TITLUL DISCIPLINEI:KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE NEUROLOGICE

INTRODUCERE ÎN SISTEMUL NERVOS

Din punct de vedere structural sistemul nervos poate fi impartit în:-sistem nervos central (SNC), cuprinzând encefalul şi măduva spinării-sistemul nervos periferic, ce include componenta somatica (nervii spinali şi cranieni) şi componenta

vegetativa (SNV - simpatic şi parasimpatic).Din punct de vedere funcţional sistemul nervos reprezintă o reţea de neuroni interconectați, asemănător cu

structura unui computer, datorita faptului ca ambele prezintă un sistem de introducere a datelor, un sistem de procesare a acestora şi un sistem în care sunt afişate rezultatele obţinute.

Elementele neuronale sunt reprezentate de neuroni şi celule nevroglice.

Controlul motricitatiiControlul motor al mişcării Definiţie, momente principaleControlul motor reprezintă modalitatea prin care se reglează mişcarea şi se fac ajustările dinamice posturale.

Reprezintă controlul SNC asupra activităţii specifice musculare voluntare. Producerea unei mişcări voluntare comporta patru momente principale :

motivația ideea programarea execuţia1. Motivatia.Reprezintă cauza mişcării şi este determinata de raportul existent intre individ şi mediu dar şi de mediul interior

al pacientului (existenta unei dureri care impune adoptarea unei anumite posturi)2. IdeeaSe realizează pe baza informaţiilor ajunse la sistemul hmbic, generând argumentele necesare unei mişcări,

adresate sistemului senzitivo-motor, unde se va naşte ideea de a realiza mişcarea.În afara existentei unei motivaţii, ideea de mişcare se poate naşte şi spontan; ideea, odată apăruta, declanşează

în aria senzitivo- motorie şi cerebel necesitatea formarii unui program.3. Programarea:Reprezintă conversia unei idei intr-o schema de activitate musculara necesară realizării unei activităţi fizice

dorite. Se realizează de către cortexul motor, cerebel, ganglionii bazali. Informaţia este transmisa prin caile motorii descendente spre măduva la motoneuronii medulari. Programul este apoi retransmis la centrii suprasegmentari care l-au creat; astfel încît sistemul nervos central va putea în permanenta răspunde la aferente şi se vor ajusta parametrii mişcării.

4.Executia

Dupa realizarea programării, intra în acţiune atat motoneuronii ce realizează mişcarea cat şi cei care determina postura necesară realizării mişcării, cu transmiterea comenzii de la măduva la muşchi în cadrul asa numitului program motor.

Execuţia are la baza un mecanism de feedback ce cuprinde receptorii (propnoceptoni, exteroceptorh), calea aferenta, centrii suprasegmentan,caile descendente , efectorh. Prin repetarea acestei relaţii input-output a flecarei mişcări cu o anumita frecventa se realizează o reţea neuronala care devine mai economica, în sensul ca activarea ei se face mai rapid, pe un minim de input ( de aferenta). Aceasta reprezintă una din caile prin care se naşte abilitatea.

Etapele controlului motorControlul motor se dezvolta inca de la naştere şi are patru etape:1 ) Mobilitatea reprezintă posibilitatea de a iniţia o mişcare şi de a o realiza pe toata amplitudinea ei

fiziologica. Deficitul duce la hipertonie cu spasticitate, hipotonie, dezechilibru tonic, redoare articulara sau periarticulara.

2) Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şi antigravitationale alături de poziţiile mediane ale corpului, realizate printr-o contracţie simultana a muşchilor din jurul articulaţiei.

Realizarea impune :a) integritatea reflexelor tonice posturale cu menţinerea contracţiei musculare în zona de scurtare a muşchiului,

ca o reacţie la rezistenta realizata de gravitaţie sau în cazul bolnavilor, realizata de kinetoterapeut.b) contracţia reprezintă contracţia simultana a muşchilor din jurul articulaţiei.3) Mobilitatea controlata este posibilitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi şi necesita:- existenta unei forte musculare la limita disponibila de mişcare- existenta unror reacţii de echilibru- dezvoltarea unei abilitaţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de mişcare.4) Abilitatea este definita ca fiind manipularea şi explorarea mediului inconjurator, reprezentând nivelul cel

mai inalt de control motor. Se realizează în afara posturii.Controlul muscularReprezintă abilitatea de a activa un grup limitat de unităţi motorii ale unui singur muşchi, fara stimularea sau

inhibarea altor grupe musculare. Se poate defini ca un act exponenţial orientat spre o anumita activitate, realizat din punct de vedere funcţional prin controlul motoneuronilor medulari de către centrii superiori. Acest control se realizează direct, spre deosebire de controlul realizat asupra motoneuronilor gama (prin bucla gama) care este un control indirect.

Controlul unui muşchi se caracterizează prin:- are la baza realizarea unei activităţi mecanice/forte ( contracţie)- depinde de direcţia de mişcare, ceea ce inseamna ca exista motoneuroni care au ca scop dezvoltarea

forţei musculare (coordonarea muşchiului pentru forţa) şi motoneuroni care au ca scop realizarea mişcării. În acest fel se recrutează diverse unităţi motorii, în raport cu scopul urmărit.

CoordonareaRezulta din activarea unor scheme de contracţie ale unor muşchi sinergici cu forte apropiate, insotit de inhibiţia

simultana a celorlalţi muşchi.Mişcarea coordonata presupune o contracţie a agonistilor asociat cu relaxarea antagonistilor, contractiea

sinergistilor şi stabilizatorilor. Coordonarea se face sub controlul cerebelului şi prin sistemul extrapiramidal, prin repetări şi dupa o prealabila psogramare.

Pentru ca mişcarea produsa impotriva unei rezistente este urmata de contracţia sinergistilor, stabilizatorilor şi chiar a musculaturii la distanta, inseamna ca obţinerea coordonării impune o inhibiţie a excitaţiei. Acest mecanism excitatie-inhibitie se realizează automat ca urmare a repetiţiilor şi formarii unor engrame -programe, respectiv prin scoaterea din activitate a tuturor imitaţiilor motorii care nu participa la mişcarea precis comandata. Se poate spune ca în jurul flecarei excitaţii se fromeaza o zona de inhibiţie, care pe măsura ce se consolidează ne permite mărirea intensităţii excitaţiei, adică o creştere a forţei şi vitezei de execuţie.

Controlul medular se desfăşoară la nivelul substanţei cenuşii unde se găseşte zona de integrare a reflexelor medulare motorii. Informaţiile senzitive de la periferie intra în măduva prin rădăcina posterioara a nervului spinal; pot ramane la nivel medular (acelaşi sau invecinat), producând un răspuns local (excitator, reflex, facilitator) sau trec prin măduva spre centrii superiori.

ARCUL REFLEX ELEMENTARArcul reflex elementar este format din următoarele elemente componente:- receptorul specific diferenţiat sau terminaţia nervoasa liberă;

- calea aferenta (senzitivă) reprezentata de fibre senzitive (dendrite), care culeg informaţiile de la receptorii periferici şi se indreapta către unul sau mai mulţi neuroni senzitivi; transporta influxul nervos exteroceptiv cutanat şi proprioceptiv, conştient şi inconştient, provenit de la receptorii musculari, tendinosi, ososi şi articulari;

- centrii nervoşi, situaţi în coarnele anterioare ale maduvei spinării, reprezentaţi de motoneuronii a siy;- calea eferenta (motorie) reprezentata de fibre motorii, respectiv axom, care transmit comanda. Axonii sunt de

doua feluri:

- groşi, mielinici, ai motoneuronii or a, inervează fibrele musculare striate ale muşchilor scheletici, numite fibre extrafusale;- subţiri, amielinici, ai motoneuronilor y al căror număr reprezintă aproximativ jumătate din cel al motoneuronilor a; transmit impulsuri nervoase către o categorie speciala de fibre striate modificate foarte scurte şi subţiri numite fibre intrafusale componente ale fusurilor neuromusculare, cu rol în reglarea contracţiilor musculare;- organul efector muscular.

. Realizarea unei mişcări reflexe sau voluntare presupune integritatea cailor aferente şi eferente, a centrilor nervoşi corticali şi subcorticali, precum şi a efectorului muscular. Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul

miotatic, format din doi neuroni: unul senzitiv, cu corpul celular situat în ganglionul spinal şi altul motor, cu corpul celular în coamele anterioare ale maduvei spinării. Majoritatea mişcărilor reflexe se produc cu paarticiparea mai multor neuroni intercalări, de aceea prezintă o latenta direct proporţionala cu numărul acestora.

Receptorii sunt formaţiuni diferenţiate pentru detectarea şi receptionarea variaţiilor energetice, din afara sau din interiorul organismului şi transformarea acestora în impuls nervos. În funcţie de localizare sunt clasificaţi în:

proprio-, extero- şi interoceptori. Pentru mişcarea reflexa ne interesează şi vom descrie doar primele doua categorii de receptori

A. Proprioceptorii (receptorii kinestezicî) se găsesc în musculatura scheletica, tendoane, articulaţii, labirint şi sunt implicaţi în reglarea funcţiilor motorii. Fac parte exclusiv din clasa mecanoreceptorilor, care semnalează velocitatea,

tensiunea şi gradul de scurtare al muşchilor. Au fost sistematizaţi în:1.Receptori musculari: fusurile neuromusculare şi organele tendinoase Golgi.2.Receptori articulari: corpusculi Ruffini, Golgi- Mazzoni şi Vater- Pacini.

Receptorii musculariA Fusurile neuromusculare sunt dispuse printre fibrele striate în tot corpul muşchilor striaţi şi au dispoziţie

paralela cu fibrele musculare. În consecinţa, sunt activate de rata de variaţie a lungimii fibrelor musculare striate propriu-zise, numite extrafusale. Fiecare fus conţine intre 3-12 fibre musculare mici, specializate, numite intrafusale. Fibrele intrafusale sunt de doua tipuri: cu sac nuclear şi lant nuclear.

Fibrele cu sac nuclear au o lungime medie de 8 mm şi sunt formate din: o regiunea centrala, ecuatoriala, bogata în nuclei şi protoplasma, dar săraca în filamente de actina şi miozina, motiv pentru care este necontractila şi funcţionează ca receptor senzorial; doua extremităţi, regiuni polare, striate, contractile, bogate în filamente de actina şi miozina şi situate de o parte şi de alta a regiunii ecuatoriale. Aceste fibre se prelungesc în afara capsulei conjunctive şi ajung în contact cu fibrele musculare extrafusale

Fibrele cu lant nuclear sunt mult mai fine şi mai scurte, având o lungime medie de 4 mm. Nucleii lor sunt dispuşi în forma de lant; fibra este bogata în filamente de actina şi miozina, care ii dau un aspect striat pe toata lungimea. Aceste fibre nu depăşesc capsula conjunctiva. Receptorii sunt sensibili doar la modificări de lungime. Pragul de intindere este mai ridicat, iar activarea lor este proporţionala cu importanta intinderii. Într-un fus neuromuscular se găsesc, dupa unii autori (Hunt şi Perl), doua fibre de tip sac şi patru de tip lant.

Figura 2.42 Arc reflex generalizat.B. Organul tendinos Golgi este o formaţiune musculo-tendinoasa mai puţin frecventa, comparativ cu fusurile

(raportul este în medie de 1/3), bine reprezentata în muşchii cu contracţie lenta. Receptorul are o lungime de 1600|i., iar diametrul central este mai mare (122 n); este format dîntr-un fascicul de fibre inconjurat de o capsula conjunctiva, fusiforma, situata imediat sub joncţiunea musculo-tendinoasa. Este un receptor pasiv, dispus în serie cu fibrele contractile şi în consecinţa se activează unele dupa altele; detectează tensiunea aplicata pe fibrele tendonului, în timpul contracţiei musculare; reprezintă un sistem de protecţie, fiind capabil sa se opună unor intinderi violente sau sa suprime o contracţie musculara foarte intensa, ce risca sa deterioreze articulaţia mobilizata.

Receptorii articularia)Corpusculii Ruffini sunt situaţi în ţesutul conjunctiv al capsulei articulare şi suporta deformările produse în direcţiile de mobilizare a articulaţiei. Sunt sensibili la schimbările de poziţie şi direcţie ale mişcărilor. Activarea lor se realizează prin contracţiile muşchilor cu inserţie penarticulara, la unghiuri ale pieselor articulare cuprinse intre 15-30°.b)Corpusculii lui Golgi şi Mazzoni sunt situaţi în ligamente şi funcţionează ca şi corpusculh Ruffini. numai ca unghiul de activare este mai important.c)Corpusculii Vater-Pacini sunt localizaţi în număr mic în capsula articulara şi se activează cand articulaţia este imobila, de aceea ar putea fi consideraţi veritabili detectori ai acceleraţiei.În concluzie receptorii articulari pot fi sistematizaţi în: statici (corpusculii Ruffini), care informează asupra poziţiei segmentelor articulare ale trunchiului şi membrelor; şi dinamici (corpusculii lui Vater-Pacini), responsabili de senzaţia de mişcare şi acceleraţie a segmentelor membrelor. Receptorii articulari responsabili cu inducerea senzaţiilor kinestezice participa la coordonarea mişcării. Alterările sau ablatia capsulei articulare pot determina tulburări de coordonare, de exemplu tulburări de mers. Receptorii articulari sunt sensibili la simulii nociceptivi şi pot genera contracturi musculare cu imobilizarea articulaţiilor în poziţii antalgice, cel mai adesea în flexie.

B. Exteroceptorii includ o varietate larga de structuri specializate. Pe noi ne interesează doar receptorii cutanaţi; aceştia sunt de natura variata şi depind de tipul sensibilităţii pe care il detectează:

- mecanoreceptorii sunt sensibili la atingere şi deformarea mecanica a pielii; includ discurile Merkel, situate în derm ; corpusculii Meissner, situaţi în vârful papilelor dermice, au cea mai mare densitate la nivelul pulpelor degetelor mâinilor şi picioarelor, cat şi la fata (buze); corpusculii Pacini, situaţi în dermul profund; terminaţiile libere se găsesc cu precădere în regiunea piloasa.

- termoreceptorii sunt detectori ai temperaturii: clasic, Krause pentru rece şi Ruffini pentru cald. Corpusculii Krause sunt de 7-8 ori mai numeroşi decât receptorii pentru cald. Termoreceptorii sesizează, alături de term

- inaţii nervoase libere, variaţiile temperaturii.CĂILE AFERENTE sunt reprezentate de ramificaţiile dendritice ale neuronilor senzitivi

din ganglionii spinali şi ale omologilor lor din

componenta nervilor cranieni. Aceste ramificaţii sunt de

doua tipuri I şi II, primare şi secundare.

Fibrele aferente Ia reprezintă o parte a inervatiei aferente a fusului neuromuscular. Aferentele primare Ia

se infasoara în jurul regiunii ecuatoriale a fibrelor musculare

intrafusale cu sac şi lantnuclear, de aceea se numesc *anulo-spirale*. Au următoarele caracteristici: diametrul 12-20, viteza de conducere mare 80-120m/s, pragul de intindere foarte scăzut. Fibrele Ia inregistreaza viteza şi modificările sensului mişcării.

Fibrele aferente Ha formează impreuna cu fibrele Ia inervatia senzitivă a fusurilor neuromusculare. Aceste fibre culeg excitaţiile de la nivelul fibrelor musculare intrafusale cu lant nuclear, fiind dispuse de o parte şi de alta a regiunii

ecuatoriale. Aferentele secundare Ha se mai numesc *în buchet* şi au următoarele caracteristici: diametrul de 6-12, viteza mica de conducere, respectiv 50m/s.

Fibrele senzitive Ib constitue calea aferenta a organului tendinos Golgi şi au următoarele caracteristici: diametru de 12-20, viteza mare de conducere cuprinsa intre 70-129m/s, se răspândesc pe suprafaţa fasciculelor tendinoase sub forma de ramificaţii amielinice. Se descriu şi fibre din grupa III, care provin de la receptorii durerii şi din grupa IV, fibre vegetative simpatice.

CENTRII NERVOŞI sunt situaţi în coamele anterioare ale maduvei spinării, fiind reprezentaţi de corpii celulari ai motoneuronilor a şi y arĂi fazici consideraţi centrii mişcării şi a2-Â2 tonici, consideraţi centrii tonusului. Motoneuronii a fazici sunt supuşi unor influente:- facilitatorii, provenite pe calea aferentelor fusale şi eferentelor supramedulare (cai vestibulo-spinale, sistem reticular facilitator descendent)- inhibitorii locale, provenite pe calea aferentelor Ib de origine tendinoasa sau a circuitului Renshaw şi eferentelor supramedulare (cai supraspinale, nucleul caudat, lobul anterior al cerebelului, cortexul frontal şi sistemul reticular inhibitor descendent). Prelungirea centrala, axonala a neuronilor senzitivi, la care ajung fibrele aferente Ia din ganglionii spinali, intra în măduva spinării, în coloana Clarke, urca sau coboară câteva segmente medulare sau ramane la acelaşi nivel, realizând sinapsa cu motoneuronii a fazici homolaterali sau heterolaterali prin colaterale. Ramificaţia axonala a neuronilor senzitivi din ganglionul spinal, la care ajung aferentele Ia, intra în măduva şi se termina pe celulele din coamele posterioare. Prin colaterale, axonul face sinapsa cu neuronii intercalări, iar aceştia la rândul lor cu motoneuronii a tonici, implicaţi în contracţiile tonice. Atat fibrele senzitive nrimare Ia monosinantice cat şi cele Ta nolisinantice au acţiune facilitatorie ne aeonisti şi inhibitone pe antagonisth de aceeaşi parte. Ramificaţia axonala la care aiung aferentele Ib intra în măduva şi face sinapsa cu motoneuronii' fazici ai muşchilor agonisii, pe care ii inhiba şi excita agonistii controlaterah, realizând aşa-numita *reactie miotatica

CĂILE EFERENTE sunt reprezentate de axonii motoneuronilor a şi y Eferentele care provin din motoneuronii a spinali inervează fibrele extrafusale, scheletice. Axonii motoneuronilor a fazici emit la ieşirea din substanţa cenuşie a maduvei o colaterala, care pătrunde în substanţa cenuşie a cornului aneterior şi face sinapsa cu un neuron special, numit celula Renshaw. Se realizează astfel un mecanism recurent inhibitor, de feed-back negativ care scade tensiunea muşchiului agonist. Eferentele y asigura inervatia motorie a fibrelor intrafusale astfel: y dinamici inervează regiunile polare şi contractile, cu precădere fibrele intrafusale cu sac contribuind la creşterea reacţiei dinamice. Eferentele care provin din motoneuronii y statici inervează atat fibrele intrafusale cu sac, cat şi pe cele cu lant nuclear în apropierea fibrelor Ha, pe care le menţin în tensiune, realizând tonusul muscular. Reflexul miotatic poate fi declanşat prin intindere rapida sau lenta, cu efecte diferite asupra muşchilor agonisti, sinergisti şi antagonisti.

întinderea rapida şi brusca a muşchiului agonist declanşează stretch-reflexul, prin stimularea terminaţiilor senzitive primare tip Ia şi excita motoneuronul a, care comanda contracţia fibrelor extrafusale ale muşchiului de la care au pornit semnalele şi relaxarea fibrelor extrafusale ale muşchiului antagonist. Rezultatul este un efect facilitator pe muşchiul agonist al cărui tonus muscular creste. Acesta este aşa numitul stretch-reflex fazic sau reacţia fazica a reflexului de intindere şi corespunde reflexului osteotendinos. În acelaşi timp, excitaţiile ajung, prin intermediul unor neuroni intercalări, la nivelul motoneuronilor a ai muşchilor antagonisti pe care ii inhiba.

întinderea durabila şi constanta a muşchiului agonist declanşează stretch-reflexul prin stimularea terminaţiilor secundare Ha şi a terminaţiilor Ib de la organul tendinos Golgi, care dau un răspuns static continuu, inhibitor pentru agonisti şi sinergisti şi facilitator pentru antagonisti. Numărul de impulsuri transmise de ambele tipuri de receptori creste proporţional cu gradul deîntindere. Receptorii continua sa transmită impulsurile timp de câteva minute, pana la câteva zile. Pe aceste efecte de reducere a răspunsului motor se bazează corectarea atitudinilor deficiente secundare contracturilor sau retractunlor de diverse cauze, prin aplicarea posturilor sau alelelor, care se schimba la intervale mici de timp. Acţiunea inhibitorie este mai accentuata pe muşchii tonici, decât pe cei fazici. În cazul muşchilor posturali extensori slabi posturarile sau atelele nu se vor utiliza.

Reflexul miotactic intervine şi în menţinerea tonusului postural. Tonusul postural rezulta din echilibrul armonios dintre circuitul tonigen (fus neuromuscular, organ tendinos Golgi şi motoneurom) şi cel corector (bucla y şi circuitul Renshaw), modificat permanent şi adaptat condiţiilor momentane, prin influentele supramedulare, subcorticale şi corticale.

Bucla y este formata din motoneuronii y din coarnele posterioare, ai căror axoni se termina prin placi motorii pe fibrele intrafusale. Bucla incepe pe motoneuronul y şi se poate inchide pe motoneuronul a, realizând un feed-back negativ. Dacă arcul s-ar inchide de tot pe y ar determina un tetanos permanent, incompatibil cu viata. Bucla y reglează activitatea aferenta a fusului neuromuscular şi primeşte influente din formaţiuni nervoase centrale, mai ales

formaţiunea reticulata. De aceea motoneuronii y isi continua activitatea şi în absenta aferentelor proprioceptive periferice, realizând astfel un efect facilitator asupra motoneuronilor a.

Postura fundamentala a omului este verticala, antigravitationala. Menţinerea ei se bazează pe informaţiile primite de la sistemul labirintic, pe cele vizuale, proprioceptive şi exteroceptive cutanate plantare. Receptorii labirintici sunt adaptaţi menţinerii verticalităţii. Otolitii utriculo-saculari constituie detectorul verticalei, ax la care flinta umana face continuu referinţa, ceea ce-i permite în ortostatism, sa-şi proiecteze centrul de greutate în poligonul de susţinere. Atitudinea (postura) de ansamblu a corpului omenesc se realizează prin reflexe statice şi statokinetice.

1 Reflexul miotatic de intindere (Scherrington) este monosinaptic, de tip feed-back, cu participarea fusului neuromuscular. Fusul este excitat de intinderea muşchilor, conducând în final, asa cum s-a arătat anterior, la contracţia reflexa a muşchilor implicaţi.

Reflexul miotatic are doua componente: una dinamica şi alta statica. Răspunsul dinamic este legat de excitarea terminaţiilor spiralate (primare) ale fusului neuromuscular, stimulate de modificările de lungime ale fusului, şi consta în contracţia reflexa a muşchiului. Răspunsul static este legat de excitarea terminaţiilor secundare în buchet şi consta în descărcarea ritmica a impulsurilor pentru menţinerea lungimii fusului, proporţional cu gradul de intindere al fusului, astfel explicandu-se reglarea tonusului postural. Descărcarea ritmica se face numai pe perioada cat lungimea fusului neuromuscular este modificata. Reflexele miotatice se clasifica în:

a) Reflex miotatic statica) Reflex miotatic dinamicb) Reflex miotatic negativ- cand muşchiul se scurtează brusc dupa o alungirec) Reflexul de greutate - este reflexul care asigura fixarea corpului sau a unor segmente în anumite

poziţii, iar incercarea de la mişca declanşează instantaneu contrarezistenta datorita unei mari extinderi a transmisiei nervoase. Are la baza o activare a componentei statice a reflexului miotatic, prin care o mica alungire a muşchiului determina o contracţie puternica.

2. Reflexul de tendonEste legat de organele tendinoase Golgi care percep modificări ale stării de tensiune a muşchiului. De la acest

nivel informaţia ajunge în măduva la un neuron intercalar inhibitor şi apoi la motoneuronul a. Inhibiţia se transmite strict la muşchiul de la care a plecat informaţia şi nu se extinde la muşchii invecinati. Paralel, pe langa efectul local medular, exista şi o transmitere superioara prin tracturi spinocerebeloase la cerebel. Acest reflex este important prin asa numita reacţie de alungire, în care alungirea muşchiului duce la creşterea tensiunii, şi deci la apariţia reflexului inhibitor asupra motoneuronului a. În acest mod în cazul unei contracţii extreme se impiedica smulgerea tendonului. Mecanismul permite controlul tensiunii musculare, astfel încît muşchiul sa dezvolte o tensiune optima, necesară desfăşurării respectivei activităţi.3. Reflexul flexor

În cadrul acestui reflex, stimulii senzitivi (în special cei ce produc durerea) aplicaţi la nivelul unui membru au ca rezultat flexia

membrului respectiv. Este un reflex polisinaptic cu cel puţin 3-4 neuroni intercalări, de la care excitaţia se transmite la un motoneuron a. Motoneuronul primeşte succesiv informaţia de la fiecare neuron intercalar, ceea ce se poate traduce prin contracţie de tip tetanic. La 0,2-0,5 secunde se produce acelaşi tip de stimulare a muşchilor extensori ai membrului opus, intarzierea datorandu-se multitudinii de sinapse, iar efectul final fiind extensia membrului opus. Deci, un stimul exteroceptiv determina un reflex de apărare ce se realizează prin contracţia unei grupe musculare agoniste simultan cu relaxarea grupei musculare antagoniste de aceeaşi parte şi cu fenomene inverse de partea opusa.

4.Reflexele posturale şi de locomoţie.În cadrul acestui grup de reflexe se descriu:- reflexe de adaptare statica (de postura), care pot fi generale, intersegmentare, segmentare şilocale.- reflexe de redresare (echilibrare).- reflexe statokinetice.În ciuda suportului solid oferit de schelet, mişcarea şi echilibrul nu pot fi realizate sau menţinute fara o

coordonare reflexa a contracţiei musculare, prin intermediul reflexelor posturale. Acxeste reflexe intervin atat în menţinerea echilibrului şi posturii corpului în repaos, cat şi în locomoţie.

În cadrul grupului de reflexe posturale includem:Reflexe tonice ale gatului iniţiate prin intinderea muşchilor gatului şi stimularea terminaţiilor senzitive

proprioceptive de la acest nivel. Pot fi simetrice şi asimetrice.Astfel flexia capului determina creşterea tonusului muşchilor flexori ai membrelor superioare şi ai celor

lombari, concomitent cu creşterea tonusului muşchilor extensori la nivelul mebrelor inferioare (reflexe simetrice). Răsucirea capului va creste tonusul muşchilor extensori de partea mentonului (răsucirii) şi relaxează extensorii de partea occiputului (reflexe asimetrice).

Reflexe tonice labirintice iniţiate în urechea interna (canalele semicirculare şi organele otolitice) datorita efectelor gravitaţii sau schimbărilor de poziţie ale capului.

Reflexele oculocefalogire iniţiate de receptorii de la nivel ocular, semnalele fiind trimise spre cortexul cerebral, determinând contracţia muşchilor care restabilesc poziţia capului.

Reflexele segmentare includ reflexul de extensie incrucisata.

Reflexele intersegmentare includ reacţia pozitiva de sprijin care consta în extensia membrului inferior cand exista o presiune pe talpa.

Reflexele locale reunesc reflexul suplimentar de extensie (de magnet) care consta în extensia piciorului la contactul cu un excitant extern şi reacţia de susţinere.

Reflexele de redresare au punct de plecare în tegument, structuri articulare, muşchi, labirint; se opun fbrtelor dezechilibrante şi menţin aliniamentul ortostatic. Acest grup cuprinde:

- reflexe de redresare labirintica- reflexe de redresare a corpului asupra capului- reflexe de redresare corp-corp.Reflexele statokinetice constau în adaptări ale tonusului muscular, secundare infbrmatiilor primite de la diverşi

receptori, în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menţinerea poziţiei corpului şi segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active şi pasive, asigurând stabilitatea în mişcare, adaptarea tonusului muscular şi a poziţiei membrelor.

Figura 2.47. Tipuri de reflexe medulare, (a) reflex de flexie - apărare; (b) reflex de extensie încrucişat; (c) reflex rotulian .

Elementele nervoase supramedulare implicate în controlul motor al mişcăriiCreierul influenţează reflexele medulo-spinale, accentuandu-le sau dimpotrivă diminuandu-le, constituind

astfel un modulator al acestor reflexe.Măduva spinării este situata în canalul vertebral, rezultat prin suprapunerea găurilor vertebrale şi este legata de

periferie prin intermediul nervilor spinali cu cele doua rădăcini -rădăcina anterioara, care transmite exclusiv impulsuri motorii şi rădăcina posterioara care transmite impulsuri exclusiv senzitive. Controlul impulsurilor transmise prin rădăcina anterioara se face de către motoneuronii spinali din coamele anterioare, care la rândul lor se afla sub controlul etajelor superioare ale nevraxului.

Se vorbeşte de un control direct exercitat de centrii nervoşi superiori asupra motoneuronilor alfa şi de un control indirect exercitat asupra motoneuronilor gama, cei din urma cu rol în contracţia fibrelor intrafusale dar

conducând în final, datorita buclei gama, la excitaţia motoneuronilor alfa. Prin urmare controlul indirect se răsfrânge tot asupra motoneuronilor alfa.

Structurile nervoase superioare implicate în controlul motor sunt reprezentate de : 1. cortexul senzitivo-motor şi caile motorii descendente2. trunchiul cerebral3. cerebelul4. ganglionii bazali5. caile ascendente medulare6. sistemul limbicCortexul senzitivo -motorPrezintă arii descrise de Brodmann cu roluri diferite în ceea ce priveşte generarea impulsurilor descendente

motorii.Aria 4 este aria motorie primara care primeşte informaţii din diferite zone ale sistemului nervos central, le

analizează apoi produce şi transmite spre trunchiul cerebral, spre măduva spinării şi apoi spre musculatura scheletica comanda motorie, urmând sa supervizeze mişcarea voluntara sub aspectul forţei musculare, duratei de contracţie şi a muşchilor ce intra în acţiune.

Aria 6 este reprezentata de cortexul premotor. Este situata inaintea sântului central şi primeşte informaţii senzitivo-senzoriale în baza cărora va genera impulsuri legate de orientarea corpului şi membrelor inaintea mişcării.

Aria 6 suplimetara are rol în programarea mişcării şi în realizarea schemelor de mişcare în cazul mişcărilor ce mecesita o mare abilitate, cum sunt scrisul, vorbitul, acte motorii asociate alimentaţiei, etc.

Ariile 5 şi 7 realizează analiza informaţiilor senzitivo-senzoriale, urmata de o ajustare a mişcărilor în raport cu mediul inconjurator.

Ariile 1 şi 3 formează aria somatosenzitiva primara şi reprezintă ariile de integrare a informaţiilor senzitive periferice.

Reprezentarea grafica a aferentelor senzitive şi a eferentelor motorii este un homunculus senzitiv respectiv homunculus motor ce corespund ariilor senzitiva primara şi motorie primara. Aceeaşi reprezentare exista şi la nivelul cerebelului şi la nivelul talamusului.

Comanda motorie de la nivelul cortexului motor pleacă prin caile piramidale şi extrapiramidale.a) Caile piramidale răspund de motricitatea voluntara exercitandu-şi comanda în mod special la musculatura

distala a membrelor. Originea acestor cai este în aria motorie 4 (în cea mai mare parte), dar şi în zonele motorii invecinate. Aceste cai se incruciseaza sau nu la nivelul piramidelor bulbare (cai piramidale directe şi incrucisate) şi se distribuie motoneuronilor medulari din coamele anterioare medulare. Efectul exercitat de caile piramidale asupra motoneuronilor medulari poate fi activator direct, intervenind în controlul contracţiei musculare voluntare, sau facilitator, intervenind în menţinerea tonusului postural (ca urmare a unei activităţi ritmice permanente a sistemului piramidal).

b) Caile extrapiramidale prezintă sinapse la diferite nivele ale nevraxului, realizând un circuit intre cortex, zonele subcorticale şi din nou cortex, dar şi legătura cu cornul anterior medular.

Rolul impulsurilor motorii transmis de aceste cai este legat de motilitatea involuntara, de menţinerea tonusului postural şi de ajustarea impulsurilor motorii comandate prin caile piramidale, controlând amplitudinea de mişcare şi de stabilitate.

Pe traiectul lor aceste cai au ca relee motorii nucleii striaţi şi nucleii mezencefalici.Din punct de vedere al intervenţiei acestor cai asupra motoneuronilor medulari şi implicit asupra contracţiei

musculare se poate afirma ca prin prin sistemul extrapiramidal se intervine în comanda unor mişcări ample, prin fixarea membrului respectiv pentru a putea realiza mişcarea voluntara comandata prin sistemul piramidal.

Cele doua sisteme acţionează concomitent chiar în cadrul unei mişcări voluntare, în care primul moment este realizarea unui anumit tonus postural, urmat de realizarea mişcării ce va fi rezultatul acţiunii buclei gama, aflata sub controlul sistemului extrapiramidal.

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICEÎn ischemia cerebrală se produce o perturbare funcţională şi / sau anatomică a ţesutului cerebral, în urma

diminuării sau întreruperii fluxului sanguin în teritoriul arterial, cu simptome clinice corespunzătoare teritoriului scos din funcţiune. Această modalitate de accident vascular cerebral este estimată la 70%.

După evoluţia accidentelor vasculare cerebrale ischemice se descriu: AIT (atacul ischemic tranzitor cerebral, infarctul ischemic cerebral), tromboza cerebrală şi embolia cerebrală. Factorii de risc sunt multipli.

AIT-ul durează numai câteva minute şi dispare şi se caracterizează prin deficit motor, parestezii, vertij, cefalee.

TROMBOZA CEREBRALĂ: debutul este acut, iar ca semne premonitorii întâlnim: cefalee, ameţeli, parestezii, hemianopsie şi disfazii. În perioada de stare se constată instalarea fenomenelor de focar; cel mai frecvent o hemiplegie flască. Instalarea procesului se face în special spre dimineaţă.

EMBOLIA CEREBRALĂ: debutul este mult mai brutal şi determină o simptomatologie care este în raport cu mărimea embolului. Lipsesc fenomenele premonitorii. Tulburările de conştienţă sunt apreciate la 30%; convulsiile sunt rar întâlnite; întâlnim hemiplegie flască. Ictusul embolic apare în cursul zilei. Emboliile grăsoase se manifestă clinic prin obnubilare progresivă, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigidităţii prin decerebrare şi instalarea rapidă a unei come; sunt caracteristice: apariţia peteşiilor cutaneo-mucoase şi tulburările respiratorii (polipnee cu cianoză). Examenul fundului de ochi pune în evidenţă embolii grăsoase ale retinei. Examenul urinei arată deseori prezenţa unor corpusculi grăsoşi.

Formele clinice şi topografice depind de felul accidentului vascular cerebral tranzitoriu sau constituit, precum şi de teritoriul arterial afectat. Astfel, putem întâlni: sindromul arterei cerebrale anterioare; sindromul arterei cerebrale mijlocii; sindromul arterei coroidiene anterioare; sindromul de arteră carotidă internă; sindroame ischemice în teritoriul vertebro-bazilar; sindromul arterei cerebrale posterioare (sindromul superficial, sindromul profund şi sindromul total).

Investigaţiile în sindroamele ischemice: palparea vaselor arteriale carotide la gât; ascultaţia arterelor gâtului; radiografia coloanei cervicale pentru excluderea unei cervicartroze; examenul LCR, examenul fundului de ochi; EEG; examinarea Doppler; tomografia computerizată cerebrală (CT); imaginea de rezonanţă magnetică (IRM); examenul necroptic (dacă este cazul).

Evoluţie şi prognostic: evoluţia unui accident vascular cerebral este în funcţie de felul accidentului: în AIT fenomenele sunt tranzitorii; infarctul ischemic după o perioadă de 2-3 săptămâni revine complet iar recidivele sunt posibile şi pot apare în primii 5 ani. Cei care supravieţuiesc unui accident cerebral trombotic sau embolic rămân cu sechele. AIT cerebral durează numai câteva minute şi dispare fără urmă, dar se poate repeta, ducând la un infarct cerebral constituit.

ÎNTREBĂRI:1. Care sunt semnele clinice ale unei embolii grăsoase cerebrale?2. Care sunt semnele caracteristice unei embolii grăsoase cerebrale?3. Care sunt formele clinice şi topografice ale unui accident vascular cerebral ischemic?4. Care sunt investigaţiile într-un accident vascular cerebral ischemic?5. Care este evoluţia şi prognosticul într-un accident vascular cerebral ischemic?

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICEPrin HEMORAGIE CEREBRALĂ se înţelege prezenţa de focare hemoragice difuze ce infiltrează şi diluează

parenchimul cerebral.Etiopatologie: hipertensiune arterială, ateromatoză şi ateroscleroză predominant cerebrală, arteritele de diverse

naturi, malformaţiile cerebrale (anemie, angioame), boli sanguine hemoragipare (hemopatii diverse, hipoprotrombinemie), unele medicamente anticoagulante, stări septicemice, traumatisme, insolaţie, diverse intoxicaţii şi tumorile cerebrale.

Factorii favorizanţi: vârsta peste 50 de ani, obezitate, eforturile fizice şi intelectuale, excese alimentare, alcoolismul, diferite stressuri.

Ca patogenie se admite un proces de diapedeză, extravazarea hamatiilor fiind favorizată de modificările structurale ale pereţilor vasculari sub formă de ateroscleroză, la vechi hipertensivi sau prin ruptura unor micronevrisme.

Simptomatologie: debutul este brusc, ictal, cu pierderea stării de conţtienţă. Pot să existe semne premonitorii: cefalee, vertij, greţuri şi vărsături.

Examenul neurologic evidenţiază semne de localizare cerebrală (hemiplegie de partea opusă leziunii, pareză facială de tip central de partea hemiplegiei), devierea conjugată a globilor oculari şi a capului spre partea hemisferului lezat şi tulburări sfincteriene de tip pierdere de urină şi constipaţie şi rareori crize comiţiale.

Inundaţia ventriculară se prezintă cu semne hemiplegice bilaterale, redoarea cefei şi femonene vegetetive agravate (respiraţie Cheyne-Stokes, cu perioade de apnee din ce în ce mai lungi), tensinea arterială începe să scadă, pulsul tahicardic devine filiform, temperatura creşte (40-41º), cianoză, transpiraţii profunde, iar reflexul corneean, de deglutiţie şi apoi de tuse dispar.

Hemoragiile de trunchi cerebral se însoţesc de sindroame alterne.Hemoragiile cerebeloase sunt insoţite de cefalee intensă, vărsături,vertij, redoarea cefei, comă şi apariţia destul

de rapidă de semne de compresiune pe trunchiul cerebral şi deces.Examenele complementare:

- Fundul de ochi cu angiopatie hipertensivă; creşterea tensiunii arteriale centrale a retinei- LCR – aspect hemoragic- EEG – cu suferinţă difuză- Angiografia cerebrală arată dacă este o hemoragie difuză sau o colecţie sanghinalentă (hematom cerebral)- Tomografia cerebrală computerizată, ca şi examenul RMN pun în evidenţă o zonă hiperdensă.

Evoluţie şi prevenţie: Hemoragiile cerebrale sunt afecţiuni vasculare foarte grave şi duc la exitus în primele ore sau zile, într-un procent de 70-80% din cazuri. Uneori după o perioadă de 2-3 zile fenomenele se agravează, febra de tip central creşte şi apar complicaţii pulmonare care duc la sfârşitul pacientului. În cazurile când hemoragiile sunt mai limitate, prognosticul este mai bun.

HEMATOMUL CEREBRAL SPONTAN (netraumatic) este o colecţie sanguinolentă – bine delimitată (care realizează o simptomatologie pseudotumorală). Debutul este brusc, cu cefalee, greţuri şi vărsături, semne meningeene, stare confuzională şi simptome neurologice de forar. Urmează stadiul de acalmie şi apoi din nou se agravează, instalându-se sindromul de hipertensiune intracraniană, starea de obnubilare şi apoi coma.

Diagnosticul se precizează prin angiopatie şi CT.

ÎNTREBĂRI1) Care sunt simptomele unei hemoragii cerebrale?2) Care este etiopatogenia hemoragiei cerebrale?3) Care sunt semnele unei inundaţii ventriculare?4) Care este simptomatologia hematomului cerebral?

Bibliografie:Liviu Pendefunda, Tratat de neurologie practică, Ed. Contact International, Iaşi, 1999, pag. 536-557, 558-569

AFECŢIUNILE TUMORALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (TC)Ele pot fi împărţite în mod didactic în tumori cerebrale primitive şi tumori cerebrale de natură metastatică.

Sindromul de HIC (hipertensiune intracraniană) se manifestă prin: cefalee, care se exagerează la efort sau la modificările de poziţie ale capului; vărsături specifice, care apar spontan, uneori la trezire, la modificările poziţiei capului, cu caracter exploziv în jet, fără greaţă, bradicardie, tulburări vegetative (respiratorii, cardiace, sudorale şi digestive) şi modificări ale fundului de ochi (FO), care se traduc prin stază.

La copil sindromul de HIC este violent şi zgomotos. Se instalează rapid şi este deosebit de periculos. Tumorile supratentoriale Se manifestă prîntr-o evoluţie simptomatică mai lungă (luni până la ani). Tumorile infiltrative şi invadante au o

evoluţie mai torpidă. Evoluţia unei tumori nu este constant liniară. Metastazele cerebrale devin mai rapid clinic simptomatice, datorită edemului de acompaniament.

Tumorile subtentoriale Sunt mult mai zgomotoase, cu evoluţie rapidă şi mai dramatică, făcând excepţie tumorile infiltrative de trunchi

cerebral. Uneori evoluţia poate fi mai lentă. În cazul tumorilor de fosă posterioară, sindromul de HIC se instalează rapid şi este violent. Simptome clinice generale care coiuc spre diagnosticul de TC :

Maifestări cu grade diferite de intensitate; pot da indicaţii clinice şi topografice privind sediul leziunii; Manifestări senzitive: hiperestezie, disestezie cu caracter constant sau survenint în crize cu caracter focal

repetitiv; manifestări senzoriale focale: olfactive, auditive, vestibulare, optice, gustative. Au un caracter critic sau sunt constituite; manifestări paroxistice epileptice: senzitive, senzoriale, motorii, complexe.

Manifestări extrapiramidale, vestibulare sau cerebeloase; manifestări psihice nespecifice : pseudodepresiv, pseudomaniacal sau discomportamental (uneori cu acte

antisociale sau aberaţii sexuale); manifestări focale de nervi cranieni manifestări endocrine (întâlnite mai rar) histologic, tumorile cerebrale se clasifică în: meningeoameastrocitoameglioameglioblastoame

Încadrarea tumorii după criterii anatomo-clinice nu mai este în prezent actuală. O tumoră se comportă ca un proces înlocuitor de spaţiu, cu o localizare aleatorie, cu evoluţie imprevizibilă şi care cu timpul devine clinic manifestă. Utilă este depistarea tumorii în faza iniţială (când este oligosimptomatică şi şansele chirurgicale sunt mai mari).

Diagnostic paraclinic, în ordinea importanţei: IRM, TC cerebrală, EEG standard şi „brain mapping atlas”, examenul FO, radiografie de craniu, PET (Positron Emission Tomography) şi SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography).

Concluzii: Tumorile cerebrale sunt entităţi bine definite clinic şi paraclinic: Incidenţa tumorilor cerebrale în ultimul deceniu a crescut, probabil ca urmare a repetatelor accidente nucleare,

a creşterii gradului de poluare exterioară, a modificării stratului de ozon şi apariţia de radicali liberi oxidanţi. Afectează toate grupele de vârstă, existând o deplasare spre grupurile de vârstă mică; pot fi primare sau

secundare (ca metastaze ale altor neoplasme). Este necesară o investigare completă, clinică şi paraclinică (inclusiv tomografie computerizată cerebrală şi

IRM). Tumorile cerebrale pot îmbrăca orice formă de evoluţie. Intervenţia neurochirurgicală trebuie să se efectueze cât mai precoce.

ÎNTREBĂRI Care sunt simptomele clinice generale ale tumorilor cerebrale ?Care sunt investigaţiile complementare în tumorile cerebrale ?Cum se manifestă tumorile supratentoriale ?

Bibliografie Pendefunda Liviu Tratat de neurologie practică, editura Contact Internaţional, Iaşi, 1999, pag. 391, 438.

TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC ÎN AFECȚIUNILE SNCMajoritatea afecţiunilor sistemului nervos central lasa pentru o lunga perioada de timp sau definitiv sechele de

gravitate diferita, uneori handicap sever.Din aceasta grupa de afecţiuni, procentul bolnavilor care beneficiază de cura recuperatorie în staţiuni balneare

este redus; pe primul plan al terapiei se situează mijloacele fizio-kinetoterapeutice, factorii naturali din staţiune ocupînd un rol secundar.

Bolile care beneficiază în primul rînd de tratament recuperator sînt: . hemipareze, hemiplegii dupa accident vascular cerebral;. parapareze dupa mielite infectioase sau dupa îndepărtarea unui factor compresiv medular. HEMIPLEGIADesi anatomic se cunoaşte lipsa de regenerare a neuronilor, o serie de mecanisme compensatorii fac posibila

revenirea motorie şi senzitivă în procent variabil, ceea ce justifica instituirea tratamentului recuperator.În general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegie are următoarele obiective:

prezervarea vieţii limitarea extinderii leziunilor cerebrale ameliorarea deficitului funcţional prevenirea recidivelor

PRINCIPII GENERALE ALE RECUPERĂRII NEUROMOTORII

Recuperarea neuromotorie este indiscutabil de apartenenţa pluridisciplinara. Alături de medicina fizica îsi aduc contribuţia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica, psihologia, logopedia, asistenta sociala, etc.

Oricare ar fi gravitatea leziunilor cerebrale, recuperarea neuromotorie nu poate obţine decît cu totul excepţional o remisiune completa a handicapului motor. Dupa părerea multor autori, recuperarea nu înseamnă altceva decît sa antrenezi bolnavul sa trăiască cea mai buna viata pe care o poate trai, nu la limitele "disabilitatilor" sale, ci la maximum abilitaţilor sale restante.

Trebuie pornit de la ideea ca recuperarea handicapului motor se sprijină în principal pe mişcare şi nu poate fi urmarea unei terapii medicamentoase sau a unui tratament balneo-fizioterapie. Recuperarea medicala reprezintă o noua lume a medicinii în care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta şi pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperări.

Recuperarea funcţionala a bolnavului hemiplegie aparţine etapei post-cura, adică momentului cînd factorii de risc au fost îndepărtaţi. Selecţia bolnavilor trebuie făcuta cu multa grija pentru a nu irosi capital moral şi material. Este

un nonsens sa ajuţi bolnavul în perioada acuta, adică de risc vital, dar sa-1 lasi singur în perioada de recuperare. Asistenta permanenta a hemiplegicului este esenţiala în cadrul unui sistem complex de medicina sociala.

Majoritate autorilor converg către ideea ca reeducarea funcţionala a hemiplegicului vizează trei obiective mai importante:

. supraveghere ortopedica

. reeducarea membrului inferior plegic în vederea reluării mersului

. reeducarea membrului superior plegic în vederea capacităţii de autoservire Supravegherea ortopedicaAcest obiectiv se impune imediat ce bolnavul a părăsit starea comatoasa. Necesitatea ei este absoluta, deoarece

prin perturbarea balanţei grupelor musculare aflate în raporturi antagoniste, odată cu instalarea spasticitatii survine şi pericolul fixării membrelor în poziţii vicioase, adică prono-flexie pentru membrul superior şi extensie pentru cel inferior. Retractiile musculo-tendinoase care apar, nu-şi mai găsesc ulterior decît rezolvare chirurgicala.

Reeducarea membrului inferiorSe va caută sa se evite tendinţa de rotaţie externa din sold ca şi fixarea genunchiului în extensie, tendinţa

favorizata de spasticitate, ambele ducînd la instalarea mersului cosit. Dar nu trebuie sa uitam ca fixarea genunchiului în fiexie este poate chiar mai dăunătoare, facînd imposibil ortostatismul. Apare ca esenţiala astfel menţinerea unui grad de mobilitate pentru genunchi.

Laba piciorului are tendinţa de a se fixa în fiexie plantara cu deviere în var, ceea ce va face sa se deplaseze sprijinul plantar pe partea sa externa cu imporante repercursiuni negative asupra biomecanicii mersului.

Reeducarea membrului superiorPentru membrul superior se acorda atenţie în ordine umărului, degetelor, mîinii şi cotului.Imobilismul prelungit al umărului duce rapid la limitarea mobilităţii atît prin redori ale articulaţiilor

componente cît şi prin calcifîeri şi fibroza periarticulara.Menţinerea supletii mîinii apare ca obligatorie datorita importantei prehensiunilor pentru viata zilnica. Pe lînga

retractiile musculo-tendinoase care apar şi care duc în 2-3 ani la "mîna în gît de lebăda", trebuie menţionata şi algoneurodistrofia care se instalează frecvent şi care limitează considerabil posibilităţile de a acţiona cu factori terapeutici fizicali mai energici.

Supravegherea cotului este mai simpla. Ea presupune combaterea predominentei tonusului musculaturii anterioare. Se apelează la mobilizări pasive corective sau la orteze de repaos.

POSIBILITĂŢI ŞI LIMITE ALE RECUPERĂRII

În raport cu cauzaHemiplegiile de cauza vasculara se remarca prin diversitatea perturbărilor senzitivo-motorii asociate cu

tulburări ale activităţilor de conştienta condiţionate reciproc. Ruperea acestui cerc vicios este condiţia esenţiala a succesului terapeutic. Formele hemoragice sînt mult mai difuze decît cele obstructive, în ambele cazuri existînd un mare risc de recidiva.

Hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral se asociază cu tulburări psihice şi de intelect mult mai frecvente, care agravează prognosticul alături de comitialitate. Cu toate acestea, bilanţurile funcţionale finale la aceasta categorie de bolnavi pot înscrie beneficii terapeutice din cele mai bune.

Hemiplegiile prin compresiune intracraniana sînt mult mai rare şi recuperarea lor poate atinge cote ridicate prin soluţionarea chirurgicala a compresiunii, mai ales ca tulburările psihice sînt prezente mai rar.

În raport cu sediul leziuniiLocalizarea emisferica dreapta sau stînga are o mare importanta terapeutica. Localizarea în emisferul minor nu

este însoţita de afazie, iar tulburările psihice sau de intelect sînt mai reduse. Varietatea localizării leziunilor cerebrale în accidentele vasculare poatedetermina tulburări funcţionale la fel de variate, între care cele oculare încluzînd percepţia şi mobilizarea globilor oculari, influenţează nefast tratamentul recuperator.

În raport cu precocitatea tratamentului recuperatorOdată depăşita etapa de risc vital, internarea într-o secţie de specialitate pentru recuperarea hemiplegiilor

trebuie sa fie cît mai precoce pentru ca şi rezultatele finale sa fie cît mai bune. Trebuie precizat ca majoritatea bolnavilor au un potenţial spontan de recuperare a motricitatii, probabil prin ameliorarea perfuziei cerebrale şi prin recuperarea neuronilor siderati prin edemul perilezional. Aceasta ameliorare spontana se situează într-un interval maxim de sase luni.

EXERCIŢIUL FIZIC ACTIV ÎN RECUPERAREA NEUROMOTORIE

Prezenta exercitiilor fizice în recuperarea neuromotorie răspunde atît unor cerinţe medicale cît şi obiectivului principal al recuperării - reinsertia sociala.

Conţinutul programelor de exerciţii fizice active trebuie alcătuit cu mult discernamînt, urmarindu-se obiective de etapa care sa permită apoi sinteza în acte motorii complexe, voluntare. De pilda realizarea sprijinului plantar este doar o etapa în reluarea mersului.

Pornind de la aceste necesitaţi s-au conturat în decursul timpului o serie întreaga de "tehnici" şi "metode" de tratament bazate pe exerciţiul fizic, fiecare purtînd amprenta autorului, dar majoritatea pornind de la ideea ca muşchii aparent antagonisti dîntr-o schema de mişcare sînt într-o interdependenta funcţionala, acţiunea unuia facilitînd-o pe a celuilalt.

O astfel de metoda este cea promovata de Herman Kabat, care în urma cu 30 de ani a pus bazele tehnicilor de facilitare neuromusculara proprioceptiva. Metoda sa introduce schemele de mişcare globale ca elemente facilitatorii proprioceptive, pornind de la următoarea axioma: "Creierul ignora acţiunea proprie a muşchiului, el recunoaşte numai mişcarea". Kabat a observat ca majoritatea mişcărilor umane şi mai ales cele de munca se fac în diagonala şi spirala, iar orientarea muşchilor şi a inserţiilor lor ca şi ligamentele au aceeaşi direcţie spiralata sau în diagonala.

Pentru fiecare segment important din corp (cap-gît, trunchi superior-trunchi inferior, membre) exista doua diagonale de mişcare, fiecare avînd cîte doua scheme antagoniste pe fiexie şi extensie. Fiecare schema în spirala şi diagonala reprezintă o mişcare cu trei componente:

- fiexie sau extensie- abductie sau adductie- rotaţie externa sau internaSchema de mişcare debutează din poziţia de întindere maxima a muşchiului, pentru a se termina în poziţia de

scurtare maxima, ceea ce face ca segmentul de corp sa parcurgă între cele doua poziţii toata amplitudinea sa de mişcare.

Acestei metode, extrem de valoroase şi folosite, i se poate reproşa ca nu delimitează suficient de clar domeniile de utilizare, de pilda paralizie flasca sau spastica şi ca se refera mai mult la segmentele paralizate decît la cauza paraliziei sau la stadiul bolii.

TRAUMATISMELE CRANIENE ŞI MEDULARE (TCC şi TM)În funcţie de intensitatea TCC şi a răsunetului asupra creierului, se descriu: comoţia cerebrală, contuzia

cerebrală şi dilacerarea cerebrală.a) COMOŢIA CEREBRALĂ. Apare ca urmare a unui traumatism cranian minor. Pierderea stării de conţienţă este pasageră, de scurtă durată şi chiar poate să lipsească. Nu sunt semne neurologice de focar restante. Examinările: FO, PL (puncţia lombară), ecografia cerebrală nu evidenţiază modificări patologice. EEG poate să arate un aspect uşor iritativ sau un microvoltaj al grafoelementelor. Biochimic şi histoenzimatic: modificări pasagere, constând în depolarizarea membranelor neuronale şi permeabilizarea tranzitorie a acestora pentru ionii de calciu şi modificarea sensului pompelor de sodiu. Nu comportă complicaţii secundare.b) CONTUZIA CEREBRALĂ: presupune o agresiune importantă asupra encefalului. Apar manifestări neurologice de focar (deficite motorii de tip paretic, crize convulsive, interesări de nervi cranieni). Apar modificări vegetative: oscilaţii tensionale, modificări de puls, ascensiuni termice, tulburări de respiraţie, sudoraţie, modificări sfincteriene (de tip retenţie). Apar leziuni superficiale, interesând scalpul şi structurile osoase (oto sau rinoree). LCR evidenţiază lichid sanghinolent saun xantocrom. Ecografia centrală poate să fie urmată sau poate să arate deplasări ale structurilor mediane. FO = normal sau de tip edem papilar. EEG evidenţiază focarul lezional traumatic (cu tulburări iritative de vecinătate). CT vizualizează focarul lezional.c) DILACERAREA CEREBRALĂ: apare la o agresiune foarte puternică. Realizează distrucţie de ţesut cerebral. Pierderea stării de conştienţă e urmată de comă şi cu apariţia semnelor neurologice focale, tulburări vegetative, hemodinamice, respiratorii, interesând funcţiile vitale. Frecvent apar crize convulsive; LCR cu lichid hemoragic; modificări de fund de ochi, sugerând sindromul de hipertensiune intracraniană acut. CT arată zona de dilacerare (leziune hemato-parenchimatoasă). EEG: modificări de aspect lezional difuz. Starea generală este gravă şi necesită urmărire neurochirurgicală.

Evoluţia şi complicaţii TCC: Convulsii locale sau generalizate Manifestări locale de tip deficitar, cu caracter tranzitoriu Sindrom subiectiv posttraumatic Cerebrastenia posttraumatică Structurarea psihopatoidă a personalităţii: iritabilitate, impulsivitate, agresivitate, scăderea

toleranţei la frustrare etc.

Complicaţiile hemoragice ale TCC: Hematomul epidural (extradural) Hematomul subdural (care evoluează în 2 timpi) Hematomul intraparenchimatos

SINDROMUL DE HEMISECŢIUNE MEDULARĂ (Brown-Sequard) cuprinde paralizia homolaterală leziunii de tip sindrom piramidal, hiperestezie profundă homolaterală leziunii, tulburări vasomotorii homolaterale, anesteie termoalgică contralaterală. Uneori deasupra leziuni apare o bandă de tip anestezic cu caracter radicular, prin lezarea rădăcinii respective.

SINDROMUL DE SECŢIUNE MEDULARĂ TOTALĂ apare atunci când maduva spinării este lezată complet la un anumit nivel.

SINDROMUL COZII DE CAL presupune tulburări motorii cu amiotrofii, tulburări de sensibilitate la nivelul regiunii perianogenitale, extinse uneori la nivelul feselor.

LEZIUNEA CONULUI TERMINAL (S3-S5): tulburări de sensibilitate (anestezie în şa), cu retenţie de urină şi incontienţă fecală. Erecţia este abolită.

AFECŢIUNILE MĂDUVEI SPINĂRIIMIELITELE Reprezintă un grup de afecţiuni inflamatorii ale sistemului nervos. Etiologie: microbiană (gonococ, colibacil, streptococ, stafilococ, febră tifoidă) , mielita luetică, tuberculoasă, în

cadrul brucelozei şi mielitele virale (prin infecţii eruptive în rujeolă, varicelă, scarlatină, rubeolă), precum şi cele alergice (vaccin antitifo-paratific, după ser antitetanic, ser antidifteric, şi vaccinare antirabică).

Simptomatologie Cea mai frecventă dintre bolile inflamatorii cuprinde 2-3 mielomeri, debut acut, cu dureri sub formă de

radiculalgii, „în centură”, febră moderată. În perioada de stare apare paraplegie sau tetraplegie senzitivo-motorie. Paraliziile sunt flasce, cu areflexie, osteotendinoasă şi cutanată (sublezional şi prezenţa semnului Babinski),

anestezie cu limita superioară netă, interesând toate modalităţile; tulburări sfincteriene, cu retenţie sau incontinenţă, tulburări vasomotorii, cu vasoplegie, cianoză, edem şi hipotermie cutanată în teritoriul paralizat; apariţia escarelor în suprafaţă şi în profunzime.

Forme clinice După instalare: acute, subacute şi cronice După localizarea leziunii: cervicale, toracale, lombare şi sacrate După difuziunea intramedulară: mielita transversă, cu sindrom de secţiune totală a măduvei spinării; mielita

difuză, în care tulburările motorii şi senzitive sunt distribuite difuz; mielita localizată (doar la cornul anterior al măduvei spinării (poliomielita) şi sindromul Brown Sequard.

După evoluţie: formă cu mers ascendent, tip Landry. Examene complementareLCR cu pleiocitoză, câteva zeci sau sute de elemente sau o disociaţie albuminocitologică (în sindromul de

compresiune medulară) Scleroza laterală amiotrofică (Charcot) este o boală degenerativă a sistemului nervos central. Apare cel mai

frecvent între 40-60 ani. Etiologie: luetică (meningomielita amiotrofică luetică), anomalii ale bazei craniului, tumori medulare,

siringimielie, carenţe nutriţionale. Ca factori declanşatori: diferite infecţii, stress-uri fizice sau psihice, traumatisme şi unele tulburări carenţiale;

se discută un factor infecţios viral şi o dereglare a sistemelor enzimatice cu rol în metabolismul neuronilor motori. Factorul ereditar şi familial este discutabil.

Morfopatologie: coarnele anterioare ale măduvei spinării sunt diminuate în volum, la nivelul ariei 4 din girusul precentral, neuronii motori centrali din straturile 3 şi 4 sunt reduşi ca număr.

Simptomatologie: debutul este cel mai frecvent cu atrofii musculare. În perioada de stare: un sindrom de neuron motor periferic spinal şi bulbar asociat cu fenomene piramidale (în forma ei tipică). Sindromul de neuron motor periferic la nivelul coarnelor anterioare ale măduvei spinării se caracterizează prin atrofii musculare progresive cu atingerea cervicală inferioară, musculatura mică a mâinilor, cu aspectul sindromului Aran-Duchenne, cu afectarea bilaterală şi simetrică a musculaturii eminenţei tenare („mâna simiană”), hipotenare, a muşchilor interosoşi (mâna cu

aspect de grifă), cu tendinţa de ascensionare, cuprinzând şi muşchii antebraţului (mâna de predicator), cu predominanţă pe extensori. Atrofia musculară determină aspectul mâinii scheletice . Hipotonia musculară este în teritoriul afectat. Fasciculaţiile însoţesc şi muşchii atrofiaţi. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate în teritoriile amiotrofice, sindrom piramidal la membrele inferioare, cu reflexe exagerate, hipertonie şi semnul Babinski pozitiv; sindrom bulbar, care se dezvoltă lent; fasciculaţii musculare (limbă plicaturată), lezarea nuclelilor nervilor IX, X, VII şi V; tulburări vegetative grave, labilitate afectivă cu râs şi plâns spastic, tulburări psihice până la demenţă, lcr normal, EMG – aspect de denervare.

ÎNTREBĂRI1) Prin ce se caracterizează sindromul de hemisecţiune medulară? 2) Prin ce se caracterizează sindromul de secţiune medulară totală? 3) Prin ce se caracterizează sindromul cozii de cal?

4) Prin ce se caracterizează leziunea conului terminal?5) Care este simptomatologia mielitelor acute ?6) Care sunt formele clinice ale mielitelor ?7) Care este simptomatologia sclerozei laterale amiotrofice ?

BibliografiePopa Constantin, Neurologie, Ed.Naţional, Bucureşti, 1997, pag.558-615 Kory Ştefania , Perju-Dumbravă Lăcrămioara Neurologie practică, Editura „Casa Cărţii de Ştiinţă” Cluj-

Napoca, pag. 103-118.

KINETOTERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBROMEDULAREPARAPLEGIAÎn cazul paraplegiei, deficitul de forţa musculara a membrelor inferioare se poate asocia cu deficit total sau

parţial la nivelul trunchiului.Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare a stabilit o clasificare a gradului lezional în cazul

paraplegiilor:A. leziune completa cu afectare senzitivo-motorie totala sub nivelul segmentului medular lezat;B. leziune incompleta cu interesare motorie totala şi conservarea parţiala a sensibilităţii;C. leziune incompleta cu funcţie motorie prezenta, dar cu tonus muscular scăzut (testing muscular sub

valoarea 3);D. leziune incompleta cu funcţie motorie prezenta, cu tonus muscular care permite chiar mersul (testing

muscular cu valoare peste 3);E. leziune vindecata, pacientul nu prezintă semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene.OBIECTIVELE RECUPERĂRII ÎN PARAPLEGIE

1. creşterea tonusului muscular2. influenţarea tulburărilor de sensibilitate3. influenţarea tulburărilor sfincterieneRecuperarea pacientului paraplegie presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator, a

kinetoterapeutului, a medicului curant şi a ergoterapeutului.Planul de recuperare al unui bolnav paraplegie cuprinde patru stadii:Stadiul 1 - perioada de soc medular, în care obiectivele tratamentului sînt:- prevenirea escarelor- prevenirea tromboflebitelor- prevenirea poziţiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corectaStadiul 2 - în care începe kinetoterapia la pat avînd drept obiectiv principal realizarea poziţiei sezînde a

pacientului.În acest stadiu programul recuperator va cuprinde:- mobilizare pasiva a articulaţiilor membrelor inferioare în scopul prevenirii redorilor articulare, a

retractiilor musculare ca şi pentru menţinerea unei circulaţii corespunzătoare;- mobilizare activa şi creştere de foita musculara la nivelul membrelor superioare şi trunchiului;- asistarea tulburărilor sficteriene, întîi prin sondaj vezical, apoi prin alte masuri, în funcţie de nivelul

lezional;

- gimnastica respiratorie cu educarea respiraţiei abdomino-diafragmatice şi facilitarea eliminării secreţiilor bronsice prin posturi de drenaj;

Stadiul 3 - în care pacientul poate sta în scaunul cu rotile, fiind pregătit pentru ortostatism. Programul recuperator în acest stadiu va consta în:

- mobilizare pasiva a articulaţiilor membrelor inferioare;- mişcări active pentru creşterea forţei musculare la membrele superioare şi trunchi;- mişcări pentru creşterea echilibrului în vederea păstrării ortostatismului şi iniţierea mersului.Stadiul 4 - în care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului şi mersului.În funcţie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pastrta ortostatismul cu sau fara protezare. Deplasarea sa

poate fi ajutata de doua cîrje, realizîndu-se unul din cele trei tipuri fundamentale de mers:- mers cu cîrje prin pasi alternanţi; -mers cu cîrje prin pasi tîrîti;- mers cu cîrje prin pendulare sau balansDe loc de neglijat ramîne integrarea sociala a pacientului cu paraplegie, roluri importante în acest sens avînd

familia, psihoterapeutul, medicul de familie.

CERVICALGIILE

Durerea cervicala reprezinta cel mai frecvent tip de durere, dupa cefalee şi durerea lombara, aproximativ 80% din populatie prezentand durere cervicala macar o data de-a lungul vietii.

În afara nervilor care pleaca şi vin dinspre membrele superioare, coloana cervicala prezinta numeroase structuri sensibile la durere, precum osul vertebral, ligamentele, articulatiile intervertebrale şi capsula articulara, discul intervertebral şi muschii cervicali.

Cauzele dureriiSunt foarte numeroase, de la suprasolicitari mecanice pana la infectii şi tumori vertebrale.Vom insista insa asupra celor mai frecvente dintre ele: lezarea structurilor non-neurale, care produce durerea de

suprasolicitare, compresia nervoasa, cauza durerii radiculare, şi degenerarea articulara.Durerea de suprasolicitare în acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre cazuri), durerea se

produce în contextul unui traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate dezvolta în contextul unor suprasolicitari fizice repetitive, pozitii gresite, incordare psihica, vreme rece. În general, mobilitatea coloanei cervicale este limitata şi dureroasa, facand dificile anumite activitati. De multe ori, durerea poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala, cefalee sau greata.

Alteori, poate iradia în umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa fie afectate.Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati în accidente rutiere, la muncitorii care solicita mult bratele şi umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru brate sau tastatura pe care o folosesc este plasata prea sus.

Durerea de suprasolicitareÎn acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre cazuri), durerea se produce în contextul unui

traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate dezvolta în contextul unor suprasolicitari fizice repetitive, pozitii gresite, incordare psihica, vreme rece. În general, mobilitatea coloanei cervicale este limitata şi dureroasa, facand dificile anumite activitati. De multe ori, durerea poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala, cefalee sau greata. Alteori, poate iradia în umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa fie afectate.

Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati în accidente rutiere, la muncitorii care solicita mult bratele şi umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru brate sau tastatura pe care o folosesc este plasata prea sus.

Durerea radicularaApare din cauza injuriei mecanice sau biochimice la nivelul radacinilor nervoase ale nervilor. Cea mai

frecventa cauza este hernia discala, urmata de spondiloza cervicala.Hernia discala se manifesta prin durere cervicala intensa urmata de iradierea brutala a durerii de-a lungul unui

membru superior. În cazul spondilozei cervicale, aparitia durerii se produce în mod progresiv. În funcție de localizarea nervului

afectat, durerea poate avea diferite localizari: marginea interna a omoplatului (C5-C7), muschiul trapez superior, precordial, deltoid şi partea laterala a bratului (C5-C6), zona posteromediala a bratului (C7- T1), antebrat antero-lateral (C6-C7), antebrat posterior (C7-C8), degete (C6-T1).În afara de durere, poate fi prezent un anumit grad de slabiciune musculara, de obicei nu foarte intensa.

Durerea de origine articulara

Pentru ca sunt frecvent solicitate şi supuse unor microtraumatisme repetate sau chiar traumatisme severe, precum în cazul accidentelor rutiere, articulatiile intervertebrale pot fi şi ele cauza de durere cervicala cronica. Cele mai afectate sunt cele de la nivelul C4-C5 şi C5-C6 ca urmare a fortelor şi presiunilor care sunt mai importante la acest nivel.

În general, în cazul acestui tip de durere, pacientul poate localiza cu precizie zona maxim dureroasa în dreptul articulatiilor cervicale.

TratamentIndiferent de cauza durerii, obiectivul initial este diminuarea ei.

Aceasta se poate face prin utilizarea medicamentelor analgetice şi antiinflamatorii, uneori miorelaxante, care pot fi completate prin masaj, proceduri de termo-crioterapie, fizioterapie analgetica de tip TENS, ultrasunete (cu exceptia durerii radiculare, unde ultrasunetele pot agrava durerea).

Purtarea unui colier moale pentru stabilizarea gatului poate fi benefica în primele 72 de ore.În cazul durerii radiculare, este necesară evitarea tuturor activitatilor cotidiene care agraveaza durerea. De

mentionat ca persistenta şi agravarea deficitului motor constituie o indicatie chirurgicala. Infiltratiile cortizonice pot fi utile pentru ameliorarea simptomelor în cazul durerii cervicale de natura artrozica.

Dupa ce durerea acuta a fost inlaturata, tratamentul trebuie sa continue cu kinetoterapie destinata stabilizarii coloanei cervicale, prin antrenarea musculaturii gatului, imbunatatirea echilibrului, a proprioceptiei, corectarea posturilor vicioase.

KINETOTERAPIA DUREREI CERVICALEEficacitatea acestor exercitii a fost dovedita prîntr-un studiu finlandez, în care 180 de paciente au fost impartite

în trei grupuri, dintre care doua faceau exercitii speciale pentru musculatura coloanei cervicale, iar al treilea, grupul de control, urma modalitatile clasice pentru combaterea durerii.

Dintre grupurile „de antrenament”, primul facea exercitii de anduranta, iar celalalt pentru forta. Exercitiile au fost facute 12 zile pe luna, timp de un an, în cadrul unui centru de recuperare, programul durand aproximativ 45 de minute.

Exercitiile prescrise celor din primul grup constau în flexia gatului din pozitia culcat pe spate în 3 serii a cate 20 de repetari. în plus, pacientii au facut exercitii de anduranta pentru musculatura umerilor şi bratelor, folosind greutati de cate 2 kg, în aceeasi schema de 3 serii a cate 20 de repetari.

Pacientii din al doilea grup au executat contractii izometrice contra rezistentei unei benzi elastice directionate anterior, posterior, precum şi oblic-lateral stanga-dreapta. Contractiile au fost repetate de cate 15 ori pentru fiecare directie, din pozitia sezut. Exercitiile pentru brate şi umeri s-au facut cu greutatea maxima individuala timp de 15 repetari.

Ambele grupuri au facut şi exercitii pentru musculatura trunchiului şi membrelor inferioare contra propriei greutati (flotari, genuflexiuni, abdomene etc.). sedinta de antrenament s-a incheiat de fiecare data cu 20 de minute de exercitii de intindere (stretching) pentru muschii gatului, umerilor şi membrelor superioare.

Rezultatele studiului sunt foarte interesante. Pacientii care au beneficiat cel mai mult sunt cei din grupurile active, cu un plus pentru cei care au facut exercitii de forta. Dupa un an, foarte multi pacienti nu au mai avut nevoie de medicamente analgetice, numarul consultatiilor medicale a scazut, iar performantele coloanei cervicale s-au ameliorat semnificativ.

În concluzie, un program regulat de exercitii destinate musculaturii cervicale poate fi deosebit de util pentru ameliorarea durerii. Mentinerea unei bune forme fizice şi respectarea unor reguli de igiena a muncii pot fi, de asemenea, foarte utile pentru prevenirea durerii cervicale.

PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI PARALIZIILE MEMBRULUI SUPERIOR

Paralizia plexului brahial: plexul brahial are originea din ultimele 4 rădăcini cervicale şi prima rădăcină dorsală, care anastamozându-se formează trunchiuri primare:

Trunchiul primar superior (C5-C6) Trunchiul mijlociu (C7) Trunchiul primar inferior (C8-D1)

Fiecare trunchi se împarte în ramuri anterioare şi posterioare, care prin anastomoze dau trunchiuri secundare.Paralizia de plex brahial superior (Duchenne-Erb) – C5-C6

Atitudine: membrul superior cu braţul atârnând inert de-a lungul corpului prin afectarea muşchilor centurii scapulare şi a flexorilor antebraţului

Tulburări motorii: abolirea tuturor mişcărilor din articulaţia umărului în afară de ridicarea umărului, efectuată de muşchiul trapez

Flexia antebraţului pe braţ este imposibilă Tulburări de sensibilitate sub formă de hipoestezie sau anestezie cutanată (pe regiunea externă a

braţului şi a antebraţului)Paralizia de plex brahial mijlociu (Remak) – C7

Se prezintă cu flexia antebraţului şi a mâinii Mobilitatea este abolită prin extensia antebraţului pe braţ, cu extensia mâinii şi a primei falange Reflexul tricipital este abolit Tulburări de sensibilitate (minime) la primul spaţiu interosos dorsal Tulburări trofice (interesează musculatura triccepsului şi mai ales musculatura posterioară a

antebraţului)Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine-Klumpke) – C8-D1

Atitudinea mâinii este „în gheară” medio-cubitală; policele este aşezat pe acelaşi plan cu celelalte degete, iar degetele se prezintă cu hiperextensia primei falangei, cu flexia ultimelor două falange pe prima

Tulburările motorii interesează flexia mâinii (paralizia musculaturii din regiunea anterioară a antebraţului)

Reflexul cubito-pronator este diminuat sau abolit Tulburări de sensibilitate (bandă ce interesează marginea internă a mâinii, antebraţului şi 2/3 inferioare

a braţului) Tulburări trofice: amiotrofii ce interesează regiunea anterioară a antebraţului, muşchii mici ai mâinii

(eminenţa tenară, hipotenară şi muşchii interosoşi) Tuburări vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner

Paralizia totală de plex brahial: reuneşte simptomele celor 3 trunchiuri primare

KINETOTERAPIA se aplică cu succes în medicina sportivă şi recuperatorie, asigurînd prevenirea instalării unor deficite, tratînd disfuncţiile instalate şi asigurînd în final o recuperare cît mai completă.Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanţului deficitului motor, a bilanţului articular, tonigen şi trofic,

urmînd a se stabili folosirea unor tehnici anakinetice şi kinetice.Obiectivele kinetoterapiei sunt:

1. prevenirea şi corectarea deviaţiilor2. menţinerea forţei musculaturii inafectate3. prevenirea redorilor articulare4. tratarea tulburărilor vasculotrofice5. reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi6. refacerea abilităţii de mişcare a mîinii

În general, programul de recuperare se începe folosindu-se mişcările pasive. Acestea sunt realizate de kinetoterapeut, în sensul mobilizării fiziologice. Aceleaşi mişcări pot fi produse şi prin intermediul unor aparate specializate în mobilizarea activă, mecanică.

Kinetoterapia activă presupune existenţa unei contracţii musculare voluntare. Mobilizarea activă poate fi liberă, completată cu cea pasivă şi cu rezistentă, în funcţie de scopul urmărit şi de restantul funcțional.

Tehnicile kinetice statice pot realiza contracţia izometrică şi relaxarea musculară.În faza de paralizie se vor executa mişcări pasive în amplitudinea maximă permisă de articulație. Poziţionarea

pentru mişcările pasive este cu antebraţul în semipronaţie şi mîna sprijinită pe masă cu marginea cubitală, deoarece, în principal paralizia de nerv radial înseamnă deficit de extensie a degetelor şi a mîinii, precum şi deficit de supinație, se vor executa prin aceste mişcări.

Un alt exercitiu pasiv este acela cînd, asistentul menţine în extensie pumnul pacientului, iar acesta apucă mîna asistentului pe care o va strînge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeaşi mînă ca cea paralizată, va apuca mîna pacientului (ca atunci cînd se strînge mîna) şi îi va cere pacientului să flecteze deget după deget peste mîna asistentului. Din aceeaşi pozitie se vor face pronații.

Pacientul va executa şi miscări de flexie ale degetelor şi mîinii în timp ce asistentul va opune rezistenta. O dată cu intrarea în faza de refacere a inervaţiei, se va lucra cu fiecare muşchi în parte prin mişcări active astfel :

1. Pentru brahioradial se vor face urmatoarele exercitii:

- cu antebraţul în semipronaţie, se cere pacientului să ridice pumnul de pe masă, iar apoi se flecteaza cotul. Aceste mişcări sunt la început libere, iar apoi cu rezistenţă crescută progresiv. 2. Pentru primul şi al doilea radial (extensorii mîinii) se vor executa următoarele mişcări :

- cu mîna susţinută de asistent, pacientul executa latero-deviaţia radiala a mîinii. Apoi pacientul se opune încercării blînde a asistentului de a-i aduce mîna în laterodeviaţie cubitală.

- din aceeasi poziţie, se menţine pumnul în extensie şi se executa mişcări de deschidere a pumnului.- din poziţia de extensie maxima a pumnului susţinută se executa contractii izometrice.- cu antebraţul în semipronație pe masa şi pumnul extins se realizeaza flexia pumnului. Apoi, fără

intrerupere se va incerca executarea extensiei inapoi. 3. Pentru cubitalul posterior se vor executa:

- cu mîna susţinută de asistent,pacientul executa laterodeviatie cubitala.- cu degetul mic flectat dininterfalangiene,se executa abductia lui.

4. PENTRU EXTENSORUL COMUN AL DEGETELOR SE VOR EXECUTA URMATOARELE MIŞCĂRI:- cu mîna cu palma în jos şi sprijinita pe masa şi cu degetele flectate, pacientul extinde degetele incercind sa

desfasoare pe masa palma şi degetele .asistentul ajuta la început aceasta mişcare.- cu mîna sanatoasa tinind pumnul în extensie ,se fac extensii ale degetelor.- cu mîna cu palma în jos şi intinsa,se incearca ridicarea în aer a degetelor (hiperextensie).

5. PENTRU EXTENSORUL LUNG ŞI SCURT AL POLICELUI SE VOR FACE URMATOARELE EXERCITII:

- cu artculatia interfalangiana flectata şi cu cea meta-carpo-falangiana extinsa,se extinde liber falanga distala, iar apoi contra unei rezistente

- se executa pense de tip "o" intre police şi fiecare deget în parte, asistentul incercind sa rupa pensa.- cu mîna în semipronație şi sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde policele din articulația

carpometacarpiointerfalangiana la început, apoi din meta-carpo-falangiana şi în final din interfalangiana.la început,aceasta mişcare va fi libera iar apoi cu rezistenta.

6. PENTRU ABDUCTORUL LUNG AL POLICELUI SE VOR EXECUTA URMATOARELE MIŞCĂRI:

- asistentul prinde mîna pacientului (police pe police) şi simte cum se contracta tendonul abductorului.- cu fata dorsala a mîinii pe masa se executa abductia policelui,ce va fi la început libera,iar apoi cu rezistenta

.- cu palma pe masa se ridica mîna cu toate articulațiile în extensie (pumn, degete police), mentinindu-se

paralela cu masa .nu se permite flexia în nici o articulație. Acest exrcitiu pune în actiune toti extensorii afectati de leziunea nervului radial.

Pe masura ce se inregistreaza progresul in forța musculara, exercițiile vor devenii mai complexe prin introducerea rezistenței tot mai intense, ca si a scurtelor momente de izometrie pe parcursul amplitudii de mişcare.

Refacerea sensibilității este o problemă secundară în paralizia de nerv radial, deoarece deficitul de sensibilitate nu este nici constant, nici sever şi în nici un caz nu afectează funcționalitatea mîinii. Dacă totuşi se va pune această problemă, reeducarea sensibilității se va realiza prin kinetoterapie.

Prevenirea redorii articulare, care se instalează prin lipsa de mobilizare normală, zilnică a umărului, cotului şi pumnului se face cu ajutorul unor mişcări pasive, pasivo-active, autopasive la scripete, ca şi cele active în apă (hidrokinetoterapie) sau în sală.

Refacerea abilitatii de mişcare a mîinii este etapa finală a oricarei reeducări motorii şi senzitive. Ea utilizează exerciții combinate, complexe (proximo-distale şi distalo-proximală), ca şi cele mai variate procedee ale terapiei ocupaționale.

Aceasta se execută într-o sală specială, corespunzător amenajată şi sub stricta îndrumare a cadrelor de specialitate.

Exerciţiile indicate sunt: Din poziţia şezînd cu coatele şi antebraţele sprijinite pe masă, se fac flexii repetate din cot, ajungînd cu mîinile la

umeri; Din poziţia şezînd, palmele rulează un baston de pe masă, înainte şi înapoi; Din ortostatism se redirijează prinderea şi baterea unei mingii pe podea; Din poziţia şezînd cu braţele în retroducţie, se ridică repetat greutăţi cu mîna sau cu ajutorul scripetelor; Mişcări de box, de împingere, de aruncare cu braţul orizontal sau vertical; Mişcări de înşurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau şurubelniţa.

Recuperarea sindromului senzitivDeficitul de sensibilitate este minor, neafectand funcționarea mâinii.Recuperarea sindromului vasculo-troficNervul radial conține puține fibre vegetative.Cînd este descris, recuperarea acestui sindrom se realizează prin:- Poziționare antideclivă antebraț –mână;- Masaj: neteziri, presiuni dinamice, se evită plica cotului, axial, zone osoase, cicatrici postoperatorii;- Mişcări pasive, mişcări active;- Bandaje/orteze, manusi elastic.Refacerea nervului paralizat se face în funcție de capacitatea de prehensiune:- 25% nervul este paralizat;- 50% sunt afectați muşchii inervati de nervul radial, mai putin primul şi al doilea radial;

PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR1. Paralizia plexului lombarOrigine: - ia nastere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 radacini lombare;- prima radacina primeste un ram anastootic din radacina T12 şi da nastere nervului marele şi mic abdomino-

genital;- a doua radacina primeste un ram anastomotic din L1 şi constituie originea nervilor femuro-cutanat şi genito-

crural;- a treia radacina primeste ramuri anastomotice din L2 şi L4 şi formeaza nervul crural cel mai important trunchi;- a patra radacina formeaza nervul obturator;

Inervatie:Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inerveaza:- marele drept abdominal;- micul şi marele oblic;- transversul;- piramidalul.Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia tegumentului din partea antero-inferioara a abdomenului şi fata

anterointerna a coapsei precum şi regiunea pubiana.Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervatia motorie se distribuie muşchiului cremaster extern iar din

punct de vedere senzitiv inerveaza regiunea inghinala, regiunea genitala şi regiunea antero-superioara a coapsei.Nervul obturator este un nerv motor şi inerveasa muşchii adductori ai coapsei, muşchiul drept intern (este

adductor al coapsei cand gamba este în extensie, iar cand gamba este în flexie este flexor al gambei şi rotator intern al coapsei), muşchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, şi mentine capul femural în cavitatea cotiloida). Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia fetei interne a coapsei.

Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv şi asigura inervatia portiunii antero-externe a coapsei (aspect particular este nevralgia parestezica Roth).

Nervul crural este nerv motor pentru muşchii: psopas iliac, croitor, pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inerveaza fata antero-interna a coapsei şi fata interna a gambei, asigura reflexul rotulian.

Etiologia paraliziilor de plex lobar: sunt rare deoarece plexul este situat în profunzimea muşchiului psoas şi protejat de acesta.

- procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori vertebrale);- procese inflamatorii şi tumorale în micul bazin;- exemplu – dermita livedoida – prin injectarea unor substante în regiunea fesiera (bismut), patrunderea

intraarteriala cu embolizarea arterei fesiere determina dermita livedoida şi paralizie de plex lombar prin afectarea vasculara.

Clinic:- deficit motor interesand: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coapsa, adductia coapsei;

-

tulburari de sensibilitate pe fata anterioara şi interna a coapsei şi a gambei şi regiunea genitala;- abolirea reflexului rotulian şi cremasterian;Exista sindroame iritative ale diverselor radacini a nervului femuro-cutanat, abdomino-genital, genito-crural;2. Paralizia de nerv cruralCrurarul este un nerv mixt constituit din unirea radacinilor L2, L3, L4, la nivelul bazinului, intre marginea

externa a psoasului şi muşchiul iliac. Merge sub arcada crurala, în afara vaselor şi ajunge iin triunghiul Scarpa unde se divide în cele 4 ramuri terminale:

- nervul musculo-cutanat extern care inerveaza muşchiul croitor şi un ram senzitiv pentru fata externa a coapsei şi interna a genunchiului;

- nervul musculo-cutanat intern care inerveaza muşchiul pectineu şi adductor mijlociu şi senzitiv regiunea antero-interna a coapsei;

- nervul cvadricepsului – pentru muşchiul drept anterior, vastul intern şi extern şi cruralul;- nervul safen intern care este de fapt o ramura senzitivă pentru fata mediala şi interna a gambei şi regiunii

anterioare a rotulei.

Actiune: – muşchiul psoas iliac:· flexor al coapsei pe bazin;· cel mai mportant ridicator al coapsei cu rol în mers;· contribuie la realizarea posturii verticale;· cand ia punct fix pe femur şi se contracta bilateral, şi realizeaza flexia trunchiului şi inclinarea de aceeasi

parte;Actiune: – muşchiul croitor:· flexor al gambei pe coapsa şi al coapsei pe bazin;· rotator extern al coapsei şi intern al gambei;· abductor al coapsei;Actiune: – muşchiul cvadriceps;· extensor al gambei pe coapsa – rol decisiv în ortostatism şi mers;· dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin;· muşchiul pectineu – sinergic în miscarea de flexie a coapsei pe bazin şi rotator extern al coapsei;Etiologie:Leziunile proximale (în interiorul bazinului):· procese patologice vertebrale (traumatisme, discopatii, tumori vertebrale);· tumori şi abcese în micul bazin – rahianestezia;· dupa histerectomii;· inflamatia muşchiului psoas;· apendicele retrocecal operat;· limfoame retroperitoaneale maligne;· anevrismul de artera aorta abdominala;· hematomul muşchiului psoas în tulburari de coagulare (hemofilii şi în tratamente cronice cu anticoagulante);· agiopatia diabetica sau aterosclerotica (foarte sensibil la ischemie).Leziunile distale sunt rare:· lovire la nivelul arcadei crurale – elongatie cu flexie şi rotatia excesiva a coapsei;· inglobarea în tesutul cicatricial dupa cura herniei inghino-crurale;· traumatism prin hiperextensia soldului – rar;Primele 3 ramuri terminale contin şi fibre senzitive care inerveaza tegumentul coapsei din partea antero-interna.

Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin şi al extensiei gambei, iar pareza lui este compensata partial de tensorul fasciei lata. Atrofia musculaturii coapsei apare repede şi determina o pozitie caracteristica de genum recurvatum. Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia şi hidrartroza.

Exista paralizii totale interesand psoas-iliacul şi cvadricepsul şi paralizii partiale (mai frecvente), în care doar cvadricepsul este paralizat.

Clinic: deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin şi extensia gambei pe coapsa şi ca urmare ortostatismul şi mersul sunt ingreuiate, bolnavul taraste membrul inferior şi adduce piciorul bolnav langa cel sanatos, nu poate urca scarile, la cea mai mica incercare de flexie a genunchiului cade.

Deseori se poate intalni o hidrartroza a genunchiului. Mersul inapoi se face cu multa usurinta, pe teren plat mersul este mai usor. Este prezenta atrofia lojei antero-externa a coapsei. În pozitia ortostatica bolnavul prezinta tendinta la genurecurvatum. Reflexul rotulian este abolit.

Tulburarile se sensibilitate obiectiva se limiteaza la teritoriul senzitiv inervat, anestezia interesand fata interna a gambei inervata de safenul intern şi fata antero-externa a coapsei.

Teste clinice:- cand deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta în picioare;- flexia coapsei pe bazin contrarezistenta nu se executa;- extensia gambei pe coapsa concomitent cu palparea tendonului cvadricepsului nu este posibila;- proba urcatului scarilor este negativa;PrognosticulParalizia nervului este o afectiune grava deoarece antreneaza o dificultate în mentinerea pozitiei ortostatice. În

leziunile bilaterale a nervului crural mersul este imposibil, bolavul devine paraplegic. Bolnavul va putea presta munci doar din pozitia sezand, fara deplasare.

Tratamentul Medicamentos – consta din vitamine din complexul B. În cazul paraliziilor definitive se va aplica orteza care sa

suplineasca deficitul cvadricepsului în timpul mersului. Tratamentul kinetoterapeutic:1. Etapa I – perioada de imobilizare.2. Etapa a II-a – de la F0 la F1

3. Etapa a III-a – de la F1 la F3

4. Etapa a IV-a – de la F3 la F5+

Programul kinetic de recuperare în paralizia de nerv crural va urmari:1. Prevenirea diformitatii genu-recurvatum – complicatie a paraliziei aparatului extensor al genunchiului. În

formele severe se recurge la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului. În formele moderate se urmareste tonifierea ischiogambierilor.

2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare (nefuncționala) de compensare. Aceste contracturi devin dureroase , afectand mai mult mersul. Se foloseste:

- electroterapia(curenti stimulo-motori); - masajul tonifiant al cvadricepsului şi relaxator a musculaturii posterioare al gambei şi a celei lombare;- exercitii de relaxare a muşchilor contracturati,- exercitii de mobilizare fara incarcare a rahisului.3. Pregatirea compensarilor pana la recastigarea fortei musculare pierdute, prin:- tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau carjelor, folosind gantere cu

greutati crescande precum şi schemele bilaterale ale membrelor superioare din cadrul diagonalelor Kabat cu rezistenta;- tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor şi dorsalilor, utilizand schemele bilaterale

asimetrice ale membrelor inferioare;- tonifierea fesierilor mari şi a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare neuromusculara şi proprioceptiva

(IL, ILO, ŞI, IzA, SR, IA);4. Mentinerea tonusului în musculatura denervata, pentru a nu permite instalarea atrofiei, prin: - flexii pasive fortate a ale genunchiului, pentru declansarea reflexului de intindere în cvadriceps şi extensii de

coapsa pentru promovarea strech-reflex-ului în muşchiul psoas;- exercitii de flexie în coxo-femurala şi de extensie a genunchiului contralaterale;- aplicarea tehnicilor de facilitare neuro-musculara şi proprioceptiva ca: IL, CR, ŞI, marind efectul lor prin

asocierea elementelor facilitatorii ( vibratia, atingerea cu calupul de gheata, periajul);– mobilizari ale intregului membru inferior pe schemele Kabat D1F şi D2F, cu asocierea extensiei

genunchiului.

5. Cresterea fortei musculare pe masura ce capacitatea de contractie a muşchilor interesati progreseaza. Exercitiile utilizate sunt: - exercitii pasivo-active;- exercitii active asistate; - scripetoterapia – mobilizari autopasive;

- exercitii analitice pentru fiecare muşchi; - exercitii izometrice; - exercitii izotonice cu rezistenta progresiva.6. Reeducarea funcționala a genunchiului în

cadrul lantului kinetic al membrului inferior. Se vor utiliza exercitii complexe în lant kinetic inchis, ca şi exercitii de mers, coborat-urcat scari, asezat.

3. Paralizia de nerv sciatic popliteu externPlexul sacrat se formeaza prin unirea

radacinilor anterioare de la nivelul L5-S1-S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale:

– nervul mic sciatic;– nervul hemoroidal;– nervul rusinos intern;– nervul obturator intern;– nervul fesier superior( ce inerveaza

muşchiul tensor al fasciei lata);– nervul micului şi mijlociului fesier;– nervul ridicator anal. Prin aceste ramuri colaterale plexul asigura:

extensia coapsei pe bazin, abductia coapsei, rotatia interna şi externa acoapsei şi ridicarea bazinului cu rol în mers. Contractia bilaterala a marelui fesier asigura statiunea bipeda, iar tensorul fasciei lata are rolul de a mentine rectitudinea bazinului şi a corpului.

Paralizia de nerv mic sciatic determina: dificultate în abductia şi rotatia externa a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul şi ortostatismul, bazinul e inclinat de partea

bolnava iar coloana de partea opusa, mersul este leganat. Cand leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta în ortostatism.

Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu anastomoze din L4 şi S3. Paraseste bazinul prin marea scobitura ischitiatica şi ajunge la nivelul fesei unde este situat în apropierea arterei ischiatice a nervului şi arterei rusinoase, ajunge în partea posterioara a coapsei iar la nivelul spatiului popliteu se imparte în nervul sciatic popliteu intern şi sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (SPE ) la nivelul regiunii poplitee, inconjoara capul peronierului şi se imparte în 2 ramuri terminale:

– nervul musculo-cutanat pentru lungul şi scurtul peronier care efectueaza flexia dorsala, abductia şi rotatia externa a piciorului. Senzitiv inerveaza fata dorsala a piciorului cu exceptia marginii externe şi a ultimei falange a degetelor.

– nervul tibial anterior ce inerveaza muşchiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui şi pediosul; care efectueaza flexia dorsala, adductia, rotatia interna a piciorului şi extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern şi cutanat peronier care asigura inervatia senzitivă în regiunea antero-externa a gambei.

În ansamblu, SPE asigura: – extensia piciorului cu pozitionarea pe calcai;– extensia primei falange a degetelor;– abductia plantei, rotatia externa a acesteia şi asigura bolta plantara.Aspectul clinic:

– piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus;– hipotonie în loja antero-externa a gambei;– în mers bolnavul stepeaza, adica flecteaza exagerat gamba şi coapsa datorita imposibilitatii de flexie dorsala a

piciorului ;– bolnavul nu poate efectua flexia dorsala a piciorului ( nu sta pe calcai ), ridicarea marginii externe, abductia

piciorului;– nu poate bate tactul cu varful piciorului;– apar tulburari trofice pe fata antero-externa a gambei şi fata dorsala a piciorului, cu exceptia marginii externe

a piciorului.Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe fata posterioara a gambei şi are un ram terminal- nervul tibial

posterior- şi un ram colateral- nervul accesor safen intern. SPI inerveaza muşchii: tricepsul sural (flexor şi adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor şi rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muşchiul plantar subtire, muşchiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, muşchii interososi. SPI asigura: flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia şi adductia degetelor,adductia plantei.

Aspectul clinic: - atitudine cu picior în valgus şi degete în ciocan;- deficitul motor intereseaza flexia plantara şi adductia;- nu poate sta pe varfuri, în mers se sprijina pe calcai şi mijlocul plantei- mers talonat-;- nu poate efectua abductia şi adductia degetelor;- reflexul Achilian este abolit;- apare o durere cu caracter cauzalgic;- tulburarile vasculo-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei posterioare a gambei, piciorul este scobit,

edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorita interesarii filetelor vegetative.Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara şi marginea externa a fetei

dorsale a piciorului.Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele:1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea în equin prin retractura tendonului achilian în paralizia SPE. Se

va mentine pozitia de unghi drept al piciorului prîntr-o atela, mai ales noaptea, iar în cursul zilei piciorul va fi incaltat cu o gheata cu caramb dur. În paralizia de SPI prabusirea boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar.

2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei şi degetelor, mai ales în paralizia de SPE. Miscarile pasive în toate articulațiile piciorului şi de asemenea în articulația genunchiului se vor repeta de cateva ori pe zi.

3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului şi cresterea acestuia pe masura ce se produce reinervarea prin:

- aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5 intinderi;) - folosirea tehnicilor de facilitare, IL, ŞI, CR la nivelul membrului interesat;- exercitii imaginative pentru miscarile abolite’- se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de gheata);- exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive în musculatura paralizata;- exercitii de activare musculara în cadrul diagonalelor Kabat;- exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive şi active asistate, apoi active şi active cu

rezistenta progresiva, exercitii izometrice etc.4. Recuperarea funcționalitatii piciorului în cadrul kineticii de mers şi stabilitatii ortostatice. În acest scop se

executa:- exercitii în lant kinetic inchis şi deschis ;- ca şi felurite exercitii de mers pe teren variat. În ambele tipuri de paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, funcție de mare importanta

pentru ortostatism şi mers.5. Ortezarea invaliditatii în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE, pentru care se

confectionaza orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în mers). Pentru pareze este suficienta aplicarea unui toc mai inalt şi a unui pantof sau a unei ghete cu caramb mai dur.

Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportata.ÎNTREBĂRI

1) Care sunt semnele paraliziei totale de plex brahial?

2) Care sunt semnele paraliziei totale de plex lombar3) Care sunt semnele paraliziei de sciatic popliten extern?4) Care sunt semnele paraliziei de sciatic popliten intern?5) Care sunt semnele paraliziei de nerv crural

BibliografiePopa Constantin, Neurologie, Ed.Naţional, Bucureşti, 1997, pag.737-770

AFECŢIUNILE NERVILOR CRANIENIPARALIZIA NERVULUI FACIALNervul facial (sau nervul VII) inerveaza toti muşchii care sunt implicati în expresiile faciale. Nervul isi are

nucleul de origine la limita inferioara a protuberantei. În traiectul sau intrapietros, nervul emite un ram ce inerveaza muşchiul scaritei din urechea medie.

La iesirea din gaura stilomastoidiana se desprinde din facial ramura senzitivă a conductului auditiv extern, ramura senzitivă auriculara posterioara, un ram pentru muşchiul digastric şi un filet pentru muşchiul stilohioidian. La trecerea prin glanda parotida, nervul se imparte în doua ramuri:

- ramul superior sau temporofacialul care inerveaza muşchii frontali, orbicularul pleoapelor, muşchii obrazului, muşchii buzei superioare şi aripa nasului.

- ramul inferior sau cervicofacialul, care se distribuie muşchilor buzei inferioare, ai barbiei şi la muşchiul pielos al gatului.   Din punct de vedere senzitiv, nervul facial asigura sensibilitatea (prin intermediarul lui Wrisberg) conductului auditiv extern şi sensibilitatea gustativa pentru cele doua treimi anterioare ale limbii. Nervul mai inerveaza, de asemenea, glanda submaxilara, sublinguala şi glanda lacrimala, asigurand funcția secretorie a acestor glande.

Cauze:   Exista multe cauze care pot conduce la paralizia nervului facial: - cele mai frecvente paralizii faciale sunt cele determinate de infectii de etiologie virotica, infectii favorizate de

frig şi umezeala. - la nivelul puntii paralizia nervului VII poate sa apara în contextul unor infectii, tumori sau cauze vasculare. În

leziuni ale nucleului nervului facial apare forma monosimptomatica a poliomielitei anterioare acute. - în regiunea dintre protuberanta şi conductul auditiv intern nervul VII poate fi lezat în cursul meningitei

bazilare, în tumori de baza de craniu sau în tumori ale unghiului pontocerebelos (neurinomul acustic). În cazul neurinomului acustic exista o asociere a paraliziei facialului cu paralizia nervului trigemen şi oculomotor extern şi poate sa apara un sindrom cerebelos homolateral şi un sindrom acusticovestibular.

- la nivelul conductului auditiv intern nervul poate fi lezat în cadrul unei fracturi de baza de craniu, în sifilis sau în neurinomul de acustic. De asemenea şi otitele, mastoiditele sau interventiile chirurgicale pe mastoida pot contribui la paralizia facialului.

- în cursul traiectului prin glanda parotida, nervul poate fi lezat în cadrul tumorilor lojei parotidiene, în traumatismele faciale ca de exemplu în taierea cu faiul cand nervul poate fi sectionat impreuna cu glanda parotida. Alte cauze de paralizie a facialului sunt: infectiile de tip sifilis, infectiile cu virus gripal, difteria, febra tifoida, herpesul zoster, diabetul sau în cursu poliradiculonevritei primare.

Manifestari cliniceDacă exista o sectionare completa a nervului facial la nivelul gaurii stilomastoidiene, apare paralizia tuturor

muşchilor faciali.   Bolnavul prezinta coltul gurii lasat de partea afectata, pliurile cutanate ale fetei sunt sterse, se pierd şi pliurile cutanate de la nivelul fruntii, iar pleoapele nu se pot inchide. La incercarea de inchidere a pleoapelor, ochiul bolnavului de partea afectata se rasuceste în sus şi spre exterior (semnul Bell). Punctul lacrimal devine mai evident şi lacrimile nu se mai dreneaza prin canalul lacrimonazal, ci curg pe obraz. Masticatia nu se mai realizeaza corespunzator, iar saliva se scurge pe la colturile gurii. Simtul gustativ nu pare sa fie interesat.   Dacă leziunea este la nivelul urechii medii, atunci se pierde simtul gustativ în cele doua treimi anterioare ale limbii de partea leziunii. Dacă este afectat şi ramul care inerveaza muşchiul scaritei, atunci nu se mai realizeaza acomodarea la sunetele puternice şi apare o sensibilitate dureroasa la zgomote. Dacă apar leziuni în meatul auditiv intern poate sa se dezvolte surditatea, tinitus (tiuituri în urechi) sau ameteli. În cadrul leziunilor intrapontine, de obicei pe langa afectarea nucleului nervului VII mai sunt afectate şi  tracturile corticospinale şi senzitive şi nucleul nervului abducens.

La examenul neurologic se constata tulburari ale reflexelor:- reflexul opticopalpebral – inchiderea pleoapelor în urma expunerii la lumina puternica – lipseste de partea

paralizata.- reflexul nazopalpebral – inchiderea bilaterala a pleoapelor la percutia radacinii nasului – este prezent numai

de partea neafectata.

- reflexul cohleopalpebral – inchiderea reflexa a pleoapelor în prezenta unui excitant sonor mai puternic – nu exista de partea afectata.

- reflexul corneean – inchiderea pleoapei la atingerea corneei cu o bucatica de vata – este abolit de partea bolnava.   Dacă paralizia nervului facial nu a fost tratata, cu timpul organismul incearca o recuperare defectuasa a funcțiilor motorii. Fanta palpebrala se ingusteaza, pliul nazolabial se adanceste, apare o contractura difuza a muşchilor faciali. Partea sanatoasa a fetei incearca sa compenseze deficitul motor de pe partea afectata, dar într-o maniera gresita. Varful nasului este tras de partea sanatoasa. Incercarea de a mobiliza un grup de muşchi faciali se soldeaza cu contractia tuturor muşchilor. Pot sa apara spasme ale muşchilor faciali.  

Dacă regenerarea filetelor se face aberant, apar alte fenomene suparatoare. De exemplu, dacă fibrele care inerveaza orbicularul pleoapelor se conecteaza cu muşchiul orbicular al buzelor, atunci incercarea de inchidere a pleoapelor produce o contractie a muchilor periorali. Dacă fibrele ce inerveaza muşchii fetei se conecteaza la glanda lacrimala, atunci apare un fenomen numit „lacrimi de crocodil” – pacientul lacrimeaza în timpul mesei.  

Diagnosticul diferential  se face cu: tumori care invadeaza osul temporal (colesteatoame, tumori dermoide), sindromul Ramasy-Hunt, neurinomul acustic, poliradiculonevrita inflamatorie acuta (sindromul Guillain-Barre), febra uveoparotidiana (sindromul Heerfordt), boala Lyme, sindromul Melkersson-Rosenthal, hemiatrofia faciala a lui Romberg, miokimia faciala, blefarospasmul.

PARALIZIA NERVILOR OCULOMOTORIMuşchii globilor oculari sunt inervati de trei nervi: nervul oculomotor comun (nervul cranian III), nervul

trohlear (nervul cranian IV) şi nervul abducens (nervul cranian VI).Nervul oculomotor comun sau nervul cranian III pune în actiune urmatorii muşchi ai globului ocular:

muşchiul drept superior, muşchiul drept inferior, muşchiul drept intern şi muşchiul oblic inferior. De asemenea, mai inerveaza portiunea striata a muşchiului ridicator al pleoapei superioare. Prin ramura vegetativa inerveaza muşchiul circular al irisului, precum şi muşchiul circular al corpului ciliar. Nucleul nervului cranian III isi are originea în profunzimea portiunii ventrale a trunchiului cerebral, în mezencefal, sub coliculul superior. În structura nucleului intra mai multe grupe celulare:

- nucleul central care coordoneaza miscarea de convergenta a globilor oculari, fiind originea fibrelor care inerveaza muşchiul drept intern

- nucleul central caudal- nucleul dorsolateral care constituie punctul de plecare al fibrelor ce inerveaza muşchiul drept superior, oblic

inferior şi muşchiul ridicator al pleoapei superioare- nucleul Edinger-Westphal, fiind originea fibrelor vegetative parasimpatice pentru muşchii irisului şi muşchii

circulari ai corpului ciliarFibrele acestui nucleu se grupeaza într-un trunchi nervos care strabate nucleul rosu, substanta neagra şi calea

piramidala, avand originea aparenta în santul pontopeduncular, pe fata inferioara a pedunculului cerebral. Nervul III traverseaza spatiul subarahnoidian, loja cavernoasa şi inelul Zinn.Nervul trohlear sau nervul cranian IV inerveaza muşchiul oblic superior al globului ocular. Nucleul nervului VI isi are originea în portiunea superioara a protuberantei, în mezencefal (portiunea superioara a trunchiului cerebral). Fibrele unui nucleu se incruciseaza cu cele de partea opusa. Nervul iese din trunchiul cerebral pe fata sa dorsala, pe sub coliculul inferior. Este singurul nerv cranian ale carui fibre se incruciseaza şi care isi are originea aparenta pe fata dorsala a trunchiului cerebral. Nervul traverseaza spatiul subarahnoidian, peretele extern al lojei cavernoase şi patrunde în orbita prin fanta sfenoidala. Trohlearul inerveaza muşchiul oblic superior, avand ca efect miscarea globului ocular în jos şi în afara.

Nervul abducens sau nervul cranian VI inerveaza muşchiul drept extern al globului ocular. Este cel mai subtire nerv cranian. Nervul isi are originea într-un nucleu situat sub planseul ventricolului IV.

Nervul VI paraseste trunchiul cerebral pe fata sa ventrala, la nivelul santului bulbopontin, deasupra piramidei bulbare. Traverseaza spatiul subarahnoidian, trece peste varful stancii osului temporal, patrunde în loja cavernoasa (avand raporturi directe cu artera carotida interna) şi patrunde în orbita prin fanta sfenoidala. Inerveaza muşchiul drept intern a carui actiune este de a misca globul ocular în afara.

Nucleii nervilor oculomotori au conexiuni cu nucleii vestibulari, cu nucleul nervului VII, cu maduva spinarii, cu bandeleta longitudinala posterioara, cu coliculul superior şi cu cortexul vizual.

Manifestari cliniceParaliziile incomplete ale oculomotorului comun sunt mai frecvente decat paraliziile totale. Efectele paraliziei muşchilor asupra miscarilor globilor oculari sunt:- limitarea miscarilor ochiului în directia muşchiului paralizat

- strabismul paralitic – cand bolnavul incearca sa priveasca în directia muşchiului paralizat, ochiul afectat ramane imobil sau se misca foarte putin, pe cand ochiul sanatos se misca normal

- diplopie – imaginile sunt vazute duble de catre bolnav. Pentru a corecta diplopia, bolnavul adopta o anumita pozitie a capului.

Paralizia nervului oculomotor comun se manifesta prin urmatoarele simptome:- ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridicarii pleoapei). Bolnavul incearca sa se adapteze incretind

fruntea şi dand capul pe spate. - strabismul este extern, divergent, prin actiunea muşchiului drept extern.- globul ocular afectat nu poate efectua nici o miscare, decat  spre în afara şi în jos .- cand paralizia nervului III nu se asociaza cu o ptoza palpebrala, atitudinea compensatoare a capului se face

spre partea sanatoasa.- diplopia este prezenta numai cand pleoapa superioara este ridicata sau cand nu exista ptoza palpebrala, deci

cand bolnavul priveste cu ambii ochi. Diplopia este heteronima.- atunci cand sunt prinse şi filetele vegetative parasimpatice din componenta nervului III apare şi midriaza

paralitica. Paralizia nervului trohlear este mai rara decat a nervului III. Diplopia apare cand bolnavul priveste în jos.

Globul ocular nu poate fi miscat în directiile jos şi extern. Bolnavul intoarce capul inspre globul ocular normal şi usor aplecat spre umarul de partea ochiului afectat.

ÎNTREBĂRI1) Care sunt semnele clinice ale paraliziei faciale periferice?2) Care sunt formele clinice ale paraliziei faciale periferice?3) Care sunt cauzele paraliziei de nerv trigemen?

BibliografieKory Ştefania, Perju-Dumbravă Lăcrămioara, Neurologie practică, Ed.Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca,

2000, pag.38-103.