klinisk toksikologi i praksis

Klinisk toksikologi i praksis:

Om forgiftninger –

med hovedvekt på de vanligste

Ketil Arne Espnes, Overlege,

Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital

Hvilke forgiftninger dør man av? Forgiftningsdødsfall i Norge, 2002

Legemiddel/substans Antall %

Lette analgetika, antireumatika 10 2,0

Heroin 150 30,2

Andre opioider 64 12,9

Metadon 35 7,1

Andre narkotiske substanser 14 2,8

Sedativa, antiepileptika 35 7,1

Antidepressiva, antipsykotika 54 10,9

Andre og uspesifiserte legemidler 60 12,1

Etanol 28 5,6

CO 16 3,2

Andre kjemikalier 19 3,8

Andre 11 2,2

Totalt 496 100

Hvilke legemidler er vanligst?Alvorlige forgiftninger i Norge, 2006 (kilde: giftinfosent.)

Legemiddel/substans Antall henvendelser %

Paracetamol 319 17,4

Karisoprodol (Somadril©) 115 6,3

Paracetamol + kodein 113 6,2

Klorprotiksen (Truxal©) 96 5,2

Levomepromazin (Nozinan©) 90 4,9

Venlafaksin (Efexor©) 74 4,0

Zopiklon (Imovane©) 59 3,2

Litium 46 2,5

Ibuprofen 42 2,3

Karbamazepin (Tegretol©, Trimonil©) 42 2,3

Akutte forgiftninger hos barnÅrlig insidens i Oslo

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

pr

10

00

/år

< 1 1 2 3 4 5-9 10-14 15

Alder (år)

Jenter

Gutter

Rajka et al, 2007.

Acta Paediatr Scand; 96: 1355-59

Akutte forgiftninger hos barnÅrsaker til forgiftning

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

pr 10

00/år

< 1 1 2 3 4 5-9 10-14 15

Alder (år)

Jenter

Gutter

Lek: 88 %

Feilmedisinering: 7 %

Selvmordsforsøk: 33 %

Annen intensjonell selvskading: 7 %

Alkohol og narkotika: 30 %

Rajka et al, 2007.


Akutte forgiftninger hos barnHva kjennetegner forgiftningene?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

pr 10

00/år

< 1 1 2 3 4 5-9 10-14 15

Alder (år)

Jenter

Gutter

En enkelt substans

Små mengder

Multiple substanser

Større doser

(Samme mønster som hos voksne)

Rajka et al, 2007.


Akutte forgiftninger hos barnHva inntas?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

pr 10

00/år

< 1 1 2 3 4 5-9 10-14 15

Alder (år)

Jenter

Gutter

Tabletter: 35 %

Husholdningsprodukter: 30 %

Planter, bær og sopp: 16 %

Etanol: 50 %

Tabletter: 38 %

Rajka et al, 2007.


Oral fase i utviklingen

Normal del av utviklingen å lære ved å putte ting i munnen

OBS: Farge og utseende på legemidler

OBS: Smak på legemidler

OBS: Faren for svelging er større dersom barnet blir ”matet”

med medisinen, for eksempel av et storesøsken

Akutte forgiftninger hos barnFaktorer som kan lede til inntak hos de minste

”Ikke vær bekymret, det var bare en liten smak”

Skummel generalisering. Noen legemidler ER farlige i

små doser (1 eller få voksendoser)

Orale antidiabetika (sulfonylurea) – hypoglykemi

Kinin / klorokin – hypotensjon, AV-blokk, QT-forlengelse

Kalsiumblokkere – bradykardi, hypotensjon

Antipsykotika (fenotiaziner) – hypotensjon, arytmi

Trisykliske antidepressiva – QRS- og QT-forlengelse

Klonidin – CNS-depresjon

Opioider

Metanol / etylenglykol

Akutte forgiftninger hos barnOBS: legemidler / substanser som er farlige i små doser

Forgiftninger hos voksne

Ungdom (< 20 år)

Ofte impulshandling

Analgetika og alkohol vanligst

2/3 kvinner

Sjelden gjentakelser

Middelaldrende (30 - 60 år)

Kvinner 60 %

Ofte kronisk psykiatrisk lidelse, personlighetsforstyrrelser og dårlige sosiale forhold

Mye misbruk

Gjentakelser vanlig

Skjer i alvorlige kriseperioder

Eldre (> 60 år)

Intoksikert ved lavere doser

Ofte alvorlig grunnlidelse (depresjoner,

sykdom, søvnløshet)

Toksiske medikamenter

Nr. 8 – 19. april 2007Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:1023 –

G H B Lilleeng K J Berg F Gjertsen E Andrew

Akutte forgiftninger 1999 – 2004 – sykelighet og dødelighet

•I perioden 1999 – 2004 var det årlig nesten 11 000

utskrivninger etter heldøgnsopphold ved somatiske sykehus

som var relatert til akutt forgiftning (hoved- og bitilstand).

•Mortaliteten i sykehus var 0,8 %.

•Årlig ble det registrert omkring 500 dødsfall etter akutt

forgiftning.

•Omkring 80 % av forgiftningsdødsfallene fant sted utenfor

sykehus.

http://tidsskriftet.no/toc/1515610

Heyerdahl F, et al. Repetition of acute poisoning in Oslo: 1-

year prospective study. Br J Psychiatry 2009; .

Stor gjentakelse av selvpåførte forgiftninger

Nesten en tredel av alle pasienter med selvpåført forgiftning gjentar dette i løpet av ett år.

Størst sannsynlighet for repetisjon ble funnet hos dem som:

Forgiftet seg med sedativer eller opioider

Var 30 - 49 år gamle

Var permanent utenfor arbeidslivet,

Den høye repetisjonsraten i denne studien synliggjør behovet for økt kunnskap om effektiv terapi og sekundærprofylakse til denne gruppen vanskeligstilte mennesker

Kilder: Giftinformasjonssentralen og SSB

Dødsfall i og utenfor sykehus av forgiftninger i Norge

ÅR Utenfor Innlagte

2000 504 100

2001 576 87

2002 491 111

2003 428 79

2004 496 73

2005 459 57

2006 469 44

2007 487 64

Generelt om forgiftninger og

behandlingsprinsipper

Hovedbudskap: De fleste som kommer til sykehus overlever

1 % dør i forbindelse med innleggelsen, som følge av komplikasjoner før innleggelsen

Er man i tvil innlegges pasienten for videre undersøkelse og observasjon

Ved observasjon i hjemmet: Revurder alltid situasjonen etter noen timer.

Relativt vanlige forgiftninger der spesifikk

behandling er tilgjengelig og viktig

Heroin / Morfin

Buprenorfin

Paracetamol

Litium

Karboksihemoglobin (CO)

Digitoksin / digoksin

Etylenglykol

Metanol

De vanligste antidoter

Nalokson (Narcanti) mot opiater

Flumazenil (Anexate) mot bensodiazepiner

N-acetylcystein mot paracetamol

Fab-fragmenter (Digibind) –mot digitoksin og

digoksin

Fomepizol mot metanol og etylenglykol

Sibilin (Legalon) mot enkelte soppforgiftninger

Se fullstendig liste i Felleskatalogen eller under

forgiftninger i Helsebiblioteket

Generelle behandlingsprinsipperEtter T. Rygnestad, dr.med.,overlege, Giftinformasjonssentralen

Fri luftvei og respirasjon

Sirkulasjon

Bevissthetsnivå

Medikamentidentifikasjon

Mageskylling

Aktivt kull

Brekkmiddel

Spesiell behandlingMotgift

Aktiv fjerning av medikament

Generelle behandlingsprinsipper

Bevissthetsnivå

• Komagradering 0-4

• Best hjelp ved inntak av medikamenter som

har CNS-dempende virkning

1.Døsig, svarer på tiltale

2.Bevisstløs, reagerer på lett smerte

3.Bevisstløs, reagerer kun på sterk smerte

4.Ingen reaksjon på smertestimuli

Generelle behandlingsprinsipper

AnamnesenHva er tatt inn

Hvis kjent medikament / stoff

Hvor stor dose er tatt inn

Når er det tatt inn

Hvor toksisk er substansen

Husk at hos barn kan 1 voksendose av enkelte

stoff være dødelig.

Komparente opplysninger

Funn av tablettrester – emballasje

Politi?

Mageskylling

Skal ikke gjøres med mindre pasienten har tatt en potensielt livstruende dose av en substans og prosedyren kan utføres innen 60 minutter etter inntak

Selv da er det begrenset dokumentasjon på at tiltaket har en positiv effekt

Men det er en vurdering der og da. Kan være meget viktig ved massive forgiftninger der man har atonisk ventrikkel med mye medikament/rester

• OBS:

• Bevisstløse pasienter med dårlig svelgrefleks må intuberes først.

Aktivt kull

adsorberer et stort antall legemidler og gifter

I distrikt, avhengig av transporttid:

Størst effekt gitt innen en time

Øker legemiddeleliminasjonen

Det er ikke dokumentert at gjentatte doser kull påvirker det kliniske forløpet ved forgiftninger

Igjen en vurdering der og da. Spesielt viktig ved massive forgiftninger.

Gjentatt kulldosering

Sannsynlig effekt

Fenobarbital

Karbamazepin

Teofyllin

Kinin

Dapson

Mulig effekt

Amitriptylin

Dekstropropoksyfen

Digitoksin

Digoksin

Disopyramid

Fenytoin

Piroksicam

Sotalol

Brekkmiddel

Skal ikke gis rutinemessig

Mulig klinisk effekt ved paracetamolforgiftning;

hvis gitt < 30 minutter etter inntak

OBS etsende stoffer, KONTRAINDISERT

Spesiell behandling

Aktiv fjerning av medikament

Hemodialyse (likevekt mot en dialysevæske)

Hemofiltrasjon (større filterporer, kontinuerlig)

Hemoperfusjon (blodrensing i et kullfilter)

Peritoneal dialyse (dialyse i bukhulen)

Dialyse

Mulighet for dialyse avdekkes ofte i

felleskatalogens tekst

Dialyse er ikke mye brukt, men mulig hvis:

Lite distribusjonsvolum < 1 l/kg

Lav proteinbinding

Ett-kompartment kinetikk

Små molekyler

Effekt av ulike tiltaketter T.Rygnestad

Mortalitet

Tid (tiltak)

Anti-sjokk behandling (sirkulasjon)

Fri luftveg, oksygentilskudd

Ingen stimulering

Sentralisering

Forsert diureseDialyse, motgifter

Forgiftningen kan være meget alvorlig selv om

pasienten ikke har symptomer (ennå)

Observasjon og revurdering kan derfor være

helt prognosebestemmende

Husk differensialdiagnoser

• Hjernehinnebetennelse

• Hypoglykemi (diabetikere, andre)

• Respirasjonssvikt (CO2-narkose)

• Intrakranielle prosesser (for

eksempel blødning)

• Andre

Paracetamolforgiftning

Toksisk dose:

Barn under 6 år: 200mg/kg

Voksne og barn over 6 år:150 mg/kg (10 - 12 gram)

DOSER OVER 12 GRAM ALLTID TOKSISK

250 mg /kg (ca. 18 g) gir leverskade hos 50 %

350 mg/kg (ca. 25 g) uttalt leverskade 100 %

Paracetamol forts.

Akutt inntak vil si i løpet av de 4 siste timer

Leverenzymstigning etter ca. 1 døgn

Alvorlige symptomer etter 2-3 døgn uten

behandling, leversvikt

Anamnestiske opplysninger om når inntaket

fant sted er viktig for behandling

Paracetamol - toksisk mekanisme

De to hovedrutene for nedbrytning av paracetamol er konjugering med sulfat eller glukuronid og renal utskillelse.

Noe omdannes til toksisk intermediær metabolitt NAPQI (N-acetyl-P-benzoquinoneimin)

Dannes i lever av CYP2E1

Konjugeres med glutation og uskadeliggjøres

Ved overdoser forbrukes all glutation

Hvis nivåene av glutation er normalisert i løpet av 8 -10 timer vil leverskade ikke opptre

http://www.legemiddelhandboka.no/xml/index.php?frid=Lk-20-smerter-70

Paracetamolforgiftning - behandling

N-acetylcystein (NAC)

Omdannes raskt til cystin som blir brukt i syntesen av

glutation og man gjenvinner detoksifikasjonskapasiteten

NAC behandling innen 8-10 timer forebygger leverskade

Indikasjon for behandling bygger på serumverdien av

paracetamol minst 4 timer etter inntak

NAC gis på vid indikasjon i uklare tilfeller

Rune Aakvik, Dag Jacobsen

Paracetamolforgiftning

- forekomst og behandling

Tidsskriftet 13-14/2006

Det var få pasienter som trengte behandling med antidot.

Tidlig antidotbehandling så ut til å kunne beskytte alle

mot leverskade.

Halveringstid på mer enn 4 timer ved gjentatte

serumprøver tyder på leverskade

Leverskade og dødsfall var assosiert med sen

innleggelse, dvs. mer enn 15 timer etter inntaket.

http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/PA_LT.VisSeksjon?vp_SEKS_ID=1393789

Aakvik/Jacobsen forts:

Semilogaritmisk plott av serum-paracetamol

mot antall timer siden inntak av paracetamol

Metanol og etylenglykolUtredning av metabolsk acidose uten kjent årsak

Metanol

1 ml/kg beste estimat for letal dose hos

voksne

Etylenglykol

100 ml angis som letal dose for voksne

30 ml toksisk dose for voksne

10-15 ml toksisk dose for barn

Metanol og etylenglykol

Hovda et.al Int Care med 2004, nr 9

Diagnose

Kan man analysere de forskjellige

alkoholer får man diagnosen

Hvis ikke er

Aniongap

Osmolalt gap

helt sentrale begreper

Anion gap

Anion gap, betegnelse på forskjellen mellom

blodets konsentrasjon av Na + - og K+ -ioner på den

ene side, og summen av klor- (Cl-) og bikarbonat

(HCO3-)-ioner på den annen side.

Normalt gap er 12–16 mmol/l, anion gap øker hvis

en metabolsk acidose skyldes øket opphoping av

syrer i blodet.

Osmolalt gap

Målt osmolalitet

- Beregnet osmolalitet

= Osmolalt gap

Beregnet osmolalitet = 2 x Na + glukose + karbamid (alle konsentrasjoner i mmol/l og svaret i mosmol/kg H2O) I tillegg til de nevnte stoffene, vil serums osmolalitet være avhengig av andre småmolekylære stoffer som finnes i mmol-konsentrasjonen.

Differansen mellom direkte målt (i osmometer) og beregnet osmolalitet er proposjonalt med konsentrasjonen av andre småmolekylære stoffer.

Referanseområde

S-osmolalitet: 289 - 305 mosmol/kg

S-osmolalt gap: -3 - 11 mosmol/kg

Osmolale bidrag ved 1 ‰

Hovda et.al Tidsskriftet nr 24 2004

Etanol 24 mOsm/kg H2O

Metanol 34 mOsm/kg H2O

Isopropranol 18 mOsm/kg H2O

Etylenglykol 17 mOsm/kg H2O

De tre stadiene i metanol – og etylenglykol

forgiftning (teoretiske analyseresultater)


Tidlig: Lite metabolitt akkumulert fra moderalkoholmetabolismen (aniongap normalt ca 14).

Mellomstadium: Både moderalkohol og metabolitt til stede og begge gapene er forhøyet.

Sent: Lite eller ingen moderalkohol igjen, alt metabolisert til metabolitter (veldig høyt aniongap, normalt osmolalt gap).

Kalsiumoksalatkrystaller?


Fomepizole®

15 mg/kg i oppstart: ca. kr 13.500,-

10 mg/kg hver 12. time: ca. kr 9.000,-

Generelt ved forgiftninger

1: Hvis forgiftningen er potensielt alvorlig skal pasienten

innlegges i sykehus

2: Observer vitale funksjoner

(spesielt sirkulasjon, respirasjon, CNS).

3: Gi symptomatisk behandling hvis det er nødvendig

(f.eks. oksygen, intravenøs væske)

4: Gi motgift hvis det er tilgjengelig og det er indikasjon for å

bruke det

FØRST OG FREMST BEHANDLE

PASIENTEN

SÅ BEHANDLE FORGIFTNINGEN

KOMMER MAN SEG TIDSNOK TIL

SYKEHUS GÅR DET SOM REGEL

BRA!

klinisk toksikologi i praksis

Documents