb kao stanje u kojem ne{to ima va`nost. Skrb je vi|ena kao antiteza apatije i distance i ne-ophodan je izvor kreativnih snaga, skup impulsa ~ija je svrha odrànje ìvota (ero-sa). Ona je »izvor ljudske blagosti«.5

Za R. MAYA i druge humaniste, skrb se ne smije mije{ati sa sentimentalno{}u jer se ta emocija odraàva na sam osje}aj, a ne uklju~uje doìvljaj onoga tko je subjekt skrbni~ke pa`nje. Skrb se u biti izjedna~uje sa suosje}anjem. Ali, va`no je primijetiti da u humanisti~koj tradiciji koncept skrbi prenosi zna~enje suosje}ajnog stanja, a ne samo stav.5

4 Cipolle RJ., Drugs don’t have doses-people have do-ses! A clinical educator’s philosophy, Drug Intell Clin Pharm., 20:11 (1986) 881-882.

5 May R., Existential Psychology, Random House, New York, 1960.


210

U sklopu humanisti~ke psihologije C. RO-

GERSA i A. H. MASLOWA, nalazimo bit »drugoga« u odnosu skrbljenja. Skrbiti za drugu osobu, na smislen na~in, zna~i po-magati joj u rastu i »samoostvarenju«. To je proces, odnos u kojem je pojedinac za kojeg se skrbi dubinski uklju~en u svoje putovanje ka ozdravljenju. Samoostvarenje (eng. self-actualization), kao proces, uklju-~uje sve one kojih se proces ozdravljenja ti~e. Stoga, terapija »s klijentom u sredi{tu« ~ini, u svjetovnom smislu, ono {to teolo{ka intervencija postiè kada integrira um, tije-lo i duh. Granice izme|u »pruàtelja skrbi i »primatelja skrbi« postaju nejasne jer taj odnos spaja dvoje ili vi{e pojedinaca u par-tnerstvo ~ija je namjena rje{avanje odre-|enog problema.6,7

Skrb, dakle, uklju~uje duboko po{tovanje za drugoga. Ona se znatno razlikuje od bilo kakvog paternalisti~kog, autoritarnog nametanja volje ili smjera drugoj osobi. Stoga, imaju}i to na umu, na terapijsku su-radljivost ne treba gledati kao na prisilu koja se temelji na autoritetu ljekarnika (prakti~ara), ve} kao posljedicu sporazuma izme|u svih onih kojih se ti~e rje{avanje odre|enog problema. Mo`da bi bolji izraz za ovo bio pridràvanje terapiji (adheren-cija). Skrb, u kontekstu ljekarni~ke skrbi, nalazi svoj izraz u pomaganju drugome da se moè skrbiti sam o sebi. Ona traì od-

nos u kojem postoji osje}aj sudjelovanja u drugome, svijest o odre|enoj potrebi tog pojedinca za rastom i za kontrolom terapij-skog procesa. To se ~esto svodi na mini-mum ili u potpunosti odbacuje kada ljekar-nici zauzimaju vi{e paternalisti~ki stav u kojem »stru~njak zna najbolje«.

Svaki u~inkovit i prikladan terapijski spora-zum traì da se »glas« bolesnika ~uje i poslu{a. O stavkama koje traè empirijsko znanje ljekarnici imaju du`nost obavijestiti, educirati i poslu{ati bolesnikove potrebe i iskazane sklonosti (preferencije). Dijalog je klju~an, ljekarnikov monolog nije. M. MAYERHOFF, primjerice, nagla{ava va` nost samoostvarenja:

Skrb, kao pomaganje drugome da raste i ostvari samoga sebe je proces, na~in po-vezivanja s nekim koji uklju~uje razvija-nje na isti na~in kao {to prijateljstvo moè nastati samo tijekom vremena kroz me|usobno povjerenje i kvalitativnu transformaciju tog odnosa.8

W. GAYLIN nudi donekle druga~ije vi |enje. Njegovo shva}anje skrbi èli pokazati da je skrb biolo{ki programirana, da na nju treba gledati kao na temeljnu ~injenicu ljudskoga rasta i razvoja. Njegova teza spaja biologi-ju i kulturu te poseè u humanisti~ku psi-hologiju u poku{aju da dokaè uro|enu dobrotu.9

6 Rogers C., On Becoming a Person, Houghton Mifflin, Boston, 1961.

7 Maslow AH., Toward a Psychology of Being, Van No-strand, Princeton, 1962.

8 Mayerhoff M., On Caring, Perennial Library, New York, 1971.

9 Gaylin W., Caring, Avon Books, New York, 1976.


211

Mo`da najsna`nija rasprava o temi skrbi i odnosa moè se na}i u sestrinstvu. Zapra-vo, literatura iz podru~ja sestrinstva obilu-je intelektualnim raspravama i stra{}u. Djelo P. BENNERA od osobite je va`nosti i poga|a izravno u sr` stvari:

Skrb je odnosna rije~ i pojavljuje se u kontekstima odnosa. Skrb, ako i{ta zna~i, uvijek zna~i ne{to u odre|enom kontek-stu, odre|enom odnosu. Skrb je nekom-patibilna s radikalno slobodnim individu-alizmom i autonomijom. Skrb zna~i da drugi mogu polagati pravo na va{e vrije-me, va{e interese, va{e resurse. Ona zna~i da skrb ne moète ostati ato mi-sti~ka (npr. atomisti~ki pristupu prema kojem se cjelina sastoji od zasebnih cje-lina), nepovezana, izvan zajednice ili izvan odnosa.10

To zasigurno jest bît svakog odnosa skr-bljenja. Ona nastavlja:

Skrb razja{njava paradigmu kontrole i ~ini jedan od tek nekoliko kulturalnih otpora protiv bezakonja (anomije), vlasi i nadmo-}i (dominacije) i pritiska i ugnjetavanja (opresije) tehnolo{ke samorazumljivosti. Skrb traì i slu{anje i oblik znanja koje je vi{e od znatièlje i rasijecanja i ra{~la-njivanje (disekcije), vi{e od golih ~injenica. Skrb traì teoriju istine koja je istinita i za znalca i za poznato. Skrb je utjelov-

ljena i ugra|ena u zajednici ili dru{tvenoj mreì. Skrb osloba|a zadovoljstvo usred rada; osje}aj da neke stvari vrijedi raditi i da su neke stvari same po sebi dobre – sjedinjenje sredstva i cilja. 10

Nadalje:

Skrb govori {to je va`no, {to se smatra stresnim, {to se smatra no{enjem s pro-ble mima, {to zna~i biti povezan i smje-{ten, te kona~no, {to se smatra pruà-njem i primanjem pomo}i.10

P. BENNER nam, prema na{em mi{ljenju, da je jedno od najjasnijih, najopse`nijih op ho |enja prema konceptu skrbi, osobito u pogledu njegove povezanosti s terapijskim od nosom kakav mi vidimo u ljekarni~koj skrbi.

Teoreti~ari medicinskog sestrinstva sada okre}u svoju pozornost prema takvim va`nim pitanjima kao {to su zna~enja koja se pridodaju skrbi, transkulturalne teme u skrbi, vrijednosti, uvjerenja koja se ti~u skrbi i prakse (odnosi teorije i prakse), prema ekonomiji i politici skrbi, etici skr-bi, duhovnim i religijskim dimenzijama skrbi i obrazovnim zahtjevima za »skrb-ni~ku struku«. To je tek mali broj pitanja koja su u sredi{tu svake skrbni~ke prak-se.11 Ljekarnici }e se morati pozabaviti ovim pitanjima kada po~inju prakticirati ljekarni~ku skrb.

10 Benner P., The moral dimensions of caring, u: Ste-venson J.., Tripp-Reimer Y. (ed.), Knowledge About Care and Caring, American Academy of Nursing, 1990.

11 Leininger M., Historic and epistemologie dimensions of care and caring with future directions, u: Stevenson J., Tripp-Reimer Y. (ed.), Knowledge About Care and Caring, American Academy of Nursing, 1990.


212

Skrb kao sporazum (savez) Skrb kao sporazum (savez)

HEPLER i STRAND tvrde da se ljekarni~ka skrb »pruà za izravnu dobrobit bolesnika i da ljekarnik prihva}a odgovornost za kva-litetu skrbi«.12 Sjetimo se, oni nagla{avaju da se ljekarni~ka skrb »temelji na sporazu-mu izme|u bolesnika koji obe}ava da }e dati stru~njaku, pruàtelju skrbi, i pru-àtelju koji obe}ava stanovitu kompetenci-ju i obvezu prema bolesniku«.12 Tome bi-smo dodali da se ljekarnika treba smatrati odgovornim za svoje odluke i intervencije.

Klju~ni izraz izvornog stajali{ta C. D. HE-

PLERA i L. M. STRANDA je »sporazum«. Oni taj izraz koriste u zna~enju veze izme|u ljekarnika i bolesnika. To je veza ona koja »cementira« terapijski odnos. Na nju treba gledati kao na zajedni~ko razu-mijevanje uloga i odgovornosti za obje strane koje su aktivno uklju~ene u taj i ta-kav odnos. U svojoj osnovi, to je spora-zum, za sve kojih se on ti~e, o suradnji s ciljem rje{avanja svih proìvljenih i poten-cijalnih problema vezanih za lijekove.

Unutar prakse ljekarni~ke skrbi i reciproci-teta sporazuma, i ljekarnik i bolesnik pri-znaju, preuzimaju i odgovaraju za odre-|ene du`nosti preuzimanja obveze (odgo-vornosti). Prakti~ar ljekarni~ke skrbi pristaje procijeniti potrebe bolesnika, pruìti sva potrebna sredstva za uspje{no rje{avanje takvih potreba i obaviti kontrolu da bi osi-

gurao da su poduzete u~inkovite i dobre intervencije. Bolesnik pristaje na barem dvije va`ne stvari. Kao prvo, pristaje dati to~ne i potpune informacije (podatke) lje-karniku tako da oba spomenuta pojedinca mogu donositi u~inkovite odluke. Isto ta ko, bolesnik pristaje igrati aktivnu ulogu u pruènoj skrbi. To zna~i da bolesnik prista-je na postavljene ciljeve, pristaje izvr{a vati dogovorena pona{anja i pruàti informacije potrebne za dobar u~inak procesa skrbi.

M. C. COOPER vjeruje da »sporazumni od-nos spaja moralne i osobne aspekte skrbi medicinskog sestrinstva«.13 Ona primje-}uje da:

reagiranje na prisutnost bolesnika i rea-giranje na njegove ili njezine potrebe, priznavanje zaduènosti pruàtelja skrbi prema bolesniku zbog mogu}nosti prak-ticiranja i zaposlenja te prepoznavanje me|usobnosti i reciprociteta koji razliku-ju taj odnos pokazuje volju medicinskih sestara da u|u u Sporazum.13

Iako koncept sporazuma doista ima odre|enu privla~nost, posebice zato {to se dobro uklapa u prihva}ena judeokr{}an-ska14 shva}anja obveznosti, on ima i neka ograni~enja. BISHOP i SCUDDER, primjeri-ce, tvrde da:

12 Hepler CD., Strand LM., Opportunities and respon-sibilities in pharmaceutical care, Am J Hosp Pharm., 47:3 (1990) 533-543.

13 Cooper MC., Covenant relationships: grounding for the nursing ethic, ANS Adv Nurs Sci, 10:4 (1988) 48-59.

14 Judeokr{}ani, u ranoj Crkvi, ìdovski obra}enici na kr{}anstvo, za razliku od kr{}ana poganskoga podrijetla.


213

Sporazum je dogovor koji je i uklju~iv i isklju~iv. Primjerice, u judeokr{}anskoj tradiciji, ljudi koji su bili dio Saveza vi-djeli su sebe kao me|usobno povezane savezom, ali odvojene od onih koji nisu bili dio Saveza.15

Sredi{nje je pitanje (nastavljaju oni) je li sporazumni odnos previ{e restriktivan po tome {to nagla{ava ljekarnikove odgovor-nosti, ali se ne bavi adekvatno uklju~eno{}u bolesnika. Zato, iako prepoznajemo klju~ni element dobre vjere sadràn u spo-razumnim odnosima i prihva}amo pozitiv-nu posljedicu za stru~nu odgovornost, te kona~no i stajanje iza svojih odluka, a isto tako prepoznajemo va`nost dijaloga koji uokviruje nastajanje sporazumnih odnosa, ili kad smo ve} kod toga, onih s vi{e spora-zumnom namjerom. M. C. COOPER to do-bro izraàva:

Za razliku od sporazumnog odnosa, dijalo{ki odnos ne zna~i da dvije strane di-jele istu svrhu. Svaka osoba sastaje se s drugom jer su obje prisutne kao osobe. Jedna drugoj odgovaraju na me|usobnu nazo~nost u odnosu koji priznaje legitimno pravo drugoga na postojanje. Taj je odnos opisao BUBER (godine 1923.) kao odnos Ja-Ti, za razliku od odnosa Ja-Ono u kojem se osobu tretira kao stvar koju treba kate-gorizirati i upotrebljavati. Odnosi Ja-Ti kul-tiviraju se i razvijaju pomo}u dijaloga. 13

Sporazum i dijalog o~ito imaju svoje mje-sto u ljekarni~koj skrbi. Kada su zadovolje-ni dijalo{ki preduvjeti, i ljekarnik (prakti~ar) i bolesnik mogu u}i u sporazumni odnos koji po{tuje otvorene, neisklju~ive uvjete. Nadalje, takav odnos mora vrlo ozbiljno uklju~ivati htijenja, èlje i potrebe bolesni-ka. Takav se sporazum mora pomicati s bolesnika na ljekarnika (prakti~ara). Me|utim, isto tako prepoznajemo klju~ne dijalo{ke preduvjete koji moraju nekako uokviriti »program« i oblikovati prirodu toga odnosa. Ne gledamo na sporazumne i dijalo{ke odnose kao na nu`no me|u-sobno isklju~ive. Umjesto toga, vidimo oba kao dimenzije terapijskog odnosa i kao sredi{ta u~inkovite ljekarni~ke skrbi.

Skrb je onda, zapo~eta i odràvana pomo -}u dijaloga, temelja filozofije i prakse ljekarni~ke skrbi. Etika sporazuma uspo-stavlja predanost i po{tovanje za osobe. Podroban pregled dinamike sporazumnog odnosa doista otkriva da upravo dijalog ~ini takve odnose mogu}ima i utvr|uje gornju granicu (maksimira) njene vjerojat-nosti koja se moè uklju~iti. Dakle, taj od-nos nije jednostavno me|usobno razumi-jevanje, kako god se ono postiglo. On je prije svega proces kojim se takav odnos formira i odràva. Dijalog oblikuje o~e-kivanja, èlje, metode i predanost terapiji. On identificira potrebe, pogoduje dobro-biti i u odnos unosi trajni osvrt na zna~enje i svrhu. Dijalog istraùje osje}aj povjere-nja, po{tovanja, govorenja istine i auten-ti~nosti. Za neke, rije~i mo`da »malo vrije-

15 Bishop AH., Scudder JR., Dialogical care and nur-sing practice, u: Chinn P. (ed.), Anthology of Caring, National League of Nursing, 1988.


214

de«, ali u vitalnu terapijskom odnosu, nepri~anje vas moè skupo stajati.

VRIJEDNOSTI KOJE SU DIO SKRBI

Praksa ljekarni~ke skrbi inherentno je pre-puna vrijednosti, a filozofija prakse definira one vrijednosti koje treba primijeniti u praksi. Vrijednosti, ili ono {to smatramo vrijednim, u sredi{tu su svih intervencija u ìvotima drugih. Kao {to primje}uje N. GUTTMAN: vrijednosti su ugra|ene u sve aspekte procesa intervencije te i utje~u i sluè kao opravdanje izbora intervencij-skih ciljeva i svrha.16

Za prakti~ara ljekarni~ke skrbi, ta ~injenica od vitalne je va`nosti. Klini~ka intervencija mnogo je vi{e od to~ne, kompetentne pri-mjene tehni~kog znanja za rje{avanje zdravstvenih problema. Ona je isto tako kontekst prepun vrijednosti u kojem se klini~ar bori s procesom dono{enja odluka, prosudbama i opravdanjima za napravljene odabire.

Prvi korak za uspje{no svakodnevno no{enje s tim situacijama, na osnovi pojedinog bole-snika, jest odvojiti svoje osobne vrijednosti od profesionalnih vrijednosti koje su po-trebne za pruànje skrbi drugima. To je te{ko novim, mladim prakti~arima jer, da bi odvojili jedan skup vrijednosti od drugoga, moraju biti osvije{teni o svojim osobnim vri-jednostima. Da bi osoba bila svjesna tih vri-jednosti, nu`no je da se po~ne kriti~ki

razmi{ljati na polju onoga {to se obi~no zove razja{njenjem vrijednosti.

Razja{njenje vrijednosti klju~ni je korak u razvoju prakti~ara ljekarni~ke skrbi jer vodi do ve}e samosvijesti. Ljekarnici (prakti~ari) koji se uklju~e u refleksivni proces (koji pri-pada rasu|ivanju) da bi postali svjesniji onoga {to cijene ili smatraju vrijednim, ~ine sljede}e: razumiju uvjerenja i pona{anja poje-

dinca, {to uklju~uje i znanje onoga {to pojedinac podràva i ne podràva, te iskazivanje ovoga drugima

odabiru svoja uvjerenja i pona{anja tako da procjenjuju vrijednosti primlje-ne od drugih, {to uklju~uje istraìvanje alternativa i njihovih posljedica, a za-tim odlu~ivanje koje od tih pripadaju toj osobi

djeluju na osnovi tih uvjerenja, uz do-sljedan obrazac koji ostvaruje radnje koje podràvaju vrijednosti.16-18

Osobni skup vrijednosti uklju~ivat }e po-liti~ka gledi{ta, religijska uvjerenja, dru{t-vene norme, osobne sklonosti (preferenci-je) i utjecaje osobnih iskustava. Ljekarnici (prakti~ari) moraju postati svjesni tih osob-nih vrijednosti tako da prepoznaju kada stvaraju sukob u okruènju gdje rade. U praksi mogu nastati problemi kada ljekarni-ci (prakti~ari) mije{aju osobne vrijednosti s

16 Guttman N., Public Health Communication Interven-tion, Sage Publications, Thousands Oaks, 2000.

17 Bukhardt MA., Nathaniel AK., Etics and Issues in Contemporary Nursing, Delmar, New York, 2002.

18 Simon SB, Howe L., Howard K., Values Clarifi cation: A Handbook of Practical Strategies for Teachers and Students, Hart, New York, 1995.


215

profesionalnim vrijednostima i kada name-}u osobne vrijednosti bolesnicima. Osob-ne vrijednosti moraju biti odvojene od pro-fesionalnih jer su osobne vrijednosti privat-ne, dok su profesionalne vrijednosti javne i njih propisuje ljekarnikova zajednica. To je razlika izme|u osobne ìvotne filozofije i filozofije profesionalne prakse.

OD VRIJEDNOSTI DO ETIKE

Skok od vrijednosti19 do etike u stvarnosti je kratak. Vrijednosti pomaù oblikovati ono {to se pojedina~no poima kao dobro ili lo{e, a to pokre}e odluke i intervencije koje se ~ine u praksi.

Etika je sustav razumijevanja onoga {to mo-tivira i odre|uje na{e pona{anje, na temelju individualnog poimanja dobra i zla. 20 Na-dalje, etika nam pomaè odgovoriti na pita-nje: {to bih trebao u~initi u ovoj situaciji? Etika pruà formalan proces za primjenu moralnih dimenzija na na{a djela kada do-nosimo odluke za drugog i s drugim poje-dincem, kao {to to ~inimo u praksi.20

Moè se uvjerljivo objasniti za{to treba uklju~iti eti~ko promi{ljanje u kontekst prakse ljekarni~ke skrbi. Zapravo, mi tvrdi-mo da je takvo motri{te klju~no za praksu i da je ~vrsto vezano za skrb. Prihva}anje obaveza za ishode terapija druge osobe nije sloèna obveza, ali je ozbiljna obveza koja ~esto zahtijeva promi{ljanje i kritiku brojnih eti~kih pitanja.

G. L. HUSTED i J. H. HUSTED21 iznose slje-de}a na~ela odlu~ivanja kao prirodna u svim interakcijama. Ona su osobito va`na za pruàtelje zdravstvene skrbi jer pomaù voditi njihovo pona{anje u praksi: svaki bolesnik ima pravo biti tretiran u

skladu sa svojim jedinstvenim karakte-rom

svaki bolesnik ima pravo odlu~iti i dje-lovati prema svojim vlastitim vrijedno-stima kako bi ispunio pojedina~ne pla-nove za ìvot

19 U {irem zna~enju vrijednost se odnosi na sve {to se moè pozitivno prosuditi. Ozna~ava pozitivnost ne~ega, njegov karakter dobra koji je sposoban privu}i respekt osobe i potaknuti je na djelovanje. Duhovno stane (isto tako i materijalna ~injenica koja je samo u uèm smislu i pripada ekonomskom podru~ju) koje se po op}im mjerilima drì vrijednim, dobrim i valjanim, primjerice, dru{tvene vrijednosti, kulturne vrijednosti, duhovne vrijednosti, moralna vrijednost. Oblikuje se i specifi~na duhovnost koja afirmira najautenti~nije ljud-ske vrijednosti pri izvr{avanju zdravstvene skrbi. Ljudski ìvot temeljna je vrijednost, ali ne i apsolutna, pi{e Ton~i Matuli} u svojoj knjizi Bioetika (Glas Koncila, Za-greb, 2012, str. 391-392). Ljudski ìvot nu`ni je izvor svake ljudske aktivnosti i svakoga dru{tva. Ljudskim ìvotom, shva}enim integralno, mogu}e je »raspolaga-ti«, ali samo u odnosu na proporcionalne motive ute-meljene na ljubavi. Vrednovanje motiva ljubavi, koji se nalaze u pozadini raspolaganja ̀ ivotom, na na~in pro et contra, u pojedinim je slu~ajevima od temeljne va`nosti. Ljudski ìvot nije apsolutna vrijednost, jer postoje vi{e vrijednosti za koje se »isplati« `rtvovati (npr. op}eljud-ski – sluènje za dobrobit ~ovjeka, zajednice, naroda). Ljudska osoba izri~e ~ovjeka u totalitetu, tj. u njego-vom tjelesnom (biolo{kom) i duhovnom (psiholo{kom) integritetu. Fizi~ki i duhovni aspekti realno su neodvo-jivi u konkretnom ~ovjeku i mogu se tuma~iti kao lice i nali~je jednoga te istoga ~ovjeka ¢nap. urednika V. G.£.

20 Towsley-Cook DM., Young TA., Ethical and Legal Issues for Imaging Professional, Mosby, St. Louis, 1999.

21 Husted GL., Husted JH., Ethical Decision-Making in Nursing and Health Care, 3rd ed., Springer, New York, 2001.


216

svaki bolesnik ima pravo o~ekivati pot-pune objektivne informacije i emocio-nalnu potporu potrebnu da bi u~in ko-vito djelovao u skladu s tim informaci-jama

svaki bolesnik ima pravo, sam ili preko zdravstvenog stru~njaka, na kontrolu svoga vremena i truda

svaki bolesnik ima pravo o~ekivati sva-ku korist koja je mogu}a u okruènju zdravstvene Skrbi, te ne o~ekivati nika-kvu {tetu koja se moè izbje}i

svaki bolesnik ima pravo o~ekivati da }e dogovori utvr|eni sa zdravstvenim stru~njacima biti ispunjeni.21

Na~ela poput ovih daju eti~ko opravdanje odre|enog standarda skrbi.22 Stoga su ko-risni ljekarnicima (prakti~arima) koji djeluju u skladu s njima dok istraùju svoje osob-ne vrijednosti i eti~ke pozicije. Moète li se odmah i bez zadr{ke prihvatiti ova na~ela? Kako ona utje~u na va{e profesionalne oba veze, odgovornosti i du`nosti prema bo lesnicima? [to }ete u~initi kada ne mo-ète prihvatiti bilo koje od njih? Ta i druga pitanja va`na su u svim fazama istraìvanja vrijednosti/etike. ■

Etika u praksi

Svaki ljekarnik zna da mu je du` nost i obveza pomagati ponajprije ljudima kada im je potrebna ljekarni~ka po mo}.1 U praksi ljekarni~ke skrbi stvorit }e se situacije u ko-jima postoje eti~ke dileme. Dva pojedinca (bolesnik i stru~njak u ljekarni{tvu) mo`da iz razli~itih kultura, s razli~itim vrijednostima i razinama znanja sastaju se da bi rje{avali probleme bolesti i lije~enja koji mijenjaju ìvot. To se odvija u dru{tvu koje je sve vi{e ovisno o tehnologiji i koje ima ograni~ena fi-nancijska sredstva u kombinaciji s pove}a -nom potra`njom za uslugama. Bilo koja od tih situacija moè dovesti do eti~ke dileme.

Svaki ljekarnik (prakti~ar) mora biti spre-man prepoznati situacije s moralnim i eti-~kim implikacijama. To zahtijeva od ljekar-nika da je spreman imati: ¢1£ uvid u svoje vlastite vrijednosti, kulturalne norme, mo-ralni razvoj i eti~ka na~ela, ¢2£ vrijeme, usredoto~enu pozornost i senzibilnost za prepoznavanje suptilnih znakova koji mogu ukazivati na to da je situacija optere}ena eti~kim sastavnicama, i ¢3£ znanje i spo-sobnost za dono{enje logi~nih, po{tenih i dosljednih odluka. Osnovno profesionalno

22 Etika nije samo prakti~na disciplina u smislu razum-ske spoznaje vlastitoga predmeta, to jest prakti~noga pona{anja, nego je ona jo{ specifi~nije prakti~na disci-plina na temelju ~injenice da je normativno prakti~na disciplina po svojim izri~ajima. Ton~i Matuli} pi{e u Bioetika (Glas Koncila, Zagreb, 2012, str. 86) da etika nije zato etika jer kaè {to je praksa, nego jer kaè {to je normativna praksa, tj. normativno djelovanje. U tre-nutku kada etika to kaè, onda njezin govor postaje prakti~na istina. Eti~ko odre|ivanje du`nosti nije ni{ta drugo doli ukazivanje na du`nost djelovanja.


1 Temeljna eti~ka na~ela, odlike poziva, du`nosti i mo-ralne norme, pa ugled struke, etika i deontologija uslu-ge, kao i kodeks ljekarni~ke etike moè se na}i opisano u tematskom dvobroju Ljekarnička etika i deontologija objavljeno u Biltenu HLJK 2012-3/4.


217

(stru~no) pona{anje moè uvelike pomo}i u izbjegavanju eti~kih dilema. Svako od tih va`nih pona{anja temelji se na nekom eti~kom na~elu i opisano je u Tablica 4. Prakti~ari ljekarni~ke skrbi nau~it }e ta pona{anja i u~initi ih stalnim dijelom sva-kodnevne prakse. Korisno je kratko raspra-viti svako od njih i staviti ih u kontekst ljekarni~ke skrbi.

ČINJENJE DOBRA. Eti~an ljekarnik (prak ti~ar) htjet }e napraviti ono {to je naj-bolje za bolesnika.2 Iako je mo`da iznimno

dobro upu}en u farmakologiju, vidjeli smo da, samo po sebi, to ne zna~i da ljekarnik (prakti~ar) to zna najbolje. Jasno, kada se u srediste postavi bolesnik i njegove iskaza-ne sklonosti (preferencije), odlu~ivanje o onom {to je najbolje u bilo kojim okolno-stima uklju~uje vi{e nego samo profesio-nalno mi{ljenje i alternative. Primjerice, odlu~ivanje o manjkavostima i koristima terapijskih protokola ne moè se obavljati bez uklju~ivanja bolesnika.

Bolesnici }e odlu~iti koje rizike preuzeti, koje koristi ̀ ele i koje terete su voljni i spo-sobni izdràti.

Iako stru~njak moè imati sposobnost izra~una tehni~kih dimenzija rizika i nesi-gurnosti na temelju empirijskih dokaza, nakon {to to prenese bolesniku, on mora odlu~iti o tijeku djelovanja. înjenje dobra – ~injenje onoga {to je najbolje za bolesni-ka – stoga se dogovara izme|u dviju stran-

2 Kreposni ljekarnik (lat. virtuous pharmaceuta), onaj koji je proèt krepo{}u, moralan ljekarnik, intimno je povezan s dobrim ljekarnikom (vidjeti ~lanak: Etika kao stalan vodič djelovanja u ovoj knjiìci), ali ne radi sebe, nego radi bolesnika, utoliko {to je bolesnikovo dobro (eng. patient’s good) neodvojivo od kreposnoga ili do-broga ljekarnika. Stoga bolesnikovo dobro predstavlja prvotnu svrhu ljekarnikova djelovanja, a krepostan lje-karnik je ona osoba koja je habitualno predisponirana da djeluje za dobro bolesnika. U bolesnikovo dobro neposredno ulaze: ¢1£ zadnje ili kona~no dobro, tj. svr-ha ljudskoga ìvota kako je bolesnik percipira, te njego-va vizija o zna~enju i sudbini ljudske egzistencije, ¢2£ bolesnikovo dobro kao dobro ljudske osobe ili dobro koje je usa|eno u njegovu sposobnost kao ljudskoga bi}a da misli, dakle, da bira ida izraàva svoje izbore u govoru s drugim ljudima koji su isto tako sposobni mi-sliti i govoriti, ¢3£ najbolja bolesnikova korist, tj. paci-jentova subjektivna procjena kvalitete ìvota koju bi

Tablica 4. – Osnovna profesionalna pona{anja koja se o~ekuju u praksi

PROFESIONALNO PONAŠANJE ETIČKO NAČELOU~initi ono najbolje {to moète za svakoga bolesnika ~injenje dobra (benefi cence)U svakome slu~aju, ne nanositi {tetu nenano{enje {tete (nonmalefi cence)Re}i bolesniku istinu istinitost (veracity)Biti po{ten pravednost (justice)Biti odan vjernost (fi delity)Dozvoliti bolesniku da donese kona~nu odluku autonomija/paternalizam (autonomy/paternalism)Uvijek {tititi privatnost svojega bolesnika povjerljivost (confi dentiality)

zahvat mogao proizvesti, i odmjeravanje kompatibilno-sti toga s njegovim ìvotnim planovima, ciljevima i za-htjevima i ¢4£ medicinsko, biomedicinsko ili klini~ko dobro, tj. dobro koje moè biti postignuto ljekarniko-vom intervencijom u posebnom stadiju bolesti ¢nap. urednika V. G.£.


218

ki, umjesto da se name}e kakav stav, ~ak i ako se ono {to je najbolje za bolesnika ~ini klini~ki o~itim.

Jednostavno op}e pravilo jest uzeti u obzir sve raspoloìve informacije, pokrenuti slo-bodnu i neprisilnu raspravu s bolesnikom, omogu}iti odluke koje potje~u od tog poje-dinca i sluìti njegovim najboljim interesima.

NENANOŠENJE ŠTETE. Svi prakti~ari zdravstvene skrbi upoznati su s HIPOKRA-

TOVIM na~elom koje glasi primum non no-cere ili prije svega, ne nanosi {tetu. To se moè smatrati i povezanim s na~elom ~injenja dobra. No, iako se svi moèmo sloìti da se sva na~ela protivna nano{enju {tete moraju prihvatiti, razumno je pretpo-staviti da gdje god postoji rizik, postoji i mogu}nost ~injenja {tete.3

Ni u kojem trenutku prakti~ar ljekarni~ke skrbi ne smije agresivno prisiljavati bole-snika na lije~enje. Bez obzira na dano opravdanje, bilo u ime ljekarni~ke znano-sti, klini~kih dokaza ili ljekarnikove sklono-sti (preferencije), klini~ar koji posao obav-lja bez propisnog obzira na bolesnikovo razmi{ljanje zlorabi svoj poloàj. U tom slu~aju, zavr{etak ne opravdava sredstva.

ISTINITOST. Zvu~i jednostavno inzisti-rati da ljekarnici (prakti~ari) uvijek govore istinu.4 Imajmo na umu da postoje mnoga

pitanja koja treba istraìti. Trebamo li uvijek govoriti istinu? Je li ikada eti~no ne re}i boles-niku istinu? Moè li govorenje istine na {koditi ljudima? U tom slu~aju, u kojim okolnostima se ljudima moè na{koditi? Moèmo li lagati kada smatramo da je to u najboljem interesu na{ih bolesnika? [titi li laganje ponekad lju-de? Za{to ne zavarati bolesnika ako se time promi~e njegovo zdravlje i oporavak? @eli li taj odre|eni bolesnik lo{e vijesti? Ho}e li tmurna prognoza na{tetiti bolesniku? Za{to ne zadràti odre|ene informacije? Je li ne go-vorenje oblik laganja? Trebamo li bolesniku re}i sve? Zar ne zbunjujemo bolesnike svim tim informacijama?

To su tek neka od pitanja koja se javljaju u svakoj raspravi vezanoj za govorenje istine. Ne postoje formule za odgovore, osim ako se usvoji stav da }emo pod svaku cijenu govoriti istinu, bez obzira na posljedice.

Iako podupiremo eti~ko na~elo istinitosti i vjerujemo da je iskrenost vrlo cijenjen dio ka-raktera, isto tako uvi|amo da su u prakti~nim uvjetima, u realnosti ljudske patnje, pojedini prakti~ari bi}a s manama i ~esto im nedostaje emocionalna snaga potrebna za izno{enje cijele istine ako su uvjereni da }e ona na{tetiti

3 Hebert PC., Doing Right: A Practical Guide to ethic for Medical Trainees and Physicians, Oxford University Press, Toronto, 1996.

4 Op}enito, istina je ono {to odgovara stvarnosti, {to je s njom u skladu, ono {to prikazuje neki doga|aj, onako

kako odgovara ~injenicama ili iskustvu. Istinitost zna~i neku vezu s razumom, i to vezu jednakosti, poklapanje sadràja nekog iskaza i stanja stvari koje taj iskaz izraàva. Definicina istine jo{ iz srednjega vijeka je »poklapanje uma i stvarnosti« (adaequatio intellectus et rei). Prema tom mi{ljenju, istina u prvom redu pripada izrazima, su-dovima ili tvrdnjama, tako da se jedino o njima moè govoriti da su u pravom smislu istiniti. To se izri~e na~elom da se istina nalazi (ili dovr{ava) u sudu, i to ako sud izri~e objektivno stanje stvari. U tom slu~aju govori-mo o istinitoj ili adekvatnoj spoznaji ¢nap. urednika V. G.£.


219

bolesniku. Emo cionalna snaga, savjest, a ~esto i klini~ka prosudba, mogu biti prepreke govorenju istine.

Pruàtelji skrbi posve}uju znatan dio vre-mena promi{ljanju o prirodi i praksi govo-renja istine i o njezinu mjestu u terapijskom odnosu. Moè li postojati povjerenje ute-meljeno na varkama i laìma? Je li bitno koliko je la` malena, koliko je bezna~ajna varka? [to ako bi la` djelovala i bolesnik bi se oporavio? Oni koji pruàju skrb, po{tuju bolesnike i uvi|aju va`nost povjerenja u terapijskom odnosu moraju se zapitati kako mogu prenijeti smirenost uma onima koji se voljno predaju u ruke neznanca.

Svodi li se to doista na osobni odabir? Ne ba{. Izno{enje istine moè biti vje{tina koja se moè nau~iti praksom. Davanje lo{ih vije-sti bolesnicima je te{ko i ponekad slama srca. Moè se ~initi lak{im izbjegavati konkretan odgovor, biti neodre|en ili ~ak mrmljati. Bu-dite uvjereni, na kraju, istina }e pobijediti. îni se da pojedinci u nevolji, ~esto slabi, ra-njivi i osiroma{ena duha, nalaze istinu.

U kona~nici, na~elo istinitosti moè sluìti samo najboljem interesu bolesnika. Senzi-bilnost i vje{tine pa`ljive komunikacije prakti~ara ljekarni~ke skrbi mogu se nau~iti i usavr{iti kroz iskustvo.5-7

Jednom kada je uspostavljeno i razvijeno povjerenje i razvijen terapijski odnos, iskrenost treba biti bezuvjetna i uzajamna.

Da bi se to postiglo, korisno je iskrenost u~initi dijelom terapijskog odnosa. Nagla-site da se u odnosu o~ekuje iskrenost, na-glasite njezinu va`nost i njegujte njezin razvoj. Samo kada je istina sredi{nji dio terapijskog odnosa, moè se izraditi plan skrbi koji ima {ansu za uspjeh.

PRAVEDNOST. Pravednost je eti~ko na-~elo »koje se odnosi na po{teno, pravedno i prikladno opho|enje s obzirom na oba-veze i du`nosti prema nekoj osobi.8 Na~elo pravednosti uvi|a da davanje jednima mo-è uskratiti primanje drugima«.9

êsto je bolesnikova situacija takva da po-kre}e ozbiljna razmatranja po{tenja i prav-de. Ne mogu si svi bolesnici priu{titi po-trebne lijekove. Je li prikladno prihvatiti

5 Tindall WN, Beardsley RS., Kimberlin CL., Communi-cation Skills in Pharmacy Practice: A Practical Guide for

Students and Practitioners, 3rd ed., Lea & Febinger, Malvern, 1994.

6 Lipkin MH., Putman SM., Lazare A., et al, The Medi-cal Intervju: Clinical Care, Education, and Research, Springer, New York, 1995.

7 Cole SA., Bisr J., u: Schmitt W (ed.), The Medical Intervju: The Three-Function Approach, Mosby, St. Louis, 2000.

8 Filozofski gledano, pravednost je slaganje i podudara-nje u odnosima me|u osobama, tj. na~elo koordinacije me|u osobama. Pravednost je moralna krepost, koja uvodi u po{tivanje ljudske osobe, odgovorne za svoju ljudsku sudbinu i daje joj {to je njezino, bilo po naravi, bilo utjecajem. Pravednost je krepost priznavanja prava drugih. Razlikuje se: distributivna (dati svakome ono {to mu pripada), komutativna (obveza osoba me|u-sobno), i legalna (obveza pojedinca prema dru{tvu, dràvi) ¢nap. urednika V. G.£.

9 Bukhardt MA., Nathaniel AK., Etics and Issues in Contemporary Nursing, Delmar, New York, 2002.


220

ono {to se op}enito opisuje kao trì{ni moral? O~ito, ljekarnici (prakti~ari), koji su prete`no zaposlenici, ne mogu dijeliti robu besplatno. Koje su njihove odgovornosti prema siroma{nima koji trebaju pomo}?

[to je s neinformiranim bolesnikom koji ne razumije mogu}nosti i ograni~enja osigura-nja? Je li eti~no odbiti usluìti neosigurane bolesnike? To je postao ozbiljan problem kada ljekarnici tvrde da osiguranje ne pla}a dovoljno za pokrivanje tro{kova. Jo{ jed-nom, ne postoji jednostavno rje{enje za pro-bleme koji proizlaze iz pitanja pravednosti.

Prema svom nastanku, to je problem su-stava po tome {to }e distribucija robe i usluga u ekonomiji, koju pokre}e trì{te, uvijek biti nepravedna, nejednaka i – za mnoge }e imati upitno po{tenje.10 S obzi-rom na prevladavaju}e stvarnosti na{ih dru{tvenih normi i vrijednosti, prakti~ari ljekarni~ke skrbi moraju rije{iti probleme u kontekstu onoga {to jest, ne onoga {to bi trebalo biti. Mnogi su prakti~ari svjesni ta-kvih pitanja i podràt }e pragmati~ki pri-stup svakom slu~aju kako se pojavi.

U praksi je razumno o~ekivati od eti~nog prakti~ara ljekarni~ke skrbi da uloì sav trud da bi postupao sa svim bolesnicima jednako i pomagao onima koji su opravdano u nepo-voljnom poloàju tako da nalazi informacije i programe koji }e ispuniti njihove potrebe. Time se ne èli re}i da svi prakti~ari lje-

karni~ke skrbi trebaju postati socijalni radni-ci, ve} da trebaju op}enito poznavati sustav zdravstvene skrbi, a posebice njegovu poli-tiku, te koristiti te informacije za rje{avanje bolesnikova problema pristupu skrbi i far-maceutskim pripravcima.

Od ljekarnika (prakti~ara) }e se o~ekivati da se pridràvaju na~ela jednakosti utoliko da jednako skrbe za bolesnike bez obzira na njihovu etni~ku pripadnost, dru{tvenu klasu, spol ili spolnu orijentaciju. Bilo ka-kva vrst diskriminacije je neprihvatljiva, neeti~na i nepodno{ljiva.

VJERNOST. Vjernost je eti~ko na~elo koje se odnosi na »koncept vjernosti i praksu odràvanja obe}anja«.9 Prakti~ari ljekarni~ke skrbi dobivaju ovla{tenje za praksu od dru{tva koje regulira (u stanovi-tim zemljama) djelatnost davanjem licenci i time {titi samo interese struke. U stvarnom smislu, takav dru{tveni ugovor daje povla-stice jednoj elitnoj skupini, a pri tome od nje zahtijeva polaganje ra~una. M. A. BUK-

HARDT i A. K. NATHANIEL, iako konkretno govore o medicinskim sestrama, to dobro obja{njavaju ovako:

Proces davanja odobrenja, dopu{tenja na pravo (licencije) je onaj koji osigurava da nijedna druga skupina stru~njaka ne moè prakticirati u domeni (ljekarni~ke skrbi) kako je definiraju dru{tvo i struka. Stoga, imati licenciju i biti legitimnim ~lanovima struke nalaè da se (prakti~ari ljekarni~ke skrbi) drè odgovornosti sadrànih u ugovoru s dru{tvom.9

10 Trenutno u Sjedinjenim Ameri~kim Dràvama nemaju nacionalni sustav zdravstva i ne postoji zajedni~ko pri-hva}anje ideje da je zdravstvena skrb temeljno pravo.


221

Iako smo umetnuli prakti~ar ljekarni~ke skrbi tamo gdje su oni napisali medicinska sestra, vrijede isti uvjeti. Od prakti~ara ljekarni~ke skrbi o~ekuje se da »budu vjer-ni dru{tvu koje im daje pravo obavljanja te i takve prakse«.9

Nadalje, od njih se o~ekuje da: odrè obe}anje o pridràvanju profesi-

onalnom eti~kom kodeksu obavljaju praksu unutar utvr|enog op-

sega i opisa te prakse (ljekarni~ke skrbi) ostanu kompetentni u praksi po{tuju politike ustanova u kojima su

zaposleni odràvaju obe}anja dana pojedinim

bolesnicima.9

Biti prakti~ar ljekarni~ke skrbi zna~i da-vati i odràvati obe}anja bolesnicima. Naravno, odmah se moè vidjeti da je vjernost povezana s povjerenjem kao klju~nim dijelom svakog smislenog tera-pijskog odnosa.

Moè biti te{ko odràti obe}anja u skrbi za bolesnike, osobito kada se ona temelje na nadi ili smirivanju bolesnika. êsto izre-~eno obe}avam – bit }ete dobro, ~ija je svrha umiriti i mo`da motivirati bolesnika, pre~esto ne moè proizvesti obe}ani is-hod. Ukratko, nemogu}a su apsolutna obe}anja ili nepromjenjiva du`nost njihova ispunjenja.9 Eti~an prakti~ar ljekarni~ke skrbi treba imati na umu »da u svakom slu~aju, {tetne posljedice obe}anog djelo-vanja treba vagati u odnosu na koristi odrànog obe}anja«.9

AUTONOMIJA. Nitko u potpunosti ne djeluje samostalno. Me|utim, u svrhu ra-sprave o etici, koncept se autonomije11 od-nosi na bolesnika, koji ima slobodu izbora za samoga sebe. U tom smislu, to implicira da je pojedinac slobodan od prisile ili pri-jetnje i da moè donositi informirane odlu-ke kao slobodan subjekt. To ne zna~i da drugi pojedinci nemaju ulogu u utjecaju na odabire koje ljudi ~ine. Zapravo, to zna~i da se po{tuju individualni odabiri, a inter-vencije koje slijede, temelje se na po{to-vanju. To je osobito istinito kada su izbori bolesnika u suprotnosti s onima od ljekar-nika. Po{tovanje bolesnika je obvezno. Bez po{tovanja su nemogu}i povjerenje, terapijski odnos i skrb.

Dakako da u svemu postoje granice. U slu~aju autonomije, iako po{tovanje treba biti sveprisutno, postoje ozbiljna pitanja

11 Pod pojmom autonomija Kant ozna~uje sposobnost ljudskog razuma da si odredi moralne zakone, ne preu-zimaju}i ih ni od kojeg autoriteta, nièg ili vi{eg od sebe. Drugim rije~ima, autonomija jest sposobnost uma da bude prakti~ki zakonodavan i da odre|uje volju tako da se ona podvrgava svom }udorednom na~elu, a za koji on dolazi da je i op}evaljan i nuàn. Autenti~na afirmacija bolesnikove autonomije doga|a se u posje-dovanju stvarnoga prava na prihva}anje ili odbijanje odre|enoga ljekarni~koga lije~enja. No, govor o bole-snikovoj autonomiji tu ne prestaje, jer nasuprot bolesni-ku stoji ljekarnik (dakako, i drugo zdravstveno osoblje) koji isto tako ima pravo na afirmaciju vlastite autonomi-je i pravo na za{titu. Zbog toga je nu`no da bolesnik ima povjerenje u znanstvene i stru~ne spoznaje, te tehni~ku kompetenciju ljekarnika. U protivnom, neo-prezno progla{avanje bolesnikove autonomije moè dovesti, namjerno ili ne, do suàvanja ili umanjivanja ljekarnikove autonomije i autonomije zdravstvenog osoblja kao moralnih subjekata ¢nap. urednika V. G.£.


222

koja treba uzeti u obzir prigodom obliko-vanja plana skrbi. Ima li bolesnik jasno ra-zumijevanje svih va`nih ~injenica i vrijed-nosti? Kako da znam je li bolesnik kognitiv-no sposoban i moè li donositi informira-ne, autonomne odluke? Djeluje li zbunjeni bolesnik autonomno? Ta pitanja mogu zvu~ati kao retori~ka, ali ona se ~esto po-stavljaju i nesigurnost je uobi~ajena. Neki bolesnici – primjerice, djeca i mentalno neura~unljivi – ne smatraju se sposobnima za dono{enje samostalnih odluka.

Po{tovanje bolesnikove autonomije klju~no je u praksi ljekarni~ke skrbi. Povjerenje i po-treban terapijski odnos – sporazum12 – ne moè postati zajedni~ka stvarnost osim i sve dok se ne uspostavi po{tovanje. Ako se ovo temeljno na~elo ne shvati ozbiljno, po-staje ruglo svaka tvrdnja o pruènoj skrbi i sasvim sigurno se pruà vrlo malo smislene pomo}i onima koji pomo} traè.

PATERNALIZAM NIJE ODGOVOR. Ako ostavimo po strani djecu ili na drugi na~in zavisne bolesnike, vrlo je malo prilika kada treba slijediti paternalizam.13 Pater-

nalizam se odnosi na »praksu nadja~avanja ili ignoriranja sklonosti bolesnika u njihovu korist ili da bi se pobolj{ala njihova dobro-bit«.14 Nadalje, paternalizam predstavlja prosudbu da ~injenje dobra ima prednost pred autonomijom.14

Ljekarni~ka skrb predana je informiranoj sklonosti bolesnika. Kao {to je ranije re~eno, prakti~ar ljekarni~ke skrbi i bole-snik sklapaju terapijski sporazum/savez unutar kojeg bolesnik vjeruje u odgovor-nosti i du`nosti prakti~ara ljekarni~ke skrbi i, ono {to je najva`nije, da razumije svoje osobne odgovornosti u odnosu na ljekar-nikove odgovornosti. U stvarnosti, i ljekar-nik i bolesnik moraju jasno razumjeti pravi-la, uloge i odgovornosti koje su u sredi{tu terapijskog odnosa. Bez takva razumijeva-nja, ne moè postojati smislen odnos koji daje pozitivne ishode.

Autoritativno i jednozna~no izricanje farma-ceutskih ~injenica i vrijednosti ne rezultira produktivnom komunikacijom.15 Jednako je malo vjerojatno da }e takav pristup rezulti-rati s previ{e pristanka s razumijevanjem,

12 Hepler CD., Strand LM., Opportunities and respon-sibilities in pharmaceutical care, Am J Hosp Pharm., 47:3 (1990) 533-543.

13 Od samih po~etaka oblikovanja stru~ne ljekarni~ke etike, njezin temeljni sadràj bio je odre|ivanje granica dobrom (eti~kom) pona{anju ljekarnika prema bolesni-ku. No, ono je bilo isklju~ivo temeljeno na paternaliz-mu, budu}i da odnos takvoga »tipa« ukazuje na dugo i neupitno razdoblje hipokratovske tradicije koje je impli-ciralo potpunu »dominaciju« najprije lije~nika, a onda i ljekarnika nad bolesnikom. U dana{nje vrijeme ni{ta se ne moè dogoditi oko bolesnika, ako bolesnik to ne zna

ili ako nije iscrpno obavije{ten, dakako u skladu s uvje-tima i mogu}nostima »primanja« informacija. Ne smije se pristupiti dijagnosticiranju i lije~enju, a da bolesnik ne da svoj pristanak (obavije{teni pristanak), a to zna~i samoodre|enje bolesnika, {to in actu konotira ostvare-nje autonomije subjekta ¢nap. urednika V. G.£.14 Jonsen AR, Siegler M., Winslade WJ., Clinical Etics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 5th ed., McGraw-Hill, New York, 2002.15 Parrish II, RH., Defi ning Drugs: How Government Become the Arbiter of Pharaceutical Fact, Trans-action,New Brunswick, 2003.


223

odnosno obavije{tenog pristanka (informed consent) ili suradljivosti (compliance).

Iz tog razloga, moè se re}i da je i eti~ki i terapijski prikladnije pokrenuti dijalog i ra-zviti smislenu dvosmjernu komunikaciju koja postiè najvi{u razinu (maksimira) su-radnju i smisleno razumijevanje svih aspe-kata iskustva ljekarni~ke skrbi.

Po{tovanje autonomije nije jednostavno eti~ki imperativ, ve} je i zakonska obaveza u nekim slu~ajevima. Primjerice, Zakon o samoodre|enju bolesnika (u SAD iz godi-ne 1990).16 nalaè da u svim institucijama koje se financiraju programima Medicare ili Medicaid bolesnici moraju dobiti pisane informacije koje izri~ito navode: njihovo pravo da prihvate ili odbiju

lije~enje njihova prava prema postoje}im dràv-

nim zakonima glede naputaka o budu-}oj zdravstvenoj skrbi

sva pravila koja ta ustanova ima glede uskra}ivanja lije~enja neophodnog za odrànje ìvota.

Logi~ka posljedica po{tovanja autonomije i osobe moè se razumjeti samo kao po{to-vanje bolesnikove sklonosti. Eti~ki govore-}i te su sklonosti èlje, te`nje i prioriteti pojedinca koji bi trebali biti ono {to ~ini jezgru ljekarni~ke skrbi. Takvo vi|enje skr-bi usmjerene na bolesnika ~ini program u kojem prakti~ar ljekarni~ke skrbi djeluje kao zagovara~ bolesnikove dobrobiti.

Praksa ljekarni~ke skrbi nije mogu}a bez propisnog po{tivanja svih implikacija bo-les nikove autonomije i pristanka s razumi-jevanjem. Zapravo, kada se razmisli, vrije-di zapaziti da je farmakoterapija najuobi-~ajeniji oblik lije~enja na dnevnoj bazi, a ipak se vrlo malo pozornosti pridaje pri-stanku. Iako kirur{ki zahvat, daleko manje ~est ulaz u tijelo na um i tijelo, traì pisani pristanak na temelju obilnih informacija, farmakoterapija se oslanja na manje rigoro-zan proces potpuno verbalne prirode.

Skrb usmjerena na bolesnika zahtijeva eti-~ku i klini~ku obvznost na terapijski odnos u kojem se raspravlja o to~noj, terapijski optimalnoj terapiji lijekovima i informacija-ma o lijeku. Ispituju se opcije, a bolesnik iskazuje snaàn osje}aj razumijevanja. Lje-karnik je postupio eti~no i na klini~ki pri-kladan na~in kada su obje stranke postigle zajedni~ko razumijevanje svrhe i ciljeva, te je zajedni~ki raspravljen i dogovoren plan skrbi.

POVJERLJIVOST. Povjerenje izgra|eno izme|u ljekarnika (prakti~ara) i bolesnika naru{eno je ako nije osigurana povjerlji-vost. Du`nost za{tite povjerljivosti za bo-lesnika nastaje iz odnosa koji se temelji na povjerenju.

Kao klini~ar s jasno definiranim odgovor-nostima ljekarni~ke skrbi, ljekarnik ima du`nost {tititi bolesnikove osobne podatke od javnosti. To je vrlo dobro poznata ~inje-nica iz klini~kog rada. O~ekivanje povjerlji-vosti klju~no je za napredak slobodne raz-

16 ANA, Standards of Clinical Nursing Practice, Ameri-can Nurses Association, Kansas City, 1991.


224

mjene informacija izme|u bolesnika i lje-karnika i ne smije se olako shva}ati. Bole-snici moraju osjetiti da }e se po{tovati sve ono {to kaù, priroda njihove bolesti ili oboljenja, lijekovi koje uzimaju ili bilo koja druga tema koju smatraju privatnom.

Ako se prakti~ar ljekarni~ke skrbi postavi s po{tovanjem i u svako doba {titi privat-nost, ~ak i prijenos informacije nevezane za lijek moè pridonijeti odnosu koji utje-lovljuje povjerenje i s vremenom stje~e neku terapijsku vrijednost. Jednostavno je – u svako doba, povjerljivost je pravilo.

Te i takve odgovornosti prakse, pristup ljekarni~koj skrbi u ~ijem je sredi{tu bole-snik i eti~ka na~ela uklju~ena u skrb za bo-lesnika, vode do definiranja standarda za stru~no djelovanje. Iako su ti standardi prili~no o~igledni, potrebno ih je navesti na izri~it i potpun na~in da bi se zavr{ila tema ljekarnikovih odgovornosti u sklopu filozofije prakse.

Odràvanje bolesnikove privatnosti najve}i je ispit po{tovanja koje ljekarnik ukazuje bolesniku. Ljekarnici (prakti~ari) mogu tvr-diti da su po{teni i odani, mogu re}i da su usmjereni na bolesnika, mogu svjedo~iti o pozitivnu terapijskom odnosu, pa ipak, ako bolesnikova privatnost nije za{ti}ena, tada su zakazali u svemu navedenom. Povjerlji-vost bolesnikovih informacija oduvijek je va`na stavka u zdravstvenoj skrbi. No, od 14. travnja 2003. (u SAD!), jo{ je vi{e do-bila na va`nosti. Kao rezultat Zakona o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog

osiguranja (eng. Health Insurance Portabi-lity and Accountability Act, HIPAA),17 ra-zvijeni su novi standardi za privatnost bo-lesnika.18 Saètak pravila HIPAA-a moè se pogledati na: http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/summary/pri-vacysummary.pdf. ■

17 HIPPA, u: USDHH Services, ed., The Standards for Privacy of Individually Identifi able Health Information »Privacy Rule«, OCP Privacy Rules, Washingtom, 1996.

18 Savezna vlada SAD-a intervenirala je kako bi ustano-vila novi standard povjerljivosti za bolesnike s uvjetima u HIPAA-u. Ove smjernice zahtijevaju ve}e o~ekivanje i marljivije pridràvanje pravila da se uvijek {titi privat-nost va{ega pacijenta. Propisi u HIPAA-u dizajnirani su kako bi {titili privatnost i sigurnost osobnih zdravstve-nih podataka. Bolesnici imaju pravo zatraìti primjerak podataka o svojim lijekovima. Isto tako imaju pravo iz-mijeniti sve informacije koje su neto~ne ili nepotpune. Bolesnici isto tako imaju pravo zatraìti da ljekarnici komuniciraju o zdravstvenim pitanjima odre|enim pu-tem, primjerice, samo po{tom ili e-mailom ili na odre|enoj lokaciji, primjerice samo na radnom mjestu ili samo kod ku}e.

225

pojmovnikRje~nik stru~nog nazivlja u ljekarni~koj skrbi

Ovo je prvi cjelovitiji poku{aj popi-sa skupa hrvatskih naziva koji pokazuje pojmovni sustav u podru~ju ljekarni~ke skr-bi. Naglasak je dat na opis pojmova i tvor-bu definicija. Opseg pojmovnika nije ~vrsto zatvoren u podru~ju ljekarni~ke skrbi stoga {to se to podru~je ne moè u potpunosti razgrani~iti sa srodnim podru~jima poput medicinske skrbi i klini~ko-farmakolo{ke terminologije. Oznaka HAZU odnosi se na izvor Enciklopedijski rje~nik humanog i ve-terinarskog medicinskog nazivlja (Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti / Leksiko-grafski zavod Miroslav Krleà, Zagreb, 2006.) u kojem je V. G. kao suautor iz-ra|ivao i ure|ivao leksi~ku gra|u s podru~ja farmacije. Za neke izraze rabljena je i knjiga V. Grdini}, A. Grundler Bencari}, Lje-karni~ka praksa: terapijske doze i primjena lijekova (HLJK, Zagreb, 2013.). Zbog ne-dostupnosti nije bilo mogu}e posluìti se djelom R. J. Cipolle, L. M. Strand, P. C. Morley, Pharmaceutical care glossary, The Peters Institute of Pharmaceutical Care, University of Minnesota, USA.

Rije~i (npr. govor, iskazi, izjave, nazivi) koje se rabe za opis ljekarni~ke skrbi u pravilu su pa`ljivo odabrane, a njihove su definicije vrlo specifi~no vezane za njihovu uporabu u praksi. Zbog toga je, izme|u ostalog, vrlo lako integrirati praksu ljekarni~ke skrbi s praksom medicine ili medicinskog sestrin-stva ili s bilo kojom drugom strukom u kojoj se skrbi za bolesnike. Bez zajedni~kog jezi-ka, moè se pruìti vrlo malo skrbi, a mo-gu}e su mnoge negativne posljedice, kako to pi{e u knjizi Robert J. Cipolle, Linda M. Strand, Peter Morley, Pharmaceutical Care Practice:

The Patient-Centered Approach to Medi-cation Menagement Services, McGrow-Hill Companies, New York, 2012.

A

analiza u~inkovitosti izdataka (cost-minimi-zation analysis, CMA), ra~una tro{ak dvaju ili vi{e mogu}nosti koje imaju iste ishode kako bi se utvrdilo koja je mogu}nost fi-nancijski povoljnija

autointoksikacja, vidjeti: samootrovanje

automedikacija, vidjeti: samolije~enje

B

bolesnik (sic person, patient), ~ovjek koji boluje od akutne ili kroni~ne tjelesne ili psihi~ke bolesti; bolestan ~ovjek; srodno: pacijent, osoba koja se lije~i zbog odre|ene bolesti ¢HAZU£

bolesnikova sigurnost (patient safety), stalno prepoznavanje, analiza i upravljanje rizici- Sastavio: Vladimir Grdini}


226

ma u odnosu na bolesnika i nezgodan doga|aj (incident), kako bi se skrb za bole-snika u~inila sigurnijom, a {teta za bolesni-ka svela na najmanju mjeru.

bolest (disease), odre|eni poreme}aj s pre-poznatljivim simptomima i znakovima, ili bilo koja tjelesna anomalija ili o{te}enje funkcije, osim neposrednih posljedica oz-ljede; moè zahvatiti cijelo tijelo ili samo dio, a uzrok jest ili nije poznat ¢HAZU£

C

Cochraneova suradnja (Cochrane collabo-ration), me|unarodna, neprofitna, neovi-sna orgaizacija koja okuplja velik broj znanstvenika (iz vi{e od 80 zemalja) s ci-ljem izradbe sustavnih preglednih radova o u~incima razli~itih vrsti lije~enja iz svih podru~ja zdravstvene za{tite; vidjeti isto tako: medicina zasnovana na dokazima

D

dijagnoza (diagnosis), utvr|ivanje bolesnog stanja kao rezultat dijagnosti~kog postup-ka ¢HAZU£

djelotvornost (effi ciency), sposobnost sni-àvanja tro{kova ili skra}ivanja vremena izvedbe bez smanjenja pobolj{anja zdrav-stvenoga stanja koje je mogu}e posti}i; ili, sposobnost pruànja ve}e i bolje skrbi istim sredstvima; ili postizanje cilja s naj-manjim mogu}im naporom i tro{kovima i u najkra}em vremenu; sin.; u~inkovitost

dostupnost (accessibility), opseg lako}e s kojom bolesnik moè pravodobno i bez

prepreka (prometnih, geografskih, kultu-ralnih, financijskih) potraìti i posti}i skrb

doza (dose), odre|ena mjera nekog lijeka, koliko se ujedanput daje bolesniku; obrok; razlikuje se: pojedina~na doza, dnevna doza i ukupna doza ¢HAZU£

doziranje (lijeka) (dosage), ukupna koli~ina djelatnice koju je bolesnik primio tijekom propisanog vremena (razdoblja); doziranje uklju~uje dozu lijeka, postupak davanja, u~estalost i trajanje lije~enja

dozni interval (dosing interval), vremenski razmak izme|u uzimanja dviju doza ¢HAZU£

E

efi kasnost (effi cacy), opseg u kojem, pod optimalnim uvjetima pruànja i u optimal-nim okolnostima, zdravstveni utjecaj moè biti u~inkovit

etika (ethics), filozofska disciplina ~iji je objekt prou~avanja ljudsko djelovanje i skup moralnih na~ela, normi, po kojima se normama uskla|uje ili bi se morala uskla-|ivati; uklju~uje sve ljudske odrednice i vrijednosti koje se mogu odnositi na ljud-sku volju i djelovanje; u uèm smislu etika je sinonim moralu

F

farmacija (pharmacy), ukupnost sre|enih i uop}enih znanja do kojih se dolazi istra-ìva~kom metodom, otkrivanjem ~injenica i pojava u ~ovjekovu poznavanju pripreme, stanja i uporabe lijekova; sin.: ljekarni{tvo,


227

tj. podru~je javnog djelovanja koji se bavi pronalaskom, ispitivanjem, razvojem, ras-podjelom i edukacijom u podru~ju lijekova ¢HAZU£

farmakofi lija (pharmacophilia), neobuzdana i ~esto nekriti~na naklonost prema lijekovi-ma ¢HAZU£

farmakofobija (pharmacophobia), strah od uzimanja lijekova ¢HAZU£

farmakografi ja (pharmacographie), podru-~je ljekarni{tva i farmakologije koje se bavi odrednicama i na~inimapropisivanja lijeko-va za ljude i ìvotinje ¢HAZU£

farmakokinetika (pharmacokinetics), dio farmakologije koji prou~ava sudbinu lijeka u organizmu nakon njegove primjene; to su procesi povezani s apsorpcijom, raspo-djelom, biotransformacijom (metaboliz-mom) i izlu~ivanje lijekova, tj. koncentraci-jama lijeka ¢HAZU£

farmakokinetske interakcije (pharmacokine-tic interactions), djelovanja me|u lijekovi-ma koja utje~u na sudbinu lijeka u organiz-mu (apsorpciju, raspodjelu, skladi{tenje, biotransformaciju i izlu~ivanje) ¢HAZU£

farmakomanija (pharmacomania), bolesni nagon za uzimanjem razli~itih lijekova koji nisu nu`no potrebni ¢HAZU£

farmakometrija (pharmacometrics), uspo-redno procjenjivanje djelovanja lijekova

farmakopeja (pharmacopoeia), zakonski priru~nik s popisom i opisom ljekovitih tva-ri (prirodnih, sinteti~ni), pomo}nih lekovi-

tih sredstava te s opisom njihove pripreme, analize i kontrole; sin. ljekopis, ljekovnica

farmakoterapija (pharmacotherapy), primje-na lijekova u cilju lije~enja razli~itih bolesti ili otrovanja ¢HAZU£; lije~enje zdravstve-nih stanja lijekovima

farmakoterapijska obradba (pharmacothe-rapy workup, u ovoj knjiìci), racionalan proces (ili provedba) dono{enja odluka koji se u praksi ljekarni~ke skrbi rabi za prepo-znavanje, rje{avanje i sprje~avanje proble-ma u terapiji lijekovima, utvr|ivanje ciljeva lije~enja, odabir intervencija i vrednovanje (evaluaciju) ishoda.

farmakovigilancija (pharmacovigilance), zna-nost i aktivnosti vezane uz prepoznavanje, procjenu, razumijevanje i prevenciju nus-pojava ili nekih drugih problema vezanih uz lijekove (WHO); strukturirani postupak za pra}enje i otkrivanje {tetnih reakcija lije-kova; Zakon o lijekovima (NN 71/07) utvr|uje da je farmakovigilancija skup ak-tivnosti vezanih uz otkrivanje, procjenu, razumijevanje, prevenciju i postupanje u slu~aju nuspojava lijekova kao i novih spo-znaja o {kodljivosti primjene lijekova

fi lozofi ja ljekarni~ke skrbi (philosophy of pharmaceutical care, u ovoj knjiìci), su-stavno umovanje koje se sastoji od ~etiri klju~na elementa: opisa dru{tvene potrebe za praksom, jasno izre~enih odgovornosti pojedinog ljekarnika (prakti~ara) koji ispu-njavaju tu i takvu dru{tvenu potrebu, o~ekivanja da se bude orijentiran na bole-snika te zahtjeva za funkcioniranjem unu-tar paradigme skrbi


228

fi lozofi ja prakse (philosophy of practice, u ovoj knjiìci), skup vrijednosti koji vodi pona{anja povezana s odre|enim radnja-ma – u ovom slu~aju, radnje u ljekarni~koj skrbi; filozofija prakse je specifi~na za ljekarni~ku skrb, a definira svrhu prakse, a to je ispuniti dru{tvenu potrebu za kontro-lom morbiditeta i mortaliteta vezanih za lijekove, uz izri~it cilj skrbi za bolesnikove potrebe vezane za lijekove tako da odgo-vornost ljekarnika (prakti~ara) bude osigu-rati da je sva terapija lijekovima koju bole-snik uzima prikladna, naju~inkovitija dos-tupna, najsigurnija mogu}a, te da se uzima sukladno indikaciji

fi lozofi ja prakse ljekarni~ke skrbi (philosophy of pharmaceutical care practice, u ovoj knjiìci), skupna oznaka koja se sastoji se od ~etiri diskretna elementa, izraèna kao obveznost na: ¢1£ ispunjavanje dru{tvene potrebe provo|enjem prakse, ¢2£ ispunja-vanje specifi~nih odgovornosti zbog posti-zanja ciljeva prakse, ¢3£ uporabu pristupa usmjerenosti na bolesnika za ispunjenje te potrebe, i ¢4£ briga za drugoga razvijanjem i odràvanjem terapijskog odnosa

I

indikacija (za lije~enje lijekom) (indication), svaki znak ili okolnosti koja upu}uje na po-trebu primjene ili provedbe odre|enog li-jeka ¢HAZU£

intervencija, vidjeti: upletanje

ishod skrbi (outcome of care, u ovoj knji-ìci), promjene u trenuta~nom (ili budu-

}em) zdravstvenom stanju koja se moè pripisati prethodno dobivenoj skrbi; razli-kuje se od rezultata koji isto tako moè biti u~inak primijenjene skrbi ali se ne o~ituje u promjeni zdravstvenoga stanja.

K

kakvo}a ìvljenja (quality of life), percepcije {to ih pojedinci imaju o stanju vlastita ̀ ivo-ta u kontekstu kulture i sustava vrijednosti u kojem ìve, a povzano s njihovim ciljevi-ma, o~ekivanjima, standardima i brigom

kakvo}a ìvota, vidjeti: kakvo}a ìvljenja

klini~ka farmacija (clinical pharmacy), dio far-macije koji se bavi racionalnom uporabom lijekova u primarnoj (i sekundarnoj) zdrav-stvenoj za{titi, a na znanstvenim na ~elima farmakologije, toksikologije, lije ~enja, klini~ke farmakokinetike, farmakoekonomi-ke, farmakogenomike, kao i drugih znanosti o ìvotu, a u funkciji skrbi za bolesnika

kognitivne usluge (cognitive services), one usluge ili uloge koje zahtijevaju stru~no znanje i vje{tine iznad onih potrebnih za izdavanje lijekova na recept, primjerice, savjetovanje, davanje informacija o lijeko-vima, pra}enje krvnog tlaka, i tako redom; usluge koje pripadaju kogniciji – funkciji mozga kojom postajemo svjesni objekata oko nas ili percepcija; to uklju~uje sve obli-ke opaànja, mi{ljenja i sje}anja

kontraindikacija (contraindication), bilo koji znak ili stanje bolesnka ili bolesti, koje ne dopu{ta primjenu ili provedbu odre|enog lijeka, zahvata i sli~no ¢HAZU£


229

kriterij (criterion), iskaz koji opisuje dio me-dicinske djelatnosti i moè sluìti za pro-cjenu i usporedbu kakvo}e

kvalitativni podaci (qualitative data), podaci koji opisuju osnovne uzroke i razloge neke pojave u obliku nekategoriziranih odgovo-ra, primjerice, odgovora na otvorena pita-nja u razgovoru ili raspravi, nasuprot kvan-titativnim podacima koji opisuju ra{irenost pojave u broj~anim oznakama

L

lije~enje (therapy), primjena lijekova na na~elima farmakologije i farmakodinamike, koliko se ti}e izbora i na~ina uzimanja lije-kova; ako se odnosi na primjenu fizikalnih sredstava, sluì se spoznajama fizikalne terapije ¢HAZU£

lijek izbora (drug of choice), najpovoljniji lijek za lije~enje neke bolesti ¢HAZU£

LJ

ljekarni~ka praksa (pharmaceutical practice, pharmaceutical care practice), praksa koja uklju~uje opskrbu lijekovima, ljekarni~ke usluge i ljekarni~ku skrb, a obuhva}a sve one poslove i usluge koje ljekarnici obav-ljaju u sustavu zdravstvene skrbi

ljekarni~ka skrb (pharmaceutical care, u ovoj knjiìci), ona sastavnica ljekarni~ke prakse koja sadràva izravnu interakciju ljekarnika s bolesnikom u svrhu skrbi za bolesnikove potrebe vezane za lijekove ¢prema: C. D. Helper, L. M. Strand, Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care, Am

J Hosp Pharm, 47:3 (1990) 533-543£; tije-kom provo|enja te i takve prakse pruà se odgovorna terapija lijekovima u svrhu posti-zanja pozitivnog ishoda za bolesnika; odgo-vorno lije~enje lijekovima radi postizanja si-gurnih ishoda koji pobolj{avaju ili odràvaju kakvo}u bolesnikova ìvota; ljekarni~ka skrb je, u teoriji i praksi, primarna zdravstvena skrb; proces suradnje kojemu su ciljevi pre-vencija ili prepoznavanje i rje{avanje proble-ma s lijekom ili zdravstvenih problema; kon-tinuirani proces unaprje|ivanja kvalitete uporabe lijekova

ljekarni~ke usluge (pharmaceutical servi-ces), sve usluge koje ljekarni~ko osoblje pruà ka potporu pruànju ljekarni~ke skr-bi; uz opskrbu lijekovima, ljekarni~ke uslu-ge obuhva}aju informacije, poduku i pri-op }avanje u svrhu promicanja javnoga zdrav stva, davanje informacija o lijekovi-ma, usluge nadzora, obrazovanje i poduka osoblja ljekarne

ljekarnik (pharmacist), osoba koja je stru~no kvalificirana iz podru~ja farmacije, grani medicinskih znanosti koja se bavi priprav-ljanjem, izdavanjem, uporabom lijekova i savjetovanjem u svezi s lijekovima i bolesti-ma; uloga ljekarnika razvila se od izdava~a lijekova do pruàtelja ljekarni~ke skrbi u sredi{tu koje je bolesnik

M

medicina zasnovana na dokazima (evidence-based medicine), disciplina koja pronalazi znanstvene dokaze u~inkovitosti koji mogu odgovoriti na pitanja dijagnoze, lije~enja i


230

drugih klini~kih predmeta, te prou~ava nji-hovu korisnost i izvodljivost primjene u svakodnevnoj praksi; na taj na~in ona na-stoji rezultate znanstvenog istraìvanja pre nijeti do bolesnika; savjesno, jasno i pra vedno kori{tenje dostupnih najboljih dokaza pri dono{enju odluke o lije~enju pojedinog bolesnika

medicinska kvaliteta (medical quality), stu-panj uskla|enosti zdravstvenih sustava, usluga i robe s trenuta~nim stru~nim stan-dardima skrbi, koji pove}ava mogu}nost pozitivnog ishoda lije~enja; vidjeti ~lanak D. Huml, Razlika u kakvo}i zdravstvene skrbi izme|u Isto~ne i Zapadne Europe (Bil ten HLJK 007-4, str. 234-235); medi-cinska kvaliteta stoji u svojevrsnoj suprot-nosti s medicinskom pogrje{kom; vidjeti: pogrje{ka, medikacijske pogrje{ke

medikacija (medication), uzimanje lijekova ¢HAZU£,u svrhu lije~enja, prevencije (mje-re koje se poduzimaju radi spre~avanja po-jave ili {irenja bolesti) ili pak dijagnostike

medikacijske pogrje{ke (medication errors), pogrje{ke koje pripadaju lijekovima ili su njima izazvane, odnosno neispravan ili pogre{an postupak ili pak odstupanje od stanovitih pravila ili propisa u lije~enju lije-kovima; vidjeti: {tetni u~inak lijeka

medikacijska povijest (medication history), skup zapisa i drugih podataka o bolesniko-vu uzimanju lijekova, o nepodno{ljivosti pojedinih lijekova te o moèbitnim posto-je}im drugim tegobama pri uzimanju lije-kova, kao i o bolesnikovim navikama (npr.

pu{enje, uìvanje alkohola); vidjeti: profil uzimanja lijekova

metaanaliza (meta-analysis), statisti~ka ana-liza koja objedinjuje rezultate dviju ili vi{e sli~nh studija s ciljem pruànja kvalitetnih odgovora na odre|ena medicinska pitanja

morbiditet (morbidity), stopa oboljenja ali ne smrti; sin.: pobol

mortalitet (mortality), stopa smrtnosti; sin.: pomor

N

nadzor provedbe skrbi (monitoring perfor-mance of care), uski vidokrug pobolj{anja kakvo}e skrbi, mehanizam putem kojeg se promatra provedba skrbi, otkrivaju se nje-zini nedostaci i ispravljaju se

nepovoljan doga|aj (adverse event), {teta nanesena bolesniku lije~enjem, doga|aj u kojem dolazi do nenamjerne i nepoèljne {tete za bolesnika (npr. komplikacija, ozlje-da), a moè prouzro~iti produljenje lije~enja i o{te}enja s povezanom prola-znom ili trajnom nesposobno{}u

nuspojava (adverse drug reaction), {tetna neèljena reakcija na lijek primijenjen u uobi~ajenoj dozi, uobi~ajenim na~inom primjene i prihva}enoj indikaciji

O

obavije{teni pristanak, vidjeti: pristanak s ra-zumijevanjem

op}i prakti~ar (generalist practicioner, u ovoj knjiìci), stru~njak koji pruà kontinui-


231

ranu, sveobuhvatnu i koordiniranu skrb populaciji koja se ne dijeli prema spolu, bolesti, kategoriji lije~enja lijekovima ili or-ganskom sustavu (preuzeto iz: American Boards of Family Practice and Internal Me-dicine)

osiguranje kakvo}e (quality assurance), teh-ni~ke, operativne i upravlja~ke aktivnosti kojima je cilj osigurati da sve usluge koje se pruàju bolesniku budu sigurne, u~inkovite i prihvatljive

P

placebo (placebo), indiferentna tvar, obi~no u obliku tableta ili otopine, koja se rabi za ispitivanje sugestivnog u~inka na bolesnika ¢HAZU£

plan skrbi (care plan, u ovoj knjiìci), deta-ljan raspored u kojem se izdvajaju aktivno-sti i odgovornosti ljekarnika i bolesnika, koji popunjava ljekarnik u dogovoru s bo-lesnikom, osmi{ljen kako bi se: ¢1£ rije{ili problemi s lijekovima, ¢2£ uspje{no postigli terapijski ciljevi za bolesnika i propisiva~a, i ¢3£ sprije~ili potencijalni problemi s lijeko-vima; izradba plana skrbi uklju~uje tri kora-ka: ¢1£ utvr|ivanje ciljeva terapije, ¢2£ oda-bir prikladnih individualiziranih intervenci-ja, i ¢3£ zakazivanje termina sljede}ih kon-trolnih pra}enja

pobol, vidjeti: morbiditet

pobolj{anje kakvo}e (quality improvement), pojam koji ne priznaje stalni prag prihvat-ljive kakvo}e provedbe (skrbi), nego uklju-~uje poimanje da se ono {to je dobro moè

i dalje popravljati stalnim pobolj {a vanjem; za taj pojam prije su se rabili iz razi: kon-trola kakvo}e (quality control), zatim pro-cjena kakvo}e (quality assessment), te osiguranje vrsno}e (quality assurance)

pogrje{ka (error), doga|aj koji se moè sprije~iti, a dovodi do {tetnog ishoda, bilo kao naru~enog djelovanja (~ini ne{to lo{e) ili propusta (ne ~ini pravu stvar), koji dovo-di do nepoèljnog ishoda ili ima zna~ajan potencijal za takav ishod; op}enito, nei-spravan ili pogre{an postupak, odnosno odstupanje od stanovitih pravila ili propisa

pomor, vidjeti: mortalitet

pra}enje (monitoring), teku}i nadzor i mje-renje pokazatelja klini~ke izvedbe u svrhu otkrivanja nedostataka

pra}enje procesa vrednovanja (follow-up evaluation, u ovoj knjiìci), odre|ivanje stvarnog ishoda terapije lijekovima u bole-snika, usporedba tih rezultata s planiranim ciljevima terapije, odre|ivanje djelotvorno-sti i sigurnosti farmakoterapije, vrednova-nje bolesnikovog pridràvanja u terapiji i utvr|ivanje trenutnog zdravstvenog polo-àja (statusa) bolesnika

prakti~ar, op}i, vidjeti: op}i prakti~ar

prakti~ar ljekarni~ke skrbi (pharmaceutical care practitioner, u ovoj knjiìci), ljekarnik koji procjenjuje cjelokupnu terapiju, sve li-jekove koje bolesnik uzima, bolesti/obolje-nja i parametre ishoda, ne samo one oda-brane prema stanju bolesti, djelovanju lije-ka ili koli~ini lijekova koja se uzima;


232

prakti~ar prepoznaje, rje{ava i sprje~ava probleme u terapiji lijekovima do one razi-ne sloènosti koju za praksu definira stan-dard skrbi

pravednost (justice, u ovoj knjiìci), eti~ko na~elo koje se odnosi na po{teno, praved-no i prikladno opho|enje s obzirom na oba veze i du`nosti prema nekoj osobi; na~elo pravednosti uvi|a da davanje jedni-ma moè uskratiti primanje drugima

prevalencija (prevalence), broj bolesnih od neke bolesti u odre|enoj populaciji, u spe-cifi~nom razdoblju ¢HAZU£

pridràvanje terapije, vidjeti: privrènost

prihvatljivost (acceptability), prilagodba èljama i o~ekivanjima bolesnika i obitelji

pripravljanje (compounding), priprema, mije{anje, spajanje, pakiranje i ozna~avanje lijeka; takav se lijek zatim izdaje bolesniku na recept ili na preporuku lije~nika ili lje-karnika; pripravljanje nije proizvodnja u zakonskom obliku

pristanak s razumijevanjem (informed con-sent), odobravanje ispitanika za sudjelova-nje u klini~kom ispitivanju lijekova nakon {to je u potpunosti upoznat s tim ispitiva-njem ¢HAZU£; sin.: obavije{teni pristanak: u tom pristanku ugra|en je kodeks bole-snikovih prava, dakako, u specifi~nim ek-splikacijama op}ega prava koje se usre-doto~uje na dva komplementarna vida – pravo na informaciju i pravo na pristanak; E. D. PELLEGRINO i D. C. THOMASMA

isti~u da je ostvarenje obavije{tenoga pri-

stanka ideal koji je u lije~ni~koj (i ljekar-ni~koj, nap. urednika V. G.) praksi te{ko ostvariv, budu}i da on ovisi o samom bo-lesniku, a zdravstvena praksa poznaje razli ~ite vrsti bolesnika i drugih korisnika lijekova

pristup usmjeren na bolesnika (patient-cen-tered approach, u ovoj knjiìci), meto-dolo{ki odnos u kojem se inzistira da bole-snikove potrebe, a ne ljekarnikove prefe-rencije, »pokre}u« praksu ljekarni~ke skr-bi; u pragmati~kom smislu, to zna~i da }e ljekarnik (prakti~ar) zapo~eti s bolesniko-vim potrebama i pruàti skrb dok one nisu zadovoljene

privrènost (adherence), pridràvanje tera-pije; mjera u kojoj se bolesnik svojevoljno prilago|ava svoje pona{anje medicinskim i zdravstvenim preporukama; suradljivost i suglasnost sredstva su za postizanje pri-vrènosti

probitak (utility), u farmakoekonomici izraz koji opisuje zadovoljstvo pojedinaca kada dobije odre|enu zdravstvenu uslugu; pro-bitak je vrijednost na ljestvici izme|u 1 (iz-vrsno zdravlje) i 0 (smrt)

problemi u lije~enju lijekovima (drug therapy problems, u ovoj knjiìci), nuspojave ili ri-zici koje bolesnik doìvljava, a koji su po-vezani ili se sumnja da su povezani s tera-pijom lijekom, koji ko~e ili odga|aju bole-snikovo postizanje èljenih ciljeva terapije i ~ije rje{avanje zahtijeva posebno stru~no mi{ljenje


233

procjena (assessment, u ovoj knjiìci), mi{-ljenje o razumijevanju bolesnika i bolesni-kova iskustva s lijekovima, o prikladnosti, djelotvornosti i sigurnosti terapije lijekom, kao i o prepoznatljivosti problema u lije-~enju lijekovima

profesionalna etika (professional etics), skup moralnih na~ela i vrijednosti odre|eni filo-zofijom prakse; profesionalna etika ukazu-je na ~injenicu povezanosti sa specifi~nim normama pona{anja jedne struke, u ovom slu~aju ljekarni~ke koja se snagom artikuli-ranih parametara eti~nosti razlikuje od ostalih struka i profesionalno orijentiranih i artikuliranih etika; profesionalna etika iz-ri~e smisao strogoga po{tivanja eti~kih pa-rametara vlastitih profesija, za razliku od op}ih parametara eti~nosti koji se ti~u »sva kodnevnog pona{anja«, a koje ipak podrazumijevaju »labilnije« obdràvanje eti~kih normi

profi l uzimanja lijekova, detaljan presjek (po opsegu i duìni) uzimanja lijekova, i to po na~inu uzimanja, dozi, djelovanju i vreme-nu u odre|ene osobe za razumno razdo-blje; vidjeti: medikacijska povijest

promocija zdravlja, proces koji omogu}ava ljudima pove}ati kontrolu te pobolj{ati svoje zdravlje

provedba skrbi za bolesnika (patient care process, u ovoj knjiìci), postupak u tri glavna koraka u skrbi za bolesnike: ¢1£ pro-cjena bolesnika, njegovih ili njezinih medi-cinskih i terapijskih problema, koja vodi do prepoznavanja problema u terapiji lijekovi-

ma, ¢2£ razvijanje plana skrbi, i ¢3£ kontrol-nog pra}enja

R

rezultat (result), u~inak pruànja skrbi koji se, za razliku od ishoda, ne o~ituje u pro-mjeni zdravstvenoga stanja; vidjeti: ishodi skrbi

S

samolije~enje (self-medication), samoinici-jativno uzimanje lijekova u cilju olak{anja prate}ih simptoma kod blagih slu~ajeva bolesti kada je poznata sigurnost lijeka; uzimanje lijekova bez savjeta lije~nika, obi~no kad nije potrebna to~na dijagnoza i kad su velike razlike izme|u ne{kodljivih i toksi~nih doza lijekova; sin.: auto me di-kacija,samomedikacija ¢HAZU£

samomedikacija, vidjeti: samolije~enje

samootrovanje (autointoxication), otrova-nje koje nastaje zbog stvaranja otrovnih tvari (npr. aceton, mokra}na kiselina, uglji~ni dioksid, ù~ne boje) u samom or-ganizmu kao posljedica normalnog ili po-reme}enog metabolizma s nemogu}no{-}u njihova odstranjenja ¢HAZU£; sin.: au-tointoksikacja

sastavnice stru~ne prakse (components of professional practice, u ovoj knjiìci), u skrbi za bolesnike primarne se sastavnice stru~ne prakse sastoje od: ¢1£ filozofije prakse, koja je eti~ka osnova prakse i pro-pisuje prikladno stru~no pona{anje, ¢2£ procesa skrbi za bolesnike, koji organizira


234

znanje i odluke koje je potrebno donijeti, i ¢3£ sustava upravljanja praksom, koji omo-gu}ava pruànje usluga u organizacijskoj strukturi koja jam~i kvalitetu, odgovornost i pla}anje, kako bi se zadràla dugoro~na odrìvost te i takve prakse

saètak opisa svojstva lijeka, stru~na infor-macija o gotovome lijeku, odobrena u po-stupku dobivanja odobrenja, namijenjena lije~niku, ljekarniku i stomatologu; rabi se i kao izvor podataka za izradbu upute o lije-ku za krajnjega korisnika, ozna~avanje lije-ka i provjeru ogla{avanja

simptom, (symptom), promjena dinami~ke naravi koja rezultira poreme}ajem funkcije; poreme}aj ~ija je patolo{ka osnova izrazito vidljiva; svaka tjelesna ili du{evna poremet-nja koju bolesnik subjektivno osje}a ili opaà kao promjenu svojega dotada{njega »normalnog stanja«, zbog koje naj~e{}e ide k lije~niku ¢HAZU£; vanjski znaci bole-sti koji pruàju nepristrane i besprijekorno pouzdane podatke na temelju kojih se moè, s potpunom sigurno{}u, uspostaviti dijagnoza

skrb (caring, u ovoj knjiìci), briga o drugi-ma usmjerena na brigu za zdravlje i lije~enje bolesti; skrb je vi|ena kao antite-za apatije i distance i neophodan je izvor kreativnih snaga, skup impulsa ~ija je svrha odrànje ìvota

specijalist (specialist), stru~njak; u zdrav-stvu posebno izobraèna osoba u jednoj odre|enoj grani; zvanje; zvanje specijalista

postiè se nakon provedene specijalizacije po odre|enom planu i programu te polo-èna specijalisti~ka ispita

standard (standard), precizan, kvantificiran opis kriterija koji specificira prihvatljivi ili optimalni stupanj kakvo}e skrbi

stru~na praksa (profesional practice, u ovoj knjiìci), primjena znanja koju vode filozo-fija i svrha rje{avanja odre|enih problema, a to i takvo znanje, koje ima zdravstveni radnik (prakti~ar), primjenjuje se u skladu s onim standardom koji je prihvatila struka; {tovi{e, praksa uklju~uje i posve odre|ena iskustva koja zdravstveni radnik proìvljava tijekom procesa skrbi za bolesnika

stru~nost (profi ciency), visoki stupanj vje{tine kojom se izvodi postupak skrbi

suglasnost (concordance), zajedni~ko do-no {enje odluka i odgovor izme|u bolesni-ka i lije~nika ili ljekarnika o odre|enoj stra-tegiji i ishodu lije~enja te kako se taj ishod moè posti}i; uvjeti za ispunjenje sugla-snosti su: ¢1£ bolesnici imaju dovoljno zna-nja da sudjeluju kao partneri, ¢2£ propisiva-nje lijeka uklju~uje bolesnika kao partnera, ¢3£ bolesnici imaju potporu prilikom upo-rabe lijeka

supstitucijsko lije~enje (substitution the-rapy), vrst lije~enja koji se nadomje{tava ono {to manjka organizmu (npr. vitamini, hormoni, dovoljna koli~ina krvi, faktori za zgru{avanje krvi)

suradljivost (compliance, adherence to me-dication), stupanj do kojega se bolesnik


235

pridràva preporuka i provodi upute o uzi-manju lijekova kako mu je propisao lije~nik ili ljekarnik; bolesnikova suradljivost nije nu`no vezana uz lijekove; sin.: ustrajnost, suglasnost

sustav upravljanja praksom (practice ma-nagement system, u ovoj knjiìci), skup elemenata povezanih u funkcionalnu cjeli-nu, a uklju~uje sva sredstva potrebna za pruànje usluge bolesnicima na u~inkovit i djelotvoran na~in

Š

{tetan doga|aj (adverse event), nenamjerna i neèljena pojava u postupku zdravstvene skrbi zbog na~ina pruànja ili nepruànja od davatelja zdravstvene skrbi i/ili sustava zdravstvene skrbi; prema Zakonu o lijeko-vima (NN 71/07) {tetan doga|aj jest svaki {tetan i neèljen znak, simptom ili bolest (uklju~uju}i i odstupanja u laboratorijskim nalazima) vremenski povezan s primjenom lijeka, a koji uzro~no-posljedi~no ne mora biti povezan s primjenom lijeka; ozbiljna nuspojava, odnosno ozbiljan {tetni doga-|aj jest svaka nuspojava / {tetni doga|aj koji uklju~uje: smrt osobe, za ìvot opasno stanje, potrebu za bolni~kim lije~enjem ili produljenje ve} postoje}ega bolni~kog lije~enja, trajnu ili te{ku invalidnost ili nes-posobnost, priro|enu anomaliju / manu od ro|enja i ostala medicinski zna~ajna stanja; mnogi smatraju da je {tetni doga|aj sprje~iv, do da je klini~ka razlika izme|u sprje~ivih doga|aja i onih koji se ne mogu sprije~iti diskutabilna

{tetni u~inak lijeka (adverse drug event) ili medikacijska pogre{ka, posljedica djelova-nja lijeka koja se moè pojaviti kada se bo-lesniku daje: ¢1£ pogre{an lijek za njegovo stanje, ¢2£ pravi lijek, ali s pogre{nom do-zom, pogre{nim na~inom uzimanja, ili u kri vo vrijeme, ¢3£ pravi lijek, ali onaj koji na {tetan na~in djeluje s ostalim lijekovima, ili s hranom koju bolesnik uzima, ¢4£ lijek koji uzrokuje alergiju ili neku drugu {tetnu re-akciju; vidjeti: medikacijske pogrje{ke

T

terapija, vidjeti: lije~enje, farmakoterapija

terapijska doza (curative dose), koli~ina lije-ka kojom se postiè terapijska koli~ina lije-ka u tijelu s posljedi~nim terapijskim u~inkom ¢HAZU£

terapijska {irina (therapeutic range), pod-ru~je izme|u doze kojom se postiè èlje-no terapijsko djelovanje i doze koja izaziva po~etne nuspojave ili toksi~no djelovanje ¢HAZU£

tijek skrbi (process of care), svi postupci, provedeni ili propu{teni, u tijeku dijagno-ze, lije~enja i pra}enja bolesti; imaju teh-ni~ki oblik i oblik umije}a skrbi; moè se uzeti kao: tijek (odvijanje), provedba skrbi, obradba

trajno stru~no usavr{avanje (continuing pro-fessional development, CPD), dio cijelo-ìvotnog u~enja, usmjereno na individual-ne potrebe, koje pojedinac mora sam usta-noviti i odabrati na~in u~enja koji mu naj-bolje odgovara


236

U

u~inkovitost (effectiveness, effi ciency), stu-panj u kojem je dobrobit koja se moè po-sti}i zapravo postignuta, ili stupanj u ko-jem slu`ba ispunjava svrhu radi koje je ustanovljena, ili pak opseg podudarnosti izme|u planiranog i postignutog cilja; u farmakoekonomici predstavlja optimalnu uporabu raspoloìvih sredstava

upletanje (intervention), primjena mjera (obrazovnih, organizacijskih, stegovnih) za ispravak prona|enih nedostataka u kakvo}i skrbi ili za sprje~avanje njihove ponovne pojave

ustrajnost, vidjeti: suradljivost

Z

zadovoljstvo bolesnika (patient satisfaction), jedan od ishoda skrbi: mjera percepcije bolesnika o primljenoj skrbi

zdravstvena njega (health care), pomo} po-jedincu, bolesnom ili zdravom, u obavlja-nju aktivnosti koje pridonose zdravlju ili oporavku (ili mirnoj smrti), a koje bi poje-dinac obavljao samostalno kada bi imao potrebnu snagu, volju i znanje ¢HAZU£

zdravstvena skrb, vidjeti: zdravstvena njega

zdravstvena za{tita (health protection), zajedni~ki naziv za razgrani~ene djelatno-sti zdravstvenih organizacija ili zdravstve-nih ustanova ¢HAZU£.

zdravstveni radnik (practitioner), osoba koja je stru~no kvalificirana za rad na pruànju zdravstvenih usluga ■

Velimir Trnski (Pariz/Zagreb), akademski slikar, Dante ljekarnik, grafika, Zagreb, 2007.

Zbirka umjetnina Vladimir Grdini} ¢Lit. V. Trnski, Refl exiae pictoriae pharmacopoae, Katalog izlo`be,

Pomorski i povijesni muzej Hrvatskog primorja, Rijeka, 2007.£

Dante Alighieri (1265. – 1321.) upisao se oko godine 1295. u ceh ljekarnika i lije~nika u Firenci. U dràvnom arhivu grada Firence ~uva se diplo-ma iz koje je vidljivo da je ceh primio Dantea za svoga ~lana. Iako se to~no ne zna da li je i kako dugo Dante obna{ao ljekarni~ki poziv, posve je sigurno da je njegova obitelj posjedovala ljekarnu i zna se mjesto u Firenci gdje je djelovala. Zagreba~ko se ljekarni{tvo ponosi ~injenicom da se upravo u ljekarni~koj sredini dogodio ne samo prvi nego i jedini dodir nekog od pripadnika Dan-teove obitelji s ljudima izvan granica Italije. Nai-me, u Zagrebu je godine 1399. imao obitelj i vodio ljekarnu Danteov praunuk Nicolò Alighieri, unuk pjesnikova prvoro|enca Pietra.

Bilten HLJK, godi{te XI., 2016.

Malovi}, Ana 59, 61, 63, 95

Menkadìev, Bojana 9

Me{trovi}, Arijana 16

Mucalo, Iva 31

Obradovi}, Boèna 9

Orli}, Petra 99

Ortner Hadìabdi}, Maja 31

Pavi}, Danijela 27

Portolan, Mate 3, 55

Serti}, Miranda 9

Sokol, Ksenija 101

Šinek, Branimir 9

Zanki Zeli}, Aisa 33

KAZALO IMENA AUTORAKAZALO IMENA AUTORAConer Ple{ko, Ivana 9

Ćui}, Aleksandra 37, 96

Fehir [ola, Katarina 9

Govor~inovi}, Tihana 89

Gr dini}, Vladimir 107, 136a, 141, 144, 148, 153, 155, 159, 163, 225, 236a

Horvat, Emilija 91

Jeli} Hrgi}, Mirna 9

Jonji}, Danijela 139

Jure{i} Grube{i}, Renata 31

Juri~i} Boi}, Ivana 9

Juzba{i}, Martina 9

Kopi}, Branka 97

Kuli{, Iva 9

Ku{trak, Danica 41

Macner Majcen, @eljka 103

kazalo

Tekst uz ~estitku. Krist kao ljekarnik umjetni~ke su slike koje se svake godine objavljuju u ovom ~asopisu i to od godine 2010. Slika za ~estitku u Biltenu HLJK na kraju godine 2016. slika je koja prikazuje Krista kako u ljekarni stoji iza recepturnog stola. U lijevoj ruci drì ljekarni~ku vagu, a u desnoj `li~icu za sjemenje (u otvorenoj vre}ici). Na regali-ma iza Krista drvene su valjkaste ljekarni~ke posude. Krist priprema lijekove za ozdravljenje od nevolja ~ovje~anstva. Natpisi na ljekarni~kim posudama ozna~uju pobo`ne (religioz-ne) teme. U tim se posudama nalaze tvari za procjenjivanje grijehova, ali i pravi lijekovi. Kristu u poslu pomaè an|eo s muàrom na recepturnom stolu. Na dnu slike ispisan je goticom citat iz Biblije, Evan|elje po Mateju, primjerice: Do|ite k meni svi koji ste umor-ni i optere}eni, i ja }u vas okrijepiti. ¢Lit.: D. L. Cowen, W. H. Hefland, Pharmacy. An Il-lustrated History, Harry N. Abrams, New York, str. 79-80; Christus als Apotheker, Kata-log izlo`be odràne u Focke-Museum, Bremen (30. IX. – 2. II. 1975.)£ ¢V. G.£.

¢a – oznaka za stranicu iza koje se nalazi ~lanak na ne-paginiranom dijelu ovitka£

Autorska prava

Niti jedan dio ove tiskovine ne smije se umnoàvati, fotokopirati i na bilo koji na~in reproducirati bez nakladnikova pismenog dopu{tenja.

Suradnja

Urednik ima zadovoljstvo pozvati Vas na suradnju u ~asopisu Bilten HLJK, pose-bice da svojim prilozima iz ìvota ljekarni{tva uloìte daljnje napore za dobrobit bolesnika i vlastite struke. Va{e }e autorstvo biti zabiljeèno u publikaci-ji. Prijedlozi se i tekstovi {alju na adresu Hrvatske ljekarni~ke komore.

Ogla{avanje

Reklama je u farmaciji djelatnost kojoj je svrha da posredstvom masovnih medija pridobijete stanovni{tvo na potro{nju farmaceutskih robnih marki, te da poti~ete ljekarni~ku uslugu. Va{i oglasi, kao pismene i slikovne obavijesti namije-njene informiranju svih ljekarnika, kao i ostalih gra|ana u Republici Hrvatskoj, biti }e otposlani na 3 200 adresa. Izvolite se obratiti HLJK u vezi uvjeta ogla{avanja. Va{im oglasima utje~ete na vlastite poslovne rezultate i podupirate izlaènje i kvalitetu Biltena HLJK.

ISSN1846-1794

SLIKA S NASLOVNICEDio crteà s tirocinalne diplome ljekarni~kog zbora. Hugo Schams, Osijek, 1. listopada 1866.LJEKARNI^KA KOMORA JE NEVIDLJIV ALI UÎNKOVIT MOST IZME\U LJEKARNIKA I BOLESNIKA

Upravljanje lije~enjem Ljekarni~ka skrb i Komora Djelovanje ljekarnika u kontekstu komunikacije Ljekarni~ka skrb kao dio lije~enja Ljekarnici pobolj{avaju ishode lije~enja Etika kao stalan vodi~ djelovanja Moralni problemi u struci Rani tekstovi o ljekarni~koj skrbi Klju~ni skup biljeàka (koncepti) – 1 Potreba za stru~nom praksom Ljekarni~ka skrb kao stru~na praksa Ljekarni~ka skrb kao op}a praksa Ljekarni~ka skrb kao primarna zdravstvena skrb Podrijetlo prakse ljekarni~ke skrbi Klju~ni skup biljeàka (koncepti) – 2 Definicija filozofije prakse Filozofija prakse ljekarni~ke skrbi Etika u praksi Rje~nik stru~nog nazivlja u ljekarni~koj skrbi Kazalo imena autora Tekst uz ~estitku

Sadràj

koricetematski bilten 2016 - hrvatska ljekarnička …krist kao ljekarnik, nepoznati autor, ulje na...

Documents