koah2

7/30/2019 koah2

http://slidepdf.com/reader/full/koah2 1/49

KOAHKOAH

Dr.Turgut TOPAL

Ü.E.A.H Acil Tıp kliniği

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


perspektif perspektif

KOAH akciğerin zararlı madde yadagazlarla inflamatuar genellikleprogresif hava akım kısıtlılığı

GOLD (Global initiative for ChronicObstructive Lung Disease) KOAH’ınextrapulmoner etkileri ile birlikte tedavi

edilebileceğini belirtmiş.

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


patofizyolojipatofizyoloji

• Astımın patofizyolojisinde kronik havayoluinflamasyonunun büyük rolü var.

• KOAH’da da havayolu inlamasyonu mevcut>>bronşial yıkama sıvısı

>astım :eozinofil>KOAH:nötrofil ve CD8 lenfosit ve makrofaj

:TNF,LTB4,IL-8 parankim hasarındansorumlu

O yüzden antienflamatuar tedaviye cevap düşük

7/30/2019 koah2


• Patofizyolojide iki antite:kronik obstruktif bronşit

amfizem

>havayolu inflamasyonu trakeadan enküçük çevresel havayoluna kadar devameder

>skar dokusu>>daralma

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


evrelemeevreleme

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


KlinikKlinik

• KOAH’lı hastalarda uzun bir premorbidseyir var • Ara ara olan öksürük ve nefes darlığı

kolaylıkla gözden kaçabilir

• Zamanla günlük prodüktif öksürük,dispneperiyotları,kardinal semptomlar,hava akışkısıtlılığı artar

• Yavaş ve sinsi

• Sonuç:egzersiz kapasite azalmış,derinkas erimesi,kilo kaybı,kronik ventilatuar yetmezlik

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


Fizik muayeneFizik muayene

blue bloater and pink puffer

7/30/2019 koah2


Birçok hasta kronik obstrüktif bronşitve amfizemin kombinasyonundanoluşan bir sendrom karışımıyla

doktora başvurur Hastada klinik bulguları

değerlendirmek ve spesifik tedaviyi

düzenleyebilmek bu klinikdurumlardan hangisinin dominantolduğuna karar vermenin önemi var.

7/30/2019 koah2


• Kronik obtruktif bronşiti dominant olanhastalarda kronik respiratuar yetmezlikve korpurmonale görülür,

• Hava açlığı,anxiete,polisitemi ilehipokseminin ortaya çıkardığı plethorik,siyanotik görüntü ortaya çıkar.

• Öksürük bronşitin önemli bir anahtar özelliğidir

• Eğer rölatif olarak amfizem miktarı az isetoraxın AP çapı normal kalır vediafragmalarda düzleşme görülmez

7/30/2019 koah2


Eğer hastalarda amfizem dominandsaanksiyöz,oryante,dispneik,takipneikgörünümdedir ve solunum sırasında

aksesuar kaslarını kullanır >AC’lerin fazla havalanması torax A-P

çapının artmasına neden olur

7/30/2019 koah2


KOAH şüphesi olan hastalardakorpulmonale ve eşlik eden solventrikül hipertrofisini araştırmak için

kardiyak inceleme kritik önemesahiptir Kronik visseral konjesyon nedenli

hepatomegali,hepatojuguler reflex vebelirgin KC fonksiyon testlerindebozulma görülür.

7/30/2019 koah2


Tanısal stratejiler Tanısal stratejiler

Puls oksimetri: KOAH’lı hastaların

akut ataklarını değerlendirmek ve

monitörize etme yöntemlerinden biridir.

>bazal değerleri ve tedavi sonrasıdeğerleri karşılaştırmada önemli

7/30/2019 koah2


• Kan gazı:KOAH’ın ciddiyet derecesi kan gazıdüzeyleri ile koreledir.• KOAH’ın erken döneminde PaO2’de orta halli bir

azalma olur •

Hastalığın seyri sırasında hipoksi düzeyi 60mmhg’ya indiğinde solunum merkezi uyarılır vehiperventilasyon oluşur (PCO2<32) akutrespiratuar alkaloz ortaya çıkar

• Pulmoner disfonksiyon biraz daha ilerlerse CO2

retansiyonu ve asidoz oluşur >>renal kompansasyon mekanizması ile HC03retansiyonu oluşur ve PH dengelenir

7/30/2019 koah2


Kan gazında,tedaviye yanıt vermeyensolunum yetmezliği mevcutsa(PaO2<40mmhg ,PCO2>60mmhg ve

Ph<7.25mmhg) yoğun bakıma yatışgereksinimi olabilir !!!

>>fakat klinik değerlendirme herhangi

bir kangazı ölçüm sonucundan dahadeğerlidir

7/30/2019 koah2


Arteriyel kan gazı değerleri hastanınentübasyon ya da non invaziv ventilatör

destek tedavisine karar vermede

KULLANILMAMALIDIR>>bu karar hastanın genel durumu

komorbid hastalıklar ve tedaviye yanıt

baz alınarak yapılır.

7/30/2019 koah2


Arteriyel kangazı düzeyi ölçümü acildepartmanında rutindekullanılmamalıdır sadece bazı özel

hallerde (oksimetri düzeyleri düzensizyada kararsız ise)

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


AC grafisi:KOAH’lı hastalardaprimer rolü akut tedavi edilebilir klinikbozulmaya neden olabilecek durum

varmı belirlemek (px ,parankimalkonsolidasyon)Fazla havalanmış inflame AC,vasküler

işaretlerde azalma,küçük kalp silüetiRutin kullanımı gerekli değil ancak

alevlenme sırasında gereklidir.

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


Zorunlu expiratuar volüm vepik expiratuar akım hızı:astımdadaha kullanışlı

Tükrük testi: Akut alevlenmesırasında tükrük daha kalın ve irinligörünümde olabilir

7/30/2019 koah2


• EKG ve kardiyakmonitörizasyon:klasik p pulmonaletanımı(II,III ve aVF’de p dalgasında pik )KOAH’da görülebilir,ancak sensitif ve

spesifik değil• Düşük QRS voltajı• EKG’de sağ ventrikül hipertrofisi

korpulmonaleyi düşündürür

• Şiddetli hastalığı olan yada eşlik edengöğüs ağrısı olan hastalarda hastanın ilkdeğerlendirmesinde EKG vemonitörizasyon gereklidir

7/30/2019 koah2


Kan testleri:Hemogramda polisitemi,lökositoz !!

(hiperadrenerjik)pBNP:KKY-KOAH ayrımı

7/30/2019 koah2


Ayırıcı tanı Ayırıcı tanı

KOAH’ta en çok gözden kaçan durumkardiyojenik pulmoner ödemdir, dispneve wheezing ile prezente olabilir

(kardiyak astım)Mİ ve perikardiyal effüzyon.PE, pnömoni, astım, ARDS,

bronşektazi, pulmoner fibrozis, plevraleffüzyon ve tbc.

7/30/2019 koah2


Ayırıcı tanı Ayırıcı tanı

Çoğu olguda, KOAH alevlenmesininKKY’den ayırımı klinik ile yapılabilir BNP bu hastalarda yararlı

Çok düşük BNP seviyelerinin(<100pg/mL) yüksek negatif prediktif değeri nedeniyle, orta dereceli KKYklinik şüphesine rağmen, düşük BNP

seviyeli akut dispneik hastalar, KOAHolarak düşünülmelidir. Akut KKY ve KOAH çoğu kez

birliktedir!!

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


skorlamasıskorlaması• DVT klinik bulgu ve semptomları

3• En olası ön tanı : PE

3• Yakın zamanda operasyon / immobilizasyon öyküsü

1.5• Öncesinde PE veya DVT öyküsü

1.5

• Kalp hızı > 100/dakika1.5• Hemoptizi

1• Aktif Malignite (tedavi almakta olanlar, önceki 6 ay içinde

tedavi edilenler veya palyatif tedavi alanlar) 1 Düşük olasılık: < 2 puan, Orta olasılık: 2-6 puan,Yüksek olasılık: > 6 puan≤ 4 puan: PTE muhtemel değil, > 4 puan: PTE

muhtemel

7/30/2019 koah2


Eğer D-dimer yüksekse veya öntesttePE olasılığı yüksekse, pulmoner BTanjio yapılmalıdır.

Aktif tbcÇoğu ilaçlar, beta-blokerler, kolinerjik

ajanlar gibi, direkt veya indirekt olarak

bronkospazm yapabilirler. Diğer grupilaçlar ise sedatiflerdir

7/30/2019 koah2


yönetimyönetim

KOAH'ın progresyonunu değiştiren vemortalite oranlarını azaltan tekyöntem; sigarayı bırakmak ve kronik

oksijen tedavisidir Grip ve pnömokok aşıları, ayaktan

hasta bakımının önemli bir yönüdür.

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


yönetimyönetim

Akut solunum distresindeki tüm KOAHhastaları, devamlı EKG ve pulseoksimetri

monitörizasyonu gerektirir.>>İndüksiyon ve paralizi için,

hemodinamik olarak stabil olan

etomidat gibi bir sedatif hipnotik ile

>>süksinil kolin gibi hızlı etkili bir

paralitik ajanın kombinasyonu önerilir.

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


yönetimyönetim

Hiperventilasyon alkalozundanmutlaka kaçınılmalıdır, çünkühastaların halihazırda devam eden bir

kronik metabolik alkalozu olabilir.NIVS, tedavinin ilk 4 saatinde

entübasyonu engellemede, pH'ı

artırmada, PCO2'yi vedispneyi azaltmada, mortalite oranlarını

azaltmada son derece etkilidir

7/30/2019 koah2


yönetimyönetim

Hemodinamik olarak anstabil olanveya solunum arrestinin kaçınılmazolduğu

hastalarda NIVS; invazif ventilasyonunyerine geçemez.

>>hafif ve orta dereceli alevlenmeleriolanlarda NIVS'nin uygulanması !!

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


yönetimyönetim

Nazal kanül ile 1-2L/dk düşük oksijenakımı, FİO2yi bir miktar artırır, dispnehissini azaltır.

Yavaş soluyan hastalar, oksijentedavisi altında en yüksek apneriskine sahiptir.

Kompansasyon sağlanmış hastada,hiperventilasyon ile hipoksemi önlenir.Satürasyonu %90a yakın tutacak

şekilde oksijen tedavisi titre edilmelidir

7/30/2019 koah2


ilaçlar ilaçlar

BRONKODİLATÖRLER:beta-agonistler ve anti-kolinerjik

ajanlar ilk basamak tedavidir

İlaç, yan etki profiline göre seçilir.İnhale albuterol, kısa etkili bir beta2

reseptör aktivitesi vardır ve beta

agonistlerden seçilecek ilaçtır. Albuterolün nebül dozu 2,5-5,0 mg

7/30/2019 koah2


BRONKODİLATÖRLER: Antikolinerjik ajanlar, muskarinik

reseptörleri bloke eder ve submukozal

bezlerden sekresyonları azaltırkendüz kas kontraksiyonlarından korur.Nebülize antikolinerjik ajanlar, beta2

agonistler kadar etkilidir, tek başına

veya beta2 agonisitlerle birlikte akutalevlenmelede ilk basamak tedaviolarak kullanılabilir

7/30/2019 koah2


KORTİKOSTEROİDLER:Steroidler, acil servis seyrini

değiştirmede de, akut alevlenmelerinnüks oranını ve dispne gelişminiazaltır İV metilprednisolon 125mg veya oral

prednison 60mg, erken tedavide verilir İnhale steroidlerin önemli oranda az

sistemik emilimi ve potansiyel yan

etkileri vardır.

7/30/2019 koah2


ANTİBİYOTİKLER:Pürülan balgamda artış olan veya

dispnede artış, artmış balgam volümü

olan hastalarda,invaziv veya noninvaziv mekanik

ventilasyon alanlarda antibiyotik

önerilir.>>Antibiyotikler, acil servise akut

alevlenme ile başvuranlarda genellikle

zararsız ve potansiyel olarak faydalıdır

7/30/2019 koah2


ANTİBİYOTİKLER: Azitromisin, günde tek kullanım ve 5

günlük kullanım avantajı ile, seçilebilir.

Amoksisilin,florokinolonlar,3.derecesefelosporinler KOAH + Pnömoni; taburculuk

reçetesi: azitromisin veya klaritromisingibi bir makrolid, henüz antibiyotiktedavisi almamış hastalarda

kullanılabilir.

7/30/2019 koah2


ANTİBİYOTİKLER:Henüz yeni antibiyotik almış hastada

ise, solunuma etkili bir kinolon;

levofloksasin, veya moksifloksasinkullanılabilir veya kinolonasefalosporin gibi bir beta-laktam

eklenebilir.Oral tedavi en az 10gün sürmelidir

7/30/2019 koah2


7/30/2019 koah2


Hastanın taburculuğudüşünüldüğünde; aşılanma durumu,inhaler tekniğini kullanma uyumu,

taburculuktaki destek sistemleri ve enönemlisi sigarayı bırakma konularınadikkatle odaklanılmalıdır.

7/30/2019 koah2


koah2

Documents