Komitet zapraktične preporuke

Četvrti Univerzalni IMUniverzalna definicija infarkta miokarda

Prevod i adaptacija urađeni na inicijativu Udruženja koronarnih jedinica Srbije u saradnji sa Udruženjem kardiologa Srbije

Tekst preveli:Marija Zdravković, Marija Popović, Mila Dobrivojević, Stefan Simović, Maja Nikolić

Recezenti:Branko Beleslin, Miloje Tomašević

Urednici:Goran Davidović, Ana Đorđević-Dikić, Violeta Irić-Ćupić, Svetlana Apostolović

Štampanje podržala kompanija AstraZeneca UK Ltd.

ACC/ACCF = Američki koledž kardiologa / Fondacija Američkog koledža kardiologa

AKS = akutni koronarni sindrom AHA = Američko udruženje za srce CAD = koronarna arterijska bolest CABG = koronarni arterijski bajpas graftCKD = hronična bolest bubregaCK-MB = MB izoforma kreatin kinazeCMR = srčana magnetna rezonancacTn = srčani troponincTnl = srčani troponin IcTnT = srčani troponin TEKG = elektrokardiogram ili

elektrokardiografijaESC = Evropsko udruženje kardiologag = gram(i)h = sat(i)SI = srčana insuficijencijahs-cTn = visoko senzitivni srčani

troponinISFC - Međunarodno društvo i federacija

kardiologa IM = infarkt miokarda min = minut(i)

MINOCA = infarkt miokarda bez opstrukcije koronarne arterije

mm = milimetarMONICA = Praćenje trendova

i determinanti u kardiovaskularnim bolestima

ms = milisekundamV = milivoltng/L = nanograma po litruNHLBI = Nacionalni institut za srce,

pluća i krvNSTEMI = infarkt miokarda bez ST

elevacijePCI = perkutana koronarna intervencijaPOC = mesto nege s = sekunda(e)SI= srčana insuficijencijaSTEMI = infarkt miokarda sa ST

elevacijomST-T = ST segment - T talas TTS = Takotsubo sindrom UDMI = Univerzalna definicija infarkta

miokarda URL = gornja referentna granica WHF = Svetska federacija za srce WHO = Svetska zdravstvena

organizacija

Skraćenice i akronimi

AstraZeneca UK Ltd. nije ni na koji način uticala na stručnu izradu i sadržaj ove publikacije.

1

Džepno izdanje preporuka ESC

Kristian Thygesen (Danska), Joseph S. Alpert (SAD), Allan S. Jaffe (SAD), Bernard R. Chaitman (SAD), Jeroen J. Bax

(Holandija), David A. Morrow (SAD) i Harvey D. White (Novi Zeland): Izvršna grupa u ime Četvrte zajedničke radne grupe

ESC/ACC/AHA/WHF za univerzalnu definiciju infarkta miokarda

Četvrta univerzalna definicija infarkta miokarda (2018)*

KopredsedavajućiProfesor Kristian ThygesenDepartment of Cardiology Tel: +45 78467614Aarhus University Hospital Email: kristhyq@rm.dkPalle Juul-Jensens Boulevard kthygesen@oncable.dkDK-8200 Aarhus N, DenmarkProfesor Joseph S. AlpertDepartment of Cardiology Tel: +1 5206262763Univ. of Arizona College of Medicine Email: jalpert@email.arizona.edu1501 N.Campbell Ave.P.O. Box 245037Tucson AZ 85724-5037, USAProfesor Harvey D. WhiteGreen Lane Cardiovascular Service Tel: +64 96309992Auckland City Hospital Email: harveyw@adhb.govt.nzPrivate Bag 920241030 Auckland, New Zealand

* Prilagođeno iz Zajedničkog dokumenta o konsenzusu eksperata ESC/ACC/AHA/WHF o četvrtoj univerzalnoj definiciji infarkta miokarda za 2018. godinu (European Heart Journal 2018 - doi-10.1093/eurheartj/ehy462).

2

Članovi radne grupeHans Mickley (Danska), Filippo Crea (Italija), Frans Van de Werf (Belgija), Chiara Bucciarelli-Ducci (Velika Britanija), Hugo A. Katus (Nemačka), Fausto Pinto (Portugalija), Elliott M. Antman (SAD), Christian W. Hamm (Nemačka), Raffaele De Caterina (Italija), James Januzzi (SAD), Fred S. Apple (SAD), Maria Angeles Alonso Garcia (Španija), Richard Underwood (Velika Britanija), John Canty (SAD), Alexander Lyon (Velika Britanija), P.J. Devereaux (Kanada), Jose Luis Zamorano (Španija), Bertil Lindahl (Švedska), William Weintraub (SAD), L. Kristin Newby (SAD), Renu Virmani (SAD), Pascal Vranckx (Belgija), Don Cutlip (SAD), Raymond Gibbons (SAD), Sidney C. Smith (SAD), Dan Atar (Norveška), Russell W. Luepker (SAD), Rose Mary Robertson (SAD), Robert Bonow (SAD), P. Gabriel Steg (Francuska), Patrick O'Gara (SAD), Keith A. Fox (Velika Britanija).

ESC osoblje:Veronica Dean, Maike Binet, Mary-Patricia Meuris, Catherine Despres Sophia Antipolis, France

3

SadržajSkraćenice i akronimi ...................................................Unutrašnja korica

Univerzalne definicije oštećenja i infarkta miokarda:

Sažetak .....................................................................................................5

Uvod .........................................................................................................7

Uvođenje četvrte univerzalne definicije infarkta miokarda.....................9

Patološke karakteristike miokardne ishemije i infarkta .........................9

Određivanje biomarkera miokardnog oštećenja i infarkta ....................10

Klinička prezentacija i klasifikacija infarkta miokarda .........................13

Infarkt miokarda tip 1 ............................................................................13

Infarkt miokarda tip 2 ............................................................................15

Infarkt miokarda tip 2 i oštećenje miokarda .........................................18

Infarkt miokarda tip 3 ............................................................................20

Oštećenje miokarda u vezi sa koronarnim procedurama .....................20

Infarkt miokarda u vezi sa PCI (IM tip 4a) ..............................................21

Tromboza stenta/potpore povezana sa PCI (IM tip 4b) ........................22

Restenoza u vezi sa PCI (IM tip 4c) ........................................................22

Infarkt miokarda u vezi sa CABG (IM tip 5) ............................................22

Reinfarkt ................................................................................................23

Rekurentni infarkt miokarda .................................................................23

Oštećenje miokarda i infarkt miokarda u vezi sa kardiološkim procedurama osim procedura revaskularizacije ..................................24

Oštećenje miokarda i infarkt u vezi sa nekardiološkim procedurama ...............................................................24

4

Oštećenje miokarda i infarkt u vezi sa srčanom insuficijencijom .........24

Takotsubo sindrom ................................................................................25

Infarkt miokarda bez opstrukcije koronarnih arterija (MINOCA) ..........26

Oštećenje miokarda i/ili infarkt miokarda u vezi sa bolešću bubrega .26

Biohemijski pristup za dijagnostifikovanje oštećenja miokarda i infarkta miokarda ................................................................................27

Problemi u analizi srčanih troponina ....................................................29

Postupanje po kriterijumima za oštećenje miokarda i infarkt miokarda.................................................................................................29

Elektrokardiografsko utvrđivanje infarkta miokarda ............................30

Primena dodatnih EKG odvoda ..............................................................31

Prethodni ili nemi/neprepoznati infarkt miokarda ................................32

Primena imidžinga kod infarkta miokarda ............................................33

Ehokardiografija .....................................................................................33

Srčana magnetna rezonanca .................................................................34

Regulatorna perspektiva infarkta miokarda u kliničkim studijama .....34

5

Univerzalne definicije oštećenja i infarkta miokarda

Kriterijumi za oštećenje miokardaTermin oštećenje miokarda treba koristiti kada postoje dokazi o povišenim vrednostima srčanih troponina (cTn) sa najmanje jednom vrednošću iznad 99. percentila gornje referentne granice (URL). Oštećenje miokarda smatra se akutnim ako postoji porast i/ili pad vrednosti cTn.Kriterijumi za akutni infarkt miokarda (IM tipovi 1, 2 i 3)Termin akutni infarkt miokarda treba koristiti kada postoji akutno oštećenje miokarda sa kliničkim dokazima o akutnoj ishemiji miokarda i sa registrovanim porastom i/ili padom vrednosti cTn sa najmanje jednom vrednošću iznad 99. percentila URL-a i sa najmanje jednim od sledećih kriterijuma:• Simptomi miokardne ishemije;• Novonastale ishemijske EKG promene;• Razvoj patoloških Q zubaca;• Dokaz imidžing metodom novonastalog gubitka vijabilnosti

miokarda ili novonastali poremećaj regionalne pokretljivosti zida, u vezi sa ishemijskom etiologijom;

• Identifikacija koronarnog tromba na angiografiji ili autopsiji. Postmortalna potvrda akutne aterotromboze arterije koja snabdeva područje miokarda zahvaćenog infarktom ispunjava kriterijume za IM tip 1.

Dokaz o neravnoteži između snabdevanja i potreba miokarda za kiseonikom, koji nije u vezi sa akutnom aterotrombozom, ispunjava kriterijume za IM tip 2. Srčana smrt kod pacijenata sa simptomima koji ukazuju na ishemiju miokarda i novonastale EKG promene za koje se pretpostavlja da su ishemijske etiologije, pre nego što su dobijene ili registrovane povišene vrednosti cTn, ispunjava kriterijume za IM tip 3.

© E

SC 2

018

6

Univerzalne definicije oštećenja i infarkta miokarda (nastavak)Kriterijumi za infarkt miokarda u vezi sa koronarnim procedurama (IM tipovi 4 i 5)IM povezan sa perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) se naziva IM tip 4. IM povezan sa koronarnim arterijskim bajpas graftom (CABG) se naziva IM tip 5. IM povezan sa koronarnom procedurom, nastao ≤48 sati nakon inicijalne porast vrednosti cTn >10 x za IM tip 5 iznad 99. percentila gornje referentne vrednosti (URL) kod pacijenata sa početnim, normalnim vrednostima cTn (≤99. percentila URL). Pacijenti sa povišenim pre-proceduralnim cTn vrednostima, kod kojih je pre-proceduralni nivo cTn stabilan (varijacija ≤20%) ili je u padu, moraju zadovoljiti kriterijume za petostruko ili desetostruko povećanje i manifestovati promenu za >20% od početne vrednosti. Pored najmanje jednog od sledećih kriterijuma:• Novonastale ishemijske EKG promene (ovaj kriterijum je povezan samo

sa IM tip 4a).• Razvoj novih patoloških Q zubaca;• Dokaz imidžing metodom o novonastalom gubitku vijabilnosti miokarda u

vezi sa ishemijskom etiologijom;• Angiografski nalaz koji upućuje na proceduralnu komplikaciju

ograničavanja protoka, kao što je koronarna disekcija, okluzija glavne koronarne arterije ili grafta, okluzija bočnih grana - trombom, poremećaj kolateralnog protoka ili distalna embolizacija.

Izolovani razvoj novih patoloških Q zubaca zadovoljava kriterijume za IM tip 4a ili IM tip 5 sa bilo kojom procedurom revaskularizacije ako su cTn vrednosti povišene i u porastu, ali su manje od unapred određenih pragova za PCI i CABG. Ostali infarkti miokarda tip 4 uključuju trombozu stenta - IM tip 4b i restenozu - IM tip 4c, koje obe ispunjavaju kriterijume za IM tip 1.Postmortalna potvrda prisustva tromba povezanog sa procedurom zadovoljava kritrijume za IM tip 4b.

Kriterijumi za prethodni ili nemi/neprepoznati infarkt miokardaBilo koji od sledećih kriterijuma je dovoljan za postavljanje dijagnoze prethodnog ili nemog/neprepoznatog IM:• Patološki Q zupci sa ili bez simptoma u odsustvu neishemijskih

uzroka.• Dokaz imidžing metodom o gubitku vijabilnosti miokarda povezanog

sa ishemijskom etiologijom;• Patoanatomski nalazi o prethodnom IM

UvodCABG=koronarniarterijskibajpasgraft;cTn=srčanitroponin;ECG=elektrokardiogram;IM=infarktmiokarda;PCI=perkutanakoronarnaintervencija;URL=gornjareferentnagranica.

© E

SC 2

018

7

UvodKrajem 19. veka, autopsijski nalazi pokazali su moguću vezu

između okluzije koronarne arterije izazvane trombom i infarkta miokarda (IM).

Međutim, tek početkom dvadesetog veka, pojavili su se prvi klinički opisi kojima se pokazuje veza između formiranja tromba u koronarnoj arteriji i njegovih kliničkih karakteristika. Tokom godina korišćeno je nekoliko različitih definicija IM, što je dovelo do kontroverzi i zabune. Zbog toga je bila potrebna opšta i svetska definicija za IM.

To se dogodilo po prvi put 1950-70-ih, kada su radne grupe iz Svetske zdravstvene organizacije (SZO) postavile definiciju IM, prvenstveno zasnovanu na elektrokardiografiji (EKG), namenjenu za epidemiološku upotrebu. Originalni opis, sa manjim izmenama, i dalje se koristi u epidemiološkim istraživanjima.

Uvođenjem senzitivnijih srčanih biomarkera, Evropsko udruženje kardiologa (ESC) i Američki koledž kardiologa (ACC) sarađivali su kako bi definisali IM koristeći biohemijski i klinički pristup. Izvestili su da oštećenje miokarda otkriveno povišenim vrednostima biomarkera na terenu akutne ishemije miokarda treba označiti kao IM.

Ovaj princip dodatno je unapređen, što je dovelo do formulisanja Konsenzus dokumenta o univerzalnoj definiciji infarkta miokarda 2007. godine, kojim je uveden novi sistem klasifikacije IM sa pet podkategorija.

Ovaj dokument, odobren od strane ESC, ACCF, AHA i WHF, usvojila je SZO. Međutim, zbog razvoja još senzitivnijih analiza za markere oštećenja miokarda, revizija ovog dokumenta je bila neophodna, što je dovelo do Konsenzus dokumenta o trećoj univerzalnoj definiciji infarkta miokarda iz 2012. godine. (Slika 1)

8

ESC

ACC

Re

-def

inic

ija

Treć

a

UDM

I de

finic

ija

UDM

I de

finic

ija

Četv

rta

UDM

I de

finic

ija

Slik

a 1.

Isto

rija

t def

inic

ije in

fark

ta m

uoka

rda

(MI)

Epid

emio

lošk

i pri

stup

Klin

ički

pri

stup

ACC

- Am

eričk

i kol

edž k

ardio

loga

; AHA

- Am

eričk

o udr

užen

je za

srce

; ESC

- Ev

rops

ko u

druž

enje

kard

iolog

a; IS

FC -

Međ

unar

odno

ud

ruže

nje i

fede

racij

a kar

diolo

gije;

MON

ICA

- Pra

ćenj

e tre

ndov

a i de

term

inan

ti u

kard

iovas

kula

rnim

bole

stim

a; N

HLBI

- Na

ciona

lni

inst

itut z

a src

e, pl

uća i

krv;

UDM

I - U

nive

rzal

na de

finici

ja in

fark

ta m

iokar

da; W

HO -

Svet

ska z

drav

stve

na or

gani

zacij

a

AHA

- ESC

- W

HF -

NHLB

I Kl

inič

ka i

ep

idem

iolo

ška

defin

icija

Peta

W

HO

defin

icija

Prva

W

HO

defin

icija

ISFC

W

HO

defin

icija

WHO

M

ONIC

A de

finic

ija

© E

SC 2

018

9

Uvođenje četvrte univerzalne definicije infarkta miokarda

Studije su pokazale da se oštećenje miokarda, definisano povišenim vrednostima srčanog troponina (cTn), često klinički sreće i povezano je sa negativnom prognozom. Iako je oštećenje miokarda preduslov za dijagnozu IM, ono je i entitet samo po sebi.

Da bi se ustanovila dijagnoza IM, pored povišenih vrednosti biomarkera, neophodni su i dodatni kriterijumi. Neishemijsko oštećenje miokarda može se sekundarno pojaviti u mnogim kardiološkim oboljenjima, kao što je miokarditis, ili može biti povezano sa nekardiološkim stanjima, kao što je bubrežna insuficijencija.

Iz tog razloga, kod pacijenata sa povišenim vrednostima cTn, lekari moraju uvideti da li su pacijenti pretrpeli neishemijsko oštećenje miokarda ili jedan od podtipova IM. Ako nema dokaza koji podržavaju prisustvo ishemije miokarda, treba postaviti dijagnozu oštećenja miokarda. Trenutni Konsenzus dokument o četvrtoj univerzalnoj definiciji infarkta miokarda oslikava ova razmatranja, pridržavajući se kliničkog pristupa definicije infarkta miokarda.

Klinički kriterijumi za infarkt miokardaKlinička definicija IM označava prisustvo akutnog

oštećenja miokarda detektovanog povišenim vrednostima srčanih biomarkera u slučaju da postoje dokazi o akutnoj ishemiji miokarda.

Patološke karakteristike miokardne ishemije i infarkta miokarda

IM definiše se kao smrt ćelija miokarda usled produžene ishemije. Smanjen ćelijski glikogen, relaksirano miofibrili i sarkolemalni poremećaji su prve ultrastrukturne promene i viđaju se već 10-15 minuta (min) nakon pojave ishemije.

Može proći nekoliko sati pre nego što se kod ljudi na obdukciji otkrije nekroza miocita; ovo je u suprotnosti sa životinjskim modelima, kod kojih se biohemijski dokazi o smrti ćelija miokarda usled apoptoze mogu otkriti u roku od 10 minuta od izazvane ishemije miokarda.

10

Određivanje biomarkera miokardnog oštećenja i infarkta miokarda Srčani troponin I (cTnI) i T (cTnT) sastavni su deo kontraktilnog aparata miokardnih ćelija i nalaze se gotovo isključivo u srcu. Srčani TnI i cTnT su poželjni biomarkeri za procenu oštećenja miokarda. Za rutinsku kliničku upotrebu preporučuju se visoko senzitivni testovi cTn. Ostali biomarkeri, npr. MB izoforma kreatin kinaze (CK-MB) manje su senzitivni i manje specifični. Oštećenje miokarda je prisutno kada su nivoi cTn u krvi povećani iznad 99. percentila gornje referentne granice (URL). Oštećenje može biti akutno, što se dokazuje novootkrivenim dinamičkim rastom i/ili padom vrednosti cTn iznad 99. percentila URL, ili hronično, u prisustvu stalno povišenih vrednosti cTn.

Kriterijumi za oštećenje miokarda Otkrivanje povišenih vrednosti cTn iznad 99. percentila URL se definiše kao oštećenje miokarda. Oštećenje se smatra akutnim ako postoji porast i/ili pad vrednosti cTn.

Iako povišene vrednosti cTn ukazuju na oštećenje ćelija miokarda, one ne objašnjavaju osnovne patofiziološke mehanizme, i mogu se pojaviti nakon mehaničkog rastezanja ili fiziološkog stresa izazvanog preopterećenjem inače normalnog srca. Pokazani su različiti uzroci oslobađanja strukturnih proteina iz miokarda, uključujući normalni ciklus miocita, apoptozu, ćelijsko oslobađanje produkata razgradnje cTn, povećanje propustljivosti ćelijskog zida, formiranje i oslobađanje membranskih mehurića i nekrozu miocita. Ipak, nije moguće klinički razlikovati koja povećanja nivoa cTn nastaju usled kog mehanizma. Međutim, bez obzira na mehanizam, akutno oštećenje miokarda, kada je povezano sa rastom i/ili padom vrednosti cTn sa najmanje jednom vrednošću iznad 99. percentila URL i uzrokovano ishemijom miokarda, označava se kao akutni IM. (Slika 2)

11

Miokardni ishemijski ili neishemijski uslovi koji su povezani sa povećanim vrednostima cTn su prikazani u Tabeli 1. Složenost kliničkih okolnosti može ponekad otežati razlikovanje specifičnih individualnih mehanizama oštećenja miokarda. U ovoj situaciji, multifaktorijalne uzroke, koji dovode do oštećenja miokarda, treba upisati u karton pacijenta.

Slika 2. Spekar oštećenja miokarda, u rasponu bez oštećenja miokarda do infarkta miokarda

Bez oštećenja miokardaa

AnemijaHipoksemija

Ventrikularne tahiaritmije

Hipotenzija/šok

Srčana slabost

Bolest bubrega

Povišen nivo cTn = oštećenje

miokardab

Klinički dokazi akutnog oštećenja

miokarda = infarkt miokardac

cTn = srčani troponin; URL = gornja referentna granica.a Bez miokardnog oštečenja = cTn vrednosti <= 99 percentil URL ili se ne može

detektovatib Oštećenje miokarda = cTn vrednosti > 99 percentila URL.c Infarkt miokarda = cTn vrednosti > 99 percentila URL i skok ili pad u

vrednostima cTn > 99 percentila URL.Različiti klinički entiteti mogu uključiti ove miokardne kategorije npr. ventrikularne tahiaritmije, srčanu slabost, bolesti bubrega, hipotenziju/šok, hipoksemiju i anemiju. ©

ESC

201

8

12

Tabela 1 Razlozi za povećanje vrednosti srčanog troponina zbog oštećenja miokardaOštećenje miokarda u vezi sa akutnom ishemijom miokardaRuptura aterosklerotskog plaka sa trombozom.Oštećenje miokarda u vezi sa akutnom ishemijom miokarda usled neravnoteže snabdevanja i potreba za kiseonikomSmanjena perfuzija miokarda:• Spazam koronarne arterije, mikrovaskularna disfunkcija• Koronarni embolizam• Disekcija koronarne arterije• Održavajuća bradiaritmija• Hipotenzija ili šok• Respiratorna insuficijencija• Teška anemija

Povecana potreba miokarda za kiseonikom:• Održavajuća tahiaritmija• Teška hipertenzija sa ili bez hipertrofije leve komoreDrugi uzroci oštećenja miokarda

Kardiološka oboljenja:• Srčana insuficijencija• Miokarditis• Kardiomiopatija (bilo koji tip)• Takotsubo sindrom• Koronarna revaskularizacija• Druge kardiološke procedure, osim revaskularizacije• Kateter ablacija• Šokovi defibrilatora• Kontuzija srca

Sistemska oboljenja:• Sepsa, infektivne bolesti• Hronična bolest bubrega• Moždani udar, subarahnoidalno krvarenje• Plućna embolija, plućna hipertenzija• Infiltrativne bolesti, npr. amiloidoza, sarkoidoza• Hemoterapeutski agensi• Životno ugroženi pacijenti• Naporno vežbanje ©

ESC

201

8

13

Klinička prezentacija i klasifikacija infarkta miokarda Ako je ishemija miokarda klinički manifestna ili utvrđena promenama na EKG-u zajedno sa oštećenjem miokarda, koje se manifestuje rastom i/ili padom vrednosti cTn, dijagnoza akutnog IM je potvrđena. Ako ishemija miokarda nije klinički manifestna, onda povišeni nivoi cTn mogu biti indikativni za akutno oštećenje miokarda ako vrednosti rastu i/ili padaju, ili su povezani sa trajnim hroničnim oštećenjem, ukoliko je vrednost nepromenjena. Uobičajena je praksa da se IM kod pacijenata sa nelagodnošću u grudima ili drugim ishemijskim simptomima, novonastalim elevacijama ST segmenta u dva susedna odvoda ili novonastalim blokovima grana, definiše kao IM sa ST elevacijom (STEMI) (vidi EKG odeljak). Nasuprot tome, kod pacijenata bez elektrokardiografski uočene elevacije ST segmenta, obično se definiše kao IM bez ST elevacije (NSTEMI). Osim ovih kategorija, IM se može klasifikovati u različite tipove zasnovane na patološkim, kliničkim i prognostičkim razlikama, uz različite terapijske strategije.

Infarkt miokarda tip 1 IM uzrokovan aterotrombotskom koronarnom arterijskom bolešću (CAD) i obično izazvan rupturom aterosklerotskog plaka (ruptura ili erozija) se označava kao IM tip 1. Prisustvo ateroskleroze i tromboze u culprit leziji značajno varira, a dinamička trombotska komponenta može dovesti do distalne koronarne embolizacije koja dovodi do nekroze miocita. Ruptura plaka ne samo da se može zakomplikovati intraluminalnom trombozom, već i krvarenjem u plak kroz rupturiranu površinu. (Slika 3)

14

Kriterijumi za IM tip 1Registrovani porast i/ili pad vrednosti cTn sa najmanje jednom vrednošću iznad 99. percentila URL-a i sa najmanje jednim od sledećih kriterijuma:• Simptomi akutne ishemije miokarda;• Novonastale ishemijske EKG promene;• Razvoj patoloških Q zubaca;• Dokaz imidžing metodom novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili

poremećaja regionalne pokretljivosti zida, u vezi sa ishemijskom etiologijom;• Identifikacija koronarnog tromba na angiografiji, uključujući intrakoronarni

imidžing, ili na autopsiji.a

a Postmortalni nalaz aterotromboze u arteriji koja snabdeva područje miokarda zahvaćenog infarktom ili makroskopski velika ograničena površina nekroze sa ili bez intramiokardnog krvarenja ispunjava kriterijume IM tip 1, bez obzira na vrednosti cTn.

Neophodno je sagledati nalaze EKG-a sa ciljem klasifikacije IM tip 1 u STEMI ili NSTEMI, radi započinjanja odgovarajućeg lečenja u skladu sa važećim preporukama.

Slika 3. Infarkt miokarda tip 1

Ruptura/erozija plaka sa okluzivnim trombom

Ruptura/erozija plaka sa ne-okluzivnim trombom.

© E

SC 2

018

15

Infarkt miokarda tip 2 Patofiziološki mehanizam koji dovodi do ishemijskog oštećenja miokarda, u kontekstu neravnoteže između snabdevanja i potreba miokarda za kiseonikom, klasifikovan je kao IM tip 2. Kod pacijenata sa poznatom, stabilnom CAD ili kod kojih se sumnja na CAD, okidač, kao što je akutno gastrointestinalno krvarenje sa naglim padom hemoglobina ili održavajuća tahiaritmija sa kliničkim manifestacijama ishemije miokarda, može dovesti do miokardnog oštećenja i IM tip 2. Ovo je posledica nedovoljnog protoka krvi do miokarda zahvaćenog ishemijom kako bi se zadovoljila povećana potreba za kiseonikom. Prag za nastanak IM tip 2 se može značajno razlikovati kod pacijenata u zavisnosti od jačine okidača, prisustva nekardioloških komorbiditeta i stepena osnovne CAD i kardioloških strukturnih poremećaja. Koronarna ateroskleroza je uobičajeni nalaz kod pacijenata sa IM tip 2 odabranih za koronarnu angiografiju. U nekim slučajevima, koronarna embolija izazvana trombom, kalcijumom ili vegetacijom iz pretkomora/ komora ili akutnom disekcijom aorte, može dovesti do IM tip 2. Spontana disekcija koronarne arterije sa ili bez intramuralnog hematoma je još jedna neaterosklerotska bolest koja se može javiti, naročito kod mladih žena. Definisana je kao spontana disekcija zida koronarne arterije sa akumulacijom krvi unutar lažnog lumena, što može suziti pravi lumen do različitog stepena (Slika 4).

16

Kriterijumi za IM tip 2 Registrovani porast i/ili pad vrednosti cTn sa najmanje jednom vrednošću iznad 99. percentila URL-a, kao i dokazi o neravnoteži između snabdevanja i potrebe miokarda za kiseonikom, koji nije u vezi sa koronarnom trombozom i najmanje jedan od sledećih kriterijuma:

• Simptomi akutne ishemije miokarda;• Novonastale ishemijske EKG promene;• Razvoj patoloških Q zubaca;• Dokaz imidžing metodom novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili

poremećaja regionalne pokretljivosti zida koji je u vezi sa ishemijskom etiologijom.

Slika 4. Infarkt miokarda tip 2

Ateroksleroza i poremećaj snabdevanja/potrebe miokarda za

kiseonikom

Vazospazam ili koronarna mikrovaskularna disfunkcija

Ne-aterosklerotska koronarna disekcija

Isključivo poremećaj snabdevanja/potrebe miokarda za

kiseonikom © E

SC 2

018

17

Slik

a 5.

Okv

ir z

a ra

zmat

ranj

e kl

inič

kog

kont

ekst

a i p

atof

izio

lošk

ih m

ehan

izam

a ko

ji do

vode

do

akut

ne m

ioka

rdne

ishe

mije

kod

MI t

ip 2

.

Infa

rkt

mio

kard

a

tip 2

Kont

ekst

Seku

ndar

no d

rugo

j bol

esti

ili pr

oces

u

Stab

ilna k

oron

arna

ater

oskl

eroz

a

Koro

narn

i em

boliz

am

Koro

narn

a arte

rijsk

a dise

kcija

+/

- Int

ram

ural

ni h

emat

om

Održ

avaju

ća ta

hiar

itmija

Tešk

a hip

oten

zija +

/-

Hipe

rtrof

ija le

ve ko

mor

e

Tešk

a bra

dika

rdija

Resp

irato

rna i

nsuf

icijen

cija

Tešk

a ane

mija

Hipo

tenz

ija/Š

ok

Koro

narn

i spa

zam

/Kor

onar

na

mikr

ovas

kula

rna d

isfun

kcija

Glav

ni ra

zlog

koji d

ovod

i do k

liničk

e pre

zent

acije

(npr

. bol

u g

rudi

ma)

Meh

aniz

mi

Pore

meć

aj

ravn

otež

e sn

abde

vanj

a i p

otre

be

mio

kard

a za

ki

seon

ikom

a

a Ish

emijs

ki p

rag

znat

no z

avis

i od

odno

sa ja

čine

oki

dača

i te

žine

os

novn

e bo

lest

i src

a

© E

SC 2

018

18

Infarkt miokarda tip 2 i oštećenje miokarda IM tip 2 i oštećenje miokarda se često sreću u kliničkoj praksi i oba su povezana sa lošim ishodom. Konceptualni model koji olakšava kliničku razliku između akutnog ishemijskog oštećenja miokarda sa ili bez akutnog aterotrombotskog događaja (IM tip 1 ili tip 2) u odnosu na stanja bez akutnog ishemijskog oštećenja miokarda, prikazan je na (Slika 6). Akutni IM zahteva trend rasta i/ili pada vrednosti cTn. Akutno oštećenje miokarda takođe može pokazati takav obrazac, ali ako je oštećenje povezano sa strukturnim srčanim oboljenjima, vrednosti cTn mogu biti stabilne i nepromenljive. IM tip 2 i neishemijsko oštećenje miokarda mogu koegzistirati. Trebalo bi prepoznati da određene bolesti mogu biti sa obe strane dijagrama, npr. akutna srčana insuficijencija koja se može javiti u sklopu akutne ishemije miokarda. Ipak, povišene vrednosti cTn u prisustvu akutne i/ili hronične srčane insuficijencije, često se klasifikuju kao miokardno oštećenje.

19

Slik

a 6.

Mod

el z

a tu

mač

enje

ošt

ećen

ja m

ioka

rda

Povi

šen

nivo

vre

dnos

ti sr

čani

h tr

opon

ina

> 99

per

cent

ila U

RL Niv

o tr

opon

ina

stab

ilana

Hro

ničn

o oš

teće

nje

mio

kard

a

Prim

eri

•St

rukt

urna

bol

est s

rca

•H

roni

čna

bole

st b

ubre

ga

Pora

st i/

ili p

ad v

redn

osti

trop

onin

a

Sa a

kutn

om

ishe

mijo

mb

Bez

akut

ne

ishe

mije

b

Akut

no o

šteć

enje

m

ioka

rda

Prim

eri

•Ak

utna

srča

na sl

abos

t•

Miok

ardit

is

Akut

ni in

fark

t mio

kard

a

Ater

oskl

eroz

a +

trom

boza

Pore

meć

aj

snab

deva

nja

i pot

reba

m

ioka

rda z

a kise

oniko

m

IM

Tip

1: ok

idač

i•

Rup

tura

plak

a•

Eroz

ija pl

aka

IM

Tip 2

: prim

eri

•Te

ška

hipe

rtenz

ija•

Odr

žava

juća

tahi

aritm

ijaUR

L =

gorn

ja re

fere

ntna

gra

nica

.a St

abiln

o oz

nača

va <

=20%

var

ijaci

je u

vre

dnos

tima

trop

onin

a u

adek

vatn

om k

linič

kom

kon

teks

tub I

shem

ija o

znač

ava

znak

e i/i

li si

mpt

ome

klin

ičko

g oš

teće

nja.

Ishe

mijs

ki p

rag

znat

no z

avis

i od

odno

sa ja

čine

oki

dača

i te

žine

osn

ovne

bol

esti

srca

.©

ESC

201

8

20

Infarkt miokarda tip 3 Povišene vrednosti srčanih biomarkera u krvi su ključne za postavljanje dijagnoze IM. Međutim, pacijenti mogu imati tipičnu prezentaciju ishemije/infarkta miokarda, uključujući sumnju na novonastale ishemijske EKG promene ili ventrikularnu fibrilaciju, i mogu umreti pre nego što je moguće odrediti vrednosti srčanih biomarkera. Kada postoji visoka sumnja na akutnu ishemiju miokarda, čak i kada nema dokaza u vidu srčanih biomarkera za IM, takvim pacijentima postavljamo dijagnozu IM tip 3.

Kriterijumi za IM tip 3 Srčana smrt, sa simptomima koji upućuju na ishemiju miokarda i novonastalim ishemijskim EKG promenama ili ventrikularnom fibrilacijom, pri čemu je smrtni ishod nastupio pre nego što su uzeti uzorci krvi, odnosno, pre nego što su dobijene vrednosti srčanih biomarkera ili registrovan njihov porast, ili IM potvrđen obdukcijom.

Oštećenje miokarda u vezi sa koronarnim procedurama Oštećenje miokarda u vezi sa procedurama koronarne revaskularizacije, bilo perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) ili koronarnim arterijskim bajpas graftingom (CABG), može nastati tokom same procedure, što ukazuje na periproceduralnu komplikaciju, ili se može javiti kasnije kao komplikacija u vezi sa stentom ili bajpas graftom, kao što je rana ili kasna tromboza stenta ili instent restenoza za PCI, ili okluzija grafta ili stenoza sa CABG.

Kriterijumi za proceduralno oštećenje miokarda Proceduralno oštećenje miokarda arbitrarno je određeno povećanjem vrednosti cTn (>99. percentila URL) kod pacijenata sa normalnim početnim vrednostima (≤99. percentilu URL) ili porastom vrednosti cTn >20% od početne vrednosti kada je ona iznad 99. percentila URL ali je stabilna ili u padu.

Pojava proceduralnog oštećenja miokarda se može detektovati merenjem cTn pre procedure i ponavljanjem 3-6 sati (h) kasnije. Kada se druga vrednost povećava, potrebno je dodatno uzorkovanje kako bi se dokumentovala maksimalna vrednost cTn. Povećanje nivoa nakon procedure može se sa sigurnošću pripisati proceduralnom oštećenju miokarda samo kada su preproceduralne vrednosti cTn normalne (≤99. percentilu URL) ili ako su stabilne ili u padu.

21

Infarkt miokarda u vezi sa PCI (IM tip 4a) Samostalna, postproceduralna povećanja vrednosti cTn su dovoljna za utvrđivanje dijagnoze proceduralnog oštećenja miokarda, ali ne i za dijagnozu IM tip 4a. IM tip 4a zahteva povećanje vrednosti cTn >5 puta iznad 99. percentila URL, kod pacijenata sa normalnim početnim vrednostima ili kod pacijenata sa povišenim vrednostima cTn pre procedure kod kojih su nivoi cTn stabilni (≤20% varijacije) ili u padu, postproceduralne vrednosti cTn moraju da porastu >20% u odnosu na apsolutnu vrednost koja je >5 puta iznad 99. percentila URL. Pored toga, trebalo bi da postoje dokazi o novonastaloj ishemiji miokarda, bilo EKG promene, imidžinga, ili proceduralnih komplikacija povezanih sa smanjenim koronarnim protokom krvi, kao što je koronarna disekcija, okluzija glavne koronarne arterije ili okluzija/tromb bočne grane, poremećaj kolateralnog protoka, usporeni protok, no-reflow fenomen, ili distalna embolizacija. Ostali kriterijumi koji zadovoljavaju definiciju IM tip 4a bez obzira na vrednosti hs-cTn ili cTn su razvoj novonastalih patoloških Q zubaca ili dokazi sa autopsije o nedavnom trombu u culprit arteriji u vezi sa procedurom.

Kriterijumi za IM u vezi sa PCI ≤48 h nakon inicijalne procedure (IM tip 4a)I M u vezi sa koronarnom procedurom arbitrarno je definisan povećanjem cTn vrednosti >5 puta iznad 99. percentila URL kod pacijenata sa normalnim početnim vrednostima. Kod pacijenata sa povišenim cTn pre procedure kod kojih je nivo cTn stabilan (≤20% varijacije) ili u padu, postproceduralni cTn mora da poraste >20%. Međutim, apsolutna postproceduralna vrednost mora i dalje biti najmanje 5 puta iznad 99. percentila URL. Pored toga, potreban je jedan od sledećih elemenata kriterijuma:• Novonastale ishemijske EKG promene;• Potvrda novonastalih patoloških Q zubaca; a

• Dokaz imidžing metodom novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili poremećaja regionalne pokretljivosti zida, u skladu sa ishemijskom etiologijom;

• Angiografski nalaz u vezi sa proceduralnom komplikacijom ograničavanja protoka, kao što je koronarna disekcija, okluzija glavne koronarne arterije ili okluzija/tromb bočnih grana, poremećaj kolateralnog toka ili distalna embolizacija. b

a Izolovani razvoj novih patoloških Q zubaca zadovoljava kriterijume za IM tip 4a ako su vrednosti cTn povišene i rastu, ali su <5 puta 99. percentila URL.b Postmortalni nalaz tromba povezanog sa procedurom u culprit arteriji ili makroskopski velika ograničena površina nekroze sa ili bez intramiokardnog krvarenja ispunjava kriterijume za IM tip 4a.

22

Tromboza stenta/potpore povezana sa PCI (IM tip 4b) IM tip 4b, kao podkategorija IM povezanog sa PCI, je tromboza stenta/potpore, što se dokumentuje angiografijom ili autopsijom koristeći iste kriterijume korišćene za IM tip 1. Važno je naznačiti vreme nastanka tromboze stenta/potpore u odnosu na vremenski period PCI procedure. Predlažu se sledeće vremenske kategorije: akutni 0-24 h, subakutni >24 h do 30 dana, kasni >30 dana do 1 godine, a veoma kasni >1 godina nakon implantacije stenta/potpore.

Restenoza u vezi sa PCI (IM tip 4c) IM angiografski potvrđen kao instent restenoza ili restenoza nakon balon angioplastike na području infarkta, u odsustvu druge culprit lezije ili tromba, naziva se IM tip 4c. Ovaj tip IM definisan je kao fokalna ili difuzna restenoza, ili kompleksna lezija povezana sa porastom i/ili padom vrednosti cTn iznad 99. percentila URL, primenom istih kriterijuma koji se koriste za IM tip 1.

Infarkt miokarda u vezi sa CABG (IM tip 5) Brojni faktori mogu dovesti do proceduralnog oštećenja miokarda tokom CABG procedure. Mnogi od njih su povezani sa očuvanjem srca, obimom direktnog traumatskog oštećenja miokarda, kao i potencijalnim ishemijskim oštećenjima. Iz tog razloga, treba očekivati povećanje vrednosti cTn nakon svih CABG procedura. Međutim, za postavljanje dijagnoze IM tip 5, predloženo je da se primeni povišena vrednost cTn >10 puta iznad 99. percentila URL-a kao kriterijum tokom prvih 48 h nakon CABG, koja se javlja od normalne početne vrednosti cTn (≤99. percentila URL), zajedno sa pratećim EKG nalazom, angiografskim dokazima ili imidžing dokazom novonastale ishemije miokarda/novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda.

23

Kriterijumi za IM u vezi sa CABG ≤48 h nakon inicijalne procedure (IM tip 5) IM u vezi sa CABG arbitrarno je definisan kao povećanje vrednosti cTn >10 puta iznad 99. percentila URL kod pacijenata sa početnim normalnim vrednostima cTn. Kod pacijenata sa povišenim cTn pre procedure, kod kojih su nivoi cTn stabilni (≤20% varijacije) il u padu, postproceduralni cTn mora da poraste >20%. Međutim, apsolutna postproceduralna vrednost mora i dalje biti >10 iznad 99. percentila URL. Pored toga, potreban je jedan od sledećih kriterijuma:• Razvoj novih patoloških Q zubaca;a

• Angiografski dokumentovana novonastala okluzija grafta ili novonastala okluzija nativne koronarne arterije;

• Dokaz imidžing metodom novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda ili poremećaja regionalne pokretljivosti zida koji je u vezi sa ishemijskom etiologijom;

aIzolovani razvoj novih patoloških Q zubaca zadovoljava kriterijume za IM tip 5 ako su vrednosti cTn povišene i rastu, ali su <10 puta iznad 99. percentila URL.

Reinfarkt Termin reinfarkt se klinički koristi za akutni IM koji se javlja u roku od 28 dana od incidenta ili ponovljenog IM. Reinfarkt treba uzeti u obzir kada se ST elevacija ≥1 mm ponovi ili se pojave novi patognomonični Q zupci u najmanje dva susedna odvoda, posebno kada su povezani sa ishemijskim simptomima. Kod pacijenata kod kojih se sumnja na reinfarkt zbog kliničkih znakova ili simptoma nakon inicijalnog IM, preporučuje se hitno merenje cTn. Drugi uzorak treba uzeti 3-6 sati kasnije ili ranije kod senzitivnijih cTn testova. Ako je koncentracija cTn povišena, ali stabilna ili u padu u trenutku sumnje na reinfarkt, dijagnoza reinfarkta zahteva povećanje vrednosti cTn od >20% u drugom uzorku.

Rekurentni infarkt miokarda Ako se karakteristike IM jave 28 dana nakon incidenta IM, smatra se da je to ponovljeni IM.

24

Miokardno oštećenje i infarkt miokarda u vezi sa kardiološkim procedurama, osim procedura revaskularizacije Kardiološke procedure, kao što su transkateterske intervencije zamene zalistaka, mogu uzrokovati oštećenje miokarda, kako direktnom traumom miokarda, tako i stvaranjem regionalne ishemije koja je sekundarna koronarnoj opstrukciji ili embolizaciji. Ablacija aritmija uključuje kontrolisano proceduralno oštećenje miokarda primenom zagrevanja ili hlađenja tkiva. Obim proceduralnog oštećenja miokarda se može proceniti serijskim merenjima cTn. Povećanje vrednosti cTn u ovom kontekstu se treba smatrati proceduralnim oštećenjem miokarda i ne treba se označavati kao IM, osim ako nisu prisutni kriterijumi biomarkera i jedan od pomoćnih kriterijuma za akutnu ishemiju miokarda, koji su navedeni za IM tip 5.

Miokardno oštećenje i infarkt miokarda u vezi sa nekardiološkim procedurama Perioperativni IM je jedna od najvažnijih komplikacija kod velikih, nekardioloških operacija i povezan je sa lošom prognozom. Većina pacijenata koji imaju perioperativni IM neće osetiti ishemijske simptome zbog anestezije, sedacije ili lekova koji ublažavaju bol. Postoperativna kontrola cTn se preporučuje kod osoba sa visokim rizikom. U cilju pravilnog tumačenja etiologije povišenih postoperativnih vrednosti, neophodna je početna preoperativna vrednost da bi se utvrdilo da li je povećanje akutno ili hronično.Međutim, dijagnoza IM, pored povećanja vrednosti cTn, još uvek zahteva dokaze o ishemiji miokarda koji mogu biti evidentni iz perioperativnog i postoperativnog perioda, npr. promene u ST segmentima na telemetriji /EKG-u, ponovljene epizode hipoksije, hipotenzije, tahikardije, itd., ili imidžing dokazi za IM. U odsustvu dokaza o akutnoj ishemiji miokarda, dijagnoza akutnog oštećenja miokarda je prikladnija.

Oštećenje i infarkt miokarda u vezi sa srčanom insuficijencijom U zavisnosti od korišćenog testa, kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom (SI) mogu se videti diskretno do jasno

25

povišene vrednosti cTn koje ukazuju na oštećenje miokarda. Koristeći hs-cTn testove, izmerene koncentracije hs-cTn mogu biti prisutne kod skoro svih pacijenata sa SI, sa značajnim procentom koji prelazi 99. percentil URL, naročito kod onih pacijenata sa ozbiljnijim sindromima SI, kao što je akutno dekompenzovana SI. Direktno toksično oštećenje ćelija, povezano sa inflamacijom, cirkulišućim neurohormonima, infiltrativnim procesima, može se prezentovati sa SI i povišenim vrednostima cTn koje ukazuju na oštećenje miokarda. U kontekstu prezentacije akutno dekompenzovane SI, uvek treba hitno izmeriti cTn i zabeležiti EKG, s ciljem identifikacije ili isključivanja ishemije miokarda kao okidača.

Takotsubo sindrom Takotsubo sindrom (TTS) može da oponaša IM i može se naći kod ~1–2% pacijenata kod kojih se sumnja na STEMI. Početak TTS-a je često uzrokovan intenzivnim emocionalnim ili fizičkim opterećenjima, a preko 90% pacijenata su žene u post-menopauzi. Elevacija ST segmenta je česta, ali je rasprostranjenost tih promena je veća nego što odgovara području koje snabdeva jedna koronarna arterija. Obično je porast nivoa cTn prolazan, ali su maksimalne vrednosti cTn diskretne i u suprotnosti sa velikim EKG promenama ili disfunkcijom leve komore (LV). Rast i pad nivoa cTn idu u prilog akutnog oštećenja miokarda, koje je uzrokovano visokim nivoom kateholamina za koje se zna da pokreću oslobađanje cTn iz kardiomiocita. Koronarni vazospazam ili hiperkontraktilnost miokarda ili povišen ventikularni afterload mogu takođe doprineti ishemiji miokarda. Treba sumnjati na dijagnozu TTS-a kada su kliničke manifestacije i abnormalnosti EKG-a neproporcionalne stepenu porasta vrednosti cTn i kada distribucija abnormalnosti pokreta zida LV nije u korelaciji sa distribucijom jedne koronarne arterije. Međutim, često je potrebna koronarna angiografija i ventrikulografija da bi se potvrdila dijagnoza.

26

Infarkt miokarda bez opstrukcije koronarnih arterija (MINOCA) Sve se više uviđa da postoji grupa pacijenata sa IM bez angiografski opstruktivne CAD (stenoza prečnika ≥50% u velikom epikardnom sudu), a za ovaj entitet je skovan termin infarkt miokarda bez opstrukcije koronarne arterije (MINOCA). Dijagnoza MINOCA-e, kao i dijagnoza IM, ukazuje na to da postoji ishemijski mehanizam koji je odgovoran za oštećenje miocita. Prevalenca MINOCA-e se procenjuje na 6–8% kod pacijenata sa dijagnozom IM i češća je kod žena nego muškaraca, kao i kod pacijenata koji se prezentuju sa NSTEMI nego kod pacijenata koji se prezentuju sa STEMI. Ruptura aterosklerotskog plaka i koronarna tromboza mogu biti uzrok MINOCA, tj. IM tip 1. Međutim, uzroci mogu biti i koronarni spazam i spontana koronarna disekcija, tj. IM tip 2, zajedno sa drugim mogućim uzrocima. Dodatni koronarni imidžing i metode funkcionalnog testiranja mogu biti korisne za razjašnjavanje mehanizama ishemije kod MINOCA-e.

Oštećenje, odnosno infarkt miokarda u vezi sa bolešću bubrega Mnogi pacijenti sa hroničnom bubrežnom bolešću (CKD) imaju povišene vrednosti cTn. Ovo je naročito slučaj kod hs-cTnT, koji je češće povišen u odnosu na hs-cTnI. Korišćenjem hs-cTn testova, pokazano je da je bubrežna disfunkcija obično povezana sa kardiovaskularnim poremećajima. Mehanizmi uključuju povišeni ventrikularni pritisak, koronarnu opstrukciju malih krvnih sudova, anemiju, hipotenziju i eventualno direktne toksične efekte na miokard povezane sa uremijskim stanjem. Apoptoza kardiomiocita i autofagija zbog akutnog istezanja zidova su eksperimentalno dokazane. Studije sugerišu da su serijske promene u nivoima cTn jednako efikasne u dijagnostici IM kod pacijenata sa CKD i kod onih sa normalnom bubrežnom funkcijom. Ako je nivo povišenih vrednosti cTn nepromenjen, povišeni nivo je verovatno odraz hroničnog oštećenja miokarda.

27

Međutim, ako je prisutan trend rasta i/ili pada koji je praćen ishemijskim simptomima, novonastalim ishemijskim EKG promenama ili gubitkom vijabilnosti miokarda na imidžing metodama, verovatna je dijagnoza akutnog IM.

Biohemijski pristup za dijagnostikovanje miokardnog oštećenja i infarkta miokarda Otkrivanje rasta i/ili pada vrednosti cTn je od suštinskog značaja i ključna rana komponenta, zajedno sa drugim elementima kliničke procene, za postavljanje dijagnoze akutnog IM. Idealizovani pogled na promene troponina kod pacijenata sa akutnim IM je prikazan na (Slika 7). Treba uvažiti da, pošto oslobađanje biomarkera u značajnoj meri zavisi od protoka krvi, postoji značajna varijabilnost u vremenu do maksimalne vrednosti (brzine), vremenu kada normalna vrednost može postati veća od 99. percentila URL ili kada se može videti dinamika promena vrednosti cTn. Mogućnost definisanja dinamike promena cTn zavisiće i od vremena uzorkovanja. Na primer, oko maksimalnih vrednosti cTn možda će biti teško da se uoči dinamika promena vrednosti cTn. Slično tome, pad krive vreme-koncentracija je mnogo sporije od porasta. Ova pitanja treba uzeti u obzir prilikom definisanja da li je promena dinamike vrednosti cTn prisutna ili ne.

28

Slik

a 7.

Ilus

trac

ija ra

nog

pora

sta

srča

nih

trop

onin

a ko

d pa

cije

nata

nak

on a

kutn

og o

šteć

enja

m

ioka

rda

uklju

čuju

ći a

kutn

i inf

arkt

mio

kard

a

Srča

ni

trop

onin

(c

Tn)

Veom

a ra

no

uzor

kova

nje

Rano

uz

orko

vanj

eKa

sno

uzor

kova

nje

Veom

a ka

sno

uzor

kova

nje

Nis

ke c

Tn

vred

nost

iTe

ško

za

dete

ktov

anje

delta

Skok

u c

Tn

vred

nost

ima

od

ispo

d do

> 9

9 pe

rcen

tila

Delta

je

dete

ktab

ilno

cTn

vred

nost

i >

99 p

erce

ntila

De

lta s

e ne

mor

a vi

deti

u kr

atko

m

peri

odu

cTn

vred

nost

i >

99 p

erce

ntila

Pad

u de

lta

Aktu

ni

infa

rkt

mio

kard

aHr

onič

ko

ošte

ćenj

e m

ioka

rda

99-t

i pe

rcen

til

URL

Vrem

e od

poč

etka

sim

ptom

a (s

ati)

cTn =

srča

ni tro

ponin

; URL

= go

rnja

refe

rent

na gr

anica

.Ta

jming

oslob

ađan

ja bio

mar

kera

u cir

kulac

iju za

visi o

d pro

toka

krvi

i koli

ko se

nako

n poč

etka

sim

ptom

a uzim

aju. S

toga

spos

obno

st

da se

razm

otre

male

prom

ene k

ao di

jagno

stičk

e mož

e biti

prob

lemat

ično.

U do

datk

u, m

nogi

kom

orbid

iteti p

oveć

avaju

vred

nosti

cTn

naro

čito h

s-cT

n, ta

ko da

poviš

ene v

redn

osti m

ogu b

iti pr

isutn

e i na

prez

enta

ciji a

kutn

og in

farkt

a miok

arda

kod o

nih ko

ji se j

avlja

ju od

mah

na

kon p

očet

ka si

mpt

oma.

Prom

ene u

vred

nosti

ma c

Tn ili

delta

se m

ogu k

orist

iti za

pore

đenje

akut

nih i h

ronič

nih do

gađa

ja i s

poso

bnos

ti od

ređiv

anja

istih

je pr

ikaza

na na

figur

i. Pov

išene

vred

nosti

cTn s

e čes

to m

ogu o

drža

vati d

anim

a nak

on ak

utno

g dog

ađaja

.

© E

SC 2

018

29

Problemi u analizi srčanih troponina Sadašnje preporuke obuhvataju sve testove, bilo hs-cTn, moderne (konvencionalne) cTn ili POC cTn. Dok su hs-cTn testovi u mogućnosti da izmere relativno niske vrednosti i zabeleže mala povećanja iznad 99. percentila URL, mnogi moderni i POC cTn testovi ne mogu da otkriju mala povećanja vrednosti unutar referentnog intervala ili neznatno iznad 99. percentila URL, što dovodi do značajnih razlika u učestalosti događaja zasnovanih isključivo na korišćenom cTn testu. Preporučuje se da se vrednosti za cTn testove prijavljuju kao celokupni brojevi u nanogramima po litru (ng/L) kako bi se izbegli problemi u tumačenju koji se povezuju sa više nula i decimala, što često dovodi do konfuzije. Svi testovi, uključujući cTn testove, imaju neke analitičke probleme koji dovode do lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata, ali ovi problemi su manje uobičajeni kod hs-cTn testova.

Postupanje po kriterijumima za miokardno oštećenje i infarkt miokarda Uzorci krvi za merenje cTn bi trebalo da se uzmu pri prvom kontaktu (naznačeno kao 0 h) i da se ponove 3–6 h kasnije, ili ranije koristeći hs-cTn testove. Interval između uzimanja uzoraka će uticati na klinički granični rezultat na početku i onome što je utvrđeno kao patološki porast i/ili pad biomarkera. Uzimanje uzoraka nakon 6 h se može zahtevati ako se jave nove ishemijske epizode ili kod visoko rizičnih pacijenata. Da bi se utvrdila dijagnoza akutnog IM, potreban je rast i/ili pad vrednosti cTn sa najmanje jednom vrednošću iznad 99. percentila URL, udruženo sa visokom kliničkom i/ili EKG verovatnoćom ishemije miokarda. Veoma nizak nivo hs-cTn na prezentaciji ili nedostatak bilo kakve promene i stalno normalne vrednosti hs-cTn tokom perioda od 1-2h nakon prezentacije isključuju postojanje akutnog miokardnog oštećenja i IM. Rule-out kriterijumi jednog uzorka, korišćenjem veoma niske vrednosti hs-cTn, imaju visoku senzitivnost za oštećenje miokarda i samim tim visoku negativnu prediktivnu vrednost za isključivanje IM. Klinička specifičnost i pozitivna prediktivna vrednost takvih pristupa uzimanja uzoraka na 1–2 h za potvrdu IM ograničene su značajnim procentom osoba koje ispunjavaju predložene kriterijume biomarkera za dijagnozekoje nisu IM. Zato, upotreba protokola brzog uključivanja / isključivanja IM ne oslobađa lekara od razmatranja drugih uzroka akutnog oštećenja miokarda.

30

Elektrokardiografsko utvrđivanje infarkta miokarda EKG je sastavni deo dijagnostičkog protokola kod pacijenata sa sumnjom na IM, koji bi trebalo uraditi u što kraćem vremenu nakon prvog medicinskog kontakta. Praćenje dinamičkih promena u EKG-u za vreme akutne ishemije miokarda često zahteva višestruko ponavljanje EKG-a, naročito ukoliko inicijalno urađen EKG nije dovoljno dijagnostički značajan. Serijsko snimanje EKG-a sa fiksnim pozicijama elektroda kod simptomatskih pacijenata sa stalnim simptomima, ili ponavljanim simptomima ili sa inicijalno nedijagnostičkim EKG-om trebalo bi izvoditi u intervalima od 15–30 minuta u početnih 1–2 h, a ukoliko je moguće bilo bi korisno kontinuirano kompjutersko praćenje12-kanalnog EKG-a, da bi se otkrile dinamičke EKG promene. J-tačka (spoj između završetku QRS kompleksa i početka ST segmenta) se koristi za određivanje veličine pomeranja ST segmenta sa početkom QRS-a koji služi kao referentna tačka. Kod pacijenata sa stabilnom početnom linijom, TP segment (izoelektrični interval) je precizniji metod za procenu veličine pomeranja ST segmenta, kao i za razlikovanje perikarditisa od akutne ishemije miokarda. Tahikardija i pomeranje početne vrednosti su uobičajeni u akutnom dešavanju i mogu otežati ovo određivanje. Zbog toga se početak QRS-a preporučuje kao referentna tačka za određivanje J-tačke. (Slika 8)

Početak Q talasa prikazan strelicom 1 služi kao referentna tačka, a strelica 2 prikazuje početak ST segmenta ili J-tačke. Razlika između njih identifikuje veličinu pomeranja. Obe strelice treba izmeriti od vrha linije EKG-a.

Slika 8. Primer elevacije ST segmenta na EKG-u

© E

SC 2

018

31

U Tabeli 2 su navedeni kriterijumi za ST segment - T talas (ST-T) koji ukazuju na akutnu ishemiju miokarda koja može , a ne mora, da dovede do IM. Kao ishemijski odgovor, potrebna je nova ili sumnja na novu elevaciju J-tačke ≥1 mm (1 mm = 0,1 milivolt [mV]) u svim odvodima koji nisu V2 i V3. Kod zdravih muškaraca mlađih od 40 godina, elevacija J-tačke može biti čak 2,5 mm u odvodima V2 ili V3, ali se smanjuje sa starenjem. Razlike u polu zahtevaju različite kriterijume za žene, s obzirom da je elevacija J-tačke kod zdravih žena u odvodima V2 i V3 manja nego kod muškaraca. Kriterijumi zahtevaju da pomak ST segmenta bude prisutan u dva ili više susednih odvoda. Na primer, ST elevacija ≥2 mm u odvodu V2 i ≥1 mm u odvodu V1, kod muškarca starog ≥40 godina ispunjavaju kriterijume za patološki nalaz u dva susedna odvoda. Međutim, ST elevacija ≥1 mm i <2 mm, vidljiva samo u odvodima V2-V3 kod muškaraca (ili <1,5 mm kod žena), može predstavljati normalan nalaz.

Tabela 2 Elektrokardiografske manifestacije koje ukazuju na akutnu ishemiju miokarda (u odsustvu hipertrofije leve komore i bloka grana)ST elevacijaNovonastala ST elevacija na J-tački u dva susedna odvoda sa sledećim kriterijumima: ≥1 mm u svim odvodima, osim odvoda V2-V3 gde se primenjuju sledeći kriterijumi: ≥2 mm kod muškaraca ≥40 godina; ≥2,5 mm kod muškaraca ≤40 godina, ili ≥1,5 mm kod žena bez obzira na starost.a

ST depresija i promene T talasaNovonastala horizontalna ili nishodna ST depresija ≥0,5 mm u dva susedna odvoda i/ili inverzija T talasa >1 mm u dva susedna odvoda sa visokim R zupcem ili R/S odnosom >1.

a Kada su veličine elevacije J-tačke u odvodima V2 i V3 registrovane iz prethodnog EKG-a, nova elevacija J-tačke ≥1 mm (u poređenju sa ranijim EKG-om) treba se smatrati ishemijskim odgovorom.

Primena dodatnih EKG odvoda Dodatni EKG odvodi, kao i serijska EKG snimanja, trebalo bi uvek razmotriti kod pacijenata koji se prezentuju sa ishemijskim bolovima u grudima i nedijagnostičkim inicijalnim EKG-om. Elektrokardiografsko beleženje miokardne ishemije u distribuciji leve cirkumfleksne arterije često se previdi. Izolovana depresija ST segmenta >0,5 mm u odvodima V1-V3 može ukazivati na okluziju leve cirkumfleksne arterije i najbolje se može

32

snimiti pomoću posteriornih odvoda u petom interkostalnom prostoru.ST elevacija u odvodima V7-V9 se smatra značajnom ako je ≥0,5 mm; Specifičnost raste ako je ST elevacija ≥1 mm i ovu vrednost ST elevacije trebalo bi koristiti kod muškaraca mlađih od 40 godina. Kod pacijenata sa inferiornim i suspektnim IM desne komore, odvodi aVR ili V1 mogu pokazati elevaciju ST segmenta ≥1 mm. Trebalo bi što ranije snimiti i desne prekordijalne odvode V3R i V4R, s obzirom da ST elevacija ≥0,5 mm (≥1 mm kod muškaraca <30 godina) obezbeđuje dodatne kriterijume za postavljanje dijagnoze. Promene u desnim prekordijalnim odvodima mogu biti prolazne, a odsustvo EKG promena u odvodima V3R i V4R ne isključuje infarkt desne komore.

Prethodni ili nemi/neprepoznati infarkt miokarda IM kod asimptomatskih pacijenata kod kojih dođe do razvoja novih patoloških Q zubaca prema kriterijumima za IM, registrovanih tokom rutinskog EKG praćenja, ili kod kojih se imidžing metodama otkriju dokazi za postojanje AKS ili IM, a koji se ne mogu direktno pripisati koronarnim revaskularizacionim procedurama, označavaju se kao „nemi ili neprepoznati IM“. Kriterijumi za Q zubce koji su u vezi sa IM i povećan relativni rizik od smrtnog ishoda ilustrovani su u Tabeli 3 i sadržani su u algoritmima za tumačenje Q zubaca, kao što su Minnesota i WHO MONICA.

Tabela 3 Elektrokardiografske promene u vezi sa prethodnim infarktom miokarda (u odsustvu hipertrofije leve komore i bloka leve grane)Svaki Q zubac u odvodima V2–V3 >0,02s ili QS kompleks u odvodima V2–V3.Q zubac ≥0,03s i ≥1 mm ili QS kompleks u odvodima I, II, aVL, aVF ili V4–V6 u bilo koja dva susedna odvoda (I, aVL; V1–V6; II, III, aVF).a

R zubac >0,04s u V1–V2 i R/S >1 sa stalno pozitivnim T talasom u odsustvu poremećaja sprovodljivosti.

s = sekunde. aIsti kriterijumi se koriste za dodatne odvode V7–V9.

Specifičnost EKG dijagnoze za IM je najveća kada se Q zupci jave u nekoliko odvoda ili grupa odvoda ili su >0,04 sekunde. Kada su Q zupci povezani sa ST devijacijama ili promenama T talasa u istim odvodima,

33

verovatnoća IM je povećana. Neinvazivne imidžing tehnike takođe pružaju važne dokaze o prethodnom IM, naročito kada su EKG kriterijumi nepouzdani. Dijagnozu IM povezanu sa novonastalim “nemim” Q zupcem treba potvrditi ponovljenim EKG snimanjem i ciljanim ispitivanjem o potencijalnim privremenim ishemijskim simptomima, ili imidžing ispitivanjima.

Kriterijumi za prethodni ili nemi/neprepoznati infarkt miokardaBilo koji od sledećih kriterijuma je dovoljan za postavljanje dijagnoze prethodnog ili nemog/neprepoznatog IM:• Patološki Q zupci opisani u Tabeli 3, sa simptomima ili bez njih,

u odsustvu neishemijskih uzroka.• Dokaz imidžing metodom o gubitku vijabilnosti miokarda u vezi

sa ishemijskom etiologijom;• Patološki nalaz prethodnog IM.

Primena imidžinga kod akutnog infarkta miokarda Tehnike imidžinga mogu biti korisne u dijagnozi akutnog IM zbog mogućnosti otkrivanja poremećaja pokretljivosti zida ili gubitka vijabilnosti miokarda u prisustvu povišenih vrednosti srčanih biomarkera. Demonstracija novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda u odsustvu neishemijskih uzroka ukazuje na dijagnozu IM. Normalna funkcija praktično isključuje značajne IM, ali mali IM se ne može isključiti. Prema tome, tehnike imidžinga su korisne za ranu trijažu i otpuštanje pacijenata kod kojih se sumnja na IM. Međutim, ukoliko su biomarkeri mereni u odgovarajućem vremenu i ako su normalni, ovo isključuje akutni IM i ima prednost u odnosu na kriterijume za imidžing.

Ehokardiografija Prednost ehokardiografije je kombinovana procena srčane strukture i funkcije, naročito debljine miokarda, zadebljanja/istanjenja i pokretljivost. Poremećaji regionalne pokretljivosti zida, izazvane ishemijom, mogu se otkriti ehokardiografijom gotovo odmah nakon početka kada je zahvaćeno >20% transmuralne debljine miokarda. Ovi poremećaji, kada su novonastali i bez druge etiologije, ukazuju na

34

dijagnozu IM kada vrednosti cTn pokazuju rastući i/ili padajući obrazac.Ehokardiografija omogućava i otkrivanje nekoronarnih srčanih bolesti za koje se zna da izazivaju bol u grudima, npr. akutni perikarditis, teška aortna stenoza i hipertrofična kardiomiopatija. Ova tehnika korisna je u dijagnostici mehaničkih komplikacija kod pacijenata sa IM i hemodinamskom nestabilnošću (šokom) ili drugim potencijalno životno ugrožavajućim stanjima, kao što je akutna disekcija aorte ili masivna plućna embolija, kod kojih klinička prezentacija može biti slična onoj koja se vidi kod akutnog IM.

Srčana magnetna rezonancaVisok tkivni kontrast i rezolucija srčane magnetne rezonance (CMR) pruža preciznu procenu strukture i funkcije miokarda. Iako se ređe koristi u akutnim situacijama, ima slične mogućnosti kao ehokardiografija kad se sumnja na IM. Paramagnetički kontrastni agensi mogu se koristiti za procenu perfuzije miokarda i povećanja ekstracelularnog prostora koji je povezan sa ožiljkom od prethodnog IM.Ove tehnike koriste se kod akutnog IM, i odloženim lokalizovanim povećanjem kontrasta mogu se detektovati čak i najmanja područja subendokardnog IM, za koja se smatra da su reda veličine 1 g. Takođe ima mogućnost da otkrije prisustvo i zahvatanje edema / zapaljenja miokarda, omogućavajući razgraničenje akutnog od hroničnog oštećenja. (Slika 9)

Regulatorna perspektiva infarkta miokarda u kliničkim studijamaU programima razvoja lekova i uređaja, IM može biti uključujući kriterijum ili se može koristiti kao parametar za praćenje efikasnosti, obično kao parametar primarnog krajnjeg ishoda, kao i sigurnosni krajnji ishod za procenu sigurnosti od interesa u programima razvoja lekova.Univerzalna definicija IM je od velike koristi za kliničke studije, jer omogućava standardizovani pristup u smislu tumačenja i poređenja između različitih studija, ili sumiranja rezultata radi otkrivanja sigurnosnih tačaka. Za usklađivanje definicije IM, važno je standardizovati izveštavanje o IM događajima od strane odbora za kliničke događaje. Ovo bi omogućilo optimalnije poređenje stopa IM. među ispitivanim lekovima i uređajima.

35

Postkontrastne slike magnetne rezonance srca: kontrasti zasnovani na gadolinijumu se polako ispiraju iz miokarda sa povećanim ekstracelularnim prostorom kao što je fibroza, čime se pojačavaju oblasti ožiljka (bele strelice). Različiti obrasci ožiljaka podeljeni su na ishemijske i neishemijske. Obično se ishemijski ožiljak / fibroza (gornji deo) proteže od subendokardijuma do epikardijuma (subendokardni, netransmuralni ožiljak u odnosu na transmuralni ožiljak). Nasuprot tome, neishemijska fibroza / ožiljak se može naći na epikardijumu, u srednjem zidu ili na tačkama ubacivanja desne komore (donji deo).

Slika 9. Oblici post-kontrastnih slika srčane magnentne rezonance koji oslikavaju ishemijsko i ne-ishemijsko oštećenje miokarda

Transmuralno

Subepikardno Srednji-zid Umetnute tačke

SubendokardnoFokalno

subendokardno

ISHEMIJSKO

NE-ISHEMIJSKO

© E

SC 2

018

36

Beleške

© 2018 The European Society of CardiologyNi jedan deo ovog džepnog izdanja se ne sme prevesti ili umnožavati u bilo kom obliku

bez pismene saglasnosti od strane Evropskog udruženja kardiologa.

Ovaj materijal prilagođen je prema kompletnom tekstu iz Zajedničkog dokumenta o konsenzusu eksperata ESC/ACC/AHA/WHF o četvrtoj univerzalnoj definiciji

infarkta miokarda za 2018. godinu (European Heart Journal 2018 - doi-10.1093/eurheartj/ehy462).

Kompletan tekst objavljen je od strane Evropskog udruženja kardiologa i može se naći na web stranici:

www.escardio.org/guidelines

Copyright © Evropsko udruženje kardiologa 2018 - Sva prava zadržana.Sadržaj ovih džepnih preporuka Evropskog udruženja kardiologa (ESC) je objavljen samo za ličnu upotrebu i upotrebu u edukativne svrhe. Nije dozvoljena komercijalna upotreba. Nijedan deo ovih džepnih preporuka ne sme se prevesti niti umnožavati u bilo kom obliku bez pismene saglasnosti ESC. Saglasnost se može dobiti nakon podnošenja pismenog zahteva ESC:Practice Guidelines Department, Les Templiers - 2035, Route des Colles - CS 80179 Biot - 06903 Sophia Antipolis Cedex - France. Email : guidelines@escardio.org

Odricanje od odgovornosti:Preporuke ESC predstavljaju stavove ESC, nastale posle pažljive procene naučnih i medicinskih saznanja i činjenica dostupnih do dana objavljivanja.ESC nije odgovorno u slučaju bilo kakve kontradiktornosti, neusaglašenosti i/ili dvosmislenosti između ESC preporuka i drugih zvaničnih dokumenata i preporuka izdatih od strane ovlašćenih institucija javnog zdravlja, a posebno onih koje se odnose na adekvatno korišćenje zdravstvene zaštite ili strategije lečenja. Zdravstvenim radnicima je dozvoljeno da koriste preporuke ESC prilikom donošenja kliničkih odluka, kao i prilikom određivanja i sprovođenja preventivnih, dijagnostičkih ili terapijskih postupaka. Međutim, preporuke ESC ne mogu ni na koji način umanjiti individualnu odgovornost zdravstvenih radnika prilikom donošenja odgovarajućih i ispravnih odluka, u zavisnosti od zdravstvenog stanja pacijenta, ali uz konsultaciju sa nijm ili odgovornim licem kada je to neophodno i/ili moguće. Preporuke ESC ne oslobađaju zdravstvene radnike da pažljivo i u potpunosti razmotre relevantne zvanične i savremene preporuke ili vodiče propisane od strane kompetentnih javnih zdravstvenih institucija, kako bi lečenje svakog pojedinačnog pacijenta bilo u skladu sa naučno prihvaćenim činjenicama, uz ispunjenje etičkih i profesionalnih obaveza. Takođe, profesionalna odgovornost zdravstvenog radnika je da proveri važeća pravila i propise koji se odnose na primenu lekova i medicinskih uređaja u vreme njihovog propisivanja.

Za više informacijawww.escardio.org/guidelines

European Society of Cardiology Les Templiers - 2035, Route des Colles CS 80179 Biot06903 Sophia Antipolis Cedex - France

Phone: +33 (0)4 92 94 76 00 Fax: +33 (0)4 92 94 76 01 Email: guidelines@escardio.org www.escardio.org/guidelines