Khám Lâm Sàng

BS. Nguyễn Thị Hồng

Bộ môn Bệnh học miệng

Khoa RHM-Đại học Y Dược Tp.HCM

Khám Lâm SàngMục tiêu:

Giai đoạn hai của qui trình chẩn đoán để tập hợp các

thông tin giúp chẩn đoán được bệnh.

Nguyên tắc khám:

• PP khám phải nhất quán: theo thứ tự nhất định

• Phải tiến hành thường qui, khám toàn diện, hệ thống.

• Kỹ thuật khám tốt: nhìn và sờ thông dụng nhất.

• Ghi nhận tất cả nhận định dù dương tính hay âm tính

• Kiến thức về giải phẫu học bình thường, các biến đổi

sinh lý thông thường, các bệnh lý.

Khám Lâm Sàng Ngoài Miệng

Extraoral Clinical Examination

1. Đánh giá tổng trạng:

2. Khám đầu: Mặt – Da – Tóc - Mắt - Tai –

Hạch trước tai và hạch sau tai - Khớp thái

dương hàm - Tuyến mang tai - Xoang mũi

và các xoang cận mũi

3. Khám cổ: Cơ - Tuyến dưới hàm - Hạch –

Tuyến giáp - Khí quản - Mạch cảnh

4. Khám thần kinh: khám 12 dây thần kinh

KHÁM NGOÀI MIỆNG

ĐÁNH GIÁ TỔNG TRẠNG

M/tiêu: biết được tổng quát về tình trạng sinh lý của BN

1. Vóc dáng, t/trạng dinh dưỡng:chiều cao, cân nặng

2. Dáng đi, điệu bộ, diện mạo, hành vi, cách nói

3. Quan sát mặt, cổ và tay

4. Các dấu hiệu sinh tồn:

- Chỉ điểm bệnh toàn thân

- Dự đoán và phòng ngừa các biến chứng y khoa

có thể xảy ra trong lúc điều trị bệnh.

Các dấu hiệu sinh tồn

Nhịp thở Bình thường

14-18 lần/ph

Nhanh

>20 lần/phút

Nhiệt độ

bình thường

Miệng

37oC

Nách

36,3oC

Trực tràng

37,7oC

Tai

37,7oC

Mạch đập Chậm

< 60 lần/phút

Bình thường

60-100 lần /ph

Nhanh

>100 lần/ph

Nhịp tim Đều

Tim đập cách

khoảng đều

nhau

Đều-không

đều

Đập đều có bỏ

nhịp

Không đều-

không đều

Loạn xạ

Các trị số huyết áp

Phân loại Huyết áp

tâm thu

(mm Hg)

Huyết áp

tâm trương

(mm Hg)

Không cao huyết áp

Tối ưu

Bình thường

Cao bình thường

< 120 và

< 130 và

130-139 hoặc

< 80

< 85

85-89

Cao huyết áp

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

Giai đoạn 3

140 -149 hoặc

160-179 hoặc

≥ 180 hoặc

90-99

100-109

≥ 110

Bất thường ngoài mặt Một số nguyên nhân toàn thân

Cách nói chuyện

rối loạn Rối loạn tiếp thu, bệnh thần kinh hay cơ

Giảm cân Chứng biếng ăn, ung thư, lao, HIV

Tóc

Rụng tóc

Chứng rậm lông tóc

Lichen, bức xạ...

Hội chứng thận-sinh dục, bệnh Cushing,

điều trị ciclosporin, corticosteroids ...

Mắt

Lồi

Sụp mi mắt

Blue sclerae

Xuất huyết kết mạc

Vàng

Cường giáp

Bệnh cơ

Sinh xương bất toàn

Chấn thương, gãy gò má, purpura

Bệnh gan

Một số bất thường ngoài mặt gợi ý bệnh toàn thân

Bất thường tay Một số nguyên nhân toàn thân

Hồng ban lòng bàn tay

Ngón tay dùi trống

Koilonychia

Leuconychia

Khuyết móng tay

Xuất huyết móng tay

Nhiễm sắc móng tay

Hiện tượng Raynaud

Biến dạng khớp ngón tay

Co cứng cơ

Bệnh gan, Viêm khớp dạng thấp

Bệnh tim hô hấp

Thiếu sắt

Xơ gan

Lichen, nấm candida, vảy nến

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Thuốc, chấn thương, nấm, bệnh toàn thân

Rối loạn mô liên kết

Viêm khớp dạng thấp

Chứng liệt não

Bất thường mặt Một số nguyên nhân toàn thân

Mặt dạng Cushing

Mặt dạng mặt nạ

Mặt bất thường

Giãn mạch mặt

Liệt mặt

Phù niêm

Hồng ban hình cánh bướm

Tím

Tái

Ban xuất huyết

Tăng sắc

Bệnh Cushing, điều trị corticosteroid

Xơ cứng bì

Nhiều hội chứng như Down

Giãn mạch xuất huyết di truyền

Đột quị, liệt Bell

Suy giáp

Lupus đỏ toàn thân

Thiếu oxy – bệnh tim hay hô hấp

Thiếu máu

Giảm tiểu cầu

Chủng tộc, rám nắng, bệnh Addison

Bất thường ngoài mặt Một số nguyên nhân toàn thân

Hạch cổ

Sưng HIV, nhiễm trùng, ung thư, ...

Tuyến nước bọt

Sưng viêm, hội chứng Sjogren, u nang ...

Môi

Chốc mép

Sưng

Nhiễm sắc

Candida, thiếu máu, tiểu đường, HIV,...

Bệnh Crohn, sarcoidosis, angioedema

Hội chứng Peutz-Jeghers,...

Xương hàm

Hanging jaw

Nhô hàm và mặt to

Nhược cơ (Myasthenia gravis)

Cường tuyến yên

1. Khám mặt

2. Khám cơ khớp nhai

3. Khám tuyến nước bọt

4. Khám hạch

Khám đầu cổ

KHÁM CƠ KHỚP NHAI

Khám Cơ Khớp Nhai

Mục đích: phát hiện và chẩn đoán những bất thường ở khớp

thái dương hàm và các cơ nhai khi ở trạng thái nghĩ và khi

thực hiện các chức năng vận động hàm.

Khám lâm sàng hệ thống nhai :

1. Khám sàng lọc / tầm soát (screening examination):

Mục đích: tầm soát và phát hiện rối loạn cơ khớp nhai.

Ưu: Dễ thực hiện, thời gian ngắn nên khám được nhiều BN.

2. Khám chẩn đoán bệnh (diagnostic examination):

Khi có một hay nhiều triệu chứng cơ khớp nhai

Hoặc khi khám sàng lọc phát hiện bất thường cơ khớp nhai.

Mục đích: để chẩn đoán xác định bệnh lý ở các trường hợp

nghi ngờ cơ khớp nhai bất thường.

Khám Sàng Lọc

(Tầm Soát) Bệnh lý cơ khớp nhai

1. Khám khớp thái dương hàm

2. Khám cơ cắn và cơ thái dương hàm

Khám Khớp thái dương hàm

Đứng trước/ sau

Nhìn: cân xứng, da phủ

Sờ 2 bên cùng lúc

Há và ngậm:

- Vị trí lồi cầu

- Di chuyển lồi cầu

- Há lệch: đường giữa

- Đau

- Nghe: Tiếng kêu?

- Độ há miệng 40 - 55 mm

Khám sàng lọc bệnh lý cơ nhai:

Khám cơ cắn và cơ thái dương

Mục đích: phát hiện điểm đau ở cơ và bất thường.

Kỹ thuật:

BN ngậm miệng, cắn chặt răng để định vị cơ & sờ nắn

Sờ hai bên cùng lúc để so sánh.

KHÁM CHẨN ĐOÁN

bệnh lý cơ khớp nhai

1. Khám khớp thái dương hàm

2. Khám các cơ thuộc hệ thống nhai

a. Khám nhóm cơ nhai

b. Khám nhóm cơ cổ

Khám chẩn đoán bệnh khớp thái dương hàm

Khám vùng khớp thái dương hàm

Khám vận động hàm dưới

- Vận động há ngậm: Đo độ há miệng tối đa 40-55mm.

- Vận động đưa hàm sang bên: Bình thường 8-12 mm.

- Vận động đưa hàm ra trước:

Bình thường đường thẳng và 8 -12 mm.

Khám chẩn đoán bệnh lý các cơ nhai

Mục đích: xác định vị trí đau ở cơ, phát hiện sự bất thường.

Nguyên tắc khám:

Nhìn: vị trí cơ cắn, cơ thái dương khi cắn chặt răng, da phủ.

Sờ nhóm cơ nhai và nhóm cơ cổ:

- Sờ nắn bằng mặt gan các ngón tay, động tác di tròn

các ngón tay: xác định vị trí đau, độ dầy và mật độ của

cơ, tổn thương trong cơ.

- Thực hiện test cắn chặt răng, test đưa hàm có lực

khám nếu cần để định vị đau chính xác.

- Nên sờ cơ đối bên và so sánh.

Nên sờ nắn 2 bên cùng lúc đối với những cơ sờ được

cùng lúc để dễ so sánh.

Khám Nhóm Cơ Nhai

1. Khám cơ cắn

2. Khám cơ thái dương

3. Khám cơ chân bướm trong

4. Khám cơ chân bướm ngoài

5. Khám cơ nhị thân

6. Khám cơ nhị thân

7. Khám cơ hàm móng

Khám cơ cắn

GPH: Nguyên ủy: phần dưới của cung gò má

Bám tận: mặt trong của góc hàm và mỏn vẹt XHD.

Cơ này có hai lớp: lớp nông và lớp sâu.

Khám cơ ở tư thế nghĩ và cắn chặt răng, sờ 2 bên cùng lúc.

1/ Sờ ngoài mặt:

- Xác định vị trí cơ cắn khi cắn chặt răng.

- Sờ lớp nông của cơ cắn ở vùng nguyên ủy, thân cơ và

bám tận bằng ngón 1 và ngón 2. Ngón 2 của tay đối diện

có thể sờ được toàn bộ thân cơ cắn.

2/ Sờ trong miệng: Sờ lớp sâu cơ cắn qua hỏm zigma (tương

ứng với răng 7 và 8 hàm trên)

Khám cơ thái dương

GPH:

Nguyên ủy: Hố xương thái dương

Hướng cơ: hình quạt, ba bó: trước, giữa và sau

Bám tận: mỏn vẹt và bờ trước cành lên XHD.

Khám cơ ở tư thế nghĩ và cắn chặt răng.

1/ Sờ ngoài mặt: dễ dàng nhìn thấy và sờ được toàn bộ chiều

dài và độ rộng của cơ thái dương khi cắn chặt răng. Ngón

tay 2, 3 và 4 sờ ở ba vùng trước, giữa và sau của cơ thái

dương, sờ hai bên cùng lúc để so sánh.

2/ Sờ trong miệng: ngón 2 sờ bám tận của cơ dọc theo phần

trên của cành lên xương hàm dưới.

Khám cơ chân bướm trongGPH:

Nguyên ủy: hố chân bướm và lồi củ hàm trên.

Hướng cơ: chếch xuống dưới, ra sau và ra ngoài.

Bám tận: Mặt trong góc hàm.

Sờ trong miệng 2 cách:

1/ Đặt ngón 2 nghiêng 45o so vào sàn miệng gần đáy lưỡi

trượt ra phía sau để sờ phần trước bám tận của cơ, đồng

thời đặt ngón 2 và 3 của tay đối diện ở ngoài mặt để sờ

phần sau và phần dưới của đầu bám của cơ.

2/ Xoay ngón 2 hướng lên trên đến gần đầu bám của cơ ở

lồi củ hàm trên.

Đặt ngón 2 nghiêng 45o so vào sàn miệng gần đáy lưỡi trượt

ra phía sau để sờ phần trước bám tận của cơ, đồng thời đặt

ngón 2 và 3 tay đối diện ở ngoài mặt để sờ phần sau và phần

dưới của đầu bám của cơ.

Khám cơ chân bướm ngoài

GPH:

Nguyên ủy: cánh lớn xương bướm, chân bướm.

Hướng cơ:trước ra sau,trong ra ngoài,dưới lên trên.

Bám tận: cổ lồi cầu và đĩa khớp thái dương hàm.

Sờ trong miệng:

Đặt ngón 2 hay 5 ở phía bên lồi củ hàm trên và phía trong

so với mỏn vẹt.

Ấn ngón tay lên trên và vào trong để xác định đáp ứng đau.

Đặt ngón 2 hay 5 ở phía bên lồi củ hàm trên và phía trong so

với mỏn vẹt. Đẩy ngón tay lên trên và vào trong.

Khám cơ nhị thân

• Cơ nhị thân gồm thân trước và thân sau.

• Khó sờ được chính xác thân sau của cơ do cơ ức

đòn chũm bám vào vùng này.

• Sờ thân trước của cơ khi BN há miệng.

Khám cơ hàm móng

• Cơ hàm móng hai bên đan nhau ở đường giữa tạo

thành sàn miệng.

• Sờ nắn cơ giữa các ngón tay đặt ở sàn miệng và

vùng dưới hàm, vùng dưới cằm.

Khám Nhóm Cơ Cổ

Khám cơ ức đòn chũm

• Nhìn định vị cơ bằng cách yêu cầu BN nghiêng

đầu về phía bên đối diện.

• Để sờ nắn cơ, BN hơi cúi đầu về phía trước, sờ

hai bên cùng lúc bằng ngón 1 và ngón 2.

• Sờ nguyên ủy của cơ trên xương ức và xương

đòn, dọc theo chiều dài của cơ, lên trên và ra sau

đến nơi bám tận ở mõn chũm.

Khám cơ thang

• Sờ nguyên ủy cơ thang ở mõn cùng vai, dọc theo

đường giữa cột sống đến vùng chẩm.

KHÁM HẠCH CỔ

KHÁM HẠCH CỔ

Khám Hạch Cổ1. Nhìn:

Nên quan sát BN từ phía trước

Đầu nghiêng về phía bên kia để hạch nổi rõ.

2. Sờ hạch:

- Tốt nhất từ phía sau BN.

- BN nghiêng đầu về trước / bên sờđể chùn giãn cơ trên hạch.

- Dùng các đầu ngón tay.

- Xác định số lượng, vị trí, đườngkính, tình trạng da phủ, mật độ, diđộng, đau.

KHÁM HẠCH CỔ

1. Chuỗi hạch quanh hàm: H dưới hàm

H dưới cằm

2. Chuỗi H cảnh

3. Chuỗi H gai

4. Chuỗi H dọc giữa cổ

5. Chuỗi H trên đòn

KHÁM

12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO

KHÁM 12 DÂY THẦN KINH

MỤC ĐÍCH:

Nha sĩ cần nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng của

những rối loạn thần kinh sọ não để:

-phân biệt với những bệnh trạng răng miệng

-chuyển BS thần kinh khám điều trị rối loạn thần kinh.

Nhóm I:

Các dây thần kinh I, II, III, IV, VI và VIII

DÂY I: Thần kinh khướu giác

Giải phẫu và chức năng:

Truyền cảm giác ngửi được ở niêm mạc mũi đến não.

Cách khám

- BN nhắm mắt, BS bịt từng bên mũi, đưa ống nghiệm đựng chất có mùi (như eugenol, dầu bạc hà, nước hoa,...) vào gần lỗ mũi còn lại.

- BN khi nào ngửi thấy mùi thì nói là “có” & xác định mùi.

Đánh giá kết quả- Bình thường: biết được chính xác mùi của các chất.

- Rối loạn khướu giác:

. mất khướu giác

. giảm khướu giác

. ảo khướu giác hay lẫn mùi.

DÂY II: Thần kinh thị giác

Giải phẫu và chức năng

Các sợi thị giác từ võng mạc vào giao thoa thị giác lên vỏ não.

Cách khám

+ Khám thị lực

+ Khám thị trường

+ Nhìn màu

+ Soi đáy mắt: đánh giá gai thị, hoàng điểm, …

Đánh giá kết quả:

- Thị lực: giảm thị lực. Mất thị lực. Ảo thị. ?

- Thị trường: mù toàn bộ thị trường, hoặc không hoàn toàn gây nên bán manh (cùng bên, khác bên)?

- Nhìn màu: loạn màu, mất màu?

-Đáy mắt: teo gai thị hoặc phù nề gai thị?

DÂY III: Thần kinh vận nhãn chung

Giải phẫu và chức năng

Từ cuống não qua mặt ngoài của xoang hang, vào ổ mắt

Vận động nhãn cầu lên trên, xuống và vào trong, nâng mi mắt và co đồng tử.

Cách khám

+ Đánh giá mi mắt: BN mở mắt, so sánh mi mặt hai bên.

+ Khám vận nhãn

Đánh giá kết quả:

Liệt dây III:

- Sụp mi.

- Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI kéo mắt ra ngoài).

- Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp.

- Đồng tử giãn rộng và lệt điều tiết với ánh sáng

DÂY IV: Thần kinh cơ chéo lớn

Giải phẫu và chức năng

Ttừ cuống não ngay sát dưới nhân dây III.

Vận động cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống dưới & ra ngoài.

Cách khám: BN nhìn theo ngón tay thầy thuốc

Đánh giá kết quả

Liệt VI: mắt không đưa xuống thấp được.

DÂY VI: Thần kinh vận nhãn ngoài

Giải phẫu và chức năng:

Dây IV nằm giữa cầu và hành não cùng bên.

Vận động cơ thẳng ngoài giúp đưa mắt ra ngoài.

Cách khám: BN nhìn theo ngón tay thầy thuốc

Đánh giá kết quả:

Liệt dây VI: không thể đưa mắt ra ngoài và nhìn đôi khi nhìn ra ngoài.

DÂY VIII: Thần kinh thính giác

-Nghe kém, ù tai, chóng mặt và hoa mắt. Dáng đi ảnh hưởng.

- Khám thính lực:

- Nghe tiếng tíc tắc đồng hồ đeo tay, tiếng búng tay.

- Đo thính lực bằng một thính lực kế.

- Khám thăng bằng:

. Nghiệm pháp Romberg

. Nghiệm pháp dáng đi hình sao (Babinski-Weil)

- Khám tìm triệu chứng rung giật nhãn cầu

Nhóm II:

Các dây thần kinh V và VII

DÂY V: Thần kinh sinh ba

Giải phẫu và chức năng

Từ cầu não chi phối cảm giác mặt và vận động các cơ nhai.

Cách khám

Khám chức năng vận động của dây V:

- Bn cắn chặt răng, sờ cơ cắn & cơ thái dương 2 bên để

xem sự co cơ có chắc và cân đối không.

- Quan sát há miệng xem cằm có lệch không.

Khám chức năng cảm giác của dây V:

- Đánh giá đáp ứng của ba nhánh dây V đối với kích thích

nhiệt, kim đầu tù hoặc tăm bông.

- Ấn các điểm lộ của 3 nhánh dây V xem có đau chói không.

- Khám vị giác của lưỡi 2/3 trước

- Khám phản xạ giác mạc

DÂY V: Thần kinh sinh ba

Đánh giá kết quả

Bình thường cảm giác được kích thích nhọn, cùn, nóng, lạnh.

Đau dây V:

. Triệu chứng tổn thương dây V

. Đau V nguyên phát vô căn

Bình thường trương lực cơ nhai khoẻ đều hai bên, vận động

hàm dưới cân đối.

Tổn thương nhánh hàm dưới gây liệt cơ nhai: Cơ bên liệt đó

nhão hơn bên lành, khi há miệng hàm đưa sang bên liệt.

DÂY VII: Thần kinh mặt

Giải phẫu và chức năng:

Dây VII vận động cho các cơ biểu hiện vùng mặt.

Chi phối cảm giác 2/3 trước của lưỡi về vị giác.

Kích thích tiết nước bọt và nước mắt.

Cách khám:

Khám chức năng vận động: xem hai bên có cân đối không

- quan sát tĩnh xem các nếp nhăn trán, mép, nhân trung

- quan sát khi cử động mặt (nói, cười, chớp mắt...)

- Yêu cầu thực hiện các động tác như nhăn trán, nhíu mày, nhắm mắt, chun mũi, nhe răng, huýt sáo, thổi hơi, và quan sát.

Khám chức năng vị giác

Khám phản xạ (phản xạ giác mạc, mũi-mi, thị-mi,…. )

Kiểm tra tăng / giảm tiết nước bọt và nước mắt.

DÂY VII: Thần kinh mặt

Đánh giá kết quả:

- Bình thường: môi đối xứng nhau khi mĩn cười

cả hai mắt đóng bằng nhau,

Nếp nhăn da góc mắt, vùng trán khi nhìn lên.

- Liệt dây VII: các cơ mặt bên đó không co:

. Liệt VII trung ương: liệt 1/4 dưới của mặt.

. Liệt VII ngoại vi: liệt nửa mặt,

dấu Charles – Bell dương tính

Nhóm III:

Các dây thần kinh IX, X, XI và XII

DÂY IX: Thần kinh thiệt hầu

Giải phẫu và chức năng

Từ một nhân của hành tủy

Chi phối cảm giác 1/3 sau của lưỡi và niêm mạc hầu

Vận động cơ khít hầu giữa.

Cách khám

- Kiểm tra vị giác của 1/3 sau lưỡi.

- Gây phản xạ nôn: khi chạm vào 1/3 sau của lưng lưỡi.

- Nâng khẩu cái mềm: khi nói “a-a”.

Đánh giá kết quả

- Bình thường khẩu cái mềm nâng lên cân đối hai bên.

- Liệt một bên: bên liệt không nâng lên được (dấu hiệu kéo

màn) và lưỡi gà bị kéo về bên lành.

- Liệt hai bên: khẩu cái mềm không cử động.

DÂY X: Thần kinh phế vị

Giải phẫu và chức năng

Dây X nằm sát dây IX ở hành tủy

Chi phối cảm giác các tạng: tim, các hạch giao cảm, phổi, ruột

Vận động khẩu cái mềm, hầu và thanh quản.

Khám vận động

. Hỏi có bị nghẹn đặc, sặc lỏng

. Nhận xét giọng nói

. Đè lưỡi và yêu cầu nói “a-a”: xem khẩu cái mềm nâng lên hai

bên có đều không.

Đánh giá kết quả

- Nghẹn đặc, sặc lỏng, nói giọng mũi, ứ đọng nước bọt.

- Mất vận động khẩu cái mềm một hoặc hai bên khi nói “a-a”.

- Liệt thần kinh quặt ngược 1 bên: giọng nói đôi, khàn giọng.

- Liệt hai bên: khó thở nặng.

DÂY XI: Thần kinh gai

Giải phẫu và chức năng

Từ não và 6 đốt sống cổ đầu tiên của tủy sống.

Vận động cơ thang và cơ ức đòn chũm.

Cách khám

- Khám cơ thang: nâng cao hai vai.

- Khám cơ ức đòn chũm: bình thường quay đầu dễ, nổi rõ

thừng cơ.

Đánh giá kết quả

Liệt dây XI: lõm sâu hố thượng đòn, vai hạ thấp, cơ bên liệt mềm hơn, quay đầu khó khăn.

DÂY XII: Thần kinh hạ thiệt

Giải phẫu và chức năng

Dây XII đi từ phần dưới của thềm não thất 4 đến lưỡi.

Vận động các cơ lưỡi.

Cách khám

- Quan sát lưỡi ở trạng thái tĩnh: có cân đối không, đầu lưỡi có bị lệch, teo nửa lưỡi, rung thớ cơ lưỡi.

- Khám vận động cơ lưỡi: thè lưỡi ra và rụt lưỡi lại, quan sát đầu lưỡi xem có lệch không và lệch về bên nào.

Đánh giá kết quả

Bình thường: lưỡi cân đối, sức cơ 2 bên khỏe đều.

Khi liệt dây XII: lưỡi sẽ đẩy sang bên liệt khi le lưỡi khỏi miệng.