MAKALAH TUTORIAL CASE 4

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tutorial A-3

Ganang Aji H ( 0910211145 )

Riska Kurniawati ( 1010211051 )

Sabilla Sheridan ( 1010211068 )

Karlita Riandini ( 1010211072 )

Hana Fathia Ardi ( 1010211077 )

Irsyad AP ( 1010211082 )

M Arif Rahman ( 1010211084 )

Gina Novita Sari ( 1010211107 )

Rahma Rufaida ( 1010211137 )

Puti Anindia R ( 1010211139 )

Masagus Mohammad Edsel ( 1010211142 )

Sundari Mahendrasari ( 1010211144 )

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

TAHUN 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT. Yang dengan izinnya maka

makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini merupakan makalah kasus ke empat di blok Tropic

Medicine, yakni Demam Berdarah Dengue.

Kami mengucapkan terima kasih kepada pembimbing Tutorial A-3 atas segala

pengarahan, bimbingan, dan kasih sayang yang telah dicurahkan selama proses tutorial. Terima

kasih juga kepada kelompok tutorial A-3 atas kerjasamanya dan semua orang yang telah

mendukung untuk terselesaikannya makalah ini.

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai laporan dan penunjang dari tugas

tutorial.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan, maka dari itu

penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca agar kami dapat

lebih baik lagi untuk kedepannya.

Terimakasih atas perhatiannya dan semoga makalah ini dapat bermanfaat.

Jakarta, Oktober 2013

Penyusun

LEMBAR PENGESAHAN

MAKALAH KASUS

Demam Berdarah Dengue

Diajukan untuk memenuhi tugas tutorial di

Fakultas Kedokteran

UPN ‘Veteran’ Jakarta

Pada tanggal : ........................................

Telah ditandatangani dan disetujui

Di Jakarta

Pembimbing Tutorial

Drg. Neni Novitasari

PEMBAHASAN KASUS 4

DENGUE VIRUS

• Virus Dengue adalah virus dengan untaian tunggal, virus RNA (famili Flaviviridae) yang muncul dengan empat serotype antigen yang berbeda.

• Taksonomi

- Group:Group IV ((+)ssRNA)

- Family:Flaviviridae

- Genus:Flavivirus

- Species:Dengue virus

• Klasifikasi

Virus Dengue diklasifikasikan menjadi empat serotipe (DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4)

Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan (indonesia) dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat

• Morfologi

- Terdiri dari genom single-stranded RNA, dikelilingi oleh suatu ikosahedral atau isometric nukleokapsid

- Struktur virion berupa partikel sferis

- Diameter virion kira-kira 50 nm

- Komposisi virion terdiri dari 6% RNA, 66% protein, 9% karbohidrat, dan 17% lipid

- Genom terdiri dari protein struktural dan protein non struktural,

a. Protein struktural yaitu protein E,C,M

b. Protein non struktural yaitu NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, and NS5

• Sifat

- RNA : rantai tunggal, polaritas positif, segmen tunggal, replikasi RNA melalui RNA komplementer yang kemudian bertindak sebagai cetakan bagi sintesis RNA genom.

- Virion : berselubung, simetri nukleokapsid belum jelas, tersusun atas empat jenis protein utama. Protein selubung (E) mempunyai aktivitas hemaglutinasi. Diameter virion 40-50 nm.

- Replikasi di sitoplasma dan morfogenesisnya melalui proses budding di membran sel.

- Spektrum hospes luas.

- Stabil pada ph 7-9.

- Pada suhu rendah stabil, sedangkan pada suhu yang relative tinggi infektivitasnya cepat menurun

- Peka terhadap sodium deoxycholate, eter, kloroform dan garam empedu karena adanya amplop lipid

• Vektor

Yang utama nyamuk Aedes aegypti dan A. albopictus. Yang lainnya adalah A. Scutellaris, A. Africanus, A. Taylori, A.furcifer, A. Polynesiensis, dan A. cooki

• Patogenesis

Virus yang ada di kelenjar ludah nyamuk ditularkan ke manusia melalui gigitan Kemudian virus bereplikasi di dalam tubuh manusia pada organ targetnya seperti makrofag, monosit, dan sel Kuppfer kemudian menginfeksi sel-sel darah putih dan jaringan limfatik Virus dilepaskan dan bersirkulasi dalam darah Di tubuh manusia virus memerlukan waktu masa tunas intrinsik 4-6 hari sebelum menimbulkan penyakit Nyamuk kedua akan menghisap virus yang ada di darah manusiaKemudian virus bereplikasi di usus dan organ lain yang selanjutnya akan menginfeksi kelenjar ludah nyamuk Virus bereplikasi dalam kelenjar ludah nyamuk untuk selanjutnya siap-siap ditularkan kembali kepada manusia lainnyaPeriode ini disebut masa tunas ekstrinsik yaitu 8-10 hariSekali virus dapat masuk dan berkembangbiak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif).

Demam berdarah Dengue / Dengue Hemoragic Fever

Definisi

Penyakit Infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam , nyeri otot , dan / atau nyeri sendi disertai leucopenia , ruam , limfadenopati , trombositopenia dan diathesis hemoragik ( kelainan perdarahan) .

Etiologi

Disebabkan oleh virus dengue yang termasuk

genus Flavivirus

Keluarga Flaviviridae

Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 X 106

Terdapat 4 serotype yaitu DEN-1 , DEN-2 , DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue .

Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak .

Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus , kelinci , anjing dan kelelawar.

Penelitian pada artropoda menunjukan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomyia) dan Toxorhynchites

Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara , Pasifik Barat dan Karibia .

Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air .

Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100 000 penduduk (1989-1995) dan pernah meningkat tajam saat KLB hingga 35 per 100 000 penduduk (1998) sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2 persen pada tahun 1999.

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vekor nyamuk genus Aedes aegypti dan Aede albopictus

Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejanan yang berisi air jernih ( bak mandi , kaleng bekas , dan tempat penampungan air lainnya)

Beberapa factor yang diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue

1. vector

Perkembangbiakan vector

Kebiasaan menggigit

Kepadatan vector di Lingkungan

Transportasi vektro dari satu tempat ke tempat lain

2. Pejamu

Terdapatnya penderita di lingkungan / keluarga

Mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk

3. Lingkungan

Curah hujan

Suhu

Sanitasi dan kepadatan penduduk

Patogenesis

Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Didalam tubuh nyamuk , virus dengue berusaha memperbanyak diri melalui replikasi . sebagian virus dengue berada dalam kelenjar liur nyamuk .

Pada saat menggigit mannusia proboscis nyamuk berusaha menemukan kapiler darah .Sebelum darah manusia diisap untuk kepentingan maturasi telurnya , nyamuk berusaha mengeluarkan air liur guna mencegah darah tidak membeku dan bersamaan itu virus Dengue ditularkan ke manusia .

Virus dengue yang masuk ke dalam tubuh manusia ikut di dalam aliran darah dan terjadi viremia .Didalam sirkulasi sistemik virus Dengue berusaha mencari sel target , Virus DENGUE dihadang oleh komplemen , terjadi hiperaktivitas komplemen . Selain komplomen virus DENGUE dicegah oleh interferon- alfa dan interferon beta agar tidak bereplikasi. Pada situasi tertentu terutama terdapat kelemahan pada sistem imun , virus Dengue akan leluasa memasuki monosit dalam sirkulasi makrofag jaringan dan hepatosit serta sel Kuppfer di hati .

Begitu memasuki tubuh , virus dengue ikut dalam sirkulasi sistemik dan berusaha menemukan sel target . Makrofag merupakan sel target utama infeksi virus Dengue . Sebelum mencapai makrofag virus dengue dihadang oleh respons imun . Berbagai komponen imunitas non-spesifik terlibat antara lain fagosit , sel NK , dan sistem komplemen akan berusaha untuk menahan intervensi virus dengue.

Masuknya virus dengue akan di respon melalui mekanisme pertahanan non spesifik ,dan spesifik .

1. Respon humural berupa

pembentukan antibody yang berperan dalam proses netralisasi virus , sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody .

Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit dan makrofag .

2. limfosit T baik T helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue

Differensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma , IL-2 dan limfokin sedangkan TH2 memproduksi IL-4 , IL-5 , IL-6 , IL-10

3. monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasii antibody . namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag .

4. selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a

Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus antibody non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag

Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T-helper dan T – sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma .

Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator infalmasi seperti TNF- alfa , IL-1 , PAF ( platelet activating factor) , IL-6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel , dan terjadi kebocoran plasma

Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus antibody yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma Trombositopenia

1. supresi sumsum tulang

2. dektruksi dan pemendekan masa hidup trombosit

Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeks < 5 hri menunjukan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit .

Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoeiesis .

Kadar tromboppoiten dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukan kenaikan hal ini menunjukkan terjadi stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia .

Dekstruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g terdapatnya anti bodi VD , konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekestrasi perifer .

Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP , peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi trombosit

Koagulopati

Terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel . aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik . jalur instrinsik juga berperan melalui aktivasi factor Xia namun tidak melalu aktivasi kontak

Diagnosis

Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekiat 4-6 hari (rentang 3-14 hari) timbul gejala tidak khas : nyeri kepala , nyeri tulang belakang , dan rasa lelah

Fase demam dengue

selama 2-7 hari

Merupakan penyakit demam akut ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut

Nyeri kepala

Nyeri retro-orbital

Mialgia / atralgia

Ruam kulit

Manifestasi perdarahan (petikie atau uju bleeding positif)

Leucopenia dan pemeriksaan serologi dengue positif

Fase Demam Berdarah Dengue

Berdasarkan criteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi

Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari biasa nya bifasik

Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut

Uji bendung positif (+)

Petikie , ekimosis , atau purpura

Perdarahan mukosa (tersering epitaksis atau perdarahan gusi ) atau perdarahan dari tempat lain

Hematemesis atau melena

Trombositopenia ( jumlah trombosit < 100.000/ul

Terdapat minimal satu tanda tanda plasma leakage ( kebocoran plasma ) sebagai berikut

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standard

Penurunan hematokrit > 20 % setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya

Tanda kebocoran plasma seperti ; efusi pleura , asites atau hipoproteinemia

Perbedaan Utama antara DD dan DBD adalah ditemukan kebocoran plasma pada DBD

Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar haemoglobin , hematokrit , jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) namun karena teknik ini lebih rumit

Saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total , IgM maupun IgG lebih banyak

Parameter laboratories yang dapat diperika antara lain

Leukosit dapat normal atau menurun . Mulai hari ke 3 dapat ditemui limfositosi relative (> 45 % dari total leukosit ) disertai adanya limfosit plasma biru ( LPB) > 15 % dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat

Trombosit : trombositopenia pada hari ke 3-8

Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit > 20 % dari hematokrit awal umumnya dimulai pada hari ke 3 demam

Hemostasis

Dilakukan pemeriksaan PT , APTT , Fibrinogen , D-Dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah

Protein/albumin

Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma

SGOT SGPT

Dapat meningkat

Ureum , kreatinin : jika didapatkan adanya fungsi ginjal

Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue

IgM : terdeteksi mulai hari ke 3-5 , meningkat sapai minggu ke 3 , menghilang setelah 60-90 hari

IgG : pada infeksi primer , mulai terdeteksi pada hari ke 14

Pada infeksi sekunder : terdeteksi hari ke 2

NS 1 : antigen NS1 dapat diteksi pada awal demam hari pertama sampai hari ke 8

Sensitivitas antigen NS 1 berkisar 63-93,4 % dengan spesifitas 100 % sama tingginyadengan spesifitias gold standard kultur virus

Pmerikssan radiologis

Pada foto dada didapatkan efusi pleura terutama hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat

Pemeriksaan foto rontgen toraks dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan)

Diagnosis banding

Demam tifoid

Campak

Chikungunya

SINDROM SYOK DENGUE

1. DEFINISI

Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah keadaan klinis yang memenuhi kriteria DBD disertaidengan gejala dan tanda kegagalan sirkulasi atau syok. SSD adalah kelanjutan dari DBD danmerupakan stadium akhir perjalanan penyakit infeksi virus dengue, derajat paling berat, yang berakibat fatal.

2. ETIOLOGI

Virus dengue, termasuk genus Flavivirus, keluarga flaviridae. Terdapat 4 serotipe virusyaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. keempatnya ditemukan di Indonesia dengan den-3serotype terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehinggatidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorangyang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakanserotipe yang dominan dan diasumsikan menunjukkan manifestasi klinik yang berat.

Penularan terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama Aedes aegypti

Dan A.albopictus). Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue,yaitu manusia,virus, dan vektor perantara. Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virusdengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari(extrinsic incubation period)sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuhnyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya

(transovanan transmission). Sekali virus dapatmasuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkanvirus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46 hari

(intrinsic incubation period)sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepadanyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia,yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.

3. EPIDEMIOLOGI

Saat ini, infeksi virus dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian paling banyak dibandingkan dengan infeksi arbovirus lainnya. Setiap tahun, di seluruh dunia, dilaporkan angkakejadian infeksi dengue sekitar 20 juta kasus dan angka kematian berkisar 24.000 jiwa. Sampaisaat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkanadanya kejadian luar biasa.

 Incidence rate

meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk padatahun 1968 menjadi berkisar antara 6-27 per 100,000 penduduk (1989-1995). Mortalitas DBDcenderung menurun hingga 2% tahun 1999

Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Padasuhu yang panas (28-32°C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahanhidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama disetiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasusterbanyak terdapat pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun

PATOGENESIS

Patogenesis DBD dan SSD masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teoriyang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary

heterologous infection)dan hipotesisimmune enhancement Halstead (1973) menyatakan mengenai hipotesis secondary heterologous infection.Pasienyang mengalami infeksi berulang dengan serotipe

virus dengue yang heterolog mempunyai risiko bera t  yang   lebih  besar  untuk  mender i ta  DBD/Bera t .  Ant ibodi  he tero log  yang   te lah  adasebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan membentuk kompleks antigenantibodi kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag.Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebasmelakukan replikasi dalam sel makrofag (respon antibodi anamnestik)

Dalam waktu  beberapa  har i   te r jadi  pro l i fe ras i  dan   t ransformasi   l imfos i t  denganmenghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5), melepaskan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan  permeabi l i tas  d inding  pembuluh  darah  sehingga  p lasma merembes  ke   ruangekstravaskular. Volume plasma intravaskular menurun hingga menyebabkan hipovolemia hinggasyok

Hipotesis kedua

antibody dependent enhancement 

(ADE),   sua tu  proses  yang  akanmeningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapanterhadap   infeks i   te rsebut ,   te r jadi   sekres i  media tor  vasoakt i f  yang  kemudian  menyebabkan  peningkatan  permeabi l i tas  pembuluh  darah ,   sehingga  mengakiba tkan  perembesan  p lasmakemudian hipovolemia dan syok. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatankadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Virus dengue dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virusmengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam

genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus danviremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah

Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkanagregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluhdarah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen antibodi pada membran trombositmengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu samaiain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system)s e h i n g g a   t e r j a d i   t r o m b o s i t o p e n i a .   K a d a r   t r o m b o p o e t i n   d a l a m   d ar a h   p a d a   s a a t   t e r j a d i t rombosi topenia   jus t ru  menunjukkan  kenaikan  sebagai  mekanisme  kompensas i   s t imulas i t rombopoes is   saa t  keadaan   t rombosi topenia .  Agregas i   t rombosi t   in i  akan  menyebabkan  pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasiintravaskular diseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (  fibrinogen degradation product )sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregas i   t rombosi t   in i   juga  mengakiba tkan  gangguan   fungs i   t rombosi t ,   sehinggawalaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasikoagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kininsehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok.Jad i ,  perdarahan mas i f  pada  DBD diakiba tkan  o leh   t rombosi topenia ,  penurunan   faktor    pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler.Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi dayatahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus sehingga dapat bsifatasimptomatik, atau berupa demam yang tidak khas (

undifferentiated fever ), demam dengue (DD),demam berdarah dengue (DBD) atau sindrom syok dengue (SSD). Masa inkubasi dalam tubuh manusia selama 4-6 hari (rentang 3-14 hari) timbul gejala prodromal yang tidak khas berupa nyeri kepala, tulang belakang, dan merasa lemas.

Demam Dengue

Gejala klasik ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah,dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6atau ke7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekie. Pada keadaan wabah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan  seper t i   :   ep is taks is ,  perdarahan  gus i ,  perdarahan  saluran  cerna ,  hematur i ,  danmenoragi

Demam Berdarah Dengue

Bentuk klasik ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan mukakemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawahtulang iga. Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif,kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena. Kebanyakan kasus, petekiehalus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanyaditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar  dengan variasi dari

 just palpable

sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan. Masa kritis dari  penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yangsering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasusdengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat mengalami syok

Sindrom Syok Dengue

Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai harisakit ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yangditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi < 20mmHg, hipotensi, pengisian kapiler terlambat dan produksi urin yang berkurang. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya sepertiasidosis metabolik, perdarahan hebat saluran cerna. infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) danterlalu banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim sepertiensefalopati dan gagal hati. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3 hari,kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk 

 screening 

dengan periksa kadar hemoglobin(Hb), hematokrit (Ht), trombosit, leukosit. Pemeriksaan sediaan apus darah tepi menunjukkanlimfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Kadar leukosit dapat normal ataumenurun Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% jumlah leukosit total) disertailimfosit plasma biru (LPB >15% total leukosit) yang pada fase syok akan meningkat. Trombositumumnya menurun pada hari ke-3 hingga ke-8. Pemeriksaan hematokrit untuk menentukankebocoran plasma dengan peningkatan kadar hematokrit >20% kadar hematokrit awal.

Diagnosis pasti dapat tegak bila didapatkan hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataudeteksi antigen virus RNA dgn teknik Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction namunteknik

ini rumit. Pemeriksaan lain yaitu tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue. Berupa antibodi total, IgM yang terdeteksi mulai hari  ke-3 sampai ke-5,meningkat smpai minggu 3,  dan menghilang setelah 60-90 hari. IgG terbentuk pada hari ke-14 pada infeksi primer, dan terdeteksi pada hari ke-2 pada

Pemeriksaan lain menunjukkan SGOT dan SGPT dapat meningkat. Hipoproteinemiakibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak  pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. aPTT danPT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD. Asidosis metabolik dan peningkatanBUN ditemukan pada syok berat.

Pada pemeriksaan radiologis pada posisi lateral dekubitus kanan bisa ditemukan efusi p leura ,   te ru tama  sebelah  kanan.  Bera t - r ingannya  efus i  p leura  berhubungan  dengan  bera t - ringannya penyakit. Pada pasien syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral

DIAGNOSIS DAN PENENTUAN DERAJAT PENYAKIT

Penegakan diagnosis berdasarkan kriteria WHO tahun 1997

Demam Dengue

1. Probable

 Demam akut  d iser ta i  dua  a tau   lebih  manifes tas i  k l in is  ber ikut ;  nyer i  kepala ,  nyer i  belakang mata, miagia, artralgia, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia, uji HI >_ 1.280 dan atau IgM anti dengue positif, atau pasien berasal dari daerah yang pada saatyang sama ditemukan kasus

confirmed dengue infection.

2.Corfirmed 

Kasus  dengan  konf i rmasi   labora tor ium sebagai  ber ikut  de teks i  an t igen  dengue ,  peningkatan titer antibodi > 4 kali pada pasangan serum akut dan serum konvalesens, danatau isolasi virus.

Demam Berdarah Dengue

Diagnosis tegak bila semua hal dipenuhi :

1. Demam akut 2-7 hari, biasanya bersifat bifasik.

2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :

• uji tourniquet positif 

• petekie, ekimosis, atau purpura

• perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), saluran cerna, tempat bekas suntikan• hematemesis atau melena

3. Trombositopenia < 100.00/ul

4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan

• peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

• penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat

• efusi pleura, asites, hipoproteinemi

Sindrom Syok Dengue

Seluruh kriteria DBD (4) disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu :

Penurunan kesadaran, gelisah Nadi cepat, lemah Hipotensi Tekanan nadi < 20 mmHg Perfusi perifer menurun Kulit dingin-lembab

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan dibedakan berdasarkan proses yang mendasari yaitu kebocoran plasma.Pedoman  ta ta laksana  DD dan  DBD,  SSD berbeda  dar i   segi   resus i tas i  cai ran  dan   indikas i  perawatan di RS. Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangancairan plasma. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi (SSD) diperlukan perawatan intensif.

Demam Dengue

 Pada fase demam pasien dianjurkan:

• Tirah baring, selama masih demam.

• Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan.

• Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, dll

Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Semua pasienharus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal inidisebabkan oleh karena kemungkinan sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam.Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok).

Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok Dengue

Tidak ada terapi spesifik untuk demam berdarah dengue, prinsip utama adalah terapisuportif yaitu pemeliharaan volume cairan sirkulasi akibat kebocoran plasma.

Protokol 1. Penanganan Tersangka ( probable) DBD Tanpa Syok 

Petunjuk dalam memberi pertolongan pertama pada penderita atau tersangka DBD di Unit GawatD a r u r a t   s e r t a   d a l a m   m e m u t u s k a n   i n d i k a s i   r a w a t .   T e r s a n g k a   D B D  d i   U G D   d i l a k u k a n  pemeriksaaan darah lengkap, minimal Hb, Ht dan trombosit. Bila hasil trombosit normal atauturun sedikit (100.000 – 150.000) pasien dipulangkan, wajib kontrol 24 jam berikut atau bilamemburuk segera harus kembali ke UGD. Bila hasil Hb dan Ht normal, trombosit <100.000, pasien dirawat. Bila hasil Hb, Ht meningkat, trombosit normal atau turun, pasien dirawat.

Protokol 2. Pemberian Cairan Pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang Rawat

Tatalaksana kasus tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok, dibericairan infuse kristaloid dengan rumus volume cairan yang diperlukan per hari :

1500 + (20 x (BB dalam kg – 20)

Monitor Hb, Ht, trombosit per 24 jam. Bila hasil Hb dan Ht meningkat >10-20% dan trombositturun <100.000 maka jumlah cairan tetap, lalu lanjutkan monitor per 12 jam. Bila hasil Hb, Htmeningkat >20% dan nilai trombosit <100.000 lanjutkan pemberian cairan sesuai Protokol 3

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan Peningkatan Hematokrit >20%

Peningkatan nilai Ht >20% menunjukkan tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Terapiawal pemberian cairan, infuse kristaloid dengan dosis 6-7ml/kg/jam. Monitor dilakukan 3-4 jamsetelah pemberian cairan. Parameter nilai perbaikan adalah kadar Ht, frekuensi nadi, tekanandarah dan produksi urin. Bila didapatkan tanda perbaikan maka dosis cairan dikurangi menjadi5ml/kgBB/jam. Bila 2 jam kemudian keadaan tetap dan ada perbaikan, dosis dikurangi menjadi 3ml/kgBB/jam. Bila keadaan tetap membaik dalam 24-48 jam kemudian, pemberian cairan infusedapat dihentikan. Bila keadaan tidak membaik setelah terapi awal maka dosis cairan infus naik menjadi 10ml/kgbb/jam. Bila 2 jam keadaan membaik, cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgbb jam.Bila memburuk, naik menjadi 15 ml/kgBB/jam.Bila tanda syok (+) masuk ke protokol syok

Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa

Sumber perdarahan masif dan spontan pada penderita DBD adalah epistaksis, perdarahan salurancerna (hematemesis, melena atau hematoskesia), saluran kencing (hematuria), perdarahan otak,dan yang tersembunyi, dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Terapi cairansama seperti kasus DBD tanpa syok. Pemeriksaan tanda vital, Hb, Ht, trombosit dilakukan 4-6 jam serta pemeriksaan trombosis dan hemostasis. Heparin diberi bila tanda KID (+). Transfusikomponen darah diberikan sesuai indikasi, PRC diberi bila Hb <10 g/dl. Trombosit hanya diberi pad pasien perdarahan spontan masif dengan kadar trombosit <100.000 dengan atau tanpa tandaKID. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor pembekuan (PT dan aPTT memanjang)

Protokol 5. Tatalaksana Sindrom Syok Dengue pada Dewasa

Resusitasi cairan merupakan terapi terpenting dalam menangani syok hipovolemia pada SSD.Fase awal, guyur cairan kristaloid 10-20 ml/kgBB, lalu evaluasi 15-30 menit kemudian. Bilarenjatan telah teratasi jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila dalam 60-120 menitkeadaan tetap stabil, pemberian cairan menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam 60 – 120 menitkemudian tetap stabil, dosis menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila stabil selama 24-48 jam, hentikan infuskarena jika reabsorpsi cairan plasma yang mengalami extravasasi terjadi (ditandai dengan Ht ygturun), bila cairan tetap diberi bisa terjadi hipervolemi, edema paru dan gagal jantung

Selain itu dapat diberikan oksigen 2-4 liter per menit, dengan pemeriksaan darah perifer lengkap, hemostasis, AGD, elektrolit, ureum dan kreatinin. Harus dilakukan pengawasan diniterhadap kemungkinan syok berulang dalam waktu 48 jam. Karena proses patogenesis penyakitmasih berlangsung dan cairan kristaloid hanya menetap 20% dalam pembuluh darah setelah 1 jam pemberian. Diuresis diusahakan 2 ml/kgBB/jam.

Bila setelah fase awal, renjatan belum teratasi, cairan ditingkatkan menjadi  20-30ml/kgBB evaluasi dalam 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, perhatikan nilai Ht. Bilaht meningkat, perembesan plasma masih berlangsung, maka pilihan cairan koloid. Bila Htmenurun kemungkinan perdarahan dalam (internal bleeding) maka dapat

diberikan transfusedarah segar 10 cc/kgBB (dpt diulang sesuai kebutuhan). Tanda hemodinamik masih belum stabildengan nilai Ht lebih dari 30°/o dianjurkan untuk memakai kombinasi kristaloid dan koloiddengan perbandingan 4:1 atau 3:1.

Koloid mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10-20 ml/kgBB, evaluasi setelah 10-30 menit, dapat ditambah hingga jumlah maksimal 30 ml/kgBB. Pilihan sebaiknya yang tidak menggangu mekanisme pembekuan darah. Gangguan mekanisme pembekuan darah ini dapatdisebabkan terutama karena pemberian dalam jumlah besar, selain itu karena jenis koloid itusendiri. Oleh sebab itu koloid dibatasi maksimal sebanyak 1000-1500 ml dalam 24 jam. Padakasus SSD apabila setelah pemberian cairan koloid syok dapat diatasi, maka penatalaksanaanselanjutnya dapat diberikan ringer laktat dengan kecepatan sekitar 4-6 jam setiap 500cc.

Pasang kateter vena sentral untuk pantau kecukupan cairan, Sasaran tekanan vena sentral15-18 cmH2O. Bila keadaan tetap belum teratasi, perhatian dan koreksi ganggguan asam basa,elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID dan infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral sudahs e s u a i   d e n g a n   t a r g e t   n a m u n   r e n j a t a n   b e l u m   t e r a t a s i ,   m a k a   da p a t   d i b e r i k a n   o b a t inotropik/vasopresor (dopamin, dobutamin, atau epinephrine).

Hiponatremia danasidosis metabolik sering menyertai pasien SSD, dan apabila asidosistidak dikoreksi, akan memacu terjadinya KID, sehingga tatalaksana pasien menjadi lebihkompleks.Pada umumnya, apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dandilakukankoreksi asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahansebagai akibat

KID, tidak akantejadi sehingga heparin tidak diperlukan.

Pemberian antibiotik perlu dipertimbangkan pada SSD mengingat kemungkinan infeksisekunder dengan adanya translokasi bakteri dari saluran cerna. Indikasi lain pemakaian antibiotik  pada DBD, bila didapatkannya infeksi sekunder di tempat/organ lainnya, dan antibiotik yangdigunakan hendaknya yang tidak mempunyai efek terhadap sistem pembekuan

Jenis Cairan Resusitasi (rekomendasi WHO)

1. KristaloidLarutan ringer laktat (RL)Larutan ringer asetat (RA)Larutan garam faali (GF)Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak bolehlarutan yang mengandung dekstran)1. KoloidDekstran 40, Plasma, Albumin

Pilihan Cairan Koloid pada Resusitasi Cairan SSD

Saat ini ada 3 golongan cairan koloid yang masing-masing mempunyai keunggulan dankekurangannya, yaitu golongan Dekstran, Gelatin,

 Hydroxy ethyl starch (HES)

.

(2)

Golongan Dekstran mempunyai sifat isotonik dan hiperonkotik, maka pemberian denganlaru tan   te rsebut  akan  menambah  volume  in t ravaskular  o leh  karena  akan  menar ik  ca i ranekstravaskular. Efek volume 6% Dekstran 70 dipertahankan selama 6-8 jam, sedangkan efek volume 10° /o  Dekst ran  40  d iper tahankan  se lama 3-5   jam.  Kedua   la ru tan   te rsebut  dapatmenggangu  mekanisme  pembekuan  darah  dengan  cara  menggangu   fungs i   t rombosi t  danmenurunkan jumlah fibrinogen serta faktor VIII, terutama bila diberikan lebih dari 1000 ml/24 jam. Pemberian dekstran tidak boleh diberikan pada pasien dengan KID.

Golongan Gelatin (Hemacell dan gelafundin merupakan larutan gelatin yang mempunyaisifat isotonik dan isoonkotik. Efek volume larutan gelatin menetap sekitar 2-3 jam dan tidak mengganggu mekanism pembekuan darah.

 Hydroxy ethyl starch (HES)

6% HES 200/0,5; 6% HES 200/0,6; 6% HES 450/0,7 adalahlaru tan   i so tonik  dan   i sonkot ik ,   sedangkan  10% HES 200/0 ,5  adalah   la rutan   i so tonik  danhiponkotik. Efek volume 6%/10°/o HES 200/0,5 menetap dalam 4-8 jam, sedangkan larutan 6%HES 200/0,6 dan 6% HES 450/0,7 menetap selama 8-12 jam. Gangguan mekanisme pembekuant idak  akan   te r jadi  b i la  d iber ikan  kurang  dar i  1500cc/24   jam,  dan  efek   in i   te r jadi  karena  pengenceran dengan penurunan hitung trombosit sementara, perpanjangan waktu protrombin danwaktu tromboplastin parsial, serta penurunan kekuatan bekuan.

Ruang Rawat Khusus Untuk DBD/SSD

Untuk mendapatkan tatalaksana DBD lebih efektif, maka pasien DBD seharusnya dirawatdi ruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawatan untuk kegawatan. Ruang perawatankhusus tersebut dilengkapi dengan fasilitas laboratorium untuk memeriksa kadar hemoglobin,hematokrit dan trombosit yang tersedia selama 24 jam. Pencatatan merupakan

hal yang pentingdi lakukan  d i   ruang  perawatan  DBD.  Paramedis  dapat  d idantu  o leh  ke luarga  pas ien  untuk  mencatatjumlah cairan baik yang diminum maupun yang diberikan secara intravena, sertamenampung urin serta mencatat jumlahnya.

Kriteria Memulangkan Pasien

Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini1 .Tampak perbaikan secara k l in is2.Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik 3.Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)4. Hematokrit stabil5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/ul6. Tiga hari setelah syok teratasi7. Nafsu makan membaik

PENATALAKSANAAN DBD

Protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan criteria:

Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai dengan indikasi

Praktis dalam penatalaksanaannya Mempertimbangkan cost effectiveness

Protokol 1. Penanganan tersangka (probable)DBD dewasa tanpa syok

Protocol ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di IGD dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat.

Seseorang yang tersangka menderita DBD UGD dilakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, dan trombosit, bila:

Hb,Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasoen dapat dipulangkan dengan anjuran control atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb,Ht, leukosit,dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat.

Hb, Ht normal tapi trombosit <100.000 dianjurkan untuk dirawat Hb,Ht meningkat, dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat

Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan massif dan tanpa syok di ruang rawat diberikan cairan infuse kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini:

1500+ (20 x (BB-20)

Contoh volume rumatan umtuk BB=55kg : 1500+ (20x (55-20)= 2200 ml.

Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb,Ht,tiap 24 jam:

Bila Hb,Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb,Ht,trombosit dilakukan tiap 12 jam

Bila Hb,Ht meningkat.20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan dengan peningkatan Ht >20%

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%

Meningkatnya Ht>20% menunjukan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda Ht turun, nadi turun, TD stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukan perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap menunjukkan perbaikan maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian.

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tadi keadaan tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun <20mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infuse dinaikkan menjadi 15ml/kgBB/jam dan bila dalam pengembangannya kondisi menjadi buruk dan didapatkan tanda-tanda syok maka tatalaksana sesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa

Protokol 4. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa

CAMPAK/ MEASLES/ MORBILI/ RUBEOLA

DEFINISICampak adalah penyakit virus akut, menular yang lazim biasanya di tandai dengan 3

stadium, yaitu prodromal, stadium erupsi, dan stadium konvalesens, yang di manifestasikan dengan demam, konjungtivitis, dan bercak koplik.

ETIOLOGIDisebabkan oleh virus campak dan penularan melalui droplet.

VIROLOGI: Virus RNA golongan paramyxovirus Bentuk bulat, dengan tepi kasar, dibungkus oleh selubung luar yang terdiri dari lemak dan

protein dan terdapat tonjolan

EPIDEMIOLOGI Terdistribusi di seluruh dunia, dengan insiden tertinggi di negara tropis. Biasanya terjadi pada anak2, dan kemudian menyebabkan kekebalan. Apabila seorang wanita sedang hamil usia 1-2 bulan menderita campak, maka kemungkinan

besar akan mengalami abortus dan adanya kelainan bawaan. Individu degan gizi kurang juga lebih rentan terinfeksi campak.

GEJALA KLINIS

• STADIUM PRODROMAL

Inkubasi berlangsung kurang lebih 10-12 hari. Stadium awal umumnya berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam ringan hingga sedang, batuk kering ringan (cough), coryza, conjungtivitis, dan fotofobia.

Menjelang akhir stadium, dapat timbul bercak koplik sebesar ujung jarum yang berwarna putih kelabu pada bagian tengah, dan di kelilingi oleh daerah yang eritem.

Kadang stadium prodromal bersifat berat karena terdapat demam tinggi yang mendadak disertai kejang2 dan pneumonia.

• STADIUM ERUPSI

Terjadi 2-3 hari. Demam,Coryza dan Cough bertambah berat. Timbul bintik merah menyebar di seluruh tubuh. Terdapat rasa gatal, dan muka yang membengkak. Terdapat pembesaran KGB disudut mandibula dan di daerah leher belakang. Terdapat sedikit splenomegali, dan tidak jarang disertai diare dan muntah.

Biasanya gejala tersebut akan menghilang sekitar hari ke 3.

• STADIUM KONVALESEN (PENYEMBUHAN)

Erupsi berkurang dan meninggalkan bekas yang hiperpigmentasi dan bersisik.

PATOGENESIS

DIAGNOSIS ANAMNESA : ruam, demam tinggi mendadak PX. FISIK : bercak koplik di daerah mukosa bukalis, demam PX.SITOLOGI : ditemukan sel raksasa berinti banyak dari sputum/ mukosa bukalis PX. SEROLOGI : IgM spesifik

PENCEGAHAN Imunisasi Aktif : Vaksin campak pada usia 9 bulan, vaksin penguat pada usia 6 tahun Imunisasi Pasif : gamma globulin plasma 0,25 ml/KgBB secara IM, diberikan 5 hari pasca

pajanan / sesegera mungkin.

PENGOBATAN Rawat jalan Cukup mengkonsumsi cairan dan kalori Pengobatan simptomatik

CHIKUNGUNYA

DEFINISI

DemamChikungunyaadalahpenyakitinfeksi yang disebabkanoleh virus Chikungunya (CHIKV) yang ditularkanmelaluigigitannyamuk(Arthropod –borne virus/ mosquito-borne virus).

EPIDEMIOLOGI

• PenyebaranChikungunyabiasanyaterjadipadadaerahendemisDemamBerdarah Dengue

• Dari tahun 2007 sampaitahun 2012 di Indonesia terjadi KLB Chikungunyapadabeberapaprovinsidengan 149.526 kasustanpakematian.(DEPKES RI)

ETIOLOGI

• Famili: Togaviridae

• Genus: Alphavirus

• Spesies: Arbovirus A Chikungunya Type, CHIK, CK.

• Virionsmengandungsatumolekulsingle stranded RNA. Virus dapatmenyerangmanusiadanhewan.

• Virionsdibungkusolehlipid membran; pleomorfik; spherikal; dengan diameter 70 nm.

• Padapermukaanenvelope didapatkanglycoprotein spikes (terdiriatas 2 virus protein membentuk heterodimer). Necleocapsids isometric; dengan diameter 40 nm

VEKTOR

NyamukAedesAegepty

• Tempatberkembangbiak

– Tempatpenampungan air (TPA)

– Barang – barangbekas

– Vas bunga

Diagnosis kasusDemamChikungunyaditegakkanberdasarkankriteriasebagaiberikut: (ModifikasiKlasifikasi WHO SEARO,2009)

• KriteriaKlinis: Demammendadak> 38,5ºC dannyeripersendianhebat(severe athralgia) danataudapatdisertairuam(rash).

• KriteriaEpidemiologis: Bertempattinggalataupernahberkunjungkewilayah yang sedangterjangkitChikungunyadengansekurang-kurangnya 1 kasuspositif RDT/ pemeriksaanserologilainnya, dalamkurunwaktu 15 harisebelumtimbulnyagejala(onset of symptoms)

• KriteriaLaboratoris: sekurang-kurangnyasalahsatudiantarapemeriksaanberikut:

• Isolasi virus

• Terdeteksinya RNA virus dengan RT-PCR

• TerdeteksinyaantibodiIgMspesifik virus Chikpadasampel serum

• Peningkatan 4 kali lipat(four-fold) titer IgGpadapasangansampel yang diambilpadafaseakutdanfasekonvalesen (interval sekurang-kurangnya 2-3 minggu)

Berdasarkankriteria di atas, Diagnosis DemamChikungunyadigolongkandalam 3 kategoriyaitu:

1. KASUS TERSANGKA (Suspected case/ Possible case) Penderitadengankriteriaklinis.

2. KASUS PROBABEL (Probable case) Penderita dengan kriteria klinis + kriteria epidemiologis

3. KASUS KONFIRM (Confirmed case) Penderitadengankriterialaboratoris

MASA INKUBASI

Masainkubasi :

• inkubasiintrinsik: periodesejakseseorangterinfeksi virus Chiksampaitimbulnyagejalaklinis.(3-7 hari (range 1-12 hari))

• Inkubasiekstrinsik:periodesejaknyamukterinfeksi virus Chiksampai virus tersebutdapatmenginfeksi orang lainnyamelaluigigitannyamuktersebut. (10 hari)

FAKTOR RISIKO

• Faktor agent

• Faktorperilaku

• Faktorlingkungan

• Musim

• Ketinggiantempat

• Curahhujan

• Temperatur 25-27C

GEJALA KLINIS

• Demam

– Naikselama 2-3 haripenurunansuhutubuhselama 1-2 harinaikmembentukkurva“Sadle back fever” (Bifasik).

– menggigildanmukakemerahan(flushed face).

– nyeri di belakang bola matadanmatakemerahan(conjunctival injection).

• Arthralgia

– keluhanpertamasebelumdemam.

– ringan (arthralgia) - beratmenyerupaiartritisrheumathoid

– terutama di sendi – sendipergelangan kaki (dapatjuganyerisenditangan)

– padakasusberatterdapattanda-tandaradangsendi: kemerahan, kaku, danbengkak. Sendi yang seringdikeluhkanadalahpergelangan kaki, pergelangantangan, siku, jari, lutut, danpinggul

• Nyeriotot– seluruhototterutamapadaototpenyanggaberatbadansepertipadaototbagianleher,

daerahbahu, danekstremitas. Kadang - kadangterjadipembengkakanpadaachillesatausekitarmata kaki.

• Rash – seluruhtubuhberbentukmakulo-papular (viral rash), sentrifugal

(mengarahkebagiananggotagerak, telapaktangandantelapak kaki). – terjadipadaharipertamademam, tetapilebihseringmunculpadaharike 4 - 5 demam. – Lokasikemerahan di daerahmuka, badan, tangan, dan kaki.

DIAGNOSIS

• Isolasi Virus

• Deteksi Viral RNA

• Serologi (DeteksiIgMdanatauIgG)

– BilaIgM (-) danIgG (-) dengangejalaklinisjelas, pemeriksaandiulang 10-14 harikemudian.

– BilahasilpemeriksaanulangIgM (+) IgG(-) berartiinfeksiakut primer

– Bila IgM (-)IgG(+) dilakukan pemeriksaan ulang 10-14 hari kemudian.

– BilahasilpemeriksaanulangIgG (+) dengankenaikan titer >4X berartiinfeksisekunder.

– Bila IgM (+) IgG(+) berarti sedang terjadi infeksi sekunder

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Darahrutin

– Hemoglobin

• BiasanyadijumpaiHb normal atau anemia bilaadaperdarahan .

– Trombosit

• DapatditemukanTrombositopenia

– Hematokrit

• Ht normal atau meningkat bila dengan dehidrasi

– Leukosit

• Leukopenia ataujugaleukositosis

– Diff count

• Padahitungjenisbisadijumpairelatiflimfositosis.

– Laju Endap Darah

• LED meningkat karena adanya infeksi

TATALAKSANA

• Simptomatis

– Antipiretik : Parasetamolatauasetaminofen (untukmeredakandemam)

– Analgetik : Ibuprofen, naproxen danobat Anti-inflamasi Non Steroid (AINS)lainnya (untukmeredakannyeripersendian/athralgia/arthritis)

• Suportif

– Tirah baring (bedrest), batasipergerakkan

– Minumbanyakuntukmenggantikehilangancairantubuhakibatmuntah, keringatdan lain-lain

• Pencegahanpenularan

– Penggunaankelambuselamamasaviremia {sejaktimbulgejala (onset of illness) sampai 7 hari

PROGNOSIS

• Brighton menelitipada 107 kasusinfeksiChikungunya

– 87,9% sembuhsempurna

– 3,7% mengalamikekakuansendiataumild discomfort

– 2,8% mempunyaipersistent residual joint stiffness, tapitidaknyeri

– 5,6% mempunyaikeluhansendi yang persistent, kakudanseringmengalamiefusisendi.

Rubella (Campak Jerman)

Definisi

Campak Jerman (Rubella, Campak 3 hari) adalah suatu infeksi virus menular, yang

menimbulkan gejala yang ringan (misalnya nyeri sendi dan ruam kulit). Berbeda dengan campak,

rubella tidak terlalu menular dan jarang menyerang anak-anak. Jika menyerang wanita hamil

(terutama pada saat kehamilan berusia 8-10 minggu), bisa menyebabkan keguguran, kematian

bayi dalam kandungan atau kelainan bawaan pada bayi.

Etiologi

Penyebabnya adalah virus. Virus rubella ditularkan melalui percikan ludah penderita atau karena

kontak dengan penderita. Penyakit ini juga ditularkan dari ibu hamil kepada janin yang berada di

dalam kandungannya. Penderita bisa menularkan penyakit ini pada saat1 minggu sebelum

munculnya ruam sampai 1 minggu setelah ruam menghilang. Bayi baru lahir yang terinfeksi

ketika masih berada dalam kandungan, selama beberapa bulan setelah lahir, bisa menularkan

penyakit ini. Kekebalan seumur hidup diperoleh setelah menderita penyakit ini. Wabah bisa

terjadi dengan interval 6-9 tahun. Sindroma rubella kongenital terjadi pada 25% atau lebih bayi

yang lahir dari ibu yang menderita rubella pada trimester pertama. Jika ibu menderita infeksi ini

setelah kehamilan berusia lebih dari 20 minggu, jarang terjadi kelainan bawaan pada bayi.

Kelainan bawaan yang bisa ditemukan pada bayi baru lahir adalah tuli, katarak, mikrosefalus,

keterbelakangan mental, kelainan jantung bawaan dan kelainan lainnya.

Gejala

Gejala mulai timbul dalam waktu 14-21 hari setelah terinfeksi. Pada anak-anak, gejalanya

diawali dengan rasa tidak enak badan selama 1-5 hari, demam yang tidak begitu tinggi (38º C)

disertai pembengkakan kelenjar getah bening kepala dan leher, kadang disertai nyeri sendi. Tidak

terdapat nyeri tenggorokan, tetapi tenggorokan hanya terlihat agak merah. Pada dewasa, gejala

awal tersebut sifatnya ringan atau sama sekali tidak timbul.Ruam (kemerahan kulit) muncul dan

berlangsung selama 3 hari. Pada mulanya ruam timbul di wajah dan leher, lalu menyebar ke

batang badan, lengan dan tungkai. Pada langit-langit mulut timbul bintik-bintik kemerahan.

Gejala lain dari rubella, yang sering ditemui pada remaja dan orang dewasa, termasuk: sakit

kepala, kurang nafsu makan, conjunctivitis ringan (pembengkakan pada kelopak mata dan bola

mata), hidung yang sesak dan basah, kelenjar getah bening yang membengkak di bagian lain

tubuh, serta adanya rasa sakit dan bengkak pada persendian (terutama pada wanita muda).

Banyak orang yang terkena rubella tanpa menunjukkan adanya gejala apa-apa. Ketika rubella

terjadi pada wanita hamil, dapat terjadi sindrom rubella bawaan, yang potensial menimbulkan

kerusakan pada janin yang sedang tumbuh. Anak yang terkena rubella sebelum dilahirkan

beresiko tinggi mengalami keterlambatan pertumbuhan, keterlambatan mental, kesalahan bentuk

jantung dan mata, tuli, dan problematika hati, limpa dan sumsum tulang.

Patogenesis

Penyakit ini ditularkan melalui cairan yang keluar dari hidung atau tenggorokan,selain itu, dapat

ditularkan melalui aliran darah seorang wanita yang sedang hamil kepada janin yang

dikandungnya. Karena penyakit ini tergolong penyakit ringan pada anak-anak, bahaya medis

yang utama dari penyakit ini adalah infeksi pada wanita hamil, yang dapat menyebabkan

sindrom cacat bawaan pada janin tersebut. Periode inkubasi rubella adalah 14 - 23 hari, dengan

rata-rata inkubasi adalah 16 - 18 hari. Ruam rubella biasanya berlangsung selama 3 hari.

Pembengkakan kelenjar akan berlangsung selama satu minggu atau lebih dan sakit persendian

akan berlangsung selama lebih dari dua minggu. Anak-anak yang terkena rubella akan pulih

dalam jangka waktu satu minggu sementara pada orang dewasamembutuhkan waktu lebih lama

untuk pulih.

Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala. Diagnosis pasti pada ibu hamil bisa ditegakkan melalui

pengukuran kadar antibodi terhadap virus rubella.

Komplikasi

Kebanyakan anak-anak mengalami penyembuhan total. Anak laki-laki atau pria dewasa kadang

mengalmi nyeri pada testis (buah zakar) yang bersifat sementara. Sepertiga wanita mengalami

nyeri sendi atau artritis.Pada wanita hamil, campak Jerman bisa menyebabkan keguguran,

kematian bayi dalam kandungan ataupun keguguran. Kadang terjadi infeksi telinga (otitis

media). Infeksi otak (ensefalitis) jarang terjadi.

Pengobatan

Tidak ada pengobatan khusus untuk campak Jerman. Untuk menurunkan panas bisa diberikan

asetaminofen.

Pencegahan

Pencegahan Rubella dapat dicegah dengan vaksin rubella. Imunisasi rubella secara luas dan

merata sangat penting untuk mengendalikan penyebaran penyakit ini, yang pada akhirnya dapat

mencegah cacat bawaan/lahir akibat sindrom rubella bawaan. Vaksin ini biasanya diberikan

kepada anak-anak berusia 12 - 15 bulan dan menjadi bagian dari imunisasi MMR yang telah

terjadwal. Dosis kedua MMR biasanya diberikan pada usia 4 - 6 tahun, dan tidak boleh lebih dari

11 - 12 tahun. Sebagaimana dengan imunisasi lainnya, selalu ada pengecualian tertentu dan

kasus-kasus khusus. Dokter anak akan memiliki informasi yang tepat. Vaksin rubella tidak boleh

diberikan kepada wanita hamil atau wanita yang akan hamil dalam jangka waktu satu bulan

sesudah pemberian vaksin. Jika anda berpikir untuk hamil, pastikan bahwa anda kebal terhadap

rubella melalui tes darah. Jika tidak, sebaiknya anda mendapatkan vaksinasi setidaknya satu

bulan sebelum memulai kehamilan. Wanita hamil yang tidak kebal terhadap rubella harus

menghindari orang yang mengidap penyakit ini harus diberikan vaksinasi setelah melahirkan

sehingga dia akan kebal terhadap penyakit ini di kehamilan berikutnya.

INFEKSI RICKETSSIA

Definisi

• Penyakit Ricketssia adalah penyakit yg disebabkan oleh Ricketssia yg ditularkan melalui ovarium pd arthropoda yang berlaku sebagai vektor atau resevoir. ( MIKROBIOLOGI JAWETZ, HAL 357 )

• Adalah penyakit yg disebabkan oleh berbagai agen intraseluler bakteri Gram – dr genus Ricketssia, Orientia, Erlichia, Anaplasma, dll. Ricketssia klasik dibagi menjadi 2 yaitu kelompok tifus dan kel.Spotted Fever. (CDC)

Identifikasi Ricketssia

• Ricketssia adalah genus bakteri Gram – yg bersifat parasit obligat intraseluler.

Epidemiologi

Sifat Ricketssia

• Cocobasil pleomorfik, batang pendek (0,3x1-2um, dgn d= 0,3um

• Mudah tumbuh dlm kuning telur embrio

• Di dlm biakkan waktu untuk berkembang biak adalah 8-10 jam dgn suhu 34 C.

• Mempunyai struktur dinding Gram – yang terdiri dari peptidoglikan.

Ciri khas Group Tifus Group Spotted Fever

lipopolisakarida + +

Protein permukaan - +

Tempat ditemukan Di sitoplasma Di nukleus

Transmisi

• Masa inkubasi 5-14 hari

• Ditularkan oleh ektoparasit seperti kutu, tungau, pada saat makan atau menggaruk arthropoda yg hancur, tinja menular ke dlm kulit.

• Menghirup debu

• Inokulasi konjungtiva

• Transfusi dan transplantasi organ

Patogenesis

Gigitan, kotoran kutu atau tungau yg terinfeksi

↓

Masuk ke kulit

↓

Ke pembuluh darah

↓

Multiplikasi di dalam sel endotel dan p.darah kecil

↓

Menginfeksi endotelium

↓

Vaskulitis dpt terjadi pada semua organ

↓

Sel menjadi bengkak

↓

Terdapat trombosis pd pembuluh

↓

Ruptur dan nekrotik

Gejala klinis

• Gejala umum : demam, nyeri kepala, malaise, lemas, ruam kulit, hepatosplenomegali.

• Gejala khusus :

– Group Tifus

– Group Spotted Fever

Diagnosis laboratorium

• Uji antibodi imunoflouresensi → deteksi riketsia pada potongan jaringan

• Uji Fiksasi Komplemen → untuk diagnosis Demam Q

– Keduanya untuk mengetahui antigen antibodi (IgG dan IgM)

Penatalaksanaan

• Tetrasiklin dan kloramfenikol → efektif untuk stadium dini. Diberikan per oral dan selama 3-4 hr setelah suhu normal.

• Antibiotik disini hanya dapat menekan pertumbuhan ricketssia.

Pencegahan

• 1. dengan memutus rantai infeksi

• 2. demam Q dengan pasteurisasi susu yg adekuat

• 3. dengan vaksinasi

• 4. kemoprofilaksis