Kirurško liječenje mioma

D. Barišić

3. HRVATSKI KONGRES O REPRODUKCIJSKOM ZDRAVLJU, KONTRACEPCIJI I IVFu,

Šibenik, 15.5. – 17. 5. 2014.

PALM – COEIN tercijarna klasifikacija miomaM. Munroe 2011.

Indikacije za miomektomiju

Neplodne pacijentice, nakon isključivanja svih drugih uzroka neplodnosti i kod postojanja značajno deformiranog materišta

Pacijentice sa recidivirajućim spont. pobačajima ili komplikacijama u trudnoći, nakon isključenja ostalih mogućih uzroka

Pacijentice sa simptomima (obilno,ili neredovito krvarenje, bol…)

Falcone T, et al. Cur Opin Obstet Gynecol 2002.

Terapijske opcije

GNRH agonisti/antagonisti Antigestageni Ulipristal acetat (SPRM) MRI guided HIFU

UAE-emb.art.ut. Kirurške metode

“Nevjerojatan je nedostatak kvalitetnih dokaza učinkovitosti većine th opcija s obzirom na veličinu i učestalost problema” Viswanathan i sur, 2007

UAE - neplodnost

“Skromni dokazi ipak sugeriraju da je miomektomija učinkovitija u liječenju neplodnosti od UAE” Mara i sur. 2008.

KirurgijaHisterektomija – VH, AH, LH Miomektomija - LAPLPSC/HYSC “Lpsc. Cryomyolysis”, “Lpsc. Myolysis” koristeći

elektrokoagulaciju “Transcervical temporary uterine artery clamping” “Laparoscopic uterine artery ligation”

UAE

histerektomija

Video -TLH

“Since cure without deformity or loss of function must ever be surgery’s highest ideal, the general proposition that myomectomy is a greater surgical achievement than hysterectomy is incontestable”

Victor Bonney, 1931.

LAP miomektomija u neplodnih pacijentica

--- UKUPNO 60% 79%

LPSC miomektomija u neplodnih pacijentica

UKUPNO 47% 76% 54% LAP 60% 79%

LPSC vs LAP miomektomija u neplodnih pacijentica

RCT, 41 pacijentica multivarijatna analiza faktora koji utječu

na stopu trudnoća nakon miomektomije LPSC bolja od LAP

(OR=14.06)

Campo, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003.

Rizični čimbenici za LPSC/LAP konverziju

Promjer mioma > 5 cm, OR=10.3 Intramuralno smješten, OR=4.3 Prednja stijenka, OR=3.4 Preop. GnRHa th, OR=5.4

Rossetti A, et al. Gynecol Endocrinol

Dubuisson JB, et al. Hum Reprod

Stopa recidiva poslije op.

*RCT, 81 pacijentica, UZV follow up 40 mj. Bez značajne razlike između LPSC (27%) i LAP (23%)

**RCT, 131 pacijentica 21% i za LPSC i LAP

***Kumulativna stopa recidiva nakon 5 godina viša nakon LPSC nego nakon LAP

* Rossetti A, et al. Hum Reprod 2001** Seracchioli R, et al. Hum Reprod 2000***Doridot V, et al. JAAGL 2001

Plodnost i obstetrički ishod nakon operacije: LAP vs LPSC

RCT, 131 pacijentica Viši febrilni morbiditet (p<0.05) i pad u razini

hemoglobina (p<0.001) kod LAP Stopa trudnoća: LAP 55%, vs LPSC. 54%, NS Stopa pobačaja: 12% vs 20%, NS Prijevrem. porodi: 7.4% vs 5%, NS Vaginalni porod: 78% vs 65%, NS

Seracchioli R, et al. Hum Reprod 2000

Ruptura ožiljka u porodu nakon LPSC miomektomije

Nepoznat je stvarni rizik Incidencija rupture ožiljka nakon LPSC je

1/100 pacijentica (1%) Dubuisson JB, et al. Hum Reprod

Stopa ruptura pri porodu nakon LAP miomektomije je 5% Rupnarinesingh S, et al, West Indian Med J 1985.

Procjena rizika rupture ožiljka u porodu nakon SCa: 0.4 – 2.2%

Kirurška tehnika je ključna - dobro šivanje, elektrokoagulacija minimalno

Miom i plodnost: tip mioma i stope trudnoća po ET(%)

Submukozni (27) Intramuralni (44) Subserozni (158) Kontrolna skupina

(2413)

Bajekal, Li, 2000.

9 16 37 30

Subserozni miom

Submukozni miomi

HYSC miomektomija u neplodnih pacijentica

TOTAL 55% 80%

Ima li smisla davati GnRHa prije HYSC resekcije mioma?

RCT, 47 pac., 24 s GnRH, 23 bez

NEMA RAZLIKE U: Mogućnosti potpune

resekcije mioma Trajanju op. “Fluid loss” Učinkovitosti

Marvelos D., i sur, 2010.

39 pac, miom 10-35mm Trajanje op: bez vs GnRH

21,3 vs 15,9 min. “Fluid loss”: 566 vs 378 ml Težina op.: Teže vs manje teško

Muzii i sur., 2009.

HYSC

Submukozni miomi i stope trudnoća (PR) u parova s idiopatskom neplodnosti

HYSC resekcija 101 pacijentica

PR = 63%

DG HYSC + biopsija 103 pacijentice

PR = 28%

*RCT “matched”, od 1999. do 2006. *215 žena s UZV potvrđenim submukoznim miomom kao jedinim uzrokom neplodnosti, bez ART

Shokeir T, i sur., Fertil Steril 2009.

Stope trudnoća su značajno (p<0.05) porasle nakon resekcije mioma tipa 0 i 1, ali ne nakon resekcije mioma tipa 2.

Intramuralni (IM) miomi

LPSC op IM mioma

IM miomi i plodnost; Deformirano materište vs pravilno?

Stope trudnoća (PR) (%) Donnez J, i sur, 2004.

Autor PR Def.m. PR B.o. PR CtrlElden 10 16 30Stoval 37 53 -Farhi 9 29 25Ramzy 39 34 -Surrey 50,7 58,4 -Jun 2001 30,5 41,6 40,4

Učinak IM mioma koji ne deformiraju materište na ishod IVFa

•IM miomi koji ne deformiraju materište ne utječu na ishod IVFa

Klatsky PC, i sur., Hum Reprod 2007.

•Niti broj niti veličina IM mioma koji ne deformiraju materište ne utječu na ishod IVFa

Somigliana E, i sur., Hum Reprod 2011.

• IM miomi značajno snižavaju CPR nakon 3 IVF ciklusa

Khalaf Y, i sur., Hum Reprod 2006.

Učinak IM mioma koji su smješteni u unutrašnjem dijelu miometrija na ishod IVFa

IM miom(75 pac/129 ciklusa)

IR = 18% Sp.Ab. = 40%

Kontrolna skupina (127 pac/129 ciklusa)

IR = 26% Sp.Ab. = 19%

Zaključak:IM miome treba klasificirati prema njihovoj lokalizaciji u miometriju i u odnosu prema “Junctional zone”.

Gianaroli L, i sur., 2005.

Intramuralni (IM) miomi

Zaključak

LPSC/HYSC je optimalna metoda za miomektomiju

IM (tip 3 i 4) i SM (tip 2) miomi promjera >3 cm mogu, ali ne moraju deformirati materište

Miomektomija IM (tip 3 i 4) mioma >1,5 cm i <5cm u neplodnih žena je kontroverzna zbog nedostatka RCT

1. Upitna je dobrobit tog zahvata2. Opasnost od daljnjeg snižavanja plodnosti nakon operacije?

Nužna je vrlo pažljiva procjena prije odluke oko miomektomije IM i SM mioma koji ne deformiraju materište u neplodnih žena (ART)