kehamilan dengan keluar cairan per vaginam
TRANSCRIPT
Ketuban Pecah Normalkeseimbangan antara MMP dan TIMP-1 (inhibitor protease) mengarah pada degradasi proteolitik
Kekuatan selaput ketuban melemah pada trimester ketiga karena adanya pembesaran uterus, kontraksi rahim dan gerakan janin
Ketuban pecah tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah bervariasi (pada persalinan aktif)
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Ketuban pecah dini
Adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum
persalinan, jika usia kehamilan <37 minggu ketuban pecah
dini pada kehamilan prematur
Faktor resiko terjadinya Ketuban pecah dini adalah:•Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen•Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal,misalnya karena merokok
Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur
disebabkan oleh adanya faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar ke vagina
Ketuban pecah dini sering terjadi pada
polihidramnion, inkompeten serviks dan
solusio plasentaPrawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
• Komplikasi dari ketuban pecah dini adalah:– Persalinan prematur– Infeksi
Pada ibu korioamnionitis, pada bayi septikemia, penumonia, dan omfalitis
– Hipoksia dan asfiksia karena penekanan tali pusat– Sindrom deformitas Janin– Meningkatnya insiden sectio sesaea– Gagalnya persalinan normal
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini
• Pastikan diagnosis• Tentukan umur kehamilan• Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun
infeksi janin• Apakah dalam keadaan in partu atau terdapat
kegawatan janin
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Diagnosis
Inspekulo•dilihat ada tidaknya cairan yang keluar dan dilakukan tes lakmus (Nitrazin test)• jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakkan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan
USG•Menilai index cairan amnion
Tentukan ada tidaknya infeksi•suhu ibu >380
air ketuban keruh dan berbau, Leukosit >15.000/mm3, takikardia pada janin
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Penatalaksanaan
Konservatif
rawat di rumah sakit, antibiotik (ampisilin 4x500 mg dan metronidazole 2x 500 mg
selama 7 hari)
Jika usia kehamilan <32-34 minggu dirawat sampai air ketuban tidak lagi
keluar
Jika usia kehamilan 32-37 minggu belum inpartu, tidak ada infeksi beri deksametason dan
observasi tanda infeksi dan kesejahteraan janin.
Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik, deksametason dan induksi sesudah 24 jam
Aktif
Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, jika gagal seksio sesarea
Dapat pula diberikan misoprostol 25 μg – 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4x
Bila ada tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan terminasi kehamilan
Bila skor pelvik < 5 , lakukan pematangan serviks, kemudian induksi, jika tidak berhasil akhiri persalian
dengan SC
Bila skor pelvik >5 induksi persalinan
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Perdarahan pada kehamilan lanjut• Plasenta PreviaPlasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagaian ostium uteri internum
Klasifikasi:• Plasenta previa totalis• Plasenta previa parsialis• Plasenta previa marginalis• Plasenta letak rendah tepi bawahnya
berada pada jarak ± 2 cm dari ostium uteri internum
PP lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun dan kehamilan ganda
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
Plasenta Previa
Patofisiologi
•Usia kehamilan lanjut mulai terbentuk segmen bawah rahim dan terjadi dilatasi serta pendataran serviks tapak plasenta akan terlepas perdarahan
Gambaran Klinik
•Perdarahan uterus keluar dari vagina (darah merah segar) tanpa disertai nyeri•Perdarahan berulang dan semakin lama semakin banyak•Perdarahan diperhebat karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan kuat dan serviks serta segmen bawah yang lebih rapuh sehingga bisa berlangsung hingga pascapersalinan•Bagian terbawah janin masih tinggi dan letaknya tidak dalam posisi memanjang
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Plasenta Previa
Diagnosis
•Diagnosis didapatkan dari gambaran klinis dan USG transabdominal
Penanganan
•Jika perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam kondisi baik dan masih prematur dipulangkan•Pada kehamilan 24-34 minggu diberikan steroid•Jika ada gejala hipovolemia, periksa DPL dan jika diperlukan transfusi darah•Seksio sesarea dapat dilakukan melalui insisi melintang pada segmen bawah rahim bagian anterior
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Solusio Plasenta• Terlepasnya sebagian atau seluruh
permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal sebelum anak lahir
• Klasifikasi:– Ruptur sinus marginalis– Solusio plasenta parsialis– Solusio plasenta totalis
• Perdarahan merembes antara plasenta dan miometrium menyelinap di bawah selaput ketuban ke kanalis servikalis (revealed hemorrhage).
• Ada kalanya terjadi concealed hemorrhage .
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
Klasifikasi Solusio Plasenta
Solusio plasenta ringan
Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25%
Jumlah perdarahan< 250 cc
Warna darah kehitaman
Tidak ada komplikasi pada ibu dan janin
Solusio plasenta sedang
Terlepas> 25%, namun <50%
250 cc<jumlah darah< 1000cc
nyeri pada perut yang terus menerus, DJJ cepat, hipotensi dan takikardia
Solusio plasenta berat
Terlepas >50%
Jumlah darah yang keluar >1000cc
Terjadi syok dan hampir semua janin
meninggal
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Kategori Faktor Resiko Solusio Plasenta
Kategori sosioekonomi• Usia muda• Primipara• Single parent• Pendidikan yang rendah• Solusio plasenta rekurens
Kategori fisik
• Trauma tumpul
Kategori kelainan pada rahim
• Mioma uteri
Kategori penyakit ibu
• Hipertensi dan trombofilia
Kategori sebab iatrogenik
• Merokok dan kokain
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Patofisiologi• Dimulai dari suatu proses pemisahan vili korialis plasenta dari
desidua basalis• Trombosis pada pembuluh darah desidua/ vaskular villi iskemia
dan hipoksia kematian sejumlah sel perdarahan desidua basalis terlepas
• Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan hal itu adalah:– Pasien dengan korioamnionitis pengeluaran bahan sitotoksisiskemia
dan hipoksia kematian sel– Kelainan genetik berupa defisiensi protein C dan S– Pasien dengan trombofilia– Hiperhomosisteinemia kerusakan endotel vaskular pembentukan
trombosis– Nikotin dan kokain vasokonstriksi
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Penanganan
• Harus dirawat inap• Pemeriksaan DPL termasuk BT, PT, APTT, kadar fibrinogen• USG• Persalinan mungkin per vaginam atau per abdominal
bergantung pada banyaknya perdarahan• Bila janin masih hidup, cukup bulan dan belum inpartu
SC• Kasus yang ringan atau janin telah mati induksi
persalinan, SC jika kasus berat atau telah terjadi gawat janin
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Definisi
• Ruptura uteri komplitRobekan pada rahim, sehingga terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dengan rongga peritoneum janin sebagian atau seluruhnya berada di kavum peritonei
• Ruptura uteri inkomplitHubungan rongga amnion dan rongga peritoneum masih dibatasi oleh peritoneum viserale janin belum berada di rongga peritoneum
Klasifikasi & Etiologi
• Anomali uterus yang telah ada sebelum hamil– Pembedahan pada miometrium (seksio sesarea, histerotomi, dll)– Trauma uterus konsidental (instrumentasi sendok kuret, sonde, dll)– Kelainan bawaan
• Anomali uterus yang terjadi dalam kehamilan– Sebelum kelahiran (his spontan yang kuat dan terus menerus,
perangsangan dengan oksitosin atau prostaglandin, trauma, pembesaran rahim yang berlebihan)
– Dalam periode intrapartum (versi-ekstraksi, ekstraksi cunam, ekstraksi bokong, dll)
– Cacat rahim yang didapat (plasenta inkreta atau perkreta, neoplasia trofoblas, adenomiosis, dll)
Gambaran Klinis• Perdarahan pervaginam tanda-tanda hipovolemia (Hb, TD,
nadi cepat)• Hemoperitoneum nyeri abdomen• Bagian tubuh janin mudah teraba, kekuatan his , gangguan DJJ• VT
– Dapat meraba permukaan rahim dan dinding perut– Dapat memraba pinggir robekan (biasanya pada bagian depan di segmen
bawah rahim)– Dapat teraba bagian bawah janin berpindah atau naik kembali ke luar
pintu atas panggul– Dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan– Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol keatas oleh jari dalam sehingga
ujung-ujung jari dapat bertemu
Komplikasi• Syok hipovolemik• Infeksi• Kematian maternal dan/atau perinatal
Penanganan• Pasien resiko tinggi harus segera dirujuk• Histerektomi• Resusitasi cairan kristaloid dan transfusi darah• Antibiotik
Abortus
• Pengeluaran hasil konsepsi sebelum kehamilan 20 minggu atau berat janin < 500 gram
• Klasifikasi:– Abortus spontan– Abortus provokatus:• Medisinalis• Kriminalis
– Abortus habitualis
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
• Etiologi:– Faktor genetik– Kelainan kongenital uterus– Autoimun– Defek fase luteal– Infeksi – Hematologik– Lingkungan (paparan obat, bahan kimia atau
radiasi)
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Macam-macam abortus
Abortus iminens
Perdarahan per vaginam
Ostium tertutup
Hasil konsepsi masih baik
Tirah baring, spasmolitik. progesteron
Abortus Insipien
Serviks telah mendatar
Ostium uteri membuka
Hasil konsepsi di kavum uteri dalam proses pengeluaran
Kuretase dengan memperhatikan
keadaan hemodinamik pasien
Abortus Kompletus
Seluruh hasil konsepsi
keluar
Ostium telah
menutup
Uterus mengecil
Abortus inkompletus
Sebagian hasil
konsepsi telah
keluar dari kavum
uteri dan masih ada
yg tertinggal
Missed Abortion
Embrio atau fetus telah meninggal sebelum
kehamilam 20 minggu
Hasil konsepsi tertahan
dalam kandungan
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Kehamilan Ektopik• Suatu kehamilan yang pertumbuhan
sel telur yang telah dibuahi tidak pada dinding endometrium kavum uteri
• 95% di tuba falopii• Jika terjadi ruptura kehamilan
ektopik terganggu• Etiologi:
– Faktor tuba peradangan atau infeksi
– Faktor abnormalitas zigot– Faktor ovarium ovum ditangkap
oleh tuba kontralateral– Faktor hormonal memperlambat
gerakan tuba– Faktor lain pemakaian IUD Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. 22nd ed. USA: McGraw-Hill Comp. [e-book]
• Patologi• Pertumbuhan embrio pada kehamilan ektopik dapat
mengalami beberapa perubahan, yaitu:– Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi– Abortus ke dalam lumen tuba bila pelepasan menyeluruh,
embrio dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke ostium tuba pars abdominalis
– Ruptur dinding tuba penembusan villi korialis ke dalam muskularis tuba terus ke peritoneumperdarahan dapat berlangsung terus pasien syokdarah pada rongga perut kavum douglas memenuhi rongga abdomen
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Gambaran Klinik Kehamilan Ektopik
Belum terganggu
•tidak khas (gejala kehamilan muda dan nyeri pada perut bagian bawah, uterus dapat membesar dan lembek)
Gejala KET•bergantung pada lamanya KET, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, keadaan umum penderita sebelum hamil•Nyeri perut bagian bawah, bahu, tenesmus disertai dengan perdarahan per vaginam
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Diagnosis dan penanganan
Diagnosis
•Anamnesis•Kuldosentesis•USG•Laparoskopi
Penanganan
•laparotomi•Di pars ampularis tuba kemoterapi dengan metotreksat I mg/kg
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Mola Hidatidosa
• Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami degenerasi hidropik
• Gejala dan Tanda:– Mual muntah dan pusing yang hebat– Uterus lebih besar dari umur kehamilan– Perdarahan pada usia kehamilan 12-14 minggu,
intermitten, atau sekaligus banyak syok– Bisa disertai dengan pre-eclampsia dan emboli sel
trofoblas ke paru
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Mola Hidatidosa
•Perempuan dengan amenorea, perdarahan per vaginal, uterus lebih besar dari kehamilan•Periksa HCG•USG gambaran honey comb dan snow storm
Diagnosis
•Perbaikan keadaan umum•Pengeluaran jaringan mola: vakum kuretase atau histerektomi (dilakukan pada perempuan yang telah cukup umur dan cukup anak)
Penanganan
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Perubahan pada kehamilan
Perubahan imunologik
• Supresi sistem imun• Kandidosis lebih sering dijumpai dan lebih parah• Limfosit T jumlahnya berkurang
Perubahan anatomik
• Dinding vagina menjadi hipertrofik dan penuh darah• Serviks hipertrofi dan semakin luas daerah epitel kolumnar pada ektoserviks yang terpajan mikroorganisme
Perubahan flora mikrobial servikovaginal
• Sejumlah spesies terutama spesies anaerob berkurang dan laktobasilus bertambah akibat perubahan pH vagina, kandungan glikogen dan vaskularisasi genital bagian bawah
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Trikomoniasis
Gejala yang dikeluhkan:
keputihan, gatal dan iritasi
Duh tubuh berwarna kuning kehijauan dan berbusa dan kolpitis
makularis (strawberry servix)
Bila ditemukan infeksi TV pada trimester kedua
prematur ruptur membran, BBLR, dan
abortus
Pengobatan: metronidazole 2g dosis
tunggal, atau 2x 500 mg/hari selama 7 hari
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010
Bakterial Vaginosis
Dapat tanpa gejala atau mempunyai keluhan
dengan bau vagina yang khas, yaitu bau amis
Pada pemeriksaan ditemukan sekret yang homogen, tipis, dan
berwarna keabu-abuan, tidak ditemukan tanda inflamasi
pada vagina dan vulva
Dapat menyebabkan abortus spontan pada trimester pertama dan kedua, kelahiran prematur,
ruptur membran prematur, BBLR, korioamnionitis, endometritis
postpartum dan infeksi luka post SC
Pengobatan 2x500 mg metronidazole
selama 7 hari
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010