Klinik Gelişim 23

Larenks EnfeksiyonlarıDr. Murat YENER, Dr. Yetkin Zeki YILMAZ

İstanbul Üniversitesi cerrahpaşa tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İstanbul

Larenks boyun orta hatta, dil köküyle trakea ara-sında yer alan, kıkırdak çatı üzerine membranlar, ligamanlar ve kaslardan oluşmuş kompleks bir organdır (Şekil 1). En önemli fonksiyonları fonas-yon, solunum ve alt solunum yollarının korunması olan larenksin enfeksiyöz hastalıkları solunum yolu tıkanıklığına sebep olabileceği için oldukça önemli ve acil olabilen bir durumdur.

Larenks hastalıklarında hastaların değerlendirilmesi yapılırken öncelikle çok iyi bir anamnez almak gereklidir. Larenks hastalıklarında ana semptomlar ses kısıklığı, nefes darlığı, ağrı, öksürük ve hemopti-zidir. Değerlendirme sırasında hastaların şikayetleri ve bu şikayetlerin başlangıç süresi çok önemlidir. Özellikle ses kısıklığı ile başvuran ve şikayetleri progresyon gösteren hastalarda öncelikle malign hadiseler dışlanmalı, bir üst solunum yolu enfek-siyonunu takiben gelişen ve öksürük, ateş gibi ek şikayetleri olan ses kısıklığı hastalarında enfeksiyöz-enflamatuvar bir hastalık düşünülmelidir. Hastaların geçirmiş olduğu hastalıkların, kullandığı ilaçların ve alışkanlıklarının sorgulanması tanı açısından son derece yardımcıdır. Hastalardan iyi bir anamnez alındıktan sonra larenksi ilgilendiren semptomları olan hastaların tam bir baş boyun muayenesi ve özellikle de larenk muayenesinin yapılması ge-

reklidir. Larenks direkt muayene ile görülemeyen bir bölgedir ve ses kısıklığı, dispne ve yutkunma şikayetleri ile başvuran hastalara larenks muayenesi yapılması şarttır. İnspeksiyon ile larenksin konumu, hareketleri gözlenmeli, solunum sırasında oluşabi-len seslere dikkat edilmelidir. İnspirasyon sırasında stridor gözlenmesi ve suprasternal çentiğin çökmesi larengeal bir obstrüksiyona işaret edebilir. Larengeal iskelet ve komşu oluşumlar respirasyon ve yutkun-ma esnasında dikkatlice palpe edilmeli ve palpasyon sırasından oluşabilecek ağrı ve şekil bozukluğu not edilmelidir. İndirekt larengoskopi veya larenksin ayna ile muayenesi hastaların büyük çoğunluğunda larenksin rahat görülmesini sağlar ancak başarılı muayene hasta kooperasyonu ve hekimin tecrü-besi ile gerçekleşebilir. Larenks yapılarının daha detaylı değerlendirilmesi gerektiğinde ağız içinden aşağı bakan rigid endoskoplar veya nazal kaviteden geçirilerek hipofarenks seviyesine kadar indirilen bükülebilir endoskoplar kullanılabilir. Larenks ve hipofarenksi rijid bir larengoskopla direkt olarak muayene etmek de mümkündür. Anestezi altında yapılabilen bu prosedür ile ayrıntılı muayene ve ge-rekli durumlarda biyopsi ve mikrolarengeal cerrahi ile tanı ve tedavi uygulanabilmektedir.

Larenks hastalıklarında tanıya yardımcı olmak üzere direkt grafiler, bilgisayarlı tomografi ve MR görün-tüleme istenebilir. Özellikle enfeksiyöz hadiselerde ve yabancı cisim şüphesinde kullanılabilen direkt grafiler ile solunum yollarındaki tıkayıcı hadiseler tanımlanabilmektedir.

Larenksi ilgilendiren birçok enfeksiyöz neden bulunmaktadır. Larenkste oluşan enfeksiyöz hadi-selerde lokal semptomlarla birlikte ateş, lökositoz, CRP artışı gibi sistemik semptomlar da gözlenebilir. Bu enfeksiyonlarının en sık semptomu ses kısıklığı olmakla beraber kısıtlı semptomları tanıyı zorlaştı-rabilmektedir. Larenksin tutulan bölgesine göre ses kısıklığının süresi ve şiddeti değişkenlik gösterir. Yutma sırasında veya kulağa vuran ağrı da ilk semptomlar arasındadır. Bunların dışında öksürük, dispne, stridor, afoni gibi semptomlar larenksin en-feksiyon ve enflamatuar hastalıkları dışındaki bazı patolojilerde de görülebilir. Bu sebeple ayırıcı tanıda tümöral hadiselere mutlaka dikkat edilmelidir.

Şekil 1: Normal larenks görünümü-endoskopik

Klinik Gelişim24

2012; 25: 23-28

Larenks enfeksiyonları akut ve kronik olmak üzere iki grupta incelenebilir. Akut enfeksiyonlar, ateş ve solunum güçlüğü ile başlar, 7 gün ya da daha kısa sürer ve çocuklarda daha sık görülür. Kronik enfek-siyonlar ise 1 haftadan daha uzun sürer, erişkinlerde daha sıktır ve ateş ve solunum güçlüğüne ek olarak ses kısıklığı ve ağrı daha belirgindir. Akut larenjitler genellikle viral ve bakteriyel nedenlere bağlı olabile-ceği gibi eksojen nedenler de göz ardı edilmemelidir. Larenksin otoimmün bozuklukları, akut enflamatu-ar hastalıkları taklit edebilir. Akut enfeksiyonlarda basit larenjit ile daha ciddi enfeksiyonlar olan krup ve epiglottitin ayrımına dikkat edilirken; kronik enfeksiyonlarda da malignite ayrımına dikkat edil-melidir.

Akut Enfeksiyonlar

Akut Larenjit

En sık görülen larenjit formudur ve genellikle üst solunum yolu enfeksiyonlarının bir semptomu olarak ortaya çıkar. Genellikle burun, paranasal si-nüsler ve farinksteki akut bir enfeksiyona sekonder olarak ortaya çıkar. İklim değişiklikleri, azalmış vü-cut direnci, fiziksel veya psikolojik stres predispozan faktörler olabilir.

Akut larenjitlerde en sık etken adenovirüs ile inf-luenza virüslerdir. Damlacık yoluyla bulaşır. Viral enfeksiyonların seyri sırasında respiratuar mukoza hasara uğrayabilir ve üzerine sekonder bakteriyel enfeksiyonlar binebilir. Bakteriyel larenjitin en sık etkenleri ise Streptococcus Pneomnia ve Haemophi-lus İnfluenzadır.

Enfeksiyon ve gelişen enflamasyon sonucunda la-rengeal mukozada oluşan hasar genellikle tamamen düzelirken bazen mukoza orijinal yapısını kaybedip fibrozis gelişebilir. Bu hadise kronik larenjitin baş-langıcıdır.

Akut larenjitin ana semptomları ses kısıklığı, larinkste ağrı, rahatsızlık hissi ve öksürüktür. Bu hastalarda afoni görülmez ancak ses kalitesi oldukça bozulmuştur ve hastalar yüksek perdeli kaba bir sesten yakınırlar.

İndirekt laringoskopide kırmızı ve şişmiş mukoza görülür. Vokal kordlar beyaz görünümlerini kaybe-derler ve şişerler (Şekil 2).

Tedavi, ses istirahati, buhar inhalasyonları uygu-laması ile soğuk, sigara ve alkolün yasaklanması gibi destekleyici tedavidir. Bu hastalara mukolitik verilebilirken bazı hastalarda öksürük kodein kul-lanmayı gerektirecek kadar şiddetli olabilir. Muaye-ne sırasında pürülan akıntı ve sekresyon görülürse bakteriyel bir enfeksiyon varlığında şüphelenilebilir ve hastalara antibiyoterapi uygulanabilir.

Krup ya da Larengotrakeobronşit

Krup adından da anlaşılacağı gibi özellikle çocuklar-da alt solunum yolu enfeksiyonu esnasında başlayan üst solunum yollarının büyük bir kısmını tutarak asıl etkisini subglottik bölgede gösteren bir enfek-siyondur. Ateş, havlar tarzda öksürük ve solunum güçlüğü ile seyreden viral kaynaklı bir hastalıktır.

En sık etkeni Parainfluenza virüs 1, 2, 3 ile Influ-enza A’dır. Respiratuar Sinsityal virüs, Rhinovirüs, Adenovirüs ve hatta enterovirüsler de krupa neden olabilirler. Kış hastalığı olup, hastalar nadiren yılda birden fazla atak geçirirler. Bir çocukta tekrarlayan krup benzeri semptomlar görüldüğünde gastroöze-fageal reflü, laringeal stenoz ve konjenital anomali-lerin ayrımı mutlaka yapılmalıdır.1

Krupun ciddiyeti subglottik bölgedeki ödeme bağ-lıdır. Subglottik bölge çocukta solunum yolunun en

Şekil 2: Akut larenjit; Vokal kordlar hiperemik ve ödemli.Şekil 3: Lateral boyun grafisi. Subglottik mesafede ödeme bağlı daralma.

Klinik Gelişim 25

M. YENER, Y.Z. YILMAZ

dar olduğu bölgedir. Krupun geç evrelerinde sıkça görülen stridor solunum yolunun %80’i kapanma-dan oluşmaz, bu nedenle bölgedeki ödemde hafif artma veya mukus tıkacı oluşması ölümcül olabilir.

Boyun ve akciğer filmi, klasik krup hastalarında gö-rülen subglottik bölgedeki daralmayı (çan kulesi-ka-lem ucu belirtisi) değerlendirmede faydalıdır. Ancak bu belirti hastaların %50’sinde görülebilmektedir (Şekil 3-4).

Krupun tedavisinde geleneksel olarak buhar duşu veya nemlendirilmiş hava ile tedavi uygulanmakta-dır. Tedaviyle subglottik mukozada inflmasyonun azalmasını sağlamak ve sekresyonları daha sıvı hale getirerek atılımını kolaylaştırmak amaçlanır.2 Solunum sıkıntısı çeken çocuklarda nebulizatörle kardiyovasküler yan etkilerinin daha az olduğuna inanılan rasemik epinefrin verilmesi de sık uygula-nan bir yöntemdir. Solunum sıkıntısının ciddiyetine göre steroidle birlikte verilebilir. Intramuskuler veya oral yolla 0,6 mg/kg dexamethasone ve nebulizatörle 2 mg budesonide en sık kullanılan tedavi dozlarıdır. Medikal tedavi başarısız olursa entübasyon veya trakeotomi gerekebilir.

Bakteriyel Trakeit

Trakeal lümende bakteriyel debris birikimi ve akut hava yolu obstrüksiyonu belirtileri ile karakterize ciddi bir pulmoner enfeksiyondur. Erken safhalarda bakteriyel trakeiti kruptan ayırmak güç olabilir. Bakteriyel trakeit sıklıkla krup sekeli olarak ortaya çıkar. Her iki hastalıkta da başlangıç semptomuları öksürük ve stridordur.3 Yüksek ateş ve lökositoz ile seyreden hastanın trakeit olma ihtimali daha fazladır.4 Lateral grafilerde kalın trakeal membran hastaların %80’inde görülür.3

Teşhis koyabilmek için endoskopi gerekir. Larinks ve epiglottis normal görünümlüdür. Trakeada ise kalın pürülan sekresyon görülür. Bronkoskopi esna-sında kültür alınmalı ve hastaya cefuroxime ya da başka geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. En sık patojenler S. Aureus ve H. İnfluenza’dır.5,6 Son çalışmalarda Moraxella catarrhalis’in de sıkça izole edildiği bildirilmektedir.3

Akut Epiglottit (Pediatrik)

Aşılama proglama tamamlanmasına rağmen H. İnfluenza epiglottiti ile ilgili yeni yayınlar hala çık-maktadır.7 Hayati önem arz eden hastalığın hala gö-rülmesi bir kulak burun boğaz uzmanının hastalığın seyri ve tedavisi konusunda bilgilerini yenilenmesi gerektiğini göstermektedir.

Klinik olarak başlangıcı 2-6 saat kadar kısa süre içinde gelişen akut bir hastalıktır. Çocukta yüksek ateş ve ağızda tükrük göllenmesi gözlenir. Tipik ola-rak dik oturmayı tercih ederler. İnspiratuar stridor, ekspiratuar stridordan daha belirgindir. Lateral yu-muşak doku grafileri genellikle diagnostiktir. Çilek rengi epiglottit en belirgin bulgudur. Daralmış sup-raglottisin efor sırasında mukus tıkacı ile tıkanması

Şekil 4: Subglottik ödem-kalem ucu görüntüsü.

Şekil 5: Lateral boyun grafisi; başparmak bulgusu.

Klinik Gelişim26

2012; 25: 23-28

ya da laringospazm nedeni ile ani solunum arresti gözlenebilir.

Krup ile epiglottitin ayırıcı tanısını yapmak önemli-dir. Epiglottit klasik olarak 2-6 saat içinde hızlı bir şekilde gelişir. Hasta oturur pozisyonu tercih eder. İnspiratuar stridor ve ağızda göllenme tipiktir. Dil basacağı bastırıldığında dahi fatal glottik spazm gelişebileceğinden dikkatli olunmalıdır. Bu gibi hastalarda olabildikçe invazif bir muayeneden kaçı-nılmalı ve muayene yoğun bakım ve ameliyathane şartları altında gerçekleştirilmelidir. Ayırıcı tanıda düşünülebilecek hastalıklardan krupta birkaç gün-lük prodromal bir dönem gözlenir. Köpek havlar tarzda öksürük vardır ve hastanın genel durumu epiglottite göre daha iyidir. Tanıyı desteklemek için çekilecek lateral boyun grafisinde epiglotta şişlik ve ‘başparmak bulgusu’ görülebilir (Şekil 5).

Tedavide Beta-lactamase pozitif H. İnfluenzaya etkili ikinci ve üçüncü generasyon antibiyotikler veya ampisilin/sulbaktam kullanılabilir. Etkisi bilimsel olarak kanıtlanmamış olmakla birlikte kortikostero-idler genellikle verilir.8

Hastaların hava yolu kontrolü önemlidir. Ciddi solunum güçlüğü olan hastalara nazotrakeal veya orotrakeal entübasyon yapılabilir. Yapılan bir çalış-mada epiglottit tanısı ile yatırılan çocukların %94’ ü entübe edilmiş, %6’sı spontan solunumda yoğun bakım ünitesinde takip edilmiş ve hiçbir hastaya trakeostomi uygulanmamıştır.9

Erişkinde Supraglottit

Yetişkinlerde görülen supraglotit çocuklardakinden farklıdır. Erişkinlerde görülen supraglottit daha hafif seyirlidir ve hava yolu obstrüksiyonu daha nadir görülür.8,10 En sık gözlenen semptom boğaz ağrısı ve disfajidir.10,11 Etken H. İnfluenza olmadıkça kan kültüründe genellikle üreme olmaz.10,11 Boğaz kültü-ründe genellikle üreme olmaz. Üreme olanlarda da sıklıkla H. İnfluenza ve Beta-hemolitik streptokoklar gözlenir.11

Tanıda tercih edilen yöntem epiglottik ve supraglot-tik yapıların endoskopik yöntemlerle görülmesidir. Çocuklardan farklı olarak yetişkinlerde indirekt laringoskopinin acil hava yolu tıkanıklarına neden olduğu bildirilmemiştir. Bu nedenle hastada solu-num güçlüğü yoksa acil şartlar altında indirekt larin-goskopi veya fleksible optikle muayene uygun olur. Erişkinlerde, çocuklarda tarif edilen çilek kırmızısı epiglot gözlenmeyebilir. Epiglot genellikle soluk ve ödemli olabilir; ayrıca ariepiglottik plika gibi diğer supraglottik yapılarda da ödem görülebilir.

Yetişkinlerde acil entübasyon ve trakeostomi ihtiyacı nadir olup, insidansı %9-16’dır.8,11 Ancak bütün has-talar yatırılarak gözlem altına alınmalıdır. Kültürler alındıktan sonra ampirik parenteral antibiyoterapik tedavi başlanır. Ampisiline dirençli H. İnfluenza

olasılığı nedeniyle tedavide 2. veya 3. kuşak sefalos-porinler tercih edilmelidir.11

Boğmaca

Bodetella pertusis’in neden olduğu bir hastalıktır. Kabakulak, kızamık ve kızamıkçık gibi çocukluk hastalıklarının aksine anneden çocuğa plasenta ile pasif bağışıklık söz konusu değildir; bu yüzden 3. aşının yapıldığı 6. aya kadar çocuğun Bordetella pertussis ile enfekte olma olasılığı yüksektir.

Boğmacanın klasik semptomları paroksismal ök-sürük, inspiratuvar boğulur tarzı sesli solunum ve öksürük sonrası kusmadır. Hastalık yetişkinlerde sadece ciddi ve uzamış öksürük ile seyrederken12, yenidoğanlarda ise burun akıntısı, ateş ve lökositoz görülebilir. Tedavide sık aspirasyon ve destekleyici tedavi ile birlikte eritromisin 14 gün boyunca günde 4 kez olmak üzere 50 mg/kg gün önerilir. Azitromisin için ilk gün 10 mg/kg, takip eden 2-5 gün için 5 mg/kg’dır. Üç veya dört hafta sonra %100 eradikasyon sağlanır.13

Akut Laringeal Perikondrit

Laringeal perikondriumunun enfeksiyonu oldukça seyrek görülür. En sık travma veya radyoterapiye sekonder gelişir. En sık tiroid kıkırdak tutulur. Subperikondrial boşlukta pürülan materyal toplan-ması kıkırdakla perikondriumu ayırır ve kıkırdak nekrozuna sebep olur.

Ağrı en göze çarpan semptomdur. Yutma ve ko-nuşmayla artar. Boyun palpasyonla çok ağrılıdır. Larenks içinde pürülan materyal ve nekrotik doku parçaları görülebilir. Pürülan materyalin aspirasyo-nuna bağlı pnömoni, atelektazi ve akciğer apsesi gelişebilir.

Tedavide komplikasyonların önlenmesi ve pul-moner hijyeni sağlamak için trakeostomi gerekir. Geniş spektrumlu ve anaerobik etkinliğide olan IV antibiyoterapi uygulanır.enfeksiyonun sistemik bulguları kontrol altına alınmadan, abselerin basit drenajı dışında cerrahi müdahale yapılmamalıdır. Akut enfeksiyon düzeldikten sonra larenkse ekster-nal yoldan yaklaşılabilir. Nekrotik dokular debride edilir, debridman sırasında iç perikondriuma zarar verilmemeye çalışılır.

Kronik Enfeksiyonlar

Kronik larinks enfeksiyonlarının anamnez ve bul-guları sıklıkla larinks karsinomunun bulgularına benzer. Hasta ses kısıklığı, dispne veya ağrıdan şikayet eder. Teşhiste ilk kural, kanseri ekarte etmek ve daha sonra doğru tanıyı koymaktır.

Biyopsi en önemli tanı yöntemidir. Uygun örnekler patolojiye gönderilmelidir ayrıca alınan örnekler mantar için boyanmalı ve asit-fast basiller için kül-tür yapılmalıdır. Boyamalar yapılırken sarkoidoz,

Klinik Gelişim 27

M. YENER, Y.Z. YILMAZ

tekrarlayan polikondrit ve otoimmün hastalıklarda düşünülmelidir.

Kronik Basit Larenjit

Kronik larenjitlerin etiyolojisinde persistan irritas-yon sebebi olabilecek nedenler araştırılmalıdır. Asıl sebebi bulmak genellikle zordur. Sigara, pürülan sinüzit veya diğer solunum yolu enfeksiyonları, endüstriyel gaz ve dumanlar, gastroözefagial reflü, sesin kötü kullanımı, ağızdan solunum irritasyon sebebi olabilir. Alkol gibi vokal kord mukozasında vasodilatasyona sebep olan maddeler submukozal ödem ve hemorajiye predispozisyon yaratır. Bunla-rın dışında kısa boy ve şişmanlık gibi yapısal; diabet, hipotiroidi, A vitamin yetersizliği gibi metabolik faktörler kronik larenjiti kolaylaştırabilir.

Larengeal muayenede mukozada hiperemi mev-cuttur. Voka kordlar beyaz renklerini kaybederler, pembe veya kırmızı renk alırlar (Şekil 6).

Teşhis anamnez ve fizik muayene ile konur. Laringe-al mukoza pürüzsüz ve düzenli ise mukozaya zarar vermemek için biyopsi yapılmamalıdır.

Kronik basit larenjitin tedavisinde ses istirahati, mentollü hava inhalasyonu ve uygun antibiotikler kullanılabilir. İritasyona sebep olabilecek zararlı ajanlar özellikle sigara ve alkol yasaklanmalıdır. Larenjitin bu formu uygun tedavi ile birkaç haftada düzelir.

Kronik Atrofik Larenjit

Nadir görülen bu hastalık larinjitis sicca olarak da adlandırılır. Mukoza ve mukozal glandların atro-fisiyle karakterizedir. En sık laringeal radyoterapi gören hastalarda görülür. Kadınlarda hipöstrojene-

mi rol oynayabilir. Sjögren sendromu veya atrofik rinitle beraber de görülebilir.

Mukoza ve mukozal damarlarda fibrosise bağlı at-rofi ve solukluk vardır. Respiratuar epitel, squamöz metaplaziye uğramıştır ve silyalarını kaybetmiştir. Koyulaşmış mukus epitele yapışır, kuruyarak krut-lar oluşturur.

Klinikte en önemli bulgu öksürük ve ses kısıklığıdır. Özellikle sabahları daha çok şikayet olur. Tedavi ge-nellikle semptomatiktir. Tedavinin en önemli kısmı ortamın nemlendirilmesidir. Bu özellikle geceleri uygulanmalıdır.

Kronik Hiperplastik Larenjit

Larinks mukozası iki çeşit epitelle döşelidir. Bant ventriküller, laringeal ventriküller, subglottik bölge silyalı respiratuar epitelle döşelidir. Vokal kordlar ise skuamöz epitel ile döşelidir. Kronik hiperplas-tik larenjitte (KHL) bu epitelde metaplazi ya da keratinizasyon gelişir. KHL malignite ile ilişkilidir; epitelde malign transformasyon oluşabilir veya karsinom ile birlikte hiperplastik değişiklikler gö-rülebilir. Kronik hiperplastik larenjitte pakidermi, keratosis, lökoplaki gibi antiteler tanımlanmıştır. Pakiderminin premalign olmadığı ancak keratosis ve lökoplakinin maligniteye dönüşebileceği kabul edilir.

Kronik Hiperplastik Larenjitte malignite şüphesi varsa direkt laringoskop ve biopsi yapmak gerekir. Biopsi sonucuna göre epitelyum değişiklikleri şu şekilde sınıflandırılabilir:

• Sınıf 1: Basit skuamöz cell hiperplazisi veyaatipi olmadan keratoz

• Sınıf2:Skuamözcellhiperplazisiveyaatipiylebirlikte keratoz

• Sınıf3:Karcinomainsitu

Tedavide vokal kord mukozası kısmen veya ta-mamen çıkarılır. Sınıf 1 ve 2 lezyonları genellikle izlem dışında ileri tedavi gerektirmezken Sınıf 3’te mikrolaringeal cerrahi ile stripping yapılır ve hasta takibe alınır. Tekrarlayan strippinglerde patoloji devam ediyorsa radyoterapi verilebilir.

Kronik enfeksiyon olarak bunların dışında tüberkü-loz, histoplazmozis, blastomikozis, kriptokokkozis, koksidomikozis, aktinomikozis, kandidiazis, sfilis ve lepra (Hansen Hastalığı)kronik larenjite sebep olabilir. Bu tür hastalıkları atlamamak için şüpheli alanlardan alınan biyopsilere mutlaka mantar boya-ması, asit-fast basillerin aranması ve mikrobiyolojik kültürlerinin yapılması gerekmektedir.

Kaynaklar1. Farmer TL, Wohl DL: Diagnosis of recurrent intermittent

airway obstruction (‘’ recurrent croup’’) in children, Ann Otol Rhinol Laryngol 110:600, 2001

Şekil 6: her iki vokal kordta enflamasyon ve kronik larenjit.

Klinik Gelişim28

2012; 25: 23-28

2. Stroud RH, Friedman NR: An update on inflammatory disorders of the pediatric airway: epiglottitis, croup, and tracheitis, Am J Otolaryngol 22:268, 2001

3. Bennett DE: Histoplasmosis of the oral cavity and larynx: a clinical, pathologic study, Arch Intern Med 120:417, 1967

4. Donnelly BW, McMillan JA, Weiner LB: Bacterial tracheitis: report of eight new cases and review, Rev Infect Dis 12:729, 1990

5. Donegan JO, Wood MD: Histoplasmosis of the larynx, Lary-ngoscope 94:206, 1984

6. Eckel HE, Widemann B, Damm M: Airway endoscopy in the diagnosis and treatment of bacterial tracheitis in children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 27:147, 1993

7. McEwan J and others: Paediatric acute epiglottitis: not a disappearing entity, Int J Ped Otorhinolaryngol 67:317, 2003

8. Mayo-Smith MF and others: Acute epiglottitis: an 18- year experience in Rhode Island, Chest 108:1640, 1995

9. Senior BA and others: Changing patterns in pediatric suprag-lottitis: a multi-institutional review, 1980-1992, Layngosco-pe 104:1314, 1994

10. Solomon P and others: Adult epiglottitis: The Toronto Hos-pital experience, J Otolaryngol 27: 332,1998

11. Carey MJ: Epiglottitis in adults, Am J Emerg Med 14:421, 1996,

12. Wright SW and others: pertussis infection in adults with persistent cough, JAMA 273:512, 1995

13. Pichchero ME, Hoeger WJ, CAsey JR: Azithromycin fort he treatment of pertussis, Pediatr Infect Dis J 22:847, 2003