Praxis

D E R F U S S • Der Nagel28

Aus der alltäglichen Praxis kennt siewohl jeder Podologe: Probleme

mit eingewachsenen Zehennägeln inden unterschiedlichsten Stadien.

Eine sehr gute Möglichkeit der Be-handlung und Prophylaxe des einge-wachsenen Nagels stellt das Einlegen(Tamponieren) von diversen Materiali-en in den Nagelfalz dar. Aber auch beider Vorbeugung und Behandlung vonHühneraugen im Nagelfalz haben sichTamponaden bewährt.

InstrumenteZum Einlegen der unterschiedlichenMaterialien in den Nagelfalz benötigtman ein Tamponierinstrument. DieAuswahl ist groß und reicht von ein-und doppelseitigen gebogenen Aus-führungen bis hin zu spitzen undstumpfen lanzettförmigen Tamponier-instrumenten. Bewährt hat sich in unse-rer Praxis ein doppelseitiges Kombi -instrument, bestehend aus Salbenspatelauf der einen Seite und stumpfem Tam-ponierteil auf der anderen Seite, um Ver-letzungen im Nagelfalz zu vermeiden.Empfehlenswert ist eine schlanke, an der Spitze abgerundete Ausführung desTamponierteiles, um auch in einem

schmalen Nagelfalz arbeiten zu können,ohne dem Patienten unnötige Schmer-zen zuzufügen.

TechnikBei der Benutzung des Tamponier -instrumentes ist die korrekte Hand -habung wichtig, um einerseits eine optimale Platzierung des gewählten Ma -terials zu erreichen und andererseits ei-ne möglichst lange Haltbarkeit der Tam-ponade im Nagelfalz zu gewährleis ten.

Dazu ist es notwendig, das Tamponier-instrument immer parallel zum Nagel-falz zu führen und mit einer leicht kip-penden Bewegung die Tamponade unterder freien Nagelkante und der Nageleckeeinzulegen (Abb. 2 bis 4). Analog dazuarbeitet man auch mit gebogenen Na-gel instrumenten parallel zum Nagelfalzund vermeidet ein „Hineinstopfen“ desMaterials von oben. Dabei besteht dieGefahr von kleinen Verletzungen im Nagelfalz. Das Unterschieben der Tam-ponade unter den seitlichen freien Nagelrand ist ebenfalls nicht möglich,was ihre Haltbarkeit und Funktion beeinträchtigt.

Materialien

Vlies (Copoline, Rhena fin)Das wohl bekannteste und am häufigs -ten eingesetzte Material für Nagel-falztamponaden ist Vlies. „Copoline“oder auch „Rhena fin“ sind Vliesbindenbestehend aus einem Gemisch von Viskose- und Kunstfasern (Polyester/Polyamid).

Vliesbinden werden nicht gestricktoder gewirkt und sind dadurch sehr glattund weich. Außerdem ist Vlies verrot-tungsbeständig und flusenlos. Durch dieSaugfähigkeit des Materials eignet essich hervorragend als Trägersubstanzfür diverse Tinkturen und Salben. Vlies-binden werden in unterschiedlichenMaterialstärken (dünn und mittel) undBreiten (1 und 2 cm breit) angeboten.

Auf Grund der verschiedenen Material-stärken sind Vliestamponaden vielfältigeinsetzbar und zum Beispiel auch sehrgut geeignet für Einlagen bei dünnen,scharfkantigen Nägeln von Kindern.

Nach sorgfältiger Desinfektion des Nagelfalzes und gegebenenfalls dünnemAuftragen einer heilungsförderndenSalbe (eine geeignete Kombination istzum Beispiel Octenisept und Bepanthenantiseptische Wund- und Heilsalbe) er-folgt das Einlegen eines zirka drei Milli-meter breiten Streifens dünner Vlies-Tamponade. Die Tamponade dient indiesem Fall gleichzeitig als Reibungs-schutz und Wirkstoffdepot für die mitverwendeten Externa.

Natürlich sollten die Eltern in diesemZusammenhang entsprechend beratenwerden über den korrekten Nagelschnitt(gerade, nicht zu kurz, Ecken leicht abrunden), fußgerechtes Schuhwerk(genügend Platz im Zehenbereich, at-mungsaktive Materialien) und die Wahlgeeigneter Strümpfe (groß genug,Baumwolle). Bei eingewachsenen Ze-hennägeln von Säuglingen ist gegebe-nenfalls auf eine ausreichende Weite derFußteile von Strampelanzügen zu ach-ten und ebenfalls auf atmungsaktiveMaterialien. Damit werden Mazeratio-nen vermieden, die ein Einwachsen dernoch sehr dünnen und scharfrandigenZehennägel begünstigen würden.

Zur Linderung der Beschwerden beieiner Onychogrypose ( Krallennagel mitAbweichung von der Wachstumsachse)empfiehlt es sich, besonders die Nagel-ecken abzupolstern und so den Nagelam Einwachsen zu hindern, ohne zu vielNagelmaterial entfernen zu müssen. Dazu lässt man die Tamponade an derZehenkuppe ein wenig überstehen undschlägt den Vliesstreifen im vorderenBereich noch einmal um, so dass an denNagelecken die doppelte Materialstärkezur Verfügung steht. Das zu großzügigeEntfernen beziehungsweise Heraus-schneiden der drückenden Nagelecken

Kleine Ursache – große Wirkung: NagelfalztamponadenOb bei eingewachsenen Zehennägeln oder Hühneraugen im Nagelfalz – Tamponaden haben sich in

der podologischen Praxis bewährt. Über geeignete Instrumente, Materialien und Techniken informiert

Podologin Birgit Mittenzwei.

1 Kombiinstrument (Salbenspatel/Tampo-

nierteil), doppeltes Nagelinstrument, Smig

(Haftkissen für Zahnprothesen), Sulci-Protec-

toren in zwei verschiedenen Größen, Copoline,

dünn 2 Zentimeter breit, Ligasano.

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würde durch den fehlenden Gegen-druck der Nagelplatte eine Verbreite-rung des seitlichen Nagelwalles und da-mit einen zunehmenden Druck auf dieseitlichen Nagelränder hervorrufen.

Eine immer stärkere transversaleKrümmung des Nagels mit Verschlim-merung der Beschwerden wäre die Fol-ge. Um diese Tamponade zusätzlich imNagelfalz zu fixieren, kann sie entwedermit Propolis-Tinktur getränkt werdenoder auch mit einer dünnen Schicht Nagelmasse verklebt werden.

Eine korrekt gelegte Tamponade hältin der Regel bis zum nächsten Behand-lungstermin des Patienten, also zirka 4 – 6 Wochen.

Polyurethanschäume (Ligasano weiß)Polyurethanschäume werden in derWundbehandlung als primäre Wund-auflage verwendet.

„Ligasano“ wird in unterschiedlichenMaßen zum Beispiel als Schaumstoff-binde oder Platte angeboten. Es kann im

Autoklaven sterilisiert werden. Im Rah-men der Wundbehandlung eines Unguisincarnatus kann Ligasano weiß als Nagelfalzeinlage verwendet werden.

Nach Entfernung des auslösenden Nageldornes und Desinfektion wird Ligasano keilförmig in passender Größezum Nagelfalz zugeschnitten und einge-legt. Durch die Struktur des Materialswird auf das Gewebe ein leichter mecha-nischer Reiz ausgeübt, der die Wundhei-lung fördert. Sekrete werden aufgenom-men und eine Abpolsterung eventuell

2 – 4 Einlegen einer Vliestamponade in den Sulcus.

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noch vorhandener scharfkantiger Na-gelränder ist gewährleistet. Die Fixie-rung erfolgt, je nach Indikation, mit einer sekundären Wundauflage plusSchlauchverband oder mit Nagelmasse.Wichtig ist in diesem Zusammenhangdie engmaschige Kontrolle mit Ver-bandswechsel bei entzündlichen Verän-derungen und die Vorstellung beimHausarzt, um gegebenenfalls eine Wei-terbehandlung mit einer Orthonyxie-spange in die Wege zu leiten. In diesemZusammenhang bietet Ligasano weißauch noch den Vorteil, dass durch dieDicke des Materials der Nagelfalz schonend erweitert wird und die nach-folgende Applikation der Orthonyxie-spange erleichtert ist.

Calzium-AlginateEbenfalls aus der Wundbehandlungstammen die Calzium-Alginate. Calzi-um-Alginatfasern werden aus braunenSeealgen hergestellt und bewirken inVerbindung mit Wundsekreten eineQuellung und Gelbbildung. In das Gelwerden Zelltrümmer eingeschlossenund ein physiologisches Wundmilieubleibt erhalten. Calzium-Alginate wir-ken auch blutstillend. Besonders zur„Trockenlegung“ von nässenden Ent-zündungen im Nagelfalz sind Calzium-Alginatfasern geeignet (in diesem Falltrocken und locker eintamponieren). Essollte jedoch darauf geachtet werden,dass die Fasern nicht zu dick eingelegtwerden, um bei der Quellung des Mate-rials in Verbindung mit Wundsekretenkeine Schädigung des umliegenden Ge-webes auszulösen. Beim Wechsel derTamponade empfiehlt sich ein Aus-spülen der Gelreste mit Ringerlösung.

SmigSmig besteht aus einem Polyacrylat (Polybutylmethacrylat) und ist ursprüng -lich für die Unterfütterung und als Haft-kissen für Zahnprothesen gedacht. Auf-

grund seiner besonderen Eigenschafteneignet es sich auch als Einlage im Nagel-falz. Smig ist in Platten von 10 x 10 Zen-timetern erhältlich.

Zur Verarbeitung als Inlay schneidetman ein keilförmiges Stück passendzum Nagelfalz zu und platziert es aufdem Nagelfalz. Nun wird das Inlay mitAzeton getränkt, um eine Erweichungdes Kunststoffes zu bewirken. Die ent-stehende zäh-elastische Masse kann inden Nagelfalz hineingedrückt werdenund muss auch nicht fixiert werden, dasie selbst an Haut und Nagel haftet.

Smig bleibt im Nagelfalz elastisch undpolstert die seitlichen Nagelränder ab.Zur Vorbereitung des Nagelfalzes auf eine Spangenapplikation ist Smig sehrgut geeignet, da es den Nagelfalz gering-fügig weitet. Bei der Verarbeitung mussdie richtige Größe des Inlays beachtetwerden, da ansonsten der Patient Be-schwerden durch den Druck eines zugroß dimensionierten Inlays bekommt.

Sulci-ProtektorenSulci-Protektoren sind kleine, seitlichaufgetrennte Kunststoffröhrchen, die inunterschiedlichen Längen und Wand-stärken angeboten werden. Sie werdenüber den seitlichen freien Nagelrand geschoben und anschließend mit Nagel-masse fixiert. Sulci-Protektoren könnenbei dünnen, scharfkantigen Nägeln und

auch bei ungleichmäßigen NagelkantenReizungen im Nagelfalz verhindern.

FallbeispielDie Erstvorstellung des 41-jährigen Pa-tienten erfolgte am 1. April 2009 auf Ver-anlassung seines Vaters. Er gab an, schonseit längerer Zeit Schmerzen an den Groß -zehen zu haben. Der Patient lebt in einerEinrichtung des betreuten Wohnensund wurde in regelmäßigen Abständendurch eine Fußpflegerin behandelt.

BefundBeide Großzehen sind gerötet und sehrdruckschmerzhaft. Der laterale Nagel-wall des linken Zehs ist geschwollen undüberwärmt. Am rechten Zeh hat sich dermediale und laterale Nagelwall über dieNagelplatte geschoben und nässendeTaschen gebildet. Zusätzlich befand sicham rechten Zeh lateral hypergranulie-rendes Gewebe auf Grund eines zu die-sem Zeitpunkt noch nicht erkennbarenNagelspanes im lateralen Sulcus. Am 3. Zeh links medial zeigt sich ebenfallsein eingewachsener Nagel. Außerdemleidet der Patient an einer Hyperhidrose(vgl. Ausgangsbefund Abb. 8 und 9).

Therapie: Am 1. April 2009 erfolgte eine Sondie-rung und Reinigung des Nagelfalzes (so-weit möglich). Nach der Desinfektion

5 – 7 Einlegen eines Inlays aus Smig in den Sulcus.

8 + 9 Fallbeispiel: Anfangsbefund am 1. April 2009. Die Fotografie erfolgte nach dem Auftragen

von Leu kichtan- Gel, welches die gelbliche Verfärbung auslöst, es handelt sich also nicht um Eiter!

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wurde in die Nagelfalze Ligasano weißmit Leukichtan-Gel eintamponiert, umeinerseits eine Entlastung der entzünde-ten Nagelwälle zu gewährleisten und andererseits für die nächste Behandlungmehr Platz zu schaffen. Anschließenderfolgte das Anlegen eines Schlauchver-bandes. Von einer Verwendung von Ätz-mitteln wurde in diesem entzündlichenStadium abgesehen. Der Patient wurdeangehalten, in den nächsten Tagen San-dalen und Baumwollstrümpfe zu tragenund bis zum nächsten Behandlungster-min den Verband zu belassen und dieZehen nicht zu waschen.

Am 6. April 2009 stellte sich der Patientin Begleitung seines Vaters erneut vor.Die Schwellungen waren deutlichzurückgegangen (Abb. 10). Am rechtenGroßzeh konnte nach Entfernung derTamponade und Desinfektion der Na-gelspan entfernt werden. Es erfolgte wiederum eine Versorgung mit Tampo -naden (Ligasano weiß und Leu kich tan-Gel) und Schlauchverband. Zusätzlichwurden dem Patienten Zehentrenneraus Silikon empfohlen und die Applika-tion erläutert.

9. April 2009: Der Patient ist nach eige-nen Angaben beschwerdefrei. Am rech-ten Zeh lateral wurde mit Albothyl inForm eines Touches das hypergranulie-

rende Gewebe geätzt (Abb. 11 und 12).Dem Vater des Patienten wurde dasTamponieren de mons triert und die not-wendigen Ma terialien leihweise zur Ver-fügung gestellt (doppelseitiges Tampo-nierinstrument und Copoline). DieFamilie des Patienten übernahm denWechsel der Tamponade zweimalwöchentlich, so dass die Behandlungs-intervalle verlängert werden konnten.

Am 7. Mai 2009 wurden dem Patien-ten auf beide Großzehennägel Orthony-xiespangen – System ORA – appliziert(Abb. 13). Diese 2-teilige Orthonyxie-spange wurde gewählt, weil sich in die-sem Stadium der Behandlung das Auf-schieben der Fraser-Spange als zuschmerzhaft für den Pa tienten gestaltethätte. Das Foto zeigt den Zustand desrechten Nagels nach zirka 4-wöchigemTragen der ORA-Spange. Auf ärztlichesRezept erfolgte schließlich am 24. Juni2009 die Anpassung von Orthonyxie-spangen nach Fraser rechts und links(Abb. 14 und 15).

ZusammenfassungAllein durch korrekten Nagelschnitt,Desinfektion und konsequente Versor-gung mit Tamponaden konnte inner-halb von wenigen Tagen eine deutlicheBesserung der Beschwerden und

Schmerzfreiheit erreicht werden. Umdauerhafte Beschwerdefreiheit zu erzie-len und Rezidive zu vermeiden, erfolgtedie weitere Therapie mit Orthonyxie-spangen. Zur Erstbehandlung des un-guis incarnatus wurden zunächst Orthonyxiespangen System ORA ver-wendet. Diese 2-teiligen Nagelkorrek-turspangen lassen sich sehr gut in denseitlichen Nagelfalz einhängen undmüssen nicht von distal nach proximalauf den Nagel aufgeschoben werden.Nach Abklingen der akuten Beschwer-den erfolgte der Wechsel zu wieder ver-wendbaren Orthonyxiespangen nachFraser. Als sehr wichtig erwies sich indiesem Fall die umfassende Beratungdes Pa tienten und seiner Familie, wo-durch die Bereitschaft des Patienten zurMitarbeit (konsequentes Einhalten derBehandlungstermine und Befolgen derEmpfehlungen für die häusliche Pflege)erst ermöglicht wurde. Diese Aspektehaben wesentlich zum bisherigen Therapieerfolg beigetragen.«

Anschrift der Verfasserin:Birgit Mittenzwei, PodologinBerufsfachschule für PodologieOskar Kämmer Schule, Heinrich-Büssing-Ring 41g, 38102 Braunschweig

10 6. April 2009: Die Schwellungen sind

bereits deutlich zurückgegangen.

11 + 12 9. April 2009: Der Patient ist bereits beschwerdefrei. Am rechten Zeh lateral wurde

mit Abothyl in Form eines Touches das hyergranulierende Gewebe geätzt.

13 7. Mai 2009: Applikation einer Orthony-

xiespange (System ORA) auf beide Groß -

zehennägel. Zustand des rechten Nagels nach

4-wöchigem Tragen der Spange.

14 + 15 24. Juni 2009: Anpassung von Orthonyxiespangen nach Fraser rechts und links.

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