kasus kecil dr arief sppd
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
1/23
KASUS KECIL
SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN
MELENA E.C ULKUS ESOFAGUS, GASTRITIS ANTRUM DAN ULKUS
CARDIOFUNDUS, LEIOMYOSARKOMA, DAN ANEMIA
NORMOKROMIK NORMOSITIK E.C PERDARAHAN
Oleh:
Yoga Ml!a P"a#a$a G %%&'()'(
A"!*a G %%&'()'3
E$!"!#a + la P"ae#a G %%&'()''
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
2/23
E$!"!#a +la P"ae#a G %%&'()''
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN
MELENA E.C ULKUS ESOFAGUS, GASTRITIS ANTRUM DAN ULKUS
CARDIOFUNDUS, LEIOMYOSARKOMA, DAN ANEMIANORMOKROMIK NORMOSITIK E.C PERDARAHAN
Oleh:
Yoga Ml!a P"a#a$a G %%&'()'(
A"!*a G %%&'()'3
E$!"!#a +la P"ae#a G %%&'()''
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
3/23
STATUS P!D"ITA
I# ANAMNESA
A. Ie#!#aPee"!#a
!ama : Tn#$
!o# "% : &'()'('&('*
+enis kelamin : Laki(lakiUmur : )& tahun
Suku : +a,a
Alamat : -eger "T."/ 0.' -eger1 %adiun1 +a,a Timur
Agama : Islam
Status : %enikah
Pekerjaan : Pega,ai parik logam di Tai,an
Tanggal masuk "S : 2 !o3emer 2&'4Tanggal dikasuskan : 5 !o3emer 2&'4
. Da#a Daa":
Autoanamnesis1 alloanamnesis dan pemeriksaan 6isik dilakukan pada
tanggal 5 !o3emer 2&'4
& K l h U#
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
4/23
sakit# %untah keluar erisi cairan er,arna hitam disertai makanan#
Pasien mengatakan mengalami penurunan na6su makan seelum masuk
rumah sakit1 dalam sehari ) kali makan1 masing(masing hanya )(5
sendok makan# Keluhan lemas juga dirasakan oleh pasien# Lemas tidak
erkurang dengan pemerian makan dan istirahat# Keringat dingin tidak
dikeluhkan oleh pasien# Keluhan lemas pasien disertai pusing nggliyer#
Tidak dirasakan keluhan nyeri menelan maupun telinga erdenging1
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam# 7uang air kecil pasien
(*8.hari# 7er,arna kuning jernih# Tidak ada nyeri saat erkemih1 tidak
ada panas saat erkemih1 tidak anyang(anyangan1 tidak ada kencing
erpasir atau atu serta tidak ada darah di air kencing#
Pasien mengeluhkan perut merongkol di agian kiri a,ah sejak
) ulan S%"S# Seukuran ola 6utsal1 keras1 erenjol1 tidak terasa nyeri
hanya perut terasa penuh saat makan# Telah di lakukan operasi
laparotomy iopsi pengamilan sampel tumor ' ulan S%"S di "S# Dr#
%oe,ardi dengan hasil PA massa mesenterium: Leimyosarcoma#
" k t i t t l h k d i t il
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
5/23
"i,ayat operasiAda1 laparotomy iopsi tumor
mesenterium di "SD%
"i,ayat sakit jantung Disangkal
"i,ayat $ipertensi Disangkal
"i,ayat sakit kuning Disangkal
"i,ayat trans6usi Disangkal
'. R!4a5a# Pe5a6!# Kela"ga
Penyakit ;nset. Kronologis
"i,ayat sakit tekanan darah tinggi Disangkal
"i,ayat sakit jantung Disangkal
"i,ayat sakit gula Disangkal
"i,ayat sakit maag Ada1 nenek nya
"i,ayat alergi Disangkal
"i,ayat Tumor.kanker Disangkal
"i,ayat sakit kuning Disangkal
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
6/23
8. R!4a5a# Ke/!aaa
Keiasaan Keterangan
%erokok ?@ B '& tahun1 (* atang per hari1 sudah
erhenti 5 ulan lalu
Alkohol ?@ selama 2 tahun1 ' ulan ' kali
;at(oatan eas ?@ sudah lama erhenti
+amu(jamuan Disangkal
%akan(minum Pasien makan ) kali.hari1 )(5 sendok tiapkali makan# %akan dengan nasi1 sayur1 lauk
pauk ?tahu1 tempe1 ikan1 telur dan daging#
"i,ayat makan masakan mentah selama
ekerja di Tai,an# %inum air putih ' liter
per hari#;lah raga Pasien jarang erolah raga1 sehari(hari hanya
melakukan akti3itas 6isik ringan#
9. R!4a5a# So!al E6oo$!
Pasien adalah seorang laki(laki )& tahun# Pasien ekerja seagai
k ik l di T i S t i i i d tid k k j
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
7/23
# Telinga : pendengaran erkurang ?(1 keluar cairan atau darah ?(1
telinga erdenging ?(#
*# %ulut : iir kering ?(1 gusi mudah erdarah ?(1 saria,an ?(1 gigi
mudah goyah ?(1 sulit ericara ?(
C# Tenggorokan : rasa kering dan gatal ?(1 nyeri untuk menelan ?(1 sakit
tenggorokan ?(1 suara serak ?(#
0# Leher : 7enjolan ?(
' Sistem respirasi : sesak na6as ?(1 atuk ?(1 dahak ?(1 atuk disertai ercak
darah ?(1 nyeri dada ?(1 mengi ?(#
''# Sistem kardio3askuler : nyeri dada ?(1 terasa ada yang menekan ?(1
sering pingsan ?(1 erdear(dear ?(1 keringat
dingin ?(1 ulu hati terasa panas ?(1 denyut
jantung meningkat ?(1 angun malam karena
sesak na6as ?(#
'2# Sistem gastrointestinal : $al ;
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
8/23
Atas : luka ?(.(1 kesemutan ?(.(1 rasa teal ?(.(1 tremor ?(.(1 ujung jari
terasa dingin ?(.(1 engkak ?(.(1 lemah ?(.(1 nyeri ?(.(1 leam(
leam kulit ?(.(
7a,ah : luka ?(.(1 kesemutan ?(.(1 rasa teal ?(.(1 tremor ?(.(1 ujung jari
terasa dingin ?(.(1 engkak ?(.(1 lemah ?(.(1 nyeri ?(.(1 leam(
leam kulit ?(.(
%. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan 6isik dilakukan tanggal 5 !o3emer 2&'4
&. Keadaan umum : Lemas1 tampak sesak1 kesan sakit sedang1
compos mentis1 -S 5.E4.%
(. Tanda 3ital
Tensi : ''&.0& mm$g
!adi :CC8.menit1 irama reguler1 isi dan tegangan
cukup1 eFual
Grekuensi na6as : 25 kali.menit
Suhu : )14&
EAS 4
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
9/23
&). Leher : +EP< " @2 cm1 trakea ditengah1 simetris1 pemesaran kelenjar
tiroid ?(1 pemesaran lim6onodi cer3ical?(1 leher kaku ?(
&&. Thora8 : 7entuk normochest1 simetris1 pengemangan dada kanan
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
10/23
( Kiri : Suara dasar 3esikuler normal1 suara
tamahan ,heeHing ?(1 ronkhi asah kasar
?(1 ronkhi asah halus ?(
# 7elakang
Inspeksi
( Statis : !ormochest1 simetris
( Dinamis : Pengemangan dada simetris kanan
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
11/23
&2. "ectal Toucher : T%SA ?@1 mukosa licin1 mukosa tidak erenjol1 ampula
tidak kolaps1 STLD ?lendir tidak ada1 darah tidak ada1 *ee aa /e"4a"a
h!#a$,leg6e# a a$! e0e"#! 0e#!=
II. PEMERIKSAAN PENUNANG
A. La/o"a#o"!$ Da"ah ; ( No@e$/e" ()&2=
Pemeriksaan $asil Satuan "ujukan
DA"A$ "UTI!
$emogloin %.& g.dl '2#'('*#
$ematokrit (% J ))(54
Leukosit (3. riu.ul 5#4&& = ''#&&&
Tromosit 22) riu.ul '4&&&(54&&&
ritrosit 3.3) '&.ul 5#4(4#0
-olongan darah A
$%;STASIS
PT &8.( detik '&('4#&
APTT 2)#& detik 2&(5&
I!" '#)0&
KI%IA
-DS '2) mg.dl &('5&
S-;T 'C .l )4
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
12/23
Kesimpulan : ae$!a o"$o6"o$!6 o"$o!#!6 ega le6o!#
a #"o$/o!#o! 0 e> 0e5a6!# 6"o! 1
e*!!e! /e! !e"#a! 0e"a"aha
Saran : Geritin1 SI1 TI71 retikulosit1 PT APTT
C. Pe$e"!6aa La/o"a#o"!$ 0o# #"a*! & 6ol* PRC ; ' No@e$/e"
()&2=
Pemeriksaan $asil Satuan "ujukan
$ematologi "utin
$emogloin %.& g.dl '2#'('*#
$ematokrit (% J ))(54
Leukosit &&.9 "iu.uI 5#4(''#&
Tromosit '2' "iu.uI '4&(54&ritrosit 3.3( +uta.uI 5#4&(4#0&
D. MSCT S>a A/o$e ;&2 Ag# ()&2= ! RSUD Ma!:
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
13/23
E. EGD ; 3) Se0#e$/e" ()&2=
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
14/23
sophagitis LA A
Ulkus esophagus
-astritis antrum dan cardio6undus
Susp# %assa ekstralumen gaster
SARAN:
%edikamentosa
Tunggu hasil PA
F. Fo#o Tho"aB PA ;&( l! ()&2 =
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
15/23
G. EKG ;&( l! ()&2=
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
16/23
III. RESUME
' Keluhan utama:
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
17/23
'# Keluhan utama:
7uang air esar hitam sejak 2 hari S%"S
2# Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan uang air esar er,arna hitam sejak 2
hari seelum masuk rumah sakit# 7uang air esar ,arna hitam1 konsistensi
cair1 erau amis dan er,arna merah setelah disiram# "i,ayat uang air
esar seelum masuk rumah sakit '8 dalam ' hari1 er,arna hitam1
seanyak 9 ( ' gelas eliming#
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut pada agian ulu hati dan perut kiri
atas# !yeri hilang(timul1 dirasakan semakin erat jika makan# !yeri
dirasakan sampai menjalar ke atas# !yeri erkurang dengan pemerian oat
maag# Keluhan mual setiap setelah makan dirasakan pasien# Keluhan
dirasakan sejak 2 hari seelum masuk rumah sakit# %untah keluar erisi
cairan er,arna hitam disertai makanan# Pasien mengatakan mengalami
penurunan na6su makan seelum masuk rumah sakit# Keluhan lemas disertai
pusing nggliyeng juga dirasakan oleh pasien# Lemas tidak erkurang denganpemerian makan dan istirahat# Tidak dirasakan keluhan nyeri menelan
maupun telinga erdenging1 Pasien tidak mengeluhkan adanya demam#
7uang air kecil pasien normal tidak ada keluhan
Pasien mengeluhkan perut merongkol di agian kiri a,ah sejak ) ulan
S%"S S k l 6 l k j l id k i h
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
18/23
PROLEM
A# %elena e#c ulkus eso6agus1 gastritis antrum1 dan ulkus cardio6undus
7# Leiomyosarkoma
# Anemia normositik normokromik e#c perdarahan dd penyakit kronis
D# Leukositosis dd in6eksi1 perdarahan
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
19/23
I. Re>aaA4al
No D!ago!1
$aalah
Peg6a?!a ;Ae$e#= Re>aa
A4al
!ago!
Re>aa Te"a0! Re>aa
E6a!
Re>aa
Mo!#o"!g
P"ogo!
'# Melea e.>
l6
eo*ag,
ga#"!#!
a#"$, a
l6
>a"!o*
Aa$e! :
7A7 er,arna hitam sejak 2 hari
seelum masuk rumah sakit1
konsistensi cair1 erau amis dan
er,arna merah setelah disiram
Terakhir 7A7 ) !o3emer 2&'4
!yeri perut pada agian ulu hati
dan perut kiri atas1 hilang(timul1
dirasakan semakin erat jika
makan# !yeri sampai menjalar ke
atas. 7erkurang dengan
pemerian oat maag# "i,ayat
maag ) tahun S%"S
%ual setiap setelah makan#
Pe$e"!6aa F!!6
!yeri tekan?@ epigastrium "ectal toucher : T%SA ?@1
mukosa licin1 mukosa tidak
Tunggu hasil
PA dan
$#Pylori
7edrest total
In6us !al J
2& tpm
Diet lunak '*&&
kkal tidak
merangsang
lamung
Inj ;mepraHole 5&
mg.'2 jam
Injeksi
metochlorperamid
e '&mg.Cjam
Lactulac )8 '
Sucral6at )8 '
Penjelasan
kepada
pasien
tentang
kondisi
dan
komplikasinya#
dukasi
diet
A,asi
perdarahan
Geses rutin
Ad 3itam:
duia ad
onam
Ad sanationam:
duia ad
malam
Ad
6ungsionam:
duia ad
malam
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
20/23
erenjol1 ampula tidak kolaps1
STLD ?lendir tidak ada1 darah
tidak ada1 6eses ada er,arna
hitam1lengket dan amis seperti
petis
Pe$e"!6aa Pe?ag:
-D: Ulkus esophagus1 -astritis
antrum dan cardio6undus
2# Le!o$5oa"6o
$a
Aa$e!:
Perut merongkol di agian kiri
a,ah sejak ) ulan S%"S#
Seukuran ola 6utsal1 keras1
erenjol1 tidak terasa nyeri
hanya perut terasa penuh saat
makan#
Pe$e"!6aa *!!6:
Dinding perut leih tinggi dari
dinding dada1
Kemoterapi Penjelasan
kepada
pasien
tentang
kondisi
dan
komplikasi
ny#
Ad 3itam:
duia ad
malam
Ad sanationam:
duia ad
malam
Ad
6ungsionam:
2&
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
21/23
Perkusi redup pada region
hypocondriaca sinistra1 umilical1
dan lumal sinistra1
nyeri tekan ?@ epigastrium1
teraa massa dengan ukuran M 2C
cm 8 22 cm 8 '4 cm
Pe$e"!6aa 0e?ag:
%ST Scan Adomen: gastro
intestinal stromal tumour ?-IST
$asil PA : leiomyosarkoma
D ''* ?@
duia ad
malam
)# Ae$!a
o"$o!#!6
o"$o6"o$!6
e.>
0e"a"aha
0e5a6!#
6"o!
Aa$e!:
Penderita merasa lemas dan
nggliyer# Lemas tidak erkurang
dengan istirahat@pemerian
makan
7A7 ,arna hitam1 erau amis
dan er,arna merah setelah
disiram#
Pe$e"!6aa F!!6:
"eticulosit
SI
TI7
Gerritin
Trans6usi P" '
kol6
;ksigen ) lpm
Penjelasan
kepada
pasien dan
keluargany
a
mengenai
penyakitny
a seperti
penyea1
A,asi
perdarahan
ek darah
rutin post
trans6usi
Ad 3itam:
duia ad
onam
Ad
sanationam:
duia ad
onam
2'
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
22/23
Konjungti3a palpera pucat
Pe$e"!6aa 0e?ag:
$ 01' g.dL
$ct 20J
A: )#)& riu.Nl
-DT: anemia normokromik
normositik dengan leukosit dan
tromositosis susp ec penyakit
kronis dd. de6isiensi esi disertai
perdarahan
6actor
risiko1
rencanater
apiselanjut
nya1
dankompli
kasi
Ad
6ungsionam:
duia ad
malam
# Le6o!#o! Pemeriksaan penunjang:
AL: 2)#C riu.Nl
Dd In6eksi1 perdarahan
Urin rutin Inj# e6tria8on
2gr.25jam
Penjelasan
kepada
pasien
tentang
kondisinya
#
ek
leukosit
Ad 3itam:
duia ad
onam
Ad
sanationam:
duia ad
onam
Ad
22
-
7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD
23/23
6ungsionam:
duia ad
onam
2)