kementerian kesehatan republik indonesia · 2020. 8. 27. · kementerian kesehatan republik...
TRANSCRIPT
i
ii
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO YOGYAKARTA
Laporan Akuntabilitas Kinerja
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Tahun 2019
Jl. Kesehatan 1 Sekip Yogyakarta 55284 Telp.: (0274) 587333, Fax. (0274) 565639
email : [email protected] [email protected] website: www.sardjito.co.id
iii
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
TAHUN ANGGARAN 2019
DISAHKAN DI : YOGYAKARTA PADA TANGGAL : 30 JANUARI 2020
DIREKSI
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Direktur Utama
Dr. dr. Darwito, S.H., Sp.B (K) Onk NIP 196002031988031003
Direktur Medik dan Keperawatan
dr. Rukmono Siswishanto, M.Kes, Sp.OG(K) NIP 196404111990101001
Direktur SDM dan Pendidikan
drg. Nusati Ikawahju, M.Kes NIP 196812071994032003
Direktur Keuangan
Drs. Amir Hamzah Mauzzy, Apt., MM., MARS NIP 196009181989021001
Direktur Umum dan Operasional
drg. Rini Sunaring Putri, M. Kes NIP 196006041985102001
iv
TIM PENYUSUN
Pengarah
Dr. dr. Darwito, S.H.,Sp.B(K).Onk Direktur Utama dr. Rukmono Siswishanto, M.Kes, Sp.OG(K) Direktur Medik dan Keperawatan drg. Nusati Ikawahju, M.Kes Direktur SDM dan Pendidikan Drs.Amir Hamzah Mauzzy, Apt.,MM.,MARS Direktur Keuangan drg. Rini Sunaring Putri, M.Kes Direktur Umum dan Operasional dr. Siswanto Sastrowiyoto, Sp.THT-KL (K), MH. Kepala Satuan Pemeriksaan Intern
Ketua Azis Sudarmo, BE, S.Sos, M.Si Kepala Bagian Perencanaan dan Evaluasi
Sekretaris Susan Ananti, SKM, M.P.H Kepala Sub Bagaian Evaluasi dan Pelaporan
Anggota dr. Windarwati, Sp.PK(K); Dian Wardanah, S.Kep, Ns., MPH; Endri Astuti, S.Kep., Ns, M.P.H; Nuvika Indriasari, S.E, M.M.,Ak.,CA; Mochammad Rochimul Umam, SE, Akt, M.Kes; Alit Iswahyudi, SE; Dra. Retna Hestiningrum, Apt, M.Kes; Mustaqim, S.I.P, M.Si Tri Wahyu Yulianto, SE; Banu Hermawan, S.H, M.H.Li.
Sekretariat drg. Elfi Rahmawati, M.P.H; Dwi Prasetyaningsih, SE; Nuzul Khusna Hadiba, A.Md; Retna Pusparini, S.Kep; Erna Nurhayati, S.Kom; Aditya Krisnapati; Sarjana
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
selesainya penyusunan Laporan Akuntabilitas Kinerja RSUP Dr.
Sardjito Tahun 2019.
Laporan Akuntabilitas Kinerja RSUP Dr. Sardjito
merupakan “self assessment” yang merupakan satu kesatuan serta menjadi bagian
dari Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (SAKIP) yang terdiri atas
komponen Rencana Strategis Bisnis (RSB), Perjanjian Kinerja, Pengukuran Kinerja,
Pengelolaan Data Ki nerja, dan Pelaporan Kinerja yang telah dilakukan oleh rumah
sakit dalam kurun waktu satu tahun serta perwujudan bentuk penyampaian laporan
kepada pimpinan. Ketentuan ini juga diamanahkan melalui berbagai peraturan
perundang – undangan, diantaranya Instruksi Presiden Nomor 7 Tahun 1999
tentang Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah dan Peraturan Menteri PAN dan
RB Nomor 53 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Perjanjian Kinerja, Pelaporan
Kinerja dan Tata Cara Reviu atas Laporan Kinerja Instansi Pemerintah.
Lebih lanjut Laporan Akuntabilitas Kinerja ini juga merupakan bentuk
akuntabilitas dari pelaksanaan tugas dan fungsi yang dipercayakan kepada RSUP
Dr. Sardjito selama tahun 2019. Kami berharap agar Laporan Akuntabilitas Kinerja
ini dapat memberikan informasi kinerja yang terukur kepada pemberi mandat atas
kinerja yang telah dan seharusnya dicapai RSUP Dr. Sardjito dan selanjutnya
sebagai upaya perbaikan berkesinambungan bagi rumah sakit untuk meningkatkan
kinerja di masa mendatang. Terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam penyusunan Laporan Akuntabilitas Kinerja ini.
Kritik dan saran kami harapkan sebagai penyempurnaan Laporan Kinerja
yang akan datang.
Yogyakarta, 30 Januari 2020 Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Dr.dr.Darwito,S.H.,Sp.B(K) Onk NIP 196002031988031003
vi
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................................... iii
TIM PENYUSUN ................................................................................................................. iv
KATA PENGANTAR .......................................................................................................... v
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ vi
DAFTAR TABEL ................................................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................. ix
DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................................... x
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ........................................................................................... 1
B. SUSUNAN ORGANISASI .................................................................................. 2
1. Susunan Direksi RSUP Dr. Sardjito ............................................................... 3
2. Susunan Organisasi RSUP Dr. Sardjito ......................................................... 3
C. VISI, MISI, MOTTO, MAKSUD DAN TUJUAN, ARAH, BUDAYA KERJA, DAN
TANTANGAN STRATEGIS, DAN SASARAN STRATEGIS ............................... 12
1. Visi, Misi, dan Motto ...................................................................................... 12
2. Maksud dan Tujuan ...................................................................................... 13
3. Budaya Kerja ................................................................................................ 14
4. Tantangan Strategis ..................................................................................... 14
5. Sasaran Strategis ......................................................................................... 15
D. PERMASALAHAN UTAMA (STRATEGIC ISSUED) .......................................... 15
BAB II PERENCANAAN KINERJA .................................................................................... 19
A. RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB) ............................................................ 19
1. Tujuan .......................................................................................................... 20
2. Dasar Hukum ................................................................................................ 20
3. Indikator Kinerja Utama dan Program Kerja Strategis ................................... 21
B. RENCANA KERJA TAHUNAN (RKT) 2019 ....................................................... 22
C. RENCANA BISNIS ANGGARAN (RBA) ............................................................ 22
D. PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN 2019 ...................................................... 23
E. KONDISI SUMBER DAYA ................................................................................ 27
1. Sumber Daya Manusia ................................................................................. 27
2. Sumber Daya Sarana ................................................................................... 32
F. PERJANJIAN KINERJA .................................................................................... 33
BAB III AKUNTABILITAS KINERJA .................................................................................. 34
vii
A. CAPAIAN KINERJA ORGANISASI ................................................................... 34
1. Sumber Data dan PIC Indikator Kinerja ........................................................ 35
2. Hasil Pengukuran dan Capaian Indikator Kinerja .......................................... 35
B. REALISASI ANGGARAN .................................................................................. 88
C. ASET BARANG MILIK NEGARA (BMN) ........................................................... 91
D. UPAYA EFISIENSI SUMBER DAYA ................................................................. 92
BAB IV PENUTUP ............................................................................................................ 93
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Daftar Indikator yang Perlu Dilakukan Evaluasi (FOCUS PDSA) RSUP
Dr. Sardjito ............................................................................................ 88
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Jumlah dan Persentase Tenaga Dirinci Berdasarkan Jenis/ Kategori
Ketenagaan RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 ........................................ 28
Gambar 2.2 Jumlah dan Persentase Ketenagaan Dirinci Berdasarkan Jabatan
(Struktural dan Fungsional/ JFT) dan Staff/ JP RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019 .............................................................................................. 29
Gambar 2.3 Jumlah dan Persentase Ketenagaan Dirinci Berdasarkan Golongan
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 .............................................................. 29
Gambar 2.4 Jumlah dan Persentase Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Jenis
Kelamin RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 ............................................... 30
Gambar 2.5 Jumlah dan Persentase Ketenagaan PNS Diperinci Periode RSUP
Dr. Sardjito Tahun 2019.......................................................................... 32
Gambar 3.1 Proporsi Alokasi Anggaran Per Jenis Belanja dan Realisasinya
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 .............................................................. 90
Gambar 4.1 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai TOP 99 Inovasi
Pelayanan Publik Tahun 2019 ............................................................... 94
Gambar 4.2 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito dalam sektor Hospital dari
Jogja Marketing Champion Tahun 2019 ............................................... 95
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.1 Struktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ....................... 99
Lampiran 2.1 Sasaran Strategis, IKU/ Indikator, dan Target Berdasarkan
Perubahan Atas Rencana Strategis Bisnis RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2015–2019 .......................................................................... 100
Lampiran 2.2 Capaian Indikator Perjanjian Kinerja Dirinci Berdasarkan Sasaran
Strategis, Target dan Realisasi RSUP Dr. Sardjito Tahun 2018 .... 105
Lampiran 2.3 Jumlah Alokasi Anggaran Dirinci Berdasarkan Sumber Pendanaan
dan Jenis Belanja RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 ......................... 108
Lampiran 2.4 Data Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Jenis/ Kategori dan Status
Ketenagaan RSUP Dr. Sardjito Tahun 2018 – 2019 ..................... 109
Lampiran 2.5 Jumlah Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Jabatan (Struktural dan
Fungsional) dan Status Ketenagaan RSUP Dr. Sardjito Tahun
2019 ............................................................................................... 110
Lampiran 2.6 Jumlah Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Golongan RSUP Dr.
Sardjito Tahun 2019 ....................................................................... 111
Lampiran 2.7 Jumlah Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Kelompok Usia RSUP
Dr. Sardjito Tahun 2019 ................................................................. 112
Lampiran 2.8 Jumlah Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Jenis Pendidikan
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 .................................................... 113
Lampiran 2.9 Data Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Tahun Periode RSUP
Dr. Sardjito Tahun 2019 ............................................................... 115
Lampiran 2.10 Luasan Tanah Kawasan RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 .............. 116
Lampiran 2.11 Perjanjian kinerja RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 ......................... 117
Lampiran 3.1 Capaian Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019 .................................................................................... 121
Lampiran 3.2 Persentase Capaian Kinerja Perjanjian Kinerja RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019 .................................................................................... 125
Lampiran 3.3 Data Indikator Kinerja dan Sumber Data Yang Capaiannya Sudah
Sama Dengan atau Melebihi Angka Standar dan/atau Target
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 ...................................................... 128
xi
Lampiran 3.4 Data Indikator Kinerja dan Sumber Data yang Capaiannya Belum
Memenuhi Angka Standar dan/atau Target RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019 .................................................................................... 130
Lampiran 3.5 Kamus Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019 .................................................................................. 132
Lampiran 3.6 Data Rincian Target (Estimasi) dan Realisasi Pendapatan Negara
Bukan Pajak (PNBP) Tahun 2019 .................................................. 174
Lampiran 3.7 Perbandingan Realisasi Pendapatan RSUP Dr. Sardjito Tahun
2018 dan 2019 ............................................................................. 175
Lampiran 3.8 Rincian Estimasi dan Realisasi Belanja Diperinci Berdasarkan
Jenis Belanja RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 .............................. 176
Lampiran 3.9 Perbandingan Realisasi Belanja Diperinci Berdasarkan Jenis
Belanja RSUP Dr. Sardjito Tahun 2018 terhadap Tahun 2019 .... 177
Lampiran 3.10 Perbandingan Realisasi Belanja Peralatan dan Mesin Diperinci
Berdasarkan Mata Anggaran Pengeluaran RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2018 terhadap Tahun 2019 ............................................... 178
Lampiran 3.11 Perbandingan Realisasi Belanja Peralatan dan Mesin Diperinci
Berdasarkan Mata Anggaran Pengeluaran RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2018 terhadap Tahun 2019 ............................................... 179
Lampiran 3.12 Laporan Posisi Barang Milik Negara di Neraca Posisi per 31
Desember 2018 ........................................................................... 180
Lampiran 3.13 Laporan Posisi Barang Milik Negara di Neraca Posisi Per Tanggal
31 Desember 2019 ...................................................................... 181
Lampiran 4.1 Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit (Komisi Akreditasi Rumah Sakit/
KARS) RSUP Dr. Sardjito Tahun 2017 .......................................... 182
Lampiran 4.2 Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit (Joint Commission International/
JCI) RSUP Dr. Sardjito Tahun 2017 .............................................. 184
Lampiran 4.3 Piagam Penghargaan Atas Dedikasi RSUP Dr. Sardjito Sebagai
Penggiat Rumah Sakit Yang Ramah Lingkungan Tahun 2019 ...... 185
Lampiran 4.4 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Satker dengan
Tingkat Kemandirian Penuh (1 tahun) ........................................... 186
Lampiran 4.5 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Pemenang
Lomba Poster Kelompok Research pada Pertemuan Dewan
xii
Pengawas di Lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan .................................................................................... 187
Lampiran 4.6 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Rumah Sakit
dengan Laporan Dewan Pengawas Terbaik Semester II Tahun
2018 ............................................................................................. 188
Lampiran 4.7 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai TOP 99 Inovasi
Pelayanan Publik tahun 2019 ...................................................... 189
Lampiran 4.8 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Juara 2
Kompetisi Inovasi Pelayanan Publik Kategori Tata Kelola
Penyelenggaraan Pelayanan Publik Yang Efektif, Efisien, dan
Berkinerja Tinggi .......................................................................... 190
Lampiran 4.9 Sertifikat Higiene Sanitasi Pengelolaan Pangan .......................... 191
Lampiran 4.10 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Pemenang ke 2
Lomba Poster Session ................................................................. 192
Lampiran 4.11 Penghargaan “Indonesia Hospital Management Award” Persi
Awards – IHMA 2019 sebagai Runner Up Kategori Customer
Service Project ........................................................................... 193
Lampiran 4.12 Penghargaan “Indonesia Hospital Management Award” Persi
Awards – IHMA 2019 sebagai Runner Up Kategori Human
Resource Development Project ................................................. 194
Lampiran 4.13 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Juara I
Integrated Clinical Care Excellence Award ................................ 195
Lampiran 4.14 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Peringkat 1
Rumah Sakit dengan Kinerja Terbaik Triwulan III Tahun 2019 RS
dengan Kinerja terbaik 2019 ........................................................ 196
Lampiran 4.15 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Peringkat II
Rumah Sakit dengan Kontributor Artikel Sehatpedia Teraktif
2019 ............................................................................................. 197
Lampiran 4.16 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Inovasi
Pelayanan Public Membangun Ekosistem Digital Bidang
Kesehatan Untuk Hidup yang Lebih Sehat ................................ 198
Lampiran 4.17 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Peringkat III
Rumah Sakit dengan Implementasi Teknologi Informasi Terbaik . 199
xiii
Lampiran 4.18 Tanda Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Pemenang
Penghargaan Green Hospital Kategori RS UPT Vertikal dan RS
Rujukan Nasional ....................................................................... 200
Lampiran 4.19 Piagam Presiden RI kepada Almarhum Prof. Dr. M. Sardjito
sebagai Pahlawan Nasional ......................................................... 201
Lampiran 4.20 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Peringkat III
Kategori Inovasi Alat Kesehatan .................................................. 202
Lampiran 4.21 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Terbaik II
Kategori Expo Inovasi Alat Kesehatan ....................................... 203
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010
sebagaimana telah diubah dengan Permenkes No. 64 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan RI, dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1674/Menkes/PER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta memuat ketentuan bahwa setiap pimpinan satuan
organisasi wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan bertanggung jawab
kepada atasan serta menyampaikan laporan akuntabilitas kinerja pada waktunya.
Dalam menyampaikan laporan kepada atasannya, tembusan laporan lengkap
dengan semua lampirannya disampaikan pula kepada satuan organisasi lain yang
secara fungsional mempunyai hubungan kerja.
Penyusunan Laporan Akuntabilitas Kinerja RSUP Dr. Sardjito disusun
dengan mengacu pada Instruksi Presiden Nomor 7 Tahun 1999 tentang
Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah dan Peraturan Menteri PAN dan RB
Nomor 53 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Perjanjian Kinerja, Pelaporan
Kinerja dan Tata Cara Reviu atas Laporan Kinerja Instansi Pemerintah serta Surat
Sekretaris Ditjen Pelayanan Kesehatan nomor PR.05.04/I.1/367/2020 tanggal 08
Januari 2020 hal Penyusunan dan Penyampaian LAKIP TA. 2020. Laporan
Akuntabilitas Kinerja ini merupakan bentuk akuntabilitas dari pelaksanaan tugas
dan fungsi yang dipercayakan kepada RSUP Dr. Sardjito atas pelaksanaan
kegiatan Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada
Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan dan penggunaan anggaran.
Laporan Akuntabilitas Kinerja ini berisi uraian menyeluruh mengenai
capaian kinerja berdasarkan indikator Perjanjian Kinerja Tahun 2019, realisasi
anggaran, aset BMN, dan upaya efisiensi sumber daya. Di dalam bagian laporan
juga disampaikan berbagai keberhasilan, kegagalan, faktor kendala atau
hambatan dalam rangka pencapaian target kinerja termasuk upaya solusi dan
tindak lanjut yang akan dilakukan.
2
B. SUSUNAN ORGANISASI
RSUP Dr. Sardjito adalah Badan Layanan Umum (BLU) merupakan salah
satu Unit Pelaksana Teknis (UPT) Kementerian Kesehatan RI yang berfungsi
sebagai Rumah Sakit Pendidikan kelas A, dipimpin oleh Direktur Utama yang
secara hirarkis bertanggung jawab kepada Menteri Kesehatan melalui Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
1674/MENKES/PER/XIII/2005 tanggal 27 Desember 2005 tentang SOTK RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta, mengatur tugas dan fungsi sebagai berikut :
1. RSUP Dr. Sardjito mempunyai tugas menyelenggarakan upaya penyembuhan
dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu, dan
berkesinambungan melalui peningkatan kesehatan dan pencegahan serta
upaya rujukan (PASAL 2)
2. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada PASAL 2 tersebut
di atas, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menyelenggarakan fungsi (PASAL 3) :
a. Pelayanan medik dan non medik,
b. Pelayanan dan asuhan keperawatan,
c. Pelayanan rujukan,
d. Pengelolaan sumber daya manusia rumah sakit,
e. Pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan,
f. Penelitian dan pengembangan,
g. Administrasi umum dan keuangan,
Dengan diterbitkannya PP Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dan terakhir dengan
Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah No. 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan BLU (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171), maka RSUP Dr. Sardjito
yang semula merupakan lembaga korporasi kembali menjadi lembaga pelayanan
umum dengan bentuk Badan Layanan Umum (BLU) yang dicerminkan dalam
Organisasi dan Tata Kerja berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1674/MENKES/PER/XII/2005.
3
1. Susunan Direksi RSUP Dr. Sardjito
Susunan Direksi RSUP Dr. Sardjito berdasarkan SK Menteri
Kesehatan Nomor KP.03.03/Menkes/425/2019 tanggal 30 Juli 2019 tentang
Pemberhentian dan Pengangkatan dari dan dalam Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di Lingkungan Kementerian Kesehatan RI maka terjadi perubahan
pejabat Direktur SDM dan Pendidikan yaitu drg. Nusati Ikawahju, M.Kes
menjadi Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Dr. Sardjito menggantikan dr.
Djoko Windoyo, Sp.RM yang sudah purna tugas per 1 Juli 2019. Dengan
demikian tahun 2019 jajaran direksi RSUP Dr. Sardjito adalah sebagai
berikut:
a. Direktur Utama : Dr. dr. Darwito, S.H.,Sp.B(K).Onk
b. Direktur Medik dan Keperawatan : dr. Rukmono Siswishanto,M.Kes,
Sp.OG(K)
c. Direktur SDM dan Pendidikan : drg. Nusati Ikawahju, M.Kes
d. Direktur Keuangan : Drs. Amir Hamzah Mauzzy,
Apt.,MM.,MARS
e. Direktur Umum dan Operasional : drg. Rini Sunaring Putri, M.Kes
2. Susunan Organisasi RSUP Dr. Sardjito
Susunan organisasi RSUP Dr. Sardjito sampai saat ini masih
mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1674/MENKES/PER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta. Adapun bagan organisasi/ struktur organisasi RSUP Dr.
Sardjito sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1.1.
Lebih lanjut berdasarkan PASAL 4 Peraturan ini, maka Susunan
Organisasi RSUP Dr. Sardjito terdiri atas:
a. Direktorat Medik dan Keperawatan
b. Direktorat Sumber Daya Manusia dan Pendidikan
c. Direktorat Keuangan
d. Direktorat Umum dan Operasional
e. Unit-unit Non Struktural
4
Penjabaran lebih rinci terhadap masing-masing direktorat dan unit-unit
nonstruktural adalah sebagaimana rincian di bawah ini.
a. Direktorat Medik dan Keperawatan
Permenkes RI Nomor 1674/MENKES/PER/XII/2005 PASAL 6
sampai dengan PASAL 21 mengatur mengenai susunan organisasi jajaran
Direktorat Medik dan Keperawatan. Direktorat Medik dan Keperawatan
dipimpin oleh seorang Direktur yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Direktur Utama. Direktur Medik dan
Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan pelayanan
medik, pelayanan keperawatan dan pelayanan penunjang serta
peningkatan mutu layanan kesehatan rumah sakit. Direktorat Medik dan
Keperawatan terdiri atas :
1) Bidang Pelayanan Medik terdiri dari Seksi Pelayanan Medik Rawat
Jalan; Seksi Pelayanan Medik Rawat Inap; dan Seksi Pelayanan Medik
Rawat Khusus
2) Bidang Pelayanan Keperawatan terdiri dari Seksi Pelayanan
Keperawatan Rawat Jalan; Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Inap;
dan Seksi Pelayanan Keperawatan Rawat Khusus
3) Bidang Pelayanan Penunjang dan Sarana terdiri dari Seksi Perbekalan
Farmasi; Seksi Sarana Medik; dan Seksi Sarana Non Medik
Secara khusus pada PASAL 21, di lingkungan Direktorat Medik dan
Keperawatan dibentuk Instalasi sebagai satuan kerja Non struktural, yaitu :
1) Instalasi Rawat Jalan
2) Instalasi Gawat Darurat
3) Instalasi Rawat Inap I
4) Instalasi Rawat Inap II "Kesehatan Anak"
5) Instalasi Rawat Inap III VIP Dewasa “Amarta, Ayodya, Indraprastha,
Padmanaba, dan Cendrawasih”
6) Instalasi Kanker Terpadu “Tulip”
7) Instalasi Maternal Perinatal
8) Instalasi Rawat Intensif
9) Instalasi Layanan Jantung Pembuluh Darah Terpadu
5
10) Instalasi Kamar Bedah dan Anesthesi
11) Instalasi Kesehatan Reproduksi
12) Instalasi Renal
13) Instalasi Rehabilitasi Medik
14) Instalasi Kedokteran Forensik, Medikolegal dan Rohani
15) Instalasi Farmasi
16) Instalasi Radiologi
17) Instalasi Laboratorium Terpadu
18) Instalasi Paliatif, Geriatri, Homecare, Stroke, Saraf, dan Jiwa
Beberapa satuan kerja di lingkungan Direktorat Medik dan
Keperawatan yang terbentuk berdasarkan SK Direktur Utama yaitu Unit
Pelayanan Transfusi Darah dan Unit Admisi.
Pada tahun 2019 terdapat perubahan beberapa Instalasi yaitu:
1) Instalasi Dialisis menjadi Instalasi Renal berdasarkan Surat Keputusan
Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito nomor OT.01.01/XI.4/13559/2019
tanggal 17 Juni 2019 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja
Instalasi Renal RSUP Dr. Sardjito – Yogyakarta.
2) Penggabungan Instalasi Rawat Inap IV (Teratai), Instalasi Paliatif,
Geriatri, dan Home Care serta Unit Stroke menjadi Instalasi Paliatif,
Geriatri, Homecare, Stroke, Saraf, dan Jiwa berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito nomor
OT.01.01/XI.4/19609/2019 tanggal 15 Agustus 2019 tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Instalasi Paliatif, Geriatri, Homecare, Stroke,
Saraf, dan Jiwa RSUP Dr. Sardjito – Yogyakarta.
3) Penggabungan Instalasi Laboratorium Klinik dan Instalasi Patologi
Anatomi menjadi Instalasi Laboratorium Terpadu berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito nomor
OT.01.01/XI.4/20500/2019 tanggal 26 Agustus 2019 tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Instalasi Laboratorium Terpadu RSUP Dr.
Sardjito – Yogyakarta.
4) Penggabungan Instalasi Rawat Intensif dan Instalasi Rawat Intensif
Anak menjadi Instalasi Rawat Intensif berdasarkan Surat Keputusan
6
Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito nomor OT.01.01/XI.4/17209/2019
tanggal 25 Juli 2019 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja
Instalasi Rawat Intensif RSUP Dr. Sardjito – Yogyakarta.
5) Penggabungan Instalasi Kedokteran Forensik dan Unit Pelayanan
Rohani menjadi Instalasi Kedokteran Forensik, Medikolegal dan Rohani
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito
nomor HK.02.03/XI.4/26950/2019 tanggal 28 Oktober 2019 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Instalasi Kedokteran Forensik,
Medikolegal dan Rohani RSUP Dr. Sardjito – Yogyakarta.
b. Direktorat Sumber Daya Manusia dan Pendidikan
Permenkes RI Nomor 1674/MENKES/PER/XII/2005 PASAL 22
sampai dengan PASAL 33 mengatur mengenai susunan organisasi jajaran
Direktorat Sumber Daya Manusia dan Pendidikan. Direktorat Sumber
Daya Manusia dan Pendidikan dipimpin oleh seorang Direktur yang
berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur Utama. Direktur
Sumber Daya Manusia dan Pendidikan mempunyai tugas melakukan
pengelolaan sumber daya manusia, pelayanan pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan. Direktorat Sumber Daya Manusia
dan Pendidikan terdiri atas :
1) Bagian Sumber Daya Manusia terdiri dari Subbagian Pengembangan
Sumber Daya Manusia; dan Subbagian Administrasi Kepegawaian
2) Bagian Pendidikan dan Penelitian terdiri dari Subbagian Pendidikan
dan Penelitian Medik; dan Subbagian Pendidikan dan Penelitian
Keperawatan dan Non Medik
Secara khusus pada PASAL 33 menjelaskan bahwa di lingkungan
Direktorat Sumber Daya Manusia dan Pendidikan dibentuk Instalasi
sebagai satuan kerja Non Struktural, yaitu Instalasi Perpustakan dan
Peningkatan Kemampuan SDM (IP2KSDM) dan Instalasi Catatan Medik
serta Unit Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan Unit Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang terbentuk berdasarkan SK Direktur
Utama.
7
c. Direktorat Keuangan
Permenkes RI Nomor 1674/MENKES/PER/XII/2005 PASAL 34
sampai dengan PASAL 48 mengatur mengenai susunan organisasi jajaran
Direktorat Keuangan. Direktorat Keuangan dipimpin oleh seorang Direktur
yang berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur Utama.
Direktur Keuangan mempunyai tugas melakukan pengelolaan pengelolaan
keuangan rumah sakit yang meliputi penyusunan dan evaluasi anggaran,
perbendaharaan dan mobilisasi dana serta akuntansi dan verifikasi.
Direktorat Keuangan terdiri atas :
1) Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran terdiri dari Subbagian
Penyusunan Anggaran; dan Subbagian Evaluasi Anggaran.
2) Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana terdiri dari Subbagian
Perbendaharaan; dan Subbagian Mobilisasi Dana.
3) Bagian Akuntansi dan Verifikasi terdiri dari Subbagian Akuntansi
Keuangan; dan Subbagian Akuntansi Manajemen & Verifikasi.
d. Direktorat Umum dan Operasional
Permenkes RI Nomor 1674/MENKES/PER/XII/2005 PASAL 49
sampai dengan PASAL 64 mengatur mengenai susunan organisasi jajaran
Direktorat Umum dan Operasional. Direktorat Umum dan Operasional
dipimpin oleh seorang Direktur yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Direktur Utama. Direktur Umum dan
Operasional mempunyai tugas melakukan pengelolaan layanan umum,
perencanaan dan evaluasi kegiatan rumah sakit, hukum dan hubungan
masyarakat. Direktorat Umum dan Operasional terdiri atas :
1) Bagian Umum terdiri dari Subbagian Tata Usaha; dan Subbagian
Perlengkapan dan Rumah Tangga.
2) Bagian Perencanaan dan Evaluasi terdiri dari Subbagian Perencanaan;
dan Subbagian Evaluasi dan Pelaporan.
3) Bagian Hukum dan Hubungan Masyarakat terdiri dari Subbagian
Hukum dan Kemitraan; dan Subbagian Hubungan Masyarakat.
8
Secara khusus pada PASAL 64, di lingkungan Direktorat Umum
dan Operasional dibentuk Instalasi sebagai Unit Nonstruktural, yaitu:
1) Instalasi Gizi
2) Instalasi Sanitasi Lingkungan RS
3) Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana RS (IPSRS)
4) Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi dan Binatu (IP2SB)
5) Instalasi Teknologi Informasi
Pada tahun 2019 terdapat perubahan unit Non Struktural di
Lingkungan Direktorat Umum dan Operasional :
1) Unit Layanan Penerimaan Barang dan Jasa ( ULPBJ II) menjadi Tim
Pendukung Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK II ) berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito nomor
OT.01.01/XI.4/5493/2019 tanggal 01 Maret 2019 tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Tim Pendukung pejabat pembuat
Komitmen ( PPK ) RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
2) Unit Layanan Pengadaan (ULP) menjadi Unit Kerja Pengadaan
Barang/ Jasa (UKPBJ) berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama
RSUP Dr. Sardjito nomor HK.02.03/XI.4/22525/2019 tanggal 16
September 2019 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Unit
Kerja Pengadaan Barang/ Jasa (UKPBJ) RSUP Dr. Sardjito –
Yogyakarta.
3) Unit Pelayanan Rohani di gabung dengan Instalasi Kedokteran
Forensik menjadi Instalasi Kedokteran Forensik, Medikolegal dan
Rohani berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr.
Sardjito nomor HK.02.03/XI.4/26950/2019 tanggal 28 Oktober 2019
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Instalasi Kedokteran
Forensik, Medikolegal dan Rohani RSUP Dr. Sardjito – Yogyakarta.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1674/MENKES/PER/XII/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta juga
menjelaskan tentang satuan kerja non struktural lainnya yaitu Komite, Satuan
Pemeriksaan Intern, Kelompok Staf Medis dan Dewan Pengawas. Pada
9
PASAL 66 dijelaskan bahwa Direktur Utama dalam melaksanakan upaya
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit mendapatkan
pertimbangan strategis dari tenaga ahli atau profesi yang dibentuk dalam
sebuah wadah non struktural yang disebut Komite. Komite dipimpin oleh
seorang Ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama. Komite
berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/5083/2017 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal (Hospital
Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito dijelaskan bahwa Komite di
lingkungan RSUP Dr. Sardjito terdiri atas Komite Medik, Komite Etik dan
Hukum, Komite Keperawatan, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta Komite Koordinasi Pendidikan
(Komkordik).
Penjabaran lebih rinci terhadap masing-masing Komite adalah
sebagaimana rincian di bawah ini.
a. Komite Medik
Komite medik adalah perangkat rumah sakit yang dibentuk di
rumah sakit oleh Direksi yang bertujuan untuk menerapkan tata kelola
klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu
profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
b. Komite Etik dan Hukum
Komite Etik dan Hukum adalah perangkat rumah sakit yang
bertugas memberikan pertimbangan kepada Direksi dalam hal menyusun
dan merumuskan medikoetikolegal, etika pelayanan dan pendidikan di
rumah sakit, penyelesaian masalah etika rumah sakit dan pelanggaran
terhadap kode etik pelayanan rumah sakit, pemeliharaan etika
penyelenggaraan fungsi rumah sakit, dan memberikan pertimbangan,
pendampingan dan bantuan hukum.
10
c. Komite Keperawatan
Komite Keperawatan adalah perangkat rumah sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan
profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
sehingga pelayanan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan kepada
pasien diberikan secara benar sesuai standar yang baik sesuai kode etik
profesi serta hanya diberikan oleh tenaga keperawatan yang kompeten
dengan kewenangan jelas.
d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah perangkat rumah
sakit yang bertugas memberikan rekomendasi yang berisi upaya-upaya
peningkatan klinis dan manajerial yang bermuara pada keselamatan
pasien melalui langkah-langkah indentifikasi masalah, menetapkan
prioritas, memilih metode pengambilan data, menyusun analisis,
menetapkan upaya perbaikan, melakukan monitoring dan evaluasi, secara
efektif dan efisien kepada Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito.
e. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi mempunyai tugas
dan fungsi memberikan rekomendasi yang berupa upaya-upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit serta melaksanakan
segala langkah-langkah yang menyangkut identifikasi masalah,
inventarisasi kegiatan yang telah dilakukan, memilih aspek yang akan
ditingkatkan, memilih metode pendekaan yang akan dipakai, menentukan
sumber data dan melakukan identifikasi indikator mutu PPI dan
melaksanakan tugas lain yang diinstruksikan oleh Direksi.
f. Komite Koordinasi Pendidikan
Komite Koordinasi Pendidikan mempunyai tugas memberikan
dukungan administrasi proses pembelajaran klinik di rumah sakit
pendidikan, menyusun perencanaan kegiatan dan anggaran belanja
tahunan pembelajaran klinik sesuai kebutuhan, menyusun perencanaan
11
kebutuhan sarana dan prasarana yang diperlukan mahasiswa, membentuk
sistem informasi terpadu, melakukan koordinasi dalam rangka fasilitas
kepada seluruh Mahasiswa, melakukan supervisi dan koordinasi penilaian
kinerja, melakukan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan proses
pembelajaran klinik mahasiswa, dan melaporkan hasil kerja secara
berkala kepada Direktur/kepala Rumah Sakit Pendidikan dan pimpinan
Institusi Pendidikan.
Pada PASAL 73 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1674/MENKES/PER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta, Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito menetapkan dan
membentuk Satuan Pemeriksaan Intern untuk melaksanakan tugas
pemeriksaan terhadap pengelolaan sumber daya rumah sakit. Satuan
Pemeriksaan Intern berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
Utama. Lebih rinci dalam PASAL 36 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/5083/2017 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal (Hospital
Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito, Satuan Pemeriksaan Intern
bertugas melaksanakan pemeriksaan audit kinerja internal rumah sakit dan
dapat melakukan audit khusus atas perintah Direktur Utama.
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, perlu diatur
pengorganisasian staf medis dalam sebuah wadah non struktural yang
disebut kelompok staf medis. Kelompok Staf Medis adalah kelompok dokter,
dokter gigi, dokter spesialis, atau dokter gigi spesialis yang melakukan
pelayanan medis sesuai dengan keahlian atau spesialisasi. Kelompok staf
medis dipimpin oleh seorang Ketua yang diangkat oleh Direktur Utama. Ketua
Kelompok Staf Medis bertanggungjawab kepada Direktur Utama melalui
Direktur Medik dan Keperawatan. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor HK.02.02/I/5083/2017 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal
(Hospital Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito pada PASAL 45
dijelaskan bahwa terdapat Kelompok Staf Medis di RSUP Dr. Sardjito terdiri
atas: KSM Kesehatan Anak, KSM Penyakit Dalam, KSM Obstetri dan
Ginekologi, KSM Bedah, KSM Bedah Saraf, KSM Orthopaedi dan
Traumatologi, KSM Urologi, KSM Jiwa, KSM Radiologi, KSM Patologi
Anatomi, KSM Patologi Klinik, KSM Anestesi dan Reanimasi, KSM Jantung,
12
KSM Paru, KSM Kedokteran Forensik, KSM Gigi dan Mulut, KSM Bedah
Mulur, KSM Mata, KSM THT-KL, KSM Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi,
KSM Geriatri, KSM Saraf, KSM Kulit dan Kelamin serta KSM Dokter Umum.
Pada PASAL 12 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/5083/2017 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal (Hospital
Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito dijelaskan bahwa Dewan
Pengawas berfungsi sebagai governing body rumah sakit dalam melakukan
pembinaan dan pengawasan nonteknis perumahsakitan secara internal di
rumah sakit. Susunan Dewas Pengawas RSUP Dr. Sardjito berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01.07/MENKES/533/2018, sebagai
berikut:
a. Ketua : Sri Sultan Hamengkubuwono X
b. Anggota :
1) Dr. dr. Supriyantoro, Sp.P., M.A.R.S.
2) drg. Saraswati, MPH.
3) Prof. dr. Sri Suparyati Sunarto, Sp.A(K), Ph.D.
4) Dra. Alfiah
c. Sekretaris : dr. Fitria Maulina (diangkat berdasarkan SK Direktur Utama
No. HK.02.03/XI.2/6808/2018 tanggal 27 Maret 2018 tentang Penunjukan/
Pengangkatan Sekretaris Dewan Pengawas RSUP Dr. Sardjito)
C. VISI, MISI, MOTTO, MAKSUD DAN TUJUAN, ARAH, BUDAYA KERJA, DAN
TANTANGAN STRATEGIS, DAN SASARAN STRATEGIS
1. Visi, Misi, dan Motto
Dengan diterbitkannya PP Nomor 23 tahun 2005 dan perubahannya
berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2012, RSUP Dr. Sardjito
yang semula merupakan lembaga korporasi kembali menjadi lembaga
pelayanan umum yang bersifat budgetory dengan bentuk Badan Layanan
Umum (BLU). Sebagai rumah sakit Kelas A, Rumah Sakit Pusat Rujukan
Nasional, dan Rumah Sakit Pendidikan, RSUP Dr. Sardjito mempunyai visi
13
“Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Rujukan Nasional berstandar
internasional yang terkemuka pada tahun 2019”. Visi tersebut diwujudkan
melalui Misi, yaitu :
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima, berstandar internasional
dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat melalui pembinaan
akuntabilitas korporasi dan profesi,
b. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan untuk
menghasilkan SDM yang berkualitas,
c. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan Ilmu Pengetahuan,
Teknologi Kedokteran dan Kesehatan (IPTEKDOKKES) yang berwawasan
global,
d. Meningkatkan kesejahteraan karyawan.
Dalam mewujudkan visi dan misi rumah sakit didukung dengan Motto Rumah
sakit sebagai “ Mitra Terpercaya Menuju Sehat ”
2. Maksud dan Tujuan
Tujuan merupakan penjabaran/implementasi dari pernyataan misi.
Tujuan adalah sesuatu (apa) yang akan dicapai atau dihasilkan pada jangka
waktu 1 (satu) sampai 5 (lima) tahunan. Oleh karena itu, berdasarkan
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito Nomor OT.01.01/IV/107/2015
tanggal 2 Januari 2015 tentang Filosofi, Visi, Misi, Maksud dan Tujuan, Arah,
Strategi, Budaya Kerja, dan Motto RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, ditetapkan
tujuan RSUP Dr. Sardjito adalah:
a. Mewujudkan layanan kesehatan yang bermutu
b. Mewujudkan layanan kesehatan yang inovatif melalui produk unggulan
c. Mewujudkan pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan yang
unggul dan terkemuka
d. Mewujudkan kesejahteraan karyawan yang memadai
Di samping tujuan sebagaimana uraian di atas, maka mempedomani
ketentuan-ketentuan atas tercapainya akreditasi paripurna dari KARS tanggal
4 Mei 2017 dan Academic Medical Center Hospital dari JCI tanggal 25
November 2017 RSUP Dr. Sardjito selalu menekankan pada upaya
peningkatan mutu layanan dan citra rumah sakit, yang berorientasi pada
14
Patient Safety menuju excellent services yang berbasis pada profesionalisme
SDM dan standar pelayanan internasional dalam menyelenggarakan
pelayanan, pendidikan, dan penelitian.
3. Budaya Kerja
Visi dan misi RSUP Dr. Sardjito dapat terwujud apabila Civitas
Hospitalia melaksanakan tugas pokok dan fungsinya dengan budaya kerja
berprestasi. Budaya kerja RSUP Dr. Sardjito meliputi :
a. Profesionalisme
b. Kepedulian
c. Kepuasan Pelanggan
d. Kewirausahaan
e. Transparansi
f. Efisiensi
g. Keadilan
h. Akuntabel
4. Tantangan Strategis
a. Mewujudkan integrasi RSUP Dr. Sardjito dengan FK UGM dan RS
Akademik UGM sebagai RS Pendidikan yang menjadi Rujukan Nasional
dan berstandar internasional
b. Menjadi RS BLU yang sehat
c. Memelihara dan meningkatkan kompetensi dan profesionalisme SDM
d. RSUP Dr. Sardjito memenuhi standar pendidikan dokter spesialis 1 dan
Sub-spesialis ( Sp2 )
e. Pemanfaatan teknologi informasi untuk pelayanan kepada pelanggan dan
manajemen RS
f. Sistem rujukan dan jejaring dapat berjalan lebih baik
g. Pembina Rumah Sakit se DIY
h. Memfasilitasi pelaksanaan translational research
i. Standar pelayanan kepada pasien yang berbasis bukti yang kuat
j. Pengembangan pelayanan ICC, PJVT, dan Health Tourism
k. Pembinaan staf berbasis kinerja dan konsekuensi
15
5. Sasaran Strategis
Sasaran strategis merupakan penjabaran dari tujuan, yaitu sesuatu
yang akan dicapai/ dihasilkan oleh RSUP Dr. Sardjito dalam jangka waktu
tahunan, semesteran, triwulan atau bulanan. Sasaran diusahakan dalam
bentuk kuantitatif sehingga dapat diukur. Sasaran strategis RSUP Dr. Sardjito
sebagaimana yang tercantum dalam Perubahan Atas Rencana Strategis
Bisnis (RSB) Tahun 2015 – 2019 adalah sebagai berikut :
a. Perspektif Stakeholder
1) Terwujudnya kepuasan stakeholder
2) Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang prima
b. Perspektif Keuangan
1) Terwujudnya peningkatan revenue
2) Tercapainya efisiensi usaha
c. Perspektif Proses Bisnis Internal
1) Terwujudnya sistem peningkatan mutu & keselamatan pasien
2) Terwujudnya sistem rujukan yang efektif
3) Terwujudnya translational research
d. Perspektif Pengembangan SDM & Organisasi
1) Terwujudnya perilaku budaya kerja
2) Tersedianya SDM yang kompeten
3) Terwujudnya fasilitas yang memenuhi standar
D. PERMASALAHAN UTAMA (STRATEGIC ISSUED)
Dengan keberhasilannya sebagai Rumah Sakit Pendidikan Kelas A, status
PPK BLU dan Rumah Sakit Rujukan Tingkat Nasional untuk wilayah D.I.
Yogyakarta dan Jawa Tengah Bagian Selatan serta sudah terakreditasi Paripurna
KARS tanggal 4 Mei 2017 dan Academic Medical Center Hospital dari Joint
Commision International (JCI) tanggal 25 November 2017, RSUP Dr. Sardjito,
maka rumah sakit ini terus berupaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dalam memberikan layanan. Namun demikian rumah sakit ini masih dihadapkan
dengan beberapa permasalahan utama (strategic issued) pada tahun 2019
diantaranya adalah :
16
1. Sebagai bagian dari UPT Vertikal Kementerian Kesehatan, sampai saat ini
RSUP Dr. Sardjito masih menempati lahan dengan hak pakai UGM dan hak
milik Kesultanan Ngayogyakarta Hadiningrat. Hal ini berdasarkan surat Rektor
Universitas Gadjah Mada nomor T.5/28/IX/82 tanggal 6 September 1982 hal
Persetujuan Penggunaan Tanah Universitas Gadjah Mada untuk RSUP Dr.
Sardjito.
2. Masih cukup lama waktu tunggu pelayanan resep obat jadi dan obat racikan;
Emergency Response Time/ERT 2; waktu tunggu untuk mendapatkan kamar
rawat inap; serta ketersediaan lahan parkir yang sangat terbatas.
3. Prosedur layanan, keramahan petugas, dan informasi yang diberikan pihak
RS kurang maksimal. Masih ada kecenderungan kurang koordinasi antara
satu satuan kerja dengan satuan kerja lainnya, termasuk koordinasi antara
dokter dan perawat dengan pasien/keluarga pasien. Beberapa hal yang
menyebabkan ketidakpuasan pelanggan terdapat pada pelayanan publik,
standar pelayanan, maupun pemberian informasi dan edukasi baik pada
pasien dan atau keluarga pasien di pelayanan rawat jalan, rawat darurat,
rawat inap, rawat intensif, dan pelayanan penunjang.
4. Belum semua pegawai memahami serta berorientasi pada upaya – upaya
peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien. Masih ada sebagian
bangunan seperti beberapa WC/Toilet, jendela, dan lain – lain belum
sepenuhnya aman bagi pasien (temuan JCI).
5. Penggunaan air cenderung masih boros, karena sebagian masih
menggunakan bak mandi. Belum semua keran air diganti dengan keran yang
bersifat otomatis. Sistem tata udara/ AC masih ada yang belum menggunakan
teknologi inverter dan ramah lingkungan.
6. Masih ada sarana prasarana seperti gedung, jaringan/listrik termasuk
peralatan baik medis maupun non medis yang sudah melebihi usia ekonomis
namun masih digunakan untuk operasional/pelayanan. Beberapa contoh
diantaranya peralatan di CSSD sudah berusia di atas 20 tahun, lampu dan
meja operasi di IBS sudah berusia di atas 20 tahun. Kondisi serupa misalnya
gardu/cubical, lift IRNA II merk Mitshubisi, dan genset merk Mercy (500 kVA)
dan MTU (500 kVA), sentral gas di basement di IRNA I, sentral vakum di
17
basement IBS lama sudah berusia lebih dari 30 tahun atau sejak gedung
berdiri pada tahun 1982.
7. Masih banyak gedung/bangunan yang membutuhkan pemeliharaan dan/atau
perawatan, utamanya ruangan pelayanan namun karena keterbatasan
anggaran sehingga kesulitan melakukan pemeliharaan dan perawatan secara
terencana. Bahkan sebagian bangunan/gedung layanan belum memenuhi
standar (misalnya fire alarm, jendela, dll) utamanya berkaitan dengan
keselamatan pasien (standar KARS dan JCI).
8. Masih terbatasnya ruangan untuk pasien airborn disease baik untuk rawat
jalan maupun rawat inap, khususnya ruangan untuk pasien MDR TB
(Multidrugs Resistance TB), yang sudah ada baru bangunan untuk poliklinik.
Kondisi sekarang ruangan perawatan dirasakan masing kurang serta alurnya
masih belum memenuhi syarat (karena masih melewati jalur umum).
9. Pendapatan Rumah Sakit melalui PNBP masih dapat dioptimalkan, dengan
memanfaatkan berbagai sumber daya yang tersedia, khususnya tenaga
dokter spesialis, sub spesialis, keperawatan, dan fasilitas pelayanan lainnya
serta efisiensi dari segala aspek. Upaya terobosan yang telah dilakukan
adalah melalui pembukaan klinik sore, layanan fast track, dan rencana
operasi 24 jam.
10. Masih perlu dilakukan peningkatan kepatuhan dalam kelengkapan dan
ketepatan waktu pengisian rekam medik untuk mempercepat proses
penagihan/klaim ke BPJS.
11. Masih perlu terus dilakukan peningkatan terhadap kegiatan monitoring
kepatuhan standar dalam memberikan layanan sesuai standar akreditasi
nasional dan internasional. Seyogianya monitoring kepatuhan standar
dilakukan oleh Komite Medik, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, dan
Direktorat Medik dan Keperawatan.
12. Perlu persamaan persepsi dan konsep mengenai Health Tourism sebagai
salah satu layanan unggulan di RSUP Dr. Sardjito. Saat ini sudah dilakukan
simulasi mekanisme pelayanan saja namun kesiapan mulai tim servis, tim
klinis/ medis, finansial dan support system belum terkoneksi dengan baik.
13. Budaya patient safety masih perlu ditingkatkan di kalangan civitas hospitalia,
khususnya pelaporan insiden, bila terjadi insiden keselamatan pasien.
18
Walaupun saat ini sudah ada sistem online yang menyatu dengan simetris
dengan menggunakan password (non KTD).
14. Perlu peningkatan koordinasi antara RSUP Dr. Sardjito dengan Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kab./Kota serta rumah sakit di wilayah
DIY untuk implementasi SIRANAP (Sistem Informasi Rawat Inap) dan
SISRUTE (Sistem Informasi Rujukan Terintegrasi).
15. Belum terintegrasinya sistem informasi front office dan back office sehingga
keselarasan antara kebutuhan dengan manajemen menjadi timpang
16. Layout ruang pelayanan, perawatan, penunjang dan administrasi belum
semuanya mempertimbangkan kebutuhan dan perubahan kebutuhan dimasa
yang akan datang. Sehingga terkesan bongkar bangun yang berpotensi
inefisensi.
19
BAB II
PERENCANAAN KINERJA
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,
transparan, akuntabel dan berorientasi pada hasil, maka setiap tahun RSUP Dr.
Sardjito menyusun perencanaan kinerja dalam bentuk Perjanjian Kinerja yang
ditandatangani oleh Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito dengan Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan. Dasar hukum Perjanjian Kinerja adalah Permen PAN & RB
Nomor 53 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Perjanjian Kinerja, Pelaporan Kinerja
dan Tata Cara Reviu atas Laporan Kinerja Instansi Pemerintah. Pedoman dalam
menyusun perencanaan kinerja adalah dokumen RSB, dokumen Rencana Kinerja
Tahunan, dokumen Rencana Bisnis Anggaran dan berbagai peraturan perundang-
undangan lain yang berlaku.
A. RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB)
Rencana Strategis Bisnis (RSB) bagi suatu organisasi pemerintah
khususnya bagi Satker UPT Vertikal merupakan suatu kegiatan yang mesti
dilakukan untuk mewujudkan sebuah dokumen yang mencerminkan suatu upaya
mewujudkan tata kelola dalam sistem yang akuntabel dan modern (Good
Governance). RSB merupakan salah satu perangkat strategis bagi pimpinan
organisasi pemerintah yang memandu dan mengendalikan arah gerak
serangkaian prioritas pengembangan organisasi, berbagai unit kerja di
bawahnya, dan mitra kerjanya untuk bergerak searah dan bersinegis dalam
mencapai tujuan organisasi. RSB berperan dan bertindak sebagai dasar dan
arah dalam pengambilan keputusan di berbagai tingkatan organisasi untuk
mengetahui kapan “bertahan di jalur” dan kapan perlu "mengubah jalur" strategi
organisasi dalam menghadapi dinamika tuntutan stakeholders dan masyarakat
dan ilmu pengetahuan.
RSB bagi sebuah organisasi pemerintah juga merupakan perwujudan
amanah dana aspirasi yang bersumber dari kepentingan stakeholders kuncinya,
dan sekaligus sebagai bentuk tanggungjawab utama pimpinan organisasi
pemerintah terhadap pemenuhan kepentingan stakeholders kuncinya. Karena
itu, RSB organisasi seharusnya menjadi pedoman utama bagi setiap jajaran
20
manajemen puncak dari suatu organisasi pemerintah dalam menilai kemajuan
status pencapaian visinya dan target kinerja organisasi jangka pendek dan
panjangnya serta sekaligus mengendalikan arah pengelolaan dan
pengembangan roda organisasinya agar sejalan dengan tuntutan utama
stakeholders.
1. Tujuan
Tujuan Rencana Strategis Bisnis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
sebagai Badan Layanan Umum adalah :
a. Memberi gambaran mengenai kondisi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
tentang kegiatan operasional, keadaan sumber daya manusia, keuangan
serta sarana dan prasarana yang dimiliki RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
saat ini.
b. Menjabarkan visi dan misi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan
memperhatikan capaian kinerja 5 (lima) tahun sebelumnya, harapan dan
kekhawatiran stakeholder, tantangan strategis dan benchmark serta
sasaran-sasaran strategis bisnis yang dipetakan dalam peta strategis,
sehingga RSB menjadi panduan utama dalam perencanaan tahunan
(RKT- Rencana Kinerja Tahunan dan RBA – Rencana Bisnis Anggaran)
dan/ atau periode lima tahun yang akan datang.
c. Menyusun dan menetapkan indikator-indikator kinerja (KPI) bagi RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta atas dasar peta strategis serta target
pencapaiannya tahun 2015 – 2019, sehingga RSB menjadi panduan
utama dalam monitoring dan evaluasi tahunan dan atau periode lima
tahun yang akan datang.
2. Dasar Hukum
a. Undang-undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara
yang Bersih dan Bebas KKN;
b. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
d. Instruksi Presiden No 7 tahun 1999 tentang Akuntabilitas Kinerja Instansi
Pemerintah;
21
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1674/MENKES/ PER/XII/2005
tanggal 27 Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUPDr.
Sardjito Yogyakarta;
f. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi No. 29 tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Penetapan
Kinerja dan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah;
g. Peraturan Pemerintah No. 74 tahun 2012 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah No. 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan BLU;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2416/MENKES/PER/XII/2011
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penetapan Kinerja dan Pelaporan
Akuntabilitas Kinerja Kementerian Kesehatan;
i. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1174/MENKES/ SK/X/2004
tanggal 18 Oktober 2004 tentang Penetapan Kelas RSU Dr. Sardjito
sebagai Rumah Sakit Umum Kelas A;
j. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1243/MENKES/ SK/VIII/2005
tanggal 11 Agustus 2005 tentang Penetapan 13 (tiga belas) eks Rumah
Sakit Perusahaan Jawatan (PERJAN) menjadi unit pelaksana tehnis
(UPT) Kementerian Kesehatan dengan menerapkan pola pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
k. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 tahun2013 tentang Pedoman
Penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Badan Layanan
Umum (BLU) Rumah Sakit di Lingkungan Dirjen Bina Upaya Kesehatan;
l. Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor
15/1/10/KES/PMDN/2017 tentang Izin Operasional Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Sardjito sebagai Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A;
m. Keputusan Dirjen BUK No HK.02.04/I/1568/12 tentang Efektifitas
Pelaksanaan Penetapan Kinerja.
3. Indikator Kinerja Utama dan Program Kerja Strategis
Pada Rencana Strategis Bisnis 2015 - 2019 RSUP Dr. Sardjito dalam
rangka mewujudkan Visi RSUP Dr. Sardjito, telah ditetapkan adanya strategi
dan sasaran. Sasaran dijabarkan dalam Program dan Kegiatan yang lebih
22
operasional dan target pencapaian pada tahun 2019 untuk mencapai
sasaran strategis organisasi. Secara singkat dapat digambarkan sasaran
strategis dan IKU/ indikator yang ingin dicapai selama kurun waktu 5 tahun
sebagaimana ditetapkan dalam Perubahan Atas Rencana Strategis Bisnis
2015 - 2019 RSUP Dr. Sardjito berdasarkan SK Direktur Utama Nomor
HK.02.03/XI.4/30401/2018 di Lampiran 2.1.
B. RENCANA KERJA TAHUNAN (RKT) 2019
Rencana Kerja Tahunan (RKT) merupakan perencanaan kinerja yang
berisi program, kegiatan, anggaran untuk tahun berikutnya. Dalam menyusun
Rencana Kerja Tahunan 2019, RSUP Dr. Sardjito mempedomani mekanisme
dan jadual perencanaan dan penganggaran yang berlaku di tingkat nasional dan
Kementerian Kesehatan, baik berupa Rencana Kerja Pemerintah (RKP) maupun
Renja K/L (Kementerian Kesehatan) serta Pagu Indikatif. Di samping itu, dalam
menyusun RKT bagi seluruh satker wajib mempedomani Surat Keputusan
Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito Nomor HK.02.04/IV/177/2015 tentang
Kebijakan Perencanaan di RSUP Dr. Sardjito.
Faktor lain yang dipergunakan oleh RSUP Dr. Sardjito dalam menyusun
RKT adalah melihat angka capaian indikator kinerja BLU Ditjen Pelayanan
Kesehatan (Kemenkes), indikator kinerja BLU Ditjen Perbendaharaan
(Kemenkeu), indikator kinerja terpilih (IKT), indikator kinerja individu (IKI) Direktur
Utama, indikator SPM rumah sakit dan indikator Perjanjian Kinerja; khususnya
capaian indikator kinerja yang tercantum dalam Perjanjian Kinerja tahun 2018.
Capaian indikator kinerja yang merupakan Perjanjian Kinerja antara Direktur
Utama RSUP Dr. Sardjito dengan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun
2018 sebagaimana tercantum dalam Lampiran 2.2.
C. RENCANA BISNIS ANGGARAN (RBA)
Penyusunan Rencana Bisnis Anggaran RSUP Dr. Sardjito mempedomani
Permenkes Nomor 4 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyusunan Rencana Bisnis
dan Anggaran Badan Layanan Umum di Lingkungan Ditjen Bina Upaya
Kesehatan; Peraturan Menteri Keuangan Nomor 92/PMK.05/2011 tentang
Rencana Bisnis dan Anggaran serta Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan
23
Umum; dan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-
20/PB/2012 tentang Pedoman Teknis Penyusunan Bisnis dan Anggaran Satuan
Kerja Badan Layanan Umum.
RBA adalah dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran yang berisi
program, kegiatan, target kinerja dan anggaran RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019.
D. PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN 2019
1. Program
a. Pemenuhan kebutuhan operasional rutin penyelenggaraan pelayanan
rumah sakit
b. Peningkatan mutu rumah sakit
c. Pengembangan SDM rumah sakit sesuai kebutuhan organisasi
d. Pemeliharaan sarana prasana & alat rumah sakit
e. Pembangunan gedung kesehatan
f. Rehabilitasi & renovasi gedung operasional rumah sakit
g. Peningkatan fasilitas peralatan medik rumah sakit
h. Peningkatan fasilitas peralatan non medik rumah sakit
2. Kegiatan
a. Pemenuhan kebutuhan operasional rutin penyelenggaraan pelayanan
rumah sakit
1) Memberikan Gaji, Tunjangan, Remunerasi dan Uang Makan bagi
PNS serta memberikan gaji pegawai untuk Non PNS Kontrak dan
Imbalan Kinerja Dokter.
2) Menyediakan kebutuhan Listrik, Air, Telepon, Internet, Gas Dapur.
3) Menyediakan kebutuhan obat, reagen, alat/bahan medis habis pakai.
4) Menyediakan kebutuhan gas medis berupa O2 tabung, N2O tabung,
Oxygen Cair, CO2, N2 dan N2 Cair.
5) Menyediakan kebutuhan bahan makanan untuk pasien maupun
sebagai penambah daya tahan tubuh petugas kesehatan.
6) Menyediakan kebutuhan barang rumah tangga seperti alat
kebersihan lingkungan, plastik, paket mandi, deterjen, dishwasher,
safety box, alat dapur dan makan, obat cleaning service, dll.
24
7) Menyediakan kebutuhan SDM melalui metode outsourcing untuk
pelayanan administrasi, satpam, parkir dan cleaning service.
8) Kegiatan operasional lainnya yaitu kebutuhan linen, barang cetakan,
pakaian dinas, barang K3 berupa APAR, kebutuhan kegiatan
pemasaran rumah sakit, alat tulis kantor, pengadaan suku cadang
untuk IPSRS dan suku cadang untuk penggantian komponen
komputer, pengelolaan limbah B3.
b. Peningkatan mutu rumah sakit
1) Menyelenggarakan Penelitian di Bidang Manajemen
2) Menyelenggarakan Penelitian Klinis / Medis yang mendukung
pelayanan Onkologi, Kardiologi, Health Tourism
3) Menyelenggarakan Penelitian Translational untuk pelayanan
stemcell
4) Menyelenggarakan Persiapan Re-Akreditasi SNARS
c. Pengembangan SDM rumah sakit sesuai kebutuhan organisasi
1) Menyusun prioritas pendidikan formal bagi seluruh pegawai RS
2) Menyelenggarakan pelatihan dan pertemuan ilmiah internal
3) Menyelenggarakan pelatihan dan pertemuan ilmiah eksternal
4) Menyelenggarakan studi banding
5) Menyelenggarakan penelitian
d. Pemeliharaan sarana prasana & alat rumah sakit
1) Melakukan pemeliharaan gedung dan bangunan yang terdiri dari
pemeliharaan gedung, fasilitas umum rumah sakit, fasilitas
penunjang dan halaman gedung / bangunan rumah sakit.
2) Melakukan pemeliharaan peralatan medik dengan proses kontrak
service dan kalibrasi.
3) Melakukan pemeliharaan peralatan non medik dengan proses
kontrak service untuk lift, pneumatic tube, chiller dan AC serta
kalibrasi.
4) Melakukan pemeliharaan kendaraan roda 4
e. Pembangunan gedung kesehatan
1) Menyusun dokumen Perencana Gedung Ibu dan Anak Terpadu
sebagai pendamping mekanisme IDB (Islamic Development Bank)
25
2) Melanjutkan Pembangunan Gedung PJT Tahap V
3) Membangun gedung perawatan dan parkir
4) Membuat ruang tunggu keluarga pasien dan fasilitas umum
f. Rehabilitasi & renovasi gedung operasional rumah sakit
g. Peningkatan fasilitas peralatan medik rumah sakit
1) Pelayanan trauma orthopaedi dan traumatologi
2) Pelayanan Bedah
3) Pelayanan THT
4) Pelayanan Sterilisasi
5) Pelayanan Patologi Anatomi
6) Pelayanan Rawat Inap
7) Pelayanan Kalibrasi RS
8) Pelayanan Mata
9) Pelayanan Rehabilitasi Medik
h. Peningkatan fasilitas peralatan non medik rumah sakit
1) Menyediakan alat non medik untuk menunjang kegiatan operasional
rumah sakit berupa APAR Tematik dan Portable, sentral fire alarm,
bel kamar mandi pasien, peralatan elektronik seperti TV LED, handy
talky serta mebeler seperti meja rapat, kursi kantor, dll.
2) Mempersiapkan ambulance untuk memperlancar transportasi pasien
serta untuk mengganti mobil ambulance rumah sakit yang sudah +
15 tahun (buatan tahun 2003).
3) Mempersiapkan kendaraan roda 4 untuk memperlancar pelayanan
tamu dan sebagai pembaruan kendaraan operasional RS dibawah
tahun 2007.
4) Menyediakan alat pengolah data dan komunikasi untuk
pengembangan sistem SIMETRIS sesuai dengan timeline yang akan
dilakukan pada tahun 2019.
a. Rencana Alokasi Anggaran
Pada Tahun 2019, DIPA (Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran) RSUP
Dr. Sardjito dengan nomor 024.04.2.415582/2019 tanggal 05 Desember 2018
telah mengalami revisi sebanyak delapan kali. DIPA Revisi ke-01 terbit pada
26
tanggal 4 Pebruari 2019 dengan perubahan pada pencantuman saldo awal
rumah sakit sesuai dengan hasil konfirmasi dari KPPN senilai Rp
101.665.949.031,00. DIPA Revisi ke-02 terbit pada tanggal 27 Maret 2019
dengan perubahan pada alokasi belanja karena penggunaan saldo awal BLU
Rp 101.665.949.000,00. Saldo awal Rp 101.665.949.000,00 digunakan untuk
menambah alokasi belanja investasi alat kesehatan, remunerasi dan imbalan
kinerja, obat-obatan dan AMHP/ BMHP, serta pembangunan gedung
pelayanan. DIPA Revisi ke-03 terbit tanggal 15 Juli 2019 dengan perubahan
pada penggunaan ambang batas belanja sebesar Rp.103.808.373.000.
Revisi penggunaan ambang batas dilakukan pada bulan Juli karena
manajemen yakin bahwa target penerimaan rumah sakit sebesar
Rp.700.000.000.000 akan terlampaui pada akhir tahun karena penerimaan
sampai dengan 30 Juni 2019 sudah sebesar 71,22%.
DIPA revisi ke-04 terbit pada tanggal 9 Oktober 2019 berupa
penambahan pagu belanja pegawai sebesar Rp 6.355.302.000,00.
Penambahan pagu belanja ini diperlukan karena kenaikan gaji pegawai per
tanggal 1 Januari 2019 yang belum dialokasikan pada DIPA awal. DIPA
revisi ke-05 terbit tanggal 31 Oktober 2019 berupa penambahan pagu
belanja alat kesehatan yang berasal dan realokasi dana APBN pemerintah
sebesar Rp 32.270.313.000,00. Penambahan alokasi ini digunakan untuk
membeli alat kesehatan yaitu Multi Slice Tomography Scanner (MSCT) 64
Slice, Pesawat Cathlab, Endoscop Ultrasonografi (EUS), X-Ray Mobile, dan
Medical Cart. DIPA Revisi ke-06 terbit tanggal 29 November 2019 berupa
pergeseran pagu belanja antar output. DIPA Revisi ke-07 terbit pada tanggal
20 Desember 2019 berupa penggunaan ambang batas ke 2 sebesar Rp
120.500.000.000,00 D1PA Revisi ke-08 terbit pada tanggal 2 Januari 2020
berupa penggunaan ambang batas ke 3 sebesar Rp 10.500.000.000,00.
Revisi yang terakhir adalah revisi ke 08 pada tanggal 02 Januari 2020.
Berdasarkan Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
Badan Layanan Umum Petikan Tahun Anggaran 2019 Nomor SP DIPA-
024.04.2.415582/2019 Revisi ke 08 tanggal 02 Januari 2020, RSUP Dr.
Sardjito mengelola anggaran senilai Rp 1.200.720.257.000,00 (satu triliun
dua ratus miliar tujuh ratus dua puluh juta dua ratus lima puluh tujuh ribu
27
rupiah). Rincian lebih lengkap alokasi anggaran sebagaimana tercantum
dalam Lampiran 2.3.
Dari Lampiran 2.3, terlihat bahwa total anggaran senilai Rp
1.200.720.257.000,00 pada tahun 2019 terdiri atas alokasi anggaran
bersumber rupiah murni senilai Rp 164.245.935.000,00 atau 13,68 % dan
bersumber PNBP tahun berjalan senilai Rp 1.036.474.322.000,00 atau
86,32 %. Adapun rincian lebih lanjut berdasarkan jenis belanja adalah
sebagai berikut :
1. Sumber dana rupiah murni (RM)
Pada tahun 2019 RSUP Dr. Sardjito memperoleh anggaran
rupiah murni senilai Rp 164.245.935.000,00 yang dialokasikan hanya
untuk belanja pegawai.
2. Sumber dana PNBP
Total anggaran sumber dana PNBP sebesar Rp
1.036.474.322.000 yang dialokasikan untuk remunerasi senilai
288.000.000.000,00, belanja barang senilai Rp 556.516.654.000,00, dan
belanja modal senilai Rp 191.957.668.000,00
E. KONDISI SUMBER DAYA
1. Sumber Daya Manusia
Dalam menjalankan peran dan fungsi sebagai RS Pendidikan,
RSUP Dr Sardjito antara lain didukung tenaga medis, keperawatan,
farmasi, kesehatan masyarakat, gizi, keterapian fisik, keteknisian medis,
dan tenaga non kesehatan. Jumlah SDM di RSUP Dr. Sardjito per 31
Desember 2019 yaitu 3.009 orang dengan komposisi dan peta kekuatan
SDM sebagai berikut:
a. Data SDM Berdasarkan Jenis/ Kategori dan Status Ketenagaan
Dari Lampiran 2.4 dan Gambar 2.1, terlihat bahwa jumlah
keseluruhan tenaga kesehatan dan non kesehatan di RSUP Dr. Sardjito
tahun 2019 adalah 3.009 orang, dengan rincian tenaga medis 401
orang atau 13,33%; tenaga keperawatan 1.240 orang atau 41,21%;
28
tenaga farmasi 155 orang atau 5,15% dan tenaga lainnya 1.213 atau
40,31%. Dari keseluruhan total tenaga yang ada, maka proporsi PNS
berjumlah 1.875 orang atau 62,31%, sedangkan sisanya merupakan
tenaga/ Pegawai FKKMK yang mendapat SK Dekan; DTT; dan Non
PNS sebesar 1.134 orang atau 37,69%.
Jumlah SDM di RSUP Dr. Sardjito pada tahun 2019 bila
dibandingkan dengan jumlah SDM tahun 2018 yang berjumlah 3.079
terjadi penurunan/ pengurangan sebanyak 70 orang atau 2,27%.
Penurunan terjadi pada jenis tenaga Keperawatan, Non Medis S2 dan
S1, serta Non medis SMA Sederajat. Pada tahun 2019 jumlah tenaga
PNS mengalami penurunan bila dibandingkan dengan tahun 2018. Bila
tahun 2018 jumlah tenaga PNS sebesar 1.883 orang, pada tahun 2019
turun menjadi 1.875 orang. Hal ini dikarenakan ada tenaga PNS yang
memasuki masa pensiun.
Gambar 2.1 Jumlah dan Persentase Tenaga Dirinci Berdasarkan Jenis/ Kategori Ketenagaan
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019
b. Data SDM berdasarkan Jabatan
Dari Lampiran 2.5 dan Gambar 2.2 di bawah ini, terlihat bahwa
total pejabat struktural di RSUP Dr. Sardjito tahun 2019 hanya
Per 31 Desember 2019
29
berjumlah 41 orang atau 1,36% dari seluruh tenaga yang berjumlah
3.009 orang. Mayoritas SDM didominasi oleh pejabat fungsional
tertentu/JFT dengan total 1.268 orang atau 42,14%, sedangkan sisanya
adalah staff/JP dengan jumlah 1.700 orang atau 56,50%.
Gambar 2.2 Jumlah dan Persentase Ketenagaan Dirinci Berdasarkan Jabatan (Struktural dan Fungsional/ JFT) dan Staff/ JP
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019
c. Data SDM berdasarkan Golongan
Gambar 2.3 Jumlah dan Persentase Ketenagaan Dirinci Berdasarkan Golongan RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019
Dari Lampiran 2.6 dan Gambar 2.3 terlihat bahwa dari total
3.009 tenaga yang bekerja di RSUP Dr. Sardjito tahun 2019, terdapat
Per 31 Desember 2019
Per 31 Desember 2019
30
SDM dengan Golongan IV/ setara sebanyak 309 orang atau 10,27%;
Golongan III/ setara sebanyak 1.526 orang atau 50,71%; Golongan II/
setara sebanyak 1.151 orang atau 38,25%; dan Golongan I/ setara
sebanyak 23 orang atau 0,76%.
d. Data SDM berdasarkan Usia
Dari Lampiran 2.7 terlihat bahwa dari total 3.009 tenaga yang
bekerja di RSUP Dr. Sardjito tahun 2019 berdasarkan usia terdiri atas
usia 21 – 25 tahun sebanyak 181 orang; usia 26 – 30 tahun sebanyak
531 orang; usia 31 – 35 tahun sebanyak 569 orang; usia 36 – 40 tahun
sebanyak 314 orang; usia 41 – 45 tahun sebanyak 363 orang; usia 46 –
50 tahun sebanyak 368 orang; usia 51 – 55 tahun sebanyak 383 orang;
usia 56 – 60 tahun sebanyak 208 orang; lebih dari 60 tahun sebanyak
92 orang.
e. Data SDM berdasarkan Jenis Kelamin
Dari Gambar 2.4 terlihat bahwa dari total 3.009 tenaga yang
bekerja di RSUP Dr. Sardjito tahun 2019 berdasarkan jenis kelamin
terdiri atas Laki – laki sebanyak 1.045 orang ( 34,73% ) dan Perempuan
sebanyak 1.964 orang ( 65,27% ).
Gambar 2.4 Jumlah dan Persentase Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Jenis Kelamin
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019 (per 31 Desember 2019)
Per 31 Desember 2019
31
f. Data Ketenagaan yang Pensiun Tahun 2019
Pada tahun 2019 SDM yang pensiun sebanyak 106 orang,
terdiri dari yang mengundurkan diri sebanyak 1 orang, meninggal 5
orang, pensiun 97 orang, pensiun dini 1 orang, dan pindah 2 orang.
Jumlah SDM yang pensiun pada tahun 2019 menngalami kenaikan
9,28% ( 9 orang ) bila dibandingkan dengan SDM yang pensiun pada
tahun 2018 sebanyak 97 pegawai.
g. Data SDM Berdasarkan Jenis Pendidikan
Jumlah SDM di RSUP Dr. Sardjito pada tahun 2019 sebesar
3.009 tenaga terdiri dari berbagai jenis pendidikan. Pendidikan SD 10
orang; Pendidikan SMP 36 orang; Pendidikan SMA 562 orang;
Pendidikan D1 61 orang; Pendidikan D2 1 orang; Pendidikan D3 1.200
orang; Pendidikan D4 98 orang; Pendidikan S1 626 orang; Pendidikan
S2 305 orang; Pendidikan S3 86 orang; dan Pendidikan Profesor 24
orang. Jumlah pegawai berdasarkan jenis pendidikan terdapat pada
Lampiran 2.8.
h. Data SDM PNS Berdasarkan Periode
Jumlah SDM PNS per periode mulai dari tahun 2015 sampai
dengan tahun 2019 mengalami penurunan. Tahun 2015 jumlah SDM
PNS sebanyak 2.095 orang dari Total SDM 3.026 orang atau 69,23%.
Pada tahun 2016 mengalami penurunan jumlah SDM PNS menjadi
2.025 orang dari Total SDM 2.952 orang atau 68,60%. Tahun 2017
SDM PNS juga mengalami penurunan menjadi 1.959 orang atau
61,16% dibandingkan Total SDM 3.004 orang. Tahun 2018 juga
mengalami penurunan menjadi 1.883 orang dari total SDM 3.079 orang
(61,16%). dan tahun 2019 juga mengalami penurunan menjadi 1.875
orang dari Total SDM 3.009 orang atau 62,31%. Jumlah pegawai per
periode terdapat pada Lampiran 2.9.
32
Gambar 2.5 Jumlah dan Persentase Ketenagaan PNS Diperinci Periode
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019
2. Sumber Daya Sarana
Luasan tanah kawasan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sampai akhir
tahun 2019 seluas 103.384 m2 dengan rincian sebagai berikut :
a. Seluas 90.403 m2 dari bagian luasan tanah seluas 94.275 m2
sebagaimana tercantum dalam Sertifikat nomor 13040601400069,
termasuk pemakaman umum;
b. Seluas 12.193 m2 dari bagian luasan tanah seluas 24.650 m2
sebagaimana tercantum dalam sertifikat nomor 13040601400070;
c. Seluas 788 m2 dari bagian luasan tanah seluas 202.285 m2
sebagaimana tercantum dalam sertifikat nomor 13040601400067;
Data rinci luasan tanah kawasan RSUP Dr. Sardjito dapat dilihat di
Lampiran 2.10.
69.23% 68.60% 65.21% 61.16% 62.31%
Per 31 Desember 2019
33
F. PERJANJIAN KINERJA
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,
transparan dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, telah dilakukan perjanjian
kinerja tahun 2019 antara Pihak Pertama yang diwakili oleh Direktur Utama
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan Pihak Kedua yang diwakili oleh Direktur
Jenderal Pelayanan Kesehatan. Sasaran, Program/ Kegiatan, Indikator Kinerja,
dan Target yang tertuang dalam Perjanjian Kinerja Tahun 2019 dapat dilihat di
Lampiran 2.11.
Dalam menyusun indikator kinerja yang termuat dalam Perjanjian Kinerja
RSUP Dr. Sardjito juga mempedomani Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
2014 tentang Petunjuk Teknis Perjanjian Kinerja, Pelaporan Kinerja dan Tata
Cara Reviu Atas Laporan Kinerja Instansi Pemerintah; dokumen RSB; RKT; RBA
serta sebelumnya dilakukan pembahasan bersama dengan satker yang menjadi
sumber data dan satker PIC. Pertimbangan lain dalam menyusun indikator
kinerja dan target adalah nilai capaian realisasi indikator kinerja tahun 2019.
34
BAB III
AKUNTABILITAS KINERJA
A. CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
Perjanjian kinerja adalah lembar/ dokumen yang berisikan penugasan dari
pimpinan instansi yang lebih tinggi, dalam hal ini Kementerian Kesehatan melalui
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan kepada pimpinan instansi yang lebih
rendah, dalam hal ini Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta untuk
melaksanakan program/kegiatan yang disertai dengan indikator kinerja. Pada
tahun 2019 perjanjian kinerja antara Direktur Utama Dr. Sardjito Yogyakarta
selaku Pihak Pertama dengan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
ditandatangani pada bulan Desember 2018.
Sebagai bagian dari manajemen kinerja, maka untuk mengetahui kinerja
yang (seharusnya) terjadi dengan kinerja yang diharapkan perlu dilakukan
pengukuran kinerja. Pengukuran kinerja merupakan suatu proses yang
sistematis dan berkesinambungan untuk menilai sejauh mana tingkat
keberhasilan dan kegagalan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
program, kebijakan, sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dalam
mewujudkan visi, misi, dan strategi rumah sakit. Pengukuran kinerja juga
diperlukan untuk membandingkan realisasi dengan target yang telah
direncanakan sesuai indikator kinerja yang telah ditetapkan dalam Rencana
Strategis Bisnis (RSB) dan/ atau dalam dokumen perjanjian kinerja, agar
diperoleh gambaran pencapaian masing-masing indikator.
Pengukuran dan pembandingan kinerja dalam laporan kinerja nantinya
harus cukup menggambarkan posisi kinerja RSUP Dr. Sardjito. Dengan
demikian tergambar dengan jelas keberhasilan/ kegagalan pencapaian tujuan
dan sasaran organisasi rumah sakit, sehingga dapat dijadikan salah satu
pertimbangan pimpinan dalam pengambilan keputusan. Bagi rumah sakit sendiri
capaian kinerja yang telah terukur akan dilakukan evaluasi untuk kemudian
ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan terhadap indikator yang belum tercapai
atau peningkatan terhadap indikator yang telah tercapai, serta dipergunakan
35
bagi perencanaan program dan kegiatan di masa mendatang atau tahun
berikutnya.
Pengukuran capaian kinerja ini juga dimaksudkan untuk mengetahui
kinerja RSUP Dr. Sardjito tahun 2019 khususnya dibandingkan dengan target
yang sudah ditetapkan. Capaian kinerja juga untuk memberikan informasi
kepada pihak-pihak internal dan eksternal tentang pelaksanaan program dan
kegiatan dalam rangka mewujudkan tujuan dan sasaran organisasi sebagaimana
yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kinerja RSUP Dr. Sardjito dengan
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan.
1. Sumber Data dan PIC Indikator Kinerja
Indikator Kinerja yang tercantum dalam Perjanjian Kinerja Tahun 2019
terdiri atas 10 Sasaran Program/ Kegiatan dan 44 indikator Kinerja dan
Target, sebagaimana dapat dilihat di Lampiran 2.11. Sumber data
keseluruhan indikator ini berasal dari Bidang Pelayanan Medik; Bagian Diklit;
Instalasi Farmasi; Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP); Instalasi
Bedah Sentral (IBS); Komite PPI; Instalasi Laboratorium Klinik (ILK); Instalasi
Gawat Darurat (IGD); Bagian Hukum dan Humas; Instalasi Rawat Jalan
(IRJ); Instalasi Rawat Inap; Instalasi Radiologi; Instalasi Catatan Medik (ICM);
dan Bagian Akuntansi dan Verifikasi dengan PIC (Personal In Charge) adalah
Direktur Medik dan Keperawatan; Direktur SDM dan Pendidikan; Direktur
Keuangan; serta Direktur Umum dan Operasional.
2. Hasil Pengukuran dan Capaian Indikator Kinerja
Hasil pengukuran dan capaian indikator kinerja yang tercantum dalam
Perjanjian Kinerja Tahun 2019 antara Direktur Utama Dr. Sardjito Yogyakarta
dengan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran 3.1 dan Lampiran 3.2. Dari data yang tercantum dalam
Lampiran 3.1, terlihat bahwa dari 44 indikator kinerja yang diperjanjikan, 26
indikator kinerja diantaranya sudah mencapai angka di atas target dan/ atau
sesuai standar. Masing-masing keberhasilan dan kegagalan capaian
indikator kinerja untuk mencapai sasaran strategis dijelaskan dalam uraian di
bawah ini.
36
a. Sasaran strategis Terwujudnya Kepuasan Stakeholder
Sasaran strategis Terwujudnya Kepuasan Stakeholder terdiri dari 4
indikator kinerja yaitu :
1) Indikator Kinerja “Angka Kepuasan Pasien”
Kepuasan Pasien/ Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
a) Capaian/ Realisasi
Angka realisasi pada akhir tahun 2019 sebesar 85,28 %
dengan capaian kinerja 94,76 % dari target tahun 2019 sebesar 90
%. Realisasi ini lebih tinggi dari realisasi tahun 2018 dan tahun
2017, yang masing-masing sebesar 83,52 % dan 81,66 %.
Realisasi tahun 2019 sudah memenuhi Standar Nasional ≥ 85 %
dan target jangka menengah rumah sakit (Rencana Strategik
Bisnis) tahun 2017 sebesar 85 %.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Setelah dilakukan survei secara rutin, diketahui penyebab
ketidakpuasan pasien terdapat pada : pelayanan admisi, pelayanan
medis dan keperawatan, pelayanan farmasi, pelayanan gizi,
pelayanan administrasi dan informasi, pelayanan gawat darurat,
pelayanan rawat jalan dan rawat inap, sanitasi lingkungan,
pengamanan dan penertiban, pemeliharaan sarana dan prasarana,
kebersihan lingkungan, fasilitas umum, catatan medik, penjaminan,
pelayanan rohani, dan pelayanan penunjang lainnya.
37
c) Upaya tindak lanjut
Berdasarkan masukan pelanggan yang diperoleh dari hasil
survey, maka berbagai upaya atau langkah – langkah sebagai
alternatif solusi antara lain :
(1) penyediaan fasilitas umum (mushola, kantin, toilet, ruang
laktasi, ruang tunggu pasien, serta perluasan dan penataan
parkir),
(2) kejelasan informasi terkait prosedur administrasi serta alur
pelayanan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat
inap,
(3) penambahan ruang rawat inap,
(4) maintenance secara berkala sarana prasarana,
(5) penyediaan Wifi untuk pengunjung,
(6) peningkatan kemampuan komunikasi pada SDM (dokter,
perawat, pramusaji, petugas administrasi, satuan pengaman,
CS, dan petugas lainnya),
(7) melengkapi jenis obat yang dibutuhkan pasien,
(8) menambah jumlah pelayanan obat yang melayani BPJS
maupun umum,
(9) penertiban pengunjung,
(10) peningkatan pemberian informasi dan edukasi oleh tenaga
kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi),
(11) pembenahan variasi menu makan pasien, penyediaan makan
untuk penunggu pasien,
(12) melengkapi petunjuk arah di lingkungan RS,
(13) penertiban jam kunjung/ visite dokter dan jam kedatangan
dokter di pelayanan rawat jalan,
(14) perbaikan kualitas dan sarana sanitasi,
(15) peningkatan kebersihan lingkungan RS,
(16) menyelenggarakan sistem rekam medis online, dan
(17) bekerjasama dengan beberapa bank untuk proses
pembayaran di lingkungan RS (sehingga pembayaran tidak
harus secara cash)
38
2) Indikator Kinerja “Angka Kepuasan Peserta Didik”
Penghitungan angka kepuasan peserta didik bertujuan untuk
mengukur tingkat kepuasan peserta didik terhadap pelayanan
pendidikan dan penelitian di RSUP Dr. Sardjito.
a) Capaian/ Realisasi
Angka realisasi pada tahun 2019 adalah 97 % dengan
capaian kinerja 107,78 % dari target tahun 2019 sebesar 90 %.
Angka realisasi tahun 2019 sudah memenuhi standar Nasional > 85
% dan target jangka menengah rumah sakit (Rencana Strategik
Bisnis) tahun 2017 sebesar 85 %. Realisasi tahun 2019 ini berada
di atas realisasi tahun 2018 sebesar 88 % namun menurun jika
dibandingkan dengan realisasi tahun 2017 sebesar 97,33 %.
b) Alasan Keberhasilan
Berdasarkan data evaluasi Koas, PPDS dan PSIK, angka
kepuasan peserta didik mengalami kenaikan karena RSUP Sardjito
telah memfasilitasi sarana dan prasarana peserta didik dalam
proses belajar di lapangan dan memberikan kenyamanan kepada
peserta didik dalam proses pembelajaran.
3) Indikator Kinerja “Angka Kepuasan Peneliti”
Penghitungan Angka kepuasan peneliti bertujuan untuk mengukur
tingka kepuasan peneliti dalam pelayanan kegiatan penelitian di RSUP
Dr. Sardjito. Kepuasan pelanggan penelitian dilakukan ketika peneliti
sudah menyelesaikan semua administrasi dan menyerahkan laporan
hasil penelitian ke Bagian Pendidikan dan Penelitian RSUP Dr. Sardjito.
a) Capaian/ Realisasi
Angka realisasi pada akhir tahun 2019 adalah 99,50 %
dengan capaian kinerja 110,56 % dari target tahun 2019 sebesar
90 %. Realisasi tahun 2019 ini berada di atas capaian tahun 2018
dan tahun 2017 yang masing-masing sebesar 97 % dan 99 %.
Angka capaian tahun 2019 sudah sesuai dengan Standar Nasional
39
sebesar > 85 % dan target jangka menengah rumah sakit (Rencana
Strategik Bisnis) tahun 2017 sebesar 85 %.
b) Alasan keberhasilan
Keberhasilan pencapaian indikator ini disebabkan oleh :
(1) Proses layanan administrasi oleh Bagian Pendidikan dan
Penelitian berjalan dengan baik, penyampaian informasi dapat
tersampaikan dengan jelas dan pemberian legalitas baik berupa
tanda pengenal maupun surat ijin penelitian dilakukan dengan
respon time yang cepat.
(2) Pengambilan dan ketersediaan data dilapangan sangat
mencukupi. Layanan yang diberikan oleh petugas sangat baik
dan sesuai dengan SOP.
(3) Pemberian informasi dan layanan pengurusan administrasi
selesai penelitian bagi peserta didik yang dilakukan oleh Bagian
Pendidikan dan Penelitian dapat terlaksana dengan baik,
meliputi penyediaan formulir kelengkapan administrasi, sikap
petugas dan respon time yang cepat.
(4) Pencapaian penelitian yang dipublikasikan didukung oleh status
RSUP Dr. Sardjito sebagai Rumah Sakit pendidikan utama dari
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada (FKKMK UGM), dimana penelitian
dan publikasi menjadi kegiatan utama. Banyak program
pendampingan untuk penelitian manuskrip dan publikasi
sehingga para dosen yang sekaligus sebagai dokdiknis aktif
melaksanakan penelitian dan publikasi.
4) Indikator Kinerja “Kecepatan Respon terhadap Complain”
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah
sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading/ dampak risiko berupa Ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut
40
atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/
grading/ dampak risiko.
a) Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
b) Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dll.
c) Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun imaterial.
Kriteria penilaian kecepatan respon terhadap komplain sebagai berikut :
a) Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
b) Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
c) Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain di setiap kategori adalah :
(1) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
(2) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
(3) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
a) Capaian/ Realisasi
Angka realisasi pada akhir tahun 2019 sebesar 87,39 %
dengan capaian kinerja 87,39 % dari target tahun 2019 sebesar
100 %. Realisasi tahun 2019 ini lebih rendah jika dibandingkan
dengan realisasi tahun 2018 sebesar 95,13 % tetapi lebih tinggi bila
dibandingkan dengan realisasi tahun 2017 sebesar 88,30 %.
Realisasi tahun 2019 ini juga sudah sesuai dengan Standar
Nasional ≥ 75 % namun lebih rendah dari target jangka menengah
rumah sakit (Rencana Strategik Bisnis) tahun 2017 sebesar 90 %.
41
Berdasarkan data Bagian Hukum dan Masyarakat Direktorat
Umum dan Operasional RSUP Dr. Sardjito, jumlah komplain tahun
2019 sebanyak 102 komplain yang terdiri atas 15 warna kuning
(berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
immaterial, dll) dan 87 warna hijau (tidak menimbulkan kerugian
berarti baik material maupun immaterial). Jumlah komplain yang
sudah ditindaklanjuti oleh satuan kerja sebanyak 85 komplain yang
terdiri atas 13 warna kuning dan 72 warna hijau.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Komplain pelanggan terkait dengan pelayanan kesehatan
antara lain :
(1) Pelayanan rumah sakit terlalu berbelit dan kekecewaan terhadap
pelayanan.
(2) Kekecewaan pasien yang gagal operasi karena penundaan
sepihak yang tidak dikomunikasikan sebelumnya.
(3) Pelayanan obat yang mengharuskan pasien maupun keluarga
pasien menunggu antrian terlalu lama dan Ketersediaan obat
yang kosong.
(4) Menunggu hasil laboratorium yang lama serta ketidaktelitian
pihak rumah sakit dalam pencantuman data di Surat
Keterangan Medis yang diberikan kepada pasien.
(5) Pemanggilan pasien yang lama untuk pemeriksaan dengan
dokter di poliklinik dan Tidak adanya komunikasi yang baik
antara petugas dan pasien ketika dokter terlambat datang
atau berhalangan hadir sehingga pasien maupun keluarga
pasien harus menunggu lama.
(6) Pemberitahuan dari satuan kerja terkait panggilan masuk ruang
rawat inap yang terkesan mendadak sehingga keluarga
pasien kurang persiapan.
(7) Antrian di bagian pendaftaran yang lambat karena petugas harus
memverifikasi kelengkapan berkas pasien terlebih dahulu.
42
(8) Keberadaan suara dering telepon di nurse station yang terlalu
keras sehingga mengganggu kenyamanan pasien dalam
beristirahat.
(9) Pengaduan terkait sarana di rumah sakit terkait adanya dugaan
calo parkir yang ada di lingkungan rumah sakit sehingga
keluarga pasien harus mengeluarkan biaya lebih agar
mendapatkan lahan parkir.
(10) Adanya larangan bagi transportasi online untuk menjemput
pasien di lingkungan RSUP Sardjito oleh ojek/taxi pangkalan.
(11) Adanya bau tak sedap dan sangat menyengat dari got/ septic
tank serta kebocoran atap sehingga menyebabkan air
mengalir ke sekitar ruangan yang cenderung membahayakan
karena ada aliran listrik untuk ke televisi menempel pada
tembok.
(12) Pelayanan etika yang dikeluhkan pasien adalah terkait dengan
kinerja pegawai yang dianggap kurang professional dalam
memberikan layanan. Misal Dokter tidak komunikatif dalam
memberikan edukasi kepada pasien maupun keluarga pasien,
Petugas bersikap tidak ramah/ tidak empati kepada pasien
maupun keluarga pasien.
(13) Kekurangan petugas bagi night shift/ kerja malam di Unit
Pelayanan Transfusi Darah (UPTD) untuk meringankan tugas
pada malam hari dan mempermudah proses bagi pendonor.
(14) Etika mahasiswa magang yang tidak etis dalam memberikan
pelayanan kepada pasien di Instalasi Gawat Darurat.
(15) Jaminan klaim pasien pengguna BPJS yang kecil.
(16) Aturan baru BPJS yang menyatakan masa berlaku surat
rujukan dari PPK Ke 2 yang masih perlu disosialisasikan lebih
lanjut.
c) Upaya tindak lanjut
Upaya untuk meningkatkan “kecepatan respon terhadap
komplain” dengan makin komunikasi yang baik antara petugas
rumah sakit baik medis maupun nonmedis. Di samping itu berbagai
43
upaya atau solusi terhadap masalah kecepatan respon terhadap
complain adalah:
(1) Komunikasi efektif manajemen rumah sakit kepada pasien
terhadap mekanisme pelayanan rumah sakit
(2) Komunikasi antara dokter dan pasien maupun keluarga pasien
lebih ditingkatkan lagi untuk meminimalisir adanya miss
komunikasi yang berpotensi menimbulkan pengaduan.
(3) Mekanisme pendaftaran online sedang gencar disosialisasikan
agar memudahkan masyarakat dalam mengakses
pendaftaran secara online menggunakan beberapa media
yang disediakan seperti telepon, sms, whatsapp, website
maupun aplikasi di google play.
(4) Terkait dengan sistem pendaftaran online Sardjito, pasien bisa
melakukan reservasi H-30 hingga H-1 pemeriksaan sehingga
petugas akan menyiapkan berkas rekam medis pasien di
poliklinik yang dituju. Saat ini, pasien sudah dapat
mengunggah berkas yang diperlukan untuk klaim jaminan
BPJS seperti KTP. Kartu JKN, dan Surat Rujukan/ Surat
Keterangan Diagnosa melalui sistem pendaftaran online
Sardjito untuk diverifikasi oleh petugas sehingga ketika pasien
datang pada hari pemeriksaan, pasien hanya diminta untuk
mencetak Surat Elijibilitas Peserta (SEP) di Anjungan
Pendaftaran Mandiri (APM) yang berada di Gedung Instalasi
Rawat Jalan Lantai 1 untuk kemudian diserahkan di poliklinik/
pemeriksaan penunjang masing-masing yang akan dituju.
(5) Perlu dilakukan evaluasi terhadap percepatan layanan
pengantaran status rekam medis sehingga pasien yang
mendapatkan rujukan intern ke poli yang lain pada hari yang
sama tidak menunggu terlalu lama.
(6) Telah dikomunikasikan terkait dengan penggunaan obat yang
tidak dijamin oleh BPJS apakah pasien harus membeli di
apotek luar apabila stock obat di rumah sakit atau adakah
penggantian uang obat dari pihak rumah sakit. Terkait hal ini,
44
akan dilakukan koordinasi lebih lanjut untuk pembuatan
kebijakan pembiayaan obat-obat bagi pasien-pasien tertentu.
(7) Komunikasi via telepon ditempatkan di masing-masing ruang
untuk mempermudah komunikasi yang mendukung pelayanan
pasien sehingga permasalah dering telepon di nurse station
yang mengganggu kenyamanan pasien yang beristirahat di
bangsal dapat didiskusikan lebih lanjut kepada Instalasi
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana.
(8) Terkait dengan mekanisme parkir mobil bagi pasien maupun
keluarga pasien, telah dikoordinasikan kepada Bagian Umum
dan Java Parking agar dapat difasilitasi sebaik mungkin.
Adapun apabila ditemukan dan terbukti bahwa ada praktek
calon parkir, maka akan segera ditindak lanjuti secara tegas.
(9) RSUP Dr.Sardjito tidak memberikan larangan masuk bagi
transportasi online ke lingkungan RSUP Dr. Sardjito selama
hal tersebut tidak mengganggu pelayanan di rumah sakit.
Terkait dengan larangan yang dibuat oleh ojek/ taxi
pangkalan, hal tersebut sudah berada di luar wewenang
RSUP Dr. Sardjito. Selanjutnya, RSUP Dr. Sardjito
memfasilitasi ojek online untuk mengantarkan makanan
maupun barang-barang yang sekiranya dibutuhkan oleh
pasien dengan menyediakan beberapa titik kumpul untuk
pengambilan makanan maupun barang-barang tersebut agar
petugas ojek tidak secara leluasa masuk ke bangsal
perawatan pasien.
(10) Telah dikomunikasikan lebih lanjut dengan Bagian Umum
terkait dengan kebersihan lingkungan dan juga IPSRS untuk
memperbaiki sarana dan prasarana yang mendukung
pelayanan di rumah sakit dengan segera.
(11) Bagian Hukmas juga telah berkoordinasi dengan pihak Bagian
Umum untuk selanjutnya melakukan pengadaan CCTV karena
memang di sepanjang koridor Jasa Raharja, Poli Obsgyn
45
menuju pintu masuk Bank Mandiri IRJ yang belum terpasang
CCTV.
(12) Terkait dengan petugas yang dimaksud akan dibina oleh SDM
apabila memang petugas tersebut dianggap tidak profesional
dalam bekerja. Telah dikomunikasikan dengan pihak terkait
untuk mengevaluasi pelayanan yang ada di bagian tersebut
serta mengarahkan mahasiswa ketika memberikan pelayanan
kepada pasien.
(13) Terkait dengan penambahan SDM di UPTD, hal tersebut akan
diusulkan melalui Bagian SDM untuk dilakukan telaah terkait
kebutuhan SDM demi menunjang kelancaran proses
pelayanan.
(14) Terkait dengan monitoring obat dapat dilihat melalui layar
yang disediakan di depan Instalasi Farmasi. Pasien juga dapat
melakukan konfirmasi secara langsung kepada petugas
farmasi.
(15) Perlu dilakukan evaluasi terhadap pengadaan obat agar dapat
dipercepat karena kekosongan obat tersebut berdampak pada
penghentian pemberian obat terhadap pasien.
(16) Mengkomunikasikan pengadaan kebutuhan AMHP maupun
BMHP rumah sakit kepada satuan kerja terkait sesuai dengan
mekanisme jalur pengadaan yang ada di lingkungan rumah
sakit. Apabila diperlukan, bagi kebutuhan rumah sakit yang
sifatnya mendesak agar dapat dilakukan telaah khusus untuk
percepatannya.
(17) Perlu adanya sosialisasi kepada masyarakat terkait dengan
penggunaan surat rujukan, dimana terkait dengan peraturan
baru BPJS, bagi setiap pasien yang menggunakan jaminan
BPJS, surat rujukan dari PPK Ke 2 berlaku selama 90 hari.
Pada saat pemeriksaan pertama, petugas verifikasi akan
meminta Surat Rujukan milik pasien yang asli sebagai
lampiran klaim BPJS sehingga pasien diminta untuk mencopy
surat rujukan tersebut sebagai bukti yang dapat ditunjukkan
46
oleh pasien sewaktu-waktu (dalam jangka waktu 90 hari)
apabila ingin kembali melakukan pemeriksaan kesehatan.
b. Sasaran strategis Terwujudnya Pelayanan, Pendidikan, dan Penelitian
yang Prima
Sasaran strategis Terwujudnya Pelayanan, Pendidikan, dan Penelitian
yang Prima terdiri dari 10 indikator kinerja yaitu :
(1) Indikator Kinerja “Bed Occupancy Rate (BOR)”
Penghitungan BOR bertujuan untuk mengukur prosentase
pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi nilai BOR tahun 2019 sebesar 69,44 % dengan
capaian kinerja 92,59 % dari target tahun 2019 sebesar 75 %.
Realisasi tahun 2019 ini lebih tinggi dibandingkan dengan tahun
2018 dan tahun 2017 yang masing-masing sebesar 65,63 % dan
68,98 %. Realisasi tahun 2019 tersebut belum sesuai dengan
Standar (ideal) Nasional 70 – 80% dan Target Jangka Menengah
RS (Rencana Strategik Bisnis) tahun 2017 sebesar 75 %.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Hal ini menunjukkan bahwa tingkat penggunaan tempat
tidur oleh masyarakat di rumah sakit ini belum efektif. Faktor
penyebab belum tercapainya BOR sesuai dengan standar antara
lain dipengaruhi oleh Adanya rujukan berjenjang dan beberapa
fasilitas rawat inap yang diperuntukan bagi ruang isolasi (BOR
cenderung rendah)
c) Upaya tindak lanjut
Penerapan informasi ketersediaan tempat tidur secara
online merupakan salah satu solusi yang diterapkan RSUP Dr.
Sardjito. Di samping itu juga mendorong layanan unggulan (diluar
BPJS) dan mengurangi tempat tidur pada ruangan isolasi.
47
(2) Indikator Kinerja “Emergency Response Time 2”
Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito sejak
diputuskan operasi oleh dokter spesialis anestesi (setelah seluruh
pemeriksaan penunjang sudah dilakukan) sampai dimulainya insisi
dikamar operasi (from decision to incision).
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Emergency Response Time 2” pada
tahun 2019 adalah mencapai 156 menit dengan capaian kinerja
84,44 % dari target tahun 2019 adalah 135 menit. Realisasi tahun
2019 ini lebih rendah bila dibandingkan realisasi tahun 2018
sebesar 167 menit tetapi lebih tinggi jika dibandingkan dengan
realisasi tahun 2017 sebesar 144 menit. Realisasi tahun 2019
tersebut belum memenuhi Standar Nasional yang ditetapkan ≤
120 menit dan Target Jangka Menengah (RSB) RS tahun 2017
sebesar 140 menit. Hasil pengukuran tertinggi pada bulan Januari
adalah 198 menit. Sedangkan hasil terendah pada bulan Agustus
adalah 117 menit.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Belum tercapainya indikator “Emergency Response Time
2/ ERT 2” disebabkan antara lain :
(1) RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sebagai RS Rujukan PPK III
mengemban kebijakan atau amanah untuk menerima
seluruh rujukan dari PPK atau yang tidak mampu ditangani
oleh PPK sebelumnya. Sebagai RS Kelas A dan RS Rujukan
Nasional (atas Penetapan Kemenkes RI), RSUP Dr. Sardjito
menerima pasien-pasien severity level 3 yang multidiagnosis
dan pasien-pasien dengan penyakit kronis (metabolik
dengan komplikasi yang telah lama di rumah sakit
sebelumnya, termasuk keterlambatan merujuk);
(2) Tingginya kasus emergency di Instalasi Gawat Darurat
mengakibatkan adanya antrian;
48
(3) Sama-sama kasus emergency karena mendahulukan life
saving (mengancam nyawa). Kasus limb saving dikerjakan
setelah kasus life saving sehingga ERT2 nya panjang;
(4) Keterbatasan SDM/ Tim OK (perawat). Hanya ada 1 tim
walaupun sudah ada 3 kamar operasi.
c) Upaya tindak lanjut
Beberapa upaya yang dapat dilakukan agar indikator ini
dapat mencapai nilai standar adalah :
(1) Sosialisasi ulang kepada dokter spesialis ( operator dan
anestesi ) tentang ERT2 sebagai indikator mutu ( Kamus
indikator, cara pengukuran dan lain- lain);
(2) Perlu adanya grading level tingkat kegawatan pada pasien
operasi untuk spesifikasi kasus operasi gawat darurat;
(3) Melakukan koordinasi dengan IKBA terkait dengan :
persamaan persepsi tentang indikator mutu, pengambilan
data, pelaporan dan lain-lain;
(4) Menambahkan 1 kamar operasi di IGD sehingga dapat
operasional 3 ruang operasi dan Penambahan sumber daya
lain seperti SDM dan alat.
(3) Indikator Kinerja “Waktu Tunggu Rawat Jalan”
Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang
diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dilayani dokter.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “waktu tunggu rawat jalan” pada akhir
tahun 2019 adalah 50,1 menit dengan capaian kinerja 74,75 %
dari target tahun 2019 adalah 40 menit. Realisasi tahun 2019 ini
sedikit lebih tinggi dibanding realisasi tahun sebelumnya, yaitu
49,40 menit pada tahun 2018 dan tahun 2017 sebesar 48,8 menit.
Realisasi tahun 2019 ini sudah sesuai dengan Standar nasional
49
yaitu ≤ 60 menit tetapi belum memenuhi Target Jangka Menengah
RS (Rencana Strategik Bisnis) tahun 2017 sebesar 45 menit.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Lamanya waktu tunggu rawat jalan pada tahun 2019 disebabkan
beberapa kendala yaitu :
(1) Keterlambatan penyampaian berkas rekam medis ke
Poliklinik.
(2) Penumpukkan pasien di jam jam tertentu (cenderung di pagi
hari, antara jam 08.00 -11.00 WIB).
(3) Keterlambatan kedatangan Dokter DPJP ke Poliklinik.
(4) Sebagian jadwal Dokter DPJP tidak berdasar jam pelayanan,
masih terjadwal hari kerja.
c) Upaya tindak lanjut
Upaya yang dilakukan untuk menurunkan waktu tunggu rawat
jalan adalah :
(1) Koordinasi dengan satuan kerja (ICM dan INSTI) untuk
mempercepat pelaksanaan Elektromedik Medical Record
(EMR) di semua Poliklinik.
(2) Penataan ulang jam kedatangan pasien untuk menghindari
penumpukkan pasien di jam-jam tertentu.
(3) Pengembangan pelayanan poliklinik sore dan sosialisasi
pendaftaran online.
(4) Penerapan finger print dokter jaga DPJP Poliklinik.
(5) Koordinasi dengan KSM untuk menata jadwal dokter DPJP
berdaasar hari dan jam pelayanan di Poliklinik.
(4) Indikator Kinerja “Waktu Tunggu Operasi Elektif”
Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah rata-rata tenggang
waktu sejak pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai
dengan operasi dilaksanakan.
50
a) Capaian/ Realisasi
Angka realisasi pada akhir tahun 2019 sebesar 29 jam 59
menit dengan capaian kinerja 125,05 % dari target tahun 2019
adalah 40 jam. Realisasi tahun 2019 ini menurun bila
dibandingkan dengan realisasi tahun 2018 sebesar 27 jam 46
menit tetapi lebih baik jika dibandingkan dengan tahun 2017
sebesar 31 jam 29 menit. Realisasi Tahun 2019 ini sudah
memenuhi Standar Nasional ≤ 48 jam dan target jangka
menengah rumah sakit (Rencana Strategik Bisnis) tahun 2017
adalah 48 jam. Capaian tahun 2019 menurun dibandingkan tahun
2018. Beberapa penundaan layanan karena kondisi pasien, dan
juga persiapan peri operasi pasien pasien yang belum maksimal
saat pasien masuk rawat inap, sehingga pasien harus menjalani
pemeriksaan diagnostik saat dirawat inap untuk persiapan
operasinya.
b) Upaya Tindak lanjut
(1) Optimalisasi layanan perioperatif di rawat jalan, agar waktu
tunggu operasi elektif di rawat inap dapat dipersingkat.
(2) Koordinasi yang lebih bagus antar TIM operasi (Dokter
Operator, Anesthesi, Perawat, dll), penjadwalan pasien yang
akan dioperasi lebih selektif lagi dan pendaftaran langsung
oleh Kepala Ruang;
(3) Pasien yang akan operasi sebagian sudah dilakukan
persiapan penunjang di poliklinik, koordinasi dengan DPJP,
operator bedah maupun anestesi untuk persiapan di ruang
rawat sebelum operasi serta koordinasi dengan Instalasi
penunjang lain jika diperlukan;
(4) Komunikasi efektif dengan semua Bagian termasuk DPJP;
(5) Persiapan alat dan back up ICU sebelum pasien masuk
ruangan sudah dipastikan kesiapannya di unit Admisi;
(6) Mengefektifkan tindakan operasi di sore dan malam hari di
GBST.
51
(5) Indikator Kinerja “Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi”
Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata
waktu yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket
apotek sampai dengan menerima/ mendapatkan obat jadi dari
petugas farmasi di apotik rawat jalan.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat
Jadi” pada tahun 2019 sebesar 37,41 menit dengan capaian
kinerja 75,30 % dari target tahun 2019 adalah 30 menit. Angka
realisasi tahun 2019 lebih rendah bila dibandingkan dengan tahun
2018 dan tahun 2017 masing-masing sebesar 56,69 menit dan
38,26 menit. Realisasi tahun 2019 ini belum sesuai dengan
Standar Nasional yang ditetapkan ≤ 30 menit dan juga Target
Jangka Menengah RS (Rencana Strategik Bisnis) tahun 2017
sebesar 30 menit.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Capaian angka ini sudah lebih baik jika dibandingkan
tahun 2018 namun masih belum mencapai standar nasional yang
telah ditetapkan. Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi sudah
mengarah keperbaikan tetapi belum maksimal. Lama waktu
tunggu pelayanan resep obat jadi pada tahun 2019 disebabkan
oleh :
(1) Desain ruang, alur penyiapan obat, dan tata letak barang
belum sepenuhnya mendukung tuntutan pelayanan obat
yang cepat. Banyaknya kegiatan yang harus dilakukan
manual (belum terotomatisasi) menambah load petugas
dalam menyiapkan obat,
(2) Untuk obat, penyakit dan pasien tertentu dosis dan jumlah
obat yang dibutuhkan per pasien sangat bervariasi,
beberapa obat harus disiapkan dengan diracik yang tidak
bisa disiapkan terlebih dahulu,
52
(3) Data yang diperlukan dalam proses verifikasi resep dan obat
masih manual, belum terlink dalam SIM RS. E prescribing
belum sepenuhnya diterapkan di seluruh poli / bangsal.
c) Upaya tindak lanjut
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi hambatan
tersebut yaitu:
(1) Melakukan evaluasi alur dan tata letak barang, mengusulkan
otomatic dispensing untuk mempercepat penyiapan obat dan
efisiensi ruang.
(2) Standarisasi melalui penyusunan PPK / Clinical Pathway.
(3) Perluasan e prescribing, fasilitasi data yang dibutuhkan
untuk telaah (data pasien, riwayat penggunaan, data obat &
interaksi obat dan lain-lain).
(6) Indikator Kinerja “Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)”
Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu
yang dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan
dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan keluarnya hasil
yang sudah di ekspertise dan divalidasi dokter spesialis radiologi.
a) Capaian/ Realisasi
Angka realisasi pada akhir tahun 2019 sebesar 2 jam 6
menit dengan capaian kinerja 95 % dari target tahun 2019 adalah
2 jam. Realisasi tahun 2019 lebih tinggi bila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2018 dan tahun 2017 yang masing-masing sebesar
1 jam 45 menit dan 2 jam 2 menit. Realisasi tahun 2019 ini sesuai
dengan Standar Nasional ≤ 3 jam namun belum mencapai target
jangka menengah rumah sakit tahun 2017 adalah 2 jam 2 menit.
b) Alasan Keberhasilan
Beberapa upaya yang telah dilakukan dalam rangka
terwujudnya efisiensi Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi yaitu
sebesar 2 jam 6 menit karena adanya nomor antrian pendaftaran
53
sehingga pasien teratur dan penambahan alat DR sehingga pasien
terdistribusi dengan baik.
(7) Indikator Kinerja “Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium
(WTPL)”
Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata waktu
yang dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar di loket laboratorium
dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi oleh dokter
spesialis patologi klinik.
a) Capaian/ Realisasi
Angka realisasi pada akhir tahun 2019 sebesar 54,73
menit dengan capaian kinerja 154,50 % dari target tahun 2019
adalah 2 jam atau 120 menit. Realisasi tahun 2019 lebih baik bila
dibandingkan dengan realisasi tahun 2018 dan tahun 2017 yang
masing-masing sebesar 63,99 menit dan 89,6 menit. Realisasi
tahun 2019 ini sudah sesuai dengan Standar Nasional ≤ 2 jam
(120 menit) dan target jangka menengah rumah sakit tahun 2017
adalah 110 menit.
b) Alasan keberhasilan
Capaian indikator tersebut karena adanya petugas khusus
yang menangani pengambilan hasil laboratorium dan komunikasi
yang efektif antara Instalasi Laboratorium Klinik dengan Dokter
DPJP dan Petugas (Klinisi) sehingga waktu tunggu pelayanan
laboratorium ≤ 2 jam.
(8) Indikator Kinerja “Pengembalian Rekam Medis Lengkap dalam
Waktu 24 Jam”
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang
dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap
yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam
waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang. Kriteria lengkap mengacu pada
Permenkes nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis.
54
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Pengembalian Lengkap RM dalam
Waktu 24 Jam” pada tahun 2019 mencapai 49,71 % dengan
capaian kinerja 71,01 % dari target tahun 2019 sebesar 70 %.
Angka realisasi ini lebih rendah bila dibandingkan tahun 2018 dan
tahun 2017, yang masing-masing sebesar 76,62 % dan 64,23 %.
Angka realisasi tahun 2019 masih belum memenuhi Standar
Nasional sebesar >80 % dan Target Jangka Menengah RS tahun
2017 sebesar 60 %.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Masih cukup sulitnya untuk mencapai angka sesuai
standar dan target terhadap indikator ini disebabkan antara lain
adalah pengisian rekam medik belum sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional (SPO); kecepatan pengembalian rekam
medis rawat inap belum optimal yang dikarenakan permasalahan
terkait kepatuhan penerapan protap pengisian rekam medik,
konsultasi, pengelolaan pasien oleh DPJP dan peserta didik;
masih ada rekam medik yang belum dikembalikan dengan alasan
masih untuk konsultasi medik; rekam medik belum ditandatangani
oleh DPJP; beberapa rekam medis yang sudah dikembalikan
namun dokumen belum lengkap yaitu tidak ada (kadangkala)
tanda tangan Dokter DPJP; DPJP Utama belum semua visit setiap hari;
Peer Grup belum berjalan optimal; serta data laporan keterangan
kematian pasien harus dikonferensikan/dikonsultasikan agar tepat
diagnosa dan disahkan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP); dan lain-lain.
c) Upaya tindak lanjut
Upaya untuk meningkatkan capaian indikator tersebut,
beberapa disarankan adalah :
(1) Diperlukan sosialisasi tentang kelengkapan berkas rekam
medis ke semua DPJP dan KSM baik melalui surat edaran
maupun pertemuan;
55
(2) Monitoring dan evaluasi kelengkapan rekam medis secara
berkala;
(3) Realisasi EMR (Electronic Medical Record);
(4) Penerapan reward dan konsekuen bagi DPJP dalam
kelengkapan rekam medik;
(5) Perlu adanya kebijakan tentang pelimpahan kewenangan
tanda tangan DPJP kepada dokter jaga spesialis (dengan
kompetensi setara/bukan residen), termasuk melakukan visite
ke VIP/VVIP, pada hari libur;
(6) Pembayaran remunerasi P2 (Pay for Performance) dilakukan
kepada staf medis jika rekam medis pasien sudah lengkap
terisi.
(9) Indikator Kinerja “Rasio Dokter dengan Mahasiswa Kedokteran”
Rasio Dosen di RS Pendidikan dengan Mahasiswa
Kedokteran yang dimaksud adalah Perbandingan jumlah dokter
spesialis yang bekerja di RS Pendidikan yang sudah memenuhi
kriteria sebagai dosen pembimbing/ supervisor klinik, pendidik atau
penguji, dan sudah mendapatkan TOT/ OSCE, dan mempunyai
rekomendasi dari Dekan Fakultas Kedokteran mitra kerjasamanya
serta mempunyai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Dosen
sesuai peraturan perundang-undangan dengan mahasiswa
kedokteran.
a) Capaian/ Realisasi
Rasio Dokter dengan Mahasiswa Kedokteran tahun 2019
sebesar 1 : 5 sesuai dengan Standar Nasional dan target Tahun
2019 Realisasi tahun 2019 juga sama dengan capaian Tahun
2018 dan capaian tahun 2017 serta target jangka menengah
rumah sakit (Rencana Strategik Bisnis) sebesar 1 : 5. Dalam
penghitungan rasio Dosen dengan peserta didik merupakan data
rerata total.
56
b) Alasan Keberhasilan
Hal ini dapat dicapai karena dalam penerimaan peserta
didik RSS dapat memberikan masukan berdasarkan kuota yang
masuk dengan yang diterima. Namun dalam analisa lebih jauh
masih ada beberapa prodi dengan rasio melebihi standar dan ini
menjadi salah satu upaya perbaikan.
c. Sasaran strategis Terwujudnya Sistem Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Sasaran strategis Terwujudnya Sistem Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien terdiri dari 21 indikator kinerja adalah :
1) Indikator Kinerja “Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas
Pasien”
Kepatuhan penggunaan gelang identitas yang lengkap adalah
penggunaan gelang identitas pada seluruh pasien rawat inap sejak
diputuskan rawat inap dan atau mendapatkan tindakan invasif. Gelang
identitas yang lengkap meliputi Nama, tanggal lahir/ umur, Nomor RM &
alamat, warna biru muda untuk laki – laki, pink untuk wanita. Untuk
pasien jiwa & luka bakar identifikasi menggunakan foto yang ditempel
di bagian sampul luar RM yang ditempel Barcode. Perhitungan
kepatuhan penggunaan gelang identitas untuk memastikan pasien tidak
keliru/ tepat pasien dan tepat tindakan yang akan dilakukan terhadap
pasien, mengingat kondisi pasien yang rentan kekeliruan, missal tidak
sadar, disorientasi, pandah tempat tidur/ kamar, memiliki cacat indra,
dan lain - lain.
a) Capaian/ Realisasi
Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien tahun 2019
sebesar 99,90 % dengan capaian kinerja 99,90 % dari target tahun
2019 sebesar 100 %. Realisasi tahun 2019 sudah mencapai
standar nasional sebesar 95 % tetapi belum sesuai dengan target
jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 100%. Untuk
57
tahun 2018 dan 2017 kepatuhan penggunaan gelang identitas
pasien ini telah mencapai 100 %.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Pengumpulan data kepatuhan penggunaan gelang identitas
dilakukan di bangsal rawat inap dan IGD (tindakan invasif). Apabila
belum dipasang gelang identitas dari IGD atau dari IRJ, maka
perawat di rawat inap akan menginputkan data tidak terpasang
gelang identitas di SIMETRIS RS, kemudian akan memasangkan
gelang identitas tersebut. Implementasi pemasangan gelang
identitas di rawat inap sudah 100%. Faktor penyebab gelang
identitas tidak dipasang di IGD atau IRJ : Gelang tidak bisa tercetak
karena gangguan listrik dan sistem, yang sering terjadi, Kelalaian
petugas (gelang sudah dicetak tetapi belum dipasang ke pasien
dan dijadikan 1 dengan berkas rekam medis).
c) Upaya dan Tindak Lanjut
(1) Perlu dibuat petunjuk teknis pemasangan gelang identitas di
tingkat satuan kerja untuk memperjelas tanggung jawab siapa
yang akan memasang gelang identitas (review regulasi).
(2) Sarana dan prasarana berupa gelang identitas disediakan
sesuai kebutuhan rumah sakit
(3) Meningkatkan kepatuhan petugas untuk memasang gelang
identitas, selain itu pelaksanaan identifikasi pasien masuk
dalam indikator penilaian kinerja individu perawat
(4) Sosialisasi kepada seluruh petugas/ karyawan dan peserta didik
dengan pelatihan wajib tentang identifikasi pasien
2) Indikator Kinerja “Penggunaan Metode Readback dalam
Konsultasi Pasien”
Read back merupakan bukti konfirmasi saat pelaporan pasien
kepada DPJP atau perawat dengan dokter dengan membacakan
kembali instruksi yang diberikan oleh pemberi instruksi atau penerima
pesan. Cap Read back adalah bukti pelaksanaan konfirmasi telah
dilakukan oleh pemberi pesan dan penerima pesan berupa tanda
58
tangan, nama terang, tanggal dan jam. Perhitungan penggunaan
metode readback dalam konsultasi pasien bertujuan untuk komunikasi
yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami
penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan
keselamatan pasien.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Penggunaan Metode Readback dalam
Konsultasi Pasien” pada akhir tahun 2019 baru mencapai 78,50 %
dengan capaian kinerja 82,63 % dari target tahun 2019 sebesar 95
%. Realisasi tahun 2019 ini juga menurun bila dibandingkan angka
realisasi tahun 2018 dan tahun 2017, yang masing-masing sebesar
84,25 % dan 93,25 %. Realisasi tahun 2019 ini belum memenuhi
Standar Nasional sebesar 95 % dan juga belum memenuhi Target
Jangka Menengah RS Tahun 2017 adalah 90 %.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Belum tercapainya indikator “Penggunaan Metode Readback
dalam Konsultasi Pasien” disebabkan karena keterlambatan Dokter
DPJP melakukan visite pada hari Sabtu, Minggu atau hari libur dan
verifikasi DPJP 24 jam setelah konsultasi kadang tidak terlaksana
di hari libur.
c) Upaya tindak lanjut
Upaya yang dilakukan agar indikator ini dapat mencapai nilai
standar, diantaranya :
(1) Meningkatkan kepatuhan penggunaan metode READBACK
dengan komunikasi efektif di tahun 2019.
(2) Monitoring kepatuhan dalam bentuk lain, misalnya dihubungkan
dengan pemberian remunerasi.
(3) Memasukkan indikator “Penggunaan Metode Readback dalam
Konsultasi Pasien” Sebagai penilaian kinerja DPJP (OPPE).
(4) Melibatkan residen dalam kegiatan PMKP.
59
3) Indikator Kinerja “Kepatuhan Pemakaian Label High Alert”
Perhitungan kepatuhan pemakaian label High Alert bertujuan
untuk memastikan keselamatan pasien terkait pengelolaan obat yang
harus diwaspadai (High Alert) yang tepat, mencegah kekeliruan
pendistribusian, penyimpanan, maupun pemberian kepada pasien.
Prioritas obat High Alert di RSUP Dr. Sardjito adalah : insulin, heparin,
KCl7 46 %, NaCl 3 %, Sitostatika, Narkotika, Sedative (ketamin,
midazolam, propofol), Magnesium Sulfat : MgSO4 > 50 %. Kalium
Phosphat > 3 mmol/Ml.
a) Capaian/ Realisasi
Kepatuhan pemakaian label high alert pada tahun 2019
sebesar 90,94 % dengan capaian kinerja 95,73 % dari target tahun
2019 sebesar 95 %. Angka realisasi tahun 2019 ini lebih rendah
dari tahun 2018 dan tahun 2017 yang masing-masing sebesar
99,25 % dan 99,83 %. Realisasi tahun 2019 ini juga belum
mencapai standar nasional sebesar 95 % namun sudah mencapai
target jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 90 %.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
(1) Ketersediaan label High Alert terlambat atau tidak ada
(2) Kurangnya SDM Farmasi yang bertugas melakukan pelabelan
c) Upaya tindak lanjut
(1) Perbaikan perencanaan pengadaan label high alert
(2) Penyediaan label high alert di satelit farmasi
(3) Monitoring rutin kepatuhan pelabelan high alert
(4) Melakukan edukasi, motivasi dan sosialisasi secara menyeluruh
dan terprogram kepada SDM farmasi dari pemaparan awal
sampai edukasi terkait pentingnya pelabelan obat high alert,
edukasi dilakukan dengan monitor yang dihubungkan dengan
komputer administrasi.
60
4) Indikator Kinerja “Penerapan Keselamatan Operasi”
Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas
meliputi :
a) Tahapan Sign-in
Dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawatdan dokter anestesi.
b) Tahapan Time-out
Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi
dan operator.
c) Tahapan Sign-out
Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi
oleh perawat, dokter anestesi dan operator. Kriteria : sesuai kriteria
WHO ( JCI ).
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Penerapan Keselamatan Operasi” pada
akhir tahun 2019 mencapai 97,33 % dengan capaian kinerja 97,33
% dari target tahun 2019 sebesar 100 %. Realisasi tahun 2019
sedikit lebih rendah dari tahun 2018 dan tahun 2017 sebesar 97,97
% dan 98,84 %. Realisasi tahun 2019 ini belum memenuhi Standar
Nasional yang ditetapkan 100 % dan juga target jangka menengah
rumah sakit tahun 2017 sebesar 100 %.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Belum tercapainya indikator “Penerapan Keselamatan
Operasi” disebabkan oleh kelalaian atau kurang disiplinnya petugas
atau semata – mata karena faktor manusia. Sebagian perawat
anestesi, perawat instrumen, dokter anestesi, dan dokter operator
kadangkala masih ada yang lupa mengisi ceklist meliputi tahapan
sign-in, time-out dan sign-out secara lengkap, walaupun secara
pemahaman semua tenaga sudah memahami.
61
c) Upaya tindak lanjut
Upaya yang dilakukan dengan sosialisasi untuk meningkatkan
pemahaman tentang pentingnya kelengkapan pengisian form
keselamatan operasi masih perlu dilakukan, di samping
meningkatkan peran kepala ruang untuk memonitor kelengkapan
pengisian rekam medik atau form keselamatan operasi serta perlu
dilakukan evaluasi setiap hari atau berkala oleh Ketua Tim sebelum
dan setelah operasi dilakukan.
5) Indikator Kinerja “Penandaan Lokasi Operasi Sebelum Pasien
dioperasi”
Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda lokasi dan
operasi yang tepat dengan melibatkan pasien oleh operator yang akan
melakukan tindakan operasi. Tanda lokasi operasi berupa pemberian
tanda centang (√) dengan tinta warna hitam. Tanda lokasi operasi
dilakukan pada operasi laterality, multy struktur dan multy level.
Penghitungan Penandaan lokasi operasi sebelum pasien
dioperasi bertujuan untuk mencegah terjadinya kesalahan
pembedahan, kesalahan prosedur, kesalahan pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan/ operasi.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator ”Penandaan Lokasi operasi sebelum
Pasien Dioperasi” pada akhir tahun 2019 mencapai 95,97 %
dengan capaian kinerja 101,02 % dari target tahun 2019 sebesar
95 %. Angka realisasi ini lebih baik bila dibandingkan dengan angka
realisasi tahun 2018 dan tahun 2017 yang masing-masing sebesar
90,91 % dan 83,42 % tetapi belum memenuhi Standar Nasional
yang ditetapkan sebesar 100 %. Namun demikian, realisasi
indikator Tahun 2019 telah memenuhi Target Jangka Menengah
RS tahun 2017 sebesar 90 %.
62
b) Alasan Keberhasilan
Data dalam perhitungan indikator ”Penandaan Lokasi
operasi sebelum Pasien Dioperasi” merupakan capaian marking
site di bangsal rawat inap, untuk pasien yang belum dilakukan
marking site di bangsal setelah sampai di ruang persiapan OK
dilakukan marking site selama pasien masih sadar.
c) Upaya tindak lanjut
(1) Edukasi kembali kepada dokter operator terkait implementasi
marking site dan melibatkan residen untuk memperbaiki
capaian (untuk membantu mengingatkan DPJP untuk
melakukan marking site saat visite, membantu melakukan
marking site apabila residen tersebut terlibat dalam tindakan
operasi).
(2) Perlu dilakukan monitoring dan evaluasi secara rutin setiap hari
atau berkala oleh Ketua Tim sebelum dan setelah operasi
dilakukan.
(3) Implementasi kebijakan baru tentang penandaan lokasi operasi
bahwa pasien dilibatkan dalam penandaan operasi (pasien dan
operator tanda tangan).
(4) Mengusulkan perbaikan definisi operasional bahwa ada
pengecualian untuk kasus – kasus tertentu yang tidak
dilakukan penandaan seperti kasus operasi organ tunggal dan
gigi (penandaan dilakukan pada foto rontgen).
6) Indikator Kinerja “Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat
(Medication Error)”
Penghitungan Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat
(Medication Error) bertujuan untuk menurunkan kesalahan peresepan.
Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat
teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan yang
teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi, meliputi benar
63
pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu pemberian,
tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi obat.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Kejadian Nyaris Cidera Obat/
Medication Error” tahun 2019 sebesar 1,14 % dengan capaian
kinerja 192,40 % dari target tahun 2019 sebesar 15 %. Realisasi
tahun 2019 lebih tinggi bila dibandingkan dengan angka realisasi
tahun 2018 sebesar 0,11 %, namun realisasi tahun 2019 jauh lebih
baik bila dibandingkan realisasi tahun 2017 sebesar 53,89 % yang
merupakan rata-rata dari angka di Rawat Jalan sebesar 61,78 %
dan angka di Rawat Inap sebesar 46 %. Realisasi tahun 2019
tersebut sudah memenuhi standar nasional yaitu < 5 % dan target
jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 25 %.
b) Alasan Keberhasilan
Penerapan e-prescribing terbukti dapat menurunkan
persentase Medication Error. Pengembangan sistem peresepan
elektronik (electronic prescribing) untuk menurunkan waktu tunggu
pelayanan resep.
7) Indikator Kinerja “Pemakaian Risiko Tanda Jatuh”
Penghitungan pemakaian risiko tanda jatuh bertujuan untuk
mengurangi risiko akibat jatuh. Pasien jatuh dari (TT, Kursi roda,
Brakar, saat berjalan) adalah pasien yang terjatuh saat dalam
perawatan, tanda risiko jatuh berupa (tanda segitiga risiko jatuh atau
tanda warna kuning di gelang identitas bertuliskan fall risk, atau pita
kuning untuk pasien rawat jalan), untuk pasien yang berisiko tinggi.
a) Capaian/ Realisasi
Pemakaian risiko tanda jatuh tahun 2019 mencapai 99,50
% dengan capaian kinerja 104,74 % dari target tahun 2019 sebesar
95 %. Realisasi tahun 2019 lebih rendah bila dibandingkan tahun
2018 sebesar 100 % dan lebih tinggi jika dibandingkan dengan
tahun 2017 sebesar 98,33 %. Realisasi tahun 2019 ini juga lebih
64
tinggi dari standar nasional sebesar 95 % dan target jangka
menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 95 %.
b) Alasan Keberhasilan
Beberapa upaya yang telah dilakukan yaitu :
(1) Edukasi kembali secara rutin kepada Profesional Pemberi
Asuhan (khususnya perawat) terkait implementasi SKP 6 ini,
melalui pelatihan wajib/ dasar karyawan,
(2) Mengingatkan pemakaian risiko tanda jatuh saat ronde/ meeting
morning
(3) Menyediakan tanda risiko jatuh yang mencukupi sesuai dengan
jumlah pasien yang berisiko jatuh.
(4) Adanya peningkatan edukasi pasien dan keluarga oleh perawat.
(5) Sosialisasi standar Pemakaian Tanda Risiko Jatuh (pencegahan
jatuh) pada semua petugas melalui 5 pelatihan dasar setahun 2
kali.
(6) Kepatuhan petugas dalam menilai resiko jatuh sampai
mengimplementasikan pencegahan jatuh cukup baik.
8) Indikator Kinerja “% Kejadian Pasien Jatuh”
Penghitungan persentase kejadian pasien jatuh bertujuan agar
terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien internasional (IPSG 6). Tidak adanya kejadian pasien jatuh
adalah tidak terjadinya pasien jatuh selama pasien mendapatkan
pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur,
dikamar mandi dan lain - lain. Ketika pasien baru pertama kali masuk
perawatan maka dalam 24 jam harus dilakukan asesmen awal
keperawatan dimana dalam asesmen tersebut dapat diketahui
kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring tertentu
menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh. Penilaian resiko jatuh
menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa, skala Humpty
Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala jatuh untuk pasien geriatri.
Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang intensif
65
terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan reasesmen jatuh
dengan waktu sesuai derajat skornya.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi % Kejadian pasien jatuh tahun 2019 sebesar 0,06
% dengan capaian kinerja 140 % dari target tahun 2019 sebesar
0,10 %. Realisasi tahun 2019 sama dengan realisasi tahun 2018
sebesar 0,06 %. Angka realisasi ini lebih baik jika dibandingkan
dengan realisasi tahun 2017 sebesar 0,10 %. Realisasi tahun 2019
ini juga sudah memenuhi standar nasional sebesar ≤ 3 % dan
target jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 0,1 %.
b) Alasan Keberhasilan
Beberapa upaya yang dilakukan yaitu :
(1) Pencegahan dan deteksi dini risiko jatuh sudah baik dilakukan
sehingga angka realisasi “% Kejadian Pasien Jatuh” dapat
memenuhi target maupun standar nasional.
(2) Perlunya edukasi kepada Profesional Pemberi Asuhan terkait
pentingnya implementasi SKP 6.
(3) Penyamaan persepsi mengenai cara skoring pengkajian risiko
jatuh dengan Morse, Edmonson dan Humpty Dumpty.
(4) Monitoring kepatuhan indikator pemakaian tanda risiko jatuh dan
edukasi pencegahan risiko jatuh, review regulasi.
9) Indikator Kinerja “Infeksi Daerah Operasi”
Penghitungan indikator infeksi daerah operasi untuk
menurunkan kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO). Infeksi Daerah
Operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi
dalam waktu 30 hari tanpa implant dan satu tahun dengan implant
pasca bedah.
Kriteria:
a) Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang di atas
fascia,
b) Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang
66
diambil secara aseptic,
c) Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda–
tanda infeksi berikut ini: nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan
hangat lokal) dan
d) Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi (khusus IDO
profunda/ organ space).
a) Capaian/ Realisasi
Angka realisasi Infeksi Daerah Operasi tahun 2019 sebesar
0,20 % dan sudah memenuhi target tahun 2019 sebesar 1,50 %
atau capaian kinerja 186,67%. Realisasi tahun 2019 ini lebih baik
bila dibandingkan tahun 2018 dan tahun 2017 yang masing-masing
sebesar 0,26 % dan 0,53 %. Realisasi tahun 2019 ini juga sudah
sesuai dengan Standar Nasional sebesar ≤ 2% dan target jangka
menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 0,5 %.
b) Alasan Keberhasilan
Perawatan pre, intra dan post operasi sudah baik sehingga
angka Infeksi Daerah Operasi lebih rendah dari standar. Sebagian
besar ( 60% ) Kejadian IDO dikarenakan faktor endogen (usia
sangat muda atau tua ) ASA skor > 3, anemia, komorbid, operasi
lama > 3 jam, BBLR, hipoalbumin, Diabetes, dan Hipokalemia.
Aternatif solusi dengan pelaksanaan Bundle pencegahan IDO yang
sudah diformulasikan dibakukan dalam form pemantauan dan
dimonitor pelaksanaannya serta penggunaan antibiotik profilaksis
dengan tepat, tehnik aseptik ditingkatkan.
10) Indikator Kinerja “Ventilator Associated Pneumonia”
Penghitungan Ventilator Associated Pneumonia bertujuan untuk
menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas
bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi saluran napas.
67
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
a) Demam (≥ 38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
b) Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥ 12.000
SDP/mm3).
c) Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status
mental yang tidak ditemui penyebab lainnya. Minimal disertai 2
dari tanda berikut:
d) Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum.
e) Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau
dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
f) Ronki basah atau suara napas bronchial.
g) Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya
peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
Infiltrat baru atau progresif yang menetap; Konsolidasi; Kavitasi;
Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi Ventilator Associated Pneumonia tahun 2019
sebesar 1,04 ‰ sudah memenuhi target tahun 2019 sebesar 4 ‰
dengan capaian kinerja 174 %. Angka realisasi ini sudah lebih baik
bila dibandingkan realisasi tahun 2018 dan tahun 2017 yang
masing-masing sebesar 1,65 ‰ dan 2,07 ‰. Angka realisasi tahun
2019 ini juga sudah sesuai dengan Standar Nasional sebesar ≤ 5,8
‰ dan target jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 5
‰.
b) Alasan Keberhasilan
Perawatan pasien yang dipasang ventilator sudah
menggunakan close system pada capaian indikator Ventilator
68
Associated pneumonia (VAP). Angka kejadian Ventilator
Associated Pneumonia (VAP) terkendali dibawah threshold, trend
zigzag. Faktor risiko meliputi usia lanjut atau sangat muda (<1 thn),
pemasangan ventilator lebih dari 1-2 minggu, reintubasi, underlying
disease, hipoalbumin, DM, edema pulmo, efusi pleura,
komorbiditas, Sepsis, Geriatri, Anemia, CKD. Diperlukan
konsistensi re-edukasi bundle VAP (khususnya oral wash lebih
frequent), penggunaan suctionclose system dan jika pasien sudah
membaik sebaiknya alat di lepas.
11) Indikator Kinerja “Dekubitus”
Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami
dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap rumah sakit.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh
tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam
Martin, 1997).
Kriteria :
a) Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang
tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan ditepian luka dekubitus
b) Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut : Hasil kultur positif dari
cairan atau jaringan yang diambil secara benar dan Hasil kultur
darah positif.
c) Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi
pengobatan antimikroba.
a) Capaian/ Realisasi
Angka dekubitus pada tahun 2019 sebesar 0,98 ‰ yang
sudah memenuhi target tahun 2019 sebesar 1,5 ‰ dengan capaian
kinerja 134,67 %. Realisasi tahun 2019 ini lebih tinggi bila
dibandingkan dengan tahun 2018 sebesar 0,91 ‰, namun lebih
baik jika dibandingkan tahun 2017 sebesar 1,23 ‰. Realisasi tahun
2019 tersebut sudah sesuai dengan standar nasional sebesar ≤ 1,5
69
‰ dan target jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar
1,8 ‰.
b) Alasan Keberhasilan
Dekubitus terjadi karena pasien tirah baring lama (> 2
minggu), underlying disease (hipoalbumin, DM, geriatri, imobilisasi,
imunokompromais). Untuk itu perlunya penggunaan kasur
dekubitus, meningkatkan status nutrisi dan hidrasi, Perawatan
miring kanan - miring kiri - terlentang (ganti posisi) setiap 2 jam
sudah dilakukan.
12) Indikator Kinerja “Infeksi Saluran Kencing (ISK)”
Penghitungan Infeksi Saluran Kencing (ISK) bertujuan untuk
menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK). Infeksi Saluran
Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat dari
pemasangan kateter > 48 jam. Kriteria :
a) Gejala dan Tanda
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia,
muntah-muntah.
b) Nitrit dan/ atau leukosit esterase positif dengan carik celup
(dipstick)
c) Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau > 10 leukosit/mL atau
> 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
d) Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine
kultur
e) Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
f) Terapi dokter sesuai ISK
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi angka Infeksi Saluran Kencing (ISK) tahun 2019
sebesar 0,21 ‰ sudah memenuhi target tahun 2019 sebesar 2 ‰
dengan capaian kinerja 189,50 %. Angka realisasi tahun 2019 ini
lebih baik bila dibandingkan dengan tahun 2018 dan tahun 2017
yang masing-masing sebesar 0,28 ‰ dan 0,64 ‰. Realisasi tahun
70
2019 tersebut juga sudah sesuai dengan standar nasional sebesar
≤ 4,7 ‰ dan target jangka menengah rumah sakit tahun 2017
sebesar 0,7 ‰.
b) Alasan Keberhasilan
Terjadi Infeksi Saluran Kencing karena pemasangan kateter
urin yg lama > 1 minggu, dan underlaying disease. Oleh karena itu
pasien yang dipasang kateter kalau sudah tidak indikasi sudah
segera dilepas sehingga tidak menimbulkan infeksi. Pencegahan
ISK dilakukan melalui pemeliharaan aliran urin (dipastikan lancar,
kantong lebih rendah dari buli-2, dikosongkan bila sudah 2/3
penuh), penggantian setiap 7 hari untuk kateter jangka panjang
(atau sesuai rekomendasi fabrikan atau setiap saat diperlukan
karena tanda infeksi).
13) Indikator Kinerja “Phlebitis”
Penghitungan angka Phlebitis untuk menurunnya kejadian infeksi
aliran darah. Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai
dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di
daerah penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002).
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi angka Phlebitis tahun 2019 sebesar 0,40 ‰ dan
sudah memenuhi target tahun 2019 sebesar 2 ‰ dengan capaian
kinerja 180 %. Realisasi tahun 2019 ini sudah lebih baik bila
dibandingkan dengan tahun 2018 dan tahun 2017 yang masing-
masing sebesar 0,50 ‰ dan 0,59 ‰. Realisasi tahun 2019 tersebut
sudah sesuai dengan standar nasional sebesar ≤ 5 ‰ dan target
jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 0,95 ‰.
b) Alasan Keberhasilan
Kejadian Phlebitis karena Pemasangan IV line lama dan
berulang, pemberian total parenteral nutrisi, pemberian obat-obat
yg sifatnya iritatif. Oleh karena itu perlu pengantian infus set setiap
3 hari, pemasangan dengan tehnik aseptik. Angka Phlebitis
71
tercapai di bawah standar karena perawatan pasien yang dipasang
infus sudah sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO).
14) Indikator Kinerja “Nett Death Rate”
Nett Death Rate adalah banyaknya kejadian kematian pasien
yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit. Perhitungan Nett Death Rate yaitu Jumlah kejadian
kematian pasien rawat inap > 48 jam dibagi Jumlah seluruh pasien
rawat inap yang keluar hidup dan mati dikali 1000.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi Nett Death Rate pada akhir tahun 2019 sebesar 62
‰ dengan capaian kinerja -58,33 % dari target tahun 2019 sebesar
24 ‰. Angka realisasi ini lebih tinggi bila dibandingkan realisasi
tahun 2018 dan tahun 2017 yang masing-masing sebesar 60 ‰
dan 61 ‰. Realisasi tahun 2019 tersebut belum sesuai standar
nasional ≤ 24‰.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Beberapa faktor penyebab masing tingginya nilai NDR antara
lain kondisi pasien pada saat datang dan dirawat di rumah sakit
sudah dalam kondisi tingkat keparahan tinggi dan status RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta sebagai PPK 3.
c) Upaya tindak lanjut
Upaya yang dilakukan adalah meningkatkan kualitas
pelayanan (kecepatan dan ketersediaan) DPJP, dan fasilitas
pendukung melalui rapat koordinasi antar DPJP dan KSM setelah
hasil dari Audit Kematian oleh Komite Medik.
15) Indikator Kinerja “Kejadian Operasi Salah Sisi”
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di
kamar operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh
operator maupun oleh asisten bedahnya.
72
a) Capaian/ Realisasi
Kejadian operasi salah sisi tahun 2019 sebesar 0 % sudah
sesuai dengan standar nasional dan target tahun 2019 sehingga
kinerja tercapai 100%. Realisasi ini juga sama dengan capaian
tahun 2018 dan capaian tahun 2017 sebesar 0 % serta target
jangka menengah rumah sakit 0 %.
b) Alasan Keberhasilan
Capaian Kejadian operasi salah sisi 0 % dikarenakan telah
dilakukan Sosialisasi pengisian surgical safety checklist terhadap
dokter ahli dan residen. Untuk pasien yang multiple organ sudah
dilakukan penandaan operasi (mark site) dan pengisian surgical
safety checklist sehingga tidak terjadi salah sisi operasi. Di IBS
juga disediakan spidol mark site untuk penandaan sisi/ lokasi
operasi yang belum dilakukan di bangsal.
16) Indikator Kinerja “Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium”
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim
setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter
spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang
mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
dituliskan di rekam medik.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat menurunkan
kepercayaan terhadap layanan laboratorium dan memperpanjang
diagnosa dan terapi penderita.
73
a) Capaian/ Realisasi
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium tahun 2019 sebesar
100 % sudah sesuai dengan standar nasional dan target tahun
2019 sehingga kinerja tercapai 100%. Realisasi ini sama dengan
realisasi tahun 2018 dan tahun 2017 serta target jangka menengah
rumah sakit tahun 2017 sebesar 100 %.
b) Alasan Keberhasilan
Capaian Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100 %
karena adanya Peningkatan komunikasi yang efektif antara
Instalasi Laboratorium Klinik dengan Dokter DPJP dan Petugas
(Klinisi).
17) Indikator Kinerja “Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi”
Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim
setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter
spesialis radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara
lisan maupun tulisan. Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca,
Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik.
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat menurunkan
kepercayaan terhadap layanan radiologi dan memperpanjang diagnosa
dan terapi penderita.
a) Capaian/ Realisasi
Angka realisasi indikator “Waktu Lapor hasil Tes Kritis
Radiologi” tahun 2019 mencapai 100 % dengan capaian kinerja
74
100 % dari target tahun 2019 sebesar 100 %. Realisasi tahun
2019 sudah memenuhi Standar Nasional sebesar 100 % dan lebih
tinggi bila dbandingkan dengan target jangka menengah rumah
sakit tahun 2017 sebesar 80 %. Realisasi tahun 2019 ini sama
dengan realisasi tahun 2018 sebesar 100% dan lebih tinggi bila
dibandingkan dengan realisasi tahun 2017 sebesar 77,23 %.
b) Alasan Keberhasilan
Upaya yang dilakukan untuk memperpendek waktu lapor
hasil tes kritis Radiologi antara lain dengan penyediaan early
warning system (blanko SPPR khusus hasil tes kritis) dan
penambahan SDM radiografer.
18) Indikator Kinerja “Angka Kematian di IGD”
Kematian di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD.
a) Capaian/ Realisasi
Angka kematian di IGD tahun 2019 sebesar 0,56 % sudah
memenuhi target tahun 2019 sebesar 0,56 % atau capaian kinerja
100 %. Realisasi tahun 2019 ini lebih baik bila dibandingkan
dengan tahun 2018 dan tahun 2017 yang masing-masing sebesar
0,60 % dan 0,71 %. Realisasi tahun 2019 tersebut juga telah
memenuhi Standar Nasional ≤ 2,5 % dan target jangka menengah
rumah sakit tahun 2017 sebesar 0,75 %.
b) Alasan Keberhasilan
Capaian Angka kematian di IGD telah tercapai yaitu lebih
kecil dari target dan standar karena :
(1) Dukungan SDM yang selalu siap dan kompeten untuk
pengelolan pasien kritis, dengan upaya-upaya peningkatan
kapasitas pendidikan dan pelatihan yang telah dilaksanakan.
(2) Ketersediaan peralatan dan obat-obatan yang dibutuhkan.
75
(3) Proses skrining prehospital yang dijalankan untuk
memastikan pasien dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito setelah
melalui proses stabilisasi.
(4) Peningkatan kapasitas ruang intensif.
19) Indikator Kinerja “Angka Kematian Ibu karena Perdarahan”
Penghitungan angka kematian Ibu karena Perdarahan
bertujuan untuk mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif.
Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah jumlah
kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan. Perdarahan
yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi angka indikator ”Angka Kematian Ibu karena
Perdarahan” pada tahun 2019 sebesar 0 % dengan capaian
kinerja sebesar 200 % dari target tahun 2019 sebesar 1 %. Angka
realisasi ini jauh lebih baik bila dibandingkan tahun 2018 dan
tahun 2017 yang masing-masing sebesar 18,18 % dan 5,56 %.
Angka ini juga sudah sesuai dengan Standar Nasional yang
mengharuskan ≤ 1 % dan telah memenuhi target jangka
menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 5 %.
b) Alasan Keberhasilan
Tercapainya indikator “Angka Kematian Ibu karena
Perdarahan” disebabkan sistem rujukan pasien sudah lebih baik
sehingga pasien-pasien severity level 3 yang multidiagnosis dan
pasien-pasien dengan penyakit kronis tidak terlalu lama di rumah
sakit/ PPK sebelumnya (kecepatan dalam rujukan).
20) Indikator Kinerja “Angka Kematian Ibu karena Sepsis”
76
Penghitungan angka kematian Ibu karena sepsis bertujuan
untuk mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif. Kejadian kematian
ibu persalinan karena sepsis adalah jumlah kematian ibu melahirkan
yang disebabkan sepsis.
Sepsis yang dimaksud adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi
akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh penolong persalinan.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Angka Kematian Ibu karena Sepsis”
pada tahun 2019 mencapai 100 % dengan capaian kinerja -100 %
dari target tahun 2019 sebesar 0 %. Angka ini jauh lebih besar
dari Standar Nasional yang mengharuskan ≤ 0,2 % dan target
jangka menengah rumah sakit 0 %. Realisasi tahun 2019 lebih
tinggi dari tahun 2017 sebesar 40 % dan tahun 2018 sebesar 0 %.
b) Alasan Kegagalan/ Kendala
Belum tercapainya indikator “Angka Kematian Ibu karena
Sepsis” disebabkan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sebagai RS
Rujukan PPK III mengemban kebijakan atau amanah untuk
menerima seluruh rujukan dari PPK atau yang tidak mampu
ditangani oleh PPK sebelumnya. Sebagai RS Kelas A dan RS
Rujukan Nasional (atas Penetapan Kemenkes RI), RSUP Dr.
Sardjito menerima pasien-pasien severity level 3 yang
multidiagnosis, Pasien yang dirujuk dalam kondisi yang late/ jelek
dan Pasien datang dengan berbagai macam komorbid yang tidak
dikelola dengan baik di RS sebelumnya (TB, Community acquired
Pneumonia (CAP)), Hospital Acquired Pneumonia (HAP), DM
tidak terkontrol).
c) Upaya tindak lanjut
Untuk menurunkan “Angka Kematian Ibu karena Sepsis” di
RSUP Dr. Sardjito yang belum memenuhi standar nasional adalah
Mengoptimalkan SISRUTE kehamilan risiko tinggi yang akan
77
dilakukan rujukan ke RSUP Dr. Sardjito untuk mengoptimalkan
kondisi sebelum rujukan dan Melakukan pelatihan kepada Tim
PONEK rumah sakit yang berafiliasi dengan RSUP Dr. Sardjito.
21) Indikator Kinerja “Angka Kematian Ibu karena Eklamsia”
Penghitungan angka kematian Ibu karena Perdarahan
bertujuan untuk mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif.
Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/ eklampsia
adalah Jumlah kematian ibu melahirkan karena Pre-eklampsia/
eklampsia.
Pre-eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua. Tanda-tanda pre-eklampsia adalah:
a) Tekanan darah sistolik > 160 mg dan diastolik > 120 mmHg
b) Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau 4 pada
pemeriksaan kualitatif
c) Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Angka Kematian Ibu karena Eklamsia”
pada tahun 2019 adalah 1,02 % dengan capaian kinerja sebesar
14,55 % dari target tahun 2019 sebesar 0,55 %. Angka ini sudah
lebih baik atau mencapai target bila dibandingkan dengan Standar
Nasional sebesar ≤ 30 % maupun Target Jangka Menengah RS
Tahun 2017 sebesar 3 %. Angka realisasi tahun 2019 juga lebih
baik bila dibandingkan dengan realisasi tahun 2018 dan tahun
2017 yang masing-masing sebesar 1,20 % dan 7,69 %.
b) Alasan Keberhasilan
78
Tercapainya indikator “Angka Kematian Ibu karena
Eklamsia” disebabkan sistem rujukan pasien sudah lebih baik
sehingga pasien-pasien severity level 3 yang multidiagnosis dan
pasien-pasien dengan penyakit kronis tidak terlalu lama di rumah
sakit/ PPK sebelumnya (kecepatan dalam rujukan).
d. Sasaran strategis Terwujudnya Sistem Rujukan yang Efektif
Sasaran strategis Terwujudnya Sistem Rujukan yang Efektif terdiri dari 1
indikator yaitu “% Rujukan yang Balik”
Indikator % rujukan yang balik ditujukan agar pelayanan
terselenggara secara efektif dan berkelanjutan. Persen (%) rujukan yang
balik diperoleh dari penghitungan jumlah jawaban rujukan dibagi jumlah
pasien yang dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito dikali 100%.
1) Capaian / Realisasi
Realisasi “% Rujukan yang Balik” tahun 2019 sebesar 2,31 %
dengan capaian kinerja 2,31 % dari target tahun 2019 sebesar 100 %.
Realisasi tahun 2019 ini lebih rendah dari tahun 2018 sebesar 7,41 %
dan masih jauh dari standar nasional yang mengharuskan 100 % serta
target jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 60 %.
2) Alasan Kegagalan/ Kendala
Pencatatan dan pendokumentasian angka rujukan yang balik di
RSUP Dr. Sardjito masih belum dilakukan dengan baik.
3) Upaya tindak lanjut
Upaya yang dilakukan untuk meningkatkan angka realisasi “%
Rujukan yang Balik” yaitu meningkatkan kegiatan pencatatan dan
pendokumentasian rujukan yang balik.
e. Sasaran Strategis Terwujudnya Translational Research
Sasaran Strategis Terwujudnya Translational Research terdiri dari 1
indikator yaitu “Adanya dokumen translational research”.
79
Indikator “Adanya dokumen translational research” adalah jumlah
translational research yang dilakukan oleh Staf Pendidik maupun pemberi
layanan. Sumber data indikator ini berasal dari Bagian Diklit.
1) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Adanya dokumen translational research”
tahun 2019 sebanyak 19 dokumen dengan capaian kinerja 190 % dari
target 2019 sebanyak 10 dokumen. Realisasi tahun 2019 lebih tinggi
dari standar nasional yaitu sebanyak 5 dokumen dan target jangka
menengah rumah sakit tahun 2017 sebanyak 10 dokumen. Realisasi
tahun 2019 ini juga lebih tinggi bila dibandingkan dengan realisasi
tahun 2017 sebanyak 18 dokumen namun lebih rendah jika
dibandingkan realisasi tahun 2018 sebanyak 33 dokumen.
2) Alasan Keberhasilan
Peningkatan angka translational research dapat dicapai karena
upaya sosialisasi dan peningkatan kapasitas SDM untuk melakukan
translational research sebagai salah satu tujuan RS Pendidikan
khususnya AMC (Academic Medical Center)/ AHS (Academic Health
System) yang memiliki kolaborasi luas dengan FKKMK dan jejaring RS
lainnya.
f. Sasaran strategis Terwujudnya Perilaku Budaya Kinerja
Sasaran strategis Terwujudnya Perilaku Budaya Kinerja terdiri dari 3
indikator adalah:
1) Indikator Kinerja “Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)”
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga
dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk
80
dan diprediksi sembuh. Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5
clinical pathway tersebut adalah:
a) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan
evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator
proses) dan terhadap lama hari perawatan/ LOS (Indikator output).
b) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam
medis. Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada
kasus tanpa varian tambahan. Sumber data indikator ini berasal
dari Bidang Pelayanan Medik.
a) Capaian/ Realisasi
Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP) 100 % (5 CP
sudah dievaluasi) sesuai dengan standar, target jangka menengah
rumah sakit, dan target tahun 2019 sebanyak 5 CP sudah
diimplementasi dan integrasi dengan RM. Angka capaian tahun
2019 ini sama dengan capaian tahun 2018 dan tahun 2017 yang
masing-masing telah dilakukan evaluasi terhadap 5 CP. Clinical
pathway yang diberlakukan dan diimplementasikan pada tahun
2019 adalah Ca mammae dg MRM, Ca Recti dg coloctomy, Ulkus
Kaki DM, Stroke Non Hemoragi, dan Skizofrenia.
b) Alasan Keberhasilan
Pencapaian indikator ini karena Adanya Sosialisasi secara
terus menerus, Penyerdehanaan format, Edukasi dan
pendampingan pengisian serta pengawasan kepatuhan, Koordinasi
antar Satuan Kerja yang sudah berjalan dengan baik, termasuk
dengan KSM dan DPJP, Evaluasi pengorganisasian clinical
pathway sesuai perkembangan, dan Perencanaan lebih lanjut
dengan membuat clinical pathway Elektronik.
2) Indikator Kinerja “Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional”
Penghitungan kepatuhan penggunaan formularium nasional
bertujuan untuk mengukur tingkat efisiensi pelayanan obat kepada
pasien JKN. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
81
adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk Pasien JKN.
a) Capaian/ Realisasi
Kepatuhan penggunaan formularium nasional tahun 2019
tercapai 97,54 % atau lebih tinggi dari target tahun 2019 sebesar
93% dengan capaian kinerja 104,88 %. Realisasi tahun 2019 juga
lebih tinggi bila dibandingkan dengan realisasi tahun 2018 dan
tahun 2017 yang masing-masing sebesar 96 % dan 90,95 %.
Realisasi tahun 2019 tersebut telah memenuhi standar nasional
sebesar ≥ 80 % dan lebih tinggi bila dibandingkan dengan target
jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 91 %.
b) Alasan Keberhasilan
Kepatuhan penggunaan formularium nasional diupayakan
dengan penyediaan obat di Instalasi Farmasi mengacu obat
FORNAS yang telah ditetapkan dan dilakukan sosialisasi ke
paramedis untuk menggunakan obat FORNAS.
3) Indikator Kinerja “Kepatuhan terhadap Prosedur Hand Hygiene”
Penghitungan kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene
bertujuan untuk mengukur kebersihan tangan yang memadahi penting
dalam usaha menghilangkan infeksi di rumah sakit. Cuci tangan adalah
prinsip kebersihan tangan di RS yang dapat dilakukan dengan cara cuci
tangan (Hand Wash) atau Hand rub. Prinsip cuci tangan yang di
galakkan di RSUP Dr. Sardjito adalah 5 saat cuci tangan, dengan 6
langkah cuci tangan sesuai dengan standar dari WHO. Pengamatan
cuci tangan dilakukan setiap hari dengan cara mengamati pada saat
dan kondisi tertentu oleh petugas IPCN dan IPCLN.
a) Capaian/ Realisasi
Realisasi kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene tahun
2019 sebesar 91,66 % atau lebih tinggi dari target tahun 2019
sebesar 90 % dengan capaian kinerja 101,84 %. Realisasi tahun
2019 lebih tinggi bila dibandingkan dengan realisasi tahun 2017
82
sebesar 87 % tetapi lebih rendah jika dibandingkan tahun 2018
sebesar 96,66 %. Realisasi tahun 2019 ini sudah memenuhi
standar nasional sebesar > 80 % dan lebih tinggi bila dibandingkan
dengan target jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar
85 %.
b) Alasan Keberhasilan
Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene sudah tercapai
karena Kebijakan kebersihan tangan sudah ada, SOP ada, sudah
dilaksanakan dan dievaluasi tetapi Kepatuhan terhadap hand
hygiene pada saat sebelum kontak pasien dan sesudah kontak
lingkungan pasien belum patuh.
g. Sasaran strategis Tersedianya SDM yang Kompeten
Sasaran strategis Tersedianya SDM yang Kompeten terdiri dari 1 indikator
yaitu “Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun”
Indikator “Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun”
diperoleh dari penghitungan terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan
per tahun bertujuan untuk mengukur rata-rata jam pelatihan per karyawan
adalah total karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
dibagi Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit.
1) Capaian/ Realisasi
Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan tahun 2019
sebesar 87 % atau lebih tinggi bila dibandingkan dengan target 2019
sebesar 80% dengan capaian kinerja 108,75 %. Angka realisasi tahun
2019 lebih tinggi bila dibandingkan dengan realisasi tahun 2018
sebesar 42 % dan tahun 2017 sebesar 84,89 %. Realisasi tahun 2019
ini sudah memenuhi standar nasional sebesar 80 % dan lebih tinggi bila
dibandingkan dengan target jangka menengah rumah sakit tahun 2017
sebesar 40 %.
83
h. Sasaran strategis Terwujudnya Fasilitas yang Memenuhi Standar
Sasaran strategis Terwujudnya Fasilitas yang Memenuhi Standar terdiri
dari 3 indikator adalah :
1) Indikator Kinerja “% Tingkat Kehandalan Sarpras”
Tingkat kehandalan sarana dan prasarana atau Overall Equipment
Effectiveness (OEE) adalah hasil pengukuran kehandalan sarana dan
prasarana tertentu yang dilihat dari 3 aspek yaitu : ketersediaan, kinerja
dan kualitas.
a) Ketersediaan (availability) : Ke,adalah perbandingan jumlah hari
alat beroperasi dibagi jumlah hari alat tersebut direncanakan
beroperasi
b) Kinerja (performance) : Ki, adalah kemampuan alat yang ada
dibagi kemampuan ideal alat
c) Kualitas (quality) : Ku, adalah keluaran yang baik yang
dihasilkan oleh suatu alat dibagi dengan total keluaran dari alat
tersebut
Peralatan yang akan dilakukan penilaian minimal peralatan
sterilisasi, laundry dan peralatan sanitasi. Rumah sakit dapat
menetapkan peralatan non-medis lainnya yang akan dilakukan
penilaian kehandalannya. Sumber data indikator ini berasal dari
Instalasi Sanitasi Lingkungan RS, Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi
dan Binatu, serta Instalasi Gizi.
a) Capaian/ Realisasi
Persentase Tingkat Kehandalan Sarpras tahun 2019 sebesar
94,81 % lebih tinggi dari target tahun 2019 sebesar 90 % dengan
capaian kinerja 105,34 %. Angka realisasi tahun 2019 ini lebih
rendah bila dibandingkan dengan realisasi tahun 2018 sebesar
98,62 % namun lebih tinggi bila dibandingkan dengan realisasi
tahun 2017 sebesar 89,55 %. Realisasi tahun 2019 ini belum
mencapai standar nasional sebesar 100 %, namun telah melebihi
target jangka menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 85 %.
84
b) Alasan Keberhasilan
Tingkat kehandalan sarana prasarana tercapai karena:
Penggunaan mesin sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
(SPO), Pemeliharaan rutin oleh petugas satuan kerja misalnya
penambahan oli, mengencangkan Fan belt, mengencangkan baut,
dan lain-lain, Perbaikan oleh petugas satuan kerja untuk kerusakan
ringan, Koordinasi dengan IPSRS jika ada kerusakan alat, Kalibrasi
dan preventif maintenance serta penggantian spare part dilakukan
sesuai rekomendasi dari (IFU) mesin, Regenerasi mesin secara
bertahap (autoclave; washer dll), Kualitas dan kecukupan sarana
penunjang seperti : air demineralisasi (RO); sumber daya ; udara
bertekanan serta sarana penunjang lainnya, serta telah dibangun
IPAL baru dengan kapasitas 500 M3 untuk mengendalikan debit
dan mengantisipasi penambahan kapasitas pelayanan.
Penurunan angka realisasi tahun 2019 dibandingkan tahun
2018 karena ada beberapa kerusakan alat di Instalasi Pusat
Pelayanan Sterilisasi dan Binatu yaitu Kerusakan pada inverter
mesin cuci kapasitas 100 kg sehingga mesin tidak dapat
dioperasionalkan, Selang air masuk dan selang fleksibel steam
mengalami kebocoran, Adanya kerusakan steam koil pada mesin
pengering no 5 sehingga mesin no 5 tidak bisa beroperasi, Masih
adanya debu/kotoran yang menyumbat cerobong pembuangan
udara sehingga memperlambat proses pengeringan, dan Mesin
seterika memerlukan penggantian ironer tape bila ada yang putus.
Selain itu juga belum adanya fasilitas untuk Desinfeksi Air (Dossing
pump dan kelengkapannya) di Gedung PJT oleh karena itu perlu
mengajukan fasilitas dosing pump dan kelengkapannya untuk
Gedung PJT.
2) Indikator Kinerja “Tingkat Penilaian Proper”
Penghitungan tingkat penilaian proper bertujuan untuk mengukur
Terstandarisasinya pengelolaan kesehatan lingkungan rumah sakit.
Dalam Pasal 1 Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup nomor 06
85
tahun 2013 tentang Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan
dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup, disebutkan bahwa Proper
adalah program penilaian terhadap upaya penanggung jawab usaha
dan/ atau kegiatan dalam mengendalikan pencemaran dan/ atau
kerusakan lingkungan hidup serta pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun. Aspek penilaian dalam Tingkat penilaian
proper Biru (Taat) meliputi : Dokumen Lingkungan, Pengendalian
Pencemaran Air (PPA), Pengendalian Pencemaran Udara (PPU), dan
Pengelolaan Limbah B3.
Kriteria penilaian Proper terdiri dari dua kategori, yaitu kriteria
penilaian ketaatan dan kriteria penilaian lebih dari yang dipersyaratkan
dalam peraturan (beyond compliance). Peringkat dibedakan menjadi 5
bagian dalam bentuk warna, yaitu Emas, Hijau, Biru, Merah dan Hitam.
Penilaian Proper untuk masa penilaian Juli 2016 - Juni 2017
ditiadakan oleh Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, dan
diganti dengan Evaluasi Kinerja (Pentaatan) Pengelolaan Lingkungan
yang dilakukan oleh BLH Propinsi DIY dengan instrumen penilaian
seperti Proper.
a) Capaian/ Realisasi
Penilaian Self Assesment Properda DIY untuk masa
penilaian Juli 2018 - Juni 2019 pada tanggal 27 Mei 2019 telah
dilakukan di RSUP Dr. Sardjito dan verifikasi kunjungan lapangan
telah dilaksanakan tanggal 27 Agustus 2019. Hasil pengawasan
tahun 2019 dan Pembagian rapor PROPERDA dilaksanakan pada
tanggal 11 Desember 2019. Hasil evaluasi penilaian PROPERDA
Tahun 2019 yang diperoleh RSUP Dr. Sardjito yaitu peringkat akhir
TAAT atau sama dengan PROPER BIRU. Hasil evaluasi penilaian
Properda tahun 2019 sama dengan capaian tahun 2018 dan tahun
2017. Capaian Proper Biru telah diperoleh RSUP Dr. Sardjito sejak
tahun 2011.
86
b) Alasan Keberhasilan
RSUP Dr. Sardjito selalu mengikuti aturan dan ketentuan yang
berlaku. Beberapa upaya yang telah dilakukan adalah Merevisi
dokumen ANDAL, Melakukan pengelolaan dan pemantauan
kualitas limbah cair sesuai regulasi, Melakukan pemantauan
kualitas udara sesuai regulasi, Melakukan pengelolaan limbah B3
sesuai regulasi dengan kerjasama pihak ke 3, dan Mengusulkan
perbaikan sistem atau sarana prasarana.
i. Sasaran strategis Terwujudnya Peningkatan Revenue
Sasaran strategis Terwujudnya Peningkatan Revenue terdiri dari 1
indikator yaitu “Proporsi pencapaian pendapatan terhadap target”
Indikator “Proporsi pencapaian pendapatan terhadap target”
diperoleh dari penghitungan proporsi pencapaian pendapatan terhadap
target bertujuan untuk mengukur terselenggaranya pemanfaatan anggaran
PNBP yang efektif dan efisien. Persentase realitas Pendapatan PNBP
dibandingkan dengan target pendapatan PNBP.
1) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Proporsi Pencapaian Pendapatan terhadap
Target” pada akhir tahun 2019 sebesar 136,76 % dengan capaian
kinerja 136,76 % dari target tahun 2019 sebesar 100%. Realisasi tahun
2019 lebih tinggi bila dibandingkan dengan realisasi tahun 2018 dan
tahun 2017 yang masing-masing sebesar 77,44 % dan 99,87 %.
Realisasi tahun 2019 ini juga lebih tinggi dari Standar Nasional dan
target Jangka Menengah RS Tahun 2017 yang mengharuskan 100 %.
Sebagai catatan bahwa rasio keuangan per 32 Desember 2019 masih
dalam proses audit Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan RI.
2) Alasan Keberhasilan
Angka realisasi indikator “Proporsi pencapaian pendapatan
terhadap target” tahun 2019 sudah mencapai target dan standar yang
ditetapkan. Hal ini karena pada bulan Januari – Desember 2019 banyak
pembayaran klaim BPJS baik tahun lalu maupun tahun berjalan.
87
j. Sasaran strategis Tercapainya Efisiensi Usaha
Sasaran strategis Tercapainya Efisiensi Usaha terdiri dari 1 indikator yaitu
“Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)”
Indikator “Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional
(POBO)” diperoleh dari penghitungan Rasio pendapatan PNBP terhadap
biaya operasional (POBO). Indikator ini bertujuan untuk mengukur
terselenggaranya pemanfaatan anggaran PNBP dan APBN yang efektif
dan efisien. Pendapatan PNBP merupakan seluruh pendapatan yang
diperoleh sebaga iimbalan atas barang/ jasa yang diserahkan kepada
masyarakat termasuk pendapatan yang berasal dari hibah, hasil kerjasama
dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan lain-lain
pendapatan yang tidak berhubungansecara langsung dengan pelayanan
BLU, tidak termasuk pendapatan yang berasal dari APBN (Rupiah
Murni).
Biaya Operasional merupakan seluruh biaya yang dibutuhkan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, berupa Beban Umum dan
Administrasi, Beban Layanan. Sumber dananya berasal dari penerimaan
anggaran APBN dan pendapatan PNBP Satker BLU. Tidak termasuk biaya
penyusutan dan amortisasi.
1) Capaian/ Realisasi
Realisasi indikator “Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya
operasional (POBO)” pada akhir tahun 2019 sebesar 77,86 % dengan
capaian kinerja sebesar 87,25 % dari target tahun 2019 sebesar 89,24
%. Realisasi tahun 2019 ini lebih tinggi bila dibandingkan dengan
realisasi tahun 2018 dan tahun 2017 yang masing-masing sebesar
60,62 % dan 75,87 %. Realisasi tahun 2019 juga lebih tinggi dari
standar nasional yang mengharuskan > 65 % dan target jangka
menengah rumah sakit tahun 2017 sebesar 65 %. Sebagai catatan
bahwa rasio keuangan per 32 Desember 2019 masih dalam proses
audit Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan RI.
88
2) Alasan Kegagalan/ Kendala
Belum tercapainya target indikator ini disebabkan rumah sakit
belum efisien dalam mengelola biaya operasional dan belum mampu
meningkatkan PNBP secara optimal, pengakuan pendapatan yang
belum akrual juga berpengaruh pada angka rasio ini.
3) Upaya tindak lanjut
Perlu efisiensi biaya dan optimalisasi PNBP.
Khusus untuk beberapa indikator yang belum memenuhi standar
nasional sampai dengan Tahun 2019 dan berdasarkan surat Direktur Utama
nomor PR.03.02/XI.4/480/2019 tanggal 8 Januari 2019 hal PDSA Indikator
Kinerja Rumah Sakit, kepada jajaran Direktorat Medik dan Keperawatan serta
Direktorat SDM dan Pendidikan untuk melakukan evaluasi tentang
pemahaman kamus, manajemen data termasuk validasi, agregasi data,
analisis dan upaya perbaikan (FOCUS PDSA) terhadap indikator-indikator
sebagaimana tercantum dalam Tabel 3.1 di bawah ini.
Tabel 3.1 Daftar Indikator yang Perlu Dilakukan Evaluasi (FOCUS PDSA) RSUP Dr. Sardjito
No. Indikator PIC
1. Bed Occupancy Rate Direktur Medik dan Keperawatan
2. Emergency Respone Time 2 Direktur Medik dan Keperawatan
3. Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi Direktur Medik dan Keperawatan
4. Pengembalian rekam medis lengkap dalam waktu 24 jam
Direktur Medik dan Keperawatan
5. Nett Death Rate Direktur Medik dan Keperawatan
Angka kematian ibu karena sepsis Direktur Medik dan Keperawatan
B. REALISASI ANGGARAN
Pada tahun 2019 RSUP Dr. Sardjito mengelola pagu anggaran senilai Rp
1.200.720.257.000,00 yang terdiri atas alokasi anggaran bersumber rupiah
murni (RM) senilai Rp 164.245.935.000,00 atau 13,68 % dan bersumber PNBP
tahun berjalan senilai Rp 1.036.474.322.000,00 atau 86,32 %. Anggaran rupiah
murni senilai Rp 164.245.935.000,00 yang dialokasikan untuk belanja pegawai
89
(gaji dan tunjangan) senilai Rp 131.975.622.000,00 dan belanja modal (
Pengadaan alat kesehatan APBN) senilai Rp 32.270.313.000.000,00. Pagu
belanja PNBP pada tahun 2019 sebesar Rp 1.036.474.322.000,00 dialokasikan
belanja pegawai BLU dan remunerasi senilai Rp 288.000.000.000,00, belanja
barang senilai Rp 556.516.654.000,00, dan belanja modal senilai Rp
191.957.668.000,00.
Realisasi Pendapatan untuk periode 31 Desember 2019 sebesar Rp
957.746.772.277,00 atau mencapai 136,82 % dari estimasi pendapatan yang
ditetapkan sebesar Rp 700.000.000.000,00. Pendapatan Rumah Sakit Umum
Dr. Sardjito terdiri dari Pendapatan PNBP Lainnya sebesar Rp 426.630.618,00
dan Pendapatan Badan Layanan Umum Rp 957.320.141.659,00. Rincian
estimasi pendapatan dan realisasinya dapat dilihat di Lampiran 3.6, dan
Lampiran 3.7.
Realisasi Pendapatan per 31 Desember 2019 mengalami kenaikan
sebesar 29,07% dibandingkan 31 Desember 2018, yaitu Rp 957.746.772.277,00
tahun 2019 dan Rp 742.028.141.052,00 tahun 2018. Kenaikan itu disebabkan
oleh Pendapatan Layanan BLU Rumah Sakit Umum Dr. Sardjito mengalami
kenaikan sebesar 29,42 % yaitu dari Rp 739.680.004.538,00 pada tahun 2018
meningkat menjadi Rp 957.320.141.659,00 pada tahun 2019. Kenaikan ini
antara lain berasal dari meningkatnya pendapatan jasa pelayanan rumah sakit,
Pendapatan jasa layanan Perbankan BLU, Pendapatan BLU sewa peralatan
dan mesin. Selain itu terjadi penurunan pendapatan hasil kerja sama, penurunan
pendapatan BLU lainnya dari sewa ruangan, penurunan pendapatan BLU dari
Penjualan BMN lainnya. Perbandingan Realisasi Pendapatan 31 Desember
2019 dan 31 Desember 2018 dapat dilihat di Lampiran 3.7.
Sementara itu, Realisasi Belanja per 31 Desember 2019 sebesar Rp
1.063.768.098.577,00 atau 88,59 % dari anggaran belanja sebesar Rp
1.200.720.257.000,00. Rincian alokasi anggaran dan realisasi belanja per 31
Desember 2019 dirinci berdasarkan sumber pendanaan, jenis belanja dan
uraian pengeluaran dapat dilihat pada Lampiran 3.8, sementara itu proporsi
alokasi anggaran per jenis belanja dan realisasinya dapat dilihat pada Gambar
3.1.
90
Gambar 3.1 Proporsi Alokasi Anggaran Per Jenis Belanja dan Realisasinya RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
Perbandingan realisasi belanja diperinci berdasarkan jenis belanja RSUP
Dr. Sardjito tahun 2018 terhadap tahun 2019 tercantum pada Lampiran 3.9.
Dari data Lampiran 3.9, terlihat bahwa realisasi belanja pada tahun 2019
secara keseluruhan mengalami peningkatan sebesar 11,25% bila dibandingkan
dengan realisasi belanja tahun 2018. Kenaikan ini disebabkan oleh
meningkatnya belanja barang untuk memenuhi kebutuhan operasional dalam
upaya peningkatan kapasitas dan mutu pelayanan. Sementara itu realisasi
belanja pegawai per 31 Desember 2019 mengalami penurunan sebesar 1,10 %
dari per 31 Desember 2018, yaitu sebesar Rp 131.079.207.360,00 turun menjadi
Rp 129.642.132.624,00. Penurunan ini disebabkan antara lain oleh adanya
mutasi masuk pegawai pindah ke Satuan kerja lain dan pegawai PNS yang
pensiun.
Sedangkan realisasi belanja barang per 31 Desember 2019 senilai Rp
764.385.430.273,00 meningkat sebesar 5,80 % bila dibandingkan dengan
realisasi belanja barang per 31 Desember 2018 senilai Rp 722.468.728.340,00.
Kenaikan tersebut dikarenakan banyaknya penyerapan belanja barang seiring
meningkatnya operasional untuk pelayanan.
Perbandingan Realisasi Belanja Peralatan dan Mesin Diperinci
Berdasarkan Mata Anggaran Pengeluaran RSUP Dr. Sardjito tahun 2018
terhadap tahun 2019 tercantum pada Lampiran 3.8. Total realisasi belanja
91
modal untuk peralatan dan mesin pada tahun 2019 senilai Rp
137.031.754.344,00 atau mengalami kenaikan sebesar 55,61 % bila
dibandingkan dengan realisasi belanja modal untuk peralatan dan mesin per 31
Desember 2018 senilai Rp 88.063.291.877,00. Hal ini disebabkan oleh
banyaknya pengadaan Peralatan dan Mesin pada tahun 2019.
Realisasi Belanja Modal dan Bangunan per 31 Desember 2019 dan 31
Desember 2018 adalah masing – masing sebesar Rp 32.708.781.336 dan Rp
14.611.583.249,00 tercantum pada Lampiran 3.9. Realisasi Belanja Modal per
31 Desember 2019 mengalami kenaikan sebesar 123,86% dibandingkan per 31
Desember 2018. Belanja Gedung dan Bangunan naik karena meningkatnya
realisasi pengadaan Belanja Modal Gedung sampai akhir periode pelaporan.
C. ASET BARANG MILIK NEGARA (BMN)
Pengelolaan Barang Milik Negara RSUP Dr. Sardjito selama periode 1
Januari s/d 31 Desember 2019, dapat dilaporkan dalam bentuk Neraca Barang
Milik Negara. Berdasarkan Lampiran 3.12 dan Lampiran 3.13, bila dilihat dari
Laporan Posisi BMN di Neraca posisi per 31 Desember 2019, total nilai aset
BMN RSUP Dr. Sardjito sebesar Rp 1.814.162.795.286,00, dengan akumulasi
penyusutan sebesar Rp 850.882.774.397,00, maka netto aset BMN pada 31
Desember 2019 sebesar Rp 963.280.020.889,00. Bila dibandingkan dengan
netto aset BMN pada 31 Desember 2018 sebesar Rp 897.733.830.389,00 maka
terjadi peningkatan netto aset sebesar Rp 65.546.190.500,00 atau 7,30%.
Peningkatan aset BMN netto adalah Peralatan dan Mesin, Gedung dan
Bangunan serta Konstruksi dalam pengerjaan. Pada tahun 2018 netto Peralatan
dan Mesin sebesar Rp 250.509.761.856,00, maka pada tahun 2019 netto
Peralatan dan Mesin menjadi Rp 218.652.436.683,00. Gedung dan Bangunan
pada tahun 2018 sebesar Rp 391.680.779.703,00, pada tahun 2019 netto
Gedung dan Bangunan menjadi Rp 572.330.795.026,00. Konstruksi dalam
pengerjaan pada tahun 2018 sebesar Rp 189.509.451.250,00 menjadi Rp
4.029.253.258,00 pada tahun 2019 sebagaimana tercantum dalam Lampiran
3.12 dan Lampiran 3.13. Sebagai catatan bahwa Neraca barang milik negara
tahun 2019 data sebelum rekonsiliasi.
92
Nilai aset tanah RSUP Dr. Sardjito sebesar Rp 0,00 (hal ini disebabkan
karena lahan RSUP Dr. Sardjito dengan hak pakai UGM dan hak milik
Kesultanan Ngayogyakarta Hadiningrat), berdasarkan Surat Rektor Universitas
Gadjah Mada Nomor T.5/28/IX/82 tanggal 6 September 1982 hal Persetujuan
Penggunaan Tanah Universitas Gadjah Mada untuk RSUP Dr. Sardjito seluas
82.000 m2. Pada tahun 2019, RSUP Dr. Sardjito mengajukan permohonan
perubahan data luasan pada dokumen Perjanjian Kerjasama Penggunaan
Tanah Kawasan RSUP Dr. Sardjito antara Kementerian Kesehatan RI dengan
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI yaitu total luasan tanah
kawasan RSUP Dr. Sardjito seluas 103.384 m2 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran 2.10.
D. UPAYA EFISIENSI SUMBER DAYA
Hasil pengukuran dan pengelolaan data kinerja tahun 2019 terlihat bahwa
dari 44 indikator kinerja yang diperjanjikan terdapat 25 indikator kinerja atau
56,82% yang sudah mencapai angka di atas target dan/ atau sesuai standar.
Rincian daftar indikator yang sudah mencapai angka di atas target dan/ atau
sesuai standar tercantum dalam Lampiran 3.3.
Peraturan perundang – undangan yang mengatur mengenai pengelolaan
BLU tegas menyatakan bahwa kegiatan satker BLU didasarkan pada prinsip
efisiensi dan produktifitas. Dari sisi efisiensi, khususnya dalam penggunaan
sumber daya secara bertahap terus dilakukan oleh seluruh jajaran di RSUP Dr.
Sardjito. dengan kesepakatan untuk “membudayakan” serta melawan segala
bentuk “pemborosan” . Upaya yang dilakukan dengan :
1. Efisiensi Bisnis Plan
2. Efisiensi Keuangan/Finasial
3. Efisiensi Energi
4. Efisiensi SDM
5. Efisiensi Waktu
6. Efisiensi Pemanfaatan Fasilitas dan Aset
7. Efisiensi Pengadaan Barang/Jasa
8. Efisiensi Birokrasi
93
BAB IV
PENUTUP
Berdasarkan dokumen Perjanjian Kinerja yang ditandatangani Direktur Utama
RSUP Dr. Sardjito selaku Pihak Pertama dengan Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan Kemenkes tanggal 19 Desember 2018 terdapat 10 Sasaran Strategis
yang terbagi menjadi 44 Indikator Kinerja yang merupakan janji Pihak Pertama untuk
mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, akuntabel,
berorientasi pada hasil, meningkatkan mutu dan mengutamakan keselamatan pasien
di RSUP Dr. Sardjito pada tahun 2019.
Hasil pengukuran dan pengelolaan data kinerja terlihat bahwa dari 44 indikator
kinerja yang diperjanjikan, 25 indikator kinerja diantaranya sudah mencapai angka di
atas target dan/ atau sesuai standar atau 56,82%. Untuk meningkatkan pencapaian
kinerja agar lebih baik maka perlunya perbaikan kualitas manajemen manajemen
rumah sakit, peningkatan koordinasi serta kinerja Satuan Kerja/ Instalasi serta
tingginya komitmen seluruh pegawai mulai dari tingkat manajerial sampai pelaksana
untuk terus berupaya dalam melakukan peningkatan mutu layanan dan keselamatan
pasien.
Capaian keberhasilan pada tahun 2017 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta adalah
Terakreditasi Paripurna oleh KARS tanggal 4 Mei 2017 serta Terakreditasi Academic
Medical Center Hospital oleh Joint Commission International (JCI) tanggal 25
November 2017. Selain itu berbagai keberhasilan yang diraih oleh RS sepanjang
tahun 2019, yaitu :
1. Piagam Penghargaan Atas Dedikasi RSUP Dr. Sardjito Sebagai Penggiat
Rumah Sakit Yang Ramah Lingkungan Tahun 2019.
2. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Satker dengan Tingkat
Kemandirian Penuh (1 tahun).
3. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Pemenang Lomba Poster
Kelompok Research pada Pertemuan Dewan Pengawas di Lingkungan
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
4. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Rumah Sakit dengan Laporan
Dewan Pengawas Terbaik Semester II Tahun 2018.
94
5. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai TOP 99 Inovasi Pelayanan
Publik tahun 2019.
Hasil inovasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada mesin Vacuum Assisted
Closure (VAC) telah meraih penghargaan di ajang Top 99 Inovasi Pelayanan
Publik 2019 yang diadakan oleh Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi (PANRB). Mesin VAC inovasi RSUP Dr. Sardjito
mendapatkan penghargaan karena mampu menekan biaya pengadaan serta
biaya penggunaannya pada pasien. Inovasi tersebut telah memungkinkan mesin
VAC digunakan di Indonesia karena biayanya yang sangat terjangkau. Vacuum
Assisted Closure (VAC) atau Negative Pressure Wound Therapy (NPWT),
merupakan teknologi perawatan untuk berbagai kondisi luka, baik akut maupun
kronik dan terbengkalai (neglected). SARDJITO VAC memiliki efek lebih baik
dibandingkan cara konvensional dalam proses penyembuhan luka. Dengan alat
tersebut, pasien yang semula membutuhkan waktu berminggu-minggu di rumah
sakit, kini hanya perlu waktu tiga hari setelah ganti VAC pertama. Selanjutnya,
pasien dapat dirawat jalan karena rumah sakit meminjamkan mesin SARDJITO
VAC untuk dibawa pulang oleh pasien. Hal ini berdampak pada berkurangnya
masa LOS rawat inap, tanpa mengurangi kualitas pelayanan yang optimal
hingga luka siap dilakukan cangkok kulit (skin graft) atau operasi rekonstruksi
tahap lanjut lainnya.
Gambar 4.1 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai TOP 99 Inovasi Pelayanan Publik Tahun 2019
95
6. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito dari Jogja Marketing Champion 2019
dalam sektor Hospital pada acara The 7th Annual Indonesia Marketeer of The
Year Award 2019 yang diadakan oleh MarkPlus.Inc.
Gambar 4.2 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito dalam sektor Hospital
dari Jogja Marketing Champion Tahun 2019
7. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Juara 2 Kompetisi Inovasi
Pelayanan Publik Kategori Tata Kelola Penyelenggaraan Pelayanan Publik Yang
Efektif, Efisien, dan Berkinerja Tinggi.
8. Penghargaan dalam PERSI AWARDS – IHMA 2019 :
a. RSUP Dr. Sardjito berhasil meraih 2 penghargaan sebagai Runner Up untuk
kategori Customer Services dan kategori Human Resources Development
Project.
1) Kategori Customer Service Project dengan judul “Sipentube cara
mendunia dan mendekatkan rumah sakit kepada masyarakat”
2) Kategori Human Resource Development Project Judul “Konseling Gizi
Terstandar untuk memperbaiki profil Lipid karyawan RSUP DR. Sardjito”
b. RSUP Dr. Sardjito sebagai Runner Up untuk Poster session dengan judul “E-
Raden dalam Laporan insiden Keselamatan Pasien menuju pada sistem
elekttronik pelaporan dengan pola ideal, efektif dan efisien”.
c. RSUP Dr. Sardjito sebagai Peserta terfavorit pada Call for Paper dengan judul
“Parcel Dressing dan Pouching, Inovasi dalam perawatan
Fistulaenterikutaneus”.
d. RSUP Dr. Sardjito sebagai Juara 1 pada Integrated Clinical Care Award
dengan Judul “Anti Biogram berbasis data Laboratorium mengawal program
PPRA di RSUP Dr. Sardjito”.
96
e. RSUP Dr. Sardjito sebagai Juara 3 HH Dance “Ajian Cuci Tangan Hanoman”
f. Penghargaan Peneliti oleh Badan Litbangkes
9. Penghargaan dalam YANKES Award :
a. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Peringkat 1 Rumah Sakit
dengan Kinerja Terbaik Triwulan III Tahun 2019 RS dengan Kinerja terbaik
2019.
b. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Peringkat II Rumah Sakit
dengan Kontributor Artikel Sehatpedia Teraktif 2019.
c. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Inovasi Pelayanan Public
Membangun Ekosistem Digital Bidang Kesehatan Untuk Hidup yang Lebih
Sehat.
d. Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Peringkat III Rumah Sakit
dengan Implementasi Teknologi Informasi Terbaik.
10. Tanda Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Pemenang Penghargaan Green
Hospital Kategori RS UPT Vertikal dan RS Rujukan Nasional.
11. Piagam Presiden RI kepada Almarhum Prof. Dr. M. Sardjito sebagai Pahlawan
Nasional.
Di samping berbagai keberhasilan yang telah dicapai, namun terkait dengan
indikator kinerja masih terdapat 18 indikator yang angka capaian atau realisasi masih
berada di bawah nilai standar dan/ atau nilai target tahun 2019 yang telah ditetapkan
dalam Rencana Strategis Bisnis (RSB) RSUP Dr. Sardjito. Untuk menyelesaikan
berbagai permasalahan yang tercermin dari belum tercapainya beberapa indikator
kinerja pada akhir tahun 2019 serta seiring dengan upaya untuk terus meningkatkan
kinerja di masa – masa mendatang. Beberapa langkah nyata yang terus dilakukan
dalam rangka peningkatan efektifitas, efisiensi, namun tetap mengutamakan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien adalah perubahan beberapa
Instalasi atau Unit Kerja menjadi satu, seperti Penggantian Instalasi Dialisis menjadi
Instalasi Renal; Penggabungan Instalasi Rawat Inap IV (Teratai), Instalasi Paliatif,
Geriatri, dan Home Care serta Unit Stroke menjadi Instalasi Paliatif, Geriatri,
Homecare, Stroke, Saraf, dan Jiwa; Penggabungan Instalasi Laboratorium Klinik dan
Instalasi Patologi Anatomi menjadi Instalasi Laboratorium Terpadu; Penggabungan
Instalasi Rawat Intensif dan Instalasi Rawat Intensif Anak menjadi Instalasi Rawat
Intensif; Penggabungan Instalasi Kedokteran Forensik dan Unit Pelayanan Rohani
97
menjadi Instalasi Kedokteran Forensik, Medikolegal dan Rohani; Penggantian Unit
Layanan Penerimaan Barang dan Jasa ( ULPBJ II) menjadi Tim Pendukung Pejabat
Pembuat Komitmen ( PPK II ); dan Penggantian Unit Layanan Pengadaan (ULP)
menjadi Unit Kerja Pengadaan Barang/ Jasa (UKPBJ).
Kegiatan lain pada tahun 2018 tetap dilanjutkan pada tahun 2019 adalah
menerapkan informasi ketersediaan tempat tidur online; menerapkan sistem
pendaftaran pasien rawat jalan online; membuka layanan poliklinik sore;
melaksanakan temu pelanggan internal, utamanya temu pelanggan eksternal;
memperbaiki dan melengkapi sarana, prasarana, dan peralatan guna meningkatkan
akses, kemudahan, dan mutu layanan serta makin meningkatkan komunikasi/
koordinasi antar pegawai dan/ atau pimpinan dengan pegawai secara berjenjang;
serta mempertimbangkan penerapan system reward dan konsekuensi di RSUP Dr.
Sardjito.
Mudah – mudahan Laporan Akuntabilitas Kinerja RSUP Dr. Sardjito Tahun
2019 ini dapat mencerminkan wujud nyata komitmen segenap jajaran Direksi dan
Staf untuk meningkatkan integritas, akuntabilitas, transparansi, dan kinerja serta
dapat digunakan Pimpinan dalam pengambilan keputusan.
98
LAMPIRAN
99
Lampiran 1.1
Struktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
100
Lampiran 2.1
Sasaran Strategis, IKU/ Indikator, dan Target Berdasarkan Perubahan Atas Rencana Strategis Bisnis
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2015–2019
PERSPEKTIF SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR PIC
TARGET
2015 2016 2017 2018 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (1)
Perspektif stakeholder
1. Terwujudnya kepuasan stakeholder
1. Angka kepuasan pasien ≥85 % Direktur Medik
dan Keperawatan
85% 85% 85% 90% 90%
2. Angka kepuasan peserta didik > 85 % Direktur SDM
dan Pendidikan
85% 85% 85% 90% 90%
3. Angka kepuasan peneliti > 85 % Direktur SDM
dan Pendidikan
85% 85% 85% 90% 90%
4. Kecepatan respon terhadap complain
≥75 % Direktur
Umum dan Operasional
80% 90% 90% 95% 100%
2.
Terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang prima
5. Bed Occupancy Rate 70 – 80 % Direktur Medik
dan Keperawatan
80% 80% 75% 80% 75%
6. Emergency Response Time 2 ≤120 menit
Direktur Medik dan
Keperawatan 150 menit
150 menit
140 menit
140 menit
135 menit
7. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit Direktur Medik
dan Keperawatan
60 menit 31.5 menit
45 menit 45 menit 40 menit
8. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam Direktur Medik
dan Keperawatan
48 jam 60 jam 48 Jam 40 jam 40 jam
101
PERSPEKTIF SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR PIC
TARGET
2015 2016 2017 2018 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (1)
9. Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
≤ 30 menit
Direktur Medik dan
Keperawatan ≤ 30 menit 30 menit 30 Menit 29 menit 30 menit
10. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)
≤ 3 jam Direktur Medik
dan Keperawatan
≤ 3 jam 1 jam 40
menit 2 jam 2 jam 2 jam
11. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL)
≤ 2 jam Direktur Medik
dan Keperawatan
≤ 2 jam ≤ 2 jam 110
menit 100
menit 2 jam
12. Pengembalian rekam medis lengkap dalam waktu 24 jam
>80% Direktur Medik
dan Keperawatan
60% 55% 60% 65% 70%
13. Rasio Dokter dengan Mahasiswa Kedokteran
1:5 Direktur SDM
dan Pendidikan
1:5 1:5 1:5 1:5 1:5
Perspektif Proses Bisnis Internal
3.
Terwujudnya sistem peningkatan mutu & Keselamatan Pasien
14. Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien
95% Direktur Medik
dan Keperawatan
95% 100% 100% 100% 100%
15. Penggunaan metode readback dalam konsultasi pasien
95% Direktur Medik
dan Keperawatan
95% 95% 90% 95% 95%
16. Kepatuhan pemakaian label High Alert
95% Direktur Medik
dan Keperawatan
95% 95% 90% 95% 95%
17. Penerapan Keselamatan Operasi
100% Direktur Medik
dan Keperawatan
100% 93% 100% 99% 100%
18. Penandaan lokasi operasi sebelum pasien dioperasi
100% Direktur Medik
dan Keperawatan
95% 80% 90% 95% 95%
102
PERSPEKTIF SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR PIC
TARGET
2015 2016 2017 2018 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (1)
19. Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
< 5 % Direktur Medik
dan Keperawatan
20% 30% 30% 25% 15%
20. Pemakaian resiko tanda jatuh 95% Direktur Medik
dan Keperawatan
95% 95% 95% 95% 95%
21. % Kejadian pasien jatuh ≤ 3 % Direktur Medik
dan Keperawatan
≤ 3% 0.08% 0.1% 0.1% 0.1%
22. Infeksi Daerah Operasi ≤ 2 % Direktur Medik
dan Keperawatan
≤ 2% 0.5% 0.5% 1.5% 1.5%
23. Ventilator Associated Pneumonia
≤ 5.8‰ Direktur Medik
dan Keperawatan
≤ 5.8 ‰ 5.65 ‰ 5 ‰ 4‰ 4‰
24. Dekubitus ≤1,5‰ Direktur Medik
dan Keperawatan
2 ‰ 1,85 ‰ 1,8 ‰ 1,5 ‰ 2 ‰
25. Infeksi Saluran Kencing (ISK) ≤ 4,7‰ Direktur Medik
dan Keperawatan
0,8 ‰ 0,7 ‰ 0,7 ‰ 2 ‰ 0,6 ‰
26. Phlebitis ≤ 5‰ (RSB
= ≤ 5 %)
Direktur Medik dan
Keperawatan 1,1‰ 1‰ 0,95‰ 2‰ 2‰
27. Nett Death Rate ≤ 24 ‰ Direktur Medik
dan Keperawatan
≤ 24 ‰ ≤ 24 ‰ ≤ 24 ‰ ≤ 24 ‰ 24 ‰
28. Kejadian operasi salah sisi 0% Direktur Medik
dan Keperawatan
0% 0% 0% 0% 0%
29. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium
100% Direktur Medik
dan Keperawatan
100% 100% 100% 100% 100%
103
PERSPEKTIF SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR PIC
TARGET
2015 2016 2017 2018 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (1)
30. Waktu lapor hasil tes kritis Radiologi
100% Direktur Medik
dan Keperawatan
65% 75% 80% 80% 100%
31. Angka kematian di IGD ≤ 2.5 % Direktur Medik
dan Keperawatan
≤ 2.5% 0.63 % 0.75% 0.75% 0.56%
32. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
≤ 1 % Direktur Medik
dan Keperawatan
20% 5% 5% 5% 1%
33. Angka Kematian Ibu karena Sepsis
≤ 0.2 % Direktur Medik
dan Keperawatan
0.2% 0% 0% 0% 0%
34. Angka Kematian Ibu karena Eklamsia
≤ 30 % Direktur Medik
dan Keperawatan
3% 0.70% 3% 3% 0.55%
4. Terwujudnya sistem rujukan yang efektif
35. % Rujukan yang balik 100% Direktur Medik
dan Keperawatan
50% 55% 60% 65% 100%
5. Terwujudnya translational research
36. Adanya dokumen translational research
5 Dok Direktur SDM
dan Pendidikan
5 dok 10 dok 5 dok 10 dok 10 dok
Perspektif Pengembangan SDM & Organisasi
6. Terwujudnya perilaku budaya kinerja
37. Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP)
5 CP sudah diimplemen
tasi & integrasi
dengan RM
Direktur Medik dan
Keperawatan 3 CP 100% 100%
100 % (5 CP sudah diimplementasi dan integrasi dengan
RM)
100%
38. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
≥ 80% Direktur Medik
dan Keperawatan
> 80% 90% 91% 92% 93%
39. Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene
> 80% Direktur Medik
dan Keperawatan
80% 83% 85% 90% 90%
104
PERSPEKTIF SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR PIC
TARGET
2015 2016 2017 2018 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (1)
7. Tersedianya SDM yang Kompeten
40. Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun
80% Direktur SDM
dan Pendidikan
80% 30% 40% 70% 80%
8.
Terwujudnya fasilitas yang memenuhi standar
41. % Tingkat Kehandalan Sarpres
80%,(2015, 2016)
85% (2017) 90% (2018) 100% (2019)
Direktur Umum dan Operasional
80% 80% 85% 90% 90%
42. Tingkat Penilaian Proper Biru Direktur
Umum dan Operasional
Biru Biru Biru Biru Biru
Pespektif Keuangan
9. Terwujudnya Peningkatan revenue
43. Proporsi pencapaian pendapatan terhadap target
100% Direktur
Keuangan 100% 100% 100% 100% 100%
10. Tercapainya efisiensi usaha
44. Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)
> 65 % Direktur
Keuangan 80% 91% 65% 65% 89,24%
105
Lampiran 2.2
Capaian Indikator Perjanjian Kinerja Dirinci Berdasarkan Sasaran Strategis, Target dan Realisasi
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2018
SASARAN STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR TAHUN 2018
TARGET REALISASI
1. Terwujudnya kepuasan stakeholder
a. Angka kepuasan pasien ≥ 85 % 90% 83,52%
b. Angka kepuasan peserta didik > 85 % 90% 88%
c. Angka kepuasan peneliti > 85 % 90% 97%
d. Kecepatan respon terhadap complain ≥ 75 % 95% 95,13%
2. Terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang prima
a. Bed Occupancy Rate 70 % – 80 % 80% 65,63%
b. Emergency Response Time 2 ≤120 menit 140 menit 167 menit
c. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 45 menit 49,40 menit
d. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam 40 jam 27 jam 46 menit
e. Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤ 30 menit 29 menit 56,69 menit
f. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) ≤ 3 jam 2 jam 1 jam 45 menit
g. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) ≤ 2 jam 100 menit 63,99 menit
h. Pengembalian rekam medis lengkap dalam waktu 24 jam
>80 % 65% 76,62%
i. Jumlah Penelitian yang dipublikasikan* >24 artikel 60 artikel 36 artikel
j. Rasio Dokter dengan Mahasiswa Kedokteran 1 : 5 1 : 5 1 : 5
3. Terwujudnya Layanan Rujukan Nasional (Pelayanan. Kanker, Pelayanan. Jantung,)
Adanya pasien berasal dari lintas > 4 provinsi dan atau dari manca negara
≥4 provinsi / mancanegara
≥4 provinsi / mancanegara
34 propinsi, 24 mancanegara
106
SASARAN STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR TAHUN 2018
TARGET REALISASI
4. Terwujudnya intergrasi dengan FK UGM sebagai Academic Health System (AHS)
Adanya dokumen RSB AHS terintegrasi 1 dok 1 dok 1 dok
5. Terwujudnya sistem peningkatan mutu & Keselamatan Pasien
a. Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien 95% 100% 100%
b. Penggunaan metode readback dalam konsultasi pasien
95% 95% 84,50%
c. Kepatuhan pemakaian label High Alert 95% 95% 99,25%
d. Penerapan Keselamatan Operasi 100% 99% 97,97%
e. Penandaan lokasi operasi sebelum pasien dioperasi
100% 95% 90,91%
f. Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
< 5% 25% 0,114%
g. Pemakaian resiko tanda jatuh 95% 95% 100%
h. % Kejadian pasien jatuh ≤ 3% 0,10% 0,06%
i. Infeksi Daerah Operasi ≤ 2% 1,50% 0,26%
j. Ventilator Associated Pneumonia ≤ 5.8‰ 4‰ 1,65‰
k. Dekubitus ≤1,5‰ 1,5‰ 0,91‰
l. Infeksi Saluran Kencing (ISK) ≤ 4,7‰ 2‰ 0,28‰
m. Phlebitis ≤ 5‰ 2‰ 0,50‰
n. Nett Death Rate ≤ 24‰ ≤ 24‰ 60‰
o. Kejadian operasi salah sisi 0% 0% 0%
p. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium 100% 100% 100%
q. Waktu lapor hasil tes kritis Radiologi 100% 80% 100%
r. Angka kematian di IGD ≤ 2.5% 0,75% 0,60%
s. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan ≤ 1% 5% 18,18%
t. Angka Kematian Ibu karena Sepsis ≤ 0.2% 0% 0%
u. Angka Kematian Ibu karena Eklamsia ≤ 30% 3% 1,20%
107
SASARAN STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR TAHUN 2018
TARGET REALISASI
6. Terwujudnya sistem rujukan yang efektif
% Rujukan yang balik 100% 65% 7,41%
7. Terwujudnya translational research
Adanya dokumen translational research 5 Dok 10 Dok 33 Dok
8. Terwujudnya perilaku budaya kinerja
a. Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP) 5 CP sdh diimplementasi & integrasi dgn RM
100 % (5 CP sudah diimplementasi dan
integrasi dengan RM)
100 % (5 CP sudah
diimplementasi dan integrasi dengan RM)
b. Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥ 80 % 92% 96%
c. Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene > 80 % 90% 93,66%
9. Tersedianya SDM yang Kompeten
Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun
80% 70% 42%
10. Terwujudnya SIMRS terintegrasi
FOBO terintegrasi 100% 100% 100%
Level IT yang terintegrasi Integrated 2 Integrated 2 Integrated 2
Audit IT pakai Cobid 5 level integrasi IT 100%
11. Terwujudnya fasilitas yang memenuhi standar
a. Skor overall equipment effectiveness availability% x performance% x quality%
75% 90% 100%
b. % Tingkat Kehandalan Sarpres 90% (2018) 90% 98,62%
c. Tingkat Penilaian Proper Biru Biru Biru
12. Terwujudnya Peningkatan revenue
Proporsi pencapaian pendapatan terhadap target 100% 100% 77,44%
13. Tercapainya efisiensi usaha
Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)
> 65% 65% 60.62%
108
Lampiran 2.3 Jumlah Alokasi Anggaran Dirinci Berdasarkan
Sumber Pendanaan dan Jenis Belanja RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
KODE / MAK JENIS BELANJA TARGET PAGU (Rp)
A. ANGGARAN RUPIAH MURNI (APBN) 164.245.935.000
1. BELANJA PEGAWAI 131.975.622.000
2094.994.001 Gaji dan Tunjangan 131.975.622.000
2. BELANJA MODAL 32.270.313.000
2094.508.051.532111 Pengadaan Alat Kesehatan APBN 32.270.313.000
B. ANGGARAN PNBP 1.036.474.322.000
1. BELANJA PEGAWAI 288.000.000.000
2094.509.051 Pembayaran Remunerasi 288.000.000.000
2. BELANJA BARANG 556.516.654.000
2094.508.051 Pengadaan Alat Kesehatan BLU Dibawah Nilai Kapitalisasi 134.818.000
2094.509.052 Operasional dan Pemeliharaan RS 219.165.894.000
2094.512 Obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai 318.723.612.000
2094.951.052 Pengadaan Perangkat Pengolah Data Dibawah Nilai Kapitalisasi 92.130.000
2094.951.053 Pengadaan Peralatan Non Medis Dibawah Nilai Kapitalisasi 400.200.000
2094.951.058 Dukungan Internal Lainnya 18.000.000.000
3. BELANJA MODAL 191.957.668.000
2094.508.051 Pengadaan Alat Kesehatan 118.047.559.000
2094.509.052.537111 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 35.100.000
2094.511 Ambulance/ Mobil Jenazah 729.410.000
2094.951.051 Pengadaan Kendaraan Bermotor 600.000.000
2094.951.052 Pengadaan Perangkat Pengolah Data dan Komunikasi 8.910.215.000
2094.951.053 Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 20.998.289.000
2094.951.054 Pembangunan dan Renovasi Gedung dan Bangunan 42.637.095.000
TOTAL 1.200.720.257.000
109
Lampiran 2.4
Data Ketenagaan Diperinci Berdasarkan
Jenis/Kategori dan Status Ketenagaan
RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2018 – 2019
No Jenis Ketenagaan
JENIS KEPEGAWAIAN
TOTAL
JENIS KEPEGAWAIAN
TOTAL PNS SK DEKAN NON PNS PNS SK DEKAN NON PNS
KEMKES FK FKG TETAP KONTRAK MITRA KEMKES FK FKG TETAP KONTRAK MITRA
1 Medis (Umum + Sp.) 219 132 3 2 18 15 389 234 135 1 2 9 20 401
2 Keperawatan 818 0 0 247 194 0 1.259 821 0 0 229 190 0 1.240
3 Farmasi 51 0 0 17 83 0 151 77 0 0 17 61 0 155
4 Kesehatan Masy. 35 1 0 5 4 0 45 37 1 0 4 4 0 46
5 Gizi 26 0 0 3 7 0 36 26 0 0 3 7 0 36
6 Keterapian Fisik 30 0 0 5 7 0 42 32 0 0 5 7 0 44
7 Keteknisian Medis 153 0 0 74 46 0 273 169 0 0 73 34 0 276
8 Non Medis
8a Non Medis S3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8b Non Medis S2 20 0 0 0 0 0 20 26 0 0 0 0 0 26
8c Non Medis S1 89 0 0 62 11 0 162 77 0 0 62 11 0 150
8d Non Medis D3 27 0 0 68 49 0 144 27 0 0 68 49 0 144
8e
Non Medis SMA
Sederajat Dan
Dibawahnya 415 0 0 12 131 0 558 349 0 0 12 130 0 491
JUMLAH 1.883 133 3 495 550 15 3.079 1.875 136 1 475 502 20 3.009
Keterangan : 1. FK UGM : pegawai FK UGM baik PNS maupun non PNS yang dipekerjakan di RSUP Dr. Sardjito dengan status BKO, dll 2. DTT : Dokter Tidak Tetap 3. FKG UGM : pegawai FKG UGM baik PNS maupun non PNS yang dipekerjakan di RSUP Dr. Sardjito dengan status BKO, dll
110
Lampiran 2.5
Jumlah Ketenagaan Diperinci Berdasarkan
Jabatan (Struktural dan Fungsional) dan Status Ketenagaan
RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
NO URAIAN PNS KEMKES BKO FK BKO FKG NON PNS
TETAP
NON PNS
KONTRAK MITRA JUMLAH
1. STRUKTURA L
Eselon I
Eselon II 5 5
Eselon III 11 11
Eselon IV 25
25
2. JFT 1.140 127 1
1.268
3. JP 694 9 0 475 502 20 1.700
JUMLAH 1.875 136 1 475 502 20 3.009
Keterangan :
1. BKO FK : pegawai FK UGM baik PNS maupun non PNS yang dipekerjakan di RSUP Dr. Sardjito dengan status BKO, dll 2. BKO FKG : pegawai FKG UGM baik PNS maupun non PNS yang dipekerjakan di RSUP Dr. Sardjito dengan status BKO, dll 3. JFT : Jabatan Fungsional Tertentu 4. JP : Jabatan Pelaksana
111
Lampiran 2.6
Jumlah Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Golongan RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
NO URAIAN PNS
KEMKES BKO FK BKO FKG
NON PNS
TETAP
NON PNS
KONTRAK MITRA JUMLAH
1. Golongan IV 244 45 1 19 309
2. Golongan III 1.142 91 159 133 1 1.526
3. Golongan II 470 313 368
1.151
4. Golongan I 19 3 1
23
JUMLAH 1.875 136 1 475 502 20 3.009
Keterangan :
1. BKO FK : pegawai FK UGM baik PNS maupun non PNS yang dipekerjakan di RSUP Dr. Sardjito dengan status BKO, dll 2. BKO FKG : pegawai FKG UGM baik PNS maupun non PNS yang dipekerjakan di RSUP Dr. Sardjito dengan status BKO, dll
112
Lampiran 2.7
Jumlah Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Kelompok Usia RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
NO JENIS TENAGA USIA
JUMLAH 21 – 25 26 – 30 31 - 35 36 –40 41 – 45 46 - 50 51 - 55 56 - 60 > 60
1. Dokter Umum 0 11 15 13 3 1 1 4 0 48
2. Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3
3. Dokter Spesialis 0 1 37 29 10 8 3 2 6 96
4. Dokter Sub Spesialis 0 0 0 17 24 34 41 34 81 231
5. Dokter Gigi Spesialis 0 0 3 1 1 0 1 0 3 9
6. Perawat dan Bidan 84 217 257 132 150 125 139 39 0 1.143
7. Penunjang Medis 67 159 91 43 39 43 60 32 1 535
8. NON MEDIS 30 143 166 79 136 157 137 96 0 944
JUMLAH 181 531 569 314 363 368 383 208 92 3.009
113
Lampiran 2.8
Jumlah Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Jenis Pendidikan RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
NO KETERANGAN PNS
KEMKES BKO FK BKO FKG
NON PNS
TETAP
NON PNS
KONTRAK MITRA JUMLAH
1. SD 9 0 0 1 0 0 10
2. SMP 33 0 0 2 1 0 36
3. SMA 381 0 0 9 172 0 562
4. D1 10 0 0 8 43 0 61
5. D2 1 0 0 0 0 0 1
6. D3 756 0 0 292 152 0 1.200
7. D4 91 0 0 0 7 0 98
8. S1 342 2 0 162 120 0 626
9. S2 216 65 1 1 7 15 305
10. S3 34 47 0 0 0 5 86
11. Prof 2 22 0 0 0 0 24
JUMLAH 1.875 136 1 475 502 20 3.009
114
115
Lampiran 2.9
Data Ketenagaan Diperinci Berdasarkan Tahun Periode RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
TAHUN PNS TOTAL SDM %
2015 2.095 793 69,23%
2016 2.025 787 68,60%
2017 1.959 914 65,21%
2018 1.883 1.060 61,16%
2019 1.975 977 62,31%
116
Lampiran 2.10
Luasan Tanah Kawasan RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
117
Lampiran 2.11
Perjanjian kinerja RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019
118
119
120
121
Lampiran 3.1
Capaian Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
No SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR
TAHUN 2017 TAHUN 2018 TAHUN 2019
REALISASI REALISASI TARGET REALISASI
1. Terwujudnya kepuasan stakeholder
1. Angka kepuasan pasien ≥ 85% 81,66% 83,52% 90% 85,28%
2. Angka kepuasan peserta didik > 85% 97,33% 88% 90% 97%
3. Angka kepuasan peneliti > 85% 99% 97% 90% 99,50%
4. Kecepatan respon terhadap complain
≥ 75% 88,30% 95,13% 100% 87,39%
2.
Terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang prima
5. Bed Occupancy Rate 70% – 80%
68,98% 65,63% 75% 69,44%
6. Emergency Response Time 2 ≤120 menit 144 menit 167 menit 135 menit 156 menit
7. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 48,8 menit 49,40 menit 40 menit 50,1 menit
8. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam 31 jam 29
menit 27 jam 46
menit 40 jam
29 jam 59 menit
9. Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
≤ 30 menit 38,26 menit 56,69 menit 30 menit 37,41 menit
10. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)
≤ 3 jam 2 jam 2 menit 1 jam 45
menit 2 jam
2 jam 6 menit
11. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL)
≤ 2 jam 89,6 menit 63,99 menit 2 jam 54,73 menit
12. Pengembalian rekam medis lengkap dalam waktu 24 jam
>80% 64,23% 76,62% 70% 49,71%
13. Rasio Dokter dengan Mahasiswa Kedokteran
1 : 5 1 : 5 1 : 5 1 : 5 1 : 5
122
No SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR
TAHUN 2017 TAHUN 2018 TAHUN 2019
REALISASI REALISASI TARGET REALISASI
3.
Terwujudnya sistem peningkatan mutu & Keselamatan Pasien
14. Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien
95% 100% 100% 100% 99,90%
15. Penggunaan metode readback dalam konsultasi pasien
95% 93,25% 84,50% 95% 78,50%
16. Kepatuhan pemakaian label High Alert
95% 99,83% 99,25% 95% 90,94%
17. Penerapan Keselamatan Operasi
100% 98,84% 97,97% 100% 97,33%
18. Penandaan lokasi operasi sebelum pasien dioperasi
100% 83,42% 90,91% 95% 95,97%
19. Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
< 5%
Rawat Jalan: 85,89%
Rawat Inap: 45,8%
0,11% 15% 1,14%
20. Pemakaian resiko tanda jatuh 95% 98,33% 100% 95% 99,50%
21. % Kejadian pasien jatuh ≤ 3% 0,10% 0,06% 0,10% 0,06%
22. Infeksi Daerah Operasi ≤ 2% 0,53% 0,26% 1,50% 0,20%
23. Ventilator Associated Pneumonia
≤ 5.8‰ 2,07‰ 1,65‰ 4 ‰ 1,04‰
24. Dekubitus ≤1,5‰ 1,23‰ 0,91‰ 1,5 ‰ 0,98‰
25. Infeksi Saluran Kencing (ISK) ≤ 4,7‰ 0,64‰ 0,28‰ 2 ‰ 0,21‰
26. Phlebitis ≤ 5‰ 0,59‰ 0,50‰ 2 ‰ 0.40‰
27. Nett Death Rate ≤ 24‰ 60‰ 24‰ 62‰
28. Kejadian operasi salah sisi 0% 0% 0% 0% 0%
29. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium
100% 100% 100% 100% 100%
30. Waktu lapor hasil tes kritis Radiologi
100% 77,23% 100% 100% 100%
123
No SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR
TAHUN 2017 TAHUN 2018 TAHUN 2019
REALISASI REALISASI TARGET REALISASI
31. Angka kematian di IGD ≤ 2,5% 0,71% 0,60% 0,56% 0,56%
32. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
≤ 1% 5,56% 18,18% 1% 0%
33. Angka Kematian Ibu karena Sepsis
≤ 0.2% 40% 0% 0% 100%
34. Angka Kematian Ibu karena Eklamsia
≤ 30% 7,69% 1,20% 0,55% 1,02%
4. Terwujudnya sistem rujukan yang efektif
35. % Rujukan yang balik 100% 7,41% 100% 2,31%
5. Terwujudnya translational research
36. Adanya dokumen translational research
5 dokumen 18 Dok 33 Dok 10 Dok 19 Dok
6. Terwujudnya perilaku budaya kinerja
37. Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP)
5 CP sdh diimpleme
ntasi & integrasi dgn RM
100%
100 % (5 CP sudah
diimplementasi dan
integrasi dengan RM)
100% 100%
38. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
≥ 80 % 90,95% 96% 93% 97,54%
39. Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene
> 80 % 87% 93,66% 90% 91,66%
7. Tersedianya SDM yang Kompeten
40. Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun
80% 84,89% 42% 80% 87%
124
No SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR STANDAR
TAHUN 2017 TAHUN 2018 TAHUN 2019
REALISASI REALISASI TARGET REALISASI
8.
Terwujudnya fasilitas yang memenuhi standar
41. % Tingkat Kehandalan Sarpres 100% 89,55% 98,62% 90% 94,81%
42. Tingkat Penilaian Proper Biru Biru Biru Biru Biru
9. Terwujudnya Peningkatan revenue
43. Proporsi pencapaian pendapatan terhadap target
100% 99,87% 77,44% 100% 136,76%
10. Tercapainya efisiensi usaha
44. Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)
> 65% 75,87% 60,62% 89,24% 77,86%
125
Lampiran 3.2
Persentase Capaian Kinerja Perjanjian Kinerja RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2019
NO SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR
TAHUN 2019 CAPAIAN KINERJA TARGET REALISASI
1. Terwujudnya kepuasan stakeholder
1. Angka kepuasan pasien 90% 85,28% 94,76%
2. Angka kepuasan peserta didik 90% 97% 107,78%
3. Angka kepuasan peneliti 90% 99,50% 110,56%
4. Kecepatan respon terhadap complain 100% 87,39% 87,39%
2.
Terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan penelitian yang prima
5. Bed Occupancy Rate 75% 69,44% 92,59%
6. Emergency Response Time 2 135 menit 156 menit 84,44%
7. Waktu Tunggu Rawat Jalan 40 menit 50,1 menit 74,75%
8. Waktu tunggu operasi elektif 40 jam 29 jam 59 menit 125,05%
9. Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi 30 menit 37,41 menit 75,30%
10. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) 2 jam 2 jam 6 menit 95,00%
11. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) 2 jam 54,73 menit 154,50%
12. Pengembalian rekam medis lengkap dalam waktu 24 jam
70% 49,71% 71,01%
13. Rasio Dokter dengan Mahasiswa Kedokteran 1 : 5 1 : 5 100,00%
3. Terwujudnya sistem peningkatan mutu & Keselamatan Pasien
14. Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien 100% 99,90% 99,90%
15. Penggunaan metode readback dalam konsultasi pasien
95% 78,50% 82,63%
16. Kepatuhan pemakaian label High Alert 95% 90,94% 95,73%
17. Penerapan Keselamatan Operasi 100% 97,33% 97,33%
18. Penandaan lokasi operasi sebelum pasien dioperasi
95% 95,97% 101,02%
126
NO SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR
TAHUN 2019 CAPAIAN KINERJA TARGET REALISASI
19. Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
15% 1,14% 192,40%
20. Pemakaian resiko tanda jatuh 95% 99,50% 104,74%
21. % Kejadian pasien jatuh 0,10% 0,06% 140,00%
22. Infeksi Daerah Operasi 1,50% 0,20% 186,67%
23. Ventilator Associated Pneumonia 4 ‰ 1,04‰ 174,00%
24. Dekubitus 1,5 ‰ 0,98‰ 134,67%
25. Infeksi Saluran Kencing (ISK) 2 ‰ 0,21‰ 189,50%
26. Phlebitis 2 ‰ 0.40‰ 180,00%
27. Nett Death Rate 24‰ 62‰ -58,33%
28. Kejadian operasi salah sisi 0% 0% 100,00%
29. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium 100% 100% 100,00%
30. Waktu lapor hasil tes kritis Radiologi 100% 100% 100,00%
31. Angka kematian di IGD 0,56% 0,56% 177,60%
32. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan 1% 0% 200,00%
33. Angka Kematian Ibu karena Sepsis 0% 100% -100%
34. Angka Kematian Ibu karena Eklamsia 0,55% 1,02% 14,55%
4. Terwujudnya sistem rujukan yang efektif
35. % Rujukan yang balik 100% 2,31% 2,31%
5. Terwujudnya translational research
36. Adanya dokumen translational research 10 Dok 19 Dok 190,00%
6. Terwujudnya perilaku budaya kinerja
37. Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP) 100% 100% 100,00%
38. Kepatuhan penggunaan formularium nasional 93% 97,54% 104,88%
39. Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene 90% 91,66% 101,84%
7. Tersedianya SDM yang Kompeten
40. Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun
80% 87% 108,75%
127
NO SASARAN
STRATEGIS IKU / INDIKATOR
TAHUN 2019 CAPAIAN KINERJA TARGET REALISASI
8. Terwujudnya fasilitas yang memenuhi standar
41. % Tingkat Kehandalan Sarpres 90% 94,81% 105,34%
42. Tingkat Penilaian Proper Biru Biru 100,00%
9. Terwujudnya Peningkatan revenue
43. Proporsi pencapaian pendapatan terhadap target 100% 136,76% 136,76%
10. Tercapainya efisiensi usaha
44. Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)
89,24% 77,86% 87,25%
.
128
Lampiran 3.3
Data Indikator Kinerja dan Sumber Data Yang Capaiannya Sudah Sama Dengan atau Melebihi Angka Standar dan/atau Target
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019
NO IKU / INDIKATOR STANDAR TAHUN 2019
SUMBER DATA TARGET REALISASI
1. Angka kepuasan peserta didik > 85% 90% 97% Bagian Diklit
2. Angka kepuasan peneliti > 85% 90% 99,50% Bagian Diklit
3. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam 40 jam 29 jam 59 menit IRNA 1, INSKA, IRNA 3
4. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium
(WTPL) ≤ 2 jam 2 jam 54,73 menit Inst. Laboratorium Terpadu
5. Rasio Dokter dengan Mahasiswa Kedokteran 1 : 5 1 : 5 1 : 5 Bagian Diklit
6. Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat
(Medication Error) < 5% 15% 1,14%
Instalasi Farmasi
7. Pemakaian resiko tanda jatuh 95% 95% 99,50% KMKP
8. % Kejadian pasien jatuh ≤ 3% 0,10% 0,06% KMKP
9. Infeksi Daerah Operasi ≤ 2% 1,50% 0,20% Komite PPI
10. Ventilator Associated Pneumonia ≤ 5.8‰ 4 ‰ 1,04‰ Komite PPI
11. Dekubitus ≤1,5‰ 1,5 ‰ 0,98‰ Komite PPI
12. Infeksi Saluran Kencing (ISK) ≤ 4,7‰ 2 ‰ 0,21‰ Komite PPI
13. Phlebitis ≤ 5‰ 2 ‰ 0.40‰ Komite PPI
14. Kejadian operasi salah sisi 0% 0% 0% IKBA
15. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium 100% 100% 100% Inst. Laboratorium Terpadu
129
NO IKU / INDIKATOR STANDAR TAHUN 2019
SUMBER DATA TARGET REALISASI
16. Waktu lapor hasil tes kritis Radiologi 100% 100% 100% Instalasi Radiologi
17. Angka kematian di IGD ≤ 2,5% 0,56% 0,56% IGD
18. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan ≤ 1% 1% 0% IMP
19. Adanya dokumen translational research 5 dokumen 10 Dok 19 Dok Bagian Diklit
20. Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP)
5 CP sdh
diimplementasi &
integrasi dgn RM
100% 100% Bidang Pelayanan Medik
21. Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥ 80 % 93% 97,54% Instalasi Farmasi
22. Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene > 80 % 90% 91,66% Komite PPI
23. Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan
per tahun 80% 80% 87% Bagian Diklit
24. Tingkat Penilaian Proper Biru Biru Biru ISLRS
25. Proporsi pencapaian pendapatan terhadap
target 100% 100% 136,76%
Bagian Akuntansi dan
Verifikasi
130
Lampiran 3.4
Data Indikator Kinerja dan Sumber Data yang Capaiannya Belum Memenuhi Angka Standar dan/atau Target
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019
IKU / INDIKATOR STANDAR TAHUN 2019
KETERANGAN SUMBER DATA TARGET REALISASI
1. Angka kepuasan pasien ≥ 85% 90% 85,28% Standar tercapai Target Tidak Tercapai
Bagian Hukmas
2. Kecepatan respon terhadap complain
≥ 75% 100% 87,39% Standar tercapai Target Tidak Tercapai
Bagian Hukmas
3. Bed Occupancy Rate 70% – 80%
75% 69,44% Standar Tidak tercapai
Target Tidak Tercapai
ICM
4. Emergency Response Time 2 ≤120 menit 135
menit 156 menit
Standar Tidak tercapai
Target Tidak Tercapai
IGD
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 40 menit 50,1 menit Standar tercapai Target Tidak Tercapai
IRJ
6. Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
≤ 30 menit 30 menit 37,41 menit Standar Tidak tercapai
Target Tidak Tercapai
Instalasi Farmasi
7. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)
≤ 3 jam 2 jam 2 jam 6 menit Standar tercapai Target Tidak Tercapai
Instalasi Radiologi
8. Pengembalian rekam medis lengkap dalam waktu 24 jam
>80% 70% 49,71% Standar Tidak tercapai
Target Tidak Tercapai
ICM
9. Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien
95% 100% 99,90% Standar tercapai Target Tidak Tercapai
KMKP
10. Penggunaan metode readback dalam konsultasi pasien
95% 95% 78,50% Standar Tidak tercapai
Target Tidak Tercapai
KMKP
131
IKU / INDIKATOR STANDAR TAHUN 2019
KETERANGAN SUMBER DATA TARGET REALISASI
11. Kepatuhan pemakaian label High Alert
95% 95% 90,94% Standar tercapai Target Tidak Tercapai
KMKP
12. Penerapan Keselamatan Operasi
100% 100% 97,33% Standar Tidak tercapai
Target Tidak Tercapai
IKBA
13. Penandaan lokasi operasi sebelum pasien dioperasi
100% 95% 95,97% Standar Tidak tercapai
Target Tercapai
KMKP
14. Nett Death Rate ≤ 24‰ 24‰ 62‰ Standar Tidak tercapai
Target Tidak Tercapai
ICM
15. Angka Kematian Ibu karena Sepsis
≤ 0.2% 0% 40% Standar Tidak tercapai
Target Tidak tercapai
IMP
16. Angka Kematian Ibu karena Eklamsia
≤ 30% 0,55% 1.02% Standar tercapai Target Tidak Tercapai
IMP
17. % Rujukan yang balik 100% 100% 2,31% Standar Tidak tercapai
Target Tidak Tercapai
ICM
18. % Tingkat Kehandalan Sarpres 100% 90% 94,81% Standar Tidak tercapai
Target Tercapai
ISLRS, Instalai Gizi, IP2S dan Binatu
19. Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)
> 65% 89,24% 77,86% Standar tercapai Target Tidak Tercapai
Bagian Akuntansi dan Verifikasi
132
Lampiran 3.5
Kamus Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019
1. Angka Kepuasan Pasien
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya kepuasan stakeholder
Judul Indikator Angka Kepuasan Pasien
Dimensi mutu Kualitas pelayanan
Tujuan Mengetahui kepuasan pasien
Definisi Operasional Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survey kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah (KepMenPan nomor KEP-
25/M.PAN/2/2004).
Frekuensi pengumpulan
data
Bulanan
Periode Analisa Triwulanan
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM
Inklusi Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
Eksklusi Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Formula
Standar ≥ 85%
Sumber Data Angket survey kepuasan pasien
Kriteria Penilaian KP (%) :
K ≥ 85 2
70 < KP < 85 1.5
55 < KP ≤ 70 1
40 < KP ≤ 55 0.5
KP ≤ 40 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 (Terakhir)
133
2. Angka Kepuasan Peserta Didik
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya kepuasan stakeholder
Judul Indikator Angka Kepuasan Peserta Didik
Dimensi mutu Kualitas pelayanan
Tujuan Mengetahui kepuasan peserta didik
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan (peserta didik) adalah angka yang diperoleh
dari hasil survey kepuasan pelanggan dengan menggunakan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Frekuensi
pengumpulan data
Semesteran
Periode Analisa Semesteran
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM
Inklusi -
Eksklusi -
Formula
Standar ≥ 85%
Sumber Data Angkat survey kepuasan peserta didik
Kriteria Penilaian KP (%) :
K ≥ 85 2
70 < KP < 85 1.5
55 < KP ≤ 70 1
40 < KP ≤ 55 0.5
KP ≤ 40 0
PIC Direktur SDM dan Pendidikan
134
3. Angka Kepuasan Peneliti
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya kepuasan stakeholder
Judul Indikator Angka Kepuasan Peneliti
Dimensi mutu Kualitas pelayanan
Tujuan Mengetahui kepuasan Peneliti
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan (Peneliti) adalah angka yang diperoleh dari
hasil survey kepuasan pelanggan dengan menggunakan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Frekuensi
pengumpulan data
Semesteran
Periode Analisa Semesteran
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM
Inklusi -
Eksklusi -
Formula
Standar ≥ 85%
Sumber Data Angkat survey kepuasan Peneliti
Kriteria Penilaian KP (%) :
K ≥ 85 2
70 < KP < 85 1.5
55 < KP ≤ 70 1
40 < KP ≤ 55 0.5
KP ≤ 40 0
PIC Direktur SDM dan Pendidikan
135
4. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya kepuasan stakeholder
Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa Ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : a) Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau b) Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar c) Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa Bulanan
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Eksklusi -
Formula (KKM + KKK + KKH) : 3
Standar ≥ 75%
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan
Kriteria Penilaian KRK (%) : 75 < KRK ≤ 100 % skor = 100 50 < KRK ≤ 75 % skor = 75 25 < KRK ≤ 50 % skor = 50 KRK < 25 % skor = 25
PIC Direktur Umum dan Operasional
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
136
5. Bed Occupancy Rate (BOR)
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang
prima
Judul Indikator Bed Occupancy Rate (BOR)
Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap
Definisi Operasional
Bed Occupancy Rate adalah prosentase pemakaian
tempat tidur pada satuan waktu tertentu
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa Tahunan
Numerator Jumlah hari perawatan di rumah sakit
Denominator Jumlah tempat tidur × Jumlah hari dalam satu periode
Inklusi -
Eksklusi -
Formula [Jumlah hari perawatan di rumah sakit dibagi (Jumlah tempat
tidur × Jumlah hari dalam satu periode)] x 100%
Standar Parameter ideal : 70% – 80%
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian BOR ≥ 100 → skor = 25
90 ≤ BOR < 100 → skor = 50
80 ≤ BOR < 90 → skor = 75
70 ≤ BOR < 80 → skor = 100
60 ≤ BOR < 70 → skor = 75
50 ≤ BOR < 60 → skor = 50
BOR < 50 → skor = 25
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
137
6. Emergency Response Time 2
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang
prima
Judul Indikator Emergency Response Time 2
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Operasional Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito
sejak diputuskan operasi oleh dokter spesialis anestesi
(setelah seluruh pemeriksaan penunjang sudah dilakukan)
sampai dimulainya insisi dikamar operasi (from decision to
incision).
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa Tahunan
Numerator Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan
operasi cito
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang
diputuskan
operasi
Inklusi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito
Eksklusi a. Operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak
diputuskan harus operasi
b. Menunggu persetujuan keluarga
c. Tidak adanya kamar perawat post operasi
Formula Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan operasi cito dibagi jumlah seluruh sampel atau
Jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi
Standar ≤120 menit
Sumber Data Kamar Operasi di Instalasi Gawat Darurat (IGD) / IBS
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien >50 pasien per bulan
Kriteria Penilaian ERT (menit) :
ERT ≤ 120 --> skor = 100
120 < ERT ≤ 240 → skor = 75
240 < ERT ≤ 360 →skor = 50
360 < ERT ≤ 480 → skor = 25
ERT > 480 → skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
138
7. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang
prima
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang
mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu
yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba
di poliklinik sampai dilayani dokter.
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di
poliklinik sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran
Eksklusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau
saat dipanggil.
Formula Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di
poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah
seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan.
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien > 50 pasien per bulan
Kriteria Penilaian WTRJ (menit) :
WTRJ ≤ 60 → skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 → skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 → skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 → skor = 25
WTRJ > 120 → skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
139
8. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang
prima
Judul Indikator Waktu Tunggu Operasi elektif
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam
penjadwalan operasi.
Definisi Operasional Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat
waktu sejak pasien masuk rawat inap dengan rencana
operasi sampai dengan operasi dilaksanakan
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan
operasi yang terencana
Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi
Eksklusi Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak
memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas
permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan tidak
dapat dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen)
Formula Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dibagi Jumlah seluruh sampel atau
jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terencana
Standar ≤ 48 jam (2 hari)
Sumber Data Instalasi Bedah Sentral
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Kriteria Penilaian WTE (jam) :
WTE ≤ 48 → skor = 100
48 < WTE ≤ 72 → skor = 75
72 < WTE ≤ 96 → skor = 50
96 < WTE ≤ 120 → skor = 25
WTE > 120 → skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
140
9. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang
prima
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata
waktu yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep
obat di loket apotek sampai dengan menerima/mendapatkan
obat jadi dari petugas farmasi di apotik rawat jalan.
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan
resep di loket apotek sampai dengan menerima obat
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi
Inklusi Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan
Eksklusi Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan
resep di loket apotek sampai dengan menerima obat dibagi
jumlah seluruh sample atau Jumlah seluruh pasien yang
menyerahkan resep obat jadi
Standar ≤ 30 menit
Sumber Data Instalasi Farmasi
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Kriteria Penilaian WTOJ (menit) :
WTOJ ≤ 30 → skor = 100
30 < WTOJ ≤ 40 → skor = 75
40 < WTOJ ≤ 50 → skor = 50
50 < WTOJ ≤ 60 → skor = 25
WTOJ > 60 → skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
141
10. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang
prima
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu
yang dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi
dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai
dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan
divalidasi dokter spesialis radiologi
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di
loket radiologi sampai dengan keluar hasil yang sudah
diekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan
radiologi Konvensional
Inklusi pemeriksaan radiologi konvensional
Eksklusi -
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di
loket radiologi sampai dengan keluar hasil ekpertise dibagi
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seleuruh pemeriksaan
radiologi konvensional
Standar ≤ 3 Jam
Sumber Data Instalasi Radiologi
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Kriteria Penilaian WTPR (jam) :
WTPR ≤ 3 → skor = 100
3 < WTPR ≤ 4 → skor = 75
4 < WTPR ≤ 5 → skor = 50
5 < WTPR ≤ 6 → skor = 25
WTPR > 6 → skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
142
11. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL)
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang prima
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata waktu
yang dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar di loket
laboratorium dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah
sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan
divalidasi oleh dokter spesialis patologi klinik
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket
laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah
diekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan
darah rutin
Inklusi pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leu, Tr)
Eksklusi -
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket
laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di
ekspertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pemeriksaan darah rutin
Standar ≤ 2 Jam
Sumber Data Instalasi Laboratorium
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Kriteria Penilaian WTPL (jam) :
WTPL ≤ 2 → skor = 2
2 < WTPL ≤ 3 → skor = 1.5
3 < WTPL ≤ 4 → skor = 1
4 < WTPL ≤ 5 → skor = 0.5
WTPR > 5 → skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
143
12. Pengembalian Rekam Medis (PRM) lengkap dalam waktu 24 jam
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang prima
Judul Indikator Pengembalian Rekam Medis (PRM) lengkap dalam waktu 24 jam
Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
pengembalian rekam medis tepat waktu.
Definisi
Operasional
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang
dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat
inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam
medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269
Tahun 2008 tentang rekam medis
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
Inklusi seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap
Eksklusi Dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Formula (Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang dibagi
jumlah seluruh sampel atau Jumlah pasien pulang) x 100%
Standar >80%
Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Catatan :Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Kriteria Penilaian PRM (%) :
80 < PRM ≤ 100 → skor = 100
70 < PRM ≤ 80 → skor = 75
60 < PRM ≤ 70 → skor = 50
50 < PRM ≤ 60 → skor = 25
PRM ≤ 50 → skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang
IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
144
13. Rasio Dokter dengan Mahasiswa Kedokteran
Perspektif Stakeholder
Sasaran
Strategis
Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang prima
Judul Indikator Rasio Dokter dengan Mahasiswa Kedokteran
Dimensi mutu Efektifitas dan Kualitas pendidikan
Tujuan Peningkatan kebutuhan dosen dalam penyelenggaraan proses
belajar mengajar sesuai dengan mahasiswa kedokteran yang
menjadi peserta didik
Definisi
Operasional
Rasio Dosen di RS Pendidikan dengan Mahasiswa Kedokteran
yang dimaksud adalah Perbandingan jumlah dokter spesialis yang
bekerja di RS Pendidikan yang sudah memenuhi kriteria sebagai
dosen pembimbing/supervisor klinik, pendidik atau penguji, dan
sudah mendapatkan TOT/OSCE, dan mempunyai rekomendasi
dari Dekan Fakultas Kedokteran mitra kerjasamanya serta
mempunyai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Dosen sesuai
peraturan perundang-undangan dengan mahasiswa kedokteran
Frekuensi
pengumpulan
data
Tahunan
Periode Analisa bulanan
Inklusi Program diskusi, bed side teaching, pembimbingan kasus
Eksklusi Kuliah Classroom
Formula Jumlah dosen per SMF atau Per Departemen dibandingkan
Dihitung per SMF/Per Departemen, dijumlahkan, dibagi rata-rata
dengan jumlah SMF yang ada
Standar 1 : 5 untuk mahasiswa Kedokteran
Sumber Data Data Kepegawaian dari Bagian SDM dan data mahasiswa yang
belajar per batch saat masuk di Bagian Diklat
Kriteria
Penilaian
Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran :
1 : 1-5 → 2
1 : 6-8 → 1.5
1 : 9-11 → 1
1 : 11-13 → 0.5
1 : 14-dst → 0
PIC Direktur SDM dan Pendidikan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
145
14. Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Memastikan pasien tidak keliru/ tepat pasien dan tepat tindakan
yang akan dilakukan terhadap pasien, mengingat kondisi pasien
yang rentan kekeliruan, misal tidak sadar, disorientasi, pindah
tempat tidur/ kamar, memiliki cacat indra, dll
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan gelang identitas yg lengkap adalah
penggunaan gelang identitas pada seluruh pasien rawat inap
sejak diputuskan rawat inap dan atau mendapatkan tindakan
invasif.
Gelang indentitas yang lengkap meliputi Nama, tgl lahir/umur.
Nomor RM & alamat, warna biru muda untuk laki – laki, pink
untuk wanita.
Untuk pasien jiwa & luka bakar identifikasi menggunakan foto
yang ditempel di bagian sampul luar RM yang ditempel Barcode.
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa Bulanan
Numerator Jumlah semua pasien yang dirawat inap yang dipasang gelang/
foto untuk pasien jiwa.
Denominator Jumlah semua pasien yang dirawat inap atau jumlah pasien non
rawat inap yang dilakukan tindakan invasif
Formula Jumlah semua pasien yang dirawat inap yang dipasang gelang/
foto untuk pasien jiwa dibagi Jumlah semua pasien yang dirawat
inap atau jumlah pasien non rawat inap yang dilakukan tindakan
invasif x 100%
Standar 95%
Sumber Data Rekap harian
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator
146
15. Penggunaan metode readback dalam konsultasi pasien.
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Penggunaan metode readback dalam konsultasi pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan
menghasilkan perbaikan keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Read back adalah bukti konfirmasi saat pelaporan pasien
kepada DPJP atau perawat dengan dokter.
2. Yang dimaksud Read back adalah membacakan kembali
instruksi yang diberikan oleh pemberi instruksi atau penerima
pesan.
3. Cap Read back adalah bukti pelaksanaan konfirmasi telah
dilakukan oleh pemberi pesan dan penerima pesan berupa
tanda tangan, nama terang, tanggal dan jam.
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa Bulanan
Numerator Jumlah konsultasi melalui telpon yang telah dikonfirmasi dengan
CAPREAD BACK DALAM RM
Denominator Jumlah seluruh konsultasi melalui telponYANG DITULIS DALAM
RM
Formula Jumlah konsultasi melalui telpon yang telah dikonfirmasi dengan
CAPREAD BACK DALAM RM X 100%
Jumlah seluruh konsultasi melalui telpon YANG DITULIS DALAM RM
Standar 95%
Sumber Data Rekap harian
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator IPSG
147
16. Kepatuhan pemakaian label High Alert
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Judul Indikator Kepatuhan pemakaian label High Alert
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk memastikan keselamatan pasien terkait pengelolaan
obat yang harus diwaspadai (High Alert) yang tepat,
mencegah kekeliruan pendistribusian, penyimpanan, maupun
pemberian kepada pasien.
Definisi Operasional Prioritas obat High Alert di RSUP Dr. Sardjito adalah :
insulin, heparin, KCl7 46 %, NaCl 3 %, Sitostatika, Narkotika,
Sedative ( ketamin, midazolam, propofol, ) Magnesium Sulfat
: MgSO4 >50 %. Kalium Phosphat> 3 mmol/Ml
Frekuensi
pengumpulan data
bulanan
Periode Analisa bulanan
Numerator Jumlah semua obat golongan High Alert yang ditempel tanda
HIGH ALERT yang ada dibangsal untuk diberikan kepada
pasien ( diterima dari farmasi )
Denominator Jumlah seluruh obat HIGH ALERT yang ada dibangsal untuk
diberikan kepada pasien ( diterima dari farmasi )
Formula Jumlah semua obat golongan High Alert yang ditempel tanda
HIGH ALERT yang ada dibangsal untuk diberikan kepada
pasien / Jumlah seluruh obat HIGH ALERT yang ada
dibangsal untuk diberikan kepada pasien
Standar 95%
Sumber Data Rekap Harian
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator IPSG
148
17. Penerapan Keselamatan Operasi
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Penerapan Keselamatan Operasi
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Definisi
Operasional
Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas
meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi
dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi
oleh perawat, dokter anestesi dan operator Kriteria : sesuai
kriteria WHO (JCI)
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi
lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh
petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Eksklusi -
Formula (Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi
lengkap ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh
petugas tertentu dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan di
ruang operasi pada bulan tsb) x 100%
Standar 100%
Sumber Data Catatan data pasien operasi
Standar/ Target 100% :
Hasil = 100% skor = 100
90% ≤ Hasil < 100% skor = 75
80% ≤ Hasil < 90% skor = 50
70% ≤ Hasil < 80% skor = 25
Hasil < 70% skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
149
18. Penandaan lokasi operasi sebelum pasien dioperasi
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Penandaan lokasi operasi sebelum pasien dioperasi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pembedahan, kesalahan prosedur,
kesalahan pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan/operasi
Definisi
Operasional
1. Penandaan lokasi operasi adalah pemberian tanda lokasi dan
operasi yang tepat dengan melibatkan pasien oleh operator
yang akan melakukan tindakan operasi.
2. Tanda lokasi operasi berupa pemberian tanda centang (√ )
dengan tinta warna hitam.
3. Tanda lokasi oerasi dilakukan pada operasi laterality, multy
struktur dan multy level.
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa Bulanan
Numerator Jumlah pasien yang sudah ada“ tanda lokasi operasi / marking site
“ saat dilakukan sign in diruang persiapan.
Denominator Jumlah semua pasien yang akan dilakukan operasi yang
memerlukan marking site ( multi level, multi struktur, lateralisasi )
Formula Jumlah pasien yang sudah ada“ tanda lokasi operasi / marking site
“ saat dilakukan sign in diruang persiapan dibagi Jumlah semua
pasien yang akan dilakukan operasi yang memerlukan marking site
( multi level, multi struktur, lateralisasi ) x 100%
Standar 100%
Sumber Data Rekap harian
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator IPSG
150
19. Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap
Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
Definisi
Operasional
Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang
dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari
kesalahan tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan
yang teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi,
meliputi benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar
waktu pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi obat
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
diverifikasi
Denominator Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
Inklusi Resep/instruksi pengobatan pasien rawat inap yang ditulis oleh
DPJP
Eksklusi Pasien Rawat Jalan
Formula (Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
diverifikasi dibagi Jumlah lembar resep yang ditulis dokter) x
100%
Standar <5%
Sumber Data Instalasi Farmasi ; sampling dilakukan bila jumlah lembar resep>
50 per bulan
Kriteria Penilaian Hasil < 5% 2
5% ≤ Hasil < 10% 1.5
10% ≤ Hasil < 15% 1
15% ≤ Hasil < 20% 0.5
Hasil ≥ 20 % 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
151
20. Pemakaian risiko tanda jatuh
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Pemakaian risiko tanda jatuh
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengurangi risiko akibat jatuh
Definisi Operasional Pasien jatuh dari ( TT, Kursiroda, Brakar, saat berjalan) adalah
pasien yang terjatuh saat dalam perawatan, Tanda risiko jatuh
berupa ( tanda segitiga risiko jatuh atau tanda warna kuning
digelang identitas bertuliskan fall risk, atau pita kuning untuk
pasien rawat jalan), untuk pasien yang berisiko tinggi
Frekuensi
pengumpulan data
bulanan
Periode Analisa bulanan
Numerator Jumlah semua pasien risiko jatuh skor tinggi yang sudah diberi
tanda risiko ( segitiga kuning pada tempat tidur atau tanda
risiko jatuh bertuliskan Fall Risk pada gelang identitas atau pita
kuning untuk pasien rawat jalan )
Denominator Jumlah semua pasien yang berisiko jatuh skor tinggi
Formula Jumlah semua pasien risiko jatuh skor tinggi yang sudah diberi
tanda risiko ( segitiga kuning pada tempat tidur atau tanda
risiko jatuh bertuliskan Fall Risk pada gelang identitas atau pita
kuning untuk pasien rawat jalan ) dibagi Jumlah semua pasien
yang berisiko jatuh skor tinggi
Standar 95%
Sumber Data Rekap harian
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator IPSG
152
21. % Kejadian pasien jatuh
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator % Kejadian pasien jatuh
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien internasional (IPSG 6)
Definisi Operasional Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya
pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap
di rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi
dsb.
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam
24 jam harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana
dalam asesmen tsb dapat diketahui kemungkinan pasien
berisiko jatuh dengan skoring tertentu menggunakan instrumen
penilaian risiko jatuh.
Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien
dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan
skala jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan
intervensi dan monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko
jatuh dan harus dilakukan reasesmen jatuh dengan waktu sesuai
derajat skornya.
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi -
Formula Jumlah kejadian pasien jatuh x 100%
Jumlah pasien rawat inap
Standar ≤ 3%
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 3 % skor = 100
3% < Hasil ≤ 9 % skor = 75
9% < Hasil ≤ 14 % skor = 50
14% < Hasil ≤ 20 % skor = 25
hasil > 20 % skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir)
153
22. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Judul Indikator Infeksi daerah operasi (IDO)
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)
Definisi Operasional Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada
daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa
implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang di
atas fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan
yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit
terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
(khusus IDO profunda/organspace)
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa Bulanan
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus operasi
Inklusi Kasus operasi
Eksklusi prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
Formula (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100 %
Bobot Indikator ≤ 2%
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 2 % skor = 100
2% < Hasil ≤ 3% skor = 75
3% < Hasil ≤ 4% skor = 50
4% < Hasil ≤ 5% skor = 25
Hasil > 5 % skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
154
23. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Definisi Operasional Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas. Kriteria : Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).
Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya. Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
Ronki basah atau suara napas bronchial.
Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
Infiltrat baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi ;
Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya
Formula (Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT
atau terpasang Ventilator) x 1000 (permil)
Standar ≤5,8‰
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 5,8 ‰ skor = 100 5,8‰ < Hasil ≤ 8,3‰ skor = 75 8,3‰ < Hasil ≤ 10,8‰ skor = 50 10,8‰ < Hasil ≤ 13,6‰ skor = 25 Hasil > 13,6 ‰ skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
155
24. Dekubitus
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Dekubitus
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif
Definisi Operasional Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami
dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap RS.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh
tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993
dalam Martin, 1997)
Kriteria :
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut,
yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan ditepian luka dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil
secara benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan
diberi pengobatan antimikroba.
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Inklusi Pasien rawat inap tirah baring
Eksklusi Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami dekubitus
Formula (Jumlah kejadian dekubitus dibagi Jumlah hari tirah baring) x
1000
Standar ≤ 1,5 ‰
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian hasil ≤ 1,5 ‰ 3
1,5‰ < Hasil ≤ 7,5 ‰ 2
7,5‰ < Hasil ≤ 15 ‰ 1
Hasil > 15‰ 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 (Kemenkes)
156
25. Infeksi Saluran Kencing (ISK)
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Infeksi saluran kencing
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Definisi Operasional Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai
akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi,
letargia, muntah-muntah
B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup
(dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL
atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
Formula Jumlah kasus ISK dibagi Jumlah lama hari pemakaian kateter
urin menetap) x 1000
Standar ≤ 4.7 ‰
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 4.7 ‰ 2
4.7‰ < Hasil ≤ 5.2‰ 1.5
5.2‰ < Hasil ≤ 5.7‰ 1
5.7‰ < Hasil ≤ 6.2‰ 0.5
Hasil > 6.2‰ 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
157
26. Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Perifer
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Operasional Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan
adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah
penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Eksklusi -
Formula (Jumlah kasus phlebitis dibagi Seluruh pasien yang terpasang
kateter intravena) x 100%
Standar ≤ 5%
Sumber Data Rekam Medik
Standar/ Target Hasil ≤ 4.7 ‰ 2
4.7‰ < Hasil ≤ 5.2‰ 1.5
5.2‰ < Hasil ≤ 5.7‰ 1
5.7‰ < Hasil ≤ 6.2‰ 0.5
Hasil > 6.2‰ 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
158
27. Nett Death Rate (NDR)
Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Nett Death Rate
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta mampu menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang perawatan
Definisi Operasional Nett Death Rate adalah banyaknya kejadian kematian pasien yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit.
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati Inklusi Pasien yang meninggal setelah masuk rawat inap > 48 Jam Eksklusi Pasien yang meninggal dirawat inap ≤ 48 Jam Formula (Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dibagi
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati) x 1000
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 24 ‰ Kriteria Penilaian hasil ≤ 24‰ 3
24‰ < Hasil ≤ 50‰ 2 50‰ < Hasil ≤ 70‰ 1 Hasil > 70‰ 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan Referensi Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan Kamus Indikator BLU Kemenkes
159
28. Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu
dan keselamatan pasien
Judul Indikator Kejadian operasi salah sisi
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di
kamar operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak
disadari oleh operator maupun oleh asisten bedahnya.
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa Bulanan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi Jumlah
pasien yang dilakukan operasi) x 100 %
Standar 0%
Sumber Data Rekam Medik
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
Standar Pelayanan Minimal
160
29. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik. Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera. Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED Category Condition
Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/ perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 %
Standar 100% Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Kriteria Penilaian Hasil = 100% skor = 100 90% ≤ Hasil < 100% skor = 75 80% ≤ Hasil < 90% skor = 50 70% ≤ Hasil < 80% skor = 25 Hasil < 70% skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
161
30. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: − Menurunkan kepercayaan terhadap layanan radiologi − Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis Inklusi Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan
RED Category Condition Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula (Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis) x 100
Standar 100% Sumber Data Catatan data Instalasi Radiologi ; Rekam Medik Kriteria Penilaian Hasil = 100% 2
90% ≤ Hasil < 100% 1.5 80% ≤ Hasil < 90% 1 70% ≤ Hasil < 80% 0.5 Hasil < 70% 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 (Kemenkes)
162
31. Angka Kematian di IGD
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Angka Kematian di IGD
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi Operasional Kematian di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Formula (Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh
pasien di IGD) x 100%
Bobot IKT ≤ 2,5%
Sumber Data Rekam medik
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 2,5% 2
2,5% < Hasil ≤ 3% 1.5
3% < Hasil ≤ 3,5% 1
3,5% < Hasil ≤ 4% 0.5
Hasil > 4% 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016
Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
163
32. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah
jumlah kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.
Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
Inklusi Semua pasien persalinan dengan perdarahan
Eksklusi -
Formula (Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan dibagi
total Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan) X 100 %
Standar Perdarahan ≤ 1 %
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 1% skor = 100
1% < Hasil ≤ 3 % skor = 75
3% < Hasil ≤ 6 % skor = 50
6% < Hasil ≤ 10 % skor = 25
Hasil > 10% skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
164
33. Angka Kematian Ibu karena Sepsis
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Angka Kematian Ibu karena Sepsis
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis adalah jumlah
kematian ibu melahirkan yang disebabkan sepsis
Sepsis yang dimaksud adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi
akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh penolong persalinan
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan sepsis
Inklusi pasien persalinan dengan sepsis
Eksklusi -
Formula (Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis dibagi Jumlah
pasien persalinan dengan sepsis) X 100 %
Standar Sepsis ≤ 0,2 %
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 0,2% skor = 100
0,2% < Hasil ≤ 1,0% skor = 75
1,0% < Hasil ≤ 2,0% skor = 50
2,0% < Hasil ≤ 3,0% skor = 25
Hasil > 3,0% skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
165
34. Angka Kematian Ibu karena Eklamsia
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Angka Kematian Ibu karena Eklamsia
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/
eklampsia adalah Jumlah kematian ibu melahirkan karena
Pre-eklampsia/ eklampsia.
Pre-eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua. Tanda-tanda pre-eklampsia adalah:a. Tekanan darah
sistolik > 160 mg dan diastolik > 120 mmHgb. Proteinuria > 5
mg/24 jam dan Positif 3 atau 4 pada pemeriksaan kualitatif c.
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/
eklampsia
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Inklusi pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Eksklusi -
Formula Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/
eklampsiadibagi total Jumlah pasien persalinan dengan pre-
eklampsia/ eklampsia X 100 %
Standar Preeklamsia/eklamsia ≤ 30 %
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 30% → 2
30% < Hasil ≤ 35% → 1,5
35% < Hasil ≤ 40% → 1
40% < Hasil ≤ 45% → 0,5
hasil > 45% → 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
166
35. % Rujukan yang balik
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem rujukan yang efektif
Judul Indikator % Rujukan yang balik
Dimensi mutu Efektivitas dan kelanjuttan penanganan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan berkelanjutan
Definisi Operasional Jumlah jawaban rujukan dibagi jumlah pasien yang dirujuk ke RS Sardjito X 100%
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Formula Jumlah jawaban rujukan X 100%
jumlah pasien yang dirujuk ke RS Sardjito
Standar 100%
Sumber Data Rekam Medik
Standar/ Target 100%
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
36. Adanya dokumen Translational Research
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya translational research
Judul Indikator Adanya dokumen Translational Research
Dimensi mutu Mutu penelitian klinis
Tujuan Terdokumentasikannya translational research
Definisi Operasional Jumlah translational research yang dilakukan oleh Staf Pendidik
maupun pemberi layanan
Frekuensi
pengumpulan data
bulanan
Periode Analisa 1 tahun
Formula
Standar 5 dokumen
Sumber Data Bag. Diklit
Standar/ Target 5 Dok
PIC Direktur SDM dan Pendidikan
167
37. Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP)
Perspektif Pengembangan SDM & Organisasi
Sasaran Strategis Terwujudnya perilaku budaya kinerja
Judul Indikator Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP)
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Definisi Operasional
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh. Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah : 1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring
dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis. Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan.
Clinical pathway harus dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan sebelum triwulan I berakhir. Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap tiga bulan.
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Eksklusi Kasus dengan varian tambahan
Periode Analisa 1 tahun
Formula Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di Rekam Medik dan di evaluasi. Menghitung Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di Rekam Medik dan di evaluasi : 1. Ada 5 CP 100 2. Ada 4 CP 80 3. Ada 3 CP 60 4. Ada 2 CP 40 5. Ada 1 CP 20 6. Tidak ada CP 0 Catatan : a. Apabila dalam uji petik ditemukan pengisian CP yang tidak
lengkap dalam dokumen rekam medik, maka akan menjadi faktor pengurang nilai yang diperoleh / dilaporkan.
b. Apabila CP yang dilaporkan tidak ada pasien sama sekali namun sudah ada hasil evaluasi, maka tetap dihitung sebagai CP yang
168
37. Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP)
sudah dievaluasi. Namun triwulan berikutnya satker harus mengganti dengan CP yang baru, ditetapkan oleh Direktur Utama RS dan dilaporkan ke Ditjen Pelayanan Kesehatan.
Standar Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam Medik dan sudah dievaluasi
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan dievaluasi → skor = 100 Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi → skor = 75 Ada CP, belum diimplementasikan → skor = 50 Belum ada CP → skor = 25
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 (Kemenkes)
38. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Perspektif Pengembangan SDM & Organisasi
Sasaran Strategis Terwujudnya perilaku budaya kinerja
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Inklusi Pasien JKN
Eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam Formularium Nasional
Formula (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item resep (R/) ) x 100%
Standar ≥ 80%
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian Hasil ≥ 80% → skor = 100 70% ≤ Hasil < 80% → skor = 75 60% ≤ Hasil < 70% → skor = 50 50% ≤ Hasil < 60% → skor = 25 Hasil < 50 → skor = 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016
Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir)
169
39. Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene
Perspektif Pengembangan SDM & Organisasi
Sasaran Strategis Terwujudnya perilaku budaya kinerja
Judul Indikator Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Kebersihan tangan yang memadahi penting dalam usaha menghilangkan infeksi di rumah sakit.
Definisi Operasional 1. Cuci tangan adalah prinsip kebersihan tangan di RS yang dapat dilakukan dengan cara cuci tangan ( Hand Wash ) atau Handrub
2. Prinsip cuci tangan yang di galakkan di rumah sakit Dr. Sardjito adalah 5 saat cuci tangan, dengan 6 langkah cuci tangan sesuai dengan standar dari WHO.
3. Pengamatan cuci tangan dilakukan setiap hari dengan cara mengamati pada saat dan kondisi tertentu oleh petugas IPCN dan IPCLN.
Frekuensi pengumpulan data
bulanan
Periode Analisa bulanan
Numerator Jumlah yang melaksanakan cuci tangan dengan 6 langkah secara benar pada setiap kesempatan dari 5 saat cuci tangan pada suatu periode pengamatan
Denominator Jumlah total kesempatan cuci tangan yang diobservasi pada periode pengamatan yang sama
Formula Jumlah yang melaksanakan cuci tangan dengan 6 langkah secara benar pada setiap kesempatan dari 5 saat cuci tangan pada suatu periode pengamatan dibagi Jumlah total kesempatan cuci tangan yang diobservasi pada periode pengamatan yang sama
Standar >80%
Sumber Data Rekap harian
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Referensi Kamus Indikator IPSG
170
40. Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun
Perspektif Perspektif Pengembangan SDM & Organisasi
Sasaran Strategis Tersedianya SDM yg Kompeten
Judul Indikator Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Terwujudnya SDM yang kompeten
Definisi Operasional Rata-rata jam pelatihan per karyawan adalah total realisasi jam pelatihan karyawan dalam satu tahun dibagi jumlah karyawan dikali 20 jam
Frekuensi pengumpulan data
Tahunan
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Formula Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun X
100% Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Standar 80%
Sumber Data Bag. Diklit dan IP2KSDM
PIC Direktur SDM dan Pendidikan
41. % Tingkat Kehandalan Sarpras
Perspektif Pengembangan SDM & Organisasi
Sasaran Strategis Terwujudnya fasilitas yang memenuhi standar
Judul Indikator % Tingkat Kehandalan Sarpras
Dimensi mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Ketersediaan sarana dan prasarana yang siap pakai, tersedia
dan memiliki kinerja baik
Definisi Operasional Tingkat kehandalan sarana dan prasarana atau Overall
Equipment Effectiveness (OEE) adalah hasil pengukuran
kehandalan sarana dan prasarana tertentu yang dilihat dari 3
aspek yaitu : ketersediaan, kinerja dan kualitas.
A. Ketersediaan (availability) : Ke,adalah perbandingan jumlah
hari alat beroperasi dibagi jumlah hari alat tsb direncanakan
beroperasi
B. Kinerja (performance) : Ki, adalah kemampuan alat yang ada
dibagi kemampuan ideal alat
C. Kualitas (quality) : Ku, adalah keluaran yang baik yang
dihasilkan oleh suatu alat dibagi dengan total keluaran dari
alat tersebut
Peralatan yang akan dilakukan penilaian minimal peralatan
sterilisasi, laundry dan peralatan sanitasi. Rumah sakit dapat
menetapkan peralatan non-medis lainnya yang akan dilakukan
penilaian kehandalannya
Frekuensi Tahunan
171
41. % Tingkat Kehandalan Sarpras
pengumpulan data
Periode Analisa Bulanan
Inklusi Seluruh peralatan medis yang bernilai diatas Rp 500 juta
Eksklusi Peralatan medis yang nilainya dibawah Rp 500 juta
Formula OEE = (Ka x Ki x Ku) x 100%
Standar 2015 --> 80 %
2016 --> 80 %
2017 --> 85%
2018 --> 90 %
2019 --> 100 %
Sumber Data Rekam Medik
Kriteria Penilaian OEE ≥ 80% 2
70% ≤ OEE < 80% 1.5
60% ≤ OEE < 70% 1
50% ≤ OEE < 60% 0.5
OEE < 50% 0
PIC Direktur Umum dan Operasional
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 Terakhir
42. Tingkat Penilaian Proper
Perspektif Pengembangan SDM dan Organisasi
Sasaran Strategis Terwujudnya fasilitas yang memenuhi standar
Judul Indikator Tingkat Penilaian Proper
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terstandarisasinya pengelolaan kesehatan lingkungan rumah
sakit
Definisi Operasional Dalam Pasal 1 Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
nomor 06 tahun 2013 tentang Program Penilaian Peringkat
Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup,
disebutkan bahwa PROPER adalah program penilaian terhadap
upaya penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan dalam
mengendalikan pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan
hidup serta pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun.
Kriteria penilaian PROPER terdiri dari dua kategori, yaitu kriteria
penilaian ketaatan dan kriteria penilaian lebih dari yang
dipersyaratkan dalam peraturan (beyond compliance). Peringkat
dibedakan menjadi 5 bagian dalam bentuk warna, yaitu Emas,
Hijau, Biru, Merah dan Hitam.
Frekuensi
pengumpulan data
Tahunan
Periode Analisa tahunan
Formula Sesuai penilaian KLH
172
42. Tingkat Penilaian Proper
Undang-undang No 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 06 Tahun 2013
Tentang Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan Dalam
Pengelolaan Lingkungan Hidup
Standar 2015 s.d 2019 --> Biru
Sumber Data Umum dan Operasional
Kriteria Penilaian Tahun 2015 s.d 2019 :
Emas ; Hijau ; Biru 2
Merah 1.5
Hitam 1
PIC Direktur Umum dan Operasional
Referensi Kamus Indikator Kinerja BLU 2016 (Kemenkes)
43. Proporsi pencapaian pendapatan terhadap target
Perspektif Keuangan
Sasaran Strategis Terwujudnya peningkatan revenue
Judul Indikator Proporsi pencapaian penerimaan terhadap target
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pemanfaatan anggaran PNBP yang efektif dan
efisien.
Definisi
Operasional
Persentase realitas Pendapatan PNBP dibandingkan dengan
target pendapatan PNBP
Frekuensi
pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa 3 bulanan
Formula Realitas Pendapatan PNBP X 100%
Target Pendapatan PNBP
Bobot 100%
Sumber Data Bag. Perbendaharaan dan MD (PBMD)
Standar/ Target
2015 2016 2017 2018 2019
100% 100% 100% 100% 100%
PIC Direktur Keuangan
173
44. Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)
Perspektif Keuangan
Sasaran Strategis Tercapainya efisiensi usaha
Judul Indikator Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pemanfaatan anggaran PNBP dan APBN yang efektif dan efisien.
Definisi Operasional
Pendapatan PNBP merupakan seluruh pendapatan yang diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat termasuk pendapatan yang berasal dari hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung dengan pelayanan BLU, tidak termasuk pendapatan yang berasal dari APBN (Rupiah Murni). Biaya Operasional merupakan seluruh biaya yang dibutuhkan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, berupa Beban Umum dan Administrasi, dan Beban Layanan, dan sumber dananya berasal dari penerimaan anggaran APBN dan pendapatan PNBP Satker BLU. Tidak termasuk biaya penyusutan dan amortisasi.
Frekuensi pengumpulan data
Bulanan
Periode Analisa Semesteran (Perhitungan Akulumasi)
Numerator Pendapatan PNBP
Denumerator Biaya Operasional
Formula
Standar 65%
Sumber Data Laporan Keuangan Akrual BLU setelah di verifikasi oleh SPI dan di sahkan Pemimpin BLU
Kriteria Penilaian Rasio PNBP terhadap Biaya Operasional (%) (PB)
Skor
PB > 65 100
57 < PB ≤ 65 90
50 < PB ≤ 57 80
42 < PB ≤ 50 70
35 < PB ≤ 42 60
28 < PB ≤ 35 50
20 < PB ≤ 28 40
12 < PB ≤ 20 30
4 < PB ≤ 12 20
0 ≤ PB ≤ 4 0
PIC Direktur Keuangan
Referensi (Perubahan) Kepdirjen Yankes No.HK.02.03.I.2630.2016 Tentang IKI Tahun 2016
174
Lampiran 3.6
Data Rincian Target (Estimasi) dan Realisasi Pendapatan Negara Bukan Pajak (PNBP)
Tahun 2019
URAIAN
TAHUN 2019
ALOKASI ANGGARAN
(Rp) REALISASI (Rp)
REALISASI (%)
Pendapatan PNBP Lainnya - 426.630.618 -
Pendapatan dari Penjualan Peralatan dan Mesin - 35.117.382 -
Pendapatan dari Pemindahtanganan BMN Lainnya - 247.533.999 -
Pendapatan Denda Penyelesaian Pekerjaan Pemerintah - 115.920.128 -
Penerimaan Kembali Belanja Pegawai TAYL - 28.059.109 -
Penerimaan Kembali Belanja Modal TAYL -
-
Pendapatan Badan Layanan Umum 700.000.000.000 957.320.141.659 136,76
Pendapatan Jasa Pelayanan Rumah Sakit 696.013.000.000 942.431.034.633 135,99
Pendapatan Hibah Terikat 12.000.000 - -
Pendapatan Hibah Tidak Terikat 12.000.000 - -
Pendapatan Hasil Kerja Sama 50.000.000 - -
Pendapatan dari Pelayanan BLU yang bersumber 500.000.000 319.907.000 63,98
Pendapatan dari Pelayanan BLU yang bersumber 10.00.000 - -
Pendapatan Jasa Layanan Perbankan BLU 3.000.000.000 7.521.521.689 250,72
Pendapatan Lain-lain BLU 3.000.000.000 5.790.960.501 193,03
Pendapatan BLU Lainnya dari Sewa Ruangan 400.000.000
1.250.679.136 312,67
Pendapatan BLU Lainnya dari Sewa Peralatan Mesin 3.000.000 3.000.000 312,67
Pendapatan BLU Lainnya dari Penjualan BMN Lainnya - 3.038.700 100,00
Jumlah 700.000.000.000 957.746.772.277 136,82
Keterangan :
Data yang digunakan merupakan data Laporan Keuangan Tahun 2019 Unaudited karena sampai dengan akhir Januari 2020 Laporan Keuangan Tahun 2019 masih dalam proses audit Itjen.
175
Lampiran 3.7
Perbandingan Realisasi Pendapatan RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2018 dan 2019
Uraian 31 DES 2019 31 DES 2018 Naik/Turun
(%)
Pendapatan PNBP Lainnya 426.630.618 2.348.136.514 -81,83
Pendapatan dari Penjualan Peralatan dan Mesin 35.117.382 457.665.551 -92,33
Pendapatan dari Pemindahtanganan BMN Lainnya 247.533.999 7.891.000 3036,92
Pendapatan Denda Penyelesaian Pekerjaan Pemerintah 115.920.128 1.998.035 5701,71
Penerimaan Kembali Belanja Pegawai TAYL 28.059.109 139.921.542 -79,95
Penerimaan Kembali Belanja Modal TAYL - 1.740.660.386 -100,00
Pendapatan Badan Layanan Umum 957.320.141.659 739.680.004.538 29,42
Pendapatan Jasa Pelayanan Rumah Sakit 942.431.034.633 725.213.181.395 29,95
Pendapatan Hasil Kerja Sama - 740.110.374 -100,00
Pendapatan dari Pelayanan BLU yang bersumber 319.907.000 - 100,00
Pendapatan Jasa Layanan Perbankan BLU 7.521.521.689 5.112.748.994 47,11
Pendapatan Lain-lain BLU 5.790.960.501 5.613.648.251 3,16
Pendapatan BLU Lainnya dari Sewa Ruangan 1.250.679.136 2.965.272.724 -57,82
Pendapatan BLU Lainnya dari Sewa Peralatan Mesin 3.000.000 2.576.000 16,46
Pendapatan BLU Lainnya dari Penjualan BMN Lainnya 3.038.700 32.466.800 -90,64
Jumlah 957.746.772.277 742.028.141.052 29,07
Keterangan :
Data yang digunakan merupakan data Laporan Keuangan Tahun 2019 Unaudited karena sampai dengan akhir Januari 2020 Laporan Keuangan Tahun 2019 masih dalam proses audit Itjen.
176
Lampiran 3.8
Rincian Estimasi dan Realisasi Belanja Diperinci Berdasarkan Jenis Belanja
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2019
JENIS BELANJA 2019 %
Realisasi Anggaran ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
Belanja Pegawai 131.975.622.000 129.657.345.672 98,24
Belanja Barang 844.516.654.000 764.385.430.273 90,51
Belanja Modal 224.227.981.000 169.740.535.680 75,70
Total Belanja Kotor 1.200.720.257.000 1.063.783.311.625 88,60
Pengembalian Belanja - (15.213.048)
Jumlah 1.200.720.257.000 1.063.768.098.577 88,59
Keterangan :
Data yang digunakan merupakan data Laporan Keuangan Tahun 2019 Unaudited karena sampai dengan akhir Januari 2020 Laporan Keuangan Tahun 2019 masih dalam proses audit Itjen.
177
Lampiran 3.9
Perbandingan Realisasi Belanja Diperinci Berdasarkan Jenis Belanja
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2018 terhadap Tahun 2019
JENIS BELANJA 31 DES 2019 31 DES 2018 NAIK/ TURUN
Belanja Pegawai 129.642.132.624 131.079.207.360 (1,10)
Belanja Barang 764.385.430.273 722.468.728.340 5,80
Belanja Modal 169.740.535.680 102.674.875.126 65,32
Jumlah 1.063.768.098.577 956.222.810.826 11,25
Keterangan :
Data yang digunakan merupakan data Laporan Keuangan Tahun 2019 Unaudited karena sampai dengan akhir Januari 2020 Laporan Keuangan Tahun 2019 masih dalam proses audit Itjen.
178
Lampiran 3.10
Perbandingan Realisasi Belanja Peralatan dan Mesin Diperinci Berdasarkan Mata Anggaran Pengeluaran
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2018 terhadap Tahun 2019
Mata Anggaran Keluaran (MAK) 31 DES 2019 31 DES 2018 NAIK/TURUN
Belanja Peralatan dan Mesin APBN 29.786.460.885 32.965.697.679 -9,64
Belanja Peralatan dan Mesin BLU 107.245.293.459 55.236.790.698 94,16
Jumlah Belanja Kotor 137.031.754.344 88.202.488.377 55,36
Pengembalian - (139.196.500) -
Jumlah Belanja 137.031.754.344 88.063.291.877 55,61
Keterangan :
Data yang digunakan merupakan data Laporan Keuangan Tahun 2019 Unaudited karena sampai dengan akhir Januari 2020 Laporan Keuangan Tahun 2019 masih dalam proses audit Itjen.
179
Lampiran 3.11
Perbandingan Realisasi Belanja Gedung dan Bangunan
Diperinci Berdasarkan Mata Anggaran Pengeluaran RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2018 terhadap Tahun 2019
Mata Anggaran Keluaran (MAK) 31 DES 2019 31 DES 2018 NAIK/
TURUN
Belanja Gedung dan Bangunan APBN 0 0
Belanja Gedung dan Bangunan BLU 32.708.781.336 14.611.583.249 123,86
Jumlah Belanja Kotor 32.708.781.336 14.611.583.249 123,86
Pengembalian - - -
Jumlah Belanja 32.708.781.336 14.611.583.249 123,86
Keterangan :
Data yang digunakan merupakan data Laporan Keuangan Tahun 2019 Unaudited karena sampai dengan akhir Januari 2020 Laporan Keuangan Tahun 2019 masih dalam proses audit Itjen.
180
Lampiran 3.12
Laporan Posisi Barang Milik Negara di Neraca Posisi per 31 Desember 2018
181
Lampiran 3.13
Laporan Posisi Barang Milik Negara di Neraca Posisi Per Tanggal 31 Desember 2019
Keterangan :
Data yang digunakan merupakan data Laporan SIMAK BMN Tahun 2019 Unaudited karena sampai dengan akhir Januari 2020 masih dalam proses rekonsiliasi.
182
Lampiran 4.1
Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit (Komisi Akreditasi Rumah Sakit/ KARS) RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2017
183
184
Lampiran 4.2
Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit (Joint Commission International/ JCI) RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2017
185
Lampiran 4.3
Piagam Penghargaan Atas Dedikasi RSUP Dr. Sardjito Sebagai Penggiat Rumah Sakit Yang Ramah Lingkungan
Tahun 2019
186
Lampiran 4.4
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Satker dengan Tingkat Kemandirian Penuh (1 tahun)
187
Lampiran 4.5
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Pemenang Lomba Poster Kelompok Research
pada Pertemuan Dewan Pengawas di Lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
188
Lampiran 4.6
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Rumah Sakit dengan Laporan Dewan Pengawas Terbaik
Semester II Tahun 2018
189
Lampiran 4.7 Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito
Sebagai TOP 99 Inovasi Pelayanan Publik tahun 2019
190
Lampiran 4.8
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Juara 2 Kompetisi Inovasi Pelayanan Publik Kategori Tata Kelola Penyelenggaraan Pelayanan Publik
Yang Efektif, Efisien, dan Berkinerja Tinggi
191
Lampiran 4.9
Sertifikat Higiene Sanitasi Pengelolaan Pangan
192
Lampiran 4.10
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Pemenang ke 2 Lomba Poster Session
193
Lampiran 4.11
Penghargaan “Indonesia Hospital Management Award” Persi Awards – IHMA 2019 sebagai Runner Up Kategori Customer Service Project
194
Lampiran 4.12
Penghargaan “Indonesia Hospital Management Award” Persi Awards – IHMA 2019 sebagai Runner Up
Kategori Human Resource Development Project
195
Lampiran 4.13
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito
Sebagai Juara I Integrated Clinical Care Excellence Award
196
Lampiran 4.14
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito Sebagai Peringkat 1 Rumah Sakit dengan Kinerja Terbaik
Triwulan III Tahun 2019 RS
197
Lampiran 4.15
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito
sebagai Peringkat II Rumah Sakit dengan Kontributor Artikel Sehatpedia Teraktif 2019
198
Lampiran 4.16
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Inovasi Pelayanan Public Membangun Ekosistem Digital Bidang Kesehatan
Untuk Hidup yang Lebih Sehat
199
Lampiran 4.17
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito
sebagai Peringkat III Rumah Sakit dengan Implementasi Teknologi Informasi Terbaik
200
Lampiran 4.18
Tanda Penghargaan RSUP Dr. Sardjito
sebagai Pemenang Penghargaan Green Hospital Kategori RS UPT Vertikal dan RS Rujukan Nasional
201
Lampiran 4.19
Piagam Presiden RI kepada Almarhum Prof. Dr. M. Sardjito sebagai Pahlawan Nasional
202
Lampiran 4.20
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Peringkat III Kategori Inovasi Alat Kesehatan
203
Lampiran 4.21
Piagam Penghargaan RSUP Dr. Sardjito sebagai Terbaik II Kategori Expo Inovasi Alat Kesehatan