FISIOPATOLOGÍASISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Y MÚSCULO

Kenneth Carazo CéspedesUCIMED

OBJETIVOS

Retomar aspectos básicos de la fisiología y anatomía del sistema nervioso periférico y músculo, así como su interacción en la unión neromuscular

Conocer mecanismos fisiopatológicos comunes en las enfermedades con ésta topografía y aquellas sistémicas que la comprometan

Describir generalidades fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas de las enfermedades comunes

BIBLIOGRAFÍA

Harrison’s Principios de Medicina Interna 17° ed.

Trastornos neurológicos Sección 3: Trastornos nerviosos y musculares

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS

Topografía y distribución Acción comprometida Axón vs. Mielina Tiempo de evolución

Clínica Electrodiagnóstico

VCN & EMG

VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

MONONEUROPATÍAS

Ulnar Proximal o distal

Mediano Túnel del carpo

Peroneal Cabeza de fíbula

Tibial distal Túnel tarsal

MONONEUROPATÍAS MÚLTIPLES

Inmunológico Parainfeccioso Paraneoplásico Tóxico Metabólico

POLINEUROPATÍAS

Tóxico Metabólico Inmunológico

Sensitivo Motor Autonómico

Axonal vs. Desmielinizante

ENFERMEDADES PARTICULARES

Diabetes Mellitus Tóxica

Isquémica Atrapamiento

ENFERMEDADES PARTICULARES

Enfermedad por VIH Infección asintomática Infección sintomática Asociada a tratamiento

Análogos de transcriptasa reversa

Semejante a SGB vs. CIDP Progresa a axonal Compromiso autonómico

ENFERMEDADES PARTICULARES

Enfermedad de Lyme (borreliosis)

Familia Herpesviridae

Lepra (Mycobacterioum leprae)

PRESENTACIONES PARTICULARES

Autonómicas Tóxicas o metabólicas

Motoras puras Degenerativas o inmunológicas

Sensitivas (ganglionopatías) Carenciales, inmunológicas o

paraneoplásicas Plexopatías

POLINEUROPATÍAS HEREDITARIAS E INMUNOLÓGICAS

HEREDITARIAS

Charcot-Marie-Tooth AD > AR > LX Sensitivo-motor Desmielinizante o axonal (CMT 1 ó 2) Simétrica Lento progresivo

CMT FISIOPATOLOGÍA

CMT 1 A 17 p 11.2-12 (PMP-22 elevada) En disminución relacionada a HNPP

CMT 1 B Gen MPZ ó Po; Ig tipo molécula de adhesión En combinación relacionado a Déjerine-Sottas

CMT 2 A 1 p 35 – p 36 (KIF 1B, axonal)

CMT 2 B 3 q 13 – q 22 (RAB7 para un tipo de GTPasa) …

INMUNOLÓGICAS

Síndrome de Gullain-Barré Subagudo Postinfeccioso Nervios y raices Buen pronóstico (en general)

Hiperproteinorraquia

VARIANTES DE SGB

AIDP Miller-Fisher Sensitivo Oftalmoplejía (anti GQ1b) Craneal (anti GM2 ó post CMV) Disautonómico

FISIOPATOLOGIA SGB

AUTOANTICUERPOS IMPLICADOS

INMUNOLÓGICAS

Otros tipos

Neuropatía crónica inflamatoria (CIDP)

Autoinmunidad humoral ¿? contra MPZ

Inflamación y “anillos de cebolla”

Neuropatía motora multifocal (NMM)

Anti GM1

Vasculitis Vasa nervorum epineural

Gammopatías monoclonales

Proteínas monoclonales de cadena liviana

Paraneoplásicas Anti Hu (RNA binding

protein)

UNIÓN NEUROMUSCULARMIASTENIA GRAVIS & OTROS

UNIÓN NEUROMUSCULAR

MISTENIA GRAVIS

Ac Ig G T dependientes

MISTENIA GRAVIS

Fatiga sin dolor Ptosis y diplopía Trastornos de la expresión facial, del

habla, masticación y deglución Debilidad proximal Fallo de músculos respiratorios

FISIOPATOLOGÍA

Lisis de la membrana postsináptica mediada por C’ Mayor internalización y degradación de lo receptores Inhibición de los ACh R

Receptor MuSK Aumentada la densidad de AChR

Timo Linfocitos T autoreactivos (inicio temprano) AChR en miocitos presentes en epitelio del timo

DX – TX & FISIOPATOLOGÍA

Prueba de acetilcolinesterasa Test de Jolly o de repetición Anticuerpos contra receptores o MuSK

≠ Síndromes Miasteniformes Mutaciones de AChR ó componentes

relacionados con ACh_asa

SÍNDROMES MIASTENIFORMES

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Múltiples relacionados con músculo y nervio

Unión neuromuscular: Síndrome Miasténico de Lambert Eaton

(LEMS) Botulismo Tx con Penicilamina

SÍNDROME MIASTÉNICO DE LAMBERT EATON

Predominante de Ms Is Síntomas autonómicos Arreflexia

Autonaticuerpos Canales de calcio P/Q Autoinmune o paraneoplásico

SÍNDROME MIASTÉNICO DE LAMBERT EATON

Test de repetición

BOTULISMO

Clostrudium botulinum

Ingestión Penetración Debilidad / Bulbar

Terapéutico

BOTULISMO

MIOPATÍAS

SINTOMATOLOGÍA

Intermitente Parálisis periódica Trastorno de glicolisis Trastorno del uso de ácidos grasos

Continua Distrofias Poli/Dermatomiosistis Mitocondriales

SÍNTOMAS GENERALES

Calambre vs. Contractura

Rigidez Central o periférica

Miotonía

Hipertrofia y atrofia

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO

Enzimas musculares Electromiografía Biopsia muscular

Test de isquemia Análisis genético

DISTROFIAS (HEREDITARIAS)

DISTROFIA DE DUCHENNE

XL; 30 / 100 000 hombres X p21 (distrofina) Forma menor: Becker

SÍNDROME DISTROFIA DE CINTURAS

AD (tipo 1) ó AR (tipo 2)

2C-F

2B2A

2I

DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS

AD (LMNA 1q 21.2 de laminina A ó C) XL (emerina)

Debilidad Contracturas Cardiomiopatía

DISTROFIA MIOTÓNICA

DISTROFIA MIOTÓNICA

Facies característica Distrofia distal Trastornos

deglutorios Miotonía Bloqueos cardíacos Déficit cognitivo Cataratas Resistencia a insulina Atrofia gonadal

Tipo 1 y tipo 2 AD

Anticipación Expansión CTG DMPK 19q13.3 Proteincinasa

ZFN9 3q13.3-q24 RNA binding protein

OTRAS DISTROFIAS

Facioescapulohumeral 4q35 Sobreexpresión

génica

Oculofaríngea PABP2 RNA binding

prot.

Distales Welander (MsSs) Otras (MsIs)

MIOPATÍAS CONGÉNITAS

Cambios histoquímicos y estructurales característicos

Tres básicos del adulto: Central core Nemaline Centronuclear

CENTRAL CORE

19q, receptor rianodina Canal liberador de Ca del ret.

Sarcoplásmico

Hipertermia maligna

NEMALINA

Daño estructural por filamentos delgados

AR; gen NEB AD; gen ACTA1

CENTRONUCLEAR

Xq28 Miotubularina

Tirosinfosfatasa

Marfanoide con ptosis palpebral

RELACIONADAS CON METABOLISMO ENERGÉTICO

Ácidos grasos y glucosa Rabdomiolisis Mioglobinuria

Debilidad progresiva

Ácidos grasos Déficit de Carnitina

Palmitoiltransferasa

Almacenamiento de glucógeno y trastornos glicolíticos

AR, deficiencia de maltasa ácida (glucogenosis II)

AR, déficit de miofosforilasa ó enf. Mc Ardle (glucogenosis V)

OTROS TIPOS

Mitocondriales Oftalmoplejía progresiva Kearns Sayre MELAS/MERRF

Excitabilidad de membrana Parálisis hipokalémica Parálisis hiperkalémica Paramiotonía Síndrome de Andersen Thomsen / Becker

Tóxicometabólicas Disfunción tiroidea Trastorno del calcio Disfunción adrenal Diabetes mellitus Carencial de Vit. D o E

Hipolipemiantes Alcohol y otras drogas

PENDIENTES DE REVISIÓN

Polimiositis Dermatomiosistis Miositis por cuerpos de inclusión