kasus vertigo neuro
DESCRIPTION
vertigoTRANSCRIPT
STATUS NEUROLOGI
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARJO
SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Muhamad
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Jalan Dukuh Pinggir IV Kebon Melati - Jakarta Pusat
Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2015
Nomor CM : 138665
Ruang Rawat : Pulau Numfor
II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)
Dilakukan autoanamnesis di Pulau Selayar RSAL Dr. Mintohardjo, pada tanggal 17 Agustus 2015
1. Keluhan Utama
Ekstremitas kanan tidak bias digerakkan
6
2. Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa
digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan, tidak ada rasa nyeri, mual dan
muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan. Pasien mengeluh selalu tersedak
jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat HT sejak 3 tahun, dan tidak
terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-). Keluhan seperti ini baru pertama
kali dirasakan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT (+) tidak terkontrol, dan Glaukoma, Katarak ODS (+), sedangkan riwayat
DM, asma, dan alergi obat atau makanan disangkal pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (+), Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada, DM,
asma, dan alergi obat disangkal.
5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi
Pasien bekerja sebagai Karyawan swasta.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Pasien
Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6) : compos mentis
Tekanan darah : 180/120
Nadi : 90x / menit
Pernafasan : 18x / menit
Suhu : 36,50 C
Kepala : Normosefali
7
Leher : teraba pembesaran KGB kiri dan kanan (preaurikuler)
Thorax:
Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
2. Status psikis: tidak dilakukan
Cara berpikir :
Perasaan hati :
Tingkah laku :
Ingatan :
Kecerdasan :
3. Status Neurologis:
A. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque : (-)
Kernig : (-)
B. Kepala
Bentuk : normosefali
Nyeri tekan : sulit dinilai
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)
C. Leher
Sikap : Normal, kaku (-)
8
Pergerakan : Baik, tidak ada hambatan
D. Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Disartria : (-)
E. Nervi Kranialis
N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan
Subjektif :
Dengan beban :
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan : tidak dinilai / tidak dinilai
Lapang penglihatan : tidak dilakukan / tidak dilakukan
Melihat warna : tidak dilakukan / tidak dilakukan
Penglihatan ganda : tidak dilakukan / tidak dilakukan
N. III (Okulomotorius)
Sela mata : tidak ada kelainan / tidak ada kelainan
Pergerakan bulbus : baik / baik
Strabismus : (-) / (-)
Nistagmus : tidak dilakukan / tidak dilakukan
Eksoftalmus : (-) / (-)
Pupil
Besarnya : 2,5 mm / 2,5 mm (isokor)
Bentuknya : bulat / bulat
Refleks cahaya : (+) / (+) ,
Refleks Cahaya : sulit dinilai/ sulit dinilai
konsensual
Refleks konvergensi : sulit dinilai / sulit dinilai
9
Melihat kembar : sulit dinilai / sulit dinilai
N. IV (Troklearis)
Pergerakan mata : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan
(ke bawah – dalam)
Sikap bulbus : baik / baik
Melihat kembar : sulit dinilai / sulit dinilai
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan
Mengunyah : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan
Menggigit : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan
Refleks kornea : (+) / (+)
Sensibilitas muka : baik/ baik
N. VI (Abducens)
Pergerakan mata : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan
(ke lateral)
Sikap bulbus : sulit dinilai / sulit dinilai
Melihat kembar : sulit dinilai / sulit dinilai
N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan
Menutup mata : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan
Memperlihatkan gigi : Tertinggal / tidak ada hambatan
10
Perasaan lidah (2/3 depan) : tidak dilakukan
Hiperakusis : (-) / (-)
N. VIII (Vestibulokoklearis)
Detik arloji : tidak dilakukan
Suara berbisik : tidak dilakukan
Tes Swabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX (Glosofaringeus) tidak dilakukan
Perasaan lidah (1/3 belakang) :
Sensibilitas faring :
N. X (Vagus)
Arkus faring : Simetris
Berbicara : pelo
Menelan : tersedak apabila minum
Refleks Okulokardiak : tidak dilakukan
N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan
Memalingkan kepala : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan
11
N. XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah : deviasi ke kanan
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : baik
F. Badan dan Anggota Gerak
1. Badan
Respirasi : Simetris
Gerak kolumna vertebralis : sulit dinilai
Sensibilitas
Taktil : (+) / (+)
Nyeri : (-) / (+)
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
2. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan : tidak ada / baik
Kekuatan : 0000/ 5555
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : atonus/ normotonus
Refleks fisiologis
Biseps : (+)(+) / (+)(+)
Triseps : (+)(+) / (+)(+)
Radius : tidak dilakukan
Ulna : tidak dilakukan
12
Refleks patologis
Hoffman – Tromner : (-) / (-)
Sensibilitas
Taktil : (+) / (+)
Nyeri : (-) / (+)
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
3. Angota gerak bawah
Motorik
Pergerakan : tidak ada / baik
Kekuatan : 0000 / 5555
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : atonus / normotonus
Refleks fisiologis
Patella : (+)(+) /(+) (+)
Achilles : (+)(+) / (+)(+)
Refleks patologis
Babinski : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Mendei : tidak dilakukan / tidak dilakukan
Bechterew : tidak dilakukan / tidak dilakukan
Rossolimo : tidak dilakukan / tidak dilakukan
13
Klonus
Paha : (-) / (-)
Kaki : (-) / (-)
Sensibilitas
Taktil : (+) / (+)
Nyeri : (-) / (+)
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Finger to finger : tidak dilakukan
Finger to nose : tidak dilakukan
Disdiadokinesia : tidak dilakukan
Ataksia : tidak dilakukan
Rebound Phenomenon : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
H. Gerak abnormal
Tremor : (-) / (-)
Athetose : (-) / (-)
Mioklonik : tidak ada
Chorea : tidak ada
I. Alat vegetative
Miksi : tidak ada keluhan
Defekasi : tidak ada keluhan
Refleks anal : tidak dilakukan
14
Refleks kremaster : tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan
J. Laseque : (-)
Patrick : (-)
Kontra Patrick : (-)
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/08/15)
Darah rutin
Leukosit 8.800 5000-10000/µL
Eritrosit 6.23 4,6-6,2 juta/µL
Hemoglobin 14.3 14-16 g/dL
Hemotokrit 42 42-48 %
Trombosit 496.000 150,000-450,000/µL
Fungsi ginjal
Ureum 47 17-43 mg/dL
Kreatinin 0.7 0.7-1.3 mg/dL
Glukosa test 116 mg/dL
15
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (18/08/15)
Lemak
Trigliserida 110 60 – 170 md/dL
Kolesterol Total 200 < 200 mg/dL
Kolesterol HDL 38 40 – 60 mg/dL
Kolesterol LDL 140 <130 mg/dL
Fungsi hati
SGOT 25 <35 U/I
SGPT 25 <55 U/I
Fungsi ginjal
Ureum 51 17 - 43 mg/dL
Kreatinin 1.4 0.7 – 1.3 mg/dL
Asam urat 6.2 3.5 - 7.2 mg/dL
RADIOLOGI
MRI KEPALA (18/08/2015)
Kesan :
• Acut cerebral infark di posterior limb capsula interna dan paravetrikel lateralis kiri
16
• Kronik cerebral infark di pons dan cerebellum kanan lesi iskemik di paraventrikel
lateralis dan deep white matter kanan kiri
II. ASSESMENT 1
Diagnosa klinis : Hemiplegia dextra, Paralisis nervus VII sentral dan N XII
Diagnosa etiologis : Stroke non hemoragik
Diagnosa topis : Hemisfer sinistra
Diagnosa patologis : Stroke infark
ASSESMENT 2 : Hipertensi emergency
ASSESMENT 3 : Katarak ODS
PLANNING
- Injeksi Neulin 2x500 mg
- Amlodipine 1x10 mg
- Valsartan 1x 160 mg
- Captopril 1x 2mg
- Infus Nacl 0,9 % 14 tpm
III. RINGKASAN
Pasien datang dari UGD RSAL dr.Mintohardjo 17 Agustus 2015 dengan keluhan tangan
kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan,
tidak ada rasa nyeri, mual dan muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan.
Pasien mengeluh selalu tersedak jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat
HT sejak 3 tahun, dan tidak terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-).
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.
17
IV. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
V. FOLLOW UP
17 Agustus 2015 ( hari perawatan
ke 1)
18 Agustus 2015 ( hari perawatan
ke 2)
S - Ekstremitas kanan tidak bisa
digerakan
- Setiap minum tersedak
- Tangan dan kaki sebelah
kanan tidak bias digerakan
O KU : Tampak Sakit Sedang
Kes : CM, GCS : E4V5M6
TD : 180/120
N : 90x / menit
S : 36,50 C
RR : 18 x / menit
Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm
RCL -/- ; RCTL - / -
Mulut: lidah deviasi ke kanan
Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)
Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-
Abdomen : BU (+), NT (-), supel
Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--
R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++
KU : Tampak Sakit Sedang
Kes : CM, GCS : E4V5M6
TD : 170/120
N : 90x / menit
S : 36,80 C
RR : 18 x / menit
Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm
RCL -/- ; RCTL - / -
Mulut: lidah deviasi ke kanan
Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)
Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-
Abdomen : BU (+), NT (-), supel
Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--
R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++
18
(bawah)
R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)
Motorik : 0000/5555 (atas);
0000/5555 (bawah)
Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)
TRM : (-)
LNK : N VII sentral, dan N XII
(bawah)
R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)
Motorik : 0000/5555 (atas);
0000/5555 (bawah)
Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)
TRM : (-)
LNK : N VII sentral, N XII
A Ax.1
Klinis : hemiplegia dextra, paresis N
VII sentral dan N XII
Etiologi : stroke non hemoragik
Topis : hemisfer kiri
Patologis : stroke infark
Ax2
Hipertensi emergency
Ax3
Katarak ODS
Ax.1
Klinis : hemiplegia dextra, paresis N
VII sentral dan N XII
Etiologi : stroke non hemoragik
Topis : hemisfer kiri
Patologis : stroke infark
Ax2
Hipertensi emergency
Ax3
Katarak ODS
P Infus Nacl 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Captopril 3x25mg
Clonidine 1x0,15mg
Amlodipine 1x10mg
Valsartan 1x160mg
Pasang NGT
IVFD RL 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Captopril 3x25mg
Amlodipine 1x10mg
Clonidine 1x0.5mg
Valsartan 1x80mg
19
19 Agustus 2015 ( hari perawatan
ke 3)
20 Agustus 2015 ( hari perawatan
ke 4)
S - Tangan dan kaki kanan
masih sulit untuk digerakkan
- Tangan dan kaki kanan belum
bias digerakkan
- Makan masi sedikit
O KU : Tampak Sakit Sedang
Kes : CM, GCS : E4V5M6
TD : 160/110
N : 96x / menit
S : 36,80 C
RR : 18 x / menit
Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm
RCL -/- ; RCTL - / -
Mulut: Lidah deviasi ke kanan
Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)
Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-
Abdomen : BU (+), NT (-), supel
Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--
R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++
(bawah)
R. Patologis : +/- (atas); +/- (bawah)
Motorik : 1111/5555 (atas);
0000/5555 (bawah)
Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)
TRM : (-)
LNK : N VII sentral: nasolabial fold
kanan menghilang
N XII : lateralisasi ke kanan
KU : Tampak Sakit Sedang
Kes : CM, GCS : E4V5M6
TD : 140/90
N : 84x / menit
S : 370 C
RR : 18 x / menit
Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm
RCL -/- ; RCTL - / -
Mulut: Lidah deviasi ke kanan
Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)
Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-
Abdomen : BU (+), NT (-), supel
Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--
R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++
(bawah)
R. Patologis : -/- (atas); +/- (bawah)
Motorik : 1111/5555 (atas);
1111/5555 (bawah)
Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)
TRM : (-)
LNK : N VII sentral: nasolabial fold
kanan menghilang
N XII : deviasi lidah ke kanan
20
A Ax.1
Klinis : hemiplegia dextra, paresis N
VII sentral dan N XII
Etiologi : stroke non hemoragik
Topis : hemisfer kiri
Patologis : stroke infark
Ax2
Hipertensi emergency
Ax3
Katarak ODS
Ax.1
Klinis : hemiplegia dextra, paresis N
VII sentral dan N XII
Etiologi : stroke non hemoragik
Topis : hemisfer kiri
Patologis : stroke infark
Ax2
Hipertensi emergency
Ax3
Katarak ODS
P IVFD RL 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Bisoprolol 1x5mg
Amlodipine 1x10mg
Clonidine 1x0.5mg
Valsartan 1x80mg
IVFD RL 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Bisoprolol 1x5mg
Amlodipine 1x10mg
Clonidine 1x0.5mg
Valsartan 1x80mg
21 Agustus 2015 ( hari perawatan
ke 5)
22 Agustus 2015 ( hari perawatan
ke 6)
21
S - Tangan dan kaki kanan
belum bias digerakkan
- Belum BAB sejak 4 hari
yang lalu
- Nyeri kepala berputar (-)
- Kesemutan
- Kelemahan ekstremitas kiri
O KU : Tampak Sakit Sedang
Kes : CM, GCS : E4V5M6
TD : 170/100
N : 96x / menit
S : 36,80 C
RR : 18 x / menit
Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm
RCL -/- ; RCTL - / -
Mulut: Lidah deviasi ke kanan
Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)
Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-
Abdomen : BU (+), NT (-), supel
Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--
R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++
(bawah)
R. Patologis : -/- (atas); +/- (bawah)
Motorik : 1111/5555 (atas);
1111/5555 (bawah)
Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)
TRM : (-)
LNK : N VII sentral kanan
N XII : deviasi ke kanan
KU : CM, TSS
GCS : E4V5M6
TD : 110/70
N : 80x / menit
S : 360 C
RR : 20 x / menit
Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm
RCL +/+ ; RCTL + / +, SI -/-,CA -/-
R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)
R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)
Motorik : 5/4 (atas); 5/4 (bawah)
Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)
TRM : (-)
LNK : Paresis NVII sentral dextra
Tes koordinasi :
Finger to finger (+)
Finger to nose (+)
Romberg tes (+)
Romberg dipertajam (+)
A Ax.1
Klinis : hemiplegia dextra, paresis N
VII sentral dan N XII
Ax.1
Klinis : vertigo
Etiologi :
22
Etiologi : stroke non hemoragik
Topis : hemisfer kiri
Patologis : stroke infark
Ax2
Hipertensi emergency
Ax3
Katarak ODS
Topis : Vestibularis
Patologis :
Ax2
Stroke non hemoragik
Ax3
Neuropati DM
P IVFD RL 14 tpm
Inj.Neulin 2x500 mg
Metformin tab 2x500 mg
Glimepirid tab 1x2 mg
Betahistine tab 3 x 1
Ondancetron tab 3x1
Dramamine 3 x 1
Neulin ps 2x500mg
Aspilet 1x80mg
Ranitidin 2x150mg
Gabapentin 2x10mg
23 Agustus 2015 ( hari perawatan
ke 7)
24 Agustus 2015 (hari perawatan
ke 8)
S - Nyeri kepala berputar (-)
- Kesemutan
- Kelemahan ekstremitas kiri
- Nyeri kepala berputar (-)
- Kesemutan
- Kelemahan ekstremitas kiri
O KU : CM, TSS
GCS : E4V5M6
TD : 110/70
N : 80x / menit
KU : CM, TSS
GCS : E4V5M6
TD : 110/70
N : 80x / menit
23
S : 360 C
RR : 20 x / menit
Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm
RCL +/+ ; RCTL + / +, SI -/-,CA -/-
R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+
(bawah)
R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)
Motorik : 5/4 (atas); 5/4 (bawah)
Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)
TRM : (-)
LNK : Paresis NVII sentral dextra
Tes koordinasi :
Finger to finger (+)
Finger to nose (+)
Romberg tes (+)
Romberg dipertajam (+)
S : 360 C
RR : 20 x / menit
Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm
RCL +/+ ; RCTL + / +, SI -/-,CA -/-
R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)
R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)
Motorik : 5/4 (atas); 5/4 (bawah)
Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)
TRM : (-)
LNK : Paresis NVII sentral dextra
Tes koordinasi :
Finger to finger (+)
Finger to nose (+)
Romberg tes (+)
Romberg dipertajam (+)
A Ax.1
Klinis : vertigo
Etiologi :
Topis : Vestibularis
Patologis :
Ax2
Stroke non hemoragik
Ax3
Neuropati DM
Ax.1
Klinis : vertigo
Etiologi :
Topis : Vestibularis
Patologis :
Ax2
Stroke non hemoragik
Ax3
Neuropati DM
P Inj levemis 1x 12 iu
Metformin tab 2x500 mg
Glimepirid tab 1x2 mg
Betahistine tab 3 x 1
Metformin tab 2x500 mg
Glimepirid tab 1x2 mg
Betahistine tab 3 x 1
Ondancetron tab 3x1
24
Ondancetron tab 3x1
Dramamine 3 x 1
Neulin ps 2x500mg
Aspilet 1x80mg
Ranitidin 2x150mg
Dramamine 3 x 1
Neulin ps 2x500mg
Aspilet 1x80mg
Ranitidin 2x150mg
Gabapentin 2x10mg
25