kluriga urinvägsfall · 69-årig kvinna med diabetes typ 2, normal njurfunktion. beh med...
TRANSCRIPT
rclickr.com
Session ID: Strama
Använd din smartphonesom mentometer-dosa
Urinvägsinfektioner - fall
Malin Vading
Infektionskliniken DS
Strama Stockholm
180417
Definitioner• Komplicerad UVI: hos person med
anatomiska/funktionella avvikelser i urinvägarna
• Recidiverande UVI: minst två a-beh UVI:er senaste 6 mån eller 3 senaste året
69-årig kvinna med diabetes typ 2, normal njurfunktion. Beh med mecillinam mot cystit sedan 3 d men kvarstående miktionsbesvär. Ingen feber. Ej urinodlad. Utredning/åtgärd?
1. Urinodling
2. Urinsticka
3. CRP
4. Byter beh till cipro
5. Byter beh till nitrofurantoin
6. Fortsätter med mecillinam
Etiologi UVI
Patogen Samhällsförvad Nosokomial
E. coli 70-95% ca 50%
S. saprophyticus 5-30% -
KlebsiellaEnterobacterProteusPseudomonasEnterokocker
<10% ca 50%
E. coli i urin öppenvård Sthlm 2010-2017
Terapisvikt cystit• Fastställ diagnosen, uteslut resistens eller ovanlig
bakterie: urinodling
• Byt behandling
Kvinna 47 år
Tid njursten och UVI x flera.
Nu miktionssveda och trängningar, debut efter Spanien-resa. U-sticka: leu 3+, neg nitrit. Insatt på pivmecillinam200 mg x 3 sedan 3 dygn.
Pat ringer, ej blivit bra. Känner sig lite ruggig, temp 37.5.
U-odling: ESBL-bildande E. coli, S mot mecillinam, nitrofurantoin och cipro, R mot trimetoprim och cefadroxil
Hur gör du nu?
1. Ökar mecillinam-dosen till 400mg x 3
2. Byter till nitrofurantoin
3. Byter till ciprofloxacin
4. Ber baktlab om utvidgad resistensbestämning
Terapisvikt mecillinam vid ESBL trots känslig stam
• Kopplat till MIC-värden nära brytpunkten
• Byt behandling om p.o. alternativ finns
• Rådgör gärna med infektionskonsult
ESBL-cystit
Pivmecillinam 400 mg x 3Nitrofurantoin 50 mg x 3
ELLER
Amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3Fosfomycin (licensprep)
i 5d (kvinnor), 7d (män)
Åtgärder vid nyupptäckt ESBLEnbart laboratorieanmälan för ESBLA och MJournalmärkning
Pat ska informeras (informationsblad på Smittskydd Sthlms hemsida) men har inga skyldigheter
ESBLCARBA: klinisk anmälan
65-årig man som beh för cystit med mecillinam. Fortsatta trängningar och långsam blåstömning efter 4 dygn. Känslig E. coli i urin. Troligaste orsak till utebliven förbättring?
1. Mecillinam fungerar ej på män
2. Resistensutveckling under pågående beh
3. Fel diagnos
UVI hos män
• Obstruktiva besvär vanligt hos äldre (prostataförstoring), svårt differentiera från UVI
• Om beh med mecillinam / nitrofurantoin ej funkar, byt till cipro eller trimetoprim
• Palpera prostata. Diskutera med /remittera till urolog vid prostatit
• Uretrit (sveda, flytning, ömhet uretra): STI?
UVI hos män
• Obstruktiva besvär vanligt hos äldre (prostataförstoring), svårt differentiera från UVI
• Om beh med mecillinam / nitrofurantoin ej funkar, byt till cipro eller trimetoprim
• Palpera prostata. Diskutera med /remittera till urolog vid prostatit
• Uretrit (sveda, flytning, ömhet uretra): STI?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Abra
ham
sber
gs V
C
HLM
Lilje
holm
stor
get
Husb
y Ak
alla
VC
Kva
Surb
runn
Tors
viks
VC
Bark
arby
VC
Frid
hem
spla
ns V
C
Mär
sta
Läka
rhus
Capi
o VC
Vår
berg
Stoc
ksun
ds V
C
Häss
elby
VC
Fisk
sätr
a VC
Capi
o VC
Kun
gsho
lmen
Bred
ängs
VC
Rosla
gs N
äsby
HLM
Valle
ntun
a Hu
släka
rgru
pp
Aler
is VC
Tyr
esö
HLM
Joha
nnes
VC i
Skar
pnäc
k
Djur
ö VC
Lilje
holm
skaj
ens V
C
Vårb
y VC
HLM
Sop
hiah
emm
et
HLM
Täb
ycen
trum
Kung
shol
msd
okto
rn
To C
are
HLM
Sol
na S
undb
yber
g
Grö
ndal
s VC
Fruä
ngen
s VC
Soln
a HL
M F
rösu
nda
Täby
Cen
trum
Dok
torn
Capi
o VC
Was
a
Boo
VC
Sale
ms V
C
Helsa
VC
Valle
ntun
a
Öst
ra V
årdc
entr
alen
Fml O
denp
lan
Brom
map
lans
VC
Capi
o VC
Råg
sved
Riss
ne V
C
Axel
sber
gs V
C
Capi
o VC
Bro
Hand
ens V
C
Gär
dets
VC
Lilje
holm
ens V
C
Tulli
nge
VC
Råck
sta
Välli
ngby
När
vård
Capi
o VC
Hög
dale
n
Krin
glan
s Vå
rdce
ntru
m
Stoc
khol
ms
Sjuk
hem
HLM
To C
are
HLM
City
Trån
gsun
ds V
C
Vibb
laby
HLM
Värm
dö V
C
Kist
a VC
Spån
ga V
C
Haga
lund
Frö
sund
a VC
Capi
o VC
Sko
gås
Huvu
dsta
VC
Häls
ocen
tral
en A
KKA
Forn
höjd
ens
VC
Stur
eby
VC
Capi
o VC
Öst
erm
alm
Eneb
yber
g VC
Hallu
nda
VC
Berg
sham
ra V
C
Näs
bypa
rk H
LM
Nor
rtäl
je S
ödra
VC
Lilje
holm
ens H
uslä
karjo
ur
Capi
o VC
Gul
lmar
spla
n
Mör
by V
C
Vend
elsö
VC
Capi
o VC
Slu
ssen
Ekto
rps V
C
Flot
tilje
ns V
C
Rote
bro
VC
Soln
a Ce
ntru
m V
C
Stuv
sta
VC
Mot
tagn
inge
n Sj
östa
den
Tallh
öjde
ns V
C
Väsb
y Lä
karg
rupp
Alby
VC
Arka
dens
LM
Helsa
VC
Sund
bybe
rg
Rose
nlun
ds V
C
Capi
o VC
Sol
na
Horn
stul
l Hel
sa
Tvet
a H
älso
cent
ral
Capi
o VC
Hag
sätr
a
Söde
rDok
torn
Trol
lbäc
kens
VC
Nor
rtäl
je N
orra
VC
Huslä
karm
otta
gnin
gen
Väst
ervå
rden
Bollm
ora
VC
Edsb
ergs
VC
Din
VC B
agar
mos
sen
Bran
dber
gens
VC
Helsa
VC
Älta
St E
riks
VC
Vädd
ö VC
Eker
ö VC
Capi
o VC
Far
sta
Sick
la H
älso
cent
er
Sjös
tads
dokt
orn
Vals
ta V
C
Capi
o VC
Lid
ingö
Täby
Vår
dcen
tral
Aler
is VC
Stu
repl
an
Gus
tavs
berg
s VC
Skär
holm
ens V
C
HL M
argr
etel
und
Jord
bro
VC
Kva
Mat
teus
Sick
la H
C Da
nvik
en
Sigt
una
Läka
rhus
Sigt
una
VC
Sten
ham
ra H
C
VC H
ökar
änge
n
Vida
r VC
Öst
eråk
ersd
okto
rn
Capi
o VC
Rin
gen
Lidi
ngöd
okto
rn
Tum
ba V
C
Capi
o VC
Gub
bäng
en
Capi
o VC
Väs
by
Runb
y VC
Capi
o VC
Vik
sjö
Nor
rvik
ens V
C
Hallo
nber
gens
VC
Vård
en i
Cent
rum
Lise
berg
s VC
Åsö
VC
Capi
o VC
Lin
a H
age
Fitt
ja V
C
Jako
bsbe
rgs V
C
Täby
Kyr
kby
HLM
Tran
eber
gs V
C
Luna
VC
Lill-
Jans
HLM
Tibr
a M
edica
VC
Djur
shol
ms l
äkar
mot
tagn
ing
HLM
Kor
alle
n
HL Ö
ster
åker
Berg
sham
ra U
lriks
dalsV
C
Rink
eby
VC
Råsu
nda
VC
Ture
berg
s VC
Aler
is VC
Nyk
varn
Fem
Hus
läka
re
Nyn
äsha
mns
VC
Kung
säng
ens V
C
Capi
o VC
Års
ta
Ham
mar
by S
jöst
ads H
uslä
kare
Ridd
aren
s VC
Capi
o VC
Söd
erm
alm
Sege
ltorp
VC
Attu
ndah
älsa
n
Foru
m V
C
Halls
tavi
ks V
C
Tens
ta V
C
Valla
torp
sdok
torn
Åker
myn
tans
VC
Dale
ns V
C
Aler
is VC
Järn
a
Hudd
inge
VC
Ruda
ns V
C
Flem
ings
berg
s VC
Airp
ortS
kyVC
Scan
ia H
C
Mär
sta
När
vård
Stor
vret
ens V
C
Aler
is VC
Järv
a
VC S
olna
s Hjä
rta
Aler
is VC
Bjö
rkha
gen
Vård
cent
rale
n Ba
dhot
elle
t
Djur
shol
msd
okto
rn
Noc
keby
höjd
ens V
C
176 VC i SLL, Män med cystit: Antibiotikaval 2017Källa: Medrave
Övriga
Kinoloner
Trimetoprim
Nitrofurantoin
Pivmecillinam
53-årig kvinna med återkommande cystiter, 4 gånger senaste året. Nu åter cystitsymtom. Utredning?
1. Urinodling
2. Utvidgad anamnes
3. Klamydiaprov
4. DT urinvägar
5. Gynundersökning
6. Cystoskopi
Recidiverande cystiter
Urinodling
Utvidgad anamnes
Urografi / DT / cystoskopiStenbildande bakterier (proteus, morganella, C. urealyticum)
Gyn-undersökningÄldre: lokal östrogenbrist
Urodynamisk u-sökning (urinflödesprofil, resurin)Vid misstanke om blåsdysfunktion
Profylax• Lokalt östrogen
• Fullständig blåstömning
• Hiprex – evidens saknas
• Tranbär – rekommenderas ej
Vid mkt täta recidiv
• Egenbehandling vid symtom
• Profylaktisk antibiotika (nitrofurantoin el trim)
45-årig tid frisk kvinna. Nu 2 d hög feber och illamående, AT: Trött och blek,Temp 38.5. Cor/pulm: RR 110/min, AF 20/min, lätt dunköm hö flank, pos nitrit på u-sticka, CRP 155. Åtgärd?
1. Hem med ciprofloxacin
2. Remiss till akuten
• Feber >38 + flanksmärta/dunkömhet + CRP
• Miktonsbesvär saknas ofta
• HV, illamående och kräkningar vanligt
• 25% har bakteriemiObs på frossa, kräkningar, diarré, AF, cirkulationspåverkan
Pyelonefrit
Etiologi UVIPatogen Samhällsförvad Nosokomial
E. coli 70-95% ca 50%
S. saprophyticus 5-30% -
KlebsiellaEnterobacterProteusPseudomonasEnterokocker
<10% ca 50%
Resistens mot E. coli i urin, Karolinska lab 2010-2017
Kombinerad resistens cipro + trim vanligt hos män (>10%)
Urinodla alltid vid pyelonefrit
zcCompany
Ciprofloxacin-beh vid pyelonefrit
• Informera om risk för resistens
• Följ upp urinodlingssvar
• Frikostig akutremiss vid allmänpåverkan
• Behandlingstid 7d kvinnor, 14d män
Kvinna som beh med cipro i 2 d mot pyelonefrit. I u-odling K. pneumoniae R mot cipro och trimetoprim, S för cefadroxil och mecillinam. Pat mår oförändrat, fortsatt feber. Hennes medicinska tillstånd medger po beh. Vad gör du?
1. Byter beh till cefadroxil
2. Byter beh till ceftibuten
3. Byter beh till mecillinam i högdos
4. Remitterar till akuten för iv-behandling
5. Ringer infektionskonsulten
Cefalosporiner vid UVI
Ceftibuten• Bra vid pyelonefrit• Cedax® utgått ur sortimentet, ersatt av Isocef® (licens)
Används ffa till barn och gravida
Cefadroxil (Cefamox®)• Fungerar vid cystit även om bakterien I• Ej vid pyelonefrit
Mecillinam vid pyelonefrit• Brytpunkter satta för effekt vid cystit (R = MIC >8)
• Låga serumkoncentrationer
• Osäker effekt men kan övervägas vid opåverkad patient när alternativ saknas
56-årig kvinna som fått cipro pga pyelonefrit. Kommer åter efter 2 d pga fortsatt feber och tilltagande ryggsmärta. I status smärtpåverkad, kraftigt dunköm vä flank. CRP 198-185. E. coli S för cipro och trimetoprim i urin. Vad gör du?
1. Byter behandling till trimetoprim-sulfa
2. Fortsätter med ciprofloxacin
3. Beställer UL eller DT urinvägar
4. Kollar krea
5. Remiss till akuten
Komplikationer pyelonefrit
• Avstängd pyelit, abscess
à Remiss till akuten
Du får remiss från sjukhuset med önskemål om uppföljning av en 31-årig kvinna som haft sin andra pyelonefrit på 1 år. E. coli i urinodling. Vad gör du?
1. Ingen uppföljning behövs
2. Urinodling 2 v efter anslutad beh
3. Remiss för cystoskopi
4. Remiss för DT urinvägar
5. Remiss till gyn
29-årig kvinnaTid: Hypotyreos.
Akt: Nyss hemkommen från 3 v semester i Thailand, där sjukhusvårdad pga diarré, fått ciprofloxacin i 5 d och blivit bra. Inkommer med feber sedan 2 d utan fokala symtom.
Status:– AT: Lite trött men ganska opåverkad. Temp 38,1– Cor: RR, 100/min– Buk: Mjuk, lätt palpöm höger sida. Dunköm hö flank
U-sticka: 3+ leu, 1+ alb, 2+ ery, neg nitrit
CRP 150
Åtgärd?
1. Urinodling, avvaktar med antibiotika
2. Ciprofloxacin
3. Trimetoprim-sulfa
4. Pivmecillinam 400 mg x 3
5. Remiss till akuten
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
MRSA PNSP VRE ESBL ESBL-karba
Anta
l fal
l
Anmälningspliktig antibiotikaresistens i SLL 2000-2017 Källa: Folkhälsomyndigheten
200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017
ESBL-bärare efter utlandsresa: 24-32%
Tängden et al, AAC 2010Östholm-Balkhed JAC 2013Kantele et al CID 2015Lübbert et al, IJMM 2015Vading et al, JAC 2016
Turistdiarré + antibiotika ökar risken
Riskfaktorer ESBL• Känt bärarskap
• Utlandsresa till region med hög ESBL-förekomst inom 6 mån
• Sjukhusvård utanför Norden inom 6 mån
• Upprepade sjukhusvistelser och behmed bredspektrumantibiotika
Blododlingar E. coli Karolinska lab
Andel ESBL
2014 2015 2016 2017
SÖS 4.7 7.4 6.4 8.3
Karolinska Huddinge
11.0 7,5 10.5 10.6
Karolinska Solna
12.0 14.7 10.8 7.0
Danderyd 7.3 6.8 8.4 7.8
ESBL-pyelonefritBehandling utifrån resistensbesked
– Ciprofloxacin– Trimetoprim-sulfa
– Ceftibuten? 10% S
– Pivmecillinam 400mg x 3 i 10-14 d? 90% S
– Amoxicillin/klav 500/125mg x 3 i 10-14 d? 25-50% S
– Ertapenem >95% S, bör användas restriktivt
25-30% S, god effekt om känslig stam
Kliniska studier saknas
Patient med PN och risk för ESBL• Handläggning utifrån AT
• Informera om risk för resistens och uppmana patatt höra av sig vid försämring
• Frikostig akutremiss
• Urinodla!
90-årig kvinna med tid UVI x flera. Nu illaluktande urin. Mår som vanligt i övrigt. Odling visar klebsiella R mot pivmecillinam, trimetoprim och nitrofurantoin, S för amoxi-klav och ciprofloxacin. Behandling?
1. Ciprofloxacin
2. Amoxi-klav
3. Ingen behandling
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Rece
pt /
1000
invå
nare
Uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare och åldersgrupp i SLL 2017Källa: Concise, e-hälsomyndigheten
"Aknepreparat"
Hud- och mjukdelsantibiotika
Urinvägsantibiotika
Luftvägsantibiotika