kerusakan hepar akut
TRANSCRIPT
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
1/40
KERUSAKAN HEPAR AKUT
Peter F. Whitington, Estella M. Allonso, dan Robert H. Squires
Definisi
Definisi umum dari kerusakan hepar akut (ALF) adalah nekrosis yang
mengakibatkan hilangnya fungsi hepar dalam beberapa minggu sampai beberapa
bulan sejak onset timbulnya gejala klinis penyakit hepar.1-3 ALF adalah nama yang
saat ini disukai untuk penyakit tersebut, walaupun istilah lainnya seperti kerusakan
hepar fulminan dan hepatitis fulminan telah digunakan dalam literatur medis
untuk menggambarkan kondisi ini. Definisi yang lebih sempit dari ALF yang saat ini
diterima mencakup onset dari ensefalopati hepatik dan koagulopati (yang
mendefinisikan kegagalan fungsi hepar) selama 8 minggu dari onset penyakit hepar
dan tidak adanya penyakit hepar sebelumnya dalam berbagai bentuk. 4 Sangat penting
untuk menyadari bahwa terdapat beberapa masalah dengan definisi ini pada anak.
Pertama, beberapa pasien dengan penyakit hepatoseluler berkembang menjadi
ensefalopati lebih dari 8 minggu dalam perjalanan penyakit dan ditetapkan
mengalami kerusakan hepar subakut, nekrosis hepar subakut, atau kerusakan heparlate onset. Kedua, kerusakan hepar akut mungkin merupakan gambaran awal dari
penyakit hepar autoimun atau metabolik yang sebelumnya tidak diketahui, misalnya
penyakit Wilson atau tirosinemia tipe 1. Ketiga, banyak kasus kerusakan hepar pada
neonatus merupakan akibat sekunder dari kesalahan metabolisme bawaan atau cedera
intrautrine, yang akan mewakili penyakit sebelumnya. Selain itu, ensefalopati
mungkin sulit untuk dideteksi pada bayi dan anak-anak kecil dan mungkin lebih
ringan dibandingkan koagulopati. Pada akhirnya, beberapa kelainan penting yang
terjadi pada anak seperti sindroma Reye dan kelainan metabolisme bawaan yang
menyerupai sindroma Reye menghasilkan sindroma yang mirip dengan kerusakan
hepar akut dimana ensefalopati merupakan kerusakan hati metabolik dan sekunder.
Konsensus dari anggota Pediatric Acute Liver Failure (PALF) Study Group, sebuah
konsorsium multicenter dan multinasional, menghasilkan definisi kerja untuk ALF
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
2/40
yang merupakan gabungan dari parameter klinis dan biokimia, di antaranya :
Penyakit hepar dengan onset akut tanpa ada bukti tentang penyakit hepar kronis
sebeluumnya
Biokimia dan/atau bukti klinis dari disfungsi hepar yang berat :
o Koagulopati yang disebabkan oleh penyakit hepar, dengan PT 20 detik atau
international normalized ratio (INR) 2,0. Yang tidak dapat dikoreksi dengan
pemberian vitamin K parenteral.
o Dan/atau ensefalopati hepatik (harus ada jika nilai PT 15 19 detik atau INR
1,5 1,9, dan tidak ada jika nilai PT 20 detik atau INR 2)
Di Inggris, kesulitan khusus dalam mendeteksi ensefalopati pada bayi berarti bahwa
hal ini tidak lagi menjadi kriteria yang sangat mendesak untuk dilakukannya
transplantasi.
Etiologi
Etiologi kerusakan hepar akut bergantung dari usia (Tabel 7.1). 5Sedangkan hepatitis
virus akut merupakan penyebab paling umum dapat diidentifikasi dalam semua kasus,
terdapat dampak geografis terhadap frekuensi diagnosis, khususnya yang berkaitan
dengan frekuensi dari infeksi hepatitis A dan B yang terlibat. Tabel 7.2 menjelaskan
penyebab ALF pada anak-anak yang terdaftar dalam studi PALF, yang merupakan
penyebab dalam 19 lokasi anak-anak di US, Canada, dan Inggris (lihat juga Chapter
24).
Penyakit Infeksi
Infeksi virus hepatitis
Laporan awal mengenai ALF pada anak-anak menunjukkan bahwa hepatitis viral
merupakan jumlah yang paling banyak dari proporsi ALF pada anak-anak dari semua
kelompok umur. Pada kasus 31 anak-anak dengan ALF di London,6 26 (84%) telah
diasumsikan mengalami hepatitis viral, dan semua 33 anak-anak dilaporkan dari Cape
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
3/40
Town7 mengalami hepatitis viral. Dalam kasus terbaru dari 97 anak-anak dengan ALF
di Inggris, 47 (48%) mengalami kasus infeksi, termasuk yang tidak pasti hepatitis.8
Walaupun demikian, dari 384 anak-anak yang terdaftar dalam studi PALF, jumlah
yang teridentifikasi mengalami infeksi viral kurang dari 6% dari kasus, dengan virus
penyebab yang paling sering adalah virus herpes simplex pada anak-anak dengan usia
< 3 tahun dan infeksi virus Epstein-Barr pada anak-anak 3 tahun. Terdapat tiga
kasus hepatitis A dan satu kasus hepatitis.9 Infeksi virus hepatitis A akut relatif sering
didiagnosis menjadi penyebab ALF, terutama dimana tempat endemis HAV atau
telah ditetapkan terjadi wabah regional HAV. Prevalensi HAV di antara pasien dari
semua usia dengan kasus kerusakan hepar akut yang dipublikasikan bervariasi dari
yang serendah 1,5% sampai setinggi 31%. Tidak mengejutkan, HAV sering menjadi
penyebab kerusakan hepar akut dalam laporan dari negara berkembang, tetapi juga
dalam kasus anak-anak dari negara berkembang.8,10 Di US, HAV umumnya
menyebabkan < 5% kasus kerusakan hepar akut . Indikasi baru mengenai penggunaan
vaksin hepatitis A dapat mengurangi insiden ALF pada beberapa negara.11
Prevalensi infeksi virus hepatitis B akut dalam kasus kerusakan haepar akut
yang luas berkisar antara 25% sampai 75%, sehingga menjadi penyebab tersering di
seluruh dunia.12-14 Secara keseluruhan, tingkat kerusakan hepar akut pada infeksi
HBV akut diperkirakan sekitar 1%. Jarang untuk mendokumentasikan infeksi HBV
pada anak-anak dengan kerusakan hepar akut dari US dan Eropa Barat, seperti yang
tercatat dalam studi PALF, kecuali pada kelahiran bayi dari ibu yang positif terinfeksi
HBV dan dengan HBeAg negatif, sedangkan sedangkan di daerah endemik
memainkan peran yang lebih besar.15 Prognosis dari kerusakan hepar akut terkait HB
secara umum lebih buruk dibandingkan dengan etiologi yang lain, dengan pemulihan
spontan yang terjadi pada kurang dari 20% kasus.16 Sayangnya, vaksinasi hepatitis B
universal pada daerah endemik di dunia, seperti Taiwan, telah menghasilkan
penurunan mortalitas yang signifikan terkait dengan ALF sekunder yang disebabkan
oleh HBV.17
Virus hepatitis C (HCV) merupakan kasus yang tidak biasa menyebabkan
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
4/40
kerusakan hepar akut.18 Virus hepatitis D dan hepatitis C jarang dikaitkan dengan
kerusakan hepar pada anak, walaupun infeksi virus hepatitis E sering terjadi pada
daerah endemik dan pada saat kembali dari wisata. Virus hepatitis G dan virus yang
ditularkan melalui transfusi tidak menyebabkan kerusakan hepar akut (lihat juga bab
24).
Infeksi virus lain dibandingkan dengan virus hepatitits
Golongan virus herpes simpleks sangat sitopatik dan dapat menjadi penyebab
nekrosis hepar, yang seringnya tanpa inflamasi yang signifikan. Virus herpes
simpleks (HSV), virus varicella zooster, citomegalovirus, dan virus Epstein Barr
(EBV) telah dilaporkan menjadi penyebab kerusakan hepar akut, yang hampir selalu
pada pasien immunocompromised, dan EBV yang paling sering menjadi penyebab.19
Paramyxovirus, parvovirus B19 dan togavirus juga telah diidentifikasi pada beberapa
kasus.
Kerusakan hepar akut pada neonatus mungkin diakibatkan oleh infeksi
berbagai virus yang berbeda dan tidak khas menyebabkan hepatitis berat seperti pada
individu dewasa. HSV, cytomegalovirus, EBV, echovirus (terutama tipe 11),
denovirus, dan coxacievirus telah diamati dapat menyebabkan kerusakan hepar akut
pada bayi. Alasan dari kerentanan ini masih kurang dipahami.
TABEL 7.1 Penyebab Kerusakan Hepar Akut pada Anak-anak
Etiologi Penyakit Insidensi
Infeksi neonatal Herves virus, echovirus, HBV Sering
Metabolik Galaktosemia,tyrosinemia,
neonatl hemochromatosis,
penyakit Wilson, intoleransifruktosa
Cukup sering
Iskemik Penyakit jantung kongenital,operasi jantung, myokarditis,
sindroma Budd-Chiari
Jarang
Obat-obatan Valproat, isoniazid,asetaminofen, carbamazepin,
Cukup sering
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
5/40
halotan
Toksin Amanita phalloides, karbon
tetraklorida, phosphorus
Jarang
Autoimun Hepatitis Jarang
Lain-lain keganasan Jarang
Infeksi Hepatitis Nonviral
Agen infeksius yang lain dibandingkan dengan virus jarang menyebabkan kerusakan
hepar akut, termasuk : sifilis kongenital, leptospirosis, dan (pada area endemis)
Coxiella burnetii (Q fever), Plasmodium falciparum dan Entamoeba histolytica.
Sepsis sistemik mungkin juga tergambarkan sebagai kerusakan hepar akut.
Table 7.2 Diagnosis akhir anak dengan kerusakan hepar akut di PALF
Diagnosis
Umur
Total< 3tahun
> 3tahun
Asetaminofen (n=48) 2 46 48
Tidak diklasifikasikan
(n=169)68 101 169
Autoimun (n=22) 6 16 22
Infeksi (n=20) 9 11 20
Adenovirus (n=2) 1 1 2
CMV (n=1) 1 0 1
EBV (n=6) 1 5 2
Enterovirus (n=1) 1
Hepatitis A (n=3) 3 3
Hepatitis C (n=1) 1 1
HSV (n=6) 3 6 2
Non-asetaminofen drug-induced liver disease
(n=14)
1 16 17
Mushroom (n=2) 0 2 2Anestetik (n=1) 0 1 1
Co-trimoxazole (n=1) 0 1 1
Dilantin (n=1) 0 1 1
INH (n=2) 0 2 2
Iron (n=1) 0 1 1
MTX (n=1) 0 1 1
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
6/40
Minocycline (n=1) 0 1 1
Pravastatin (n=1) 0 1 1
Valproat (n=3) 1 2 3Metabolik (n=36) 23 13 36
Antitrypsin (n=1) 1 0
Defek Asam lemak
(n=4)4 0 4
Galaktosemia (n=2) 2 0 2
Intoleransi fruktosa
(n=1)1 0 0
Kelainan mitokondria
(n=4)2 2 4
Defek respirasi (n=7) 7 7
Sindroma reye (n=1) 1 1Tyrosinemia (n=4) 4 4
Penyakit Wilson (n=9) 0 9 9
Lain-lain (n=20) 11 9 20
Budd-chiari (n=2) 0 2 2
Sindroma hemofagosit(n=4)
2 2 4
Leukemia (n=6) 1 1 2
Neonatal
hemochromatosis (n=6)6 0 6
Hepatitis indeterminate
Kasus hepatitis yang tidak ditentukan, dulunya merujuk pada hepatitis non A-E
sporadis, yang didiagnosis ketika terdapat bukti terjadinya hepatitis akut yang
memiliki marker infeksi virus hepatitis negatif, tidak adanya bukti klinis dan/atau
serologis dari infeksi sistemik agen infeksius lainnya, tidak adanya paparan obat atau
toksin, marker negatif dari penyakit autoimun.2 Sangat jelas menjadi penyebab
terpenting kerusakan hepar akut pada anak-anak di negara-negara barat yang sedang
berkembang, dibandingkan dengan mayoritas kasus kerusakan hepar akut anak-anak
di US dan eropa barat.8,21 Dalam seri PALF, 169 dari 300 kasus non-acetaminophen
yang mengalami kasus hepatitis akut dengan penyebab yang tidak ditentukan.
Prognosis dari kerusakan hepar akut yang tidak ditentukan adalah buruk, dengan rata-
rata penyembuhan spontan berkisar antara 5% sampai 43%,8,9,21,22 yang
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
7/40
mengindikasikan kebutuhan rujukan awal ke pusat transplantasi hepar.
Cedera hepar terkait obat dan toksin
(lihat juga chapter 10)
Setelah hepatitis virus, cedera hepar yang disebabkan oleh obat dan toksin merupakan
etiologi tersering dari kerusakan hepar akut pada anak-anak dan dewasa.22 Tabel 7.3
berisi daftar obat dan toksin yang dikaitkan dengan kerusakan hepar akut pad anak-
anak, dikelompokkan berdasarkan mekanisme aksi obat dan toksin tersebut.23 Tiga
obat utama yang biasa berdampak pada anak-anak adalah acetaminophen,24 isoniazid,
dan propylthiouracil. Hepatitis halothan lebih sering pada dewasa, tetapi juga telah
diamati pada anak-anak. Empat belas persen kasus pada studi PALF menyebutkan
terjadinya overdosis acetaminophen. Acetaminophen juga bertanggung jawab pada
beberapa kasus ALF yang penyebabnya tidak dapat dengan mudah diidentifikasi.
Peranan dari puasa dan konsumsi alkohol dalam potensiasi toksisitas acetaminophen
pada pasien yang terpapar dosis tinggi (60-100 mg/kg) tetap menjadi kontroversi,24,25
tetapi dapat menyebabkan peningkatan kerusakan hepar pada anak-anak. Teknik baru
untuk mengidentifikasi marker hepatotoksisitas acetaminophen dari serum pasien
dengan ALF mungkin membantu menjawab pertanyaan ini.26 Pasien dengan cedera
hepar sekunder oleh karena pencernaan acetaminophen memiliki angka kesembuhan
yang lebih tinggi dibandingkan dengan psien dengan hepatitis yang disebabkan oleh
virus dan seharusnya diobservasi selama mungkin sebelum transplantasi hepar
dipertimbangkan.27,28 Obat yang menyebabkan steatosis (asam valproat, amiodarone)
mungkin menyebabkan kerusakan hepar. Kemoterapi kompleks yang digunakan
untuk mengobati kanker pada anak-anak kadang-kadang dapat mengakibatkan
kerusakan hepar.
Tabel 7.3 Obat dan toksin yang dapat menyebabkan kerusakan hepar
Hepatotoksik agentOverodosis asetaminofen
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
8/40
Chlorin
Spesies Amanita
SalisilatFerri Sulfat
2-nitroprospan
Phosfor kuningPelarut
Obat yang dapat menyebabkan reaksi idiosinkratik
INH
PPTSodium valproat
Halotan
amiodarone
NSAIDTetrasiklin
CarbamazepinLamotrigene
Narkotik
Kokainekstasi
Hepatitis autoimun
Hepatitis autoimun telah dilaporkan sebagai penyebab yang umum dari kerusakan
hepar pada pasien yang dirujuk untuk transplantasi hepar.29 Anak-anak dengan
hepatitis autoimun tipe I dan II telah dilaporkan mengalami kerusakan hepar akut,
walaupun lebih umum pada tipe II.20,30,31 Dalam studi PALF, hepatitis autoimun
dibukukan untuk 6% pasien anak-anak yang tercatat. Banyak dari pasien-pasien ini
akan berespon terhadap terapi medis (kortikosteroid dan azathioprine), menghindari
kebutuhan akan transplantasi. Biopsi hepar menunjukkan tanda-tanda hepar kronis
(fibrosisi portal dan nekrosis sedikit demi sedikit), yang mirip dengan hepatitis
lobular. Mayoritas pasien memiliki titer antinuklear, anti-smooth muscle, atau
antibodi mikrosomal anti-liver-kidney dalam serum dan peningkatan immunoglobulin
G (IgG).
Penyakit metabolik dan diturunkan
Dalam studi PALF, penyakit metabolik termasuk defisiensi 1 antitrypsin dan
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
9/40
penyakit Wilson terjadi pada 10% pasien anak-anak yang tercatat. Kelainan-kelainan
metabolik yang muncul pada periode neonatus dan bayi dengan kerusakan hepar
adalah galaktosemia, intoleransi fruktosa herediter, tirosinemia tipe I, dan
hemokromatosis neonatus.32 Kelainan bawaan sintesis asam bilier dapat jarang
dipresentasikan sebagai kerusakan hepar akut pada bayi. Penyakit Zellweger dan
penyakit Alpers menyebabkan degenerasi cerebral dan kelainan fungsi hepar, dan
mungkin dipresentasikan dengan kerusakan hepar akut dan menjadi rancu dengan
kerusakan hepar primer jika karakteristik gejala neurologis penyakit ini tidak jelas.33,34
Kelainan oksidasi asam lemak dan fosforilasi oksidatif menghasilkan episode
disfungsi hepar berulang dan koma yang dapat rancu dengan sindroma Reye atau atau
hepatitis berat pada berbagai usia. Penyakit Wilson hampir pasti mengakibatkan
kerusakan hepar akut pada anak-anak yang lebih tua.
Penyebab lain dari kerusakan hepar akut pada anak-anak disebutkan pada Tabel 7.1
Patologi
Gambaran patologis kerusakan hepar akut dibedakan berdasarkan etiologi. Terdapat
tiga lesi dasar:
Nekrosis hepar
Hepatitis berat dengan hilangnya bentuk lobular, sekunder akibat nekrosis hepatosit
luas dengan kolaps dari kerangka reticulin (skleroprotein dari serat-serat penyambung
jaringan retikulum), mencirikan lesi patologis seperti yang terlihat pada infeksi virus
lain35 atau reaksi idiosinkrasi obat (Gambar 7.1). Pada hepatitis viral, nekrosis
cenderung terdistribusi secara panacinar(mengenai banyak asinus secara seragam),
sedangkan pada cedera toksik cenderung zonal (mengenai daerah melingkar yang
dibatasi batas tertentu) (Gambar 7.2). Mungkin terdapat nekrosis diffus pada
hepatosit individu, atau nekrosis sublobular pericentral. Kerusakan hepar paling akut
terkait dengan nekrosis konfluen masif.36-39 Pada banyak kasus, sulit untuk
mengidentifikasi hepatosit yang masih viabel. Kerangka reticulin lubulus kolaps dan
massa hepar mengecil. Sebuah infiltrat dari inflamasi moderate akut mungkin jelas
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
10/40
dan mungkin dapat bermanfaat dalam untuk menetapkan etiologi. Pada hepatitis
indeterminate misalnya, mungkin terdapat agregat limfoid di sekitar duktus biliaris,
dengan kongesti pada sinusoid centrilobuler dengan penghubung dan kolaps yang
nyata, dengan kolestasis dan sel blast limfoid. Pada beberapa kasus, tidak terdapat
bukti terjadinya regenerasi yang dapat ditemukan,40 sedangkan pada hepatitis yang
lain terdapat proliferasi mirip struktur ductus yang kemungkinan dihasilkan dari
upaya regenerasi. Derajat dan bentuk nekrosis tidak berhubungan dengan
perkembangan ensefalopati atau edema cerebral.36,38
Degenerasi hepatoseluler
Pada ALF yang disebabkan oleh cedera metabolik atau cedera toksik pada anak-anak,
lesi yang menonjol adalah degenerasi hepatoseluler dengan infiltrasi lemak difus pada
hepatosit. Pada sindroma Reye dan kelainan serupa, lemak intraseluler berupa lemak
mikrovesikuler dan tidak menggeser nukleus. Lesi ini terlihat berkaitan dengan
cedera toksik (asam valproat, aspirin) dan kelainan metabolisme bawaan (kelainan
oksidasi asam lemak). Jarang sekali statosis makrovesikuler terlihat pada cedera
akibat obat dan cedera toksik (pencernaan hidrokarbon , terapi amiodaron). Tidak
adanya nekrosis sel yang berkaitan dengan kerusakan fungsi hepar menunjukkan
kerusakan organel sebagai etiologi. Massa hepar biasanya meningkat dan
hepatomegali terbukti jelas. Kadar serum aminotransferase biasanya meningkat,
ntetapi hanya pada tingkat ringan sampai sedang (biasanya < 400 IU/L), yang
menunjukkan bahwa secara umum hepatosit tetap intak. Jaundice minimal (bilirubin
serum biasanya < 200 mol/L, yang menunjukkan bahwa beberapa fungsi organela
tetap intak dan juga bahwa produksi bilirubin mungkin tidak meningkat. Pemulihan
histologis secara penuh mungkin terjadi jika pasien dapat bertahan hidup. 32
Pasien dengan kerusakan hepar akut yang disebabkan oleh intoleransi fruktosa
herediter, tirosinemia tipe 1 dengan onset akut, dan galaktosemia pada tingkat yang
lebih rendah memiliki lesi yang memiliki karakteristik pembengkakan hepatosit difus
dengan kondensasi organela dan elemen sitoplasma. Nekrosis hepatosit berupa titik-
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
11/40
titik (spotty) dan biasanya tidak menonjol. Lemak makrovesikuler dengan pergeseran
nukleus terlihat pada bagian yang bervariasi dari hepatosit, kadang-kadang sebagian
besar. Lesi ini menunjukkan adanya cedera organela yang mungkin dihasilkan dari
perubahan kimia dari makromolekul yang cukup berat sehingga dapat menjadi
penyebab kematian beberapa hepatosit. Kadar aminotransferase dan kadar bilirubin
serum cukup meningkat. Pemulihan histologis secara penuh mungkin terjadi jika
cedera metabolik dapat dikontrol.
Sirosis yang mendasari
Pada kerusakan hepar akut yang disebabkan baik oleh karena tirosinemia tipe I
maupun penyakit Wilson gambaran patologisnya akan mencakup sirosis yang sudah
ada sebelumnya. (lihat chapter 5 dan 14).
Pemulihan
Pemulihan spontan dari kerusakan hepar akut biasanya berhubungan dengan
pemulihan histologis komplet, bahkan ketika terjadi nekrosis intensif. Pemulihan dari
nekrosis konfluen masif tidak biasa terjadi, tetapi ketika pemulihan terjadi, sirosis
post nekrosis sring terjadi.37,38
Biokimia
Kadar serum aminotransferase (alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase)
biasanya meningkat dengan jelas pada anak-anak dengan kerusakan hepar akut.
Kadarnya hampir selalu di atas 1000 IU/L dan mungkin mencapai nilai di atas
10.000. Nilai maksimal cenderung lebih tinggi pada pasien yang tidak dapat bertahan
hidup, tetapi nilai aminotransferase tidak dapat memprediksi outcome.42 Turunnya
kadar aminotransferase dengan cepat menandakan keletihan massa hepatosit dan
kerusakan hepar terminal, kecuali jika berkaitan dengan bukti pemulihan fungsi
seperti peningkatan koagulasi dan penurunan ensefalopati.43
Penanda jaundice secara khas terlihat bersama dengan nekrosis hepar
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
12/40
berat.44Konsentrasi bilirubin serum secara khas berkisar antara 200 sampai 1200
mol/L. Kecepatan peningkatan bilirubin serum sering melebihi perkiraan
dibandingkan dengan kecepatan produksi normal dan zero clearance. Peningkatan
produksi mungkin dihasilkan dari katabolisme protein heme hepar atau dari
hemolisis. Sejak dulu pada pembelajaran hampir semua bilirubin serum berbentuk
konjugasi yang menunjukkan disfungsi ekskresi hepatosit yang masih hidup.
Kemudian, sebagian besar bilirubin mungkin tidak terkonjugasi yang
mengindikasikan kehilangan kemampuan konjugasi. Anak-anak yang dengan racun
aceaminophen, hepatitis fulminan sekunder dari hepatitis B dan penyakit metabolik
yang mungkin tidak menyebabkan ikterik atau hanya sedikit kuning.
Patogenesis
Hepatitis fulminan mengarah kepada kerusakan organ multisistem, terutama
mempengaruhi otak dan ginjal. Proses yang mengarah kepada cedera hepar tidak
diketahui, tetapi multifaktorial dan tergantung pada keseimbangan antara faktor
berikut :
Kerentanan host misalnya neonatus yang mengalami hepatitis B fulminan
Keparahan dan sifat dari cedera hepar misalnya dosis acetaminophen
Kemampuan hepar untuk beregenerasi
Regenerasi hepar
Kemampuan hepar untuk beregenerasi merupakan faktor yang penting untuk bertahan
hidup. Banyak pasien yang meninggal dengan kerusakan hepar fulminanmenunjukkan beberapa bukti adanya regenerasi hepar sedangkan pada pasien lain
tidak didapatkan tanda regenerasi. Sangat mungkin bahwa kegagalan regenerasi
disebabkan oleh cedera virus berkepanjangan dan replikasi virus persisten, dengan
kegagalan eradikasi virus seperti pasien dengan ALF yang disebabkan oleh
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
13/40
acetaminophen atau racun obat yang lain atau hepatitis A memiliki prognosis yang
lebih baik dibandingan dengan pasien dengan hepatitis indeterminan.
Ensefalopati
Ensefalopati merupakan gambaran khas dari ALF yang terjadi pada mayoritas anak-
anak dengan kerusakan hepar akut. Hal tersebut dihasilkan dari efek tidak langsung
kerusakan hepatosit pada fungsi otak.,45-47 walaupun demikian mekanisme
neurofarmakologis yang mengarah pada ensefalopati hepar klinis sangat kompleks
dan belum dapat dipahami secara mneyeluruh. Pada kerusakan hepar akut, dugaan
bahwa disfungsi hepatosit telah berjalan progresif yang diikuti kegagalan hepar untuk
memproduksi sejumlah substansi neuroregulator yang tepat, dan/atau kegagalan
untuk mengeliminasi neurotoksin, yang mengakibatkan disfungsi otak. Selama
bertahun-tahun, terdapat banyak kandidat neurotoksin dan neurotransmitter potensial;
termasuk amonia, glutamin, asam lemak rantai pendek, asam amino, merkaptan dan
oktopamin, dan baru-baru ini asam -aminobutirat. Tidak ada abnormalitas
neuropatologis yang terkait dengan ensefalopati hepar akut yang dipertimbangkan
tidak dapat pulih kembali. Edema serebral merupakan kesatuan yang terpisah yang
mengakibatkan komplikasi kerusakan hepar akut dan mungkin dapat kembali normal
hanya pada stadium awal.46
Manifestasi klinis
Gambaran klinis
Gambaran klinis bervariasi berdasarkan etiologi, tetapi utamanya terdapat disfungsi
hepar dengan hipoglikemia, koagulopati dan ensefalopati. Jaundice mungkin
merupakan gambarn lanjut, terutama pada penyakit metabolik. Onset klinis dapat
muncul dalam hitungan jam sampai beberapa minggu. Sebagian besar pasien anak-
anak yang mengalami kerusakan hepar akut sebelumnya sehat tanpa riwayat masalah
medis mayor dan tanpa paparan hepatitis atau toksin yang jelas.
Semua bentuk hepatitis viral memiliki gambaran klinis yang mirip. Terdapat
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
14/40
gejala prodromal, dengan flu-like syndrome seperti malaise, mialgia, mual, muntah,
diare dan berlanjut menjadi kuning. Sedangkan temuan ini mungkin khas pada
hepatitis virus akut tanpa etiologi virus yang spesifik. Penyakit ini dapat berkembang
dengan cepat pada stadium ini, atau perburukan dapat terjadi setelah periode
perbaikan.
Tanda-tanda penyakit yang berkembang secara progresif di antaranya :
Protrombine Time memanjang yang tidak berespon terhadap vitamin K (terutama
saat pemberian)
Jaundice yang persisten, dengan peningkatan bilirubin yang cepat dalam
kaitannya dengan penurunan progresif kadar serum aminotransferase
Ukuran pengecilan hepar
Peningkatan letargi atau adakalanya halusinasi
Perdarahan diatesis dan kolaps sistemik namun jarang terjadi
Ketika diangnosis penyakit ini ditegakkan, pasien berada pada kondisi sangat
kuning dan bau khas penyakit hati (fetor hepaticus) yang terbukti sering muncul.
Gambaran ensefalopati seperti mengantuk, bingung, agresif, inkontinensia dan
kurangnya respon terhadap stimulus nyeri secara umum. Ukuran hepar mungkin
besar, normal atau kecil tergantung dari stadium penyakit. Pasien dapat mengalami
perdarahan dari tempat jarum pungsi, hidung atau traktus gastrointestinal.
Evaluasi laboratorium akan menunjukkan :
Hiperbilirubinemia terkonjugasi. Pengecualian sesekali diamati seperti pada
beberapa kasu hepatitis yang diinduksi obat, hepatitis B fulminan, dan kerusakan
fulminan nonikterik idiopatik.48
Aminotransferase alanin aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase
(AST) mungkin sangat tinggi (>1000 IU/L), atau dapat turun dengan cepat sejak
pemeriksaan terakhir (sejalan dengan pengecilan ukuran hepar yang
menggambarkan nekrosis berat dan kolaps massa hepar)
Amonia dalam plasma biasanya meningkat dua sampai delapan kali (> 100
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
15/40
mol/L)
Kreatinin serum mungkin meningkat sebagai dampak dari komplikasi renal,
sedangkan urea dapat tinggi (pada kondisi disfungsi renal, peningkatan produksi
dari darah dalam traktus gastrointestinal, dehidrasi) atau rendah (pada kondisi
kegagalan sintesi hepar)
Hipoglikemia mungkin terjadi dan sulit untuk dikoreksi
Analisis gas darah dapat menunjukkan abnormalitas dengan spektrum luas, dari
alkalosis respiratori sampai kombinasi asidosis metabolik dan respiratori,
biasanya berkaitan dengan hipoksemia
Abnormalitas elektrolit dikaitkan dengan muntah dan dehidrasi
Profil koagulasi menggambarkan defisiensi faktor pembekuan dan sering terjadi
koagulopati consumtive
Jumlah platelet sering menurun disebabkan oleh pemakaian atau penurunan
produksi (anemia aplastik terjadi pada 10-20% kasus hepatitis indeterminate
Sedangkan jumlah sel darah putih yang bervariasi dari tinggi (respon terhadap
stress, infeksi bakteri sekunder) sampai rendah (anemia aplastik)
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dari kombinasi gambaran klinis dan biokimia dan tes diagnosis
spesifik (Tabel 7.4). Diagnosis histologis dari biopsi hepar tidak kritis untuk
manajemen pasien dan mungkin berbahaya oleh karena koagulasi yang abnormal.
Risiko biopsi hanya dapat dibenarkan ketika gambaran klinis yang ada tidak khas
atau kondisi yang berpotensi disembuhkan seperti hepatitis autoimun, yang sangat
mungkin. Biopsi transjugular untuk menurunkan risiko perdarahan memungkin
secara teknik pada anak-anak dibandingkan pada bayi.
Manajemen
Tidak ada terapi spesifik untuk ALF kecuali penggantian hepar. Manajemen oleh
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
16/40
karena itu diarahkan untuk pertimbangan awal dilakukannya transplantasi hepar,
support hepar dan pencegahan serta pengobatan komplikasi, sambil menunggu
pemulihan atau donor yang cocok untuk transplantasi hepar.49-51 Elemen kunci adalah
support medis pada keadaan di ICU dan rujukan cepat ke pusat transplantasi. Penting
untuk menggali riwayat dari orang tua yang meliputi penentuan faktor risiko yang
tepat seperti informasi injeksi intravena, transfusi darah, obat, riwayat bepergian ke
luar negeri, atau kontak dengan penderita penyakit kuning. Sangat penting untuk
menetapkan pengobatan mana yang dipilih oleh anggota keluarga dan pada pasein
dewasa untuk menanyakan tentang kecanduan obat dan kontak seksual. Selain
pengobatan terutama yang mengandung acetaminophen, seharusnya ditanyakan
secara spesifik , oleh karena keluarga mungkin tidak menganggap hal ini cukup
signifikan sebagai informasi sukarela yang digunakan. Penggunaan the herbal dan
ketersediaan jamur yang berpotensi beracun seharusnya termasuk dalam riwayat
penyakit.
Pemeriksaan fisik awal harus menentukan status hepar, serebral,
kardiovaskuler, respirasi, renal dan asam basa. Status kesadaran pasien dan derajat
koma harus ditegakkan dan pemeriksaan sistem saraf pusat secara lengkap perlu
dilakukan.
Bukti mengenai penyakit hepar kronik atau tanda lain yang menunjukkan
etiologi seperti cincin Kayser-Fleischer, katarak, tanda jarum, harus ditegakkan.
Ukuran hepar harus diperiksa dan ditandai pada abdomen.
Adanya kelemahan fungsi sistem saraf pusat denga penyakit hepar
akutmerupakan indikasi perawatan segera, terbebas dari temuan klinis atau biokimia
yang lain.
Tabel 7.4 Pemeriksaan hepatitis akut yang berat
Pemeriksaan Umum
Manajemen seharusnya sesuai perawatan ICU dengan monitoring rutin. Sampai
diagnosis dibuat, diasumsikan bahwa semua anak-anak yang infeksius semua darah,
ekskresi, dan sekresi berpotensi dapat menularkan hepatitis virus. Prosedur isolasi
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
17/40
enterik harus dikuatkan (Tabel 7.5)
Kateter vena sentral bermanfaat untuk menilai tekanan vena sentral dan status
volume , tetapi dapat membutuhkan pembedahan dengan support koagulasi. Kateter
arterial menetap untuk pengukuran tekanan darah secara kontinyu dan untuk
monitoring biokimia dan asam basa adalah hal yang esensial. NGT dilewatkan dan
ditempatkan sesuai gravitasi dengan menggunakan lavage saline untuk mendeteksi
perdarahan gastrointestinal bagian atas. Vesica urinaria dikateterisasi dan catatan
keluaran keras dirawta untuk membantu evaluasi status cairan dan fungsi ginjal.
Nilai batas biokimias dan pemeriksaan lain seharusnya ditunjukkan (Tabel
7.4) dan manajemen penanganan seperti pada tabel 7.5 dan gambar 7.2. frekunsi
monitoring akan tergantung dari keparahan penyakit, bervariasi dari harian pada
kasus ringan sampai 4-6 jam pada pasien stadium III, IV, koma dan harus termasuk :
Jumlah darah lengkap
Gas darah dan elektrolit
Aminotransferase
Prothrombin time
Monitoring harian kreatinin plasma, bilirubin dan amonia
Pemeriksaan radiologis thorax bermanfaat untuk mendiagnosis kegagalan
ventrikel kiri atau aspirasi. USG abdomen dapat menunjukkan ukuran hepar dan
patensi vena portal dan vena hepatica terutama jika transplantasi dipertimbangkan.
Keseimbangan cairan
Tujuan dari keseimbangan cairan adalah untuk menjaga hidrasi dan fungsi ginjal yang
tidak menimbulkan edema serebral. Pemeliharaan cairan terdiri dari 10% dekstrosa
pada 0,25 N saline dan intake seharusnya 75% dari kebutuhan pemeliharaan normal
kecuali jika muncul edema serebral. Intake sodium total 0,5-1 mmol/kg/hari biasanya
adekuat. Kebutuhan potasium mungkin banyak, 3-6 mmol/kg/hari, sesuai dengan
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
18/40
konsentrasi serum. Pada pasien dapat menjadi hipofosfatemia, potassium fosfat dapat
diberikan melalui intravena.
Percobaan seharusnya dibuat untuk menjaga produksi urin menggunakan loop
diuretik dalam dosis luas (furosemide 1-3 mg/kg setiap 6 jam) dan koloid/FFP untuk
menjaga perfusi ginjal. Jika terjadi oliguria berat, hemofiltrasi atau dialisis
seharusnya dipertimbangkan.
Anemia harus dikoreksi, dengan menjagakonsentrasi hemoglobin di atas 10
g/dl untuk memberikan pengiriman oksigen maksimal ke jaringan. Koagulopati
seharusnya diatasi secara konservatif ; kebutuhan FFP masif dapat mengakibatkan
kelebihan cairan.
Tabel 7.5 Manajemen kerusakan hepar akut
Tanpa sedasi kecuali untuk prosedur
Penanganan minimal
Monitor :
Frekuensi nafas dan jantung
Tekanan darah arterial, CVPTemperatur inti tubuh/kaki
Observasi neurologis
pH gaster (>5)gula darah (> 4 mmol/L)
asam basa
elektrolitPT, PTT
Keseimbangan cairan
75% maintenanceDekstrosa 10-50%
Natrium (0,5-1,0 mmol/L)Kalium (2-4 mmol/L)
Mempertahankan volume sirkulasi dengan koloid / FFPSupport koagulasi hanya jika dibutuhkan
Obat-obatan
Vitamin KH2 antagonist
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
19/40
Antasid
Laktulosa
N-asetilsistein
Antibiotik spektrum luasAntijamur
Nutrisi
Nutrisi enteral (1-2 g protein/hari)
Nutrisi parenteral jika menggunakan alat bantu nafas
Terapi lain
Sudah biasa untuk meresepkan vitamin K (2-10 mg i.v) walaupun biasanya tidak
efektif. H2-antagonis dan antasid (lihat bawah) seharusnya diberikan dengan
profilaksis untuk mencegah perdarahan gastrointestinal dari stress erosion. Peran N-
acetilsistein (70 mg/kg setiap 4 jam) dalam manajemen ALF dibandingkan dengan
racun acetaminophen tidak terbukti, tetapi hasil menunjukkan bahwa N-acetilsistein
memiliki peran. Studi multicenter yang didukung oleh National Institutes of Health,
perannya dalam manajemen kerusakan hepar akut masih dalam proses.
Terapi antibiotikHasil dari surveilans dapat digunakan untuk memberi pedoman terapi antibiotik pada
kecurigaan terjadinya infeksi, tetapi antibiotik spektrum luas (amoksisilin,
cefuroxime, metronidazole, dan profilaksis flukonazole) hanya diresepkan jika pasien
diduga menderita sepsis atau sebagai antisipasi pada pasien yang akan dilakukan
transplantasi hepar.
Support nutrisi
Peran nutrisi parenteral dalam manajemen pasien dengan kerusakan hepar akut masih
kontroversial. Tujuan dari terapi antara lain:
Untuk menjaga glukosa darah (> 4 mmol/L) dan menjamin kecukupan
karbohidrat untuk metabolisme energi. Glucose Infusion Rate (GIR) dibutuhkan
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
20/40
untuk menjaga penerimaan serum glukopsa yang dapat bervariasi di antara
pasien-pasien, tetapi kecepatan setinggi 12-15 mg/kg/menit dapat diperlukan.
Kateter yang ditempatkan pada vena sentral akan diperlukan untuk mengirimkan
seperti larutan glukosa pekat.
Untuk mengurangi intake protein sampai 1-2 g/kg/hari , baik enteral maupun
parenteral
Untuk menyediakan kecukupan intake energi untuk katabolisme cadangan baik
enteral maupun parenteral
Anak-anak yang diberikan ventilasi mekanik harus memperoleh nutrisi parenteral,
mungkin sekitar 7-10 hari sebelum pemberian diet normal full dilanjutkan setelah
transplantasi.
Monitoring sistem saraf pusat
EEG dasar bermanfaat untuk menentukan stadium koma dan memberikan informasi
mengenai prognosis (gambar 7.3). CT Scan mungkin tidak bermanfaat pada awal
ensefalopati, tetapi dapat memberikan informasi pada edema serebral, perdarahan,
atau kerusakan otak ireversibel dalam penyakit tersebut (gambar 7.4). Evaluasi fungsineurologis yang sering dan amonia darah penting untuk mengikuti kelanjutan
ensefalopati hepar. Peran monitoring tekanan intracranial tetap kontroversial.
Terdapat banyak sistem yang digunakan : monitor ekstradural (misalnya transducer
Ladd) yang mudah untuk dimasukkan tetapi tidak akurat; sistem subdural (transducer
Gaeltec) . yang mungkin juga tidak akurat dan kateter camino yang dimasukkan ke
dalam otak atau duramater. Semua bentuk montoring intrakranial berpotensi menjadi
berbahaya pada pasien dnegan koagulopati berat, tetapi memberikan informasi
bermanfaat pada perubahan tekanan intrakranial dan memperbaiki seleksi untuk
transplantasi hepar.
Pencegahan dan manajemen komplikasi
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
21/40
Perjalanan klinis didominasi oleh komplikasi kerusakan hepar, dan terapi seharusnya
fokus pada pencegahan dan manajemen.
Hipoglikemia
Hipoglikemia (glukosa darah < 400 mg/L) berkembang pada mayoritas anak-anak.
Mungkin berkontribusi ke sistem saraf pusat, sistem yang rusak dan organ lain yang
mengalami disfungsi. Faktor yang berkontribusi menyebabkan hipoglikemia
meliputi :
Kegagalan sintesis dan pelepasan glukosa hepar
Hiperinsulinemia (disebabkan oleh degradasi hepar)
Peningkatan penggunaan glukosa (disebabkan oleh metabolisme anaerob)
Infeksi bakteri sekunder53-56
Pemantauan yang sering dari konsentrasi glukosa darah (setiap 2-4 jam) dan
pemberian glukosa secara intravena (10-50% dekstrosa)dibutuhkan untuk mencegah
komplikasi ini. Peningkatan produksi insulin, sekunder dari kelebihan akibat
pemberian infus glukosa mengarahkan pada kebutuhan peningkatan glukosa dan
dapat dihindari dengan menjaga gula darah tetap di antara 400 dan 600 mg/L.
Hipoglikemia berat yang berulang membawa dampak prognosis buruk dan sering
membawa ancaman kematian bagi pasien.
Koagulopati dan perdarahanManajemen koagulopati dan perdarahn adalah bagian penting dari keseluruhan
penanganan anak dengan ALF. Gangguan berat dalam hemostasis dapat
menyebabkan kegagalan sintesis hepar sekunder pada faktor pembekuan dan faktor
fibrinolitik, penurunan jumlah dan fungsi platelet, atau koagulasi intravaskuler.
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
22/40
Faktor koagulasi disintesis oleh hepatosit yang meliputi faktor I (fibrinogen), II
(protrombin), V, VV, IX, dan X, sehingga penurunan sintesi mengakibatkan
perpanjangan protrombin dan tromboplastin time.
Protrombin time merupakan pemeriksaan klinis yang paling bermanfaat untuk
mengukur sintesis faktor pembekuan hepar. Perpanjangan protrombin time sering
mengawali bukti klinis kerusakan hepar yang lain seperti ensefalopati, dan dapat
membuat dokter lebih waspada terhadap keparahan hepatitis akut; yang merupakan
pedoman transplantasi hepar segera. Pemberian vitamin K secara parenteral
memastikan kecukupan kofaktor penting tetapi jarang meningkatkan koagulasi pada
ALF.
Protrombin time tergantung dari ketersediaan faktor VII yang memiliki waktu
paruuh lebih pendek dibandingkan faktor lain dan menurun lebih cepat dibandingkan
faktor pembekuan lain yang berasal dari hati. Sebagai hasilnya, pengukuran faktor
VII mungkin merupakan indikator yang lebih sensitif dibandingan dengan protrombin
time. Konsentrasi fibrinogen biasanya normal jika tidak terdapat juga DIC. Jumlah
faktor VIII dapat membantu membedakan antara DIC dan ALF, seperti yang
disintesis oleh endotel vaskuler dan oleh karena itu pada ALF dapat normal atau
meningkat, yang mungkin merupakan respon fase akut atau disebabkan oleh
penggunaan yang menurun. Penurunan jumlah faktor XIII dapat menyebabkan
stabilisasi bekuan yang buruk.
Penurunan jumlah platelet (80x109/L) terjadi pada lebih dari separuh pasien
dewasa, walaupun demikian trombositopenia merupakan problem yang lebih kecil
berdasarkan pengalaman pada pasien anak-anak. Trombositopenia berat
membutuhkan transfusi platelet, menunjukkan tanda hipersplenisme, koagulasi
intravaskuler atau anemia aplastik. Penggunaan alat pendukung ekstrakorporeal dapat
juga membantu.
Koagulasi intravaskuler, yang dideteksi dengan konsentrasi abnormal produk
degradasi fibrin, muncul pada hampir semua pasien yang menandakan terjadinya
disolusi dan deposisi bekuan yang berkelanjutan, kemungkinan tersering sebagai
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
23/40
konsekuensi nekrosis jaringan pada hepar. DIC jarang signifikan, tetapi dapat
mengakibatkan kerusakan organ. Pemberian konsentrat yang mengandung faktor
pembekuan darah dapat memicu terjadinya DIC.
Perdarahan dari lokasi tusukan jarum dan garis masuknya sering terjadi
sedangkan perdarahan pulmonal atau intrakranial mungkin merupakan stadium
terminal. Petechiae menunjukkan penurunan fungsi platelet, mengganggu integritas
vaskuler atau DIC.
Walaupun pada stadium awal penilaian perpanjangan protrombin time
merupakan pedoman yang sensitif mengenai prognosis dan kebutuhan transplantasi
hepar, koagulopati yang mengancam jiwa seharusnya dikoreksi dengan FFP,
cryoprecipitate dan platelet seperti yang dibutuhkan. Tidak penting untuk menjaga
parameter koagulasi (protrombine time) pada nilai normal. Pada umumnya,
koagulopati ringan sampai sedang (protrombine time < 25 s) tidak membutuhkan
terapi kecuali prosedur support. Tanda koagulopati (protrombine time >40
s)seharusnya dikoreksi (10 Ml/kg FFP setiap 6 jam) untuk mencegah risiko
perdarahan terutama perdarahan intrakranial. Jika perdarahan mayor terjadi, upaya
tambahan seharusnya dibuat untuk memperbaiki koagulasi menggunakan 15-20
mL/kg FFP setiap 6 jam atau menggunakan infus pada kecepatan 3-5 ml/kg/jam.
Pemberian faktor VII rekombinan (80 g/kg) dapat diandalkan memperbaiki defek
koagulasi pada pasien dengan ALF dalam waktu 6-12 jam dan mungkin bermanfaat
pada persiapan prosedur invasif. Transfusi dengan volume pertukaran ganda dapat
meningkatkan koagulasi secara temporer dan DIC serta mengontrol perdarahan.
Hemofiltrasi mungkin diperlukan untuk mengontrol keseimbangan cairan jika support
koagulasi banyak dibutuhkan. Jumlah platelet seharusnya dijaga di atas 50x109/L
dengan infus platelet. DIC jarang menjadi cukup parah yang sampai mmbutuhkan
infus heparin.
Pencegahan perdarahan gastrointestinal. Perdarahan traktus gastrointestinal
mungkin mengancam jiwa disebabkan oleh gastritis atau stress ulcer. Dosis tinggi
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
24/40
H2-antagonis (ranitidine 1-3 mg/kg tiap 8 jam) atau proton pump inhibitors
(omeprazole 10-20 mg/kg/hari, pantoprazole 25 mg/m2/hari) seharusnya diberikan
secara intravena dan sukralfat (1-2 g tiap 4 jam) mungkin diberikan melalui NGT
untuk mengurangi perdarahan traktus gastrointestinal.
Ensefalopati
Secara klinis, ensefalopati hepar akut didefinisikan sebagai disfungsi otak yang
terjadi sebagai hasil dari disfungsi hepar akut47 dan mungkin diperburuk oleh sepsis,
perdarahan gastrointestinal, gangguan elektrolit, atau sedasi terutama pemberian
benzodiazepine. Manifestasi klinis dan perkembangan penyakit sangat bervariasi,
tetapi ensefalopati hepar akut biasanya berkembang sepanjang hari melalui tahapan
yang telah ditentukan. Hal tersebut dapat berkembang dengan cepat sampai
berkembang menjadi koma dalam beberapa jam setelah terdeteksi tanda-tanda awal.
Skala gradasi klinis ensefalopati ditunjukkan pada tabel 7.6.4,57 Skala ini
berguna untuk menilai ensefalopati pada pasien yang lebih tua, tetapi memiliki nilai
yang lebih kecil dalam menilai neonatus dan bayi, terutama pada stadium awal
ensefalopati. Walaupun perubahan pada EEG tidak spesifik , EEG berguna untuk
memantau perkembangan ensefalopati hepatik (Tabel 7.6).
Kelainan yang paling awal tidak dapat dideteksi dengan penilaian klinis tetapi
terlihat jelas oleh anggota keluarga. Kelainan tersebut meliputi :
Perubahan kepribadian (menggambarkan disfungsi otak depan) termasuk regresi,
iritabel, apatis, dan kadang-kadang euforia
Gangguan tidur, seperti insomnia atau pola tidur yang terbalik, sering didapatkan.
Kemunduran interktual ditemukan pada stadium 1 ensefalopati hepar kronis,
biasanya tidak jelas pada ensefalopati akut.
Apraksia konstruksional terkait dengan gangguan pengenalan tata ruang mungkin
muncul. Tugas sederhana yang terkait dengan usia mungkin merupakan alat
pemeriksaan klinis yang bermanfaat untuk penilaian tingkat perhatian dan
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
25/40
apraksia dari hari ke hari. Pengulangan secara serial, mengingat peristiwa-
peristiwa (seperti video yang baru saja dilihat), tulisan tangan, dan gambar
menggambar merupakan tugas yang tepat yang dapat dikerjakan anak-anak
berulang-ulang setiap hari untuk menilai ensefalopati awal.
Rasa mengantuk dan letargi tampak jelas seperti perkembangan pasien menuju
ensefalopati hepatik stadium II
Asteriksis berkembang dan merupakan tanda yang berguna tetapi tidak dapat
diperoleh dengan keteraturan pada anak-anak dengan usia kurang dari 8-10 tahun
Kerusakan motorik progresif akan tampak jelas yang meliputi ataxia, disartria,
dan apraksia. Gangguan neuromotor lainnya yang dapat dideteksi sebagai
perkembangan penyakit pasien ke arah ensefalopati stadium III yang meliputi
hiperrefleksia dan klonus yang terus-menerus. Abnormalitas EEG terdeteksi pada
stadium ini. Bayi akan menunjukkan peningkatan iritabilitas dan sering
memproduksi jeritan bernada tinggi yang memekakkan telinga. Bayi tersebut
dapat menolak untuk makan atau menetek.
Ensefalopati hepatik stadium III ditandai oleh stupor dan somnolen yang semakin
dalam. Pasien peka terhadap stimulus fisik kuat tetapi tidak berespon terhadap
perintah. Pada pasien terjadi disorientasi dan sering tidak disadari oleh anggota
keluarga. Anak-anak usia sekolah dan para remaja yang mengalami stadium II
yang lebih dalam dan koma stadium III sering menunjukkan agitasi dan
mengamuk yang ekstrim. Kejang mungkin dapat terjadi. Temuan neurologis yang
lebih dalam dapat dilihat pada Tabel 7.6
Perkembangan menuju ensefalopati hepatik stadium IV akan didahului dengan
munculnya koma. Pasien hanya berespon terhadap stimulus nyeri. Pada awalnya,terjadi flaksid tetapi semakin dalam stadium IV pasien akan membentuk postur
decerebrasi dan refleks batang otak akan menghilang
Ensefalopati hepatik akut dapat pulih sepenuhnya setelah perbaikan disfungsi
hepar. Walaupun peran serta amonia pada perkembangan ensefalopati masih
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
26/40
kontroversial, terapi sudah diindikasikan untuk mengurangi produksi atau akumulasi
amonia. Kompon dari terapi tersebut di antaranya :
Restriksi asupan protein
Antibiotik enteral
Laktulosa enteral
Pengendalian komplikasi kerusakan hepar akut yang berperan dalam akumulasi
amonia
Pada stadium awal ensefalopati hepatik, pengukuran secara konvensional dipilih
untuk meminimalkan pembentukan substansi nitrogen oleh usus. Obat pencahar
seperti magnesium sulfat yang bebas natrium dan/atau disakarida yang tidak dapat
diabsorbsi (laktulosa 1-2 mL/kg setiap 4-6 jam) mungkin diberikan secara oral atau
melalui NGT. Neomicin (50-100 mg/kg/hari) dapat juga digunakan untuk mencegah
produksi amonia jika diare sekunder akibat dari laktulosa merupakan masalah.
Asupan protein harus dibatasi sampai 0,5-1 g/kg/hari dan mungkin diberikan secara
enteral atau parenteral untuk membatasi produksi amonia. Asupan kalori juga dijaga
pada stadium awal dengan polimer glukosa dan ditambah dengan infus larutan
dekstrosa 10% dengan monitoring rutin glukosa darah.
Pasien yang lebih tua dengan delirium yang agresif berisiko untuk melukai
dirinya sendiri dan juga berisiko terhadap penyedia layanan kesehatan. Sedasi
biasanya tidak dibutuhkan kecuali pada pasien yang kasar. Ventilasi elektif harus
dipertimbangkan jika ensefalopati berlanjut. Jika sedasi diperlukan, baik untuk
pengendalian atau dalam prosedur, barbiturat kerja cepat atau opiat dapat digunakan
dengan aman, tetapi benzodiazepin harus dihindari. Terdapat dampak terapi yang
potensial terkait dengan reseptor GABA yang pernah menjadi penyebab ensefalpati.58
Pemberian akan diikuti respon klinis dalam beberapa menit yang dapat berlangsung
beberapa jam, dan telah diduga bahwa kurangnya respon terhadap flumazenil dapat
menunjukkan prognosis yang buruk.
Berbagai komplikasi ALF seperti perdarahan gastrointestinal, peningkatan potensi
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
27/40
akumulasi amonia yang berakibat neurotoksik. Pengukuran harus dilakukan untuk
mnecegah dan mengontrol perdarahan. Dehidrasi, elektrolit, dan gangguan asam basa
harus dikoreksi, dan konsentrasi glukosa darah harus dijaga dengan pemberian larutan
glukosa 10-25%.
Tabel 7.6 Stadium klinis ensefalopati hepatik
Stadium Asteriksis Perubahan EEG Manifestasi klinis
I (prodromal) Sedikit Minimal Gangguan intelektualringan, gangguan
siklus tidur
II (impending) Mudah timbul Pada umumnya
biasanya ritme
melambat
Mengantuk, bingung,
koma, kebiasaan
yang aneh,disorientasi, mood
yang berubah-ubah
III (stupor) Muncul jikapasien kooperatif
Perlambatan yangterlampau
abnormal
Mengantuk, tidakrespon terhadap
perintah verbal,
bingung yang lebihnyata, delirium,
hiperrefleksia, tanda
babinsky (+)
IV (koma) Bisanya tidak ada Gambaran
gelombang delta,penurunan
amplitudo
Tidak sadar, respon
terhadap nyerimenunjukkan
deserebrasi atau
dekortikasi (IVA)
atau tidak ada respon(IVB)
Edema cerebral
Kematian otak terkait dengan edema cerebral merupakan kasus kematian tersering
pada kerusakan hepar akut dan berkontribusi menurunkan harapan hidup setelah
transplantasi hepar.46,59Semua upaya harus dilakukan untuk mencegah komplikasi ini,
sejak prognosis buruk pertama kali terbukti.
Edema cerebral dapat berkembang antara ensefalopati stadium III dan stadium
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
28/40
IV dan muncul dalam beberapa jam dari onset terjadinya koma. Hal tersebut ditandai
oleh perubahan pemeriksaan neurologis yang berupa reaksi abnormal atau diameter
pupil yang tidak sama, rigiditas otot dan postur decerebrasi, klonus ringan dan/atau
kejang fokal dan hilangnya refleks batang otak. Terdapat perubahan jenis pernafasan,
bradikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini terkait dengan peningkatan
tekanan intra kranial (TIK) > 30 mmHg.60 CT Scan atau MRI otak akan menunjukkan
gyrus yang mendatar dan pengecilan ventrikel tetapi tidak membantu penegakan
diagnosis awal (Gambar 7.4). Tidak dapat dibedakannya substansia alba dan gricea
adalah pertanda buruk. Yang pasti, dilatasi pupil menunjukkan kematian batang otak
dan kerusakan otak ireversibel, tetapi kepedulian pada interpretasi dibutuhkan jika
onat sedatif telah digunakan.
Etiologi edema cerebral tidak diketahui, tetapi faktor iatrogenik dapat
berperan termasuk kelebihan cairan dari terapi yang berupaya untuk memperbaiki
koagulopati dan hipotensi; kegagalan untuk menjaga konsentrasi gula darah,
menyebabkan metabolisme anaerobik otak, yang dapat mengakibatkan pergeseran
cairan cerebral dan kegagalan untuk menjaga tekanan darah normal yang dapat
mengakibatkan iskemia cerebral dan edema sekunder.
Manajemen. Penanganan edeme cerecral pada ALF saat ini masib belum adekuat,
sehingga semua upaya harus dilakukan untuk dapat mencegahnya. Strategi kunic
adalah restriksi cairan (< 75% dari volume pemeliharaan), mempertahankan volume
sirkulasi dengan koloid. Infus intravena menggunakan mannitol (0,5 g/kg setiap 4-6
jam) membantu mengontrol peningkatan tekanan intrakranial akut dan dapat
mengembalikan perubahan neurologis akut. Osmolaritas serum harus dipantau selama
terapi mannitol dan seharusnya tidak melebihi 320 mosmol/L. hemofiltrasi untuk
mencegah atau mengurangi kelebihan cairan merupakan strategi penting, terutama
selama masa menunggu donor yang cocok jika terapi diuretik tidak efektif atau
kegagalan hepatorenal berlanjut.
Ventilasi elektif harus dilakukan jika diduga terjadi edema cerebral. Intubasi
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
29/40
dapat dilakukan menggunakan agen anestesi kerja cepat (atracurium 300-600 g/kg
i.v dan kemudian 100-200 g/kg sesuai kebutuhan) untuk mencegah peningkatan TIK
yang berhubungan dengan gag reflex. Sedasi lebih lanjut mungkin dibutuhkan dengan
fisioterpi dan suction. Hiperventilasi (PCO2 < 3,5kPa) dapat menimbulkan efek
penurunan TIK sementara, tetapi kompensasi metabolik dibatasi untuk 24 jam. Upaya
yang gigih harus dilakukan untuk menjaga tekanan perfusi cerebral (MAP TIK)
dengan pemberian produk darah, albumin, dan agen inotropik (epinephrine atau
norepinephrine). Hipotermia terkontrol juga menjanjikan untuk mencegah dan
mungkin menobati edema cerebral pada ALF.62,63
Kortikosteroid tidak bermanfaat untuk mencegah atau mengurangi edema
cerbral. Koma barbiturat (thipentone 0,5-1 mg/kg i.v yang diikuti dengan infus 0,5-3
mg/kg/jam) dapat menjaga perfusi cerebral sementara menunggu donor hepar, tetapi
belum ada yang terbukti bermanfaat pada ALF. Kejang harus segera diobati.
Pengawasan tekanan intrakranial masih kontroversial,64 karena tidak memiliki peran
terapi dan tidak dapat memperbaiki keseluruhan outcome; walaupun demikian, dapat
memperbaiki pemilihan transplantasi hepar.
Gangguan elektrolit dan asam basa
Gangguan homeostasis natrium (baik hiponatremia dan/atau hipernatremia) diamati
pada hampir semua anak-anak.65 Hipotermia lebih sering terjadi, meskipun terjadi
retensi natrium oleh ginjal. Hiponatremia dapat diakibatkan dari penurunan ekskresi
cairan, peningkatan hormon antidiuretik, gangguan pompa natrium kalium, atau
pemberian larutan garam hipotonik berlebihan. Hipernatremia lebih jarang terjadi
tetapi dikaitkan dengan pemberian cairan intravena kaya natrium dan penggunaan
kuat laktulosa atau mannitol.
Hipokalemia terjadi secara sekunder dari peningkatan retensi natrium oleh
ginjal dari hiperaldosteronisme sekundar, penggunaan kuat diuretik, muntah
berlebihan, atau suction NGT. Kadang-kadang, hiperkalemia diamati pada pasien
dengan nekrosis hepar masif dan/atau hemolisis. Hipokalsemia dan hipomagnesemia
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
30/40
sering terjadi dan harus dikoreksi.
Gangguan asam basa umumnya terjadi dan mungkin diakibatkan oleh
kerusakan hepar, sepsis atau penyakit yang mendasari. Alkalosis respiratori dapat
diamati pada stadium awal ensefalopati yang disebabkan oleh hiperventilasi central.
Alkalosis metabolik dapat terlihat dengan hipokalemia dan penggunaan kuat diuretik,
terutama furosemide. Asidosis metabolik mungkin disebabkan oleh multifaktor dan
berkembang secara sekunder menjadi penjadi penyakit hepar kronik, dengan
akumulasi asam organik termasuk asam laktat dan asam lemak bebas, walaupun
biasanya terjadi ketosis minimal. Faktor lain yang meliputi : pemberian darah yang
diawetkan dnegan menggunakan citrat, hipoksia jaringan dan metabolisme anaerob,
gagal ginjal, atau racun acetaminophen.66 Asidosis metabolik berat membutuhkan
natrium bikarbonat intravena (8,4%), ventilasi elektif, atau dialisis bikarbonat. Gagal
nafas dan asidosis respiratorius berlanjut menjadi koma yang lebih dalam yang
membutuhkan ventilasi mekanik.
Disfungsi ginjal
Insufisiensi ginjal menjadi faktor penyulit pada 75% anak-anak, 67,68 dan mungkin
disebabkan oleh uremia prerenal, nekrosis tubuler akut, dan gagal ginjal fungsional.
Uremia pre renal mungkin disebabkan oleh dehidrasi atau perdarahan
gastrointestinal oleh karena penyerapan substansi nitrogen dari usus. Peningkatan
konsentrasi kreatinin dalam darah dapat berkembang dari penurunan filtrasi
glomerulus dan/atau peningkatan kerusakan otot.
Nekrosis tubuler akur dapat dilihat pada pasien minoritas dan dapat terjadi
oleh karena hipovolemia atau dehidrasi yang berhubungan dengan infus mannitol
atau terapi diuretik. Gambaran yang didapat meliputi :sedimen urin abnormal;
konsentrasi natrium urin > 20 mmol/L, penurunan clearance kreatinin (urin/rasio
plasma urin < 10); dan oliguria (output urin < 0,5 mL/kg/jam.
Gagal ginjal fungsional (sindroma hepatorenal) merupakan penyebab
terseringinsufisiensi ginjal. Gambaran yang didapat meliputi retensi natrium
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
31/40
(konsentrasi natrium urin < 20 mmol/L), sedimen urin normal dan penurunan jumlah
urin ( 0,5 ml/kg/jam. Fluid challenge (10 ml/kg) mungkin dapat berhasil jika
tekanan vena sentral tidak mengindikasikan terjadinya kelebihan cairan (>8-10
cmH2O), penggunaan furosemide (1-2 mg/kg i.v atau 0,25 mg/kg/jam melalui infus)
mungkin efektif. Gagal ginjal yang sudah ditegakkan membutuhkan hemodialisis atau
filtrasi untuk kelebihan cairannya.
Sementara gagal ginjal fungsional membaik dengan cepat setelah
transplantasi, nekrosis tubuler akut dapat mempersulit manajemen post operatif.69
Walaupun 50% pasien membutuhkan bantuan hemodialisis atau hemofiltrasi, fungsi
ginjal dapat kembali normal setelah transplantasi hepar berhasil.
Ascites
Penggunaan USG dalam penilaian sebelum transplantasi telah menunjukkan cairan
peritneal berlebih pada hampir seluruh pasien, mungkin disebabkan oleh hipertensi
portal akut, dari kolaps lobuler, vasodilatasi, integritas vaskuler yangburuk dan
penurunan tekanan onkotik. Ascites yang terbukti secara klinis didapatkan pada
kurang dari separuh pasien , tetapi mungkin menjadi temoat masuk infeksi bakteri
atau jamur sekunder, yang menunjukkan kebutuhan paracentesis pada pasien sepsis
tanpa fokus infeksi yang jelas. Terapi tidak diindikasikan selain untuk mengoreksi
tekanan onkotik dengan infus albumin dan manajemen cairan secara umum.
Komplikasi kardiovaskuler dan pulmo
Cardiac output meningkat sekunder akibat dari penunurnan resistensi dan shunting
arteriovena.68Penurunan resstensi vaskuler mungkin disebabkan oleh endotoksin yang
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
32/40
berasal dari usus atau substansi yang dikeluarkan dari nekrosis hepar seperti
menghilangkan hepar untuk meningkatkan stabilitas hemodinamik pada beberapa
kasus. Pasien sering menunjukkan bukti klinis seperti ekstrimitas yang hangat, wajah
yang memerah, dan eritema palmaris dan telapak kaki meskipun terjadi hipotensi
berat (warm shock).
Hipotensi yang disebabkan oleh perdarahan, bakteremia atau peningkatan
permeabilitas kapiler merupakan kejadian yang sering dan mungkin refrakter
terhadap penggantian cairan dan pemberian agen penekan.
Sinus takikardi muncul pada 75%,6 sedangkan bradikardia yang tidak tepat
merupakan tanda lanjut yang mungkin berkaitan dengan peningkatan TIK, yang
menunjukkan mekanisme kegagalan regulasi central, yang terjadi pada edema
cerebral tanpa bukti klinis.
Kombinasi hipotensi, bukti vasodilatasi perifer, dan asidosis metabolik (atau
peningkatan laktat dara) adalah indikasi ancaman kematian.
Problem pernafasan
Ventilasi yang rusak dan respon ventilasi terhadap stimulus umumnya terlihat.
Hiperventilasi sering menyertai ensefalopati stadium II-III dan mengakibatkan
alkalosis respiratori. Pasien yang mengalami koma stadium IV lebih lanjut
mengalami hipoventilsi, hipoksia dan hiperkapnia. Analisis gas darah arteri biasanya
menunjukkan campuran asidosis metabolik dan respiratori. Walaupun ventilasi pada
pasien ini dapat meningkat sebagai respon terhadap hipoksia sementara, ventilasi
tidak dapat terjaga jika hipoksia berkepanjangan. Ventilasi mekanik elektif yang
dipandu dengan analisis gas darah arterial hendaknya dimulai pada saat muncul gejala
pertama gagal nafas. Sayangnya, ventilasi tekanan positif, dengan tekanan positif
pada akhir ekspirasi, dapat menurunkan perfusi hepar dan memperparah asidosis
metabolik.
Oksigenasi yang buruk meskipun dengan ventilasi mekanik yang adekuat
dapat merupakan hasil ketidakcocokan perfusi pada shunting pembuluh darah
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
33/40
intrapulmoner (ventilasi sekunder) yang diakibatkan oleh dilatasi mikrovaskuler.
Temuan pada saat pembedahan mayat meliputi dilatasi difus pembuluh darah
pulmoner dan terkadang spider nevi. Shunting intrapulmoner diselesaikan segera
setelah transplantasi hepar atau perbaikan spontan.
Sekitar sepertiga pasien dewasa dengan kerusakan hepar akut menunjukkan
bukti klinis dan/atau radigrafik terjadinya edema pulmonum,70 yang lebih tinggi
dibandingkan dengan yang telah diamati pada anak-anak dengan ALF. Hal ini
dikarenakan oleh vasodilatasi dan hilangnya integritas vaskuler dan sebagai respon
terhadap diuretik dan koreksi tekanan onkotik plasma.
Infeksi pulmoner dari Staphylococcus aureus, bakteri gram negatif,
Pseudomonas, dan Candida sering mempersulit penanganan. Faktor risikonya
termasuk edema pulmonum, intubasi, ventilasi mekanik, dan imunodefisiensi.
Antibiotik profilaksis seharusnya tidak digunakan, kultur ET yang positif seharusnya
tidak diobati jika tidak disertai dengan bukti klinis atau radiografis infeksi pulmoner.
Komplikasi lainnya meliputi pneumonia aspirasi dan efusi pleura. Perdarahan
pulmoner merupakan kejadian terminal.
Infeksi bakteri dan jamur sekunder
Pada mayoritas orang dewasa dan 50% anak-anak akan berkembang infeksi yang
signifikan,71 yang mungkin berkaitan dengan gangguan sistem imun humoral dan
seluler. Organisme yang paling sering terkena dampaknya adalah gram paositif
(S.aureus, S.epidermidis, dan Streptococcus), mungkin berasal dari kulit. Kadang-
kadang, infeksi bakteri gram negatif dan jamur juga ditemukan. Infeksi traktus
urinarius dari pemakaian kateter dan infeksi pulmoner, terutama pada anak-anak yang
diberikan ventilasi biasa terjadi.
Manajemen meliputi pengamatan kultur dari kateter yang dipakai, kultur urin,
dan swab pada permukaan. Antibiotik broadspektrum harus mulai digunakan dengan
dugaan terjadinya sepsis dengan tanda-tanda yang mungkin tidak terlihat. Sebagai
contoh, peningkatan frekuensi nadi, perbedaan temperatur pada tubuh bagian tengah
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
34/40
dan kaki, tekanan darah atau jumlah urin yang turun drastis,perkembangan cepat
hipoglikemia, hipotermia atau perburukan status mental. Amoksisilin (25 mg/kg/dosis
t.d.s), cefuroxime (20 mg/kg/dosis t.d.s) dan/atau metronidazole (8 mg/kg/dosis t.d.s),
jika terdapat kecurigaan infeksi anaerob, cukup beralasan untuk memberikan terapi
lini pertama. Hasil kultur yang positif pada ketiadaan infeksi harus menghasilkan
penggantian atau pelepasan katater yang terinfeksi dan pemberian antimikroba yang
tepat, dengan perhatian khusus terhadap kemungkinan bertambahnya infeksi
oportunistik. Antibiotik aminoglikosida harus dihindari jika memungkinkan, oleh
karena antibiotik tersebut dapat berkontribusi terhadap terjadinya gagal ginjal.
Pankreatitis
Lesi pankreatitis yang sesuai dengan pankreatitis akut telah ditemukan pada saat
otopsi dalam proporsi yang signifikan pada orang dewasa dengan ALF, tetapi jarang
terdapat bukti klinis. Anak-anak dengan keracunan asam valproat dapat mempunyai
lesi pankreatik yang signifikan dengan nyeri, hipotensi dan gangguan homeostasis
kalsium.
Anemia aplastik
Kegagalan sum-sum tulang merupakan komplikasi yang fatal dari kerusakan hepar
akut yang disebabkan oleh hepatitis non A-G sporadis,2,72 parvovirus B19 dan HSV
VI. Mungkin belum terdapat bukti sebelum transplantasi dan membawa kemungkinan
kematian yang tinggi. Transplantasi sum-sum tulang, pemberian faktor yang dapat
menstimulasi penyatuan granulosit, atau faktor yang dapat menstimulasi
granulosit/makrofag mungkin menjadi pillihan terapi.
Terapi spesifik
Konsumsi acetaminophen
Metode manajemen emergensi yang standar untuk racu yang tertelan (nilas lambung,
diuresis yang dipaksakan, dll) tidak lagi digunakan. Deteksi dini keracunan
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
35/40
acetaminophen dengan perkiraan kadar dan/atau metabolit sangat penting.
Pengobatan dengan N-acetilsistein (140 mg/kg yang awalnya diberikan 70 mg/kg tiap
4 jam) harus dimulai dalam 24 jam sejak tertelan dan kemudian dilanjutkan minimal
72 jam atau sampai kerusakan hepar teratasi dan parameter koagulasi kembali normal
(lihat chapter 9).
Keracunan Amanita phalloides
Benzilpenicilin (10.000.000 U/kg/hari) dapat mengurangi uptake hepar terhadap
amatoxin, bersama dengan asam thioctic (300 mg/kg/hari infus i.v) dapat mengurangi
kerusakan hepar. Hemodialisis atau hemofiltrasi atau sistem resirkulasi molekul
penyerap (MARS) dapat juga mengeluarkan amatoksin (lihat bawah).
Support hepar
Berbagai ukuran telah digunakan untuk memberikan support ke hepar selama
menunggu regenerasi atau transplantasi, termasuk variasi obat eksperimen seperti
prostaglandin E, insulin, atau glukagon yang belum terbukti efektif.
Metode untuk mengeluarkan toksin neuroaktif potensial termasuk transfusi
dengan volume pertukaran ganda, plasmaferesis, hemoperfusi charcoal, peralatan
bantu hepar yang mengandung pembersih hepar atau biakan hepatosit,73 perfusi
ekstracorporeal melalui hati manusia atau hewan,74 dan sirkulasi silang dengan
hewan. Walaupun manuver terapi ini dapat memberi support selama regenerasi hepar
atau selama menunggu donor, tidak satupun menunjukkan manfaat berkaitan dengan
kelangsungan hidup.
Transfusi tukar bervolume ganda (pada anak < 15 kg) dan plasmaferesis pada
anak-anak yang lebih tua dapat menghasilkan peningkatan sementara koagulopati dan
status neurologis namun dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik.75
Support hati buatan, menggunakan hepatosit yang terbuat dari babi atau
bagian dari sel hepatoma, telah menunjukkan beberapa manfaat dalam peningkatan
koagulopati dan menurunkan ensefalopati pada pasien dewasa, yang bertindak
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
36/40
sebagai jembatan menuju transplantasi, walaupun efek jangka panjang dan harapan
hidup tidak terpengaruh.76 Terdapat pengalaman penggunaan pada anak-anak.
Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)
MARS merupakan bentuk alternatif hemodialisis yang menggunakan filter spesifik
untuk mngeluarkan produk toksin, tetapi albumin tidak. MARS ini memiliki peran
dalam manajemen keduanya baik kerusakan hepar akut dan kerusakan hepar kronis
eksaserbasi akut pada pasien dewasa.79,80Penggunaannya pada manajemen anak-anak
bersifat anekdot tetapi dapat memainkan pran dalam pembuatan sebuah jembatan
menuju transplantasi,81atau pada kondisi kerusakan hepar yang diinduksi obat atau
keracunan toksin jamur.82
Transplantasi hepar
Transplantasi hepar harus dipertimbangakan pada semua anak-anak yang berkembang
ke koma hepatik stadium III atau IV, karena kematian pada kelompok ini melebihi
70%.85Transplantasi diindikasikan untuk ALF yang disebabkan oleh virus hepatitis
(termasuk hepatitis B), overdosis acetaminophen, hepatitis halothan, dan keracunan
jamur, sebanding dengan penyebab yang tidak diketahui. Transplantasi juga cocok
untuk bentuk tertentu dari kelainan metabolisme bawaan sebagai contoh, penyakit
Wilson, dan tirosinemia tipe I, walaupun termasuk kontraindikasi pada anak-anak
dengan penyakit multisistem atau delesi mitokondria.33
Hasil transplantasi hepar yang sukses mungkin lebih sedikit dibandingkan
dengan bentuk lain dari penyakit hepar,86,87oleh karena itu pemilihan sangat penting,88
dan berdasarkan pengalaman sebelumnya tentang mortalitas pada era sebelum
transplantasi.85 Transplantasi menggunakan donor hidup dapat mempercepat proses
dan dikaitkan dengan hasil yang lebih baik pada kondisi ALF.89-91
Etiologi ALF merupakan faktor penting dalam menentukan transplantasi yang
cocok. Mortalitas tertinggi terlihat pada anak-anak dengan hepatitis yang
penyebabnya tidak pasti, terutama pasien dengan onset koma yang terlambat dan
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
37/40
perkembangan cepat ke koma hepatik stadium III atau IV, penyusutan hepar dan
menurunnya transaminase yang berhubungan dnegan peningkatan bilirubin dan
koaglopati.6,21,92 Anak-anak ini harus segera dipertimbangkan untuk menjalani
transplantasi. Anak-anak denganpenyakit Wilson fulminan tidak mungkin pulih
dengan obat-obatan dan membutuhkan transplantasi.
Sebaliknya, anak-anak dengan hepatitis A dan anak dengan penyakit hepar
yang diinduksi obat terutama keracunan acetaminophen dapat sembuh sempurna
dengan terapi medis intensif. Pengawasan dengan hati-hati adanya faktor prognosis
buruk dibutuhkan sebelum pemilihan.
Secara praktis, sangat tepat untuk membuat daftar transplantasi hepar darurat
untuk anak-anak yang mencapai koma hepatik stadium III karena kekurangan organ
donor dapat berarti menunggu transplantasi cukup lama atau meninggal pada saat
menunggu transplantasi.
Karena perkembangan kerusakan otak ireversibel adalah kontraindikasi mayor
dilakukannya transplantasi, sangat penting untuk yakin bahwa kerusakan otak tidak
terjadi sebelum operasi. Teknik saat ini tidak adekuat tetapi termasuk pengawasan
TIK, identifikasi infark cerebri atau perdarahan intrakranial dengan pemeriksaan CT
Scan atau MRI dan mencari bukti penekanan otak tengah seperti yang pasti, dilatasi
pupil.
Transplantasi pembantu yang mana hepar penerima ditinggalkan secara in situ
untuk regenerasi adalah penanganan yang kontroversial pada ALF, tetapi dapat
memiliki manfaat cangkok hati tersebut dapat disingkirkan bila hepar yang asli
beregenerasi.93,94 Tranplantasi pembantu tersebut tidak cocok untuk kerusakan hepar
akut sekunder yang disebabkan oleh penyakit hepar metabolik karena tidak ada
potensi penyembuhan pada hepar ini dan mungkin terdapat risiko terjadi hepatoma
pada sirosis hepar.
Dukungan keluarga
Keluarga dari anak-anak dengan ALF tentu terpukul dengan perkembangan
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
38/40
kerusakan hepar akut yang berpotensi fatal pada anaknya. Keluarga ini membutuhkan
sejumlah dukungan psikologis yang cukup besar dan konseling terutama oleh karena
kebanyakan keluarga tidak akan mampu memahami keseriusan kondisi anak mereka.
Problem psikologis baik pada keluarga dan penerima transplant hepar sering terjadi
dan akan membutuhkan penanganan setelah dilakukannya operasi. Problem utama
pada pasien dewasa yang ingin meracuni diri sendiri mungkin memerlukan bantuan
psikiater.
Prognosis
Terdapat sedikit kriteria yang dapat dipercaya yang menentukan prognosis seorang
anak dnegan ALF, meskipun terdapat upaya untuk mengkorelasikan variabel klinis
dan data laboratorium dengan outcome.95-97
Anak-anak di bawah usia 10 th dan orang dewasa lebih dari 40 th telah
dilaporkan memiliki keseluruhan prognosis terburuk,85,98 yang bervariasi tergantung
dari etiologi. Baik orang dewasa dan anak-anak dengan hepatitis A fulminan
memiliki keseluruhan harapan hidup terbaik yaitu sebesar 68% sedangkan angka
harapan hidup untuk etiologi yang lain dalam urutan: overdosis acetaminophen 53%,
hepatitis B 39%, hepatitis indeterminate 20%, dengan keracunan halothan dan obat-
obat lain memiliki harapan hidup terburuk sebesar 12%.98 Tidak adanya etiologi yang
jelas pada anak-anak dengan hepatitis yang berat dengan ensefalopati (diduga
didiagnosis hepatitis indeterminate sporadis) merupakan indikator outcome yang
buruk, sehingga angka pemulihan pada beberapa kasus kurang dari 10%.
Studi baru-baru ini dari 97 anak-anak di UK menegaskan prognosis
pemulihan sebagai berikut : keracunan acetaminophen (50%) dan hepatitis a (44%)
dibandingkan dengan hepatitis indeterminate (20%).6 Studi terhadap anak-anak yang
lain di US juga membenarkan temuan tersebut.99 Pada rangkaian PALF, pemulihan
spontan terjadi pada 94% pasien dengan keracunan acetaminophen dibandingkan
dengan 47% pada keseluruhan diagnosis yang lain.8
Bayi di bawah 1 tahun dengan koagulopati berat sekunder yang diakibatkan
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
39/40
oleh penyakit hepar metabolik atau eritrofagositosis familial memiliki prognosis yang
sangat buruk,100 seperti yang sering terjadi pada neonatus dan diagnosis tidak dapat
ditegakkan segera. Walaupun transplantasi hepar merupakan pilihan yang tepat pada
anak-anak di berbagai usia, kesulitan memperoleh donor organ tepat waktu berarti
bahwa banyak bayi meninggal tanpa transplantasi.
Pada keracunan acetaminophen, status asam basa dan fungsi ginjal saat datang
berkaitan dengan prognosis,66,85 sedangkan studi lainnya telah menunjukkan bahwa
kadar faktor V < 30% berhubungan dngean tingginya mortalitas dan kebutuhan
transplantasi.11,101 Pada studi yang lebih luas di Inggris; anak-anak yang terlambat
datang ke RS setelah keracunan acetaminophen, yang mengalami hepatotoksisitas
progresif dengan protrombine time >100 s, hipoglikemia, kreatinin serum >
200mol/L, asidosis (pH < 7,3) dan pasien yang mengalami ensefalopati grade III
memiliki prognosis yang buruk dan membutuhkan transplantasi hepar atau
meninggal24 (lihat juga Chapter 9).
Seperti pada pasien dewasa, durasi penyakit sebelum onset terjadinya
ensefalopati pada saat datang memiliki prognosis yang signifikan pada anak-anak.92
Tampaknya tidak akan ada perbedaan kelangsungan hidup yang signifikan antara
pasien yang datang dengan kerusakan hepar onset akhir dan pasien dengan hepatitis
akut fulminan.
Kelangsungan hidup tidak berkorelasi dengan derajat keparahan ensefalopatti,
pasien dengan koma hepatik stadium IV 18%, pasien dengan koma grade III 48% dan
pasien dengan koma grade II 66%. Perkembangan edema cerebral gagal ginjal
terutama dalam kaitannya dengan penyusutan hepar (kolaps massa hepar) dikaitkan
dengan prognosis serius. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa pasien yang dalam
kondisi stabil dan peningkatan parameter koagulasi memiliki kemungkinan
penyembuhan spontan yang lebih baik.88
Protrombine time >50 s, yang berkorelasi dengan derajat nekrosi adalah tanda
prognosis buruk, tetapi tidak selalu menunjukkan hasil yang fatal. Peningkatan
konsentrasi -fetoprotein sebagai indeks regenerasi tidak selalu memprediksi
-
7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT
40/40
kelangsungan hidup, dan beberapa pasien pulih tanpa terdeteksi adanya -fetoprotein.
Walaupun mortalitas cenderung lebih tinggi pada nekrosis histologis yang
luas dan aktivitas regenerasi yang tidak lengkap, upaya untuk mengkorelasikan
kelangsungan hidup yang potensial dengan penilaian kerusakan histologis tidak
cukup membantu dan tidak dibenarkan melakukan biopsi hepar.88 Pemulihan spontan
dari ALF terkait dengan pemulihan histologis lengkap bahkan ketika nekrosis luas
muncul.
Hasil
Angka kematian akibat ALF mencapai 70% jika tidak diterapi secara adekuat.
Penyebab kematian terbanyak pada anak adalah sepsis 15%, perdarahan 50%, gagal
ginjal 30%, edema serebri 56%. Transplantasi hepar merupakan satu-satunya terapi
yang dapat memeberikan kesembuhan lebih tinggi dibandingkan terapi lainnya.
Walaupun demikian, analisa terbaru dari SPLIT menyatakan bahwa angka harapan
hidup 5 tahun pada anak dengan kerusakan hepar akut mencapai 69%, lebih rendah
dibandingkan pda penyakit hepar lain yang mencapai 86%. Disfungsi otak atau
kematian otak merupakan salah satu penyebab kematian paska transplantasi, sehingga
perlu diperhatikan pada pasien dengan kerusakan otak permanen.
Pasien dengan kemampuan regenerasi hepar yang baik, akan mengalami
perbaikan kondisi klinis dengan sempurna, walaupun masih ada kemungkinan kecil
terjadinya sirosis.