koŽni rakič...slovenija: pravilnik o seznamu poklicnih bolezni (ul rs št.85/03) posledice (npr....
TRANSCRIPT
KOŽNI RAK
in druge posledice
izpostavljanja UV sevanjem sonca
Ana Benedičič Združenje slovenskih dermatovenerologov
Nemčija, avgust 2013: AK in SCK na koži soncu stalno izpostavljenih lokacij pri poklicnem delu so lahko poklicna bolezen
... od 1.1.2015 v Nemčiji rast števila odškodninskih zahtevkov zaradi SCK in AK!
Slovenija: Pravilnik o seznamu poklicnih bolezni (UL RS št.85/03) posledice (npr. rak) zaradi neionizirnih sevanj pri poklicnem delu izpostavljenih lokacij kože so tudi v SLO lahko poklicna bolezen !!!
I. POKLICNE BOLEZNI POVZROČENE Z NEVARNIMI KEMIČNIMI SNOVMI, FIZIKALNIMI DEJAVNIKI IN BIOLOŠKIMI DEJAVNIKI
2. Bolezni, ki jih povzročajo fizikalni dejavniki 36. Bolezni, ki jih povzročajo neionizirna sevanja (ultravioletno, infrardeče, lasersko, mikrovalovno, električno in magnetno polje)
II. POKLICNE BOLEZNI PO PRIZADETIH ORGANSKIH SISTEMIH 1. Poklicne bolezni kože, ki jih povzročajo določene snovi, ki niso omenjene drugje 43. Kožne bolezni in kožni raki, ki jih povzročajo saje, katran, bitumen, smole, antracen ali njegove spojine, mineralna in druga olja, surov parafin, karbazol ali njegove spojine, stranski proizvodnji pri destilaciji premoga 44. Poklicne kožne bolezni, ki jih povzročajo drugi znanstveno dokazani alergeni, primarno strupene in dražilne snovi, ki niso navedene drugje
III. BOLEZNI, KI JIH POVZROČAJO RAKOTVORNE SNOVI,
PRIPRAVKI IN ENERGIJE 67. Rak povzročen z dejavniki tveganja, ki niso omenjeni na tem seznamu
SONCE in KOŽA …škodljivi učinki UV sevanja...
Sončne opekline
Foto-toksične/alergijske reakcije, tudi na zdravila
Solarna urtikarija
Prurigo aestivalis (Polimorfni odziv na svetlobo)
Hydroe vacciniformis
Izražanje/poslabšanja nekaterih kožnih bolezni (LE, porfirije, …)
Imunska supresija kože
…interfolikularna eritroza, lentigo solaris, …., Xeroderma pig.
Foto-staranje (Dermatocheliosis)
Predrakava stanja (AK, lentigo maligna)
Večanje incidence kožnega raka: -ne-melanomski rak (BCC, SCC) -melanom
KR
ON
IČN
O -
AK
UT
NO
VIR: en.wikipedia.org
OČI
KOŽA
Vrste sončnih sevanj Katera sevanja dosežejo površino Zemlje?
… ionizirna sevanja … neionizorna sevanja:
UV sevanje (~ 7-10% energije)
1-UVC (“cytotoxic”): (40-,100-) 200-290 nm
2-UVB (“burning”): 290-320 nm
3-UVA (“aging”): 320-400 nm (UVA II: 320-340 nm)
Vidna (bela) svetloba: 400-760 nm (~50% energ.)
Toplota (=IR sevanje): 800-105 nm (~40% energ.)
Vir: Bolognia, 2014
OČI
KOŽA
IARC klasifikacija kancerogenosti RAZRED: DEJAVNIK:
1. Kancerogeno za ljudi (podprto z močnimi dokazi o kancerogenosti za ljudi)
Azbest Benzen
Naravno UV sevanje (tudi UVC, B, A) Umetno UV sevanje - solarij Tobak Rentgenski in gama žarki
2A. Verjetno kancerogeno za ljudi (podprto z močnimi dokazi o kancerogenosti na živalih)
Formaldehid Hlapi diezel goriva Kreozoti
2B. Mogoče kancerogeno za ljudi (podprto z izsledki o kancerogenosti pri ljudeh, ki so kredibilni, a za katere ni mogoče izključiti drugih razlag)
Kava Nizkofrekvenčno magnetno polje Visokofrekvenčna EMS Steklena volna Stiren
3. Ni klasificirano kot kancerogeno za ljudi
Profam Temazepam
Vplivi na moč UV v okolju
UVC praktično ne doseže površine Zemlje (absorpcija v ozonu)
opoldne (10. - 14. ura): 95% UVA & 5% UVB
pred 10. in po 14. uri: 99% UVA & 1% UVB (odboj UVB!)
UV sevanje
Zmanjšanje: Zvečanje (odboj!): -popolna oblačnost: do -50% - sneg, led: +80% do +90% -svetla oblačnost: -10 do -20% - pesek: +15-30% -senca: do -60% - ostale trdne površine -voda: ½ m globoko do - 60% - večja nadmorska višina -steklo: blokada prehoda UVB - voda
Površina, ki je izpostavljena UV KOŽA OKO
Največji organ
Številne funkcije
(zaščita-čutilo-psihološki vpliv)
Naravna zaščita pred UV: -dlakavost -poroženelost (debelina) -zagorelost
Oblačilna kultura in običaji -obleka, pokrivala -opoldanski počitek -sodobni varovalni pripravki
Majhen parni organ
Številne funkcije
(čutilo-vid, vpleteno v koordinacijo gibov, vzdrževanje ravnotežja telesa, izražanje čustev in komunikacijo)
Naravna zaščita pred UV: -koža vek -roženica -šarenica -leča
Druga zaščita: -očala -opoldanski počitek
Vir slik: Solariji in zdravje, INIS.
KOŽA - največji organ ≈2m2 oz. 1/10 teže telesa
pri človeku pretežno gola, razen na glavi
VLOGA IN POMEN -zaščita – zagotavljanje stalnosti notranjega okolja 1 pokriva zunanjo površino telesa
2 preprečuje izgube vode, toplote (vzdrževanje tel. temperature) 3 izloča del telesu nepotrebnih snovi 4 pregrada pred vdorom snovi, živih organizmov, sevanj iz okolja 5 imunska zaščita 6 zaščita pred mehanskimi dejavniki iz okolja 7 zaloga hrane, rezervni vir energije
-čutilo (bolečina, dotik, pritisk, vibracije, mrzlo/toplo, ...)
-metabolni organ -mesto začetka tvorbe aktivnega vit. D; -shramba hormonov, …, vnetnih mediatorjev
-vpliv videza kože na počutje
ZGRADBA v treh slojih …
KOŽA zgradba iz 3 različnih slojev & priveskov
vrhnjica – vrhnji epitelni sloj iz 12-20 plasti celic brez žil: se na površini neopazno/opazno luščii Vsake 4 tedne se obnovi iz osnovne/zarodne plasti celic, pritrjenih na bazalni membrani, ki vrhnjico loči od usnjice. zaščita notranjosti s pregradno (barierno) vlogo kože.
usnjica – srednji vezivni sloj: z močno nagubano zgornjo bradavičasto plastjo omogoča raztegljivost in s spodnjo mrežasto plastjo čvrstost kože.
podkožje – različno debel sloj maščevja z vezivom: mehanska in termična zaščita notranjosti telesa.
& kožni dodatki/priveski: - nohti: - lasje oz. dlake - žleze (lojnice, znojnice, dišavnice)
SONCE - učinki sevanj KORISTNI in ŠKODLJIVI
toplota vidna svetloba
dobro počutje,..
UV sevanje
tvorba vit. D
sončne opekline zagorelost foto-staranje prekanceroze kožni rak očesna katarakta staranje mrežnice ...
Vpliv UV na kožo
KOŽA
UMETNI VIRI
UV sevanj
PROSTI
MEDIATORJI
AKUTNE OKVARE
SONCE KRONIČNE OKVARE
eritem
BENIGNE
SPREMEMBE
CELIČNA
SMRT
SOMATSKE
MUTACIJE
elastoza, gube,
komedoni, ciste
atrofija,
depigmentacija
SCK, BCK,
melanom
x f
Dtsch Arztbl Int 2012; 109((43): 715-20.
UVA (320-400nm) manjše doze: ni rdečine, ni pigmentacije
večje doze: pigmentacija (sproščanje že nastalega melanina)
imunska zatrtost
absorpcija v globini očesa -katarakta očesne leče -degeneracija mrežnice
kronične spremembe v globini kože -foto-staranje (v usnjici Δ kolagena, elastoza)
-foto-kacinogeneza (posredno s prostimi radikali ROS)
-večina foto-reakcij na zdravila !!!
prehajajo vodo & običajno okensko steklo
UVB (290-320nm) 7-dehidroholesterol v vrhnjici v vit.D
draženje veznice in roženice (snežna slepota)
akutne in kronične okvare kože: vnetje (sončna opeklina) po (6)12-24h, pigmentacija (zagorelost) po 48-72h (tvorba melanina)
debelitev rožene plasti kože v 2-3 tednih imunska zatrtost
foto-karcinogeneza z direktnimi poškodbami DNA
prehajajo v vodo, steklo jih NE prepušča
Različni škodljivi učinki UVB & UVA
UČINEK UVB UVA VIDNA SV.
Zagorelost ++++ +
Sončna opeklina ++++ +
Foto-imunska supresija ++++ ++
Foto-senzitivnost (alergija/toksič.) + +++ +
Foto-staranje ++++ ++ ?
Ploščatocelični karcinom (SCK) ++++ +
Bazalnocelični karcinom (BCK) +++ ?
Kožni melanom (M) ++ +
Vir: Bolognia, 2014
Okvare oči zaradi sončnih sevanj Kratkotrajna intenzivna izpostavljenost soncu:
-opeklina roženice in veznice (UVB: „snežna slepota“) -opeklina mrežnice (vidni spekter ob gledanju v sonce /v mrk)
Dolgotrajna izpostavljenost soncu: -siva mrena = katarakta očesne leče (UVB & A) -degeneracija rumene pege/makule (UVA, modra svetloba) -rak (UVB & A): • kožni rak predelov ob očesu, vek: -bazalnocelični karcinom (BCK) -ploščatocelični karcinom (SCK) -melanom (M) • očesni melanom (konjunktivalni in uvealni)
UVC UVB UVA Vidna sv. IR
fotokeratitis opeklina mrežnice
100nm 280nm 320nm 400nm 760nm
katarakta
makularna degeneracija
SCK, BCK, melanom
SONČNE OPEKLINE Combustio solaris
80% izpostavljanja soncu je naključnega: glava, vrat, okončine.
FOTODERMATOZE: FOTOALERGIJSKE REAKCIJE Solarna koprivnica (Urticaria solaris)
FOTODERMATOZE: FOTO-TOKSIČNE REAKCIJE
UV - IMUNO-SUPRESIJA Pro-inflamatorni učinki UV:
-sončna opeklina -izbruh LE na koži -foto-dermatoze:
polimorfne svetlobne erupcije
kronični aktinični dermatitis
solarna urtikarija
fotoalergične reakcije na zdravila
ob dednih okvarah tudi porfirije
xeroderma pigmentosum…
Anti-inflamatorni učinki UV: -terapevtski učinek na dermatoze: atopijski dermatitis psoriazo -mutacije v p53 supresorskem genu večine kožnih karcinomov -aktivacija kron. HSV okužbe
UV inducira mutacije & zatre celično posredovani imunski odziv z: -∆ migracij Langerhansovih celic -↑ tvorbo supresorskih T limfocitov -∆ kožnega citokinskega profila -…
MELANOCIT z melanosomi
KERATINOCITI KERATINOCITI
Odziv vrhnjice na UV UV zagorelost = obramba … in poškodba
PIGMENTNI NEVUS ali melanom ? značilnosti nenevarnih p.nevusov A: simetrija v barvi in obliki
B: ostra, jasna omejitev
C: ena-dve rjavi barvi
D: velikost do 6mm ( radirka ), tudi večji, če taki od mladosti ----
E: ni rasti v širino /dvigovanja
F: ni draženja
POZOR – pigmentni (črni) rak = Melanom:
- odstopanje od ostalih pigmentacij („grdi raček“) - spreminjanje ABCD (zgodnji znaki) - spreminjanje E (pozni znak) - subjektivne težave (F- feelings)
?
• Geografska širina
• UV izpostavljenost
(sonce, solarij, UV terapija)
- intermitentno-intenzivno
- kumulativno
• sončne opekline
solarni lentigo
aktinične keratoze
nemelanomski rak
OA za melanom
svetel fototip kože (I,II)
• Svetla barva las in oči
•Velika prirojena PZ
•Dedne bolezni z rakom (Xp,…)
•Številna (>50/>100) pigmentna znamenja .. PZ, zagorelost
•Atipična PZ
•Družinsko pojavljanje
melanoma ± atip.PZ
• Starost • Pegavost in
*Dermatol Clin 30 (2012)
• Imunska pomanjkljivost oz. imunosupresija (tudi!) • Spol
Kaj je FOTO-STARANJE ? = pozna škodljiva posledica UV sevanja!
pospešeno staranje kože na soncu izpostavljenih delih:
- suhost in hrapavost, spremenjena barva kože
- gubavost kože
- krhkost in prosevanje žilic skozi kožo
- rdeče zakrknjena koža
- nepravilna obarvanost (lisavost) - …
kožni rak: Najpogostejša vrsta raka !
- krastava žarišča na rdeči podlagi - bulice (v barvi kože/obarvane) - zatrdine v koži - rane, ki ne celijo - obarvane lise (kože, nohtov) in bulice
staranje zaradi
let “na soncu”:
staranje
zaradi let:
Vpliv UV na kožo
Degradacija
antioksidantov Inhibicija
elastaz ROS
Oksidativni
metabolizem
degradacija
elastina
INTRINZIČNO
staranje
Vnetni
odgovor
odlaganje
elastina
elastoza
razvoj gub
Aktivacija
AP-1
Supresija
TGFB rec.
tvorbe
prokolagena
kolagena
v dermisu
Aktivacija
MMPs
degradacija
kolagena
Aktivacija
NF-B
FOTO-STARANJE Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2015.
ROS: Reactive Oxygen species
AP-1: Activator protein -1
TGF :Transforming growth factor
MMPs: Matrix metalloproteinases
FOTO-STARANJE pozni škodljivi učinek UV
pospešeno staranje kože na kron. izpostavljenih delih:
-plešasto lasišče
-obraz (nos, sp.ustnica, uhlja)
-vrat (zatilje, stranski deli)
-dekolte
-ramena
-hrbtišča rok
-podlahti
PREKANCEROZE: Lentigo maligna
na UV izpostavljeni koži (lica!) starejših ljudi:
-večja nepravilno oblikovana
lisasta pigmentacija v nivoju kože
-dvigovanje/infiltracija pomeni invazivno
maligno spremembo (Lentigo Melanom)
Preventiva: UV zaščita Terapija: kirurški izrez
PREKANCEROZE: Aktinična keratoza
na kronično UV izpostavljeni koži odraslih/starejših ljudi:
-nepravilna hrapava/luščeča rožnata žarišča
-če pod luskami ranica, gre že za
invazivno maligno spremembo
(ploščato/skvamoznocelični karcinomSCK)
Preventiva: UV zaščita
Terapija: UV zaščita,
zamrzovanje, (kirurški izrez),…
Terapija polja: imikvimod krema, ingenol mebutat gel, fotodinamična terapija,…
Prekanceroze: aktinične keratoze
=pred-rakave tvorbe, ki brez zdravljenja lahko napredujejo
v ploščatocelični karcinom kože
Na UV izpostavljeni koži
-nepravilna hrapava/luščeča rdečkasta žarišča
(AK ima 80% oseb 60-69 let; številne ne napredujejo, a če pod luskami ranica=SCK)
AKTINIČNE KERATOZE posamične ali številne
1 “navadni” kožni rak 2 “pigmentni” kožni rak -krastava žarišča -(obarvane) lise in bulice -(obarvane) bulice -infiltrati in „rane“ -zatrdine -“rane“, ki ne celijo
KOŽNI RAK različne vrste in klinične slike
KOŽNI RAK -najpogostejši rak -vse pogostejši …
24,8
2,5
2,8
3,6
3,6
3,9
9,7
9,7
9,8
13,3
16,3
0 5 10 15 20 25 30
Ostalo
Trebušna slinavka
Ledvica z ledvičnim mehom
Želodec
Koža, melanom
Glava in vrat
Pljuča
Dojka
Prostata
Debelo črevo in danka
Koža, razen melanoma
Najpogostejši raki (SLO 2010)
-delež pri obeh spolih skupaj
1 “navadni” kožni rak 2 “pigmentni” kožni rak -krastava žarišča -(obarvane) lise in bulice -(obarvane) bulice -infiltrati in „rane“ -zatrdine -“rane“, ki ne celijo
KOŽNI RAK različne vrste in klinične slike
VIR: arhiv Roche
25,8
130,7
8,5
V 2013 v SLO
Melanom:
umrlo: 129 bolnikov
Ne-melanomski rak:
-umrlo: 35 bolnikov
-številne ponovitve
KOŽNI RAK -najpogostejši rak -vse pogostejši … -še vedno raste umrljivost…
MELANOM – globalno tveganje
EVROPA: med 10 raki večine evropskih držav
0,5-2% tveganje
AVSTRALIJA: 3-4% tveganje
3. rak pri in :
1. po umrljivosti mladih odraslih
OSTALI DELI SVETA:
0,1% tveganje
>90% kožnega, povezanega z UV Int J Canc, 2012; :385-400.
Veliko breme somatskih mutacij =dokaz vpliva okolja – max. pri rakih kože, pljuč,…
Genome Med, 2017;19;9(1):34.
Lahko življenje ogrožajoč !
PRIMARNA PREVENTIVA KOŽNEGA RAKA
= detekcija in izogibanje dejavnikov tveganja
UV sevanje !!
ZAŠČITA PRED SONCEM – ne glede na raso in fototip !!! -širokospektralna (tudi UVA!)
-večtirna -pravilna -stalna
Nikoli ni prepozno začeti!
Vse življenje in vedno !
Preprečevanje zagorelosti !
IZOGIBANJE UMETNIH VIROV UV -solarij -industrijski viri -terapija z UV
3 STEBRI ZAŠČITE
IZOGIBANJE IZPOSTAVLJANJA UV
(sonce, solarij, industr. viri) („PRAVILO SENCE“)
MEHANIČNA ZAŠČITA - obleka - pokrivalo - sončna očala
KEMIČNI VAROVALNI PRIPRAVKI (dodatna zaščita!)
z NIJZ 2007
z KIMDPŠ 2017
Zaščita pred sončnim UV sevanjem v otroštvu
WHO 1998;
SLO: Varno s soncem od 2007
enaki principi pri delu
2010*
SLO: Varno delo na soncu 2017
-1. nivo – neodvisen od individualnega sodelovanja: ORGANIZACIJSKI PRISTOP: (npr. omejitev gibanja na prostem med 10.-16.uro oz. po pravilu sence; … rotacija delavcev med delovišči;
TEHNIČNI PRISTOP: USTVARJANJE SENCE (npr. ponjave, senčne oaze,…)
-2. nivo – odvisen od sodelovanja posameznika: INDIVIDUALNA SENCA (pokrivalo, oblačila, sončna očala)
Dodatno: KEMIČNA VAROVALNA SREDSTVA za zaščito pred soncem na predelih, ki jih ni mogoče pokriti.
* Int Arch Occup Environ Health, 2010: 83: 843-54.
VARNO DELO NA SONCU (2017)
2017 začetek informiranja v organizaciji KI MDPŠ KC LJ:
Tiskovine KI MDPŠ -plakat: POZOR! Sonce na delu. Ne tvegaj – zaščiti se! -letak za delavce: POZOR ! Sonce na delu. -knjižica za delodajalce: POZOR! Sonce na delu. Ne tvegaj, zaščiti se.
http://www.cilizadelo.si/varno-delo-na soncu.html
Strokovno srečanje 7.6.2017 (Hotel Union, Lj)
1. delavnica 14.6.2017 na KI MDPŠ, KC LJ
… delavnice …
VARNO DELO NA SONCU (2017)
?