kit de información 2021 - bcidaho.com · 2021. 1. 13. · esta parte cubre la atención para...

H1350_MK21013S_M_Alternate Format

Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. es un plan de salud HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. depende de la renovación del contrato. © 2020 Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. ("Blue Cross of Idaho Care Plus") es una licenciataria independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association, con servicios prestados por Blue Cross of Idaho Health Service, Inc.

Los prestadores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de tratar a los afiliados, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de Servicio de Atención al Cliente o consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.

P.O. Box 8406Boise, Idaho 83707-2406

Estamos disponibles para atenderlo de 08:00 a.m. a 08:00 p.m., los siete días a la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo.

Entre el 1 de abril y el 30 de septiembre, abrimos de lunes a viernes de 08:00 a.m. a 08:00 p.m.

Línea gratuita

1-888-494-2583 TTY: 711

Blue Cross of Idaho

medicare.bcidaho.com

Para obtener más información, encuentre un agente local independiente en bcidaho.com/ma-agentso llame a uno de los números detallados a continuación.

APRENDA.

COMPARE.

AFÍLIESE.

Kit de Información 2021 Planes Medicare Advantage Eastern Idaho

Un servicio de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc | Form No. 16-650S (09-20)

CONDADOS DE IDAHO CUBIERTOS POR LOS PLANES TRUE BLUE® (HMO) Para unirse a un plan True Blue, debe tener acceso a la Parte A de Medicare, estar inscripto en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.

CONDADOS CON COBERTURA:

Condados de Bannock, Bingham, Bonneville, Cassia, Fremont, Gooding, Jefferson, Jerome, Madison, Minidoka, Power y Twin Falls

CONDADOS CUBIERTOS POR TRUE BLUE RX | ST. LUKE’S HEALTH PARTNERS (HMO): Fremont

Jefferson Madison Condados de Gooding, Jerome y Twin Falls Bonneville

Bingham Gooding

MinidokaJerome Power Bannock

Twin Falls Cassia

Período inicial de afiliación: Tres meses antes de que usted cumpla 65 años de edad, el mes de su cumpleaños número 65 y los tres meses posteriores al mes de su cumpleaños

Período anual de afiliación: desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre

Período abierto de afiliación: desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo

Hay muchas ventajas por vivir en Idaho. Una de ellas es saber que usted cuenta con una

compañía de seguro médico local que lo apoya durante estos tiempos cambiantes.

Sabemos cuánto ha trabajado para estar en donde está. Por eso sentimos que es

importante hacer que Medicare sea fácil de entender y asequible. En estas páginas, usted

conocerá más acerca de Medicare y sobre cómo obtener los beneficios médicos y de

medicamentos recetados que usted se merece.

Nuestros representantes locales de atención al cliente están listos para responder sus

preguntas y guiarlo durante el proceso. Llámenos al 1-888-494-2583 (TTY: 711), o llame

a su agente independiente local. Si encontrar a un agente cercano a usted, ingrese en

bcidaho.com/ma-agents.

Peter Sorensen,

Vicepresidente de Medicare Advantage


http://bcidaho.com/ma-agents

Contenidos Planes Medicare Advantage 2021

ESTO ES LO QUE ENCONTRARÁ AQUÍ:

Qué hacer antes de la afiliación........................................... 4

Qué debe saber sobre Medicare......................................... 6

Lista de verificación previa a la afiliación ............................ 8

Resumen de beneficios para el año 2021........................... 9

Estamos para ayudarlo........................................................ 10

Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D .... 22

Términos que debe comprender..................................... 28

Beneficios de valor agregado ............................................ 29

Cómo contactarse ............................................................... 32

¡Bienvenido, afiliado! Ahora, ¿qué sigue? ........................ 34

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Explore sus opciones y tome la decisión correcta

Entendemos cuándo debemos intervenir y ayudarlo con el proceso de seguro médico.

También sabemos cuándo no interceder y permitirle que usted trabaje con su proveedor

para tomar el control de su salud. Y con una de las redes de proveedores más grandes

de Idaho, las probabilidades indican que su proveedor ya trabaja con nosotros.

Somos habitantes de Idaho que hemos ayudado a otras personas de Idaho a tomar las

decisiones médicas más informadas durante más de 75 años. Hemos ofrecido planes

Medicare Advantage desde que comenzó el programa en 1997, y entendemos las

preguntas importantes que usted pueda tener acerca de Medicare Advantage. Nosotros

le brindamos las herramientas que necesita para tomar decisiones informadas. Ya

sea nuevo en Medicare o que vuelva como miembro valorado, le mostraremos cómo

aprovechar al máximo su plan de salud.

DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. | Eastern Idaho 3

Qué hacer antes de afiliarse

1

2

3

Haga una lista de sus médicos y proveedores de atención médica actual, medicamentos recetados y farmacias.

Tenga lista esta información. Esto lo ayudará a elegir el plan indicado para usted.

Anote lo que usted cree que necesitará de la cobertura médica en el próximo año. ¿Qué cambios espera?

Incluya cualquier beneficio de cobertura médica al cual tenga acceso (por ejemplo, beneficio por ser veterano de guerra), y todas las condiciones médicas crónicas que tenga. Su proveedor de servicios de salud puede ayudarlo con esta lista.

Realice un inventario completo.

Si usted ya tiene un plan Medicare, revise el Aviso anual de cambios que su plan de salud le envió. También querrá mirar la Evidencia de Cobertura para encontrar información sobre los costos y la cobertura de su plan.

• ¿Incluye la red a sus proveedores y medicamentos?

• En caso de tener cobertura secundaria, ¿el plan se alinea con ella?

• ¿Se ajusta a su presupuesto?

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4

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6

Encuentre proveedores, farmacias y medicamentos recetados.

Si usted ya cuenta con un proveedor de atención primaria (PCP) que prefiere y/o si tiene un medicamento prescripto, querrá revisar los sitios web a continuación. Recuerde, ahorrará al utilizar proveedores, farmacias y otros servicios de salud de que ya se encuentren en nuestra red. Puede encontrar esta información aquí:

• bcidaho.com/FindTrueBlueDoctors

• bcidaho.com/SLHP-doctors

• bcidaho.com/FindAPharmacy

• bcidaho.com/DrugList

¿Qué plan es el indicado para usted?

Compare su cobertura médica actual con otros planes disponibles en su área.

¡Elija su plan y afíliese hoy!

Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre los planes de salud ofrecidos, contacte a su agente independiente local.

O, si usted necesita ayuda para encontrar a un agente ubicado en Idaho, ingrese en bcidaho.com/ma-agents.


http://bcidaho.com/FindTrueBlueDoctors

http://bcidaho.com/SLHP-doctors

http://bcidaho.com/FindAPharmacy

http://bcidaho.com/DrugList


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Esto es lo básico. Lo que necesita saber sobre Medicare Original Medicare no cubre todo

Original Medicare

PARTE

A HOSPITAL

PARTE

B MÉDICO

PARTE

D MEDICAMENTO

BENEFICIOS EXTRA

Medicare Advantage (Parte C)

• Original Medicare es un programa gubernamental de seguro. Le ayuda a cubrir sus cuidados hospitalarios, médicos y beneficios si usted tiene 65 años de edad o más, tiene ciertas discapacidades o una enfermedad renal (de los riñones) en etapa final.

• Original Medicare solo cubre alrededor del 80% de sus gastos médicos y hospitalarios.

• Usted es responsable de abonar el otro 20% de los costos médicos y hospitalarios y el 100% de los costos de los medicamentos recetados.

• Original Medicare no establece un límite a sus gastos de bolsillo, por lo cual es difícil predecir su riesgo financiero.

• Original Medicare no ofrece cobertura para la medicación recetada, entonces usted deberá contratar un plan que incluya la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

• Los planes Medicare Advantage incluyen la cobertura de la Parte D de Medicare. Usted abonará una prima mensual para la cobertura de la Parte D de Medicare, a menos que usted sea elegible para la asistencia financiera.

• Usted pagará menos por sus recetas, y normalmente abonará solo un copago o coseguro para su medicamento. La Parte D tiene cuatro niveles de cobertura. En cada nivel usted abona un porcentaje distinto del costo.

DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. | Eastern Idaho

Las Partes de Medicare Nuestros planes Medicare Advantage le La Parte C y la Parte D de Medicare brindan todos los beneficios a los que son opciones importantes que pueden tiene derecho con Medicare, más algunos ayudarlo a pagar algunos de los costos beneficios adicionales, que incluyen la de bolsillo que no están cubiertos cobertura de medicamentos recetados por Original Medicare. Tenemos un Parte D de Medicare. Los planes Medicare contrato con Medicare para brindar la Advantage le ofrecen estos beneficios a cobertura de la Parte C y la Parte D en su través de un contrato con el gobierno. comunidad. Estos planes son ofrecidos por empresas como Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.

PARTE

A HOSPITAL

PARTE

B MÉDICO

PARTE

D MEDICAMENTO

Esta parte cubre la atención para pacientes hospitalizados, los centros de cuidado, la atención domiciliaria y los cuidados paliativos. La mayoría de las personas obtiene la Parte A sin la obligación de pagar una prima mensual.

La mayoría de los beneficiarios de Medicare abonan una prima para la parte B. También cubre algunos medicamentos recetadas para el cuidado por fuera del hospital como la quimioterapia (bajo condiciones limitadas) y otros fármacos prescritos por un médico por fuera del contexto hospitalario.

La Parte D le ayuda a disminuir sus gastos de medicamentos recetados. Esta cobertura está disponible en planes independientes o puede ser incluida con un plan Medicare Advantage.

IMPORTANTE:

Si no se afilia a la Parte B durante su periodo inicial de afiliación, usted podría tener que pagar una penalidad permanente de afiliación tardía por cada año que se demore.

Usted podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si no se inscribe en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D en el primer momento en que se convierte en persona elegible para Medicare. El costo de la multa por afiliación tardía depende del tiempo transcurrido sin estar afiliado a la Parte D o en una cobertura de medicamentos recetados acreditable. Para obtener más información, visite medicare.gov.

DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. | Southwest Idaho, West Central Mountain, North Idaho 7

http://medicare.gov

Lista de verificación previa a la afiliación para el año 2021 Antes de tomar una decisión de afiliación, 1-888-494-2583 (TTY 711), es importante que comprenda por de 08:00 a.m. a 08:00 p.m., los siete días completo nuestros beneficios y normas. a la semana, desde el 1de octubre al 31 Si tiene alguna pregunta, comuníquese de marzo. Entre el 1 de abril y el 30 de con un representante de servicio de septiembre, abrimos de lunes a viernes Atención al Cliente a la línea gratuita de 08:00 a.m. a 08:00 p.m.

Entender los beneficios

Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de Cobertura (EOC), en especial para aquellos servicios para los cuales usted consulta a un médico de manera habitual. Ingrese en medicare.bcidaho.com o llame al 1-888-494-2583 (TTY 711) para obtener una copia de la EOC.

Consulte el Directorio de Proveedores (o pregúntele a su médico) para asegurarse de que los médicos con los que se atiende estén en la red. Si no están en la lista, significa que probablemente deba seleccionar un nuevo médico.

Consulte el Directorio de Farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa para cualquier medicamento recetado esté en la red. Si la farmacia no está en la lista, es probable que deba seleccionar una nueva farmacia para sus recetas.

Comprensión de normas importantes

Además de la prima mensual del plan, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Por lo general, esta prima se debita del cheque del Seguro Social todos los meses.

Los beneficios, las primas o los copagos, o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2022.

Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos los servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no figuren en el directorio de proveedores). Nuestro plan le permite consultar con proveedores fuera de la red (proveedores no contratados). Sin embargo, si bien nosotros pagamos los servicios cubiertos por un prestador no contratado, el proveedor debe aceptar tratarlo. Los proveedores no contratados pueden negarle la atención, excepto en situaciones de emergencia o urgencia.

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http://medicare.bcidaho.com

La decisión correcta comienza con opciones informadas.

RESUMEN DE BENEFICIOS TRUE BLUE (HMO) 2021

En las siguientes páginas, usted podrá ver información detalladas de los beneficios de los planes True Blue. En la información se incluyen sus gastos de bolsillo, la prima mensual, lo que se cubre y más.

Con copagos bajos por visitas a consultorios, un descuento en gimnasio, recetas genéricas preferenciales, topes bajos de gastos de bolsillo y sin derivación para las visitas a especialistas, True Blue le ofrece un enfoque integrados para la buena salud, con servicios de salud de proveedores locales que usted conoce y en los que confía.

Para consultar la lista de términos a entender, vea la página 28.


Estamos para ayudarlo La información sobre beneficios que se proporciona es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la Evidencia de Cobertura. Puede solicitar una Evidencia de Cobertura comunicándose con Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. mediante los números que figuran a continuación.

BLUE CROSS OF IDAHO


bcidaho.com/FindTrueBlueDoctors

bcidaho.com/DrugList

bcidaho.com/SLHP-doctors

Línea gratuita

1-888-494-2583 TTY: 711

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual actualizado “Medicare y usted”. Puede verlo en línea en medicare.gov o llamar gratis al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), TTY 1-877-486-2048, para solicitar una copia, las 24 horas del día, los siete días de la semana.

MEDICARE

medicare.gov



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http://medicare.gov

http://medicare.gov





CONDADOS DE IDAHO CUBIERTOS POR LOS PLANES TRUE BLUE® (HMO) Para unirse a un plan True Blue, debe tener acceso a la Parte A de Medicare, estar inscripto en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.



CONDADOS CUBIERTOS POR TRUE BLUE RX | ST. LUKE’S HEALTH PARTNERS (HMO):

Condados de Gooding, Jerome y Twin Falls Fremont

Jefferson Madison

Bonneville Bingham

Gooding

MinidokaJerome Power Bannock

Twin Falls Cassia

Términos del plan de salud que debe comprender PRIMA COSEGURO

El costo fijo que paga por mes por estar Un tipo de costo compartido en el que paga afiliado al plan de salud. un porcentaje del costo de algunos servicios

cubiertos. DEDUCIBLE MÉDICO

MONTO MÁXIMO DE GASTOS DE El monto que usted paga antes de que el plan BOLSILLOde salud lo ayude con los gastos médicos.

Buenas noticias para usted: ninguno de Un límite anual sobre la cantidad de dinero nuestros planes tiene un deducible médico. que tiene que gastar de su propio bolsillo

para la atención cubierta. Una vez que alcance COPAGO ese límite, no pagará nada por la atención

cubierta durante el resto del año del plan. Un tipo de costo compartido en el que paga una cantidad fija en dólares por algunos

VADEMÉCUM FARMACOLÓGICO servicios cubiertos. La lista de medicamentos cubiertos en un plan específico.

Para consultar términos adicionales a entender, vea la página 28.


True Blue Rx (HMO)

True Blue Rx Opción I (HMO)

True Blue Rx Opción II (HMO)

H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2

Usted abona $89 Usted abona $166 Usted abona $109

$0: no se aplican cargos



$6,400 $6,500 $6,500

$325 por día: días 1 a 6

$0 por día: más de 7 días





Copago de $325 Copago de $325 Copago de $325







Primas y beneficios

Número de plan

Prima mensual del plan Debe continuar pagando la prima de la Parte B de

Medicare

Deducible médico Estos planes no tienen

deducible médico

Responsabilidad máxima de gastos de

bolsillo El monto máximo que

abona por los servicios médicos cubiertos de

la Parte A y Parte B. No incluye los servicios de

la Parte D ni la prima mensual.

Cobertura de pacientes $295 por día: $325 por día: $100 por día: hospitalizados días 1 a 5 días 1 a 5 días 1 a 5

Se podrá necesitar $0 por día: más de $0 por día: más de $0 por día: más de autorización previa 6 días 6 días 6 días

Cobertura de observación hospitalaria para

pacientes ambulatorios Copago de $200 Copago de $325 Copago de $150 Se podrá necesitar autorización previa

Centro de cirugía ambulatoria

Se podrá necesitar autorización previa

Visitas al consultorio médico

Atención primaria

Especialistas No se necesita

derivación

Atención preventiva

True Blue Rx | St. Luke’s Health Partners (HMO)*

H1350-023-2

Usted abona $19


$5,400

Copago de $100


Copago de $30


True Blue Rx Gem (HMO)

H1350-024-2

Usted abona $38


$6,200

Copago de $250

Copago de $10

Copago de $40


True Blue no Rx (HMO)

H1350-006-0

Usted abona $29


$3,000

Copago de $100

Copago de $10

Copago de $25


*True Blue Rx | St. Luke's Health Partners unicamente está disponible en los condados de Gooding, Jerome y Twin Falls.

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H1350-016-2

Primas y beneficios

True Blue Rx |St. Luke’s Health Partners (HMO)*

True Blue RxGem (HMO)


Número de plan H1350-023-2 H1350-024-2 H1350-006-0

Prima mensual del planDebe continuar pagando la prima de la Parte B de

Medicare


Deducible médicoEstos planes no tienen

deducible médico




Responsabilidad máxima de gastos de

bolsillo El monto máximo que

abona por los servicios médicos cubiertos de

la Parte A y Parte B. No incluye los servicios de

la Parte D ni la prima mensual.

$5,400 $6,200 $3,000

Cobertura de pacientes hospitalizados








Cobertura de observaciónhospitalaria para

pacientes ambulatoriosSe podrá necesitar autorización previa


Centro de cirugía ambulatoria



Visitas al consultorio médico

Atención primaria

$0: no se aplican cargos Copago de $10 Copago de $10

EspecialistasNo se necesita

derivaciónCopago de $30 Copago de $40 Copago de $25

Atención preventiva $0: no se aplican cargos



True Blue True Blue Rx Rx (HMO) Opción I (HMO)

H1350-019-2 H1350-015-2


$0: no se aplican $0: no se aplican $0: no se aplican cargos cargos cargos

$6,400 $6,500 $6,500

$325 por día: $325 por día: $295 por día: días 1 a 6 días 1 a 5 días 1 a 6

$0 por día: más de $0 por día: más de $0 por día: más de 7 días 6 días 7 días







True Blue Rx (HMO)



H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2




20% del costo 10% del costo 15% del costo





Primas y beneficios





Atención de emergencia**

No se cobra el copago si es hospitalizado dentro

de las 24 horas


Atención de urgencia** Copago de $40 Copago de $40 Copago de $25

Cobertura mundial de emergencia y urgencia

(beneficio máximo de $25,000)


Pruebas y procedimientos de diagnóstico


20% del costo 20% del costo $0: no se aplican cargos

Servicios de laboratorio Se podrá necesitar autorización previa

$0: no se aplican cargos Copago de $10 $0: no se aplican

cargos

Radiología de diagnóstico

(imágenes por resonancia magnética, tomografía

computarizada, tomografía por emisión de positrones

[MRI, CT y PET]) Se podrá necesitar autorización previa


Radiografías $0: no se aplican cargos Copago de $15 $0: no se aplican

cargos

Servicios audiológicos cubiertos por Medicare Copago de $30 Copago de $40 Copago de $25


**La atención de emergencia o servicios de urgencia que reciba de un prestador fuera de la red están cubiertos. Su costo es el mismo que el costo dentro de la red.

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H1350-016-2

Primas y beneficios





Atención de emergencia**

No se cobra el copago si es hospitalizado dentro

de las 24 horas


Atención de urgencia** Copago de $40 Copago de $40 Copago de $25

Cobertura mundial de emergencia y urgencia

(beneficio máximo de $25,000)


Pruebas y procedimientos de diagnóstico


20% del costo 20% del costo $0: no se aplican cargos

Servicios de laboratorioSe podrá necesitar autorización previa

$0: no se aplican cargos Copago de $10 $0: no se aplican

cargos

Radiología de diagnóstico

(imágenes por resonanciamagnética, tomografía

computarizada, tomografíapor emisión de positrones

[MRI, CT y PET])Se podrá necesitar autorización previa


Radiografías $0: no se aplican cargos Copago de $15 $0: no se aplican

cargos

Servicios audiológicos cubiertos por Medicare Copago de $30 Copago de $40 Copago de $25

True Blue Rx (HMO)


H1350-019-2 H1350-015-2










True Blue Rx (HMO)



H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2




Hasta dos audífonos TruHearing cada año (uno por oído por año). El beneficio se limita a los audífonos TruHearing Advanced y Premium con un costo adicional opcional de $75 por cada audífono recargable.

Advanced: copago de $699; Premium: copago de $999


$500 No aplicable No aplicable

$10 por dos exámenes preventivos de rutina, limpiezas, una radiografía de mordida y aplicación de flúor por año, una radiografía de boca completa cada tres años

No aplicable No aplicable

No aplicable No aplicable No aplicable

Primas y beneficios





Examen de audición TruHearing®




Audífonos TruHearing®



Servicios odontológicos cubiertos por Medicare Copago de $30 Copago de $40 Copago de $25

Monto máximo del beneficio odontológico

complementario $1,000 $1,000 $1,000

Odontología preventiva $0 por dos exámenes preventivos de rutina, limpiezas, una radiografía de mordida y aplicación de flúor por año, una radiografía de boca completa cada tres años

Odontología integral

Servicios básicos, copago de $0: empastes, extracciones Servicios complejos, 50% del costo: raspado y alisado radicular uno por cuadrante cada dos años, desbridamiento total de la boca una vez cada tres años; coronas, tratamientos de conducto, reparaciones de puente una vez por diente cada cinco años


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Primas y beneficios





Examen de audiciónTruHearing®




AudífonosTruHearing®



Servicios odontológicoscubiertos por Medicare Copago de $30 Copago de $40 Copago de $25

Monto máximo del beneficio odontológico

complementario $1,000 $1,000 $1,000

Odontología preventiva$0 por dos exámenes preventivos de rutina, limpiezas, una radiografía de mordida y aplicación de flúor por año, una radiografía de boca completa cada tres años

Odontología integral

Servicios básicos, copago de $0: empastes, extraccionesServicios complejos, 50% del costo: raspado y alisado radicular uno por cuadrante cada dos años, desbridamiento total de la boca una vez cada tres años; coronas, tratamientos de conducto, reparaciones de puente una vez por diente cada cinco años





$500 No aplicable No aplicable

$10 por dos exámenes preventivos de rutina, limpiezas, una radiografía de mordida y aplicación de flúor por año, una radiografía de boca completa cada tres años

No aplicable No aplicable

No aplicable No aplicable No aplicable


True Blue Rx (HMO)



H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2

True Blue Rx (HMO)



H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2

True Dental Enhanced: $26.90• Deducible: $50 • Beneficio máximo

de $1,000 • Período de

espera de seis meses

Servicios básicos:(es decir, empastes y extracciones) • Dentro de la red:

20% del costo • Fuera de la red:

50%

Servicios complejos: (es decir, coronas, tratamientos de conducto, limpieza profunda)• Dentro de la red:

50%• Fuera de la red:

50%

True Dental: $23.70• Monto máximo de $1,000• Deducible de $50 (no se aplica a los

servicios odontológicos preventivos dentro de la red)

Odontología preventiva: exámenes orales, limpiezas, radiografías, flúor• Dentro de la red: copago de $20• Fuera de la red: 50% del costo

Servicios básicos: (es decir, empastes, extracciones) • Período de espera de seis meses • Dentro de la red: 20% del costo• Fuera de la red: 50% del costo




Primas y beneficios





Plan odontológico complementario

opcional No aplicable No aplicable No aplicable

Examen oftalmológico cubierto por Medicare

Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y

afecciones médicas de la visión





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H1350-016-2

Primas y beneficios





Plan odontológico complementario

opcionalNo aplicable No aplicable No aplicable

Examen oftalmológicocubierto por Medicare

Diagnóstico y tratamientode enfermedades y

afecciones médicas de lavisión




True Blue Rx (HMO)


H1350-019-2 H1350-015-2

True Dental Enhanced: $26.90 • Deducible: $50 • Beneficio máximo

de $1,000 • Período de

espera de seis meses

Servicios básicos: (es decir, empastes

True Dental: $23.70 • Monto máximo de $1,000 • Deducible de $50 (no se aplica a los

servicios odontológicos preventivos dentro de la red)

y extracciones) • Dentro de la red:

20% del costo • Fuera de la red:

50%

Servicios complejos: (es decir, coronas, tratamientos de conducto, limpieza profunda) • Dentro de la red:

50% • Fuera de la red:

50%

Odontología preventiva: exámenes orales, limpiezas, radiografías, flúor • Dentro de la red: copago de $20 • Fuera de la red: 50% del costo

Servicios básicos: (es decir, empastes, extracciones) • Período de espera de seis meses • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 50% del costo





True Blue Rx (HMO)



H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2


Copago de $35 por un par de anteojos (cristales y armazones de la Colección VSP Genesis). Descuento de $50 por armazones que no sean de Genesis. En lugar de anteojos, se ofrece un descuento de $100 para lentes de contacto. El beneficio se otorga cada dos años.









$180 por día:días 21 a 100







Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura


Primas y beneficios





Examen oftalmológico VSP®

Anual Copago de $20 Copago de $20 Copago de $20

Anteojos VSP®


Cuidado de salud mental para pacientes

ambulatorios (terapia individual y grupal)


Centro de enfermería especializada (SNF)








Ambulancia Traslado terrestre o aéreo



Traslado Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos recetados de la Parte B

de Medicare (es decir, quimioterapia,

inyecciones administradas por el hospital)

Se podrá necesitar autorización previa.



20

Atención de salud mental para pacientes

hospitalizados







Servicios de rehabilitación para

pacientes ambulatoriosTerapia ocupacional/

física/del habla


Primas y beneficios





Examen oftalmológico VSP®

AnualCopago de $20 Copago de $20 Copago de $20

Anteojos VSP®


Atención de salud mental para pacientes

hospitalizados







Cuidado de salud mental para pacientes

ambulatorios (terapia individual y grupal)


Centro de enfermería especializada (SNF)








Servicios de rehabilitación para

pacientes ambulatoriosTerapia ocupacional/

física/del habla


AmbulanciaTraslado terrestre o aéreo



Traslado Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Medicamentos recetados de la Parte B

de Medicare(es decir, quimioterapia,

inyecciones administradaspor el hospital)

Se podrá necesitar autorización previa.


True Blue True Blue Rx Rx (HMO) Opción I (HMO)

H1350-019-2 H1350-015-2


















Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura




H1350-016-2

Primas y beneficios





autorización previa

Etapa 1: deducible anual

Deberá abonar el costo de los medicamentos recetados hasta que haya alcanzado el deducible. True Blue no Rx no cuenta con los beneficios de la Parte D.

Deducible de medicamentos

recetados de la Parte D Categorías 1 y 2

Los medicamentos genéricos de las categorías 1 y 2 no tienen deducible.


recetados de la Parte D Categorías 3 a 5

$125 por año por medicamentos recetados


Sin cobertura

$0: no se aplican cargos Copago de $3 No aplicable

Clase 2: genéricos Copago de $6 Copago de $10 No aplicable

Categoría 3: marca preferida Copago de $37 Copago de $37 No aplicable

29% del costo 29% del costo

(suministro hasta para 30 días)

Categoría 1: minorista genérico preferencial Copago de $5 Copago de $15 No aplicable

Categoría 2: período de cobertura

inicial

Categoría 1: minorista genérico preferencial

Categoría 5: especialidad

Deberá abonar un copago o coseguro limitado. Paga una pequeña cantidad hasta llegar a $4,130 en costos totales de medicamentos. Consulte el siguiente cuadro para conocer la cantidad exacta.

No aplicable


22

Medicamentos recetados de la Parte D

de Medicare Se podrá necesitar autorización previa

PARTE DLos costos pueden variar en función del tipo de farmacia

(preferida, no preferida, compra por correo)

Costo minorista preferencial de la Parte D (suministro hasta para 30 días)

Costo minorista no preferencial de la Parte D (suministro hasta para 30 días)

Categoría 4: medicamentos de

marcas no preferencialesCopago de $90 Copago de $90 No aplicable

True Blue Rx (HMO)



H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2

Primas y beneficios





Medicamentos recetados de la Parte D

de Medicare Se podrá necesitar autorización previa



Etapa 1: deducible anual



recetados de la Parte D Categorías 1 y 2



recetados de la Parte D Categorías 3 a 5



Sin cobertura

Categoría 2: período de cobertura

inicial






Categoría 3: marca preferida Copago de $37 Copago de $37 No aplicable

Categoría 4: medicamentos de

marcas no preferencialesCopago de $90 Copago de $90 No aplicable

Categoría 5: especialidad 29% del costo 29% del costo No aplicable


Categoría 1: minorista genérico preferencial Copago de $5 Copago de $15 No aplicable

PARTE D Los costos pueden variar en función del tipo de farmacia




$125 por año por $250 por año por medicamentos Sin deducible medicamentos recetados recetados



Copago de $5 $0: no se aplican cargos Copago de $5












True Blue Rx (HMO)



H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2





Costo para las compras por correo preferencial de la Parte D (suministro para 90 días)





Usted paga el 25% por los medicamentos genéricos cubiertos o por los medicamentos de marca cubiertos (más la tarifa por expendio) hasta que alcance los $6,550 en gastos de bolsillo reales. El monto que abona el fabricante del medicamento combinado con el 25% que usted paga, cuenta para los gastos de bolsillo reales.

Después de que alcance el límite de $6,550 para gastos debolsillo reales, usted paga lo que sea mayor entre el copago($3.70 para los genéricos, $9.20 para todos los demás) o uncoseguro del 5% por el resto del año del plan.




Primas y beneficios






Categoría 3: preferencial Copago de $47 Copago de $47 No aplicable

Categoría 4: no preferencial Copago de $100 Copago de $100 No aplicable






Categoría 4: cobertura catastrófica

Después de que alcance el límite de $6,550 para gastos de bolsillo reales, usted paga lo que sea mayor entre el copago ($3.70 para los genéricos, $9.20 para todos los demás) o un coseguro del 5% por el resto del año del plan.


Categoría 3: etapa de intervalo de

cobertura

Examen físico anual




24


Primas y beneficios















Categoría 3: etapa de intervalo de

cobertura


Categoría 4: cobertura catastrófica

Después de que alcance el límite de $6,550 para gastos debolsillo reales, usted paga lo que sea mayor entre el copago($3.70 para los genéricos, $9.20 para todos los demás) o uncoseguro del 5% por el resto del año del plan.

Examen físico anual $0: no se aplican cargos



True Blue Rx (HMO)


H1350-019-2 H1350-015-2














Después de que alcance el límite de $6,550 para gastos de bolsillo reales, usted paga lo que sea mayor entre el copago ($3.70 para los genéricos, $9.20 para todos los demás) o un coseguro del 5% por el resto del año del plan.




H1350-016-2

True Blue Rx (HMO)



H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2

Sigue su copago en el consultorio para los proveedores de atención primaria dentro de la red, de salud mental, de abuso de sustancias y especialistas.





$50 por año $0: no se aplican cargos $50 por año

$10 por año $0: No se aplican cargos $10 por año

Asignación de $40 cada tres meses



$2,500 $2,500 $2,500

Primas y beneficios





Servicios de telesalud adicionales


Insumos médicos Equipo médico

duradero, prótesis, zapatos/insertos para la

diabetes Se podrá necesitar autorización previa


Suministros para la diabetes




Membresía para el gimnasio Silver&Fit®

$0: No se aplican cargos



Silver&Fit®

Un kit Stay Fit y un kit Home Fitness




De venta libre Artículos de venta libre




Atención oportuna Sin cobertura $2,500 $2,500


26

Primas y beneficios





Servicios de telesalud adicionales


Insumos médicos Equipo médico

duradero, prótesis, zapatos/insertos para la

diabetesSe podrá necesitar autorización previa


Suministros para la diabetes




Membresía para elgimnasio Silver&Fit®




Silver&Fit®

Un kit Stay Fit yun kit Home Fitness




De venta libre Artículos de venta libre




Atención oportuna Sin cobertura $2,500 $2,500

True Blue True Blue Rx True Blue Rx Rx (HMO) Opción I (HMO) Opción II (HMO)

H1350-019-2 H1350-015-2 H1350-016-2






$50 por año $0: no se aplican cargos $50 por año

$10 por año $0: No se aplican cargos $10 por año




$2,500 $2,500 $2,500


Términos que debe comprender Costos compartidos: hacen referencia a los montos que debe pagar un afiliado cuando recibe servicios o medicamentos. Incluye cualquier combinación entre estos tres tipos de pagos: 1. Todo monto deducible que un plan

pudiera imponer antes de que un servicio o medicación sea cubierta

2. Todo monto de copago fijo que un plan requiera al momento de recibir un servicio o medicamento específico

3. Todo porcentaje del monto total abonado por un servicio o medicamento que un plan requiera al momento de recibir el servicio o medicamento

Categoría 4 de costo compartido: cada medicamento en la lista de medicamentos cubiertos se ubica en una de las cinco categorías de costo compartido. En general, mientras mayor sea la categoría del costo compartido, mayor será el costo del medicamento para usted.

Estadía hospitalaria: estadía en el hospital cuando ha ingresado formalmente al hospital para recibir servicios médicos especializados. Aunque pase una noche en el hospital, usted aún puede ser considerado un paciente ambulatorio.

Lista de medicamentos cubiertos (vademécum farmacológico o "lista de medicamentos"): es una lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos que componen la lista cubierta por el plan son seleccionados con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca comercial y genéricos.

Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los afiliados a nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Estas farmacias de red tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas tienen cobertura solo si se surten en alguna de nuestras farmacias de la red.

Proveedor de la red: el término proveedor incluye a los médicos, otros profesionales del cuidado de la salud, hospitales y otros centros del cuidado de la salud que tienen el permiso o la certificación de Medicare y del Estado para prestar servicios del cuidado de la salud. Los prestadores de la red tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para brindar servicios cubiertos a los afiliados a nuestro plan.

Beneficios complementarios opcionales: beneficios no cubiertos por Medicare que se adquieren por una prima adicional y no están incluidos en el paquete de beneficios. Usted debe abonar una prima adicional.

Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para la coordinación o suministro de medicamentos cubiertos para los afiliados a nuestro plan.

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: un prestador o centro con el que no tenemos un acuerdo para coordinar o brindar servicios cubiertos para los afiliados a nuestro plan.

Proveedor de atención primaria (PCP): su PCP es el médico o proveedor al que usted consulta primero ante la mayoría de sus preocupaciones de salud. El profesional puede consultar con otros médicos y proveedores de servicios de salud sobre el cuidado que debe recibir y referirlo con ellos. En muchos planes de salud Medicare, debe consultar a un PCP antes de ver a cualquier otro proveedor de atención médica.

Servicios necesarios de urgencia: es la atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o demás afección médica imprevista que no es de emergencia y que requiere atención médica inmediata. Tanto prestadores dentro de la red como prestadores fuera de la red, cuando los prestadores de la red no estén disponibles o no sea posible acceder a ellos de forma temporal, podrán brindar estos servicios.

28

Aproveche al máximo su plan Medicare Advantage

BENEFICIOS DE VALOR AGREGADO

Con los planes True Blue, usted recibirá beneficios adicionales diseñados para

mejorar su salud general. Desde clases de ejercicio virtuales y asesoramiento médico

las 24 horas del día, los 7 días de la semana, hasta grandes descuentos en anteojos

y dispositivos auditivos, Blue Cross of Idaho está comprometida a ayudarlo no solo a

alcanzar sus objetivos de salud y bienestar sino que también a excederlos.


30

Beneficios de valor agregado Nuestros planes le ofrecen todos los beneficios que merece, además de tranquilidad financiera.

Cada beneficio tiene un copago diferente en función del plan que elija. Los planes pueden ofrecer beneficios complementarios además de los beneficios de las Partes C y D.

Membresía de gimnasio o ejercicio físico en el hogar • Membresía anual de gimnasio o ejercicio físico en el hogar sin

costo adicional para la mayoría de los planes* • Incluye entrenamiento individual para personas mayores

Siver&Fit, seguimiento de la actividad y clases de ejercicios grupales de transmisión virtual

*True Blue Rx Opción II y True Blue Rx: copago anual de $50

De venta libre (OTC) • A través CVS OTC Health Solutions • Asignación de $40* en artículos de venta libre (OTC) cada tres

meses en el catálogo de OTC • Consulte bcidaho.com/OTC para obtener un listado de los

productos cubiertos *Los miembros del plan True Blue Rx | St. Luke’s Health Partners reciben una asignación trimestral de $60.

Anteojos y cuidado de la vista • Cobertura integral a través de VSP® Vision Care • Incluye un copago de $20 para un examen de la vista anual,

un copago de $35 para anteojos, incluidos los lentes y los armazones dentro de la Genesis Collection, o una asignación de $100 para lentes de contacto optativos

• Para obtener más información, visite vsp.com

Ahorre en la cobertura para la audición • Incluye un examen de audición de $0, además de tres visitas

de seguimiento • Los productos de audífonos a través de TruHearing incluyen

un período de prueba de 45 días sin riesgos, 48 baterías y tres años de garantía para los modelos no recargables* (obtenga más información en TruHearing.com)

*Audífonos recargables disponibles a $75 por audífono.

http://TruHearing.com

http://bcidaho.com/OTC

http://vsp.com

Asesoramiento médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana • La línea de asesoramiento de enfermería está disponible

las 24 horas del día, los siete días de la semana, y lista para responder sus preguntas médicas y preocupaciones

• Gratuita

Cobertura del plan médico fuera del estado • Obtenga la cobertura* completa del plan médico con

Convenience Care cuando salga de Idaho, pero dentro de los Estados Unidos.

• Incluye una cobertura adicional de $2,500 sin costo adicional *Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura. No se encuentra disponible para los miembros de True Blue Rx |St. Luke’s Health Partners.

Programa de prevención de diabetes • Trabaje con su proveedor de atención primaria (PCP) para determinar

si usted es elegible y afíliese en este programa de cambio de estilo de vida (valor de $400) sin costo alguno a través de Solera Health

• Incluye nutrición y clases de ejercicios, un entrenador personal de salud y una báscula digital o monitor de actividades*

*Debe completar cuatro semanas de actividad que cumplan con los lineamientos del programa.

Recompensar el comportamiento saludable • Obtenga una tarjeta de regalo* simplemente por completar

actividades sencillas de salud, como vacunarse contra la gripe • Las actividades de salud están adaptadas a su afección

(para obtener más información, consulte bcidaho.com/ healthyrewards)

*Las actividades deben ser completadas y las tarjetas de regalo redimidas antes del 31 de diciembre de 2021.

Cobertura dental La mayoría de los planes incluye cobertura dental sin costo adicional. Se pueden adquirir otros planes dentales complementarios.

DESARROLLADO POR BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS, INC. | Southwest Idaho, West Central Mountain, North Idaho 31

http://bcidaho.com/healthyrewards

http://bcidaho.com/healthyrewards

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Cómo contactarse

LLAME AL

TTY

CORREO ELECTRÓNICO

ESCRIBA A

SITIOS WEB ÚTILES

AYUDA ADICIONAL (PARTE D)

CENTROS DE MEDICARE

Y MEDICAID

1-888-494-2583 Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos disponibles para atenderlo de 08:00 a.m. a 08:00 p.m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo. El resto del año, estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

711

Este número requiere equipos telefónicos especiales y solo está destinado a personas con dificultades auditivas o del habla.

[email protected]

Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. P.O. Box 8406 Boise, ID 83707

medicare.bcidaho.com bcidaho.com/FindTrueBlueDoctors bcidaho.com/SLHP-doctors

medicare.gov/your-medicare-costs/get-help-paying-costs/ find-your-level-of-extra-help-part-d

1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778)

medicare.gov Obtenga información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare en el manual “Medicare y usted”. Puede consultarlo en línea o llamar gratis al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar una copia, las 24 horas del día, los siete días de la semana. (TTY: 1-877-486-2048).

http://medicare.gov


mailto:[email protected]

http://medicare.gov/your-medicare-costs/get-help-paying-costs/find-your-level-of-extra-help-part-d

http://medicare.gov/your-medicare-costs/get-help-paying-costs/find-your-level-of-extra-help-part-d



QUIENES NO HABLAN INGLÉS

PERSONAS CON DISCAPACIDADES

LISTAS DE MEDICAMENTOS,

PROVEEDORES Y FARMACIAS DE LA RED

PROVEEDORES EN LÍNEA DENTRO DE LA RED

FARMACIAS EN LÍNEA DENTRO DE LA RED

FORMULARIOS (LISTAS DE

MEDICAMENTOS) EN LÍNEA

ENCUENTRE UN DENTISTA EN LÍNEA

1-888-494-2583 (TTY: 711) Si el inglés no es su lengua materna, proporcionamos servicios de intérprete gratuitos en los siguientes idiomas: árabe, bantu, chino, francés, alemán, japonés, coreano, nepalí, rumano, ruso, serbocroata, español, tagalo, vietnamita.

1-888-494-2583 (TTY: 711)

Proporcionamos información en otros formatos y a través de intérpretes de lenguaje de señas calificados.

1-888-494-2583 (TTY: 711) Si desea que le enviemos una copia por correo, puede llamar al número indicado anteriormente o puede solicitarla a través de nuestro sitio web. Los proveedores y farmacias dentro de la red están disponibles en nuestro sitio web (consulte las direcciones del sitio web a continuación).

bcidaho.com/FindTrueBlueDoctors bcidaho.com/SLHP-doctors

Los planes True Blue tienen una red de médicos, hospitales y farmacias. Si utiliza proveedores fuera de la red, es posible que el plan no pague.

bcidaho.com/FindAPharmacy

bcidaho.com/DrugList Los medicamentos recetados cubiertos por cada plan pueden ser diferentes. Consulte el vademécum farmacológico de su plan para conocer los medicamentos que están cubiertos.

bcidaho.com/FindADentist

Los planes True Blue cuentan con una red de dentistas. Si usted utiliza un proveedor fuera de la red, es posible que el plan no pague.






http://bcidaho.com/FindADentist

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¡Bienvenido, afiliado! Ahora, ¿qué sigue? Gracias por unirse a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. Nos complace ayudarlo a aprovechar al máximo su plan Medicare Advantage. Ahora que está inscripto, tome los siguientes pasos para mantenerse saludable en el 2021.

1 2 Carta de confirmación

Busque una carta de confirmación que le notifique que su inscripción está completa. Si tiene preguntas o inquietudes, llámenos al número que aparece a continuación.

1-888-494-2583 (TTY 711)

Sus tarjetas de identificación

Recibirá su tarjeta de identificación de miembro de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. Lleve esa con usted y deje su tarjeta de identificación roja, blanca y azul de Medicare en casa para protegerlas. Solo necesitará una tarjeta de identificación de miembro para todos sus servicios médicos y para obtener sus recetas.

Regístrese en línea e inscríbase para obtener una cuenta en el celular

Ingrese en members.bcidaho.com para crear una cuenta en línea y acceder a la información que necesita. Encontrará mucha información y programas sobre salud y bienestar. Además, podrá obtener sus estados de cuenta e incluso pedir una nueva tarjeta de identificación de miembro.

Descargue la aplicación desde el Apple App Store o Google Play. Con nuestra aplicación en su dispositivo móvil, tendrá acceso a su cuenta y a valiosa información de salud mientras esté en movimiento.

Encuentre proveedores, farmacias y sus medicamentos recetados. Recuerde, ahorrará en gastos de bolsillo al utilizar proveedores, farmacias y otros servicios de salud de nuestra red. Puede encontrar esta información una vez que haya creado una cuenta en línea o móvil. O ingrese directamente a:

• bcidaho.com/FindTrueBlueDoctors

• bcidaho.com/SLHP-doctors

• bcidaho.com/FindAPharmacy

• bcidaho.com/DrugList

http://members.bcidaho.com






3 4 Programe sus exámenes de salud anuales

• Si es nuevo en Medicare, dentro de los primeros 12 meses, puede programar una consulta de atención preventiva Welcome to Medicare (Bienvenido a Medicare).

• Si es un beneficiario de Medicare actual, simplemente programe sus exámenes médicos anuales a principios del año y aproveche los beneficios de su plan programando las citas con un proveedor de la red True Blue.

Aproveche los programas y servicios de bienestar que vienen con su membresía.

• Regístrese en Silver&Fit y empiece a entrenar de inmediato.

• Lleve un registro de sus medicamentos y productos de venta libre (OTC) para cobrar su asignación trimestral. Asegúrese de revisar la lista de medicamentos cubiertos en bcidaho.com/otc.

• Aprenda más acerca de otros programas de bienestar para ayudarle a mantenerse saludable ingresando a su cuenta en bcidaho.com y seleccionando Health and Wellness (Salud y Bienestar).

http://bcidaho.com

http://bcidaho.com/OTC

LA DISCRIMINACIÓN ES ILEGAL�Blue Cross of Idaho y Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., (conocidos en conjunto como Blue Cross of Idaho) cumplen con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross of Idaho no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo. Blue Cross of Idaho: • Brinda ayuda y servicios gratuitos a las personas con

incapacidades para que se comuniquen eficazmente connosotros, tales como:

o intérpretes calificados en lenguaje de señas;o información escrita en otros formatos (letra grande, audio,

formatos electrónicos accesibles, otros formatos). • Ofrece servicios gratuitos de idiomas para las personas cuyo

idioma principal no es el inglés, por ejemplo:o intérpretes calificados;o información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross of Idaho. Llame al 1-800-627-1188 (los usuarios de TTY deben llamar al: 711) o al número de teléfono del Servicio de Atención al Cliente que se encuentra en la parte posterior de su tarjeta. Si considera

que Blue Cross of Idaho no le ha ofrecido estos servicios o lo ha discriminado de alguna manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el Departamento de Reclamos y Apelaciones de Blue Cross of Idaho a la siguiente dirección: Manager, Grievances and Appeals 3000 E. Pine Ave., Meridian, ID 83642 Teléfono: 1-800-274-4018 Fax: 208-331-7493 Correo electrónico: grievances&[email protected] Usuarios de TTY: 711 Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro equipo de reclamos y apelaciones está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por medio del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services,200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TTY). Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

ATENCIÓN: Si usted habla árabe, bantú, chino, farsi, francés, alemán, japonés, coreano, nepalés, rumano, ruso, serbocroata, español, tagalo o vietnamita, dispone de asistencia gratuita en su propio idioma. Llame al 1-800-627-1188 (los usuarios de TTY deben llamar al: 711).

Formulario n.° 3-1187S (09-20)

Multi-language Interpreter Services

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

mailto:grievances&[email protected]

PowerBannock

BinghamBonneville

Madison

Fremont

Jefferson

Jerome

Gooding

Minidoka

Twin Falls Cassia

CONDADOS DE IDAHO CUBIERTOS POR LOS PLANES TRUE BLUE® (HMO)Para unirse a un plan True Blue, debe tener acceso a la Parte A de Medicare, estar inscripto en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.



CONDADOS CUBIERTOS POR TRUE BLUE RX | ST. LUKE’S HEALTH PARTNERS (HMO):

Condados de Gooding, Jerome y Twin Falls


APRENDA.

COMPARE.

AFÍLIESE.


Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. es un plan de salud HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. depende de la renovación del contrato. © 2020 Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. ("Blue Cross of Idaho Care Plus") es una licenciataria independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association, con servicios prestados por Blue Cross of Idaho Health Service, Inc.

Los prestadores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de tratar a los afiliados, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de Servicio de Atención al Cliente o consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.

P.O. Box 8406Boise, Idaho 83707-2406

Eastern Idaho

Kit de Información 2021Planes Medicare Advantage



Línea gratuita

1-888-494-2583 TTY: 711

Blue Cross of Idaho


Para obtener más información, encuentre un agente local independiente en bcidaho.com/ma-agentso llame a uno de los números detallados a continuación.



1Un servicio de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc | Form No. 16-591S (09-20)

Formulario de inscripción 2021 True Blue® (HMO) Eastern Idaho

Utilice este formulario si vive en uno de los siguientes condados:Bannock, Bingham, Bonneville, Cassia, Fremont, Gooding, Jefferson, Jerome, Madison, Minidoka, Power y Twin Falls

¿Quién puede utilizar este formulario?

Personas con Medicare que desean afiliarse a un plan Medicare Advantage o un plan de medicamentos recetados de Medicare.

Para inscribirse en un plan, debe:

• Ser ciudadano estadounidense o tener estatus legal en los Estados Unidos

• Vivir en el área de servicio del planImportante: para inscribirse en un plan Medicare Advantage, también debe contar con lo siguiente:• Parte A de Medicare (seguro hospitalario)• Parte B de Medicare (seguro médico)

¿Cuándo utilizo este formulario?

Puede inscribirse en un plan:• Entre el 15/OCT y el 7/DIC de cada año (para iniciar

la cobertura a partir del 1/ENE)• Dentro de los tres primeros meses de haber obtenido

Medicare por primera vez• En ciertas situaciones en las que se le permite unir o

cambiar de planVisite el sitio web Medicare.gov para obtener más información sobre cuándo puede inscribirse en un plan.

¿Qué necesito para completar este formulario?

• El número de identificación de Medicare (el número de la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare)

• Su dirección permanente y número de teléfonoNota: debe completar todos los elementos de la Sección 1. Los puntos de la Sección 2 son opcionales, no se le puede negar la cobertura si no los completa.

Recordatorios:

• Si desea afiliarse a un plan durante el período de inscripción anual de otoño (del 15/OCT al 7/DIC), el plan debe recibir su formulario completo antes del 7/DIC

• Su plan le enviará una factura por la prima del plan; usted puede elegir inscribirse para que los pagos de la prima se deduzcan de su cuenta bancaria o de su beneficio mensual del Seguro Social (o Railroad Retirement Board [Junta de Jubilación Ferroviaria]).

¿Qué sucede después?

Envíe su formulario completo y firmado a:

Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. P.O. Box 8406 Boise, ID 83707-2406

O inscríbase en medicare.bcidaho.com.Una vez que procesen su solicitud de afiliación, se comunicarán con usted.

¿Cómo puedo obtener ayuda con este formulario?

Llame a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. al 1-888-492-2583. Las personas con dificultades auditivas o del habla (usuarios de TTY) pueden llamar al 711.O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Las personas con dificultades auditivas o del habla (usuarios de TTY) pueden llamar al 1-877-486-2048.En español: llame a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. al 1-888-492-2583 (TTY: 711) o a Medicare gratis al 1-800-633-4227 y pulse el 2 para obtener asistencia en español y un representante estará disponible para asistirle.

Estamos disponibles para atenderlo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días a la semana, desde el 1/OCT hasta el 31/MAR. Nuestro horario de trabajo para el resto del año es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

http://Medicare.gov



MARQUE EL PLAN EN EL QUE DESEA INSCRIBIRSE:

Las áreas de servicio de Eastern Idaho incluyen: los condados de Bannock, Bingham, Bonneville, Cassia, Fremont, Gooding, Jefferson, Jerome, Madison, Minidoka, Power y Twin Falls. o True Blue Rx St. Luke’s Health Partners* (HMO) $19

(solo en los condados de Gooding, Jerome y Twin Falls)o True Blue no Rx (HMO) $29

o True Blue Rx Gem (HMO) $38 o True Blue Rx (HMO) $89

o True Blue Rx Option I (HMO) $166 o True Blue Rx Option II (HMO) $109

COBERTURA COMPLEMENTARIA OPCIONAL:

¨True Dental: (disponible para True Blue Rx Option I o True Blue Rx Option II) cobertura odontológica básica y preventiva por $23.70 al mes. Los servicios odontológicos preventivos no tienen período de espera. Los servicios odontológicos básicos tienen seis meses de período de espera, sin evidencia de cobertura continua existente.*

¨True Dental Enhanced: (disponible para True Blue Rx) cobertura odontológica básica integral adicional que incluye cobertura básica y principal por $26.90 al mes. Los servicios odontológicos integrales tienen seis meses de período de espera, sin evidencia de cobertura continua existente.*

o Agregue mi plan de beneficios complementario adicional (opcional) a mi cobertura de Medicare Advantage.

¿Está actualmente inscrito en un plan odontológico de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.? o Sí o No

En caso afirmativo, ¿quiere conservar su plan odontológico actual? o Sí o No

En caso afirmativo, nombre de plan odontológico:__________________ Número de identificación:__________________

*Si tuvo 12 meses consecutivos de seguro odontológico antes de inscribirse en este plan, con un intervalo en la cobertura de 60 días o menos, los períodos de espera odontológica se pueden eximir al presentar la solicitud.

o Sí, tuve 12 meses consecutivos de seguro odontológico y me gustaría que se exima mi período de espera.

Prestador anterior ______________________ Número de identificación/Número de póliza __________________________

Fecha de entrada en vigencia ____________________ Fecha de terminación/finalización ____________________

o No, no tengo 12 meses consecutivos de seguro odontológico.


PROPORCIONE SU INFORMACIÓN:

Nombre Inicial del segundo nombre (opcional) Apellido

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Género: o Masculino o Femenino

Teléfono ( )

Teléfono alternativo ( )

Dirección de correo electrónico* Condado

Domicilio de residencia permanente (P.O. Box no permitido) Ciudad Estado Código postal

Domicilio postal (solo si es diferente al anterior) Ciudad Estado Código postal

*OPCIONAL: Al proporcionarnos su dirección de correo electrónico, usted acepta recibir comunicaciones sobre los beneficios y el bienestar de su plan. Puede cancelar en cualquier momento.

INFORMACIÓN DE SU MEDICARE:

Número de identificación de Medicare: _________

Debe utilizar el Identificador de Beneficiario de Medicare o MBI.

RESPONDA ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES:

¿Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados (como VA, TRICARE) además de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.? o Sí o No

Nombre de la otra cobertura: Número de afiliado para esta cobertura: Número de grupo para esta cobertura:

___________________________ ____________________________ ________________________

MEDICARE HEALTH INSURANCE

JAMIE SAMPLEName/Nombre

Medicare Number/Número de Medicare

Entitled to/Con derecho a Coverage starts/Cobertura empieza1EG4-TE5-MK72

HOSPITAL (PART A)MEDICAL (PART B)

01-01-202001-01-2020

Sección 1: todos los campos de esta sección son obligatorios (a menos que se marquen como opcionales)


CONFIRME SU ELEGIBILIDAD PARA LA INSCRIPCIÓN:

Por lo general, podrá inscribirse en un plan Medicare Advantage sólo durante el Período de inscripción anual (AEP, por sus siglas en inglés), desde el 15/OCT hasta el 7/DIC de cada año. Existen excepciones que le podrán permitir inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea con atención las siguientes declaraciones y, si la declaración se aplica a usted, marque la casilla. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para el período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, se podrá cancelar su inscripción. Si ninguna de estas declaraciones se aplica a usted o no está seguro, comuníquese con Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. al 888-492-2583 (TTY 711) para verificar si es elegible para la inscripción.

¨Me inscribiré durante el Período de Inscripción Anual (AEP) del 15/OCT al 7/DIC. ¨Soy nuevo en Medicare. ¨Estoy inscripto en un plan Medicare Advantage y deseo realizar un cambio durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage (MA OEP, por sus siglas en inglés). ¨ Me mudé hace poco fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (ingrese la fecha)_________________. ¨Hace poco salí de la cárcel. Me liberaron el (ingrese la fecha)_________________. ¨ Regresé hace poco a los Estados Unidos luego de vivir de forma permanente fuera de dicho país. Regresé a los Estados Unidos el (ingrese la fecha)_________________. ¨Hace poco obtuve la condición de presencia legal en los Estados Unidos. Obtuve la condición el (ingrese la fecha)__________. ¨Hace poco realicé un cambio en mi Medicaid (contraté Medicaid, realicé un cambio en la categoría de asistencia de Medicaid o dí de baja Medicaid) el (ingrese la fecha)_________________________. ¨Hace poco realicé un cambio en la Ayuda Adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (contraté Ayuda Adicional, realicé un cambio en la categoría de Ayuda Adicional o dí de baja Ayuda Adicional) el (ingrese la fecha)______________. ¨Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare) u obtengo Ayuda Adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no he realizado un cambio. ¨Me estoy mudando, vivo, o salí hace poco de un centro de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos). Me mudé/me mudaré/ingresaré/me iré del centro el (ingrese la fecha)_________________. ¨Hace poco salí de un programa de Atención integral para las personas mayores (PACE, por sus siglas en inglés) el (ingrese la fecha)_________________. ¨Hace poco perdí de manera involuntaria mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (ingrese la fecha)_________________. ¨Dejaré la cobertura del empleador o sindicato el (ingrese la fecha)_________________. ¨Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que brinda mi estado. ¨Medicare (o mi estado) me inscribió en un plan y quiero elegir un plan diferente. Mi inscripción en ese plan comenzó el (ingrese la fecha)_________________. ¨ Me inscribí en un Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés), pero perdí la calificación de necesidades especiales requerida para estar en ese plan. Me dieron de baja del SNP el (ingrese la fecha)_________________. ¨Me afectó una emergencia climática o una catástrofe (según lo declarado por la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA, por sus siglas en inglés). Una de las declaraciones anteriores se aplica a mi caso, pero no pude inscribirme debido a la catástrofe natural. ¨Tuve Medicare antes, pero ahora estoy por cumplir 65 años de edad. ¨En los últimos 12 meses, me afilié a un plan Medicare Advantage cuando cumplí 65 años. ¨Mi plan finalizará el contrato con Medicare, o Medicare finalizará el contrato con mi plan. ¨Ninguna de estas declaraciones se aplica a mi caso. Considero que un cambio reciente en mi situación me permite una excepción para la inscripción. Motivo y fecha en la que ocurrió: ____________________


ES OPCIONAL RESPONDER ESTAS PREGUNTAS. No se le puede negar la cobertura si no las completa.

Es opcional responder estas preguntas. No se le puede negar la cobertura si no las completa.

En la actualidad, ¿tiene otra cobertura de seguro de salud con Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.? o Sí o No

¿Continuará con esta póliza? o Sí o No

_______________________________ _______________________________ _______________________________

Nombre del plan de Blue Cross Número de identificación del afiliado Número de grupo de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc of Idaho Care Plus, Inc.

Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente si desea finalizar su otra cobertura de salud de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.

Marque una de las casillas que aparecen a continuación si prefiere que nosotros le enviemos la información en un idioma que no sea inglés o en un formato accesible

¨Español

¨ Idioma de preferencia:

¨Formatos accesibles (como audio, Braille o letra grande)

Llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 1-888-494-2583 (TTY 711). Si necesita información en un formato accesible o en un idioma que no esté en la lista anterior

¿Usted o su cónyuge trabajan? o Sí o No

Elija un proveedor de cuidado primario (PCP) de la red de proveedores de True Blue (HMO). Coloque el número de identificación del PCP tal como aparece en el sitio web o en el Directorio de Proveedores. Contiene entre cinco y ocho dígitos (ejemplos: BB123, 12345678). Visite una de las siguientes páginas para obtener una lista de los prestadores participantes de la red.

bcidaho.com/FindTrueBlueDoctors True Blue Rx, True Blue no Rx, True Blue Rx Option I, True Blue Rx Option II, True Blue Rx Gem,

bcidaho.com/FindTrueBlueStLukesHealthPartnersDoctors True Blue Rx | St. Luke’s Health Partners

Nombre y apellido del Proveedor de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés): ___________________________

Número de identificación del PCP: _____________________________ ¿Ya es paciente? o Sí o No

Si no especifica un PCP, se le asignará uno.

Fecha de entrada en vigencia del servicio solicitado____________________________________

Sección 2: todos los campos de esta página son opcionales


http://bcidaho.com/FindTrueBlueStLukesHealthPartnersDoctors


SELECCIONE UNA OPCIÓN DE PAGO DE PRIMA:

Puede pagar la prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga o deba en la actualidad) al seleccionar una de las siguientes opciones.

Si no selecciona una de las siguientes opciones, mantendremos su opción de facturación actual o le enviaremos una factura mensual.

¨Factura mensual

¨Débito automático de su cuenta bancaria - cámara de compensación automatizada (ACH, por sus siglas en inglés)

Adjunte un cheque anulado (no un comprobante de depósito). Su firma es obligatoria. Debitaremos de forma automática su pago el día 5 de cada mes, a menos que elija una fecha diferente.

Nombre del titular de la cuenta ________________________________________________________________

Nombre y dirección del banco (ciudad y estado) _________________________________________________

Número de ruta ________________________________ Número de cuenta_____________________________

Firma(s) del titular de la cuenta ________________________________________________________________

Día del mes en el que desea que se debite su pago (del 1 al 10) __________________________________

¨Débito automático del cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (RRB, por sus siglas en inglés).

El débito del Seguro Social/RRB podrá tardar dos meses o más en comenzar después de que el Seguro Social o la RRB apruebe el débito. Deberá abonar la prima hasta que le informemos la fecha de inicio. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de débito automático, el primer débito del cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience el débito. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud de débito automático, le enviaremos una factura en papel por sus primas mensuales.

Recibo beneficios mensuales de: o Seguro Social o RRB

¨ Sistema de jubilación de empleados públicos de Idaho (PERSI, por sus siglas en inglés): nos comunicaremos con PERSI para obtener permiso para acceder a sus fondos. Deberá abonar la prima hasta que le informemos la fecha de inicio.

o Soy jubilado del estado de Idaho/Programa escolar estatal o Solicito el pago de mi cónyuge que es un jubilado de PERSI

Nombre del jubilado __________________________________________________________________________

Número del seguro social para jubilados _________________________________________________________

Número de seguro social del afiliado (si es diferente del jubilado) __________________________________

Número de distrito escolar estatal_______________________________________________________________

Si tiene que pagar una cantidad de ajuste mensual por ingresos (Part D-IRMAA, por sus sigas en inglés) de la parte D, deberá pagar esta cantidad adicional además de la prima del plan. Por lo general, el monto se deduce de su beneficio del Seguro Social o puede recibir una factura de Medicare (o de la RRB). NO pague a Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. la Parte D-IRMAA.


IMPORTANTE: LEA Y FIRME ABAJO:

• Debo conservar tanto el hospital (Parte A) como el médico (Parte B) para permanecer en Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc.

• Al inscribirme en este plan Medicare Advantage, reconozco que Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. compartirá mi información con Medicare, que puede usarla para hacer un seguimiento de mi inscripción, para realizar pagos y para otros fines permitidos por la ley federal que autorizan la recopilación de esta información (consulte la Declaración de la Ley de Privacidad a continuación).

• Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan.

• A mi leal saber y entender, la información de este formulario de inscripción es correcta. Entiendo que, si proporciono información falsa de manera intencional en este formulario, se cancelará mi inscripción al plan.

• Entiendo que las personas que contratan Medicare, por lo general, no cuentan con la cobertura de Medicare mientras están fuera del país, excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.

• Entiendo que cuando inicie mi cobertura de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., debo obtener todos mis beneficios médicos y de medicamentos recetados de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. Beneficios y servicios proporcionados por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. e incluidos en mi Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. El documento Evidencia de Cobertura (también conocido como contrato del afiliado o acuerdo del suscriptor) estará cubierto. Ni Medicare ni Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. pagarán por beneficios o servicios que no estén cubiertos.

• Entiendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud significa que la he leído y que entiendo su contenido. Si firma un representante autorizado (según se describió anteriormente), esta firma certifica que:

1. Esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción.

2. La documentación de esta autorización está disponible a petición de Medicare.

Firma: ___________________________________________ Fecha de hoy: ___________

Vínculo con el beneficiario: o Beneficiarioo Representante autorizado o Otro

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y complete estos campos. Si corresponde, adjunte un formulario de poder.

Nombre: _____________________________ Vínculo con la persona inscripta: __________________

Dirección: ____________________________ Ciudad, estado, código postal: ____________________

Número de teléfono: (_____) ___________

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA O DEL AGENTE:

Nombre del agente/intermediario (si lo ayudaron a inscribirse): ________ Identificación del agente: _________

Fecha en que el agente tomó el formulario de inscripción: __________________________________

Número de identificación del plan: ____________

ICEP/IEP: ______________ AEP: ______________ SEP (tipo): _____________ No es elegible: __________

Correo electrónico del agente: ____________________________________


DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) recolectan información de los planes de Medicare para hacer un seguimiento de la inscripción de los beneficiarios en los planes de Medicare Advantage (MA), mejorar la atención y para el pago de los beneficios de Medicare. Las secciones 1851 y 1860D-1 de la Ley de Seguridad Social y 42 del Código de Regulaciones Federales, Secciones 422.50 y 422.60, autorizan la recopilación de esta información. CMS puede utilizar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de los beneficiarios de Medicare como se especifica en la notificación del sistema de registros (SORN) "Medicare Advantage Prescription Drug (MARx)", Sistema N° 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan.

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©2020 Blue Cross of Idaho y Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc, (conocidos en conjunto como Blue Cross of Idaho) cumplen con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si usted habla árabe, bantú, chino, farsi, francés, alemán, japonés, coreano, nepalés, persa (farsi), rumano, ruso, serbocroata, español, tagalo, o vietnamita, dispone de asistencia gratuita en su propio idioma. Llame al 1-888-494-2583 (los usuarios de TTY deben llamar al: 711). Chino: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-494-2583 (TTY：711)。Español ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-494-2583 (para usuarios de TTY: 711).

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) exigen a los agentes documentar con anticipación el alcance de una cita de comercialización antes de una reunión de ventas, ya sea por teléfono o en persona, para garantizar la interpretación correcta de los temas que se hablarán entre el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información que contiene este formulario es confidencial y deberá ser completada por todo aquel que tenga Medicare, o por su representante autorizado.

Coloque sus iniciales junto al tipo de producto(s) sobre los que desea hablar con el agente.

PLANES INDEPENDIENTES DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE (PARTE D)Plan de Medicamentos Recetados de Medicare (PDP, por sus siglas en inglés): un plan independiente de medicamentos de venta con receta que agrega cobertura para medicamentos recetados al Medicare Original, algunos Planes de Costo de Medicare, algunos Planes Particulares de Tarifa por Servicio de Medicare y Planes de Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos de Medicare.PLANES MEDICARE ADVANTAGE (PARTE C) Y PLANES DE COSTO

Organización para el Mantenimiento de la Salud de Medicare (HMO, por sus siglas en inglés): un plan Medicare Advantage que proporciona cobertura médica para todos los planes de la Parte A y de la Parte B de Medicare Original y que, en ocasiones, cubre los medicamentos recetados de la Parte D. En la mayoría de las HMO, solamente se pueden utilizar los servicios de los médicos u hospitales que participan en la red del plan (salvo en una emergencia).Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) de Medicare: un plan Medicare Advantage que proporciona cobertura médica para todos los planes de la Parte A y de la Parte B de Medicare Original y que, en ocasiones, cubre los medicamentos recetados de la Parte D. Los PPO tienen médicos y hospitales dentro de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, por lo general, a un costo más alto.Plan Particular de Tarifa por Servicio de Medicare (PFFS, por sus siglas en inglés): un plan Medicare Advantage que le permite utilizar los servicios de cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y condiciones del plan y acepte brindarle tratamiento (no todos los proveedores lo aceptarán). Si se afilia a un Plan PFFS que cuenta con una red, usted puede utilizar los servicios de cualquiera de los proveedores dentro de la red que han acordado siempre brindar atención a los afiliados. Por lo general, pagará un costo más alto por utilizar proveedores fuera de la red.Plan para Personas con Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés): un Plan Medicare Advantage que incluye un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales. Entre los grupos específicos a quienes corresponde este plan podemos mencionar a personas con Medicare y Medicaid, personas que residen en hogares para ancianos y personas con ciertas enfermedades crónicas.Plan de Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos (MSA, por sus siglas en inglés): los planes MSA combinan un plan de salud con un deducible alto y una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted la puede usar para pagar los gastos médicos hasta satisfacer su deducible.Plan de Costos de Medicare: en un Plan de costos de Medicare, usted puede utilizar los servicios de proveedores dentro y fuera de la red. Si utiliza los servicios de proveedores fuera de la red, los servicios cubiertos por Medicare se pagarán en virtud de Medicare Original, pero usted será responsable del coseguro y los deducibles de Medicare.

Al firmar esta solicitud, usted acepta reunirse con un agente de ventas para hablar sobre los tipos de productos en esta página en los cuales escribió sus iniciales. Tenga en cuenta que la persona con la que hablará sobre los productos es un empleado o está contratada por un plan de Medicare. Esta no trabaja directamente para el gobierno federal. Es posible que esta persona también reciba pago como resultado de su afiliación al plan.Su firma en esta solicitud NO lo obliga a afiliarse a un plan, no afecta el estado de su afiliación actual o futura ni lo afilia automáticamente a ningún plan de Medicare.

Formulario de confirmación del alcance de la cita


True Blue® HMO

Firma de beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma:

Firma

Fecha de la firma

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y, debajo, escriba su nombre en letra imprenta:

Nombre del representante: ________________________________________________________________________

Su vínculo con el beneficiario: ______________________________________________________________________

PARA SER COMPLETADO POR EL AGENTE (TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS)Nombre del agente: Teléfono del agente:

Número de identificación del agente: Dirección de correo electrónico del agente:

Nombre del beneficiario: Teléfono del beneficiario:

Dirección del beneficiario:

Formulario de contacto inicial (ejemplo: en persona, por teléfono, por cuenta propia, etc.):

Firma del agente:

Tipo de producto que el beneficiario ha accedido a hablar (ejemplo: HMO, PPO, etc.):

Fecha de la cita:

El documento Alcance de la Cita (SOA, por sus siglas en inglés) está sujeto a los requisitos de retención de registros de CMS.

Agente: si la solicitud fue firmada por el beneficiario en el momento de la cita, dé una explicación de por qué el Alcance de la Cita no se documentó antes de la reunión. _______________________________________________________________________________________________________________________________

En el caso de que, durante la cita, el beneficiario solicite más información sobre un tipo de plan diferente al que había aceptado con anterioridad, se necesitará un nuevo SOA.

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© 2020 Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. ("Blue Cross of Idaho Care Plus") es una licenciataria independiente de Blue Cross y Blue Shield Association, con servicios prestados por Blue Cross of Idaho Health Service, Inc.

Blue Cross of Idaho y Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc, (conocidos en conjunto como Blue Cross of Idaho) cumplen con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: Si usted habla árabe, bantú, chino, farsi, francés, alemán, japonés, coreano, nepalés, persa (farsi), rumano, ruso, serbocroata, español, tagalo o vietnamita, dispone de asistencia gratuita en su propio idioma. Llame al 1-888-494-2583 (TTY: 711). Chino 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-494-2583 (TTY：711)。Español ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-494-2583 (para usuarios de TTY: 711).

Un servicio de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc | Form No. 16-105 (09-20)

Medicare Advantage Plans True Blue® HMO

2021 Star Ratings

Blue Cross of Idaho - H1350

Calificaciones por estrellas Medicare 2021

El Programa Medicare evalúa anualmente los planes por un sistema de calificaciones con 5 estrellas. La calificación por estrellas de Medicare le

ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de

nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes:

1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados.

Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:

Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;

Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;

Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros.

Para el año 2021, Blue Cross of Idaho recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare.

3.5 estrellas

Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Blue Cross of Idaho

Servicios de Planes de

Salud: 4 estrellas

Servicios de Planes de

Medicamentos: 3.5 estrellas

El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña

nuestro plan.

5 estrellas - excelente

4 estrellas - por encima del

promedio

3 estrellas - promedio

2 estrellas - por debajo del

promedio

1 estrella - malo

Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov.

Usted nos puede contactar de 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora de la Montaña al 888-492-2583 (libre de cargo) ó al 711

(teléfono de texto) del 1 de octubre al 31 de marzo. Nuestro horario de atención para el resto del año es de 1 abril al 30 septiembre lunes a

viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora de la Montaña.

Miembros actuales por favor llamar al 888-494-2583 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto).

Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro.

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http://www.medicare.gov

Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. es un plan de salud HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. depende de la renovación del contrato. ©2020 Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. (“Blue Cross of Idaho Care Plus”) es una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association, con servicios prestados por Blue Cross of Idaho Health Service, Inc.

Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimi-na por motivo de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-494-2583 (TTY: 711). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-494-2583 (TTY: 711)。ATTENTION: If you speak Arabic, Bantu, Chinese, Farsi, French, German, Japanese, Korean, Nepali, Persian (Farsi), Romanian, Russian, Serbo-Croatian, Spanish, Tagalog, or Vietnamese, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-494-2583 (TTY: 711).

H1350_MK21488S_M_Alternate Format Desarrollado por Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. | Form No. 16-122S (09-20)

kit de información 2021 - bcidaho.com · 2021. 1. 13. · esta parte cubre la atención para...

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