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Kinesiología neonatal
Estándares y Normativas
Posicionamiento
Estimulación neonatal
Atención Kinésica
Kinesiología Neonatal
Señales de alerta del Prematuro
Sistemas sensoriales e intervención kinésica I
Sistemas sensoriales e intervención kinésica II
Sistemas sensoriales e intervención kinésica
III
Kinesiterapia Respiratoria
Estándares y Normativas para la Prestación de Servicios en Kinesiología Neonatal
Aporte realizado por el Programa de formación en Kinesiología neonatal precoz
Los estándares aquí especificados se refieren a la mejor manera en que debe generarse y
ejecutarse la entrega de servicios de kinesiología, fortaleciendo una atención segura y de
calidad, expresada en la mejor relación costo beneficio y costo efectividad disponible.
Se entenderá por Estándar a la normativa deseable para reformar, sistematizar y organizar el
desempeño clínico del kinesiólogo neonatal.
Se entenderá como kinesiólogo neonatal a aquel profesional kinesiólogo especializado en la
intervención de neonatos de riesgo , cuya alta especialización asegura beneficios en el ámbito
de la educación , prevención y curación.
Estandarización de la intervención kinésica neonatal
1. Perfil del paciente que requerirá Kinesiología
Recién Nacido de Pre-Término (RNPT) altamente invadido, intensamente
sobreestimulado/estresado.
RNPT sometido o no a ventilación mecánica convencional, invasiva ó no ivasiva , que
muestra:
a. Evidencia clínica de deterioro funcional del sistema respiratorio, tal como aumento de
secreciones bronquiales, colapso pulmonar y/o alteración en la distribución del
volumen de gas pulmonar.
b. Evidencia clínica de riesgo de aprendizaje motor desorganizado.
c. Con factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana y en quien es evidenciable
los signos clínicos del punto a.
2. Características anátomo-fisiológicos del paciente a intervenir:
Sistema tórax-diafragma-abdomen inmaduro (Referencias 1,2) , caracterizado por :
o Compliance torácica aumentada
o Compliance pulmonar muy disminuida
o Compliance abdominal aumentada por disminución de su actividad tónica
o Diafragma acortado y aplanado por disposición costal más horizontal que produce una
contracción menos eficiente.
o Hipotonía de músculos intercostales
o Todos estos elementos generan la aparición de un patrón respiratorio de tipo
“paradojal” característico en los prematuros. (3) Sin embargo, la mayor trascendencia
es la generación de una CRF disminuida.(Referencia 4)
Diafragma bajo en porcentaje de fibras tipo I.
Relación Ventilación / Perfusión inversa al patrón del adulto. (Ref 5)
Ausencia de ventilación colateral (poros de Khon y canales de Lambert).
Matriz germinal inmadura en RNPT menores a 32 SEG que aumenta el riego de hacer HIC
por su baja tolerancia a aumentos de la Presión Arterial Sistémica. (6)
Inmadurez del sistema nervioso simpático y parasimpático que retarda el efecto compensador
del aumento o disminución de la presión arterial, respectivamente. (7)
Pobre tolerancia a la excesiva manipulación, asociado a inmadurez del locus ceruleus que no
discrimina entre un estímulo nocivo e inocuo. (7)
Inmadurez de los sistemas Medial y Lateral del SNC , encargados del control motor postural
y de las funciones motoras finas de las extremidades, respectivamente.
Neuroconducta enmarcada predominantemente en la organización y estabilidad fisiológica
(primera etapa de la teoría sinactiva de Als), por lo que su respuesta ante el medio flagelante
es eminentemente autonómica: cambios en la FR, FC, coloración y PA (8,9,10,11).
Plasticidad extrema del sistema esquelético, lo que lo hace fácilmente deformable (12).
Pérdida de los componentes sensoriomotores intrauterinos de flexión, contención, línea media
y comodidad (9,10).
Desarrollo incompleto de fibras musculares antigravitatorios, amplificación del efecto de la
fuerza de gravedad (9,12).
Inmadurez de los sistemas sensoriales especialmente los sistemas visual y auditivo.
3. Factores de Riesgo de la intervención
Enmarcados fundamentalmente en la intervención a RNPt extremos sometidos ó no a
ventilación mecánica invasiva (VMI) ó no invasiva (VMNI) . Por lo cual ante este escenario, el
Kinesiólogo debe considerar los siguientes factores de riesgo:
o Factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana (HIC) (Referencia 13)
RNPT < 1000 grs. de peso al momento de la intervención (14)
RNPT < 32 semanas de edad gestacional (SEG) al momento de la intervención.
(15)
Las primeras 36 hrs. de vida del RNPT extremo. (15)
Inestabilidad hemodinámica determinada por el registro de las últimas 12 hrs.
previas a la intervención. Considerándose valores normales de PAM en RNPT
menores a 1000 grs. de peso al momento de la intervención entre 30 – 70 mm
Hg. de PAM. Por sobre o por bajo estos valores se deben tomar medidas anti
hemorragia intracraneana (HIC). (14)
o Factores de riesgo de aprendizaje motor erróneo (8)
Los RNPT presentan un alto riesgo de generar alteraciones del sistema
músculo-esquelético y/o retraso en su desarrollo psicomotor si no son
manejados adecuadamente.
o El Kinesiólogo debe propender a favorecer un
adecuado desarrollo sensoriomotriz, a través del
diseño de programas de manejo individual y de
cuidado del desarrollo, debiendo instruir a los padres
y resto del equipo (ver apartado 1)
o Factores de riesgo ventilatorios
Inestabilidad en la saturación arterial de oxígeno
Altos requerimientos de parámetros ventilatorios
Pobre excursión torácica aún cuando recibe presión positiva
Aumento del patrón paradojal o de la distorsión tóraco-abdominal (16)
4. Objetivos de la Intervención
Intervención kinesiológica preventiva
o El Kinesiólogo deberá velar diariamente por minimizar la
aparición de complicaciones respiratorias y neuromotoras en
RNPT derivadas de su hospitalización y de la instauración de
medidas terapéuticas.
o El Kinesiólogo deberá prevenir la aparición de complicaciones
derivadas de las condicionantes anátomo-fisiológicas inherentes
a un sistema respiratorio inmaduro, tales como:
Colapso pulmonar
Pobre excursión torácica:
o Por presencia de secreción bronquial
o Insuficiente aporte de volumen de gas aportado por la ventilación
asistida, sugiriendo modificaciones al médico tratante.
Asimetría en la distribución del volumen pulmonar
o El Kinesiólogo deberá prevenir la aparición de complicaciones
derivadas de la ventilación asistida, tales como:
Deterioro en la distribución del volumen de gas aportado
Colapso pulmonar
Excesiva tracción del TET
Acodamientos del TET
Defectuosa fijación del TET
Mal posicionamiento de tubuladuras
Insuficiente calor/humedad en la vía aérea artificial
Mal posicionamiento corporal del compartimiento superior (hombros, cuello y
cabeza)
o El Kinesiólogo deberá estar capacitado para asistir en maniobras
de reanimación neonatal, administración de aerosoles inhalados,
administración de oxigenoterapia y toma de cultivos de
secreción bronquial.
o El Kinesiólogo deberá prevenir y detectar la presencia de conductas sensoriomotrices
inadecuadas para su edad, que conduzcan a alteraciones del aprendizaje motor,
músculoesqueléticas y/o sensoriales (17).
Intervención kinesiológica educativa
o El Kinesiólogo deberá programar charlas educativas, formativas y preventivas a los
familiares de los pacientes subsidiarios de la unidad, como a los integrantes del equipo
médico-asistencial.
Intervención kinesiológica curativa
o El Kinesiólogo deberá tener la suficiente formación para determinar, programar y
ejecutar los procedimientos de su competencia en el área de la neonatología.
o Los razonamientos y procesos de su intervención serán detallados más adelante.
5. Indicación de Kinesiología Neonatal
La indicación de intervenir del punto de vista kinesiológico se detallará según patología y/o
condición clínica, su justificación e inicio probable de la intervención.
Ser prematuro extremo: El solo hecho de nacer prematuro extremo pone en riesgo la
integridad del SNC del paciente ante alteraciones orgánicas u otras que de igual manera
impactan en el desarrollo sensoriomotor normal. Esto obliga al kinesiólogo a estar atento a
evitar aprendizaje motor erróneo que se instaura ante condiciones ambientales generadas en
las UCIN combinadas con un sistema nervioso que no está preparado para adaptarse a la
vida extrauterina. (ver apartado 1).
Síndrome de Distress Respiratorio o Membrana Hialina:
o Por disminución de la CRF que predispone al colapso pulmonar, desaturación por
alteración de la relación V/Q al existir menor distensibilidad pulmonar. Manejo
posicional (objetivo neurokinésico).
o Inicio probable > 72 hrs. a no ser que en el RNPT conectado a VMI ó VMNI se
evidencie aumento de secreción bronquial, colapso pulmonar ó asimetría en la entrada
de aire ó murmullo pulmonar al estar en VMI ó VMNI , respectivamente . Sin
embargo, el manejo posicional se debe realizar tempranamente.
SAM:
o Permeabilizar la vía aérea, evitar el colapso pulmonar, manejo posicional
o Posicionar tempranamente, los objetivos respiratorios post etapa aguda (> 24 hrs.)
DBP:
o Por complicaciones tales como, atelectasias, mala distribución del gas aportado por el
VM, aumento de la secreción bronquial, infecciones pulmonares asociadas. Mejoría en
la distribución de aerosoles. Posicionamiento corporal (objetivo neurokinésico).
o Durante toda la evolución de la enfermedad.
Enfermedad Fibroquística:
o Por aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales, riesgo de infección,
colapso pulmonar. Manejo posicional.
o Desde su diagnóstico.
Cirugía torácica y abdominal:
o Prevenir atelectasias, manejo de secreciones bronquiales en el post operatorio,
posicionamiento corporal.
o 24 hrs. Post operado a no ser que antes aparezcan signos clínicos de disfunción
pulmonar.
RNPT en VM convencional (VMI):
o Por aumento de secreción bronquial, prevenir colapso pulmonar, prevenir mala
distribución del gas aportado por la VM (interviniendo en la mejoría en la contracción
diafragmática), mejor distribución de aerosoles, cultivos de secreción bronquial,
posicionamiento corporal (objetivo neurokinésico)
o 24 – 36 hrs. post conexión dependiendo de la existencia o no de disfunción pulonar ó de
factores de riesgo de hacer HIC.
Desconexión del VM (weaning):
o Realizar higiene bronquial previo a la desconexión, asistir en la desconexión
promocionando su ejecución sin la existencia de colapso pulmonar no resuelto. Asistir
en la instauración del sistema más adecuado de oxigenoterapia.
o Propender al uso de CPAP nasal si el RNPT aún muestra signos de inmadurez del
sistema tórax-diafragma-abdomen.
o Previo, durante y después de la desconexión.
RNPT en VMNI (CPAP nasal)
o Por aumento de secreción bronquial, prevenir colapso pulmonar, prevenir mala
distribución del gas inhalado (interviniendo en la mejoría de la contracción
diafragmática), mejor distribución de aerosoles, cultivos de secreción bronquial,
posicionamiento corporal (objetivo neurokinésico)
o 24 – 36 hrs. post conexión dependiendo de la existencia o no disfunción pulmonar o de
factores riesgo de hacer HIC.
Colapso Pulmonar:
o Propender evitar su aparición en grupos de riesgo (DBP, SDR, post operados torácicos
y /o abdominales, weaning), resolverla cuando se instaura.
o Intervención profiláctica y ya instaurada.
Alteraciones del desarrollo
o Derivadas de enfermedades neurológicas adquiridas o congénitas, metabólicas,
genopatías, etc
o Cuidado del desarrollo sensoriomotriz .
o Manejo de impedimentos primarios y prevención de
impedimentos secundarios, manejo de la vía aérea superior y / o
inferior.
6. De los Procedimientos de Kinesiología
RNPT en VM convencional (VMI)
1. Recopilar antecedentes del paciente desde la ficha clínica, hoja de enfermería e
interacción con el médico tratante. Determinando:
o Edad gestacional y peso al nacer
o Edad corregida y peso al momento de la intervención. Importan si es menor a
32 SEG y menor de 1000 grs. al momento de la intervención, respectivamente.
o Apgar al 1 minutos y 5 minutos
o Si está cursando con encefalopatía hipóxica-isquémica
o Si está recibiendo drogas vasoactivas.
o Determinar condición hemodinámica durante las últimas 24 hrs., en especial si
es < 1000 grs. de peso
o Si presenta malformaciones genéticas (tóraco-abdominales, cardiacas,
neurológicas)
o Si recibió surfactante artificial, cual fue su respuesta ventilatoria.
2. Analizar radiografías, gases arteriales y exámenes realizados.
Respecto al análisis radiográfico importa determinar:
o Presencia de colapso pulmonar, focos de condensación y
signos de daño pulmonar . :
o Ubicación del TET si procede
3. Evaluar conducta sensoriomotriz con respecto a la edad gestacional. Relacionar esta
información con la situación médica del paciente y con el impacto ambiental. Prestar
especial atención a problemas asociados a hipotonía,
hiperextensión, actividad motora desorganizada y deformidades
derivadas del mal posicionamiento. Desarrollar instrucción al
personal sobre manejo apropiado en relación a situación
sensoriomotriz (17).
4. Evaluar y tratar alteraciones del proceso de alimentación. Instruir al personal a cargo
y a los padres cuando corresponda.
5. Determinar estado ventilatorio: Presiones aportadas por VMI ó
VMNI , FIO2 basal, saturación, FR programada, presión media de
vía aérea. Relacionándolo con calidad en la excursión torácica,
FR espontánea, patrón respiratorio del paciente (paradojal o
abdominal) y su incremento en cada evaluación.
6. Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el
ventilador.
7. Eliminar condensación de agua en tubuladuras.
8. Evaluar fijación y posición del tubo endotraqueal: En la primera
situación, no permitir un “juego” mayor a 1 cm. Si es mayor,
corregir junto a enfermera o matrona a cargo. En la segunda
situación corregir acodamientos de éste. Se enfatiza en no
permitir más de 1 codo del TET.
9. Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es
simétrica o asimétrica. Si existen respiraciones espontáneas
determinar calidad del murmullo pulmonar. Evaluar presencia de
ruidos agregados.
10. Si procede, realizar terapia kinésica respiratoria (ver apartado
2)
11. Posicionar al paciente en busca de estabilidad fisiológica que favorezca su
desarrollo sensoriomotor y objetivos neurokinésicos.(ver apartado 1)
12. Verificar respuesta hemodinámica y ventilatoria durante y después de la
intervención.
RNPT en VMNI ó CPAP nasal
1. Repetir los pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional.
2. Determinar estado ventilatorio: Presión programada del sistema CPAP, FIO2 basal y
cuánto satura. FR del paciente, patrón respiratorio (si es paradojal o abdominal).
o Si el patrón es paradojal, determinar su evolución en términos de magnificación
tras cada evaluación.
o Analizar gases arteriales.
3. Repetir pasos 5 y 6 de pauta RNPT en VM convencional.
4. Evaluar estado de fijación del tubo nasal. Si existe un juego mayor a 1 cm. corregir con
enfermera o matrona a cargo.
5. Si existe secreción nasal, realizar succión nasal con catéter de succión ad –hoc al
tamaño del neonato.
6. Auscultar determinando calidad de murmullo pulmonar y presencia de ruidos
agregados.
7. Repetir pasos del 9 al 11 de pauta RNPT en VM convencional.
RNPT sin ventilación mecánica
1. Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional.
2. Evaluar estado ventilatorio: Aporte o no de oxígeno, SPO2, Patrón Respiratorio
(aumento o disminución de la asincronía tóraco-abdominal), FR., FC, gases arteriales.
3. Si recibe oxígeno adicional evaluar calidad de humedad y calor aportado.
4. Auscultar.
5. Repetir pasos del 9 al 11 de la pauta del RNPT en VM convencional.
RNPT en VM de alta frecuencia oscilatoria
1. Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta de RNPT en VM convencional.
2. Determinar estado ventilatorio: Presión media de la vía aérea, FIO2 , saturación de
O2, Relación Inspiración/Espiración, Frecuencia programada. Relacionar con calidad
de la excursión torácica, atenuación o incremento de la vibración.
o La importancia de lo anterior radica en que una disminución de la calidad de
la vibración podría indicar una obstrucción del tubo endotraqueal.
o Un aumento de la vibración torácica podría indicar una mejoría en la
compliance pulmonar.
3. Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador. Verificar que el
humidificador se encuentre siempre lleno.
o Lo anterior evita que caiga la presión media programada debido a un aumento
del espacio muerto, aportado por el humidificador.
4. Repetir paso 6 de la pauta de RNPT en VM convencional.
5. Evaluar fijación y posición del tubo endotraqueal: En la primera situación, no permitir
un “juego” mayor a 1 cm. Si es mayor, corregir junto a enfermera o matrona a cargo.
En la segunda situación corregir acodamientos de éste.
o Mantener siempre el tubo endotraqueal lo más en línea posible con las
tubuladuras del circuito. Esto disminuye la pérdida de eficiencia en la
transmisión de la oscilación.
6. Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es simétrica o asimétrica.
Evaluar presencia de ruidos agregados.
o A pesar que la transmisión del ruido ventilatorio no deja lugar para escuchar
“clásicamente” los pulmones, el Kinesiólogo podrá establecer diferencias en la
ventilación regional y determinar mejoría por el procedimiento.
7. Si procede, realizar terapia kinésica respiratoria:
o Para efectuarla, el Kinesiólogo debe mantener el reclutamiento logrado con la
presión media de la vía aérea. Por lo que no se debe desconectar al paciente del
ventilador durante la etapa más lábil del cuadro respiratorio.
o Si procede desconectarlo, deberá reconectarlo de inmediato posterior a la SET.
o En una etapa posterior, más estable, deberá emplear una bolsa de anestesia
conectada a un manómetro que permita controlar la ventilación sin llegar a
volúmenes de cierre alveolar, para poder llevar a cabo la terapia kinésica
respiratoria.
8. El Kinesiólogo deberá realizar cambios de posición, fundamentalmente el decúbito
prono, para logra un mayor reclutamiento pulmonar, y por lo tanto, una mejor
oxigenación del paciente.
9. Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinésicos (Ver apartado
Nº 1) . Mantener la información propioceptiva a pesar de la sedoparalización.
APARTADO 1 : Terapia neurokinésica en el RNPT
El kinesiólogo debe promover un adecuado desarrollo sensoriomotor basando su intervención
en el control ambiental, medidas de posicionamiento y en el contacto con su familia y
cuidadores. Posterior al alta se deberá realizar controles periódicos.
Al posicionar a los RNPT el Kinesiólogo deberá :
o Observar movimientos espontáneos y posturas inapropiadas
(12) que deben ser intervenidas para evitar aprendizajes
erróneos.
o Considerar parámetros fisiológicos tales como saturación arterial
de oxígeno y FC. Si desatura o hace bradicardia, interrumpir la
intervención y esperar a que se estabilice para continuar con el
manejo.
o Evitar múltiples estímulos sensoriales (disminución de estímulos
ambientales, ruido, luz intensa, demasiada manipulación) y/o
proveerlos acorde a la edad gestacional y/o calidad de las respuestas de acuerdo al
desarrollo normal y nivel de maduración ( 9-11,17).
o Posicionar al RNPT suave y lentamente bajo los preceptos
NIDCAP (9-12) , facilitando flexión, contención, línea media y
comodidad.
o Manipular y acomodar las tubuladuras como el TET, de tal forma que no se acoden , que no
se desplace el TET, que no posicione su cabeza y cuello en extensión.
o Manipular y acomodar vías venosas y/o arteriales.
o Establecer límites físicos con ayuda de posicionadores que permitan alcanzar los preceptos
NIDCAP (ver apartado) con rollos, cojines, pañales, etc. Debe estar lo suficientemente cerca
del neonato para lograr la contención mantenida en el tiempo.
o Realizar cambios posturales frecuentes, evitando que la cabeza quede girada y extendida
siempre al mismo lado. Se sugiere crear una pauta de posicionamiento diario coordinada con
los horarios de atención para evitar deformaciones musculoesqueléticas.
o Registrar el procedimiento en la ficha clínica, destacando los eventos y recomendaciones de
importancia al equipo de salud.
APARTADO 2 : Terapia kinésica respiratoria neonatal
En este apartado se describirán los procedimientos que habitualmente se deben realizar en
RNPT utilizando como ejemplo una patología neonatal con alta derivación kinesiológica
respiratoria por sus complicaciones.
RNPT en VM convencional con neumopatía connatal o intrahospitalaria
o Si la patología enunciada causa aumento de secreción bronquial se debe realizar
higiene bronquial, la cual corresponde a la ejecución de maniobras sobre tórax y
succión endotraqueal. Esta última será descrita separada por su relevancia en
condiciones clínicas más complejas como la génesis de la hemorragia intracraneana.
o Maniobras kinésicas sobre tórax:
Maniobras permeabilizadoras Justificación
Vibropresiones * Permeabilizar vía aérea
Facilitar espiración ** Permeabilizar vía aérea
* Maniobra justificada solo en prematuros estables hemodinámicamente o sin factores de riesgo de HIC
** Justificada incluso en prematuros con factores de riesgo hemodinámico o HIC.
o Maniobras contraindicadas en RNPT:
Bloqueos y Presiones intensas por generar un importante vector
colapsante y deterioro hemodinámico.
Percusiones por generar deterioro hemodinámico.
o Si causa colapso pulmonar se deben realizar las siguientes
maniobras:
Maniobras descolapsantes Justificación
Redistribución de flujos Mejora la entrada de aire al pulmón contralateral.
Decúbitos lateralesRedistribuye el aire inspirado al pulmón independiente, restringiéndolo en el dependiente.
Facilitación de la contracción diafragmática
Sólo si el prematuro tolera las maniobras
o Si causa deterioro en el ingreso de volumen de aire al
pulmón se deben realizar las siguientes maniobras:
Maniobras que mejoran la distribución del aire inspirado + Estabilización de la parrilla costal inferior
+ Aumento de la presión abdominal
+ Posicionamiento en prono
Todas éstas, mejoran la calidad de la contracción diafragmática por disminución de la asincronía tóraco-abdominal, aumentando la generación de presión pleural utilizable para el ingreso de volumen pulmonar.(18)
Procedimiento de succión endotraqueal en el RNPT conectado a VM
o El kinesiólogo neonatal debe realizar el procedimiento de succión endotraqueal (SET)
cada vez que determine la necesidad, según evaluación previa, de permeabilizar la vía
aérea artificial (TET). Debe ejecutar las maniobras sobre tórax antes y/o durante la
SET.
o En el área de la neonatología este procedimiento reviste una gran importancia, por la
frecuencia de su utilización y sus potenciales efectos secundarios en manos inexpertas.
De este modo la complicación más severa es la HIC.(19-20).
o Complicaciones de la SET
Hipoxemia
Bradicardia
Hipotensión
Daño mucoso
Colapso Pulmonar
Bacteremia Transitoria
Hemorragia Intracraneana (HIC)
o Tipos de SET :
SET profunda : Introducción del catéter de succión endotraqueal (CST) sin
aplicar succión hasta encontrar resistencia en carina y/o bronquio fuente, luego
retirarlo 1 cm. y aplicar presión negativa retrocediendo el catéter.
SET superficial : Introducir el CST sin aplicar succión hasta 1 cm. más allá de
la punta del TET, luego aplicar presión negativa y retroceder el catéter. Esta
modalidad requiere el uso de un CST con marca de medida en centìmetros para
objetivar cuanto introducirlo.
SET en RNPT con riesgo de hacer HIC (13,20)
o En RNPT con riesgo de hacer HIC (ver Factores de riesgo de hacer HIC , punto 1) y en
donde se determina clínicamente la necesidad de realizar SET, el Kinesiólogo debe
tomar las siguientes medidas preventivas antes de realizar su terapia:
11 El procedimiento debe ser realizado siempre con la ayuda de la
enfermera/matrona o en su defecto una auxiliar de enfermería
11 Aumentar la FIO2 a un 100 %, 3 – 5 minutos previo al procedimiento . Si este
parámetro ya está prefijado en 100 %, aumentar la FR entre 5 – 10 puntos por
sobre la basal.
o Es importante destacar en este punto que la tendencia
actual en el manejo neonatal del uso de la
oxigenoterapia, depende de la maduración de la
retina. Mientras no exista esta condición los niveles
de saturación de oxígeno arterial no debieran
sobrepasar los 91-94%. Bajo estas condiciones, se
autolimita la medida anti HIC (de aumento de la FIO2 a
100%), a niveles inferiores, sin embargo, es necesario
dejar en claro que clínicamente se han observado
mejores respuestas protectoras en prematuros usando
niveles más altos de FIO2.
11 Medir la PAM durante la intervención y hasta por lo menos 5 minutos posterior
al procedimiento. Los valores de referencia para RNPT < 1000 grs. son entre
30-70 mm Hg. de PAM. (14)
11 Realizar SET bajo la modalidad “superficial”, o sea, no introducir el CST hasta
encontrar resistencia. El contacto del CST con la carina o bronquio fuente es la
principal complicación del procedimiento. (19, 20) , causando bradicardia e
hipotensión que pueden deteriorar la hemodinamia cerebral.
11 Solo si es estrictamente necesario utilizar maniobras sobre tórax, especialmente
facilitar la espiración, para mejorar la eficacia del procedimiento.
11 Utilizar entre 80 – 100 mm Hg. de presión negativa durante el procedimiento.
11 Tiempo del procedimiento: No mayor a 15 segundos desde que se desconecta el
CST del TET.
11 Hacer lo más eficaz el procedimiento de SET, es decir, introducir no más de 2
veces el CST dentro del TET, idealmente 1 vez y alcanzar los objetivos
permeabilizadores bajo este régimen de intervención.
11 Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET. Genera estimulación
vagal.
111 Otorgar tiempos de recuperación suficientes de los parámetros fisiológicos:
PAM, SpO2 y FC.
111 No se recomienda instilar en este procedimiento.
111 Disminuir gradualmente la FIO2 hasta alcanzar los valores iniciales. Se
recomienda de 5 en 5 puntos y evaluar en cada paso la saturación arterial de
oxígeno.
111 Registrar el procedimiento en la ficha clínica, destacando los eventos y
recomendaciones de importancia.
SET en RNPT sin riesgo de hacer HIC
1. El procedimiento debe ser realizado siempre con la
ayuda de la enfermera/matrona o en su defecto una
auxiliar de enfermería.
2. Si el paciente no presenta factores de riesgo de hacer
HIC (ver Factores de riesgo del procedimiento, punto
1) preoxigenar entre 10 y 20 puntos la FIO2 por sobre
la basal.
3. Realizar SET preferentemente “superficial”, aún
cuando si ésta ha sido frecuentemente ejecutada con
la modalidad “profunda”, continuar con esta última si
no muestra deterioro hemodinámico.
4. Las maniobras sobre tórax que pueden acompañar
este procedimiento son las rotuladas como
“permeabilizadoras”.
5. Repetir pasos 6 y 7 de la pauta anterior.
6. Introducir el CST no más de 2 veces durante el
procedimiento.
7. Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET.
Genera estimulación vagal.
8. Si se objetiva la presencia de secreción viscosa, se
recomienda instilar entre 0,1 – 0,2 ml. de suero
fisiológico calentado previamente. (19)
9. Otorgar tiempos de recuperación suficientes de los
parámetros fisiológicos.
10. Repetir el paso 12 y 13 de la pauta anterior.
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Patrón Paradojal: Medición de Parámetros Indirectos, Kinesiología 64: 76-81, 2001.
19. Figueroa, P., Enríquez, S. y Osorio, M. Encuesta Nacional para Kinesiólogos: Succión
Endotraqueal en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, Kinesiología 47:10-15, 1997.
20. Figueroa, P. Succión Endotraqueal: Revisión de las Clásicas Complicaciones y Repercusión
del uso de la Técnica de Succión “Profunda” Kinesiología 45: 4-12, 1996.
Posicionamiento
Introducción :
Formando parte importante de las técnicas usadas en los Cuidados del Desarrollo Neonatal se
encuentran las técnicas de posicionamiento.
Desde los inicios de la Neonatología como especialidad uno de los desafíos más importantes ha sido
como reconstituir el ambiente del cual el prematuro ha sido tempranamente extraído. Esto
inicialmente motivó la fabricación de las primeras incubadoras para entregar calor a un organismo
que no contaba con la madurez para termorregular por si solo. Desde el punto de vista del desarrollo
y la prevención de disfunciones en este campo resulta importante entregar los componentes
posturales que favorezcan la normalidad.
Componentes posturales de la vida intrauterina.
En el ambiente intrauterino aparte de las condiciones de homeostasis fisiológica, se agregan
componentes sensoriales y motores que son importantes y preparativos para enfrentar el ambiente
extrauterino. En el ámbito del desarrollo motor, que implica principalmente los sistemas neurológico
(SNC y Periférico) y musculoesquelético, se interrelacionan elementos ambientales y de maduración
que siempre están presentes en el desarrollo en general, pero que al entrar en disonancia pueden
provocar, como de hecho lo hacen, en el caso del prematuro de riesgo alteraciones en ambos sistemas.
En relación a la postura se reconoce la relación entre la maduración neurológica y el reducido
ambiente intrauterino para la resultante flexión fisiológica del recién nacido de término. En forma
paralela y con fuerte acento en los componentes sensoriales se encuentran la orientación en línea
media, consecuencia de la biomecánica corporal combinada con el ambiente ya descrito, y la
contención derivada del contacto estrecho del feto en flexión contra las paredes uterinas. Los
aspectos de desarrollo sensorial que están teniendo lugar mientras el feto crece y se desarrolla serán
motivo de otro artículo.
Con respecto a la motricidad, conocemos que el feto experimenta los primeros movimientos entre la
semana 7-9 de edad gestacional, y que estos lejos de estar solo determinados por actividad refleja
están influidos y generados por programas motores que generan movimientos espontáneos que
tienen una utilidad inmediata o diferida a su unión con el movimiento funcional ya en la etapa
postnatal. De la mayor importancia en estos movimientos es la maduración de los sistemas medial
(subcorticoespinal o extrapiramidal) que completa su mielinización en la semana 34 de edad
gestacional y lateral (corticoespinal o piramidal) que inicia su maduración en la semana 32 de edad
gestacional, que al madurar en forma temporalmente dispar, dependen del ambiente para
mantenerse equilibrados hasta el nacimiento. Las experiencias motrices en la etapa prenatal a pesar
de estar plagadas de vigorosos movimientos se mantienen en el contexto de la flexión y con
disminución de la fuerza de gravedad debido al entorno ambiental disponible.
Rol del ambiente en las alteraciones posturales del prematuro de riesgo.
En el contexto del desarrollo de la postura y el movimiento, el elemento ambiental más importante al
que se ve enfrentado el prematuro extremo es la fuerza de gravedad. Al nacer pierde
inmediatamente las ayudas que le entregaba el útero para mantenerse en flexión, con contención y
orientado hacia la línea media, no siendo suficiente la madurez neurológica para sostener ni la
flexión ni movimientos contra la fuerza de gravedad. Las fibras musculares posturales, si bien se
igualan en número, no se muestran tan activas como las de movimiento por lo que existe una
tendencia a la fatigabilidad de la musculatura respiratoria y antigravitatoria necesaria para la vida
extrauterina.
Por otra parte las superficies de reposo en que permanece por períodos prolongados son
generalmente planas, situándose de este modo entre dos fuerzas de características estables, dentro de
las cuales se desenvolverá este organismo cuya característica músculoesqueletica de plasticidad lo
hará especialmente sensible al efecto de presiones sostenidas en el tiempo.
Podemos afirmar que la falta de las condiciones de flexión, contención, línea media y comodidad que
permiten su normal desarrollo postural en el útero son las que van a alterar y provocar desbalances
de la acción muscular y deformidades musculoesqueléticas. De este modo los factores que favorecen
una postura en flexión después del nacimiento no ocurren en el prematuro extremo del mismo modo
que en el recién nacido de término.
El prematuro a pesar de poder ser denominado sano en términos de su condición médica, puede
exhibir en concordancia con su edad gestacional una postura de total extensión y apoyo contra la
base de apoyo.
La influencia de patrones de postura que se perpetúan por semanas y meses influye en la formación
de conexiones y vías neurales concordantes con esta condición. El principio de que las conexiones
neurales que se usan tienden a fortalecerse y mantenerse en el tiempo por sobre aquellas conexiones
que no se usan y por ello tienden a desaparecer.
El posicionamiento en la Unidad de Neonatología.
Cotidianamente el prematuro es manipulado y posicionado. Tanto un correcto como incorrecto
posicionamiento tendrán efecto sobre su sistema musculoesquelético. No obstante es importante
destacar que un adecuado posicionamiento no solo contribuye a mantener el sistema
musculoesquelético en las mejores condiciones para un normal desarrollo, también y de acuerdo a la
Teoría Sinactiva de Als, la estabilidad del sistema motor contribuye a la estabilidad fisiológica, hecho
de vital importancia dada la fragilidad del prematuro extremo. La estabilidad fisiológica se sustenta
desde el punto de vista postural en aquellas posiciones en las que el organismo requiera del menor
esfuerzo y gasto. De este modo las posiciones en que predomine la flexión, demandarán un menor
esfuerzo de termorregulación al dejar menor superficie corporal expuesta a la pérdida de calor. Del
mismo modo la postura en flexión provee un punto de inicio para el movimiento mas cómodo y de
menor esfuerzo para su inicio. Por último la postura flexora ayuda desde el punto de vista sensorial a
una mejor Propiocepción, entregando la base de conductas del sistema de autorregulación.
La correcta aplicación de técnicas de posicionamiento van a promover el alineamiento estructural
que junto a una maduración adecuada del sistema neurológico favorecerá el desarrollo funcional de
la postura y el movimiento. A la inversa la falta de percepción del proceso de desarrollo de posturas y
movimientos generadores de alteraciones músculoesqueleticos puede inadvertidamente crear
disfunciones aún en ausencia de patología cerebral evidente.
Problemas posturales frecuentes.
Posición asimétrica de la cabeza relacionada con aplanamiento craneal, tortícolis, incurvación
lateral del tronco que no desaparece en suspensión ventral, que influye en la orientación y
preferencia de la función visual, función manual y patrón asimétrico de marcha.
Los prematuros están predispuestos a deformar su cráneo de dos maneras diferentes.
Escafocefalia derivado del griego escafo: bote es una deformación que elonga el diámetro
anteroposterior del cráneo, debido al aplanamiento por apoyo lateral en el período
intrahospitalario. Esta deformación es concordante con elongación en el plano
anteroposterior de uno de los canales semicirculares del oído interno, lo que favorece las
respuestas de extensión global exhibidas por los prematuros de riesgo, aparte de las
dificultades físicas para mantener la cabeza en línea media. Diversos autores han relacionado
el grado de aplanamiento proporcional al nivel de prematurez. La Plagiocefalia se asocia
secundariamente a tortícolis por aplanamiento lateral del occipital (y relacionado con
indicaciones anti SIDS). Su causa esta en la natural tendencia a mantener la cabeza rotada
con preferencia a menudo a la derecha. Postura extensora y asimetría. Se observa que la
población de niños prematuros de riesgo sin complicaciones neurológicas tienden a mostrar
una mayor tendencia a la extensión de cuello y tronco con asimetría.
En extremidades superiores lo mas común es la retracción y rotación externa de hombros con
aducción escapular. La posición persistente en W tiene un impacto negativo en el desarrollo
sensoriomotor en lo referido a la orientación de las manos a línea media y la coordinación ojo
mano.
En las extremidades inferiores la abducción y rotación externa de las caderas, flexión de
rodillas, torsión de tibia, eversión del tobillo resultan de la postura de reposo sobre la
superficie de apoyo. Este patrón al perpetuarse causa retraso en la adquisición del gateo y la
marcha.
Disminución del diámetro torácico anteroposterior debido a la mantención prolongada del
decúbito supino.
Algunas consecuencias de mala alineación músculoesquelética
MALA ALINEACIÓN
CONSECUENCIAS MUSCULOESQUELETICAS
LIMITACION FUNCIONAL
Hiperextensión de cuello y retracción de hombros
- Acortamiento de extensores de cuello con excesiva lordosis cervical.
- Acortamiento de aductores de escápula.
- Interfiere con el desarrollo del control en línea media en supino
- Interfiere con el gradual desarrollo del
control de cabeza en prono y sentado
- Dificultad para organizar la postura en supino
- Dificultad para llevar brazos a línea media
Piernas de rana
- Acortamiento de aductores de cadera
- Acortamiento de banda iliotibial
- Incremento de torsión externa de la tibia
- Interfiere con las transiciones desde prono y sentado
- Interfiere con el gateo
- Prolonga la marcha con amplia base y pies hacia fuera
Pies evertidosLos músculos que llevan hacia dentro el pie están sobreelongados
- Pies pronados en bipedestación
- Pies pronados retrasan el desarrollo de patrón de talón-dedos en la marcha
Técnicas básicas de posicionamiento
Supino :
Cabeza en línea media.
Evitar la flexión excesiva de cuello
Los elementos de asistencia respiratoria tales como VM y CPAP deben ubicarse evitando
traccionar al niño hacia atrás o lateralmente
Al usar nido utilizar bordes elevados para promover la flexión de las extremidades hacia la
línea media y sobre el tronco
Las rodillas en semiflexión con los pies dentro de los bordes del nido. No es apropiado el
ubicar rollos bajo las rodillas
Prono :
Alternancia de la posición de la cabeza entre los lados derecho e izquierdo.
Se debe prevenir la excesiva extensión de cabeza ubicando el extremo de la almohada a la
altura de la línea mamilar con los brazos alrededor de esta para evitar la retracción de
hombros y facilitar la protracción de hombros
Al igual que en supino, el alineamiento neutral de la cabeza y el tronco es importante.
Decúbito lateral :
Mantener la postura en flexión de las demás posiciones, evitando el arqueamiento del cuerpo
con hiperextensión de la cabeza.
Promover actividades de contacto mano con mano, mano a la boca, o mano a la cara.
Alternar sobre hemicuerpo derecho e izquierdo.
Estimulación Neonatal
Tendencias Actuales en el Cuidado del PrematuroTendencias Actuales en el Cuidado del Prematuro
Introducción
Avances tecnológicos
Medio ambiente
Equipo multidisciplinario
Perspectiva histórica
Realidad nacional
Teoría Sincrónico Activa del Desarrollo
Heidelise Als, Ph.D. (1982)
Sistemas
Sistema fisiológico o autónomoSistema fisiológico o autónomo
Sistema motor Sistema motor
Sistema de organización de los estados neuroconductualesSistema de organización de los estados neuroconductuales
Sistema de atención – interacción Sistema de atención – interacción
Sistema de autorregulaciónSistema de autorregulación
Sistema autónomo
Temperatura Temperatura
Color Color
FC FC
Respiración Respiración
SatO2 SatO2
Señales viscerales Señales viscerales
Señales motoras Señales motoras
Estrategias comportamentales
Sistema Autónomo Sistema Autónomo
oo Respiración regular Respiración regular
oo Color rosado Color rosado
oo FC estable FC estable
oo Estabilidad digestiva Estabilidad digestiva
Estrategias de regulación sistema autónomo
Un estímulo por vez Un estímulo por vez
Contacto gentil Contacto gentil
Permitir que el bebé “defina el paso” Permitir que el bebé “defina el paso”
Permanecer al lado del bebé unos minutos Permanecer al lado del bebé unos minutos
Sistema MotorSistema Motor
Sistema Medial (24 – 34 SEG)
Sistema Lateral (32 SEG – 12 á)
Sistema MotorSistema Motor
EEstrategias de regulación sistema motorstrategias de regulación sistema motor
Organización de estados y atenciónOrganización de estados y atención
Estados de sueño-vigilia bien definidos Estados de sueño-vigilia bien definidos
Transición suave entre estados, sin gran gasto de energía Transición suave entre estados, sin gran gasto de energía
Llanto fuerte Llanto fuerte
Autoconsuelo Autoconsuelo
AlertaAlerta
Grados de alerta
Transición de estados Transición de estados
Alerta bajo (poco alerta) Alerta bajo (poco alerta)
Alerta bien modulado Alerta bien modulado
Hiper alertaHiper alerta
Sollozo activoSollozo activo
Llanto fuerteLlanto fuerte
Organización de estados
Estrategias para mantener organización de estadosEstrategias para mantener organización de estados
Evitar interrumpir sueño profundo Evitar interrumpir sueño profundo
Ayudar a gradualmente llegar a estado de mayor alertaAyudar a gradualmente llegar a estado de mayor alerta
Evaluar disponibilidad para interactuarEvaluar disponibilidad para interactuar
Reducir iluminación y ruido Reducir iluminación y ruido
Presentar un estímulo a la vez Presentar un estímulo a la vez
Mantener ambiente visual limpio Mantener ambiente visual limpio
Permanecer al lado del bebé unos minutos Permanecer al lado del bebé unos minutos
NIDCAP Conceptos clavesNIDCAP Conceptos claves
Ambiente físico y psicológico que reduzca impacto y estrés de UTI Ambiente físico y psicológico que reduzca impacto y estrés de UTI
Reconocer señales de bebé Reconocer señales de bebé
Promover participación de padresPromover participación de padres
Dar soporte a la familia Dar soporte a la familia
Compartir información con padresCompartir información con padres
www.nidcap.org
Crisis familiar
Sensación de pérdida de controlSensación de pérdida de control
Luto por pérdida de bebé esperado: perfecto y saludableLuto por pérdida de bebé esperado: perfecto y saludable
Incertidumbre sobre resultados del tratamiento Incertidumbre sobre resultados del tratamiento
Ambiente poco acogedorAmbiente poco acogedor
Personas y procedimientos poco familiaresPersonas y procedimientos poco familiares
Ajuste a apariencia alterada del bebéAjuste a apariencia alterada del bebé
No saber qué hacer No saber qué hacer
Ambiente en UTI NeoAmbiente en UTI Neo
Ruido en UTI NeoRuido en UTI Neo
En útero: 40-60 dbEn útero: 40-60 db
77 db produce dolor
Estrategias minimizadoras
Mantener niveles sonoros respetuososMantener niveles sonoros respetuosos
Responder rápido las alarmasResponder rápido las alarmas
Abrir y cerrar puertas suavemente Abrir y cerrar puertas suavemente
Cubiertas sobre incubadoraCubiertas sobre incubadora
Exposición lumínicaExposición lumínica
Ciclos sueño-vigiliaCiclos sueño-vigilia
Frecuentes interrupciones de ciclos (promedio 130 veces al día) * Frecuentes interrupciones de ciclos (promedio 130 veces al día) *
Duración promedio de sueño de 4-10 minutos **Duración promedio de sueño de 4-10 minutos **
Minimizar frecuencia de interrupciones***Minimizar frecuencia de interrupciones***
o (*) Korones, 1976(*) Korones, 1976
oo (**) Weibley, 1989 (**) Weibley, 1989
oo (***) Als, 1982 (***) Als, 1982
Estrategias minimizadorasEstrategias minimizadoras
No olvidemos el olfato...No olvidemos el olfato...
Olores desagradables (alcohol, medicamentos)Olores desagradables (alcohol, medicamentos)
Intervenciones minimizadorasIntervenciones minimizadoras
Rol del kinesiólogoRol del kinesiólogo
Estímulo táctil
Estímulo visual
Estímulo auditivo
Estímulo oral
Estímulo motor
Succión no nutritivaSucción no nutritiva
Succión de la mano Succión de la mano
Comportamiento complejo Comportamiento complejo
Chupete adecuadoChupete adecuado
Efecto calmante, menor morbilidad, aumento de peso y menores días de hospitalizaciónEfecto calmante, menor morbilidad, aumento de peso y menores días de hospitalización
Terapia de masajeTerapia de masaje
Estimulación vestibularEstimulación vestibular
CanguroCanguro
Técnica realizada por matronas en la unidad.Técnica realizada por matronas en la unidad.
Caso clínico
Nombre: RN O.P.D.Nombre: RN O.P.D.
Fecha nacimiento: 03/06/04Fecha nacimiento: 03/06/04
1.330 gr1.330 gr
39 cm39 cm
Apgar: 5 – 7 Apgar: 5 – 7
Dg: RNPT 25 SEG. AEG. EMH. HIC. Sd. Dg: RNPT 25 SEG. AEG. EMH. HIC. Sd. Convulsivo Convulsivo
Padres: Adolescentes, conflicto socialPadres: Adolescentes, conflicto social
Múltiples episodios de desaturaciónMúltiples episodios de desaturación
Oxigeno dependienteOxigeno dependiente
Apneas frecuentes Apneas frecuentes
Deterioro clínicoDeterioro clínico
Recupera al estímuloRecupera al estímulo
HIC en resoluciónHIC en resolución
KNTR – Motora - VojtaKNTR – Motora - Vojta
Hipoactivo – hipotonía generalizada – Tendencia a respiraciones superficiales – PostHipoactivo – hipotonía generalizada – Tendencia a respiraciones superficiales – Post
estimulación mejora ventilación (Sat 99 – 100%) estimulación mejora ventilación (Sat 99 – 100%)
Neurología infantil: HIC grado I (resuelta) Movimientos incoordinados + desaturación. EEGNeurología infantil: HIC grado I (resuelta) Movimientos incoordinados + desaturación. EEG
normal. Moviliza simétrico 4 EE contra FG y resistencia leve. Postura en extensión EESS,normal. Moviliza simétrico 4 EE contra FG y resistencia leve. Postura en extensión EESS,
flexión leve EEII. Hipotonía axial. Prensión palmar y plantar débil > 3 seg. flexión leve EEII. Hipotonía axial. Prensión palmar y plantar débil > 3 seg.
Vojta 2 al día + cama de aireVojta 2 al día + cama de aire
Se arranca del Hood y desatura Se arranca del Hood y desatura
Contención. Contención.
Phmetría; RGE severo Phmetría; RGE severo
Disminuir gradualmente FIO2Disminuir gradualmente FIO2
Rehabilitación infantil: RN en cuna, con bigotera, activo, se ve mejor en gral. Patrón flexorRehabilitación infantil: RN en cuna, con bigotera, activo, se ve mejor en gral. Patrón flexor
con leve tendencia extensora EEII. ACC leve, manejo postural con leve tendencia extensora EEII. ACC leve, manejo postural
Al alta IC KNT motora Poli HCVBAl alta IC KNT motora Poli HCVB
En resumen. Al comenzar...En resumen. Al comenzar...
Y al terminar...Y al terminar...
BIBLIOGRAFÍA
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15. www.nidcap.com/nidcap
Atención kinésica
El hospital cuenta con una kinesióloga capacitada en atención kinésica respiratoria en el niño
críticamente enfermo.
La estadía de capacitación fue realizada en las Unidades de U.T.I. Pediátrica y Neonatología
del Hospital
Como kinesióloga tengo asignada una hora y media diaria a la Unidad de Neonatología, y mis
atenciones son mayoritariamente de kinesiterapia respiratoria.
La intervención kinésica se realiza teniendo presente los cuidados posturales y otros que
favorezcan el neurodesarrollo neonatal.
La atención Kinésica respiratoria a paciente intubados o con CPAP nasal son realizados con
la coordinación y apoyo de enfermería.
La estimulación psicomotriz es realizada según indicación médica, no siendo de rutina en
todos los pacientes debido las escasas horas disponibles y la falta de capacitación del manejo
neurokinésico neonatal.
Debido a la lejanía de nuestra ciudad con centros docentes de mayor complejidad, se hace
difícil la participación en cursos de la especialidad. Es de gran apoyo las publicaciones vía
internet y los cursos organizados en la zona norte, lo que no reemplaza una capacitación
directa especialmente en técnicas de neuroestimulación y de prevención de secuelas
neurológicas.
Sería de gran apoyo contar con kinesiólogo y terapeuta ocupacional con capacitación
actualizada y con mayor permanencia en la unidad.
El trabajo en equipo y el grato ambiente presente en la Unidad de Neonatología hacen
agradable y efectiva nuestra labor teniendo presente nuestras deficiencias y también nuestro
interés en capacitarnos y mejorar la calidad de atención.
Kinesiología Neonatal
Servicio de Neonatología
El siguiente documento tiene como objetivo dar a conocer y describir parte
del trabajo del Kinesiólogo como profesional integrado al Servicio de
Neonatología
Las prioridades Kinésicas en aquellos primeros instantes velaban solo en el
área respiratoria de tratamiento, pero después de evaluaciones
delatadoras y una serie conversaciones focalizamos, en corto tiempo (unos
meses aproximadamente) orientarnos hacia la prevención como
fundamento del quehacer kinésico y también de todo el equipo de salud. De
aquí nació la necesidad de un trabajo en conjunto con todos los estamentos
en pro de facilitar las más adecuadas adaptaciones por parte del recién
nacido de pre - término al medio que lo rodea (incluyo, también, a todo
recién nacido hospitalizado en el servicio) .
Por ello, es muy importante que el kinesiólogo reconozca las acciones
individuales del equipo, los fenómenos integrativos que le permitan
trabajar en red e incluir a los padres en forma activa tanto en los cuidados
como en acciones que promuevan un más óptimo desarrollo y en aquellos
casos específicos instruirlos en acciones de terapia básicas.
Dentro de las especificaciones del cargo, el título universitario debe venir
respaldado con una orientación previa aprobada. Se realiza supervisión
hasta 5 personas a la vez en los momentos de mayor actividad laboral (a
padres, técnicos paramédicos, matronas) Si bien las condiciones de trabajo
se caracterizan por ser estresantes, aun así se debe tener ciertas
especificaciones motivacionales básicas, como: interés por los recién
nacidos, perfeccionamiento constante y trabajar en equipo.
Dentro de las características personales, lo más importante es que la salud sea compatible con el cargo porque es necesario una presencia permanente, ya que no sólo se realizan acciones kinésicas aisladas, sino que además, hay que sumarle creación y coordinación de programas individualizados, capacitaciones, constante educación hacia los padres y la permanente supervisión sobre el equipo de salud en el posicionamiento y pesquisa de recién nacido con riesgo de aprendizaje erróneo y adquisición de disfunciones sensoriointegrativas , entre muchas acciones evaluativas y de ejecución.
Para un adecuado trabajo en equipo es necesario determinar la
responsabilidad dentro del servicio, por lo tanto, fundamental es conocer y
velar constantemente por la correcta aplicación de las normas del servicio,
usar racionalmente los insumos y satisfacer las necesidades de los recién
nacidos (RN) y los padres. Esto no está exento de riesgos como: estar
expuesto a contraer infecciones, el realizar la mayor cantidad de acciones
kinésicas de pie y en aquellas inherentes a situaciones tensionales.
Es muy importante, para un kinesiólogo que se desempeña en
neonatología, respetar los valores del paciente y del personal, mantener un
alto nivel de responsabilidad, respetar las normas establecidas en el
servicio, mantener buenas relaciones humanas, saber impartir y acatar
órdenes y saber aceptar las críticas y corregirse.
Las unidades de acción son: Cuidados Básico, Intermedio e Intensivo. Y en
ocasiones muy específicas, en atención inmediata o en puerperio.
Es importante recalcar que las áreas de acción kinésica, en general, se
dividen en tres: prevención , tratamiento y educación.
Para efectos de un ordenamiento, dividiré las tareas y/o deberes atingentes
al cargo en los siguientes momentos: Atención de pacientes, Capacitación y
Docencia, Investigación y Participación en Actividades de Servicio. En cada
una especificaré alguna de las funciones que se realizan acompañado de un
comentario como forma de explicitar el accionar.
Atención de pacientes
Toda acción kinésica, desarrollada en programas o acciones de salud,
además de los objetivos propios de cada técnica empleada, debe facilitar la
adaptación del RN durante su estadía hospitalaria y promover un más
óptimo desarrollo sensoriomotor. La mayor parte de las técnicas kinésicas
utilizadas se basan, teóricamente, en : lntegración Sensorial, conceptos de
neurodesarrollo, Terapia Vojta, Manejo Postural, Terapia Ventilatoria,
Terapia Sistémica, entre otras.
El aplicar, controlar y supervisar el Programa de Prevención de Alteraciones
sensoriomotoras y una adecuada planificación como base en el manejo
postural para los RN en forma individualizada, nos ayuda a cumplir con el
párrafo anteriormente descrito. Esto se da en un trabajo en conjunto al
equipo de salud incluyendo a los padres. Las participación activa por parte
de estos últimos son el determinante de mis resultados tanto, durante la
hospitalización como las recomendaciones post alta.
El contar con terapia kinésica temprana ha permitido tener una menor
complicación respiratoria de índole kinésica por parte de los neonatos, ya
sea porque se trabaja en prevención o acciones inmediatas. Por ejemplo, la
incidencia de atelectasias es reducida en número y está asociada más en la
aparición de ellas los fines de semana donde no se cuenta con kinesiólogo.
Ahora, esta baja incidencia va asociado, además, con los adecuados
cuidados neonatales de enfermería que se realizan y el seguir las
sugerencias kinésicas en pro de un cuidado continuo de ésta índole.
Ciertos procedimientos específicos como por ejemplo succión
endotraqueal, weaning , se realizan en conjunto al profesional que
corresponda, ya que son intervenciones de alta complejidad por la
condición clínica que en general presentan los RN hospitalizados.
El sugerir normas de atención al RN crítico con objetivos terapeúticos
kinésicos para la mantención de la intervención en forma continua es y ha
sido uno de los puntos más importantes dentro del trabajo en equipo. El
describir la secuencia de óptimo posicionamiento, cuantificar por necesidad
las permeabilizaciones de la vía aérea, promover el plan de atención
individualizada han determinado los más adecuados manejos de orden
respiratorio, motor, prevención y/o tratamiento.
Constantemente, facilitar el vínculo familia-hijo (a) pasa a ser una ventaja
en los quehaceres kinésicos. El instruir a los padres en acciones de manejo
postural o estimulación sensorial básica durante la estadía en incubadora,
han dado un muy buen resultado, no sólo en el ambiente individual del RN,
tambien en los conceptos macros que se introducen y determinan el
comportamiento de la familia durante toda la hospitalización, habiendo un
mejor control en aquellos aspectos de ansiedad que aparecen, propios y
entendibles.
Facilitar los procesos de succión, como la introducción de succión no -
nutritiva (parte del hacer del equipo de salud), realizar terapias específicas
en el área, facilitar y planificar la Lactancia Materna son parte importante
de todo accionar, tanto por lo que significa en el vínculo madre-hijo (a),
como la optimización en días del uso de sonda para su alimentación.
Capacitación y docencia
La capacitación se ha transformado en el arma más poderosa en el
momento de evaluar el rendimiento kinésico dentro del servicio. El
capacitar al personal de los diferentes estamentos, ya sea en temas como
posicionamiento, prevención de alteraciones sensoriomotoras, técnicas de
permeabilización, optimización en los cuidados de índole respiratorio, hasta
instruir en la forma de manipular a los RN han dado los buenos resultados
en el disminuir las deformidades anatómicas por posiciones mantenidas y
alteraciones posturales y promover un adecuado desarrollo.
Se suma la educación continua en las normas de manejo ambiental , plan
de asistencia individualizada y el constante capacitar que se les realizan a
los padres para fomentar el vínculo.
Investigación
El registro diario de las intervenciones (estadística) en forma
computacional, nos ha permitido ser más asertivos en la programación e
intervención de las necesidades kinésicas urgentes que se necesitan
priorizar en el servicio y, de esta manera poder definir un óptimo análisis
estadístico anual .
Esto nos lleva a cada momento planificar, realizar y promover programas
de investigaciones con el fin de optimizar la acción kinésica u otras
acciones.
Participo en conjunto a otros profesionales (médicos, matrona, psicóloga) en la investigación
“Comparación de manejo en incubadora versus cuna con colchón calefaccionado en prematuros
entre 1400 y 1800 gramos. Estudio randomizado” con el objetivo de demostrar que no existen
diferencias en termorregulación, ganancia de peso y días de estada en prematuros estables,
hospitalizados en intermedio, con peso entre 1400 y 1800 gramos en incubadora versus prematuros
de iguales características bajados a una cuna con colchón calefaccionado (babywarmer).
Colaboro en el Plan de Asistencia Individualizada cuyas metas son disminuir el estrés ambiental,
promover la maduración neuro-comportamental por parte del neonato y mantener una red de apoyo
a los padres para que entiendan el comportamiento de sus niños con el fin de facilitar la relación
durante la estancia hospitalaria y prepararlos para el alta.
Soy responsable en la investigación “Beneficios en la aplicación de masajes en Recién Nacidos de
Pretérmino” en conjunto a alumnos internos de Obstetricia y Puericultura, basados en el protocolo
de masajes de T. Field (2003). De esta manera corroborar la técnica en nuestro servicio y fomentar
aun más la participación activa de los padres.
Participación en actividades de servicio
El participar en recepción de turno, visitas médicas y realizar y/o coordinar
reunión clínica médica de acuerdo a las necesidades kinésicas del Servicio,
va de la mano con el constante analizar de los datos computacionales que
van registrándose, ya que son éstos mi más fuerte fundamento en el
compartir de mis intervenciones hacia los demás componentes del staff y de
esta manera crear objetivos sistémicos en el neonato.
Todo esto nos crea la necesidad de trabajo en equipo, en conjunto a los
diversos profesionales y la inclusión de la participación de la familia, lo más
pronto posible. Se refuerza el hecho de ver nuestro hacer como una
experiencia para el niño, familia y equipo de salud, observando que es un
camino no exento de dificultades y que cada intervención promoverá, de
alguna u otra manera, un adecuado desarrollo en un ambiente optimizado,
colaborando para un mejor porvenir del RN.
Referencia
Manual de Organización, Funciones y Descripciones de cargos del área
de matronería. Servicio de Neonatología. Disponible en
www.hsoriente.cl (Consultado en Mayo 2006)
Sistemas sensoriales e Intervención kinésica neonatal: aspectos básicos.
Objetivos:
Dar a conocer elementos básicos teóricos para la Intervención Kinésica Neonatal en el aspecto
sensoriomotor.
Generar criterios comunes de intervención
Generar un espacio de desarrollo, análisis y discusión de intervenciones específicas.
Tema 1
El Aparato Vestibular está localizado en el oído interno y responde a los movimientos en el espacio y
efectos de gravedad. Es importante para el balance, el movimiento del cuerpo e incluso influye en la
sensación de bienestar. Todo esto lo realiza gracias a sus múltiples funciones, entre las que podemos
mencionar su efecto sobre la musculatura antigravitatoria a través del tono muscular, y la
estabilización del campo visual en respuesta al movimiento de la cabeza.
El Sistema Vestibular, trabaja íntimamente en conjunto con el sistema visual y propioceptivo, de
modo que sus funciones están interrelacionadas. Punto importante a considerar al momento de
realizar cualquier tipo de intervención en un neonato.
Funcionamiento
Es fundamental conocer como actúa el Sistema Vestibular. Básicamente está conformado por dos
sub-sistemas: Periférico y Central.
El Sistema Vestibular Periférico, localizado en el oído interno, es sensible a la aceleración de la
cabeza, efecto de la gravedad y vibración.
Este sistema incluye:
Canales Semicirculares
Otolítico (Utrículo y Sáculo)
Los receptores del Sistema Vestibular (células ciliadas) están localizados en estas estructuras, tanto
en el órgano otolítico como en la base de los Canales Semicirculares.
Los órganos otolíticos son los principales responsables de la función estática. La información
procesada por estos receptores es usada para detectar la posición de la cabeza y el cuerpo en el
espacio, y para el control postural. Los canales semicirculares son el componente dinámico del
Sistema Vestibular. Estas estructuras responden al movimiento de la cabeza en el espacio.
Con respecto a las implicancias funcionales, cualquier posición de la cabeza resultaría en la
estimulación de alguna combinación de las células ciliadas receptoras. Los canales semicirculares y
los órganos del otolito trabajan juntos para la percepción adecuada de la posición y movimiento del
cuerpo en el espacio, proveyendo un punto de referencia para la orientación espacial. Son muy
importantes con respecto al desplazamiento y la relación con la fuerza de gravedad.
En el Sistema Vestibular Central su procesamiento se focaliza en el Sistema Nervioso Central y
corresponde a un sistema multimodal. Trabaja íntimamente con el sistema visual y propioceptivo,
como por ejemplo, los inputs propioceptivos pueden inhibir la actividad en el Núcleo Vestibular.
Tiene conexiones con el Cerebelo, Sistema Reticular y Sistema Nervioso Autónomo, y sus funciones
no pueden ser completamente aisladas.
Dentro de éstas podemos encontrar: Conciencia de la posición del cuerpo con respecto a la fuerza de
gravedad, postura y equilibrio, reacciones de equilibrio y enderezamiento de cabeza, tono muscular
antigravitatorio, campo visual estable, seguridad física y emocional.
Desarrollo
En el útero, el feto esta suspendido en un fluido, expuesto a oscilaciones iniciadas por él y su madre.
Estos movimientos disminuyen a medida que se llega al momento del parto por la reducción de
espacio.
Además, es sabido que muchos patrones reflejos están mediados por los sistemas sensoriales
vestibular, visual y/o propiocepción. Entre ellos encontramos: Reflejo de Moro, Enderezamiento
laberíntico (cabeza), Reflejo de Landau, Reflejo tónico Cervical Simétrico, Reflejo ojos de muñeca,
Existen muchos acontecimientos importantes durante el desarrollo, algunos de ellos son:
21 semanas: El sistema vestibular es funcional. Comienza la mielinización influenciada por la
fuerza de gravedad.
23-24 semanas: El Reflejo Moro (respuesta movimiento cabeza) es mínima. El Cerebelo
comienza a mielinizarse y se conecta con el sistema vestibular.
30 semanas: El Reflejo Moro es completa.
Recién Nacido de Término: Al rotar la cabeza, los ojos siguen el sentido del movimiento, y los
ojos realizan oscilaciones brevemente (Nistagmus Post Rotatorio). El movimiento influencia al
sistema de estado, en otras palabras, los movimientos suaves y rítmicos provocan calma; y los
movimientos rápidos, arrítmicos aumentan el nivel de alerta.
Tenemos que considerar esta información durante el proceso de evaluación y razonamiento clínico,
ya que estos aspectos nos entregan claves para la mejor comprensión de la interacción que realiza el
neonato con el medio, en relación directa con su condición clínica.
Características generales en neonatos hospitalizados
Los neonatos hospitalizados tienen limitadas sus oportunidades de estimulación vestibular
gentil y rítmica.
La experiencia de movimiento para el neonato es a menudo repentina e impredecible.
El frágil Sistema Vestibular neonatal es fácilmente sobrecargado. El movimiento repentino no
controlado puede tener efectos disrruptivos severos y prolongados sobre el sistema nervioso
autónomo del niño.
El miedo al movimiento a través del espacio evaluado en niños pre-escolares (conocido como
“Gravitational Anxiety”) es común en aquellos con antecedentes de haber sido recién nacido
de pretérmino. Otras, que se relacionan con antecedente similar son Aversión al Movimiento,
Defensividad Tactil, etc.
Intervención neonatal
Intervención general
Durante toda la intervención debemos observar constantemente al niño para asegurarnos de su
condición de estabilidad (previamente evaluada) y de que esté tolerando el input sensorial.
Es fundamental preparar al niño para los cambios de posición. Conténgalo para que sus
extremidades no se queden atrás durante el movimiento de todo el cuerpo. Asegúrese de que su
cabeza sea apoyada y que esté en línea con su cuerpo (si se encuentra en decúbito supino).
Posiciónelo suavemente.
El niño debe sentirse siempre contenido (con las manos del terapeuta y/o cobertores) durante el
cambio de posición hacia la posición decúbito lateral. Coger al niño cuando esté en esa posición en la
incubadora (o cuna) o cuando esté apoyado en el antebrazo del cuidador (como resultado de la
maniobra del giro hacia el decúbito lateral) manteniendo el alineamiento de su cabeza. El llevarlo a
una posición de lado previo a tomarlo en brazos puede ayudar a disminuir las respuestas de estrés,
además que evita el realizar giros completos de posición prona a supina, o viceversa.
Una vez en brazos, mantenerlo cerca del cuerpo y mecerlo suavemente. Ejemplo: caminando o
balanceándose suavemente de un pie al otro mientras los sostiene; también se puede usar silla de
mecer.
Bebés estables pueden disfrutar el paseo en brazos o el ponerlos sobre las rodillas del cuidador,
sentado (ver imagen)
Es importante coordinar el trabajo de todo el Equipo de Salud para evitar cambios de posición
innecesarios en los procedimientos que son consecutivos.
Intervención específica
Asegúrese de que el niño tenga oportunidades apropiadas para tener experiencias de movimientos y
evite aquellos que induzcan reacciones de estrés. Nuestro principal objetivo como terapeutas es velar
por una adecuada estabilidad fisiológica del neonato y promover su adecuado desarrollo.
Por ello, nuestra primera mirada al respecto de cómo abordar kinésicamente al neonato, es
reconociendo sus capacidades de confort y que pueden ser extraídas, entre mucha y gran variedad de
información a través de su comportamiento, conducta y una serie de análisis conocidos.
Debemos considerar que el niño puede presentar intolerancias a nuevas experiencias de movimiento
y esto aumenta al no sentirse contenidos. Es necesario, además, la entrega de estímulos
propioceptivos y de tacto profundo en el momento que al niño se le realice cualquier tipo de
intervención, principalmente si ésta contiene elementos de estímulos vestibulares.
Teóricamente, la poca tolerancia a nuevas experiencias de movimiento puede deberse a una pobre
modulación del input vestibular o propioceptivo, o a que el sistema se encuentra sobrepasado para
sus reales capacidades. En sistemas nerviosos tan inmaduros es difícil precisarlo con exactitud, por
ello es importante generar un adecuado vínculo físico, término que considera contención firme,
movimientos cautelosos y todo tipo de acciones que eviten generar experiencias no gratas para el
bebé y trabajar hacia las reales capacidades de Respuesta Adaptativa del neonato.
La contención es el elemento fundamental en la vida del neonato (durante el descanso, la
alimentación, etc.) y también lo será durante todo el tiempo que se esté interviniendo, por eso es
importante darle un adecuado soporte físico, por ejemplo, a través de nuestras manos, antebrazos,
brazos, manta, propio cuerpo, nidos, bendy bumper, snuggle-up, pañales, etc.; en fin, todo lo que nos
colabore hacia el bienestar del niño.
Snuggle - Up (Nido)
Bendy Bumper
Nunca olvidar que todo cambio de movimiento en el espacio debe generarse de acuerdo a la
tolerancia del neonato. Sugerimos no entregar todo tipo de movimiento a la vez, por ende analizar
recursivamente cada tipo input vestibular durante y en cada intervención. Esto depende
exclusivamente del estado clínico actual de cada niño, su edad y capacidad de Respuesta Adaptativa
demostrada.
Si en el análisis de cómo abordaremos al neonato encontramos que la intervención terapéutica
abarca aspectos vestibulares, entonces primordial será la posición inicial del cuerpo y planeamiento
de nuestro abordaje, y la elección del input, ya sea movimiento angular o lineal, velocidad y
aceleración, y tipo y frecuencia de cambio a realizar.
Para esto último, el análisis de Respuesta Adaptativa que el niño vaya demostrando durante todo el
transcurso de la intervención será el fundamento de nuestro accionar a corto plazo, y a mediano y
largo plazo lo será el efecto sobre su desarrollo y su interacción con el medio.
¿Qué hacer cuando existen signos autonómicos no deseables?
Cuando durante la intervención aparecen síntomas autonómicos no deseables (ruborización, palidez,
taquipnea, apneas, taqui o bradicardia, entre otros) los cuales pueden ser inmediatos o paulatinos, lo
primero es detenerse en lo que se está haciendo, y asegurarse que los parámetros fisiológicos vuelvan
a estar estables, manteniendo siempre una adecuada contención.
Lentamente re-posicionarlo en la incubadora o cuna, y observarlo hasta estar seguro de la
estabilidad clínica del neonato.
Analizar una y otra vez, minuciosamente el por qué de esta aparición de signos y considerar este
evento para futuras intervenciones.
No es el objetivo de este documento reforzar que elementos negativos pueden afectar un adecuado
desarrollo del neonato, pero tampoco queremos que se obvie que cualquier intervención que
realicemos sobre este tipo de pacientes estaría exenta de dificultades.
En estos tiempos, debe ser claro que Estimulación Vestibular no es lo mismo que una Intervención
basada en Integración Sensorial, y que cualquier acción que se realice sobre el neonato debe
considerar un serio razonamiento clínico con aspectos basados en evidencias científicas.
Sabemos que la tolerancia a los movimientos por parte del neonato producto de intervenciones
adecuadas traerá consigo una serie de secuencias positivas sobre el desarrollo éste y no solo esto, si
no que además tendrá influencia sobre los cuidados en pro del desarrollo de cada ente en particular,
y como elemento fundamental una fuerte repercusión social, ya sea en la optimización de un
adecuado apego como en un hermoso incentivo familiar.
Si logramos adecuadas intervenciones y logramos traspasar un buen papel activo a los padres, de
seguro que ésta ayudará en la visión paternal de identificación y promoción de un adecuado
desarrollo por parte de su hijo(a).
Referencias
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8. Symington A, Pinelli J. Developmental care for promoting developmental and preventing
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www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/cochrane.cfm (Consultado Marzo de 2006)
SISTEMAS SENSORIALES E INTERVENCION NEONATAL ASPECTOS BASICOS
TEMA 2
INTRODUCCION
Podemos encontrarnos en textos o en diversas exposiciones sobre la importancia del sistema
propioceptivo en el desarrollo neonatal y como ésta es una herramienta fundamental en las
intervenciones kinésicas. Pero ¿Qué es exactamente propiocepción? ¿Qué estructuras están asociadas
a ello? ¿Cómo afecta en el desarrollo? ¿Cómo podría generar un input propioceptivo a través de una
determinada técnica? ¿Cómo se relaciona con un neonato hospitalizado en una unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN)? Son unas de miles interrogantes que nos enfrentamos en el diario vivir
de nuestras intervenciones en neonatología.
Sabemos que es muy difícil aislar el sistema propioceptivo de esta área de intervención, sin embargo,
para los objetivos de este trabajo, es importante referirnos exclusivamente a él para promover un
mayor análisis e investigación entorno a este sistema, lo cual nos llevaría a la comprobación de
nuestras técnicas en la práctica y el desarrollo de nuevas.
SISTEMA SOMATOSENSORIAL
El Sistema Propioceptivo forma parte de un sistema más grande conocido como Sistema
Somatosensorial, el cual incorpora y procesas diferentes tipos de información sensorial, como
propioceptivas (información proveniente de músculos y tendones que determina la posición de
extremidades y cuerpo), kinestesia (conciencia de movimiento y posición de articulaciones), kinestesis
(concepto relacionado con kinestesia o con la relación de propiocepción y esta), exterocepción (tacto,
presión profunda, dolor, temperatura) e interocepción (percepción de las sensaciones viscerales).
Este Sistema Somatosensorial es uno de los modelos que se desarrolla más temprano en el ser
humano, y entre sus funciones conocidas está el procesamiento de todos sus inputs y que se relaciona
directamente con el desarrollo de nuestro esquema corporal y con el proceso de praxis (por su
importante función de feedback). Otras funciones son el aprendizaje y ejecución de las acciones
motoras.
Solamente con lo expuesto podemos entender que los principios comunes de este sistema realzan la
importancia del Sistema Propioceptivo como elemento fundamental en el desarrollo. Por ejemplo, un
adecuado input propioceptivo es importante para el desarrollo del tono muscular (tono postural) y la
adecuada realización de la acción muscular.
Uno de las más reconocidas investigaciones que han dado aportes significativos sobre el tema en
cuestión, es el realizado por Ph.D. Tiffany Martini Field, fundadora del TRI (Touch Research
Institute), que en 1986 concluyó que la estimulación táctil y kinestésica en neonatos de pretérmino
disminuirían en 6 días promedio los días de estadía hospitalaria y ahorrarían costos aproximados de
US$3000 por infante. T. Field junto con otros investigadores tales como C. Kuhn y S. Schanberg, en
1991 plantearon que la estimulación tactil-kinestésica facilita las funciones simpáticas y
adrenocorticales en infantes de pretérmino.
La lista de investigaciones y aportes con evidencia con respecto a este tema es numerosa. Con todo
esto, creo más importante aún hacer referencia al trabajo del Terapeuta Ocupacional D. DeMaio-
Feldman que en 1994 al aplicar el SIPT (Sensory Integration and Praxis Test), en niños con edad
escolar con antecedentes de ser recién nacido de muy bajo peso de nacimiento (recordemos que estos
niños tienen asociado un largo tiempo de estadía hospitalaria en las UCIN), para así cuantificar las
habilidades de procesamiento sensorial, concluyó que el menor desarrollo de aspectos básicos
somatosensoriales, medidos en los ítemes de “Finger Identification” y “Kinesthesia”, tendría directa
relación con las restricciones inevitables en las UCIN.
DEFINICION
Propiocepción proviene del latín propius, que significa “pertenece a si mismo”. El definir
propiocepción ha traído una serie de interpretaciones distintas según de donde queramos obtener la
información, desde el área de la neurociencia hasta libros referentes a nuestra práctica habitual.
Creo que para los fines de éste documento deberíamos considerar propiocepción como aquel
fenómeno que considere las dos submodalidades: la que es sensible a la posición estacionaria de las
extremidades y del cuerpo (propiocepción) y la que es sensible al movimiento (kinestesia). Con esta
fusión, se entiende que la aferencia proviene de los cambios pasivos y activos en el largo y tensión de
los músculos y en el movimiento articular, de la distorsión de la cápsula articular y ligamentos, y a la
deformidad de la piel. Esta sensación es importante para el control de movimiento de las
extremidades, la manipulación de objetos y, mantener una postura erecta, entre otras cosas.
Pero para entender más el concepto de propiocepción, debemos repasar los aspectos
neurofisiológicos que lo gobiernan. A continuación se describirán unas nociones básicas en relación a
la neurofisiología y la propiocepción.
ASPECTOS NEUROFISIOLÓGICOS
La propiocepción es mediada por mecanorreceptores dispersos a través de todo el cuerpo. Están localizados en músculos, tendones, articulaciones,
ligamentos y en el tejido cutáneo:
en el músculo, específicamente en el huso muscular, sensibles a estiramiento, tensión y vibración .
en el tendón, en el órgano tendinoso de Golgi, sensible a tensión.
en la articulación, a través de receptores articulares, sensibles al movimiento articular y presión.
en la piel, con receptores cutáneos, tales como los Discos de Merkel (distorsión de piel), Corpúsculos de Meisner (textura y vibración),
Terminaciones de Ruffini (estiramiento de piel y movimientos articular) y Corpúsculos de Pacini (vibración).
Estos mecanorreceptores están conectados principalmente con dos vías - el sistema lemniscal medial
(columna dorsal) y el sistema anterolateral – los cuales van a pasar por el tálamo para terminar en la
corteza somatosensorial con toda la información percibida de las distintas partes del cuerpo.
Aunque la columna dorsal contiene ambos axones, táctil y propioceptivo, estas están segregadas
anatómicamente. Los axones propioceptivos están posicionados más ventralmente en la columna
dorsal que los axones de los receptores tactiles, los cuales están localizados más dorsalmente. Esto lo
relato con el fin de mostrar que inclusive, desde aspectos anatómicos iniciales del input, el sistema
somatosensorial está muy interconectado.
En términos generales y para entendimiento global, el procesamiento del input propioceptivo ocurre
en tres áreas diferentes del Sistema Nervioso Central – a nivel espinal, cerebelo y corteza
somatosensorial – cada uno contribuye potencialmente en una diferente función. Por ejemplo, a nivel
espinal, la propiocepción detecta cambios en el largo y tensión de los músculos y provee un constante
flujo de información para el cerebelo a nivel del tracto espino-cerebelar. A nivel del cerebelo, esta
información se integra con la información vestibular y contribuye al control postural y a la sensación
de gravedad. La conexión cerebelar-vestibular puede estar involucrada en los efectos de modulación
del input propioceptivo sobre el vestibular.
FUNCIONES SISTEMA PROPIOCEPTIVO
Hemos encontrado a medida que avanzamos una serie de importantes acciones que realiza el Sistema
Propioceptivo y que tienen directa relación tanto en los movimientos automáticos como voluntarios.
Una de las principales funciones a nivel automático que se conocen es en el control que se ejerce
sobre el reflejo de Hering-Breuer, el cual regula la amplitud de la inspiración. Los receptores de
estiramiento en el pulmón son activados durante la expansión pulmonar, y este reflejo eventualmente
gatilla la transición desde la inspiración a la espiración.
Otra función más conocida e investigada, es que la percepción kinestésica y propiocepción tienen
como misión otorgar la sensación de posición estática y velocidad del movimiento (pasivo o activo) de
las partes el cuerpo. Y, hoy en día, tenemos la certeza de que la función primaria de los reflejos
propioceptivos en los movimientos regulatorios voluntarios, es ajustar el rendimiento acorde al
estado biomecánico del cuerpo y extremidades.
En el fenómeno de integración propioceptivo-táctil, sabemos que el sistema táctil entrega más
información del medio que de conciencia corporal, pero ésta es complementada con lo que genera el
sistema propioceptivo. Esta integración es fundamental en las acciones del neonato (conocidas como
reflejos), como por ejemplo, el reflejo de búsqueda, de succión, reacción de enderezamiento de cuello,
función de manos y control motor oral, que se hacen absolutamente evidente más cercanos a la edad
de término. El otro fenómeno de integración es el propioceptivo-vestibular, que junto con la función
visual darán las bases de las futuras adquisiciones de control postural, control oculo-motor y el
feedforward requerido para las acciones de anticipación en tiempo y espacio.
Ahora, en edad neonatal (así como también durante la vida en útero y en el resto del desarrollo)
todas las experiencias adecuadas que pueda tener ayudarían a un óptimo desarrollo. Los óptimos
inputs propioceptivos generados por si mismo o facilitados le permitirían al neonato complementar
las funciones más relevantes, ya sea como componente sensorial del sistema perceptivo-motor, como
su contribución a la programación motora, al timming de movimiento y como a la calibración en el
marco de referencia espacial.
DISFUNCIÓN SOMATOSENSORIAL:
Sabemos sobre los programas de intervención temprana que se realizan a nivel neonatal. Hoy en día
se ve que los neonatos que presentan signos tempranos de disfunción motora (o aquellos que
muestren riesgos de presentarla en un futuro) pueden venir acompañados con una disfunción en la
percepción, regulación y adaptación al estímulo somatosensorial (y como es sabido de cualquier
estímulo sensorial).
Es importante reconocer que el neonato prematuro puede presentar problemas a nivel de percepción
y modulación de los inputs propioceptivos (y que se traduzcan también en problemas de modulación
en otros sistemas), como en signos sutiles pero significativos en esta edad, ya sea una “mordida
espasmódica” cuando evaluamos la succión, o movimientos de extremidades atípicos (con respecto a
estos últimos ejemplo no son aspectos únicos de causalidad, pero deben ser considerados como una
posibilidad).
Sea estos u otros más los problemas a intervenir o prevenir, debemos indagar sobre el tema que nos
concierne como terapeutas y que es el de intervención.
AREA INTERVENCION
La información propioceptiva que recibe el feto en útero es entregada por los movimientos que
realiza y por la contención que le da el medio. Sin embargo, esto cambia después del parto donde
disminuyen notablemente los inputs propioceptivos.
Como en todo momento la evaluación debe ser realmente un fenómeno efectivo, que nos permita no
solo obtener información cuantitativa (medible en el tiempo) si no que además, información
cualitativa que regule el tipo intervención (directa o indirecta), frecuencia e intensidad. Los
componentes de evaluación, en términos generales, deben focalizarse en la calidad de su estabilidad
fisiológica, en el ambiente, organización neuroconductual, desarrollo neuromotor (reflejos, tono
muscular, postura) y el componente Familia.
Los objetivos de la intervención van variando de acuerdo al estado de salud, maduración y
crecimiento, considerando en todo momento su estabilidad fisiológica. La base de la intervención a
este nivel, es otorgar al neonato oportunidades de autorregularse, modular sus respuestas y
reproducir la Respuesta Adaptativa frente a la demanda del ambiente.
En las técnicas utilizadas debemos considerar los aspectos motores y sensoriales: con respecto al
tema motor, el concepto de alineamiento, movilidad articular y activación muscular, y con respecto
al tema sensorial, la percepción, integración y el uso de esta información.
El inicio de la terapia con predominio de inputs propioceptivos debe ser con una postura inicial que
promueva las siguientes características: flexión, contención, línea media y confort. Como en toda
postura inicial de todas las intervenciones kinésicas neonatales. Recordemos que el alineamiento
estructural facilita el desarrollo funcional de la postura y el movimiento, así como la prevención de
alteraciones sensoriomotoras y deformidades músculo-esqueléticas.
La intervención kinésica puede ser entregada en dos modalidades, directa e indirecta (no
excluyentes). Intervención indirecta donde el kinesiólogo puede hacer modificaciones ambientales o
consultorías al equipo, un ejemplo de esto es la utilización elementos de contención, como los nidos,
para entregar los inputs propioceptivos necesarios. Y las intervenciones directas, donde facilitamos
por ejemplo, movimientos organizados, prehensión, succión, entre otras.
Las ventajas de estas intervenciones se comienzan a medir cuando somos capaces de traspasar a los
padres nociones básicas de estos conceptos y que ellos los puedan integrar en el marco de los
cuidados de su hijo.
Hoy en día se sabe el otorgar experiencias sensoriales de tacto profundo y contención han
demostrado tener mejores resultados que las técnicas de masajes.
En el neonato prematuro, la proximidad de sus extremidades a la línea media fomentaría el
desarrollo de un adecuado esquema corporal. La propiocepción es un elemento que además nos
permite facilitar un óptimo nivel de alerta y así favorecer un adecuado aprendizaje motor.
Es importante diferenciar los input propioceptivos de los del tacto (presión) profunda, que por
ejemplo encontramos cuando el neonato esta contenido, ya que el input propioceptivo lo da el mismo
neonato durante su movilización espontanea o en el movimiento pasivo de extremidades, no mientras
se envuelva y contenga solamente.
Debemos distinguir entre tacto profundo y propiocepción, donde inputs propioceptivos se generan
cuando el niño realiza el movimiento o cuando nosotros facilitamos aquel movimiento o al realizar
movilizaciones pasivas, y el tacto profundo no implica necesariamente el movimiento activo del niño
(por ejemplo, el tacto entregado a través de la contención del nido).
No debemos olvidar que en caso de percibir señales de estrés en el neonato usted debe parar de hacer
lo que esta haciendo, entregarle confort y ayudar al neonato a recuperar su estado alerta y
organización.
“Este material fue realizado con la colaboración de la Terapeuta Ocupacional Andrea Mira Olivos”
Referencias
1. Mira, A., Bastias, R. Terapia Ocupacional Neonatal: Una Propuesta para la Acción. Revista
Chilena de Terapia Ocupacional Noviembre 2006; N°6: 23-32.
2. Kandel, E., Schwartz, J., Jessell, T. Principles of Neural Science. 4° Edition 2000. Mc Graw
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Biología del Amar. Instituto Matriztico. Chile, 2004.
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13. DeMaio-Feldman, D. “Somatosensory processing abilities of very low-birth weight infants at
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SISTEMAS SENSORIALES E INTERVENCION NEONATAL ASPECTOS BASICOS I
TEMA 3
SISTEMA TACTIL
INTRODUCCIÓN
El Sistema Táctil es reconocido como parte del sistema somatosensorial y considerado fundamental
dentro del desarrollo neonatal y de nuestras prácticas clínicas. Éste ha sido desarrollado, investigado
y ha sido parte de las intervenciones desde hace bastante tiempo en los servicios y unidades
neonatales, y se ha transformado en el eje principal dentro de las prácticas médicas de esta área. El
trabajo presentado en esta oportunidad intenta reconocer al sistema táctil dentro de las bases de
intervención kinésica neonatal, a través ciertos aspectos generales de relevancia, algunos elementos
básicos neurofisiológicos, su implicancia en el desarrollo, su susceptibilidad dentro de un individuo
tan frágil como el recién nacido de pretérmino y algunos aspectos globales dentro de la intervención.
Además es importante recalcar que el sistema táctil es un elemento que incluye muchos temas de
gran relevancia, ya sea en las herramientas terapeúticas utilizadas (método canguro), manejo de
dolor, transmisión de inputs de temperatura, vibración, entre otras y que no serán considerados en
detalle dentro de este trabajo, pero que sería muy importante que se complementaran con lecturas
que hagan referencia de ellas, para así generar la necesidad de perfeccionar los elementos que
complementan la intervención y también nuestros razonamientos y prácticas neonatales.
ASPECTOS GENERALES
Es uno de los sistemas sensoriales que primero se desarrolla en útero y el más desarrollado al
momento del nacimiento, y es considerado una de las primeras vías de comunicación e
interacción de naturaleza sensorial y emocional.
El adecuado desarrollo del sistema táctil es fundamental, entre otras cosas, para la óptima
adquisición de tacto discriminatorio, esquema corporal y fundamentos de praxis.
Varias investigaciones con respecto a estimulación táctil adecuada en neonatos registran
resultados beneficiosos para el recién nacido de pretérmino, que ha grandes rasgos hablan de un
aumento en la ganancia de peso, una adecuada promoción del crecimiento, la disminución de
períodos en que llora por disconfort, disminución en la incidencia de apneas y adecuada
promoción del desarrollo sensoriomotor. Para mayor información sugiero revisar los trabajos
realizados por Ph.D. Tiffany M. Field (fundadora del Touch Research Institute) con respecto a
masoterapia en neonataos y los trabajos analizados en la Revisión Sistemática Cochrane (ver
Referencia).
ASPECTOS NEUROFISIOLOGICOS
La percepción del input tactil está a cargo de los receptores cutáneos, los cuales se pueden dividir
en dos grupos: Aquellos receptores finos superficiales, que poseen un pequeño campo receptor y
que incluye los Corpúsculos de Meissner, Discos de Merkel y los receptores foliculares. Y los
también receptores finos subcutáneos, que tienen un campo receptor amplio e incluyen a los
Corpúsculos de Pacini y las Terminaciones de Ruffini. Estos captan la información de vibración,
tacto discriminatorio, presión y estiramiento de la piel que viaja a través de las vías medianamente
mielinizadas Ab y las Fibras tipo II. A este nivel, también se encuentran algunas Terminaciones
Libres Nerviosas, localizadas a través de la piel y que proveen información táctil, dolor y
temperatura, inputs transmitidos a través de las vías Ad o Fibras No-mielinizadas (C).
Sabemos que como parte del sistema somatosensorial, las señales viajan a través de varios
sistemas. El Sistema Anterolateral lleva la información de tacto, dolor y temperatura, que llega
hasta el tálamo (VPL) y realiza proyecciones hacia la corteza sensorial primaria. Otras conexiones
anterolateral, terminan en médula y mesencéfalo (espinoreticular y espinomesencefálico). El
Sistema Lemnisco Medial de la Columna Dorsal, asociado con tacto profundo, presión y
propiocepción (discriminación táctil y localización táctil). El Sistema Trigémino-Talámico el cual
transmite información de dolor, táctil, presión, propiocepción y discriminación desde la cara; se
proyecta desde los ganglios trigeminales del puente y médula, siguiendo hacia el tálamo (VPM),
S1 y también hacia la Formación Reticular y estructuras límbicas. Existen otros más, como las
vías espino-cerebelares dorsal y ventral, pero que llevan más información de índole propioceptiva.
Es importante reforzar que el Tálamo como el Sistema Límbico son centros de integración, y que
principalmente este último influencia a todos los sistemas sensoriales en sus procesamientos
respectivos.
DESARROLLO
En útero se sabe que el sistema táctil se desarrolla en dirección céfalo-caudal, comenzando
alrededor de la boca, y lo último en espalda y en la parte superior de la cabeza. El feto es expuesto
continuamente a estímulos tactiles, ya que los movimientos en la madre generan un masaje
constante, con características de presión profunda. En los neonatos se reconocen que diferentes
sensaciones táctiles, como por ejemplo, presión profunda y superficial, activan diferentes
receptores que incluso generan respuestas autonómicas.
A continuación conoceremos algunos hitos importantes acerca del tacto y que ocurren durante el
desarrollo :
14,5 semanas: en su fase inicial, receptores en la zona perioral y labios, y luego extendiéndose
lentamente hacia el resto del cuerpo.
20 semanas: el feto muestra es sensible al estímulo tactil, principalmente alrededor de la boca.
Los receptores cutáneos están dispuestos por todo el cuerpo.
23-25 semanas: están intactas las vías corticales para la sensación tactil. El reflejo de agarre
palmar puede ser gatillado pero débilmente. El recién nacido de pretérmino puede ser capaz
de demostrar respuestas clínicas dolorosas.
26-27 semanas: El reflejo agarre palmar es fuerte y puede comenzar a mostrar una respuesta
al tocar la planta del pie con leve flexión de dedos. Si el neonato siente disconfort con el input
táctil mostrando signos de estrés (rechazo), puede volver a la calma con sus propias
capacidades de autorregulación o ser asistido con contención.
28-30 semanas: Aparece la prensión plantar claramente. Los pies tienden a estar muy
sensibles. Se relaja con lo tibio y el abrazo acogedor.
31-33 semanas: Cuando se les instruye adecuadamente a los padres, los niños tienden a
confortarse rápidamente con posicionamiento y contención. El abrazo firme puede ayudar a
aliviar la tensión generada por algún estímulo hiperexcitante.
34-36 semanas: si su inmadurez (en la constante de tiempo) ha sido respetada, el recién nacido
de pretérmino podría eventualmente disfrutar de todas las intervenciones táctiles (y otras)
con adecuadas respuestas que promocionaran un adecuado desarrollo.
37-40 semanas: fundamental proseguir el proceso de participación activa por parte de los
padres, preparándolos para el alta con las recomendaciones pertinentes.
Es importante recordar que muchos reflejos están basados en los sistemas táctil y propioceptivo:
agarre, búsqueda, succión, enderezamiento, entre otros; y que el tacto oral es una de las primeras
áreas de sofisticación táctil y que ésta podría tener implicancias de primera línea dentro de nuestras
prácticas clínicas.
SUSCEPTIBILIDAD DEL SISTEMA TACTIL
El tacto no es el único punto importante dentro de la vida neonatal, pero es crítico a este nivel. Y
es sabido del estrés de los niños en respuesta a manipulaciones no adecuadas o en procesos
dolorosos, con secuelas que pueden ser de corto plazo e inclusive a largo plazo.
Los problemas que pueden presentar los recién nacidos de pretérmino son a nivel del registro de
inputs táctiles, en su procesamiento y en la respuesta generada. El sistema táctil a este nivel
posee ciertas características que lo hacen susceptible en su desarrollo :
1. La piel del prematuro es frágil y vulnerable al trauma y al dolor. Incluso algunas acciones de
limpieza y aseo pueden provocar disconfort
2. Los prematuros pueden presentar lo que se conoce como “Hipersensibilidad Táctil”,
principalmente en planta de los pies, palma de las manos, cabeza, cara y alrededor de la boca.
3. Diferentes formas de tacto activan diferentes receptores en la piel. Por ejemplo el tacto
superficial pueden dejar al neonato irritable, sin embargo, el tacto profundo y gentil es más
confortador.
4. El bebe puede buscar confort a través de estrategias de autorregulación y estas pueden ser
facilitadas, por ejemplo, promoviendo la prehensión.
INTERVENCIÓN
Durante el año 2006, el Servicio de Neonatología del Hospital Luis Tisné B. Participó en una
propuesta muy interesante presentada por estudiantes de la carrera de Obstetricia de la
Universidad de Chile, el Sr. Raúl Alegría y la Srta. Carina Govinden, en la realización de su tesis
de titulación. Esta se basó en reafirmar los beneficios de la aplicación de masajes en Recién
Nacidos de Pretérmino (neonatos entre 32 y 36 de Edad Gestacional Corregida al momento del
ingreso al estudio). Para ello se compararon dos grupos (ambos con la terapia de posicionamiento
de base y a uno se le agregó el masaje) para contribuir a optimizar aún mas la adaptación y
desarrollo del neonato a la vida extrauterina, estimulando el lazo afectivo con los padres a través
de la capacitación de posicionamiento y masaje (al grupo correspondiente).
La aplicación del masaje por los padres dio resultados interesantes, de los cuales podemos
destacar la ganancia de peso en el grupo que se le aplicó la técnica de masaje (diferencias
significativas). También existió un aumento de confianza por parte de los padres tanto en el grupo
de masaje como de solo posicionamiento, medido a través de una encuesta de satisfacción al
inicio y al final del total de las intervenciones. En otros análisis no se encontraron diferencias
significativas (como en el promedio de días de hospitalización y succión) pero la tendencia de los
resultados llevan a inferir que la aplicación de esta herramienta terapéutica con adecuada
supervisión trae consigo beneficios al círculo familiar (esta Tesis se encuentra disponible en la
Escuela de Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Chile).
Creo importante haber comenzado el tema de intervención contando la experiencia realizada en
nuestro servicio, donde demuestra empíricamente el como utilizar el sistema táctil como
herramienta terapeútica a favor del fortalecimiento familiar en estas instancias. Debemos
considerar que el lazo afectivo de los padres y los neonatos se ve afectado en el período de
hospitalización de éste, y resulta necesario establecer instancias en que ambos puedan
interactuar, logrando, entre muchas cosas, que los padres adquieran confianza de su
participación activa dentro de los procesos de cuidados de su bebe.
Dentro de las múltiples intervenciones que se pueden realizar en relación directa con el Sistema
Táctil podrían estar: el ayudar a los padres a reconocer las reacciones del bebe al ser tocado y
guíelos para el uso del tacto gentil; proveer oportunidades con experiencias placenteras para el
neonato; considerar el uso de técnicas de “facilitación de una más adecuada modulación” para
tratar aquellas zonas hipersensibles no deseables y sus particulares consecuencias; asegurarse
que la ropa de cama utilizada sea de textura agradable para el recién nacido; favorecer las propias
respuestas de autorregulación; ayudarse de elementos complementarios, como nido y “envoltura
a lo indio”.
La intervención siempre tiene que incluir el aumentar la habilidad del sistema nervioso para percibir y poder modular adecuadamente la información entregada. Con esto, si es que corresponde, el utilizar inputs inhibitorios nos ayudaría con la búsqueda de éste objetivo y con la provocación de las propias capacidades de autorregulación. Con todo lo expuesto, el sistema táctil y todo lo que implica desde sus aspectos generales hasta la utilización de técnicas, es una de las principales herramientas que podemos desplegar como kinesiólogos, y más aún, es un área de estudio que aun queda mucho por explorar.
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KINESITERAPIA RESPIRATORIA EN EL PREMATURO
REVISIÓN DE LITERATURA
El continuo desarrollo y mejoramiento del cuidado intensivo de un RNPT requiere de sofisticado
equipamiento y de un personal debidamente capacitado. Este avance tecnológico ha ido determinando
la presencia de RNPT cada vez más extremos. Este grupo de pacientes extremadamente lábiles
constituye un área emergente dentro de la kinesiología, que requiere de una atención especializada y
del desarrollo de nuevas estrategias basadas en evidencia científica, diseñadas para la prevención y
tratamiento de disfunciones respiratorias del prematuro.
Es importante destacar que la atención de estos pacientes necesita de un kinesiólogo con un
conocimiento acabado de la anatomofisiología y fisiopatología del prematuro, entrenado en técnicas
kinésicas especialmente adaptadas para esta población. Cabe mencionar que el respaldo científico en
el cual se sustenta la atención kinésica neonatal es bastante escaso, basándose el quehacer kinésico
principalmente en aspectos subjetivos o en la extrapolación de técnicas kinésicas utilizadas en otros
grupos etarios, lo cual resulta totalmente erróneo si consideramos la particular anatomía y fisiología del
prematuro.
ANATOMOFISIOLOGÍA RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO DE PRETÉRMINO
Los recién nacidos de pretérmino (RNPT) tienen un conjunto de características
anátomofuncionales que dependen directamente del grado de madurez de sus diferentes sistemas al
momento de nacer.
La característica que define la problemática del prematuro es la inmadurez de sus sistemas (1),
dentro de los problemas más críticos están los del sistema respiratorio. (2)
Dinámica y Patrón Respiratorio
La dinámica respiratoria del RNPT es diferente de la de los recién nacidos a término sanos (3), lo
cual está dado por una serie de características anátomofuncionales.
En los recién nacidos (RN) es frecuente observar un patrón respiratorio de tipo paradojal y en
forma más evidente en los RNPT, este patrón se caracteriza por retracción costal inferior y movimiento
del abdomen hacia ventral y caudal durante la inspiración (4). Las principales variables que
desencadenan este patrón son: contracción diafragmática ineficiente, aumento de la distensibilidad
torácica con disminución de la distensibilidad pulmonar y una tonicidad abdominal disminuida. (3,4) Esta
distorsión tóracoabdominal puede provocar aumento del trabajo respiratorio. (2)
Diafragma
El diafragma es el músculo respiratorio más importante a lo largo de la vida (5), el cual sufre
cambios significativos tanto funcionales como estructurales durante el periodo postnatal (6), pero
además éste puede sufrir numerosos desordenes que pueden alterar su función. (5)
El ángulo de inserción del diafragma del RN es más horizontal que en el adulto (1), la zona de
aposición es mínima o incluso ausente en el RNPT (6) y, por tanto, el músculo trabaja en una situación
de desventaja mecánica. (1)
El grosor del diafragma a capacidad residual funcional (CRF) es proporcional a la fuerza que es
capaz de generar. Este grosor en el RNPT aumenta con la EPC en forma directamente proporcional
con el peso y con la talla, en promedio 0,1 mm por semana, ésto puede ser resultado de un incremento
en el número o tamaño de las miofibrillas. (5,6,7)
El movimiento caudal de la cúpula diafragmática es mayor mientras más prematuro sea el RN,
debido a que en el RNPT la parrilla costal inferior se mueve paradojalmente hacia adentro con el
descenso del diafragma durante la inspiración; entonces, a un mismo grado de acortamiento del
diafragma, existe un mayor movimiento caudal de la cúpula ante la incapacidad de mantener un
volumen corriente mediante la elevación de las costillas. La disminución en el desplazamiento de la
cúpula diafragmática con el crecimiento podría reflejar un acoplamiento más efectivo del diafragma a la
pared costal. (6)
En el RNPT, el crecimiento y desarrollo de la musculatura esquelética está incompleto. El
prematuro tiene una pobre tolerancia a la carga respiratoria y resistencia a la fatiga, lo cual se traduce a
un alto riesgo de falla respiratoria. La composición histoquímica de los músculos respiratorios en el
RNPT posee una baja proporción de fibras tipo I, de contracción lenta y altamente oxidativas. El
diafragma del RNPT tiene sólo un 10% y los intercostales un 19% de fibras tipo I aproximadamente. (8)
El impacto funcional de la carencia de fibras tipo I depende tanto de las propiedades funcionales como
histoquímicas de los tipos de fibras restantes, ya que el tipo predominante de fibra muscular en el
diafragma del prematuro son las fibras IIC. (9)
Distensibilidad torácica y pulmonar
El RNPT presenta una mayor distensibilidad torácica y una menor distensibilidad pulmonar (1,
10)
La alta distensibilidad torácica se debe al menor grado de osificación de la parrilla costal y, a que
los músculos intercostales son menos capaces de estabilizar la pared torácica durante la contracción
diafragmática debido a su inmadurez (1, 11), por lo que la disminución de la presión pleural durante la
inspiración provoca la retracción de las costillas inferiores.(9) Por lo tanto, gran parte de la fuerza
generada por el diafragma es disipada en la retracción costal y no en el ingreso de aire. Además, las
costillas en el prematuro tienen una disposición más horizontal respecto al esternón y la columna, lo
que imposibilita el movimiento costal en “asa de balde”. Esta disminución en la capacidad para
aumentar los diámetros anteroposterior y transverso del tórax, dificulta el aumento del volumen
pulmonar, por lo que el prematuro debe elevar la ventilación incrementando la FR. (1).
Cuando el efecto estabilizador de los músculos intercostales está inhibido, se exacerba el
movimiento paradójico hacia dentro de la parrilla costal durante la inspiración, condición que se
presenta durante el sueño REM. (12)
La baja distensibilidad pulmonar se debe principalmente a la inmadurez del sistema de
surfactante. (1)
Tonicidad abdominal
La pared abdominal al contener las vísceras, proporciona un punto de apoyo al diafragma para la
elevación costal inferior.(13) Esta situación no se produce en el prematuro debido a la escasa tonicidad
de los músculos abdominales, lo que provoca durante la inspiración la distorsión del abdomen hacia
anterior y caudal. (5)
Capacidad Residual Funcional
Si comparamos la CRF del prematuro respecto al adulto, encontramos que ésta es más baja en
el RNPT, pero mantiene un volumen al final de la espiración por sobre la CRF (10).
Se sugieren dos mecanismos por los cuales los RNPT mantienen este volumen; primero, por la
mantención de la actividad de la musculatura inspiratoria durante la espiración y segundo, por un
aumento de la resistencia espiratoria debido a un estrechamiento glótico. (10, 13, 14)
Esto es útil porque evita el cierre de las vías respiratorias, contribuye a mejorar la distribución de
la ventilación y favorece la homeostasis gaseosa. (13) Además, existe una significativa relación inversa
entre la CRF y la velocidad de desaturación de oxígeno en los RNPT. (15) Es desventajoso por razones
mecánicas, ya que altera la relación longuitud-tensión y disminuye la generación de fuerza del
diafragma. (9, 16)
Alvéolos
El pequeño tamaño de los alvéolos en el prematuro los hace más susceptibles al colapso y
debido a su menor número se reduce el área de superficie de intercambio gaseoso. (1)
Aspectos del Control Respiratorio en el RNPT
El objetivo de la ventilación es mantener niveles normales de presión arterial de oxígeno (PaO2) y
presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2). (17, 18) Los elementos básicos del control respiratorio
son los sensores centrales y periféricos, control central dado por corteza cerebral y tronco encefálico, y
los músculos respiratorios que son los efectores, (18) estos elementos se encuentran interconectados
por una compleja red neuronal. (17)
En los prematuros, la respuesta a la hipoxemia consiste tan sólo en una disminución mantenida
de la actividad ventilatoria; esto significa que la función del quimiorreceptor periférico es relativamente
débil, al menos durante las primeras semanas de vida. (19)
El reflejo de Hering-Breuer aumenta su potencia con la EG hasta llegar al término, mientras que
disminuye a partir del nacimiento. Por tanto, la actividad creciente de este reflejo durante toda la
gestación coincide con la maduración progresiva del mecanismo respiratorio inducido por los receptores
de distensión. (19)
El RNPT ante una rápida reducción del volumen pulmonar responde con una reducción del
esfuerzo inspiratorio y una tendencia a la apnea debido, probablemente, a la inmadurez del reflejo de
Hering-Breuer. (20)
SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO Y ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA EN EL
RNPT
Definición
El nacimiento prematuro está asociado la mayoría de las veces a un déficit de surfactante,
responsable de un distrés respiratorio. (13)
El SDR en el RNPT es un cuadro de dificultad respiratoria que se asocia principalmente a la
inmadurez pulmonar y a la escasez o ausencia de surfactante. (1, 13, 21, 24)
La EMH también conocida como síndrome de distrés respiratorio idiopático es un cuadro de
dificultad respiratoria propia de la prematurez, siendo ésta la principal causa de SDR en el RNPT. (24)
La EMH se caracteriza por formaciones de líquido rico en proteínas y restos celulares que rodean
los acinos y los alvéolos dificultando el intercambio gaseoso. (13)
Fisiopatología
Aproximadamente a las 24 semanas de edad gestacional (SEG) hay cambios morfológicos en las
células del epitelio respiratorio que permiten el comienzo de la síntesis de surfactante (22), la cantidad
va aumentando gradualmente para tener un peak de producción hacia las 34 SEG. (1) Independiente
de la EG del neonato, el surfactante se comienza a producir a las 48 horas después del nacimiento,
siempre que no exista hipoxia o hipotermia. (1) La principal función del surfactante es reducir la tensión
superficial producida en la interfase aire-líquido de la superficie alveolar. (22)
La estabilidad alveolar depende del equilibrio entre las fuerzas que tienden al colapso y las que
aumentan el volumen pulmonar. (13) La retracción pulmonar y la tensión superficial favorecen el
colapso alveolar (23), mientras que la estabilidad del volumen pulmonar al final de la espiración
depende principalmente de la presión transpulmonar generada por la elasticidad de la parrilla costal y la
tonicidad de los músculos respiratorios. (17)
En el RNPT debido a que la tensión superficial está aumentada y la distensibilidad torácica es
muy alta, por razones ya mencionadas, el prematuro es incapaz de contrarrestar efectivamente la
tendencia al colapso alveolar. (23)
La alteración funcional más importante en la EMH es la disminución de la CRF producto del
déficit de surfactante, determinando el colapso alveolar provocando atelectasias y disminución del
volumen pulmonar, (1, 21, 24) ésto altera la relación ventilación-perfusión lo cual produce un
cortocircuito pulmonar con un progresivo descenso de la PaO2 . (21, 23) En los casos más severos, la
alteración de la ventilación puede provocar una elevación de la PaCO2 . (21) A diferencia del adulto,
ante la hipoxemia el RNPT responde con bradicardia y vasoconstricción pulmonar (1). La isquemia
pulmonar resultante daña las células alveolares limitando aún más la síntesis de surfactante (21, 23)
La disminución de la CRF altera la ventilación y la estabilidad de la oxigenación (15), lo que
aumenta el trabajo respiratorio elevando el riesgo de fatiga muscular (13, 24)
ALGUNOS FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIÓN KINÉSICA
Dimitriou (5), plantea que la contracción de la musculatura de la pared torácica ayuda a
estabilizar y minimizar la distorsión torácica durante la inspiración. Asimismo, Rehan (6) plantea que la
disminución en la distorsión torácica es probablemente debido a un mejor acoplamiento del diafragma a
la pared costal, lo cual implicaría un menor trabajo diafragmático.
El RNPT tiene dificultad para mantener la estabilidad de la oxigenación. Poets & cols. (15)
demostraron que con un patrón respiratorio regular se logra mantener una adecuada CRF, lo cual
mejora la ventilación y la estabilidad de la oxigenación.
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