K A T E R I N A C H A T Z I D I O N Y S I O U , M D , P H D

R E U M A T O L O G K L I N I K E N

K A R O L I N S K A U N I V E R S I T E T S S J U K H U S E T

Geriatrisk reumatologi

En vanlig missuppfattning...

Reumatiska sjukdomar är sjukdomar av de äldre...

Mål

Översikt av reumatologiska sjukdomar som förekommer ofta hos äldre

Översikt av unika manifestationer av reumatiska sjukdomar som ses hos äldre patienter

Antireumatisk behandling hos äldre

Fall # 1

73 åå kvinna, smygande svullnad av fingerleder

Orolig för ‘destruerande artrit’

Mor och syster med liknande ‘deformiteter’

Vissa leder särkillt ömma vid palpation

Tumbas

Nedsatt funktion och styrka

Morgonstelhet 20’

Fall # 1

Fall # 1

Utredning - diagnos

Andra uppgifter från anamnes?

Klinisk undersökning?

Vidare utredning?

Osteoartrit (artros) – typisk bild

Ledvärk, ofta belastnings-relaterad

Lokalisation: asymmetrisk

‘Gelling of joints’ efter inaktivitet

Begränsad rörlighet

Ben utväxt, ibland effusion

Frånvaro av systemiska symptom

Icke-inflammatorisk ledvätska

Normal lab

Epidemiologi av OA

Olika definitioner I studier oklar prevalens

80% > 55 åå har rtg-verifierad OA

~ 50 million (22%) har OA

21 million (9% av vuxen population) har artritrelaterad funktionsnedsättning

Mönster RA vs. OA

Behandling

Smärtlindring

Förbättring av funktionsförmåga

Inflammatorisk OA

Fall # 2

Gikt

Akut debut, oftast nattetid

Kraftig smärta, rodnad, värmeökning

75% MTP 1

Analys ledvätska: uratkristaller

S-urat: normal eller förhöjd vid attack!

Deposition av kristaller, resultat av hyperurikemi

(S-urat > 360μmol/L)

Oftast monoartrit, men kan bli oligo- eller polyartikulär

Själv-läkande

Gikt

Gikt i äldre

Nedsatt njurfunktion

Läkemedel (diuretika)

Komorbiditeter (myeloproliferativa sjukdomar)

Kan vara polyartikulär och involvera mindre typiska leder

Diagnostik

Ledpunktion och aspiration! Monosodium urat kristaller

Kristaller kan hittas även efter en attack!

Rtg

Behandling

1. Behandling vid akut gikt - inflammation

Kolcikin – låg dos (0,5mg x 2)

NSAID

Kortison

Anti-IL1 (anakinra)

CAVE: kontraindikationer! (njursvikt, DM, antikoagulatia)

Behandling

2. Uratsänkande behandling

Allopurinol (start: 100mg/d, kan ökas till 300-600, sällan till 900mg/d) Minskad dos vid njursvikt

OBS!!! Kutana reaktioner sätt ut Allopurinol!

OBS!!! Signifikant intolerans tillsammans med azatioprin

Mål: urat < 360, vid tofi >300

Start efter remission!!

Titrering av dosen, kolla urat var 2-4 vecka!!

Behandling

2. Uratsänkande behandling

Febuxostat (80, 120mg/d)

Bättre effekt jfm med 300mg allopurinol

Metabolism via lever OK vid njursvikt (mild-måttlig)

CAVE! Svår hjärtsvikt

Behandling

3. Urikosurik

- probenecid, sulfinpyrazon, benzbromzrone

- 2:a linjens behandling

- renal utsöndring av urat kan normaliseras

- CAVE: urolitias

4. Urikase

KOST!!!

inälvor

alkohol

skaldjur

Gikt

En del av metabol syndrom Oberoende risk faktor för hjärtattack

Fall # 3

Man 80 åå

Hypertoni, i övrigt frisk

Sub-akut debut av svullnad och smärta vä knä

?

Chondrocalcinosis

Pyrofosfatledsartrit - pseudogikt

’’Disease of the elderly’’ 15% between 65 and 74 years 36% between 75 and 84 years 44 % in those aged 85 years or more according to one study

Oftast asymptomatisk Akut/subakut Monoartrit eller oligoartrit Knä/handled/fotled Hemartros klassisk manifestation Kan komma efter trauma/sjukdom/operation Systemiska manifestationer kan förekomma (feber) ’’Pseudo-RA’’ bild ’’PMR’’ bild om engagemang av proximala leder

Sekundär CPPD

Diagnos

Behandling

Ledtappning

Steroider p.o. Eller i.a., NSAID, kolkicin

Profylax med kolkicin kan vara effektiv (0,6mg x 1 eller x 2)

Bakomliggande etiologi: hyperkalcemi, hyperparatyreos, hemokromatos, hypotyreos

Behandling av bakomliggande orsak hjälper inte alltid artriten

Asymptomatisk CPPD: ingen behandling

Fall # 4

65-årig man

Har blivit ’stel’, känner sig ’’gammal’’

Svårt att klä på sig på morgonen

Ont i höftområde, bäckenet, lite i axlar

Mindre apptit

Fingrar och handleder känns svullna

Diagnos?

Diagnos

Polymyalgia reumatika Age 50 years or older at disease onset. Proximally and bilaterally distributed

aching and morning stiffness (lasting at least 30 minutes or more) persisting for at least two weeks. The stiffness should involve at least two of the following three areas: neck or torso, shoulders or proximal regions of the arms, and hips or proximal aspects of the thighs.

ESR ≥40 mm/h. Rapid resolution of symptoms with low-

dose glucocorticoids. Symptoms are generally 50 to 70 percent better within three days in patients with PMR started on prednisone at a dose of 10 to 20 mg/day. The lack of response to initial therapy strongly suggests an alternative diagnosis.

PMR

Synovit, bursit

Ungefär 50% av patienter upplever distala muskeloskeletala manifestationer

Nedsatt rörlighet

(A) Inability to abduct actively the arms above 90 degrees in a patient presenting with two weeks of proximal achiness and protracted morning stiffness. (B) Painless active abduction of the shoulders after one week on prednisone 10 mg/day.

Diff diagnos

1. Seronegativ RA

2. RS3PE syndrom (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema)

3. Multifocal local musculoskeletal disease – (subakromial/subdeltoid bursit utan PMR, eller rotator cuff tendinit)

4. Multipel melom

5. Läkemedels-inducerad myalgi/myopati (statiner)

Behandling

Kortison

Start dose: 15mg/d

Alla patienter svarar på en dos 12,5-25mg/d

Methotrexate

IL-6 blockad

Reumatolog!

Fall # 4 (forts)

20mg/d Prednisolon efter 1 vecka nästan ingen förbättring alls

25mg/d minimal förbättring

?

Fall # 4 (forts)

Fall # 4 (forts)

20mg/d Prednisolon efter 1 vecka nästan ingen förbättring alls

25mg/d minimal förbättring

?

Paraneoplastisk

Fall # 5

67-årig kvinna

Feber (~ 38), ofrivillig viktnedgång, trötthet, allmän sjukdomskänsla de senaste 3 månader

Tilltagande besvär

VC: status u.a., ESR och CRP rund 100

Odlingar neg

Pulm rtg : u.a.

Antibiotika utan effekt

Fall # 5 (forts)

Diplopi, akut debut

Muskelvärk proximalt, axlar

Vad måste man misstänka i första hand?

Vidare utredning?

Storkärlsvaskulit/Temporal arterit

~20% av PMR patienter har GCA

~40-60% av GCA patienter har PMR symptom

PMR kan komma när som helst under GCA

80% av fall: > 70 åå

Typiska symptom: Huvudvärk

Skalpömhet/ömhet över tinningar

Synrubbningar

Tuggklaudikatio

Huvudvärk

> 2/3 av patienter

’’Känns annorlunda jmf med tidigare HV’’

Konstant, svår, värre på natten

Temporal eller frontal, occipital, parietal

Ömhet (tinningar, öron, käken, nacken)

Skalp nekros

Tung nekros

Fall # 5 (forts)

Vad mer borde man misstänka med tanke på pats påtagliga systemiska manifestationer? (B-symptom)

Storkärlsengagemang

Aortit (MRI)

Storkärlsengagemang

Stenosis of the proximal and distal right subclavian artertery in a patient with large vessel giant cell arteritis. The right axillary artery is completely occluded; the right brachial artery is reconstituted via collateral channels. The distal left subclavian artery is severely stenosed.

MRA of the aorta and great vessels in GCA

Storkärlsengagemang

PET-CT

Behandling

Högdos kortison

Synrubbningar eller aortit: i.v. SoluMedrol 500mg eller 1000mg x 1 i 3 dagar

Därefter 1mg/kg

OBS!!! Inte snabb nedtrappning!!

Fall # 6

Man, 73 åå

Hö-sidig hemipares efter stroke

Aktiv, jobbar fortfarande deltid

Subakut debut av trötthet, orkeslöshet, subfebrilitet

Värk i småleder i händerna vä sida

Fall # 6

Fall # 6

Asymmetrisk polyartrit, mest småleder

Vidare utredning?

SR, CRP: lätt förhöjda

Anemi

RF positiv

Anti-CCP negativ

Rtg: lätta degenerativa förändringar, inga artritförändringar

Diagnos?

Reumatoid Artrit

Klassifikationskriterier vs. Diagnos!

RA

Fall # 7

80årig man

Subakut debut av proximal smärta i nacken, skuldrar, ländryggen/höftleder

Morgonstelhet 2-3 timmar

Ingen effekt av NSAID

Utredning?

Diff diagnos?

Fall # 7

Misstanke om PMR

15mg Prednisolon, Calcichew-D3, Omeprazol

Efter 1 vecka lite bättre

Ont i handleder och fingerleder

Fall # 7

RF och anti-CCP pos

Late-onset RA

- Män ~ Kvinnor - Oftare akut/subakut debut - Kan likna PMR - Oftare systemiska manifestationer (feber, viktnedgång, trötthet) - RF pos hos äldre

- Behandling, komorbiditeter - Risk för infektioner - Långsiktig prognos - Compliance (kognitiv nedsättning)

Kortison (p.o., intraartikulärt) Traditionella DMARDs (methotrexate, sulfasalazine) Biologiska DMARDs (anti-TNF, rituximab)

Late-onset RA vs. PMR?

RF, anti-CCP

Symmetri, perifer engagemang

Myalgi

Erosioner

Extra-artikulära manifestationer

Ultraljud

Fall # 8

67-årig kvinna, ursprungligen från Chile

Tidigare rökt

Ingen hereditet för reumatiska sjukdomar

Artros-besvär, hypertoni

Mycket aktiv

Influenza vaccin

Akut debut av artralgier/myalgier, trötthet, viktnedgång, effort-dyspné, hudutslag

Subfebrilitet

Fall # 8

Status

Subfebril

Blek

Nedsatt andningljud basalt hö vid lung auskultation

En liten palpabel körtel submandibulärt

Hudutslag i ansikte

Vidare utredning?

Diff diagnos?

Pulm rtg: pleurit

B- och u-prov

Normocytär, normokrom anemi, Hb 108

SR: 80

CRP 3

Leukocyter u.a., lymfocyter 0,7

U-sticka: 2* leukocyter, ingen proteinuri eller hematuri

Vidare utredning? Diagnos?

ANA

Bara vid klinisk misstanke!!

ANA pos, homogent mönster

Pos anti-SSA och anti-SSB

Pos RF

Late-onset SLE

Fall # 9

70-årig kvinna

Hypertoni, hyperlipidemi, överviktig

Ingen hereditet för reumatiska sjukdomar

Under våren 2012 smygande debut av muskelsvaghet och trötthet

Svårt att gå på trappor, svårt att borsta tänderna, tvätta håret

Konstiga utslag på handryggen och i ansikte

Fall # 9

Fall # 9

SR 80, CRP 20

LPK, TPK u.a.

Hb 113, normokrom, normocytär

ALAT

U-sticka u.a.

?? Misstanke? Vidare utredning?

Fall # 9

ALAT, ASAT

CK

LD

ANA pos, homogent mönster

Anti-Jo1 pos

Fall # 9

Dermatomyosit/polymyosit

Inflammatoriska systemsjukdomar, olika kliniska manifestationer Proximal muskelsvaghet Smygande eller subakut debut Muskelatrofi Dysfagi Interstitiell lungsjukdom Hudutslag vid DM Amyopathic DM (ADM, historically known as dermatomyositis sine

myositis): hud utan muskelsvaghet och utan avvikande muskelenzymer

Polyartrit, Raynaud fenomen Autoantikroppar Malignitet!!!

Myosit och malignitet

5x – 7x högre risk DM >> PM ’’ Adenocarcinomas of the cervix, lung, ovaries, pancreas,

bladder, and stomach account for approximately 70 percent of the cancers associated with inflammatory myopathies.’’

Risk faktorer: Äldre patienter Dysfagi Kärlskada vid muskelbiopsi Kutana nekroser Kutan leukocytoklastisk vaskulit

Antikroppar: anti-TIF1 gamma

Fall # 10

78 årig man

Gastrik cancer, subtotal gastrektomi (2011)

Tidigare rökt

Tilltagande svullnad i händerna och fötterna bilat, svårt att gå

Feber

CRP 30, SR 75

RF, anti-CCP, ANA neg

Fall # 10

Fall # 10

Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE) syndrome

Fall # 11

70-årig kvinna

Hypertoni, OA, tidigare MI, DM II

1 månad: tilltagande effort-dyspné

Torrhosta

Trött, orkeslös

Nästäppa, känner sig ’’konstant förkyld’’

Hemoptys akut

Fall # 11

Fall # 11

SR 120, CRP 80

LPK normal

B-celler u.a.

Elstatus, levestatus u.a.

U-sticka 3* hematuri, 3* proteinuri

Fall # 11

PR3-ANCA pos!!!

Småkärls vaskulit

Systemiska inflammatoriska autoimmuna sjukdomar

Lungor, njurar, hud, leder, PNS!!

ANCA (MPO, PR3,

MPA GPA PAN

BLOOD VESSEL SIZE Small to Medium Small to Medium Medium

BLOOD VESSEL TYPE Arterioles to venules, And sometimes Arteries and veins

Arterioles to venules, And sometimes Arteries and veins

Muscular Arteries

GRANULOMATOUS INFLAMMATION NO YES NO

LUNG SYMPTOMS YES1 YES1 NO

GLOMERULONEPHRITIS YES YES NO

RENAL HYPERTENSION NO NO YES

MONONEURITIS MULTIPLEX COMMON OCCASIONAL COMMON

SKIN LESIONS YES2 YES2 YES2

GI SYMPTOMS NO NO YES3

EYE SYMPTOMS YES4 YES4 NO

ANCA-POSITIVITY 75% 65-90% NO

CONSTITUTIONALSYMPTOMS YES5 YES5 YES5

NECROTIZING TISSUE YES YES YES

MICROANEURYSMS RARELY RARELY TYPICAL

GPA (f d Wegeners)

ÖNH

Kronisk sinuit Rinit Otit Hörselnedsättning Tinnitus

Pulm

Hosta Hemoptys Dyspné Pleurasmärta

Renal

Glomerulonefrit (hematuri, proteinuri) Njursvikt

GPA (f d Wegeners)

Diff diagnos

Infektion!!

ENDOKARDIT!!!! (ANCA pos)

Malignitet

Slutsats

TACK!

aikaterini.chatzidionysiou@karolinska.se