Riwayat keperawatan: Alasan dirawat di ICU:

Pengkajian

AIR

WA

Y

Penggunaan alat o ETT : Ukuran _____ o Trakeostomi : Ukuran _____ o OPA : Ukuran _____ o NPA : Ukuran _____ o Lainnya :

Kepatenan jalan napas Sekret: ¢Ada / ¢Tidak Karakteristk sekret : Jumlah: Selang ETT Kebocoran : ¢Ya / ¢Tidak Terlipat: ¢Ya / ¢Tidak

BR

EATH

ING

Ventilator: ¢Ya / ¢Tidak Mode Ventilator o Kontrol : ¢Pressure control (Pc) ____mmHg

¢Volume control _____cc RR ____x/menit

o SIMV : Pressure support (Ps) ____mmHg RR ____x/menit Back-up apnea ______________ __________________________ __________________________

o Lainnya: PEEP/CPAP : _____ Tidal Volume : _____cc FiO2: _____% I:E Ratio _____ SaO2 ______ RR ____x/menit

Terapi oksigen o Nasal kanul ____liter/menit; FiO2 ____% o Face mask _____liter/menit; FiO2 ____% o RM _____liter/menit; FiO2 _____% o NRM _____liter/menit; FiO2 _____%

Sianosis ¢Ya / ¢Tidak Perifer: ¢Ekstremitas ¢Telinga ¢Hidung Sentral: ¢Lidah ¢Bibir RR ____x/menit; Kedalaman : ¢ Normal ¢ Dangkal ¢ Dalam Suara napas: Ka _______ Ki _______ Taktil fremitus: Ka _____ Ki ________ Hasil rontgen thoraks :

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi: AGD (Tgl ______) Lainnya (tuliskan) pH ___ pCO2 ___ pO2 ___ HCO3 ___ BE ___

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Inisial pasien : Dx Medis : No. MR : Tanggal : Jenis Kelamin : Alamat : Umur : Berat Badan : Hari rawat ke :

Nama Mahasiswa/NPM :

PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN GAWATDARURAT FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

!

CIR

CU

LATI

ON

Auskultasi S1: ¢Normal ¢Tidak S2: ¢Normal ¢Tidak Gallop : ¢Ada ¢Tidak Murmur : ¢Ada ¢Tidak Tekanan darah : ________mmHg MAP : _______mmHg Frekuensi jantung : ______x/menit Distensi vena jugularis : ¢Ya / ¢ Tidak CVP : _____ cmH2O

Pulsasi Nadi Ulnaris : ¢ Tidak teraba ¢ Lemah ¢ Kuat Dorsalis pedis : ¢ Tidak teraba ¢ Lemah ¢ Kuat Pengisian kapiler : ¢ < 2 detik ¢ > 2 detik Edema Ekstremitas atas : Ka _____ Ki _____ Ekstremitas bawah : Ka _____ Ki _____ Lainnya : ____________ Hasil EKG:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung: Enzim Jantung (Tgl _____) Lainnya (tuliskan) CK _____ CK-MB _____ Trop-T ______

DIS

AB

ILIT

Y

Kesadaran o Compos Mentis o Mengantuk o Letargi o Stupor o Koma

GCS Eyes ___ Motorik ____ Verbal ___ Total GCS ___ Pupil Ukuran: Kiri____mm / Kanan ____mm Reflek cahaya: ¢Positif / ¢Negatif

Motorik/Sensorik

Ka

Ki

Pengkajian nyeri o Verbal

P: Q: R: S: T:

Pengkajian Risiko Jatuh Skala : ¢Morse ¢Lainnya _________ Skor : ______ Penjelasan kualitatif skor :

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus Skala : ¢Braden ¢Lainnya _________ Skor : Penjelasan kualitatif skor :

Indikator Skor Deskripsi Ket Ekspresi wajah

0 Tidak ada tegang otot/rileks Target 0 – 1 Skor pasien: ______

1 Tegang, dahi berkerut

2 Menyeringai, mengigit ETT Gerakan tubuh

0 Tidak ada gerakan/posisi normal

1 Lokalisasi nyeri

2 Gelisah, mencabut ETT Terintubasi/ Ekstubasi

0 Toleransi terhadap ventilator/ Berbicara dengan nada normal

1 Batuk masih toleransi/ Menguap atau bergumam

2 Melawan ventilator/ Menangis

Otot

0 Rileks 1 Tegang, kaku, resisten ringan

terhadap tahanan pasif 2 Sangat tegang atau kaku, sangat

resisten terhadap tahanan pasif

Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:

¢Ya / ¢Tidak Target Skor RASS : 0 sampai -3 Skor RASS pasien: _______

Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan

kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan

ventilator tidak sinkron Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan

perilaku agresif terhadap perawat

ELIM

INA

TIO

N

URINE Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya) Infus : _____cc Urine : _______cc Oral/NGT : _____cc IWL : ________cc Med. Drip : _____cc Drain : _______cc Balance cairan : ________cc Kebutuhan cairan aktual:

Kateter urin Terpasang : ¢Ya / ¢Tidak Jenis : ¢Folley ¢Kondom ¢Suprapubic Karakteristik urin Warna : Pola BAK (deskripsikan)

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal: Elektrolit Tgl (_____) Lainnya (tuliskan) Na+ ______ Crea ______ K+ _______ Ureum _____ Cl- _______ Ca2+ ______ Fosfat ____ Mg2+ ______

BOWEL Karakteristik feses (warna, konsistensi): Pola BAB (deskipsikan): Bising usus : _______ x/menit Asites : ¢Ya / ¢Tidak Lingkar abdomen : ______cm Hemoroid : ¢Ya / ¢Tidak Stoma : ¢Ya / ¢Tidak Tipe/Lokasi : _______

Nyeri tekan abdomen/ teraba masa (+/-)

Ka

Ki

Status Nutrisi

Berat badan : ________ Kg Tinggi Badan : _______ Kg IMT: _______________ Kg/m2

Konjungtiva anemis : ¢Ya / ¢Tidak

Kebutuhan nutrisi aktual:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi: Tgl ( ______) Lainnya (tuliskan) Alb _______ PT _______ Hb _______ GDS _____

LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam (P 6/S 14/M 22) | | | | | | | | |

HEM

OD

INA

MIK

250

Temp X

(Biru)

200 MAP •

(Hijau)

150 BP •

(Hitam)

100 HR •

(Merah)

50 Kesadaran Irama EKG Skala Nyeri RASS CVP SaO2

PER

NA

-PA

SAN

Mode Ventilator PEEP/CPAP RR TV FiO2

HA

SIL

AG

D Waktu

pH pCO2 pO2 HCO3

-

SaO2 BE

NEU

RO

Mata Ukuran pupil Reaksi Kaki tangan

GCS V E M

CA

IRA

N M

ASU

K

Jalur 1 (nama) (jumlah mcg/ml)

Jalur 2

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama) (jumlah ml)

Total

35

36

37

38

39

40

Enteral (Semua/>1/2/<1/2)

Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam

KEL

UA

R

NGT

Urine

BAB

Drain

Total

LA

INN

YA

Cairan masuk ….………………cc

Cairan keluar ………………….cc

IWL ………………….cc

Balance/shift ………………….cc

Perawatan umum rutin: Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain

DAFTAR PUSTAKA

Balas. M.C, et. Al. 2012. Critical Care Nurses’ Role in Implementing the “ABCDE Bundle” into practice. Critical Care Nurse, 32(2), 35-48.

Chulay, M & Burns, S.M. 2010. AACN Essentials of Critical Care Nursing: Pocket Handbook. USA: Mc-Graw Hill Company.

ICU Sedation Guiedelines of Care. 2009. Diunduh pada 3 Januari 2015 pada http://www.calhospital.org/sites/main/files/file-attachments/icu_sedation_order_set_final_18feb2010.pdf

Plambeck, A. 2009. Adult Ventilation Management. USA: Corexcel Stites, M. 2013. Observational Pain Scales in Critically Ill Adults. Critical Care Nurse. 33(3), 68-78. Suhandoko, Pradin, E & Maskoen, T.T. 2014 Realiabilitas dan Validitas Penilaian Skala Sedasi

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) dan Ramsay pada Pasien Kritis dengan Ventilasi Mekanik di ruang perawatan intensif. Jurnal Anestesi Perioperatif, 2(3), 186-93.

Wesley, E., et.al. 2003. Monitoring Sedation Status Over Time in ICU Patient: Realiability and Validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). The Journal of The American Medical Association, 289 (22), 2983-2991.