komorbidität traumafolgestörungen und...
TRANSCRIPT
2
TRAUMA
"Potentielle oder reale Todesbedrohungen, ernsthafte
Verletzung oder eine Bedrohung der körperlichen
Unversehrtheit bei sich oder anderen, auf die mit
intensiver Furcht, Hilflosigkeit, oder Schrecken reagiert
wird"
(DSM-IV: American psychiatric Association)
5
Klassifikation von Traumen (1)
• Sexuelle und körperliche Misshandlungen in der Kindheit
• Kriminelle und familiäre Gewalt
• Vergewaltigungen
• Kriegserlebnisse
• Zivile Gewalterlebnisse (z.B. Geiselnahme)
• Folter und politischer Inhaftierung
Menschlich verursachte TraumenMenschlich verursachte Traumen ("man made disasters")
6
Klassifikation von Traumen (2)
• Naturkatastrophen
• Technische Katastrophen (z.B. Giftgaskatastrophen)
• Berufsbedingte Traumen (z.B. Militär, Polizei, Feuerwehr)
• Arbeitsunfälle
• Verkehrsunfälle
Katastrophen, berufsbedingte und Unfalltraumen
7
Klassifikation von Traumen (3)
Kurzdauernde traumatische Ereignisse Kurzdauernde traumatische Ereignisse (Typ I(Typ I--Traumen)Traumen)
•Naturkatastrophen
•Unfälle
•Technische Katastrophen
•Kriminelle Gewalttaten wie Überfälle, Schusswechsel
LLäängerdauernde, wiederholte Traumen ngerdauernde, wiederholte Traumen (Typ II(Typ II--Traumen)Traumen)
•Geiselhaft
•Folter
•Kriegsgefangenschaft
•Wiederholte sexuelle oder körperliche Gewalt, Kindesmissbrauch, Kindesmisshandlung
sowie wiederholte Vergewaltigungen
9
Posttraumatische BelastungsstPosttraumatische Belastungsstöörungrung
PTBS PTBS -- PPostostttraumatische raumatische BBelastungselastungsssttöörungrung
PTSD PTSD -- PPost ost TTraumatic raumatic SStress tress DDisorderisorder
10
Posttraumatische BelastungsstPosttraumatische Belastungsstöörungrung
"Vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen
Situationsfaktoren und den individuellen
Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von
Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so
eine dauerhafte Erschütterung des Selbst- und
Weltverständnisses bewirkt."
(Gottfried Fischer)
12
DIAGNOSTISCHE KRITERIEN (1) ICD-10/DSM-IV
A. Die Betroffenen waren einem Ereignis von außergewöhnlicher
Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das
nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde.
B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastungdurch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks), lebendige Erinnerungen, Bilder, Gedanken, Wahrnehmungen (sog.Intrusionen),
Wiederkehrende belastenden Träume oder Albträume,
Handeln oder Fühlen, als ob das Ereignis wiederkehrt
13
C. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in
Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst
vermieden.
DIAGNOSTISCHE KRITERIEN (2)
D. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern
und / oder
Anhaltende Symptome erhöhter Erregung wie:
a. Ein- und Durchschlafstörungen
b. Reizbarkeit oder Wutausbrüche
c. Konzentrationsschwierigkeiten
d. Hypervigilanz
e. erhöhte Schreckhaftigkeit
14
WICHTIG!!
Es fehlt eine Zeitperspektive
Die traumatischen Ereignisse werden so
erlebt, als ob sie im
HIER UND JETZT
geschehen würden!
15
Was heißt das?
Das charakteristischste Symptom der PTBS ist das ungewollte Wiedererleben von Aspekten des Traumas.
Die Betroffenen haben die gleichen sensorischen Eindrücke (z.B. Bilder, Geräusche, Geschmack, Körperempfindungen) und gefühlsmäßigen und körperlichen Reaktionen
wie während des Traumas!
16
Häufigkeiten von verschieden Traumen und von PTBS
Art Traumahäufigkeit PTBS
Vergewaltigung 5,5 55,5
Sexuelle Belästigung 7,5 19,3
Krieg 3,2 38,8
Waffengewaltandrohung 12,9 17,2
Körperliche Gewalt 9,0 11,5
Unfälle 19,4 7,6
Zeuge (Unfälle, Gewalt) 25,0 7,0
Feuer / Naturkatastrophe 17,1 4,5
Misshandlung in der Kindheit 4,0 35,4
Vernachlässigung in der Kindheit 2,7 21,8
(Nach Kessler et al. 1995)
17
I) Störungen der Regulation von Affekten und Impulsen
- Stimmungsschwankungen mit Unfähigkeit sich selbst zu beruhigen
- Verminderte Steuerungsfähigkeit von aggressiven Impulsen
- Autodestruktive Handlungen und Selbstverletzen
- Suizidalität
-Störungen der Sexualität
- Exzessives Risikoverhalten
KOMPLEXE TRAUMATISIERUNGKOMPLEXE TRAUMATISIERUNG(DESNOS = Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified“ )
18
II) Störungen der Wahrnehmung oder des Bewusstseins
- Amnesien, Dissoziative Episoden und Depersonalisation
KOMPLEXE TRAUMATISIERUNGKOMPLEXE TRAUMATISIERUNG
III) Störungen der Selbstwahrnehmung
- Unzureichende Selbstfürsorge
- Gefühl, dauerhaft zerstört zu sein
- Schuld- und Schamgefühle
- Gefühl, isoliert und abgeschnitten von der Umwelt zu sein
- Bagatellisieren von gefährlichen Situationen
19
IV) Störungen in der Beziehung zu anderen Menschen
- Unfähigkeit, zu vertrauen
- Reviktimisierungen
- Viktimisierung anderer Menschen
KOMPLEXE TRAUMATISIERUNG
VI) Veränderungen von Lebenseinstellungen
- Fehlende Zukunftsperspektive
- Verlust von persönlichen Grundüberzeugungen und Werten
V) Somatisierung
- Somatoforme Beschwerden
- Hypochondrische Ängste
20
PTBS und Komorbidität
ca. 80 % aller Fälle
1. Depression
2. Angsterkrankungen
3. Suchterkrankungen
4. Somatisierungsstörung
5. Sexuelle Störungen
22
Komorbidität von PTBS und Sucht bei Vietnam-
Veteranen: 64-84 % für alkoholbedingte St.(nach Escobar, 1983)
PTBS und Sucht (1)
Alkoholabhängigkeit ist die häufigste komorbide
Störung bei „traumatisierten“ Männern (sowohl
Kriegs- als auch Ziviltraumatisierte) Jacobsen, 2001
23
PTBS und Sucht (2)
Bei Männern mit PTBS ist die
Wahrscheinlichkeit einer Alkoholabhängigkeit
ungefähr 2mal höher als bei Männern ohne
PTBS.(Helzer et al., 1987: 1,9 / Kessler et al., 1995: 2,1)
24
PTBS und Sucht (3)
Bei Frauen mit PTBS ist die
Wahrscheinlichkeit einer
Alkoholabhängigkeit 2½ bis fast 3mal
höher als bei Frauen ohne PTBS.(Kessler et al., 1995: 2,5 / Helzer et al., 1987: 2,8)
25
PTBS und Sucht (4)
Traumatische Erfahrungen in der Kindheit und
Jugend erhöhendas Risiko einer späteren
Abhängigkeitserkrankung um das Dreifache
bei schwerer sexueller Traumatisierung sogar um
den Faktor 5,7S. Kendler 2000
26
Alkoholpatienten in Behandlung
(Langeland et al. 2004)
modifiziert nach Ingo Schäfer Zentrum für interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg
N=155
27
PTBS und Sucht (4)
Nach einer epidemiologischen Studie von Perkonigg (2000) lag
der Beginn einer Alkoholabhängigkeit (oder Missbrauch) in 55 %
der Fälle nach dem Beginn der PTBS
Die Suchterkrankung scheint in hohem Maße sekundär zu sein.
28
Der Zusammenhang zwischen Suchtkrankheit und Traumatisierung ist evident.
PTBS und Sucht (5)
Selbstmedikation, um PTBS
Symptome unter Kontrolle zu
bringen?
2929
Traumatisierte Suchtpatienten
Personen mit sexuellen Gewalterfahrungen haben eine
signifikant höhere Anzahl von Vorbehandlungen (u.a.
Rehabilitationsbehandlungen) und im Rahmen der
aktuellen Suchtbehandlung nehmen ein breites Spektrum
zusätzlicher Interventionen signifikant häufiger in
Anspruch. (Schäfer et al. 2009).
3030
Traumatisierte Suchtpatienten
Insgesamt weisen Suchtkranke mit Traumatisierungen
höhere Behandlungskosten auf (Walker et al. 1999), die durch
adäquate Versorgungsmodelle effektiv gesenkt werden
können (Domino et al. 2005, Veysey & Clark 2004).
3131
Traumatisierte Suchtpatienten
▪ Mehr gravierende Symptome in jeder der beiden Störungen
▪ Meist komplex traumatisiert
▪ Sehr häufig bindungstraumatisiert, häufig dysfunktionale Beziehungen.
Deshalb auch die therapeutische Beziehungsgestaltung oft schwierig und
zerbrechlich
▪ Mehr somatische und psychische Komorbidität
▪ Mehr soziale Instabilität, Arbeitslosigkeit, Schulden, familiäre Konflikte,
etc.
▪ Mangel an Selbstfürsorge, Stabilisierung schwieriger
▪ Längere Therapiedauer
32
88,6 % moderat bis extrem
CTQ Traumateam AHG Klinik DormagenAktuelle Untersuchung N= 70
(in Vorbereitung) Stand: Oktober 2012 Dr. (c) Laycen Chuey-Ferrer
36
Welches Behandlungsmodell ist sinnvoll?
Traditionell/Sequentiell:
Entweder Suchtbehandlung oder Traumatherapie (bzw. damit keine von beiden).
Problem: Ansätze jeweils alleine nicht ausreichend, Klienten/-innen „fallen durchs
Netz“.
Parallel:
Behandlung beider Problembereiche gemeinsam durch Therapeuten, die auf jeweils
einen der Bereiche spezialisiert sind.
Problem: Aufwändige Koordination, Integration der unterschiedlichen
Ansätze muss von den Patienten oft selbst geleistet werden,...
Integrativ:
Sucht- und Traumabehandlung durch dieselben Therapeuten/-innen.
Problem: Erfordert „doppelte“ fachliche Kompetenz und Erweiterung der
jeweiligen therapeutischen Paradigmen nach Ingo Schäfer
3737
Behandlung
Behandlungsansätze, die Traumafolgestörungen berücksichtigen,
nehmen in der letzten Jahren zwar zu, allerdings werden zur
Behandlung dieser Patientengruppe im Bereich der stationären
Rehabilitation vorwiegend stabilisierende Verfahren eingesetzt
(Schäfer et al. 2011).
Nationale wie internationale Leitlinien empfehlen jedoch bei
Patienten mit PTBS eine traumafokussierte Behandlung, die im
Vergleich zu stabilisierenden Verfahren wesentlich höhere
Effektstärken erreicht.
39
Äußere Sicherheit herstellen:
• stabile Umgebungsfaktoren schaffen
• Täterkontakt berücksichtigen!
• berufliche Perspektive
• finanzielle Schwierigkeiten
• medizinische Probleme
• juristische Schwierigkeiten
…
Die Ziele der IST
40
Innere Sicherheit schaffen:
• Wissen über die Krankheitsbilder und das Zustandekommen der Beschwerden erlangen
• Aufklärung über traumaassoziierte Symptome und ihre
Entstehung
• Ableitung des Störungsmodells, Charakteristika des
Traumagedächtnisses, Gefühl der an dauernden Bedrohung,
dysfunktionales Selbst- und Weltbild, Vermeidungsverhalten
• Den Pat. Sicherheit und Kontrolle während der Therapie
garantieren
Die Ziele der IST
41
Innere Sicherheit schaffen:
durch traumaspezifische Stabilisierung:
•Distanzierung – Abstand zu den belastenden Erlebnissen gewinnen
•Selbstberuhigung
•Selbstfürsorge zeigen
•Entdeckung eigener Ressourcen – Stärken nutzen
•Suchtspezifische Skills
Festigung der Rückfallprophylaxe
Die Ziele der IST
42
bei ausreichender Stabilisierung:
Behutsame Traumabearbeitung mit Integration und Neubewertung der traumatischen Inhalte
Abschließend:
Einleitung weiterer Hilfsmaßnahmen
Die Ziele der IST
43
Empfehlungen für die Traumatherapie während der stationäre Entwöhnungsbehandlung
1. Aufnahme- und Vorbereitungsphase:
• Sucht- und ggf. Traumanamnese (nur wenn notwendig, aber noch keine tiefergehende Traumaexploration!)
• Ressourceexploration
• Aufbau therapeutische Beziehung, Sicherheit
• Testdiagnostik
• Überprüfung der Indikation für IST
• Exploration (weiterer) dysfunktionaler Verhaltensweisen
• Exploration Motivationale Schemata und Inkongruenzen
• Psychoedukation und Information (Trauma, Sucht)
• Weitere Traumaexploration (Anamnesetest), noch keine Traumalandkarte
44
2. Stabilisierungsphase:
• Sicherheit (therap. Beziehung)
• Ressourcenarbeit
• Imaginationsübungen (z.B. Sicherer Ort, Tresorübung, Notfallkoffer)
• Achtsamkeit- und Wahrnehmungsübungen (z.B. DBT-Übungen)
• Elementen von PITT und Ego-State-Therapie
• Sucht- und Traumaspezifische Skills, (z.B. "Sicherheit finden“-Modulen)
• Individuelle Skillsliste (in der Patientenakte, bei Pflegepersonal)
• Traumalandkarte, "Suchtlandkarte", Ressourcelandkarte
• Rückfallprophylaxe
• Indikative Gruppen (z.B. Depressionsbewältigung, Familie, TEK, EDV, etc.)
• Überprüfung der Indikation für Traumabearbeitung
4545
Traumabearbeitung
Hohe Wirksamkeit durch RCT belegt
• Kognitive Verhaltenstherapie
• EMDR
Evtl. wirksam
• Hypno-/ Imaginative Therapie (PITT)• Hypnotherapeutische Methoden wie Ego States-Therapie• Mod. dynamische Psychotherapie (Horowitz, Butollo)
Erfolgversprechend:• Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy IRRT (Smucker)
46
3. Traumabearbeitung
Meta-Analysen:
• Psychotherapie ist Medikamenten überlegen
• Traumaspezifische Therapie ist anderen Formen der
Psychotherapie überlegen
• EMDR und TF-VT sind am effektivsten
• Auch die Komorbidität bessert sich signifikant
47
4. Integrationsphase:
• Weitere Stabilisierung
• Ressourcenarbeit
• Soziotherapeutische Maßnahmen, Planung der Nachsorge,
Adaption
• Rückfallprophylaxe
48
…teils nein
…da die Patienten meist dankbar dafür sind, wenn Traumainhalteerkannt und vorsichtig thematisiert werden.
Umgang mit traumatisierten Suchtpatienten
Müssen wir/Sie diese Patienten wie „rohe Eier“ behandeln?
… teils ja
…da die Patienten eine hohe Sensibilität gegenüber Alltagsreizen aufweisen und diese „Trigger“ für traumatische Erinnerungen darstellen können.
49
• Kein „Voyeurismus“! Nicht aktiv nach Details der belastenden Erlebnisse fragen!
• Die Pat. sollen auch nicht untereinander, z. B. in
Gruppentherapien über traumatische Erlebnisse sprechen
• Gefahr der Retraumatisierung, des Behandlungsabbruches
und des Rückfalls mit Suchtmitteln!
Umgang mit traumatisierten Suchtpatienten
51
Primary Care PTSD Screen (modifiziert)
Pat. _______________________ Datum_________________
Gab es in Ihrem Leben jemals ein oder mehr Ereignisse die so beängstigend, schrecklich
oder erschütternd waren, dass Sie im letzten Monat
(ohne Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenkonsum)...
1. Alpträume davon hatten oder daran gedacht haben, obwohl Sie es nicht wollten?
Ja Nein
2. Sich sehr bemüht haben nicht daran zu denken oder sich große Mühe gegeben haben,
um Situationen zu vermeiden, die Sie an diese Erlebnissen erinnerten?
Ja Nein
3. Ständig auf der Hut, wachsam oder leicht zu erschrecken waren?
Ja Nein
4. Sich wie abgestumpft oder taub gefühlt haben oder entfremdet von anderen
Menschen, Aktivitäten oder Ihrer Umgebung?Ja Nein © Copyright: National Center for Post-traumatic Stress Disorder, USA
52
Literatur (Eine kleine Auswahl)
Boos, Anne: Traumatische Ereignisse bewältigen: Hilfen für Verhaltenstherapeuten und ihre Patienten. Verlag Hogrefe
Najavits, Lisa M., Schäfer, Ingo: Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch: Das Therapieprogramm «Sicherheit finden». Verlag Hogrefe
Reddemann, Luise: Trauma: Folgen erkennen, überwinden und an ihnen wachsen. Verlag Trias
Reddemann, Luise: Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren. Verlag Leben Lernen Klett-Cotta.
Reddemann, Luise: Eine Reise von 1000 Meilen beginnt mit dem ersten Schritt: Seelische Kräfte entwickeln und fördern. Verlag Herder HERDER Spektrum.
Sack, Martin: Schonende Traumatherapie: Ressourcenorientierte Behandlung von Traumafolgestörungen. Verlag Schattauer.
Spangenberg, Ellen: Dem Leben wieder trauen: Traumaheilung nach sexueller Gewalt. Verlag Patmos.
53
Links (Eine kleine Auswahl)
www.degpt.de/ Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie
www.emdria.de Deutsche Fachgesellschaft für EMDR
www.trauma-und-sucht.de Therapieprogramm „Sicherheit finden“
www.ahg.de/Dormagen AHG Klinik Dormagen