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Mit 66 Jahren, da hört das Sehen auf ?
KombinationsbehandlungKombinationsbehandlung
bei bei
feuchter feuchter MakuladegenerationMakuladegeneration
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So sollten Sie Ihr Enkelkindnicht sehen!
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Die AMD ist mit ca. 30 % die häufigste, zu einem schweren Sehverlust führende Augenerkrankungin den westlichen Industrieländern.
Altersbezogene Makuladegeneration(Häufigkeit)
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Risiko eines schweren Sehverlustesim Alter
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AMD(Menschen über 65 Jahre)
15.2
17.7
23.4
1970 1980 1990 2000 2010 202015
20
25Menschen ≥65 (%) Eine zunehmende Anzahl
an Menschen hat das Risiko, im Alter an AMD zu erkranken
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AMD
Anatomie der NetzhautAnatomie der Netzhaut
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Querschnitt durch das Auge
Netzhaut:
Region im hinterenAuge mit Lichtre-zeptoren
Makula:Stelle desschärfsten Sehens
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Anatomie der Retina(Fundusbild)
ArterieArterie
VeneVene
PapillePapille
Makula(=gelber Fleck)∅ ca. 5 mm
Fovea(=Sehgrube)∅ ca. 1,5 mm
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Makula(= Stelle des schärfsten Sehens)
Funktion:
höchste Dichte an Lichtrezeptoren (Zapfen)auf der Netzhaut
Stelle des schärfsten Sehens (Farbsehen, Lesen)
Schädigung
Sehverlust !
Makula
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Ursache:
Zunächst altersbedingte Stoffwechselstörun-gen im Bereich der Netzhaut
- Abbauprodukte werden nicht „entsorgt“- Unterangebot an Sauerstoff und Nährstoffen
⇒ zunehmende Schädigung der Netzhaut
Folge:
Verringerung der Sehschärfe bis hin zum Verlust der Lesefähigkeit und Erblindung*
Altersbezogene Makuladegeneration(Ursache)
*(im Sinne des Gesetzes)
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Man unterscheidet 2 Formen der AMD:
Altersbezogene Makuladegeneration(Ausprägungsformen)
Feuchte Form der AMDTrockene Form der AMD
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Sehschärfe (= Visus) wird oft nur geringfügig beeinflusst
Verlauf über Jahrzehnte möglich
Betrifft 80% der Patienten mit AMD
Gefahr: Übergang in die feuchte Form der AMD
Trockene AMD
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Aggressive Form der AMD
Verzerrtes Sehen, schiefe Linien
Mitte des Gesichtsfeldes wird immer dunkler (grauer Fleck)
Deutliche Einschränkung von Lebensqualität und Selbstständigkeit
Feuchte AMD(Symptome)
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Stoffwechselstörung führt zum Wachstum krankhafter Blutgefäße (CNV) in die Netzhaut
Neue Blutgefäße minderwertig (undicht)
Austritt von Flüssigkeit (Schwellung) und Blut
Trennung der Lichtsensoren von den Nervendurch Schwellung
Lichtsensoren gehen zu Grunde
Feuchte AMD(Ursachen)
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→ Zerstörung der Netzhaut → zunehm. Sehverlust
Verlauf der AMD (Krankheitsverlauf II)
Krankhafte Blutgefäßewachsen in die Netzhaut
Endstadiumdisziforme Narbe
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AktuelleTherapieoptionen
Argon-LK
PDT
VEGF-Inhibitoren
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Indikation: Argon LK bei extrafovealer klassischer CNV
Thermische Laserkoagulation
Problem:– Zerstörung von gesunder Netzhaut = Skotomareale– Häufig erneutes Rezidiv– Kontraindiziert in der avaskulären Zone der Fovea
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Photodynamische Therapie(Therapieprinzip)
2. Schritt:Aktivierung des Farbstoffesdurch Belichtung der erkrank-ten Stelle mit Diodenlaser für 83 sec.
1. Schritt:Infusion des lichtaktivier-baren Farbstoffes Verteporfinin Dunkelheit
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Photodynamische Therapie(Therapieprinzip)
Verschließen derchorioidalenNeovaskularisationdurch photochemischeProzeße
Photothrombose(Angiookklusion)
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65 65 Jahre,VisusJahre,Visus 0,1, 0,1, ErstbefundErstbefund 5 5 MonateMonate späterspäter, , VisusVisus HBW HBW 7 7 MonateMonate späterspäter, , VisusVisus HBW HBW
KlassischeKlassische CNV CNV imim SpontanverlaufSpontanverlauf nachnach 7 7 MonatenMonaten**
66 66 Jahre,VisusJahre,Visus 0,3, 0,3, ErstbefundErstbefund FundusFundus nachnach 2. PDT, 2. PDT, VisusVisus 0,4p0,4p FundusFundus nachnach 3. PDT, 3. PDT, VisusVisus 0,40,4
KlassischeKlassische CNV CNV mitmit VerteporfinVerteporfin behandeltbehandelt nachnach 7 7 MonatenMonaten**
Behandlung der AMD(Photodynamische Therapie mit Verteporfin)
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Photodynamische Therapie(Nachuntersuchungen)
Weiteres Therapieschema:PDT ist eine Mehrfachbehandlung(durchschnittlich 2-3 Behandlungen innerhalbeines Jahres)regelmäßige Kontrolluntersuchungen(alle 3 Monate obligat ) Zweck: – Überprüfung des bestkorrigierten Visus
(ETDRS)– Erkennen eines Fortschreitens der AMD
mittels FAG / OCT– Gegebenenfalls erneute Behandlung
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Photodynamische Therapie(Erwartungen)
Was kann der Patient von der photodynamischenTherapie mit Verteporfin erwarten:
• Stabilisierung der Sehschärfe <= 3 Zeilen Verlust ETDRS nach 12 Monaten ( klass. CNV 67 % (TAP), okkulte CNV 54 % (VIP))
• Verbesserung der Sehschärfe > 3 Zeilen Gewinn auf ETDRS (ca. 3 - 6% der Patienten (TAP & VIP)
• In einigen Fällen weitere Sehverschlechterung infolge der Erkrankung möglich
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Angiogenese Hemmer(Neue Behandlungsmöglichkeit)(Neue Behandlungsmöglichkeit)
MethodikMethodik
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Angiogenese Hemmer
Die intravitreale Medikamenteninjektion von Angiogenesehemmern ist:
eine neue Behandlungsoption bei feuchter AMD, insbesondere therapierefraktären CNV – Membranen / minimal classic CNV / vask. Pigmentblattabhebung
wirkt über die Neutralisierung von VEGF = (VascularEndothelial Growth Factor = Gefäßwachstumsfaktor) und hemmt so das Wachstum neuer Blutgefäße
eine operative Massnahme mit individuell nicht unerheblichem Risikoprofil.
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Angiogenesehemmer – WirkstoffeZusammenfassung
Monoklonaler Antikörper verwandt mit Ranibizumab
(MG 149 kDa, in Phosphate Puffer gelöst, PH 6,2 statt 5,5 wie Lucentis)
RocheBevacizumabAvastin®
Kristallines
Corticosteroid
DermapharmAG
TriamcinolonVolon A®
Aptamer (via PCR) inhibiertspezifisch VEGF 165 Isoform
(28 Basen RNA pegylatedAptamer, nimmt eine 3D Struktur mit 1 binding site ein..)
Pfizer / EytechPegaptanibMacugen®
Monoklonales Antikörper-fragment inhibiert alle VEGF Isoformen
(MG 48 kDa = 1 binding siteFull length humanizedmonoclonal mouse anti-VEGF-A antibody)
Novartis / Genentech
RanibizumabLucentis®
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Anti-Angiogenese: Lucentis® (Ranibizumab) Avastin® (Bevacizumab), Macugen® (Pegaptanib)
Bevacizumab
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Angiogenese Hemmer
Risiko:
Endophthalmitis ( bis zu 1 %)
Glaskörperblutungen ( < 1% )
RPE – Rip Syndrom ( bei RPE Abhebung)
Glaukom
Amotio retinae
Katarakt
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Avastin®
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Avastin®
Seit 01/2005 in Europa zugelassen zur Behandlungmetastasierter kolorektaler Karzinome, NUR in Kombination mit anderen Therapeutika(5-FU, Fluorouracil, Irinotecan).
Nicht zugelassen zur Behandlung der feuchten AMD
keine kontrollierten Studien = Off-Label-Use
Fragliche Induktion von RPE Rip-Syndrom
beste Dosierung nicht sicher bekannt (1- 1,25 mg )
Applikationsintervall je nach Befund (4-12 Wochen)
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Macugen®
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Macugen(Wirksamkeit – Zusammenfassung)
_ Visusstabiliserung bei > 70% der Patienten– Visusverbesserung bei 6% der Patienten– Macugen ist gut geeignet zur Therapie von
minimal klassischen Läsionen– Unterbrechung der Therapie kann zu
Visuseinbruch führen, Unterbrechung bleibtdaher zu vermeiden
– derzeit einziges zugelassenes Anti-VEGF Präparat in Deutschland
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Macugen® - VISION-Studie
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Lucentis®
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Ergebnisse der MARINA Studie%
der
Pat
ient
enPrimärer Endpunkt: Anteil der Patienten (%) nach 12 Monaten
mit einer Visusstabilisierung
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Ergebnisse der MARINA Studie%
der
Pat
ient
en%
der
Pat
ient
enSekundärer Endpunkt: Anteil der Patienten, die in 12 Monaten
mehr als 15 Buchstaben (ETDRS) gewinnen
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Angiogenesehemmer – WirksamkeitZusammenfassung
nicht bekannt (Spaide, Rosenfeld)
?BevacizumabAvastin®
nicht bekannt
(z.B. Jonas)
?TriamcinolonVolon A®
Alle Typen 6% / 2%(Vision Studie)
Kl. CNV 68% / 56 %
M.Kl.CNV 76%/ 54%
Okk. CNV 65% /56%
PegaptanibMacugen®
Visusverbesserung
Kl. CNV 25% / 5% (Marina Studie)
Visusstabilisierung
Kl. CNV 94% / 64%
Okk. CNV 95% /62%
RanibizumabLucentis®
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Angiogenesehemmer - Zulassung
keine Zulassung
= off label
RocheBevacizumabAvastin®
keine Zulassung
= off label
DermapharmAG
TriamcinolonVolon A®
Zugelassen..
Pfizer / EytechPegaptanibMacugen®
Zulassung CH
(August 2006)
→ GER: PLS
Novartis / Genentech
RanibizumabLucentis®
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Anti-Angiogenese(Kosten)
Was kostet die Behandlung ?
Kosten pro Injektion pro Jahr
Lucentis® 1500 € I. + OP Kosten ~ 19000 €
Macugen® 830 € I. + OP Kosten ~ 10000 €
Avastin® 20 € I. + OP Kosten ~ 5600 €
( Kostenangaben ohne Gewähr )
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Anti-Angiogenese(Kosten)
Was kostet die Behandlung ?
Kosten pro Injektion Therapieende
Lucentis® 1500 € I. + OP Kosten open end…
Macugen® 830 € I. + OP Kosten ..2 Jahre..
Avastin® 20 € I. + OP Kosten open end…
( Kostenangaben ohne Gewähr )
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Zukunft der AMDZukunft der AMDZukunft der AMD---TherapieTherapieTherapie
PDT & PDT & AntiAnti--VEGFVEGF
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„Die Kombination von PDT mit
VEGF-Inhibitoren scheint ein
sinnvolles Konzept zu sein“
Ophthalmologe 103 (2006), 447-452
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Kombinationstherapie
PDT→Nekrose/Apoptose
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Rationale für AMD-Kombitherapie
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*(FOCUS = RhuFab V2 Ocular Treatment Combining the Use of Visudyne to evaluate Safety)
Ergebisse:Visusstabilisierung
Lucentis + PDT 90,5 %Sham + PDT 68,0 %
Visusverbesserung (> 15 Buchstaben)Lucentis + PDT 24,0 %Sham + PDT 5,0 %
Mittlere VisusänderungenLucentis + PDT + 5,0 BuchstabenSham + PDT - 8,2 Buchstaben
Lucentis™(FOCUS* Studienergebnisse)
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Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer bietet
- durch synergistische Effekte einehöhere Effektivität.
- Kombination besser als alleinige PDT, da Visusverbesserung wahrscheinlich.
Kombinationstherapie(Zusammenfassung)
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Die Kombination PDT + Angiogenesehemmer ist
- wegen der PDT induziertenAngiooklusion eine Therapie mit einemvorhersehbarem Therapieende.
- durch reduzierte Injektionsfrequenzkumulativ risikoärmer.
Kombinationstherapie(Zusammenfassung)
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Die Kombination PDT + Angiogenesehemmerist
- kosteneffektiver !!
Kombinationstherapie(Zusammenfassung)
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Hypothetischer Vergleich:CNV Typ minimal classic lesion
Macugen Th. über 2 Jahre 16 x MacugenKosten ~20000 €
Ende offen…
Kombi Th. über 1 Jahr: 3 x PDT + 8 x Mac. Kosten ~15000 €
Therapie abgeschlossen
Kombinationstherapie(Zusammenfassung)
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„First line“ Therapie bei exsudativer AMD
KombiKombi
sinnvollsinnvoll
KombiKombi
sinnvollsinnvoll
KombiKombi
möglich*möglich*
Th.Th.
OptionOption*außer*außer
RPERPE--AbhebungAbhebung
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