© 2018 Hogrefe Praxis 2018; 107 (11): 573–584https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002992

Originalartikel 573

Keine Therapie trotz spezifischer Facharzt-Empfehlung?Gegenüberstellung von Patienten- und Hausarzt-Sicht ein Jahr nach Osteoporosefraktur

Patient- vs Physician-Reported Implementation of and Compliance to Anti-Osteoporotic Medication One Year after Sustained Fragility Fracture

Thomas Gross

Kantonsspital Aarau

Zusammenfassungen: Im Rahmen eines Qualitätsprojekts zur Behandlung von Osteoporosefrakturen fiel auf, dass fachärzt-liche Therapie-Empfehlungen oftmals nicht umgesetzt wurden, was genauer untersucht werden sollte. Durchgeführt wurde eine systematisch vergleichende Fragebogen-Evaluation bei Patienten wie Hausärzten (n = 151) ein Jahr nach empfohlener Osteoporosetherapie. In 53 % der Fälle folgten die Hausärzte der vom Spezialisten empfohlenen Osteoporosetherapie-Indi-kation, häufiger, wenn diese medizinisch enger gestellt wurde (p <0,001). Sofern der Patient eine hausärztliche Verordnung erhalten hatte, entsprach diese meist der Spezialisten-Empfehlung (94 %). 74 % der Patienten folgten der hausärzt lichen Verschreibung. Patienten gaben am häufigsten eine fehlende Verordnung als Grund für die Nichteinnahme der vom Spezialis-ten empfohlenen Medikamente an (39 %), hingegen nannten Hausärzte am häufigsten ein Patienten-Desinteresse (44 %). Die beobachteten Diskrepanzen sprechen für einen Bedarf an verbesserter Information, insbesondere im Fall einer eher aggres-siv gestellten Therapieindikation.

Schlüsselwörter: Zusammenarbeit, Hausarzt, Facharzt, Therapiemanagement, Osteoporose

Abstract: We were interested why therapy recommendations made by specialists are often not followed by general practition-ers (GPs) and patients. We evaluated systematic questionnaires comparing both, patient and GP statements (n = 151 each) with regard to the implementation of and compliance to specific therapy recommended by an osteologic specialist one year after an osteoporotic fracture. In 53 % GPs prescribed antiosteoporotic drugs, more often if the indication for treatment was less aggressive (p <0.001). Once prescribed, in 94 % of cases the GPs' medication followed the specialists' recommendations. 74 % of patients followed their GP's prescription. Patients most often stated a missing prescription as the reason for not taking drugs (39 %), whereas GPs cited a missing interest of their patients (44 %). The observed discrepancies call for a melioration in the communication between all parties involved.

Keywords: Interdisciplinary communication, physician–patient relations, medication therapy management, questionnaire survey, osteoporosis

Résumé: Les recommandations de traitement proposées par les spécialistes ne sont souvent pas suivies. Pour évaluer l'im-portance du problème, nous avons effectué une évaluation systématique des questionnaires chez des patients et des méde-cins de famille (n = 151), ceci un an après la mise en route d'un traitement recommandé. Dans 53 % des cas les médecins de famille suivent l'indication de thérapie du spécialiste. Lorsque l'ordonnance médicale était donnée au patient, celle-ci cor-respondait le plus souvent à la prescription du spécialiste (94 %). 74 % des patients suivaient la prescription médicale. Comme raison d'une non-prise les patients indiquaient l'absence de prescription (39 %). A l'opposé, les médecins de famille indiquaient un manque d'intérêt du patient (44 %). Ces divergences demandent plus d'informations, surtout en ce qui concerne une indication de thérapie plus agressive.

Mots clés: Coopération, médecin de famille, médecin spécialiste, gestion de thérapie, ostéoporose

Im Artikel verwendete AbkürzungenDXA Dual-X-Ray-Absorptiometrie (Knochendichtemessung)FRAX Fracture Risk Assessment Tool der World Health Organization

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574 Originalartikel

Einführung

In den meisten medizinischen Fachgebieten wird die Indi-kationsstellung aggressiver bzw. die Umsetzung insbeson-dere Evidenz-basierter Leitlinien-Empfehlungen im Pra-xis-Alltag zunehmend komplexer [1–3]. Angesichts des damit verbundenen diagnostischen Aufwands wie der ent-stehenden Kosten sollten die resultierenden individuellen Therapie-Empfehlungen sinnvollerweise auch bei den betroffenen Patienten Anwendung finden. Im Rahmen eines Qualitäts sicherungsprojekts zur Initiierung einer adäquaten Osteoporosetherapie nach erlittener Osteopo-rosefraktur fiel uns im weiteren Verlauf eine hohe Rate an Patienten ohne entsprechende Therapie auf, obwohl diese eine spezifische Abklärung und individuelle fachärztliche Therapie-Empfehlung erhalten hatten. Uns interessierte, wie oft und warum dies der Fall ist und wie dies allenfalls zu verbessern wäre. Auf individuelle Nachfrage bei Patien-ten und Hausärzten wurden hierfür erstaunlicherweise oft völlig diskrepante Gründe angegeben. Daher entschlossen wir uns zur vorliegenden Untersuchung, im Sinne einer Langzeit-Kontrolle mittels systematischer Patienten- und Hausarztbefragung. Primäres Ziel war, herauszufinden, wie oft eine fachärztlich empfohlene Osteoporosetherapie ein Jahr nach Fraktur nicht umgesetzt worden war. Um dies allenfalls verbessern zu können, sollten zudem wichtige mögliche Einflussfaktoren in diesen Fällen untersucht und die von Patienten wie Hausärzten für eine nicht erfolgte Medikamenten-Einnahme bzw. -Verordnung angegebenen Gründe näher evaluiert werden.

Methode

Diese Evaluation wurde im Rahmen eines Qualitätssiche-rungsprojekts eines regionalen Zentrumspitals mit dem Ziel einer verbesserten Abklärung und Therapie von Osteoporo-sefrakturen durchgeführt (Kantonale Ethikkommission EK2013/036; NCT 02157753). Hierzu wurden prospektiv in den Jahren 2012 bis 2014 alle wegen eines Knochenbruchs stationär behandelten Patienten ab 50 Jahren systematisch erfasst. Bezüglich der detaillierten Beschreibung des Vorge-hens sowie der resultierenden Abklärungsergebnisse sei auf die Publikation von Hemmeler et al. [4] verwiesen. Aus-gangskohorte waren alle konsekutiven Fälle (n = 305), bei denen von einem fachärztlichen Spezialist (ein Rheumatolo-ge mit Zusatzausbildung Osteologie) die Indikation für eine spezifische Osteoporosetherapie gestellt und die entspre-chenden Medikamente den behandelnden Hausärzten schriftlich empfohlen worden waren. Auch wenn bei allen Patienten eine Knochen densitometrie erfolgte, so wurde die Therapie indikation nicht nur allein abhängig von deren Er-gebnis, sondern ergänzend auch unter Einbezug des FRAX- Scorings gestellt. Patient wie Hausarzt wurden zeitgleich ein Jahr nach dem Unfallereignis mittels eines standardisierten Fragebogens (Anhänge 1 und 2) detailliert befragt. Dabei ging es vor allem um die jeweilige Medikamenteneinnahme

bzw. -verordnung und die Gründe, warum eine Therapie-Empfehlung nicht umgesetzt wurde. Speziell interessierte dabei vor allem die sog. 1-Jahres-Adhärenz- bzw. Compli-ance-Rate bezüglich Medikamentenein nahme, gewonnen aus der kombinierten Erfassung der Befragungsergebnisse von Patient oder Hausarzt [5]. Für die vorliegende systema-tische Vergleichsuntersuchung wurden allein diejenigen Fälle analysiert, bei denen sowohl der betroffene Patient wie der jeweils betreuende Hausarzt den Fragebogen beantwor-tet hatten. Als primäres Outcome-Ziel wurde zur Bestim-mung der Therapie-Umsetzungsrate in allen Fällen der Fachspezialisten- Empfehlung die effektive Medikamenten-Einnahme gemäss Patientenangaben bzw. die hausärztliche Osteoporose-Medikamenten-Verordnung gegenüberge-stellt. Des Weiteren wurde diese Hausarzt-Verordnung mit den gemäss Patientenangaben eingenommenen Medika-menten verglichen. Die im Fragebogen sowohl von Patient wie betreuendem Hausarzt angegebenen Gründe für eine nicht erfolgte Einnahme bzw. Rezeptierung spezifischer Osteoporose-Medikamente wurden standardisiert erfasst und ausgewertet bzw. einander gegenübergestellt. Die Patienten-Compliance bzgl. spezifischer Osteoporose-Me-dikamente gemäss hausärztlicher Verordnung wurde zudem vergleichend bzgl. potenzieller Einflussfaktoren statistisch untersucht. Die Datenerfassung erfolgte durch eine speziell für das Projekt angestellte «study nurse» (S.M.), die im Fall von fehlenden Informationen die involvierten Patienten bzw. Hausärzte telefonisch kontaktierte.

Alle Datenangaben erfolgen als n (%) oder Mittelwert ± SD, sofern nicht anders erwähnt. Der Vergleich binärer Variablen wurde mittels Chi-Quadrat-Testung durchge-führt, derjenige kontinuierlicher Variablen mit Varianz-analyse (ANOVA). Die Stärke von Zusammenhängen zwischen Patienten- und Hausarztangaben wurde mit Spearmans Rho berechnet. Die angegebenen p-Werte entsprechen einer zweiseitigen Testung.

Resultate

Die 1-Jahres-Befragungsergebnisse von 151 Patienten, bei denen durch osteologische Spezialisten aufgrund einer differenzierten Abklärung nach erlittenem Knochenbruch eine schriftliche Osteoporosetherapie-Empfehlung erfolgt war, wurden denjenigen ihrer Hausärzte gegenüberge-stellt. Tabelle 1 listet die zugehörigen Patienten-, Unfall- und Diagnostik-Charakteristika im Gruppenvergleich auf, ob die empfohlene spezifische Osteoporosetherapie vom behandelnden Hausarzt verordnet wurde (53 %) oder nicht (47 %). Es zeigte sich, dass von Hausärzten signifi-kant häufiger eine Therapieverordnung erfolgte, wenn die Indikation zur Therapie aufgrund eines pathologischen Knochendensitometrie (DXA)-Resultates statt mittels FRAX-Scoring (80 vs. 46,5 %; p <0,001) gegeben war. Zudem wurde seitens Hausärzten in Fällen mit bereits bekannter Osteoporose der Empfehlung der Osteologen häufiger Folge geleistet. Geschlecht, Patientenalter oder

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Nebenerkrankungsrisiko liessen keinen statistischen Ein-fluss auf die Umsetzung der osteologischen Empfehlung erkennen.

Sofern vom Hausarzt eine Verordnung Osteoporose-spezifischer Medikamente erfolgte, entsprach sie meist der Empfehlung der Osteologen (in 75 von 80 Fällen, 94 %) mehrheitlich aus der Bisphosphonat-Gruppe oder als De-nusomab (Tab. 2). Gemäss eigenen Angaben der Patienten nahmen diese in 43,7 % Osteoporose-spezifische Medika-mente ein. Die Übereinstimmung zwischen Patienten- und Hausarzt-Angaben lag bei 0,64 (Spearmans Rho; p <0,001; Tab. 3). Sieben Patienten (11 %) berichteten, diese Medika-mente nicht von ihrem Hausarzt, sondern einem anderen Arzt rezeptiert erhalten zu haben: Zweimal wusste dies der Hausarzt, fünfmal nicht. Patienten gaben als Erklärung für

eine Nichteinnahme der von Spezialisten empfohlenen Medikamente am häufigsten eine fehlende Verordnung seitens der Hausärzte an (39,4 %). Demgegenüber nannten Hausärzte am häufigsten ein Patienten-Desinteresse als Beweggrund, kein spezifisches Osteoporosemedikament zu verordnen (43,7 %), was allerdings nur neun Patienten (29 %) bestätigten, hingegen gaben 17 Patienten ein Desin-teresse bzw. eine fehlende Verordnung des Hausarztes als Grund an (Tab. 4). In zehn Fällen (14,1 %) hielt der Haus-arzt die Patienten für zu alt oder zu krank, um eine spezifi-sche Osteoporose therapie durchzuführen, was allerdings nur einer dieser Patienten bestätigte, wohingegen die übri-gen Patienten für die fehlende Medikamenteneinnahme mehrheitlich andere Begründungen nannten, u.a. dreimal, dass sie keine Verordnung dafür erhalten hätten.

Tabelle 1. Patienten- bzw. Fallcharakteristiken in Abhängigkeit, ob eine Osteoporosemedikation erfolgte oder nicht (n =151)

Verschreibung spezif. Osteoporosemedikamente

Nein (n = 71) Ja (n = 80) Total (n = 151) Sign.

n % n % n % p

Indikationsstellung zur Osteoporosetherapie

Osteopenie + FRAX 38 53,5 % 16 20,0 % 54 35,8 %<0,001

Osteoporose (DXA) 33 46,5 % 64 80,0 % 97 64,2 %

Traumaenergie niedrig 59 83,1 % 67 83,8 % 126 83,4 %0,914

hoch 12 16,9 % 13 16,3 % 25 16,6 %

Geschlecht männlich 18 25,4 % 20 25,0 % 38 25,2 %0,960

weiblich 53 7,6 % 60 75,0 % 113 74,8 %

Kategorisiertes Alter zum Frakturzeitpunkt, Jahre

50–60 17 23,9 % 14 17,5 % 31 20,5 %

0,23260–69 19 26,8 % 18 22,5 % 37 24,5 %

70–79 16 22,5 % 23 28,8 % 39 25,8 %

≥80 19 26,8 % 25 31,3 % 44 29,1 %

Lebensumstände zu Hause lebend 67 94,4 % 73 91,3 % 140 92,7 %0,462

Alters-/Pflegeheim 4 5,6 % 7 8,8 % 11 7,3 %

Osteoporose bekannt zum Zeitpunkt Fraktur

nein 63 88,7 % 57 71,3 % 120 79,5 %0,008

ja 8 11,3 % 23 28,8 % 31 20,5 %

Frakturregion Femur 14 19,7 % 27 33,8 % 41 27,2 %

0,322

Becken 3 4,2 % 3 3,8 % 6 4,0 %

untere Extremität, ausser Femur

11 15,5 % 13 16,3 % 24 15,9 %

Radius 17 23,9 % 18 22,5 % 35 23,2 %

obere Extremität, ausser Radius

15 21,1 % 14 17,5 % 29 19,2 %

andere 2 2,8 % 0 0,0 % 2 1,3 %

mehrere 9 12,7 % 5 6,3 % 14 9,3 %

Mean SD Mean SD Mean SD p

Alter zum Frakturzeitpunkt, Jahre 70,90 12,95 72,26 10,74 71,62 11,81 0,482

Charlson-Score (nicht altersadaptiert) 0,59 0,95 0,46 0,90 0,52 0,92 0,393

10-Jahres-Überleben 0,55 0,30 0,54 0,28 0,54 0,29 0,797

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576 Originalartikel

Bezüglich Vitamin-D- bzw. Calcium-Verordnung und Einnahme lag die Übereinstimmung zwischen Patienten und ihren Hausärzten deutlich tiefer als für die Osteoporo-se-spezifische Therapie (Spearmans Rho <0,3; Tab. 3).

Ein Jahr nach Osteoporosefraktur gaben 74 % derjeni-gen Patienten, denen ihre Hausärzte ein spezifisches Os-teoporosemedikament verordnet hatten (n = 80) an, die-se Medikamente auch einzunehmen (Tab. 5). Die Compliance war nach erlittenem Oberschenkel- oder Speichenbruch besser als bei anderen Frakturregionen (p = 0,036). Bei jüngeren Patienten erwies sich die Com-pliance tendenziell (p = 0,09) besser als bei älteren. Hin-gegen war kein signifikanter Einfluss von Geschlecht, Schweregrad der Osteoporose, Krankheitsstatus (Charl-son-Komorbiditäts-Index) oder Selbstständigkeit (zu

Hause oder im Alters-/Pflegeheim lebend) auf die Com-pliance erkennbar.

Diskussion

Die vorliegende Befragungs-Untersuchung bei betroffe-nen Patienten und Hausärzten zur Umsetzung einer nach Knochenbruch gemäss Fachspezialist empfohlenen Os-teoporosetherapie erbrachte vier wesentliche Resultate:

Erstens wurde seitens Hausärzten die vom Osteologen gestellte Therapieindikation anscheinend nur in jedem zweiten Fall geteilt und dem Patienten entsprechende Me-dikamente verschrieben. Trotz u.a. einer gerade auch in der

Tabelle 3. Vergleich der Medikamenten-Verordnung seitens Hausarzt vs. Medikamenten-Einnahme seitens Patient (n = 151)

Medikament Hausarzt-Verordnung Patienten-Einnahme bzgl. Verordnung

insgesamt

Spearmans Rho; p

Vitamin D

nein 22 (14,9 %)

nicht 12 (54,5 %)nicht 38 (25,7 %)

0,28; 0,001

unregelmässig 3 (13,6 %)

regelmässig 7 (31,8 %)unregelmässig 16 (12,8 %)

ja 126 (85,1 %)

nicht 26 (20,6 %)

unregelmässig 16 (12,7 %)regelmässig 91 (61,5 %)

regelmässig 84 (66,7 %)

Calcium

nein 39 (26,4 %)

nicht 17 (43,6 %)nicht 40 (27 %)

0,22; 0,007

unregelmässig 5 (12,8 %)

regelmässig 17 (43,6 %)unregelmässig 14 (13 %)

ja 109 (73,6 %)

nicht 23 (21,1 %)

unregelmässig 14 (12,8 %)regelmässig 89 (60,1 %)

regelmässig 72 (66,1 %)

Spezifisches Osteoporose- Medikament

nein 71 (47,0 %)nicht 64 (90,1 %)

nicht 85 (56,3 %)

0,64;<0,001

ja 7 (9,9 %)

ja 80 (53,0 %)nicht 21 (26,3 %)

ja 66 (43,7 %)ja 59 (72,8 %)

Tabelle 2. Vergleich der Therapie-Empfehlungen bzgl. spezifischer Osteoporosemedikamente seitens Fach-Spezialist vs. Hausarzt-

Medikamenten-Verordnung (n = 151)

Wirkstoff (-Gruppe) verschrieben seitens Hausarzt

Therapie-Empfehlung seitens Fach-Spezialist

Bisphosphonate oder Denusomab

Denusomab(z.B. Prolia)

Teriparatid (z.B. Forsteo)

Hormone: (z.B. Evista)

Mehrere Total

Keine Therapie 65 (47,4 %) 3 (42,9 %) 1 (25 %) 1 (100 %) 1 (50 %) 71 (47 %)

Bisphosphonate 51 (37,2 %) 1 (14,3 %) 1 (25 %) 53 (35,1 %)

Denusomab 20 (14,6 %) 3 (42,9 %) 1 (25 %) 1 (50 %) 25 (16,6 %)

Teriparatid 1 (25 %) 1 (0,7 %)

Testosteron 1 (0,7 %) 1 (0,7 %)

Total 137 (100 %) 7 (100 %) 4 (100 %) 1 (100 %) 2 (100 %) 151 (100 %)

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Osteoporosebehandlung bekannten Problematik der Ne-benwirkungen als Grund für einen Therapieabbruch [6] zeigte sich anhand unserer 1-Jahres-Beobachtung nicht die Compliance als hauptsächliche Herausforderung [7], son-dern eine von Anfang an nicht erfolgte Medikamenten-Ver-schreibung durch die behandelnden Hausärzte. Diese Be-obachtung deckt sich mit der Literatur [8, 9]. Als fachlicher Hauptgrund für dieses Verhalten ergab sich gemäss unserer Analyse, dass Hausärzte eine Therapieverordnung signifi-kant häufiger verordneten, sofern die durchgeführte Kno-chendensitometrie eindeutig pathologische Werte ergab. Dies entspricht einem nicht mehr aktuellem Kenntnisstand entsprechenden Vorgehen: Gemäss neuerer Fachliteratur ist eine Osteoporosetherapie teilweise auch ohne Knochen-densitometrie-Messung oder bei darin allein diagnostizier-ter verminderter Knochendichte (Osteopenie), aber gleich-zeitig pathologisch erhöhtem Risikoprofil im entsprechend durchgeführten Scoring (z.B. FRAX-Tool) indiziert [4, 5, 10]. Eine zweite Hauptgruppe, in der die Hausärzte häufiger spezifische Medikamente verordneten, stellten Patienten dar, die eine bereits bekannte Osteoporose aufwiesen, die aber oft nicht oder ungenügend therapiert worden war. Das Neuauftreten einer Osteoporosefraktur schien hier Anstoss zu einer Behandlungsoptimierung zu geben.

Zweitens liess sich feststellen, dass, sofern entspre-chende Osteoporose-Medikamente effektiv verschrieben wurden, fast alle Hausärzte der Detail-Empfehlung ihrer

spezialisierten Kollegen folgten. Diese Tatsache unter-stützt die Schlussfolgerung, dass die betreuenden Haus-ärzte vor allem der oben diskutierten erweiterten Indika-tionsstellung seitens Spezialisten nicht folgen konnten. Sobald die Hausärzte spezifische Medikamente rezep-tierten, übernahmen sie praktisch immer die vom Spezia-listen empfohlene Medikamentenkombination. Da im Rahmen der von uns veranlassten standardisierten Os-teoporoseabklärung u.a. eine ausführliche Anamneseer-hebung sowie eine zugeschnittene umfassende Laborbe-stimmung erfolgte, konnte die Therapie-Empfehlung sehr spezifisch u.a. das vorhandene Risikoprofil sowie vorhandene Co-Morbiditäten der Patienten einbeziehen. Diese aufwändige klinische «Service-Leistung» wurde entsprechend bereitwillig von den Hausärzten genutzt und somit die Fachkompetenz respektiert [11].

Drittens nahmen etwa zwei von fünf Patienten die fach-ärztlich empfohlene Therapie ein Jahr nach erlittener Os-teoporosefraktur ein. Dies entsprach drei von vier Patien-ten, die eine Verordnung von ihren Hausärzten erhalten hatten. Auch wenn somit die vom spezialisierten Facharzt gestellte Therapieindikation nur in jedem zweiten Fall auch umgesetzt wurde, so fand sich doch gleichzeitig eine im Vergleich zur Literatur hohe Compliance-Rate von immerhin 75 % bei der Medikamenteneinnahme durch die Patienten nach Verordnung durch ihren jeweiligen Haus-arzt [12, 13].

Tabelle 4. Detaillierte Angaben seitens Patienten bzw. Hausärzten bzgl. Hauptgrund, warum sie eine spezifische Osteoporosemedikation

nicht einnahmen bzw. verordneten (n = 71)

Hauptgrund Hausarzt

Hauptgrund, Patient

Medizini-sche Gründe

Zu alt oder zu krank

Finanzielle Gründe

Desinteresse des

Patienten

Keine Verordnung durch Arzt (Arzt findet Behandlung

unnötig)

Weiss nichts

von Osteo-porose

Unbekannt oder andere

Medikament erhalten

Total

Medizinische Gründe 1 (1,4 %) 2 (2,8 %) 1 (1,4 %) 4 (5,6 %)

Zu alt oder zu krank 2 (2,8 %) 4 (5,6 %) 6 (8,5 %)

Finanzielle Gründe 1 (1,4 %) 1 (1,4 %)

Desinteresse des Patienten

1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 9 (12,7 %) 17 (23,9 %) 2 (2,8 %) 1 (1,4 %) 31 (43,7 %)

Keine Verordnung durch Arzt (Arzt findet Behandlung unnötig)

1 (1,4 %) 1 (1,4 %)

Osteoporose-Infor-mation nicht erhalten

1 (1,4 %) 3 (4,2 %) 1 (1,4 %) 2 (2,8 %) 7 (9,9 %)

Vom Rheumato logen behandelt

1 (1,4 %) 1 (1,4 %)

Patient nicht gesehen

1 (1,4 %) 3 (4,2 %) 1 (1,4 %) 5 (7 %)

Unbekannt oder andere

1 (1.4 %) 2 (2,8 %) 4 (5,6 %) 5 (7 %) 3 (4,2 %) 15 (21,1 %)

Total 1 (1,4 %) 2 (2,8 %) 1 (1.4 %) 14 (19,7 %) 28 (39,4 %) 3 (4,2 %) 15 (21,1 %) 7 (9,9 %) 71 (100 %)

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578 Originalartikel

Viertens fanden sich für die Fälle, in denen trotz spezi-eller Facharzt-Empfehlung keine Osteoporosetherapie er-folgte, zu unserer Überraschung grössere Divergenzen in den Angaben der Patienten gegenüber ihren behandeln-den Hausärzten, warum dies der Fall war: Nannten zwei von fünf betroffenen Patienten als häufigsten Grund, dass ihr Hausarzt die Medikamente nicht verordnet hatte, so gaben genauso viele Hausärzte hierfür ein Desinteresse des jeweiligen Patienten an, was jene allerdings nur zu einem kleinen Teil bestätigten. Von einer Therapiemass-nahme überzeugte Hausärzte können sicher zu einem ge-

wissen Grad ein mögliches Minderinteresse beim Patien-ten korrigieren [14]. Andererseits kann es sehr wohl sein, dass Patienten sich mit ihren Antworten hinter ihren Hausärzten bzw. einer fehlenden Rezeptierung «versteck-ten». Schliesslich wussten sie angesichts der erfolgten Abklärung zumindest von der Verdachtsdiagnose einer Osteoporose und einer damit eventuell notwendigen The-rapie. Zudem ist bekannt, dass Krankheits-Wahrnehmun-gen, nicht nur bzgl. Schmerz, zwischen Patienten und ihren Behandelnden durchaus differieren können [15]. Da die Folgen einer Nichtdurchführung einer empfohlenen

Tabelle 5. Patienten-Compliance bzgl. spezifischer Osteoporose-Medikamenteneinnahme gemäss Verordnung seitens Hausarzt (n = 80)

Spezifische Osteoporosemedikamenten-Einnahme erfolgt laut Patientenangabe (Compliance)

compliant (n = 59) nicht compliant (n = 21) total (n = 80) Sign.

n % n % n % p

Indikationsstellung zur Osteoporosetherapie

Osteopenie + FRAX 12 75,0 % 4 25,0 % 16 100,0 %0,899

Osteoporose (DXA) 47 73,4 % 17 26,6 % 64 100,0 %

Traumaenergieniedrig 50 74,6 % 17 25,4 % 67 100,0 %

0,686hoch 9 69,2 % 4 30,8 % 13 100,0 %

Geschlechtmännlich 15 75,0 % 5 25,0 % 20 100,0 %

0,883weiblich 44 73,3 % 16 26,7 % 60 100,0 %

Kategorisiertes Alter zum Frakturzeitpunkt, Jahre

50- 60 12 85,7 % 2 14,3 % 14 100,0 %

0,12860–69 14 77,8 % 4 22,2 % 18 100,0 %

70–79 17 73,9 % 6 26,1 % 23 100,0 %

≥80 16 64,0 % 9 36,0 % 25 100,0 %

LebensumständeZu Hause lebend 55 75,3 % 18 24,7 % 73 100,0 %

0,296Alters-/Pflegeheim 4 57,1 % 3 42,9 % 7 100,0 %

Osteoporose bekannt zum Zeitpunkt Fraktur

nein 41 71,9 % 16 28,1 % 57 100,0 %0,560

ja 18 78,3 % 5 21,7 % 23 100,0 %

Frakturregion

Femur 23 85,2 % 4 14,8 % 27 100,0 %

0,284

Becken 2 66,7 % 1 33,3 % 3 100,0 %

untere Extremität,ausser Femur

8 61,5 % 5 38,5 % 13 100,0 %

Radius 15 83,3 % 3 16,7 % 18 100,0 %

obere Extremität,ausser Radius

8 57,1 % 6 42,9 % 14 100,0 %

mehrere 3 60,0 % 2 40,0 % 5 100,0 %

Femur oder Radius 38 82,6 % 8 17,4 % 46 100,0 %0,036

andere 21 61,8 % 13 38,2 % 34 100,0 %

Mean SD Mean SD Mean SD p

Alter zum Frakturzeitpunkt, Jahre 71,05 10,91 75,67 9,69 72,26 10,74 0,091

Charlson-Score (nicht altersadaptiert) 0,46 0,93 0,48 0,81 0,46 0,90 0,936

10-Jahres-Überleben 0,55 0,28 0,49 0,26 0,54 0,28 0,380

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Therapie im Fall einer Osteoporose [16, 17] insbesondere für den Laien meist nicht so offensichtlich sind wie z.B. nach einer Malignomdiagnose [18, 19], erscheint eine adäquate professionelle Aufklärung umso wichtiger.

Limitationen

Die gewonnenen Resultate müssen selbstverständlich vorsichtig in den Gesamtkontext der Literatur eingeord-net werden. Eine Übertragung unserer Ergebnisse auf an-dere Konstellationen bzw. Krankheitsformen ist nicht ohne weiteres möglich. Zum einen betrifft dies die spezifi-sche Thematik der Diagnostik und Therapie erlittener Os-teoporosefrakturen, mitsamt fachlich möglichen Mei-nungsunterschieden. Die zugehörigen Leitlinien der verschiedenen internationalen Fachgesellschaften wie das Vorgehen einzelner Kliniken und Fachleute differie-ren zum Teil erheblich, sodass im Einzelfall sicher auch spezifische fachliche Gründe oder eine Aufwandabwä-gung gegen eine Therapieumsetzung gemäss Spezialis-ten-Empfehlung sprechen konnten. Allerdings gestattete die Erhebung den Befragten auch das Notieren von spezi-fischen Gründen (z.B. frühere Erfahrungen, Nebenwir-kungen etc. im Gebiet), die aber nur in Einzelfällen aufge-führt wurden. Die Erhebung beschränkt sich zudem auf das beschriebene Kollektiv von 151 Osteoporosefraktur-Patienten eines Schweizer Zentrumspitals und deren be-treuende Haus ärzte wie Spezialisten. Die Antwortrate von 49,5 % im Beobachtungszeitraum liegt für derartige Befragungen eher hoch [18, 20, 21], insbesondere auch angesichts der Tatsache, dass sowohl Patient wie Haus-arzt je pro Fall antworten mussten. Zugleich stellt diese Konstellation einer von Patient wie Hausarzt vorliegen-den Stellung nahme sicher eine gewisse Selektion dar. Es lässt sich allerdings nur vermuten, ob diese Auswahl so-mit eher motiviert oder eher kritisch einer Osteoporo-setherapie gegenüber stand. Selbst wenn alle erfassten Patienten sowie deren Hausärzte geantwortet hätten, so wäre ein solches Kollektiv für schlussfolgernde Übertra-gungen durch den Leser nicht aussagekräftiger als die un-tersuchte Kohorte, da eine Repräsentativität sich allein auf die lokalen Gegebenheiten bezieht. Auch eine weit aufwändigere epidemiologische Populationserfassung müsste für einen internationalen Vergleich anhand der von uns im Wesentlichen erfassten Patienten- und Trau-ma-Charakteristika interpretiert werden. Bei der vorlie-genden Studie handelte es sich um eine persönliche Be-fragung, die aufgrund der Zuordnungsnotwendigkeit je von Patienten- vs. Hausarztaussage nicht anonymisiert werden konnte (auch wenn die Involvierten nicht mit den korrespondierenden Antworten konfrontiert wurden). Daher muss damit gerechnet werden, dass auf beiden Sei-ten wahre Beweggründe in einem gewissen Prozentsatz «verschleiert» wurden. Die Patientenkohorte war im Mit-tel über 70 Jahre alt, und aus der Alltagserfahrung ist dem Praktiker klar, dass eine gewisse resignative Komponente («lohnt sich doch nicht mehr …») sowie demenzielle Ent-

wicklungen in dieser Altersgruppe für eine Interpretation bzw. Umsetzung der Resultate in Betracht gezogen wer-den müssen. Da allerdings ein von den Patienten ausge-füllter Fragebogen für einen Einschluss in die Studie not-wendig war, kann letzterer Einfluss nicht allzu gross gewesen sein, auch wenn diesbezüglich keine Detailerfas-sung, z.B. mittels Mini-Mental-Score, erfolgte.

Zusammenfassend liess die vorgenommene Untersu-chung mit 50 % eine zwar gemäss Osteoporose-Literatur eher überdurchschnittliche, aber aus therapeutischer Sicht immer noch unbefriedigende Quote an Therapieumset-zungen erkennen. Dies nicht zuletzt angesichts des inves-tierten Aufwands für die detaillierte, auf den individuellen Patientenfall zugeschnittene Facharzt-Empfehlung nach Osteoporosefraktur. Anhand dieser Ergebnisse kann man unseres Erachtens über die evaluierte Osteoporosethema-tik hinaus resümieren, dass insbesondere im Fall neu aktualisierter, eher aggressiver fachärztlicher Indikations-stellungen betroffene Patienten wie Hausärzte besser über die Thematik informiert werden sollten [22]. Umgekehrt hat die durchgeführte Standardabklärung sicher den Nachteil, dass die betroffenen Patienten und Hausärzte nicht bereits vorab in den Entscheidungsprozess einbezo-gen wurden. Damit hätten sicher unnötige Abklärungen und Missverständnisse zwischen den involvierten Perso-nen vermieden werden können. Einmal «überzeugt» und bereit zu einer Medikamentenverschreibung, folgten fast alle Hausärzte der Therapie-Empfehlung der involvierten Spezialisten. Für uns unerwartet war der doch hohe Prozentsatz der zwischen Patienten und ihren Hausärzten divergierenden Erklärungen, warum eine fachärztlich empfohlene und auf den Einzelfall medizinisch zuge-schnittene Therapie im Alltag trotzdem gar nicht erst initi-iert wurde. Wir konnten im Rahmen dieser Untersuchung solche Gründe allein sammeln und zu kategorisieren ver-suchen. Bzgl. Erklärungen für die oftmalige Differenz in den Aussagen zwischen Patient und behandelndem Arzt konnten wir nur mutmassen; es bedarf hier weiter-gehender Untersuchungen, auch psychologischer Art. Selbstverständlich ist letztlich der persönliche Wunsch der betroffenen Patienten für den Therapieentscheid aus-schlaggebend, und fachärztliche Spezialisten müssen eine mögliche andere Meinung der involvierten Hausärzte respektieren. Voraussetzung für eine möglichst Evidenz-basierte Behandlung ist allerdings ein entsprechendes Fachwissen unter Kenntnis der Patienten-individuellen Rahmenbedingungen. In der untersuchten Osteoporose-Thematik wiesen mehrere Indizien auf ein bestehendes Informationsdefizit bei Patienten wie Hausärzten bzgl. der Indikation und Wichtigkeit einer vom klinischen Spezialis-ten empfohlenen Therapie hin. Andererseits hielten in einigen Fällen Patient und/oder Hausarzt den vom Fach-spezialisten getroffenen Behandlungsentscheid für zu aggressiv bzw. unnötig, oft aufgrund von ergänzenden Informationen, die dem Spezialisten nicht bekannt waren und z.B. im angewandten Risiko-Scoring nicht berücksich-tigt werden. Hausärzte legen sehr viel Wert auf die unmit-telbare Kommunikationsmöglichkeit mit Spezialisten, auf

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einen aktiven Informationsaustausch [11]. Letztlich gilt es, mit dem Ziel eines zufriedenen Patienten [23] und im Sinne einer optimierten Patientenbehandlung möglichst alle Involvierten – Patient und Angehörige, Hausarzt, Spe-zialist wie Pflegende – vom gewählten diagnostisch-thera-peutischen Ablauf zu überzeugen [24–27] oder allenfalls von der vorgesehenen Therapie Abstand zu nehmen. Die vorliegende Untersuchung weist darauf hin, dass eine frühzeitige, aktive Informationsweitergabe zwischen sämtlichen Beteiligten hierzu massgeblich beitragen könnte. Im Zeitalter einer «Informationsflut» angesichts u.a. moderner Medien ist dieses Indiz zur Notwendigkeit einer fokussierten Wissensvermittlung bzw. engagierten Aufklärung besonders beachtlich. Angesichts der aktuell gegenläufigen Gesundheitssystem-Entwicklung mit stei-gendem Zeitdruck und zunehmend reduzierten Tarif- Entgelten für den damit verbundenen Aufwand könnten derartige Hinweise klinischer Versorgungsforschung massgebliche Argumente für ein Umdenken bzw. ein verändertes Vorgehen im Alltag sein.

Danksagung

Der Autor bedankt sich bei allen beteiligten Patienten, ihren Hausärzten und den involvierten Krankenhaus-Mitarbeitenden der verschiedenen Disziplinen sowie

speziell bei S. Morell für die Datenerfassung und bei F. Amsler für die konzeptionelle Mitarbeit und statistische Auswertung. Die Arbeit wurde finanziell ermöglicht durch den Forschungsfonds am Kantonsspital Aarau im  Rahmen des Qualitätsprojektes zur Umsetzung von  Therapie-Empfehlungen nach Osteoporosefraktu-ren (1410.000.026).

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Key messages• Nur bei jedem zweiten Patienten (53 %) nach Osteo-

porosefraktur setzten die nachbehandelnden Haus-ärzte eine vom spezialisierten Facharzt empfohlene medikamentöse Therapie um.

• Sofern eine Therapieverordnung von Hausärzten durchgeführt wurde, folgte sie fast immer (94 %) den spezifischen Empfehlungen der involvierten Spezia-listen.

• Weniger als die Hälfte (44 %) aller Patienten mit durch einen Spezialisten gestellter Therapieindikation nah-men ein Jahr nach erlittener Fraktur diesbezügliche Medikamente ein – drei Viertel derjenigen, denen ihre Hausärzte die Osteoporosemedikamente verordnet hatten.

• Zwei Fünftel der Patienten, die die Therapie nicht durchführten, nannten als Grund, dass ihr Hausarzt diese gar nicht verordnet hätte. Hingegen gaben zwei Fünftel der Hausärzte in diesen Fällen ein Desinter-esse des Patienten an, was aber in zwei von drei Fällen von den betroffenen Patienten nicht bestätigt wurde.

• Die beobachtete mangelnde Therapieumsetzung ge-mäss Spezialisten-Empfehlung sowie die Diskrepan-zen in den Aussagen von Patienten gegenüber ihren Hausärzten sprechen für ein gewichtiges Informati-onsdefizit je zwischen Patient, Hausarzt und Spezia-list, was im Sinne einer optimierten Patientenbe-handlung aktiv korrigiert werden sollte.

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Originalartikel 581

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Prof. Dr. med. Thomas GrossKantonsspital AarauTraumatologieTellstrasse 15001 Aarau

thomas.gross@ksa.ch

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Anhang 1. Patienten-Fragebogen zur Behandlung bei Osteoporosefraktur. Kantonsspital Aarau.

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Originalartikel 583

Anhang 1. Patienten-Fragebogen zur Behandlung bei Osteoporosefraktur. Kantonsspital Aarau. (Fortsetzung)

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Anhang 2. Hausarzt-Fragebogen zur Behandlung bei Osteoporosefraktur. Kantonsspital Aarau.

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