Konec ivota pacient v Konec ivota pacient v intenzivn piintenzivn pi

??

Jarmila DrbkovJarmila Drbkov

KARKAR--OCHRIPOCHRIP

FN Motol, PrahaFN Motol, Praha

7. Kivnkovy dny 2011 ,7. Kivnkovy dny 2011 ,PardubicePardubice

dg.4D fMRIAktivace center

na podnty

Lidsk osobnost

Cen se nejen aktuln spnost,

ale QOL dalho ivota a potu jeho rok QALY: mozkov funkce orbitofrontln krajina: pedn = potrava,sex,

zadn = moc, penze

na podnty

jstv sebereflexe

IM posunula hranici lidskch sil a viabilitu, cena je vysok pro jedince i spolenost

Pirozen bh ivota a Pirozen bh ivota a smrtismrtise nyn znovu uznvse nyn znovu uznv

Konec 20. a zatek Konec 20. a zatek 21. stolet21. stolet21. stolet21. stolet

Skepse Skepse dark side IM , dark side IM , frailty sy , QALY .frailty sy , QALY .

Pohledy na rozhodovnPohledy na rozhodovnEOL EOL : : jedinec, rodina, lkai, osobnjedinec, rodina, lkai, osobn zstupce zstupce

? kompetence ?? kompetence ?? osobn zjmy ? ? osobn zjmy ?

personalizace personalizace -- osobn filozofieosobn filozofie Medicnsk:Medicnsk: psychosomatick + implementace + psychosomatick + implementace +

reintegrace do jeho prosted / socilnreintegrace do jeho prosted / sociln Filozofick :Filozofick : nakolik je nm/zdravotnkm svena nakolik je nm/zdravotnkm svena

monost zsahu monost zsahu Spirituln:Spirituln: existuje jin realita ?existuje jin realita ? Legislativn:Legislativn: mme kompetenci uplatnit vli mme kompetenci uplatnit vli

rozhodnut pro dobu budouc : pacient, lka ?rozhodnut pro dobu budouc : pacient, lka ? Etick:Etick: medicnskomedicnsko--etick dilema : kdy, jak ? etick dilema : kdy, jak ? Ekonomick:Ekonomick: drah pe = bude nutn tri ?drah pe = bude nutn tri ?

Senior ? Mu ? Komorbidnch ? Geneticky urench?Senior ? Mu ? Komorbidnch ? Geneticky urench?

Jak vlastn probh konec ivota v Jak vlastn probh konec ivota v podmnkch IM ?podmnkch IM ?

Nhl smrt: inzult Nhl smrt: inzult do 24 hodin bez odezvy na plnou IP do 24 hodin bez odezvy na plnou IP nebo zdrava v krtk dobnebo zdrava v krtk dob

Ostatn pokrauj v podpoe na hran 20 % v R na AR Ostatn pokrauj v podpoe na hran 20 % v R na AR lkch asi 5 000 pacient (?)lkch asi 5 000 pacient (?)

Rozdl se:Rozdl se: Dlouhodob Dlouhodob pidruen choroby, komplikace, vk, vznamn pidruen choroby, komplikace, vk, vznamn

zmny vdomzmny vdomzmny vdomzmny vdom Domc : DUPV, DENDomc : DUPV, DEN

Vydl se skupina s infaustn prognzouVydl se skupina s infaustn prognzou Koma Koma PVSPVS Kardiopulmonln nedostatenost / vk nad 80 r. / onkoKardiopulmonln nedostatenost / vk nad 80 r. / onko

NTNT--proBNP, 3DfMRI. mlo prognostickch biomarkerproBNP, 3DfMRI. mlo prognostickch biomarker MOFMOF Neeiteln sepse Neeiteln sepse

ICU Management 2011 ICU Management 2011

Doba Gerstenbranda t. neurorehabilitace a minimln vdom ?

Kontroln PET ? fMRI ? MSS ?

Hieronymus Bosch pelom 15.-16.stolet:

Zahrada rajskch poten / virtuln svt

podobnost s preterminlnm stavem elektrick bdlost

pjemn zitky bez strachu, svteln tunel

Moody pouil / vyuil m pravdpodobn

patofyziologick zklad,

ale spirituln vklad je odlin = vhled do jinho svta

Shodn proitky a popisy, nezvisl na profesi, pin, ve, IQ, EQ

Bazln stimulace, rodina, erytropoetin ?

Kmenov bb+ rstov faktor ?

Test-zolpidem ?Test-zolpidem ?

Odloit rozhodnut o neroziovn terapie nebo jen oeten?

Vra rodiny v pokroky IM ?

Revolun vsledky podko je vznamn !!

NEJM 2010 : 8 - 10 % po kontuzch koma, PVS : sleduje + vyhov

Science 2003 .

Jak kritria, jak dif. dg. ped Jak kritria, jak dif. dg. ped rozhodnutm o paliaci, neroziovn ?rozhodnutm o paliaci, neroziovn ?

18 odbornch spolenost + LK 18 odbornch spolenost + LK pechod z IP na paliativnpechod z IP na paliativnz rozhodnut zkuenho/ vedoucho lkae z rozhodnut zkuenho/ vedoucho lkae zdravotnkzdravotnk

Pacient nezbaven prvn zpsobilosti, ale t. bezvdom, Pacient nezbaven prvn zpsobilosti, ale t. bezvdom, psychonekompetentnpsychonekompetentn

Dospl vkDospl vk Dospl vkDospl vk MOFMOF Jen krtkodob peitJen krtkodob peit

Nen pedepsna dif. dg krom souboru pro MOF / SOFA skre ?Nen pedepsna dif. dg krom souboru pro MOF / SOFA skre ? Nepedepsn as / informace Nepedepsn as / informace konzultace rodiny ?konzultace rodiny ? Pokrauje pe o komfort pacienta v. terminln analgosedace ?Pokrauje pe o komfort pacienta v. terminln analgosedace ? Otzka UPV, kardiostimulace konkrtn neeenaOtzka UPV, kardiostimulace konkrtn neeena

Zahrani me bt pkladem ?Zahrani me bt pkladem ?

ivotn vleivotn vle z doby zdrav z doby zdrav ale kdykoli lze zmnitale kdykoli lze zmnit Jednoznan Jednoznan vyjden ad hocvyjden ad hoc odmtnut konkrtn po odmtnut konkrtn po

opakovan diskusi s lkaem + oven zpis ve ZD opakovan diskusi s lkaem + oven zpis ve ZD pasivn pasivn sebevrada ?sebevrada ?

Nzor rodinyNzor rodiny jednoznan o pedchozm vyjden jednoznan o pedchozm vyjden ale pozor ale pozor Teri Schiavo USA Teri Schiavo USA nesouhlasn tvrzen nesouhlasn tvrzen celosttn diskuse: PVS celosttn diskuse: PVS 15 let = minimln vdom se spont. dchnm 15 let = minimln vdom se spont. dchnm EN a etika ?EN a etika ?

Poven svho Poven svho zdravotnho zstupcezdravotnho zstupce s plnou moc pro dobu s plnou moc pro dobu budouc budouc riziko zneuitriziko zneuitbudouc budouc riziko zneuitriziko zneuit

Monost ut Monost ut DNR DNR se strany lkae ? nikolise strany lkae ? nikoli Rozhodnut pejt na Rozhodnut pejt na paliaci bez inform.souhlasupaliaci bez inform.souhlasu viz Dr Anna viz Dr Anna

Pue Pue hurikn Katrnahurikn Katrna-- USA + odnt ventiltoru : souzenaUSA + odnt ventiltoru : souzena Multikulturn + emocionln poadavky ?Multikulturn + emocionln poadavky ? velmi rznvelmi rzn

nikde nen zcela jednoznan, ale u ns zatm nikde nen zcela jednoznan, ale u ns zatm bez opory, diskuse s pacienty a rodinou ?bez opory, diskuse s pacienty a rodinou ?

Souasn atmosfra v R = nepzeSouasn atmosfra v R = nepze

Dsledky :Dsledky : technizaci jsme pecenili v porovnn s personalizac a komunikacJirnek

Pacient i rodina 0 utrpen, 0 bolest, laskav pe, empatie

+ smen i farmakomedikace + UPV + uml spnek

I senioi bez chronickch chorobmohou pet kvalitn - dokonce paliativn pi

ale vjimen

Cave nepite DNR pedem !!!! Prvnci a advokti monitoruj !!!V R lze rozhodnout pouze ad hoc !!

Vysok poplatek a bez klinik k diskusi:

bez relevantnch zvr medicnskoprvn

na rozdl od jinch evropskch zem

a bez multikulturnho hodnocen

Mozkov dysfunkce = 50 % + nespch QOL

Tragedie pro rodinu

Nronost pro personl

I pro personl je rozhodovn nron

Starost rodiny, rodiny, VIP ,vztah k pacientovi,minimln vdom

Atmosfra pracovit prvn krok

Dr Anna Puesouzena pro odpojen z UPV bez informovanho bez informovanho souhlasuHurikn Katrina 2005 New Orleans USA

Evropsk snahy o stanoven kritri a postupu

Sever vs. Jih = rzn: vra, autonomie, rodina, ale i legislatva a zastupovn a kompetence lkae

Problmy demografie a vysplch zdravotnictv

ageing, frailty, PTSD

drop po IP

regenerace

minim. 12-24 ms.

nutrice, kondice, psychika, sociln statut

Dnen zsady intenzivn pea soudob pedstavy pacient =komfort, bdlost, analgezie, pzniv prognza, friendly

Pocit komfortu i v resuscitan pi obrzky / star pam

Humanizace v resuscitan pi

Zamstnn + zjmy podle anamnzy =

neurorehabilitace + motivace

asn + systm podle navnosti

Specifick preterminln / terminln Specifick preterminln / terminln mentln stavymentln stavy

EEG = elektrick bdlostEEG = elektrick bdlost

Kaskda ivch obraz a vzpomnekKaskda ivch obraz a vzpomnek Pomal pjemn tempoPomal pjemn tempo Pomal pjemn tempoPomal pjemn tempo Setkvn se zemelmi blzkmi osobami Setkvn se zemelmi blzkmi osobami

v anamnestick verziv anamnestick verzi Vraznj procitnutVraznj procitnut Snaha o kontaktSnaha o kontakt Etick vle Etick vle vyjden + sdlen mylenek a poselstv .vyjden + sdlen mylenek a poselstv . V IM asto kryto terminln analgosedacV IM asto kryto terminln analgosedac

Nvrat ke koenm a novinkyNvrat ke koenm a novinky

Stanfordsk etick komiseStanfordsk etick komise 30. lta: 30. lta: Pacient nesm trpt, mt bolest, stres, hlad a ze Pacient nesm trpt, mt bolest, stres, hlad a ze

Brusel:Brusel: dtto + medikacedtto + medikace Mo proti dunosti, O2, bez svalov relaxaceMo proti dunosti, O2, bez svalov relaxace Komfortn atmosfra Komfortn atmosfra klid, hudba klid, hudba Komfortn atmosfra Komfortn atmosfra klid, hudba klid, hudba Terminln analgosedace Terminln analgosedace nej. inf. kontin.nej. inf. kontin.

benzodiazepin + nalbufin, morfin, fenothiazinbenzodiazepin + nalbufin, morfin, fenothiazin Uml ventilace Uml ventilace mono odejmout stejn jako mono odejmout stejn jako

mechanickou podporu obhu, hemodialzumechanickou podporu obhu, hemodialzu Ptomnost rodiny podle individuln dohodyPtomnost rodiny podle individuln dohody ZD: etapov epikrza ZD: etapov epikrza EBM + ord. rozsahu terapie EBM + ord. rozsahu terapie Bez DNR ( pro futuro)Bez DNR ( pro futuro)

KARKAR--OCHRIP FN MotolOCHRIP FN Motol Pt. areaktivn na plnou terapii:Pt. areaktivn na plnou terapii: progrese anemizace, vysok progrese anemizace, vysok

NTNT--proBNP, progrese poklesu SpOproBNP, progrese poklesu SpO22nelze LUTx pi CHOPNnelze LUTx pi CHOPN--GOLD IV., multivessel disease s DM po amputacch; onkodg.po GOLD IV., multivessel disease s DM po amputacch; onkodg.po oper. + vysok vk bez dal terapie; PVS stacionrn dle ne 1 rokoper. + vysok vk bez dal terapie; PVS stacionrn dle ne 1 rok

Pn pacienta ad hoc jako Pn pacienta ad hoc jako pasivn sebevradapasivn sebevrada ?? ?? Vliv rodinyVliv rodiny na pacienta + klin.psycholog + duchovnna pacienta + klin.psycholog + duchovn Opakovan etapov epikrzaOpakovan etapov epikrza finln anurie, hyper Kfinln anurie, hyper K++, ,

hypotermie; asystolick zstava nkolik mlo dnhypotermie; asystolick zstava nkolik mlo dnhypotermie; asystolick zstava nkolik mlo dnhypotermie; asystolick zstava nkolik mlo dn Hovor s rodinou Hovor s rodinou ptomnost ?ptomnost ? Rozhodnut lka OCHRIPRozhodnut lka OCHRIP Psycholog. pprava sesterPsycholog. pprava sester Terminln analgosedace inf.Terminln analgosedace inf. Bez KPR, na UPV, snen FiOBez KPR, na UPV, snen FiO22 bez adverzn reakce bez adverzn reakce Zbytn ex :Zbytn ex : IVIG, nutrice, ATB, NA, RHB, labor. ..IVIG, nutrice, ATB, NA, RHB, labor. ..

Faktor osobn filozofieFaktor osobn filozofie Empatie k lidskmu ivotuEmpatie k lidskmu ivotu Obava z desintegrace vlastn bioetiky po prvnm Obava z desintegrace vlastn bioetiky po prvnm

kroku kroku PTSD ? FlashPTSD ? Flash--backs ? Bo povenost ?backs ? Bo povenost ?

Medicnskoprvn obavyMedicnskoprvn obavy Ochrana atmosfry oddlen Ochrana atmosfry oddlen

civiln tri i bez tsn civiln tri i bez tsn jin etika pi H1N1 jin etika pi H1N1 -- obecn ale obecn ale nepijata, diskuse nepijata, diskuse nepijata, diskuse nepijata, diskuse

Ekonomicky rozhodnut nehraje roliEkonomicky rozhodnut nehraje roli Svtov kazuistiky peivch po tzv. bazln terapiiSvtov kazuistiky peivch po tzv. bazln terapii Pracovit i v zahrani Pracovit i v zahrani

= rzn rozhodnut, ale legislatva a atmosfra odlin od R = rzn rozhodnut, ale legislatva a atmosfra odlin od R Eutanzie Eutanzie

neuv se obecn odsouzena neuv se obecn odsouzena asistovan smrt / asistovan smrt / sebevrada sebevrada Oregon ?Oregon ?

Cave vztahy k seniorm pi 7 mld. svtov populace Cave vztahy k seniorm pi 7 mld. svtov populace atd.atd.

K by byl vsledek vdy tento !!!

Poradenstv :Poradenstv :Poradenstv :Poradenstv :

Cerebrum,Cerebrum,

klin.psychol., klin.psychol.,

duchovn , duchovn ,

prvnk, litelprvnk, litel

minim. bioetikminim. bioetik

Trendy u ns ?Trendy u ns ? Zatm bez systmuZatm bez systmu Paradigma Paradigma tma pro bioetiky tma pro bioetiky Medicnskoprvn dilemaMedicnskoprvn dilema MedicnskoMedicnsko--etick dilemata s rozvojem IM, etick dilemata s rozvojem IM,

genetiky, monost a omezengenetiky, monost a omezen Mlad = kategorick nzoryMlad = kategorick nzory Mlad = kategorick nzoryMlad = kategorick nzory Senior pibvSenior pibv Skrovn nezcela pesvdiv pro Skrovn nezcela pesvdiv pro

rozhodovn pi autonomii pacientrozhodovn pi autonomii pacient Zdrav se stv zbom a ivot ?Zdrav se stv zbom a ivot ?

Nutnost tma stle kultivovatNutnost tma stle kultivovat

Tma nen uzaveno, nem Tma nen uzaveno, nem protokolizovan checklisty, protokolizovan checklisty, pat do striktn personalizovan pat do striktn personalizovan IM v dob jejho perodu IM v dob jejho perodu --

pozor na dark side !pozor na dark side !

DkujiDkujijarmila.drabkova@fnmotol.czjarmila.drabkova@fnmotol.cz603 280 687603 280 687