Browse Klinik Semptom ve Belirtiler

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Norman L. Browse MD, FRCSProfessor of Surgery, Emeritus, University of London, UKHonorary Consulting Surgeon, St Thomas’ Hospital, London, UKFormerly, Chairman, London University MBBS and MS Examiners Formerly, Member of Court of Examiners, Royal College of Surgeons of England, UKFormerly, Member of Council and Chairman of Examinations Committee and Academic Board, Royal College of Surgeons of England, UKPast-President, Royal College of Surgeons of England, UK

John Black MD, FRCSConsultant Surgeon, Worcestershire Royal Hospital, UK Member of Council, Royal College of Surgeons of England, UKExaminer, Intercollegiate Board in General Surgrey, UK

Kevin G. Burnand MS, FRCSProfessor of Vascular Surgery and Chairman of the Academic Department of Surgery and Anaesthesia in the Cardiovascular Divison of King’s College at the St Thomas’ Campus, London, UKHonorary Consultant Surgeon to Guy’s and St Thomas’ Foundation Trust, London, UK

William E.G. Thomas MS, FRCSConsultant Surgeon and Clinical Director, Sheffield Teaching Hospitals Trust, Member of Council, Royal College of Surgeons of England, UKFormerly, Member of Court of Examiners, Royal College of Surgeons of England and Panal of Examiners for the Intercollegiate Board in General Surgery, UK

ÇeviriProf. Dr. Ünal Değerliİ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Emekli Öğretim Üyesi

������������ ����������

����������������� ���!������ �����

������������ �������� ������

����������������������

��!"�#"���$�%&'$���$�$(���)*+$*"���%���,�"����&�,�'��� �"��"�-&�$(�.%�$����*���/����!"�0�1(�����'20�3�����4���&����%0�5�����*�.�4��6(*�"������������� �����7�8%%���9���%

�&�2�$�:;��6<�2=�)��=������(�22;�8%%���9���%�$����;�%����:���6;+�3�$�:�������/$%�>$�#��� �����*�?$���� ���@� ��� ���@� "�);�;� -�2��� �������$�."������� )�"�";� ,������ (��(��,��:���:A�<*<0���"*����)��)�B;";0�)�B�����;�����)�);���);';";�;��)�B;�;��B�����;�*�%���$�2��������*�B0� :�";��*�B0� 2+)�";� =;2��;��*�B0� �$2+�"�� ��;��*�B� ��)�� 2+)�� ����*;�$�?;)�:���'�2�(�=:����?��*�)�+;��*�B�

��������� �� ��������� ���������������������� �������������������� �� ����� �� ����!��"���#$�%&�'��()

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹.ÇAPAMillet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAfiACerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08

SAMSUNUlugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ELAZI⁄Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/BTel: (0424) 233 43 43

ANTALYAMeltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar›Falez Sit. Toros Apt. No:183/2Tel: 0 (242) 238 15 55

BURSAAlt›parmak Cad. Burç Pasaj›, BursaTel: (0224) 224 60 21

AnkaraMN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹Halk Sok. No: 5 S›hhiye-AnkaraTel: (0312) 431 16 33

‹zmir / Bornova‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96

‹zmir / Konak‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmirTel: (0232) 425 27 58

AdanaADANA NOBEL K‹TABEV‹Adnan Kahveci Bulvar› 31/C AdanaTel: (0322) 233 00 29

Bu kitap bizleri klinik kariyerimiz boyunca destekleyenlere ithaf edilmiştir:

Eşlerimiz,ailemiz,

konsültan meslektaşlarımız,klinik şefleri, hastane idarecileri,

servis, poliklinik ve ameliyathane hemşireleri,sekreterlerimiz, laboratuar kadrosu personelimiz,

fakat bütün bunların üstünde,hastalarımız

Bu kişilerin desteği olmasaydı bu kitabı yazmak mümkün olmazdı.

İçindekiler

Adaleler ve adale hastalıkları 106 Fibröz dokular 110 Tendonlar ve tendon kılıfları 112 Kemikler ve kemik düzensizlikleri 114 Kemiklerin muayenesi 114 Fraktürler 117 Kemik hastalıkları ve deformiteleri 118 Kemiğin selim tümörleri 122 Kemiğin habis tümörleri 123 Mafsallar 127 Mafsalların muayenesi 127 Omurganın muayenesi 134 Mafsalların hastalıkları 136

5 Ellere özgün durumlar 143

Eli muayene etmek için bir plan 143 El ile ilgili verileri kaydetme 148 Elin anormallikleri ve lezyonları 149 Elde infeksiyonlar 162

6 Ayaklara özgün durumlar 165

Ayak ve ayak bileğinin akkiz ve konjenital deformiteleri 165 Başparmak tırnağı 170

7 Arterler, venler ve lenfatikler 175

Arterler 175 Alt ekstremitenin arteriyel dolaşımının klinik değerlendirmesi 175 Arteriyel yetmezliğin oluşturduğu semptomlar 179 Kanama 190 Geçici ve kalıcı zaafiyet, paralizi ve körlük 190 Soğuk, mavi parmaklar, eller ve ayaklar 192 Hipertansiyon 196 İntestinal iskemi 196 Venler 196 Alt ekstremitenin venöz dolaşımının klinik değerlendirmesi 196 Lenfatikler 209

1 Anamnez alma ve klinik muayene 1

Nasıl anamnez alınır 2 Ağrı hikayesi 7 Klinik muayene 11 Bir kitle için anamnez alma ve muayene 29 Bir ülser için anamnez alma ve muayene 32

2 Major yaralanmaların semptomları, belirtileri ve acil yönetimi 36

Olay yerinde primer tetkik ve yönetim: ilk-yardım 36 Kaza ve acil departmanında primer tetkik 38 Sekonder tetkik 41

3 Deri ve derialtı dokuları 47

Deri durumlarının tanısı 47 Konjenital deri bozuklukları 50 Genetik deri bozuklukları 50 Non-genetik deri bozuklukları 51 Hemanjiyomlar/lenfanjiyomlar 53 Akkiz dermatolojik durumlar 57 Deride travmanın oluşturduğu durumlar 57 Derinin infeksiyonları 66 Selim tümörler ve selim deri kitleleri 71 Pigmante nevüs 75 Selim derialtı şişlikleri 78 Deri appendikslerinin tümörleri 86 Premalign deri lezyonları 87 Derinin habis hastalıkları 89 Diğer sık görülen deri durumları 99 Derialtı infeksiyonları 100

4 Adaleler, tendonlar, kemikler ve mafsallar 104

Bir ekstremitede adaleler, kemikler ve mafsalların muayenesi için genel bir plan 104 Yumuşak dokular 106

8 Genel görünüm ve yüz görünümü 214

Renk 214 Genel görünüm 217 Yüz görünümünü etkileyen hastalıklar 224 Gözler 226 Burun 230 Kafatasının şekli 230 Kulaklar 232 Meningosel 234 Göğüs duvarı 234

9 Tükürük bezleri 239

Submandibuler tükürük bezleri 239 Parotis bezi 242 Otoimmun hastalık 248

10 Ağız 250

Dudaklar ve damağın konjenital anormallikleri 250 Dudaklar, yanak mukozası ve dil 251 Dilde diğer durumlar 261 Damak 261 Tonsilla - Bademcikler 263 Ağız tabanı 263 Dişetleri 266 Çene şişmesi 267 Çene 268

11 Boyun 270

Boyunda kitlelerin hikayesi ve muayenesi 270 Servikal lenfadenopatiler ve diğer boyun şişlikleri 271 Tiroid bezi 288 Tiroid hastalıkları semptomları 288 Tiroid bezinin muayenesi 290 Guvatrın değişik formları 295 Tirotoksikoz ve miksödem 299 Tiroid bezi kanseri 303 Tiroiditler 307

12 Meme 312

Meme hastalığında anamnez ve muayene 312 Meme hastalığının belirtileri 318

Kadın memesi kanseri 318 Selim meme tümörleri 322 Selim meme hastalıkları 323 Memebaşı 326 Meme absesi 328 Gebelik 329 Erkek memesi 329 Erkekte meme kanseri 330

13 Eksternal genital bölge 331

Erkek genital bölgesinin muayenesi 331 Penis 334 Skrotum derisi 342 Testisler 343 Dişide eksternal genital bölge 357

14 Karın duvarı, fıtıklar ve göbek 359

Abdominal fıtık (herni) 360 İnguinal herni (kasık fıtığı) 361 Femoral herni 373 Umbilikal herni 375 Epigastrik herni 378 İnsizyonal herni 378 Rektus divarkasyonu 379 Nadir abdominal herniler 381 Umbilikus-göbek 381

15 Karın 386

Karın muayenesi 386 Karın ağrısı 391 Üst karın ağrısı – akut ve/veya kronik – inflamatuar ve habis nedenlerle 393 Merkezi karın ağrısı – akut ve/veya kronik 401 Genel karın ağrısı – akut ve/veya kronik 403 Alt karın ağrısı – akut ve/veya kronik – inflamatuar ve/veya habis durumlar nedeniyle 405 Bir visser perforasyonunun oluşturduğu semptom ve belirtiler 411 Tıkanmış bir visserin oluşturduğu semptom ve belirtiler 412 Karın ağrısı oluşturan viskus infaktüsü 414 İntra-abdominal veya retroperitoneal kanamanın oluşturduğu karın ağrısı 415

Vİçindekiler

VI

Akut karın ağrısına neden olan etra-abdominal ve medikal durumlar 418 Disfaji veya kusma oluşturan alimanter durumlar 419 Diyare ile birlikte gelen durumlar 420 Karın kitlesi: nedenleri ve belirtileri 421 Sağ iliak fossada kitle nedenleri 427 Sol iliak fossada kitle nedenleri 430 Kasıkta kitle nedenleri 430 Abdominal distansiyon 431

16 Böbrek, üriner kanal ve prostat 435

Renal ve üriner kanal hastalıklarında semptomlar 435 Üriner kanal hastalıkları 437 İdrar retansiyonu 441

Prostat bezi 443 Üretra 445

17 Rektum ve anal kanal 447

Ano-rektal hastalık semptomları 447 Ano-rektal muayene tekniği 448 Sigmoidoskopi ve Proktoskopi 451 Rektal kanama ile meydana çıkan durumlar 454 Anüs ağrısı ile meydana çıkan durumlar 459 Ağrılı veya ağrısız anal kitle ile gelen durumlar 465

İndeks 471

İçindekiler

durum için yaş, cinsiyet, semptomlar, pozisyon, yeri, şekli, yüzeyi gibi başlıklar rahatça ve bık-kınlık vermeyecek şekilde tekrarlandı. Bu kitabı bitirdiğinizde bu başlıkların zihninize derince yerleşeceği ve asla unutmayacağınızı ümit ediyo-rum. Eğer öyle olursa hem bu kitap başarılı ola-cak, hem de siz daima uygun anamnez alacak, doğru ve tam muayene yapmış olacaksınız. Kitap birçok öğreticinin hastayı size takdim ederken kullandığı yönteme uygun olarak hazırlanmıştır. Özel araştırmalar ve tedavi tamamen konumuz dışındadır Tekrar gözden geçirme işlemini kolaylaştır-mak için bir miktar Revizyon Paneli hazırladım. Ümit ederim bu kitap bir öğretme kitabı olur, bir tekst kitabı değil; temel ve daha yüksek tıp eğitiminiz esnasında birçok kez okuma fırsatı bulursunuz. Çok iyi bilinen bir atasözü vardır ‘kötü bir işçi hep aletlerini itham eder’; hekim-lerin böyle bir aklanma imkanları yok, zira on-ların temel aletleri beş duyuları. Eğer duyularını bu kitapta tasvir edildiği gibi kullanacak şekilde kendilerini eğitmemişlerse hekimlik uygulama-ları kötü olur fakat itham edecek tek şey yine kendileri olur.

Norman Browse1978

Temel tıp eğitiminin ana hedefinin öğrencileri hasta ile konuşmak, onları hastalığı meydana çıkartacak şekilde muayene etmek, anormal bul-guları tespit etmek, ayırıcı tanı yapmak ve muh-temel tanı ve tedavi yöntemini teklif edebilecek şekilde eğitmek olduğunu düşünüyorum. Daha sonraki tıp eğitiminin amacı pratik deneyimlerle bu yeteneklerini güçlendirmek, derinleştirmek ve uzman eğitimi vermek olmalıdır. Kualifikasyon imtihanına giren bazı öğren-cilerin anamnez alamadığını, fizik muayene ya-pamadığını, anormal bulguları tespit edemedi-ğini görmek çok sürpriz olmaktadır; ama gerçek budur. Daha kötüsü, bulgularını yorumlayamı-yorlar. Bunun iki yetmezlikten kaynaklandığı-nı düşünüyorum. Birincisi ve en önemli olanı, öğrenciler hastayı görmek, anamnez almak ve klinik muayene yapmak sanatını geliştirmek için yeterli zaman harcamıyorlar. Öğrenimlerinin başlangıcında, tıp eğitiminin major kısmının çıraklık olduğunu fark etmelerini sağlamak ge-rekiyor. İkinci neden, bir hasta nasıl muayene edilir, özel semptom ve belirtilerin varlığı veya yokluğu nasıl meydana çıkarılır ve bir klinisyen nasıl doğru tanıya varır konularında yazılmış ki-tapların eksik olmasıdır. Bu kitapta anamnez alma, fizik muayene ve sık rastlanan hastalıklarda fizik belirtiler ile ilgili gerekli bilgileri ve özellikleri ayrıntıları ile tarif etmeye çalıştım. Bunlar belirtilirken hemen her

Birinci Baskının Önsözü

Dördüncü Baskının Önsözü

Tıp öğrencileri bu durumu takdir ediyorlar. Bu kitabın başarısının devamı, bu alanda olan boşluğu doldurduğunu göstermekte. Klinik pra-tikten ayrıldıktan sonra üç meslektaşımdan edi-tör olarak bana katılmalarını istedim. Bu baskıda John Black 8, 12, 13, 16, ve 17. bölümleri; Kevin Burnand 1,3,7, ve 15. bölümleri; gözden geçirdi ve 2. bölümü yazdı; William Thomas 4, 5, 6, 9, 10 ve 11. bölümleri gözden geçirdi. Ben, tekrar gözden geçirilmiş bölümleri bu kitabın orijinal sistematik yaklaşımı içinde tutacak şekilde top-layıp basımı ile meşgul oldum. 8-10 sene sonra yeni baskısı gerektiğinde kitabın mükemmel el-lerde olacağından eminim. Bu baskının, bu stili içinde kütüphane rafın-da olan tekst kitabı olmak yerine serviste, vizit-lerde ‘öğretici kitap’ olmasını, öğrencinin bir fert olarak bundan yararlanmasını ümit etmekteyim. Hastanın karşısında iken içeriğin hafızanızda ol-masını, bilgisayarınızın hafızasında bir yerlerde gizlenmiş kalmış olmamasına tercih ederim, bü-tün emeklerim bu konuda size yardımcı olmaya yönelik olmuştur.

Norman Browse2005

Bu kitabın birinci baskısı tıp öğrencilerine kli-nikte tam bir anamnez almak ve eksiksiz bir kli-nik muayene yapmak şeklinde hasta başı beceri-lerini arttırmak amacı ile 25 yıl öce yazılmış idi. Cerrahi ve dahili hastalıklarda semptom ve belirtiler yüzyıllardan beri değişmedi, fakat on-ların tekst kitaplarında takdim ediliş şekli, al-tında yatan patoloji anlayışı ve bazı durumlarda sınıflama şekli değişti. Bu değişiklikle kitabın dördüncü baskısında net bir şekilde aktarıldı. Son 25 yılda tıp eğitimi metodu ve stili geliş-miş ülkelerde değişmekte ve ‘problem tabanlı tıp’ deyimi popüler yaklaşımı ifade etmekte. Bu,yeni bir yaklaşım değil. Öğrencilere tıp eğitimin baş-langıcında öğretilen anamnez alma yöntemi ‘Şi-kayetiniz nedir’ şeklinde sorulan sual ile başlıyor. Kanımca bu soru probleme yönelik yaklaşım ol-maktadır ve olacaktır. Bu suali sorduktan ve hastanın bütün sis-temlerinin muayenesini yaptıktan sonra öğrenci semptom ve belirtiler hakkında bilgisini arttır-makta ve kaçınılmaz olarak ek sorularla esas şi-kayetinin nedenlerine ışık tutmakta. Strikt ritüel şeklinde anamnez almak ve mu-ayeneyi tamamlamak olan bu yöntemi bazı he-kimler dogmatik eğitim olarak nitelendirmekte, kanımca bu yöntem klinik eğitimin bir parçası olarak kalmalı, zira tanı konmasını hızlandırdığı gibi hatalar ve ihmallerden kaçınmaya yardım etmekte.

Webb ve Patricia Webb’e çok teşekkür ederiz. Geçmiş iki yıldan beri Georgina Bentliff ’in yö-neticisi olduğu Hodder Arnold firması editör ekibinden aldığımız devamlı destek için teşek-kürlerimizi iletmek isteriz. Son olarak, dördüncü baskının hazırlanışı esnasında gösterdikleri feragat ve fedakarlıkları için eşlerimize ve ailemize sonsuz teşekkürleri-mizi sunmak bizim için büyük bir zevk olacak.

Önceki baskı için birçok meslektaşımızın öneri-leri ve katkıları için kendilerine teşekkür imkanı bulmuştuk, bu baskıda onlar bu işin bir parça-sı. Bu sevgili meslektaşlarımız grubuna Dr. Jane Terris, Dr. Elizabeth Graham, Dr. Davis Duglas katıldı. Günümüzde bilgisayarlar ve word programı ile editörlerimiz sekreterliklerini kendileri yapı-yor. Fakat sekreterlik yardımları için Elizabeth

Teşekkürlerimiz

Ayaklara özgün durumlar 6

AYAK VE AYAK BİLEĞİNİN AKKİZ VE KONJENİTAL DEFORMİTELERİ

Ayaklarda birçok konjenital anomali vardır, ör-neğin polidaktili. Fakat klinik ve fonksiyonel ba-kımdan önemli olanlar çomak ayak durumu ile ilgilidir.

Çomak (çolak) ayak (Talipes)

Ayak bileği ve ayağın bu deformitesi uterusta oluşur ve doğumdan itibaren vardır. Bunlar is-kelet anomalisi olarak klasifiye edilirler, talipes veya çomak ayak olarak tanınırlar. Ancak, geniş ve nonspesifik anlamda kullanıldığında uygun isimler değildir. Benzer deformiteler erişkinler-de yaralanma, paralizi, diğer musküloskeletal bozukluklardan sonra meydana çıkabilir. İki ana tip deformite vardır:

1. Ayak bileği anormal derecede ekstansiyon halindedir, vücut ağırlığını parmaklar taşır – ekinus deformitesi; ya da ayak bileği anor-mal derecede dorsifleksiyon halindedir, vücut ağırlığını topuk taşır – kalkaneus deformitesi.

ŞEKİL 6.1 İki ayakta polidaktili olan bir bebek.

ŞEKİL 6.2 Şiddetli bilateral çomak ayak. Varus deformitesi o kadar fazla ki ayaklar içeri ve yukarı dönmüş- talipes kalkane-ovarus. ŞEKİL 6.3 Ayak deformiteleri.

Normal Ekinus Kalkaneus

Lateralden görüntü

Yukarıdan görüntü

Normal Varus Valgus

166 Ayaklara özgün durumlar

Bütün bebekler doğduğunda düz taban olur-lar, yürümeye başladıklarında ve aktiviteleri art-tığında ayaklarında kemer (medial arkus) gelişir. Ancak bebekte normal olarak bulunan bu du-rum (pes planus) erişkin hayatta devam ederse deformite fikse olur ve kemik değişiklikleri gelişir. Popüler düşüncenin aksine düz tabanlık erişkin hayatta nadiren sorun yaratır; zira vücut ağırlığı daha geniş bir satha yayılır.

Oyuklu veya yüksek kemerli ayak (Pes kavus)

Düz tabanlığın tam zıddı olan bir durumdur. Ayağın intrensek kaslarının (küçük kaslar) re-latif zaafiyeti ile oluşan adale dengesizliği sonu-cu meydana çıkar. Özel bir nedeni yoktur, fakat periferik sinir fonksiyonlarını muayene etmek gerekir. Periferik nöropatiler, özellikle Charcot-Marie-Tooth hastalığı, spina bifida ve poliomye-litte pes kavus görülür. Yüksek kemer (arkus) açıkça görülebilir ve tanısı kolaydır. Ayak parmakları ‘pençe’ haline

2. Ayak varus veya valgus durumuna deviye ol-muştur. Bu durum, ayak içe dönmüş (varus - in-versiyon) veya dışa dönmüş (valgus - eversiyon) anlamı taşır. Bu deyimlere aşağıda değinilmiştir.

Bu şekilde, basit veya karışık olarak sekiz tip deformite meydana çıkar. Her bir deformitenin ön ismi ‘talipes’ olarak adlandırılır; bu kelime anormalliğin ayak ve ayak bileğinde olduğunu ifade eder:basit olanlar:� talipes varus � talipes valgus� talipes ekinus� talipes kalkaneusmikst olanlar: � talipes ekinovarus� talipes ekinovalgus� talipes kalkaneovarus � talipes kalkanovalgus

Bu varyasyonlar içinde yalnız iki tanesi sık görülür: talipes ekinus –Achilles tendonu kısalı-ğı ile oluşur; talipes ekinovarus – hakiki çomak/çolak ayak. Ayağın klinik muayenesi Bölüm 4 te kemik-ler ve mafsalların muayenesi için tarif edilmiş desene uyar: bak, hisset, hareket ettir. Gerçek çomak ayakta aşikar deformiteler: bilekte ekinus, topukta varus ile birlikte subtalar mafsalda supi-nasyon, ön ayakta adduksiyon olmaktadır. Maf-sal hareketleri kısıtlanır, ilgili kaslar erir. Anormallik konjenital iskelet deformitesine bağlı olduğu sürece sinir ve arterler normal olur. Eğer anormallik doğumdan sonra akkiz olarak meydana çıkmış ise nörolojik anormal durumlar bulunabilir.

Düz taban, düz ayak (Pes planus)

Ayakta longitudinal ve transversal yönde iki tane kavis (kemer) vardır. Eğer longitudinal yöndeki kavis düz hale gelirse ve ayak tabanının medial kenarı yere temas eder, basar durumda olursa has-tada pes planus (düz taban) varlığından söz edilir. Pes planus genelde ayağın arka kısmında orta şiddette valgus deformitesi ile birlikte gider, aya-ğın ön kısmında pronasyon orta kısmında kemer (medial arkus) çöküklüğü görülür.

ŞEKİL 6.4 Düz taban/düz ayak (pes planus). Ayağın orta kısmı, medial sınırı yere basar/yere temas eder. Ayni zamanda hafif genu valgus bulunuyor.

167Ayak ve ayak bileğinin akkiz ve konjenital deformiteleri

ŞEKİL 6.6 Aşikar halluks valgus. İkinci parmak yükselip baş-parmağın üstüne çıkmak eğiliminde, diğer parmaklar ayağın lateral tarafına doğru deviye olmuş.

ŞEKİL 6.7 İkinci parmak başparmağın üstüne binmiş.

ŞEKİL 6.5 Yüksek kemerli ayak (pes kavus).

Düz tabanın aksine, yüksek kemerli ayaklar-da sık sık ağrı ve rahatsızlık meydan çıkar.

Halluks valgus

Başparmak metatarsofalangeal mafsalda valgus deformitesi sık rastlanan anomalidir. Konjenital veya akkiz olabilir. Akkiz olanı kadınlarda sık görülür, ekseri uygun olmayan ayakkabı kullanı-mına bağlıdır. Valgus deformitesi hastalar ve hekimler için aşikar bir tablodur. Kendi başına sorun olmaz, fakat sekonder etkileri çok rahatsızlık kaynağı olur. Bunlara aşağıda değinilmiştir.

Bunion, şişlik

Birinci metatarsın çıkıntılı olan başında medial tarafta bursa gelişmesine bunion denir. Ekseri şişer ve kalır, bazen infekte olur. Hasta uygun bir ayakkabı bulmakta zorlanır; zira, bunion sür-tündüğünde veya temas edildiğinde ekseri ağrılı olmaktadır. Fluktüasyon veren şişliği hissetmek ve altındaki kemik yapıdan ayırt etmek kolay ol-maktadır. Deforme olmuş metatarsofalangeal mafsala uzamış anormal stres sonucu mafsal yüzeyleri

gelmiştir (metatarsofalangeal mafsallarda hipe-rekstansiyon, interfalangeal mafsallarda fleksi-yon), hasta parmaklarını düzeltemez. Metatarsofalangeal mafsalların ekstansiyonu ve yüksek kemer, ayak toplarının daha bariz ol-masına ve ayak parmak uçlarının yerden yukarı yükselip vücut ağırlığına taşıma işlevine katılma-masına yol açar. Bunun sonunda, metatars kemik-lerinin altında ve parmakların dorsal yüzünde yer alan ayak topları ayakkabıya daha fazla sürtünece-ği için topların altında kalloziteler (nasırlar) gelişir.

168 Ayaklara özgün durumlar

geal mafsal parmak pulpasının yere temas etmesi için hiperekstansiyona girer. Metatarsofalangeal mafsalda hiperekstansiyon vardır. Çekiç parmağın nedeni bilinmemektedir; adalelerin tonüsünde denge bozukluğu sonucu meydana çıkabilir. Çekiç parmakta proksimal interfalangeal mafsalın üstündeki deri ayakkabıya sürtündü-ğünde ağrı ve rahatsızlık oluşur. Pençe parmak, o parmağın uzun fleksor tendonunun kontraktürü ile meydana çıkar. Bu durum her iki interfalangeal mafsalda fleksiyon ve metatarsofalangeal mafsalda sekonder ekstan-siyon oluşturur. Parmağın ucu yere temas eder ve ağrılı kalloziteler gelişir. Metatasofalangeal mafsalda ekstansiyon gelişince parmakların ucu yerden uzaklaşabilir; proksimal interfalangeal mafsal üstünde kalloziteler gelişebilir.

dejenere olur ve osteoartrit gelişir. Bu durum, hareket ve vücut ağırlığını taşıması esnasında mafsalda ağrı oluşturur; kemik hipertrofisi de-formiteyi daha bariz hale getirir. Klinik muayene deformiteyi, adventisiyö bursayı (bunion), hareket esnasında mafsalda ağrı gelişmesini, hareket kısıtlanmasını, bazen krepitasyon varlığını meydana çıkartır.

Halluks rigidus

Birinci metatarsofalangeal mafsal osteoartrit ile etkilenmiştir, hatta normal düzende olsa bile. Bu durum ağrı ve mafsal hareketlerinde progressif azalma oluşturur. Metatarsofalangeal mafsalda osteoartrite bağ-lı ağrı ve sertlik ‘halluks rigidus’ olarak bilinir. Mafsal fibröz ankiloz ile fikse olduğunda ağrı azalır.

Çekiç parmak ve pençe parmak

Proksimal interfalangeal mafsalda fikse fleksiyon durumuna çekiç parmak diyoruz. Orta falanks aşağıya doğru bakar o kadar ki distal interfalan-

ŞEKİL 6.8 Digiti quinti varus. Halluks valgusun tersi deformite olup beşinci parmağı etkiler. Sık görülen konjenital anomalidir, nadiren semptom oluşturur.

ŞEKİL 6.9 Çekiç parmaklar dizisi. Bazı parmakların ucu yere te-mas etmiyor; fleksiyon halindeki proksimal interfalangeal maf-salların üstünde kalloziteler oluşmuş. Dördüncü ve beşinci distal interfalangeal mafsallarda hafif hiperekstansiyon mevcut.

ŞEKİL 6.10 Bilateral pençe parmaklar. Pençe parmaklar meta-tarsofalangeal mafsal hiperekstansiyonu ve diğer iki interfalan-geal mafsalların fleksiyonu ile meydana çıkar. Parmakların ucu aşağıya doğru dönüktür fakat yere değmeyebilir.

169

Rengi Ağrılı bölge inci beyazı renkte olur, bazen kanama nedeni ile kahverengi parçacıklar görü-lebilir.

Hassasiyeti Siğil üstüne bastırma çok ağrılıdır, bas-tırıldığında hassas olmayan korn ve kallozitele-rin tersine.

Boyu Birkaç mm. den 1cm ye kadar değişir.

Yüzeyi Siğil küçük iken normal görünen deri ile kaplıdır. Genişlediğinde deri yırtılır, dairesel çu-kurcuklar ve siğilin ana maddesi olan gri-beyaz filiform iplikçiklerin ucu meydana çıkar

Kenarları Plantar siğil’in aşikar demarke kenarları vardır. Ufak çukurcuklar içerir ve kenarları belir-

Kalloziteler ve kornlar (Nasır)

Uygun olmayan ayakkabı veya iskelet deformi-tesi nedeniyle ayak derisinde ufak bölgelerde baskı ve sürtünme derinin kalınlaşmasına yol açar. Kalınlaşmış, hiperekeratotik deri yamasına kallozite denir. Eğer kallozite deri dokusunun içine doğru ilerlerse ve derinde merkezi çekirdek oluşursa buna korn denir, esasında ikisi arasında gerçek bir fark yoktur.

Plantar siğil (Verruka plantaris)

Ayak tabanında siğil gelişmesi. Ellerde oluşan siğiller gibi virüs ile meydana çıkar. Fakat ayak tabanı içine doğru itildiğinden değişik fiziki ka-rakter gösterir.

Hikayesi

Hasta ekseri çocuk veya genç erişkidir; ana şika-yeti yürürken ayak tabanında ağrı olur.

Muayene

Yeri Plantar siğiller ekseri ayak topuğunda veya ön taraftaki toplarda bulunur.

Ayak ve ayak bileğinin akkiz ve konjenital deformiteleri

ŞEKİL 6.11 Kalloziteler ve kornlar (nasırlar) kalınlaşmış, sert deri yamalarıdır. Kallozite deriden yukarıya doğru gelişir, korn deri içine doğru ilerler.

Kallozite

Epiderma

Epiderma

Derma

Derma

KornŞEKİL 6.12 PLANTAR SİĞİL.

Plantar siğil (verruka) nın şematik takdimi. İnce frond’lar (hur-ma yaprağı, birleşik yaprakçıklar) ayak tabanına doğru içeri itiliyor.

Siğilin gömülmüş kitlesinin tepeleri, etrafındaki deri kalın ve sert. Hasta sert bir taşa basıyormuş hissi taşıyor.

Arterler, venler ve lenfatikler 7

Arterle, venler ve lenfatiklerin muayenesi özel teknik gerektirir; bu konuya özel hastalık du-

rumlarının hikayesi ve klinik özelliklerinin ay-rıntılı tariflerinden önce değinilmiştir.

ARTERLER

ALT EKSTREMİTENİN ARTERİYEL DOLAŞIMININ KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Hastayı daima ılık bir odada muayene et.

İnspeksiyon

RENGİ

İskemik bacakta ilk ve en önemli özellik onun rengidir. Deri bir mermer kadar beyaz olabilir veya değişik şiddette kırmızılık ya da mavilik gösterebilir; bütün bu renk değişiklikleri baca-ğın alt tarafında ve parmaklarda daha bariz olur. Bazen, deri kapillerlerindeki kanın aşırı dezoksi-jenasyonu ayağa pembe-mavi siyanoz görüntüsü verebilir; hasta yattığı zaman mavilik birkaç sa-niyede kaybolur. Kara derili etnik grupta bu renk değişiklikleri gizlenebilir, vasat arteriyel yetmez-liği bu kişilerde teşhis zor olabilir. Akut iskemik bacakta, beyaz yamaların etra-fında mavi çizgiler sedefi renk değişikliği oluş-turur. Siyanotik bölge fikse olduğunda iskemi irreversibl hale gelmiştir. Gangren deri rengini kalıcı mavi/siyah hale sokar, ekseri parmaklarda görülür (bak sayfa 170 ve 183).

VASKÜLER AÇI

Vasküler açı, Buerger acısı olarak ta bilinir, ba-cağın beyaz olmadan önce kaldırılabildiği mak-

simum açı değerini ifade eder. Dolaşıma normal olan bir bacak 90 derece kaldırılsa bile parmaklar pembe kalır. İskemik bacak 15-30 derece kaldırılıp 30-60 saniye beklendiğinde solukluk başlar. 20 de-receden daha az bir açı sayısı şiddetli iskemiye işa-ret eder. Bu test bir kıyaslama ölçüsü olarak ta ya-rarlı olur. İki bacak birden kaldırıldığında iskemik bacak beyaz olurken normal bacak pembe kalır.

KAPİLLER DOLUŞ ZAMANI

Hastanın yatarken ayaklarını yukarı kaldırıp kısa bir müddet bekledikten sonra hastayı koltuğa oturtup ayağını aşağıya sarkıtın. Normal bacak ve ayağın rengi sağlıklı pembe renkte kalır. İs-kemik bacağın rengi yavaşça beyazdan (elevas-yon esnasında o rengi almıştı) pembeye döner ve yayılıp artarak pembe-kırmızı renkli olur. Bu durum dezoksijene kanın dilate kapiller damar-ları doldurması ile oluşur. Ayakta oluşmuş beyaz rengin pembe olmasına kadar geçen zamana ka-piller doluş zamanı denir ve arteriyel obstrüksi-yonun şiddetine bağlı olur. Bu, şiddetli iskemide 15-30 saniye kadar uzun olabilir. Kırmızı-pembe renk ayak şiddetli iskemiye işaret eder.

VENÖZ DOLUŞ

Sıcak bir odada normal bir bacağın venleri di-late ve kanla dolu halde olur, hatta hasta uzanıp yatsa bile. İskemik bacakta ayak venleri kollabe olmuş, kaybolmuştur ve bulundukları yerde deri soluk pembe su kanalı gibi görünür. Bu görüntü-ye venlerin su kanalı olması denir.

176 Arterler, venler ve lenfatikler

fizik muayeneye başla; böylece çıplak bacaklar etraf hava ısısına uyum yapacak zamanı bulur. Isı değerlendirmesi için hekimlerin çoğu el par-maklarının sırtını kullanmayı tercih eder. Ilık ve kuru el parmakları ideal ısı alıcılarıdır. Bacağın neresinin sıcak ve neresinin soğuk olduğunu ve değişiklik düzeyinin neresi olduğunu tespit et-mek için bütün bacak değerlendirilmeli. Mavi ve hatta kırmızı olan bacak çok soğuk olabilir.

KAPİLLER TEKRAR DOLUM

Bir tırnağın tepesine, el ya da ayak parmağının pulpasına parmağınızla iki saniye süre ile bastı-rın ve parmağınızı açıp bastırdığınız yere bakın. Baskı esnasında beyaz olmuş dokunun baskı kal-dırılınca eski pembe rengine dönmesi için geçen süreye bakın. Bu işlem size kapiller damarlarda kan akımı hızı hakkında kaba bir bilgi verecektir.

BÜTÜN NABIZLARI HİSSET

Arterin yüzeyel olduğu ve kemiği çaprazladı-ğı yerlerde nabızlar kolay hissedilir. Boyunda, omuzda, üst ekstremitede karotis, subklavya, brakiyal ve her iki bilekte arteriyel nabızlar de-riye yakındır ve palpasyonu kolaydır. Femoral nabız, kasıkta simfisis pubis (orta çizgide) ile anterior superior iliak spinanın or-tasında (mid-inguinal nokta) bulunur. Arter çok yüzeyel olup kolay hissedilir. Dorsalis pedis arteri, ayak bileği mafsalının anterior yüzeyinde malleoller arası bir noktadan başlayıp birinci ile ikinci metattarsal kemikler arasındaki yarıkta ilerler. Hastaların % 10 unda anterior tibial arter bulunmaz, yerine peroneal arter dalı bulunur. Posterior tibial arter, medial malleol tepesi ile topuk noktası arasında ki çizgi üzerinde bu-lunur; medial malleolün hemen arkasında, 3cm yukarıdan itibaren aşağıya doğru olan bölgede kolay palpe edilir. İki ayakta dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızlarını aynı zamanda hissetmek çok yardım-cı olmaktadır. Yatağın veya muayene masasının ayak ucunda durun, parmaklarınızın pulpasını arter hattı boyunca yerleştirerek her iki ayağın dorsalis pedis arterlerini hissedin, elinizin baş-parmağı ayak tabanında kavis bölgesinde olsun. Bundan sonra, ellerinize rotasyon yaptırarak

BASKI BÖLGELERİ

Hasta yürürken ve yatarken baskı veya travmaya maruz kalmış her bölgeyi gözden geçir; zira bu bölgeler trofik değişiklikler, ülserasyon ve gang-renin ilk belirtilerinin göründüğü yerler olur. Ayak topuğunun dibine, arkasına ve yan yüzey-lerine bakmak önem taşır. Malleollerin üstünde-ki deriyi, parmakların ucunu, parmaklar arasını dikkatle gözden geçir. Bir parmağın yanındaki parmak üstündeki baskısı ülserasyon geliştire-bilir. Baskı nekrozu derinin kalınlaşması, mavi veya mor renk değişikliği, ölü doku ve granülas-yon varlığı gibi belirtilerle meydana çıkar. Birçok kitapta alt bacak derisinde, ayakta ve parmaklarda kılların kaybının iskemi belirtisi olduğu yazılır. Bu güvenilmez belirtidir ve ya-zılmamalıdır.

Palpasyon

ISISI

Deri ısısını güvenilir bir şekilde tespit edebil-mek için iki ayağın çıplak olarak 5 dakika aynı sıcaklıkta bulunması gerekir. Bacakları tamamen çıplak hale getir, üstündekileri çıkart ve hastada

Revizyon paneli 7.1Arteriyel dolaşımı değerlendirmek için rutin tetkikler

İnspeksiyon Rengi: hasta yatarken ayakları yukarı kaldırılınca ayakta iken Venöz doluş Parmaklar arası bölgelere ve baskı bölgelerine bakPalpasyon Deri ısısı Kapiller dolma zamanı Nabız palpasyonOskültasyon Suflleri dinle Kan basıncını ölç Reaktif hiperemi süresi

177Alt ekstremitenin arteriyel dolaşımının klinik değerlendirilmesi

posterior kısmına doğru itilip popliteal arter parmaklar ile tibia arasına hapsedilir. Arter pulsasyonu orta hatta hissedilir (parmakların hareketsiz tutulması şartı ile). Eğer tereddüt varsa, ikinci kişiye radyal veya superfisiyel temporal nabzı saydırarak senkronizasyon araştırması yapın.

2. Dize 135 derece fleksiyon yaptırma derin fasyayı gevşetir ve arterin alt yarısının kolayca hissedilmesini sağlar. Ancak, damarları yüzeyden daha ileri doğru iter ve femoral kondiller arasındaki yağ yastığı arasına gömülen arterin üst yarısının daha zor hissedilmesine yol açar

3. Hastayı yüz üstü yatır, iki elinin parmak uçlarını arter trajesi boyunca aşağıya doğru bastırarak nabzı hissetmeye çalış, bunu denemek bazen çok yararlı olmaktadır.

parmaklarınızı Achilles tendonu ile medial mal-leol arasındaki oyuğa yerleştirin. Parmakları-nızın pulpasını tibia kemiğine doğru bastırın, kemiğe karşı posterior tibial arter nabzını hisse-dersiniz. Popliteal nabız aşikar bir kemiği çaprazlama-dığı ve yüzeyel olmadığı nedeniyle zor hissedilir. Nabzı hissetmenin üç yolu vardır ve nabzın olup olmadığına karar vermek için 3 yol da denenme-lidir. 1. Nabzı hissetmek için en kolay teknik

hastanın dizine tam ekstansiyon yaptırmak, her iki eli baldırın tepesi etrafına yerleştirmek, başparmakları tibial tuberozite üstünde tutmak ve her iki elin parmaklarının ucunu dizin arkasında popliteal fossanın alt kısmına temas ettirmek olmaktadır. Bütün parmaklar pulpası öne, tibial kondilin

Diz ekstansiyonda iken popliteal nabız palpasyonu.

ŞEKİL 7.1 PERİFERİK NABIZLARIN PALPASYONU.

Popliteal nabzı hissederken parmakların pozisyonu; diz tam ekstansiyonda, hasta sırt üstü yatmakta – tekstte 1 no.lu metot (Hasta dizinin arkasını meydana çıkartmak için bir tarafı üstüne yan yatıyor).

Posterior tibial nabızların aynı zamanda palpasyonu. Dorsalis pedis nabızlarının aynı anda palpasyonu.

178 Arterler, venler ve lenfatikler

melisiniz; böylece subkalvya veya innominat ar-ter hastalığı ihtimalini dışlamış olursunuz.

Doppler akım detektörü ile basınç ölçümü

Ultrason kan akımını tespit etmek, derin yapı-ların görüntüsünü elde etmek için kullanılabilir. Klinikte kullanılan ufak, elde tutulabilen Dopp-ler ultrason aleti damarın yüzeyindeki deriye bir jel sürüldükten sonra temas ettirilir. Doppler il-kesine göre, aletin gönderdiği ultrason titreşimi-nin geri dönüş frekansını hareket eden eritrosit-ler değiştirir. Seçilmiş olan damarlar ekseri ayak bileğinde dorsalis pedis, posterior tibial veya pe-roneal arter olur ve anatomik trajeleri boyunca ultrason titreşimi verilir ve pulsatil akımın oluş-turduğu geri dönüş değişmeleri dinlenir. Daha önce bilek hizasına yerleştirilmiş bir sfigmoma-nometre kafı kan akımının oluşturduğu ses kesi-lene kadar şişirilir. Bu anda tespit edilen basınç kan basıncını gösterir. Bu işlem diğer üç ayak bileği damarına uygulanabilir. Bu teknik ile ölçülen basınçta bulunan sayı ile brakiyal arter ölçüldüğü zaman bulunan sayı rasyosu basınç indeksi olarak kabul edilir.

Hatırlayın:� popliteal arter çok kolay hissedilebiliyorsa,

anevrizmal gelişme olabilir� eğer ayak nabızları kolayca hissediliyorsa, ad-

duktor kanal ve femoral kanalda sufl yok ise popliteal nabız palpabl olmalı.

ADALELERİ VE SİNİRLERİ KONTROL ET

Şiddetli iskemi adale ve sinir fonksiyonlarının kaybına neden olur; zaman içinde immobil ve uyuşuk ekstremite oluşturur.

Oskültasyon

Stetoskopunuzu kullanarak bütün major arterle-ri trajesi boyunca dinleyin, özellikle nabız zayıf ise. Arterleri boyunda, karında, kasıkta ve bal-dırda dinlemek rutin muayenenin bir parçasıdır. Daima adduktor kanalı dinlemeyi unutmayın. Sufller/Brüviler bir stenozun veya arter duvarın-da düzensizliğin ötesinde türbülan akımın oluş-turduğu seslerdir. Yüzeyel bir arteri stetoskopun tamburu ile çok fazla bastırmadan dinleyin, bas-kı kanalda distorsiyon ve sufl oluşturabilir. Kan akımında değişme olursa suflün şiddeti ve ka-rakterinde değişme olabilir. Alt ekstremitenin fizik muayenesini tamam-lamadan önce kan basıncını her iki kolda ölç-

ŞEKİL 7.2 Alt ekstremitelerde sufl/brüvi duyulan bölgeler.

ŞEKİL 7.3 Basit şema üstünde nabız ve brüvilerin kaydı.

(= sufl/brüvi)

R L

Femoral

Popliteal

Dorsalis pedis

Posterior tibial

+ +

+

++

±

– –

179

nabilir. Aynı şekilde, üst ekstremitede brakiyal ve bilek nabızları yok iken subklavya veya aksiller nabızlar var olabilir. Adale hassasiyeti kötü bir prognostik belir-tidir; özellikle anterior ve posterior baldır ada-leleri kompartmanında ise. Nazikçe adalelerin karnına bastırılarak meydana çıkartılabilir. Tam bir nörolojik muayene adalelerin gücü-ne, hissiyet durumuna ve reflekslerine odaklan-malı. Doppler ultrason probu periferik arterlerde pulsatil kan akımı olmadığını onaylamak için kullanılmalı. Eğer herhangi bir pulsatil akım tes-pit edilirse yüksekliği ve intansitesi çok azalmış olmalı. Eğer iskemi ısrar ederse bacak benekli mer-mer görüntüsü alır, adaleler sertleşir, deride blis-terler meydana çıkar, parmaklardan başlayan ve daha sonra proksimale doğru uzanan gangrenler gelişir. Akut ekstremite iskemisi nedenleri Reviz-yon paneli 7.3 te gösterilmiştir.

Genel muayene

Birden başlayan arteriyel tıkanmanın nedenini meydana çıkartacak kalp ve genel dolaşım mu-ayenesi aşağıdaki şekilde olur. Arteriyel emboli kalbinde valv hastalığı, geçmiş kalp atağı, fibrillasyon olan kişide izlenir.

Basınç indeksi normalde 1.1 dir; ayak arteri ve brakiyal arterde kan basıncı eşit olmalı. 1.0’ın üstündeki rasyo sertleşmiş kalsifiye bacak arte-rine işaret eder (ekseri diyabetik arter), sfigmo-manometre kafının uyguladığı basınç ile damar çöktürülemiyor anlamı taşır. 1’in altıdaki rasyo ayak damarlarında akıntıya karşı oklüziv hasta-lık geliştiğine işaret eder. Doppler ultrason akım detektörü, nabız ba-sıncının parmaklar ile algılanmadığı durumlar-da kan akımını tespit etmek için çok yardımcı bir alet olmaktadır. Basınç indeksi hastalığın şiddeti hakkında kaba bir bilgi sağlar. Daha kesin bilgi sağlamak için ölçümü ekzersizden önce ve sonra yapmak gerekir.

ARTERİYEL YETMEZLİĞİN OLUŞTURDUĞU SEMPTOMLAR

Birden başlayan şiddetli ekstremite ağrısı

Bu tablo bir ekstremitenin arteriyel kan akımı-nın birden tamamen durması, kollaterallerin ge-lişmesi için zaman geçmiş olmaması durumunda meydana çıkar. Ağrı iskemik kaslardan meydana çıkar, birkaç saat içinde irreversibl değişmeler oluşur. Semptomlar kolay hatırlanır, zira hepsi P ile başlar:

� Pain – ağrı, ekseri birden başlar, çok şiddetli-dir.

� Parestezi ve hissiyet kaybı – birkaç saat içinde başlar ve giderek şiddetlenir.

� Paralizi

Üç fizik belirti de P ile başlar:

� Palör - solukluk� Pulselesness – nabızsızlık� Perişan soğukluk – temas esnasında

Ekstremite beyaz ve soğuktur. Eğer semp-tomlar unilateral ise bulgular diğer ekstremite ile kıyaslanabilir. Kapiller dolaşım zayıflamıştır, parmak ile bastırdıktan sonra tekrar doluş zama-nı uzamıştır. Venler boştur ve ekstremite mavi olabilir ve deri lekeli mavi-beyaz görüntüde ola-bilir. Eğer arteriel tıkanma superfisiyel ve derin femoral arteri oluşturan ana femoral arter düze-yinde veya daha distalde ise femoral nabız bulu-

Arteriyel yetmezliğin oluşturduğu semptomlar

Revizyon paneli 7.2Akut iskemi semptom ve belirtileri

Ağrı, meydana çıkarAğrısızlık (uyuşmuş, duyusuz)ParaliziPalörNabızsızlık

Revizyon paneli 7.3Akut arteriyel iskemi nedenleri

Arteriyel emboliAteromatöz plak trombozuAnevrizma trombozu (ekseri popliteal)Arteriyel disseksiyon (ekseri aortik)Travmatik yırtılmaHarici kompresyon – servikal kaburga, popliteal entrapman