kasbes interna hipertensi maligna x7

7/28/2019 Kasbes Interna Hipertensi Maligna x7

1/13

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 44 TAHUN DENGAN HIPERTENSI

MALIGNA DISERTAI KOMPLIKASI ORGAN TARGET,

ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK


2/13

ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK

2004


3/13


4/13

captopril, Hedik, kalnex injeksi, vit. K, dan tampon epinefrin tetapi

mimisan tidak berhenti. Os kemudian dirujuk ke RS. Kariadi.

- 5 hari yang lalu os sakit dan kaku di daerah tengkuk (+), sakit terus-

menerus sehingga mengganggu aktivitas harian os. Sakit berkurang

dengan minum obat (bodrex) dan istirahat, sakit bertambah bila osberaktivitas.mual (-), muntah (-), BAK dan BAB lancar seperti biasa.

Os kemudian ke Puskesmas, dikatakan hipertensi dengan tekanan darah

200/100 mmHg, os dirujuk ke RS Ungaran. Di RS Ungaran os diinfus

dan diberi obat. Keluhan sakit dan kaku tengkuk berkurang dan tekanan

darah 190/100 mmHg.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Os belum pernah sakit seperti ini.

- Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 5 bulan yang lalu tapi tidak

pernah kontrol teratur dan tidak minum obat.


5/13

B. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 19 Maret 2004

Keadaan Umum : tampak lemah, terpasang tampon pada hidung

Kesadaran : komposmentis

TV : T : 210/110 mmHgN : 88 x/mnt

RR : 20 x/mnt

t : 36,5 C (axilla)

BB : 62 kg

TB : 158 cmBMI : 24,8

Kesan : normoweight

Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup

Mata : konjungtiva palpebra anemi -/-, sklera ikterik -/-, pupil

i k 2 /2


6/13


7/13


8/13

- X-photo thorax

Cor : CTR < 50%

Elangatio aorta (-)

Pulmo : Corakan bronkhovaskuler normal

Tak tampak bercak kesuraman pada kedua lapangan paruApeks tenang

Kedua sudut sinus costophrenicus tajam

Kesan : Cor tidak membesar

- EKG :

Kesan : Normosinus Rhytem

- Pemeriksaan mata :

Kesan : Retinopati hepertensi gr III dan arteriosklerosis ( kw III )


9/13

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan Umum : tampak lemah, terpasang tampon pada hidung

Kesadaran : komposmentis

TV : T : 210/110 mmHg

N : 88 x/mntRR : 20 x/mnt

t : 36,5 C (axilla)

Kepala : dalam batas normal

Mata : dalam batas normal

Hidung : epistaksis +/+, terpasang tamponMulut : bibir kering (+), mouth breathing (+), sianosis (-), lidah

deviasi (-)

Leher : dalam batas normal

Dada : dinding dalam batas normal

P d l b t l


10/13


11/13

- Diet lunak rendah garam 1500 Kkal.

IPMx : Keadaan umum, tekanan darah tiap jam selama 24 jam.

IPEx : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan agar

selalu tetap tenang.

2. Anemia normokromik normositik

Assesment : - Perdarahan akut

- Hemolisis

- Defisiensi Fe

- Gangguan metabolisme

IPDx : S : -

O : Darah rutin, diff count, Fe serum, TIBC, retikulosit, bilirubin

direct dan bilirubin indirect

IPTx : -

IPMx : Hb

IPEx : Memberitahu pasien untuk menghabiskan makanan sesuai diit dari


12/13

CATATAN KEMAJUAN

Tgl. Problem Subjektif Objektif Terapi

19/3/0407.00 1. Hipertensi maligna(KW III) - Epistaksis KU : Kesadaran : komposmentis, tampak lemah, terpasang tamponTV : T : 150/100 mmHgN : 70 x/menitRR : 88/menit

t : 36 C

Px. Fisik : tetap

- Infus D5% 20 tts/mnt- Tampon efidrin- Vit. Bc/C 3x1- Diet lunak rendah

garam 1500 kkal

Hasil lab. : darah (kimia klinik)GDS : 132 mg/dLCholesterol : 144 mg/dLTrigliserida : 115 mg/dLProtein total : 7,2 gr/dL

Albumin : 4,3 gr/dLGlobulin : 2,90 gr/dLBil. : 0,59 mg/dLBil. direk : 0,16 mg/dLBil. indirek : 0,43 mg/dLSGOT (AST) : 20 U/ISGPT (ALT) : 21 U/IAlkali fosfatase: 60.0 U/IGamma GT : 22 U/I

Urine lengkap:Warna : kuning jernihBJ : 1,015pH : 6.00Protein : -

Reduksi : -Urobilin : -Bilirubin : -Aseton : -Nitrit : -Sedimen :Sed. Epitel : 0 2 LPK

Leukosit : 4 5 LPBEritrosit : -Ca. oxalat :-As. Urat : -Triple fosfat : -Amort urat : -Sil. Hyalin : -Sil. Granula kasar : -Sil. Granula halus : -Sil. Epitel : -

12


13/13

Tgl. Problem Subjektif Objektif Terapi

20/3/0407.00

1. Hipertensi malignadisertai komplikasiorgan target dalam

perbaikan

Mimisan (-) KU : kesadaran compos mentis, tampak baikTV : T : 150/100 mmHg

N : 100 x/mnt

RR : 24 x/mntt : 37 C

Px fisik :Hidung : tampon (-)

epistaksis (-)Hasil konsul THT : Tidak ada tanda perdarahan

- Infus D5% 20 tts/mnt- Clonidin 2 x 0,075 mg- Vit. Bc/C 3x1 tab

- Diet lunak rendahgaram 1500 kkal

- Konsul ulang THT- USG abdomen

21/3/0407.00

1. Hipertensi St I - KU : kesadaran compos mentis, tampak baik TV : T : 140/90 mmHg


t : 37 C

Px fisik : tetap

- Infus D5% 20 tts/mnt- Clonidin 1 x 0,075 mg

malam hari- Captopril 3x12,5 mg- Vit. Bc/C 3x1 tab- Diet lunak rendah

garam 1500 kkal22/3/0407.00



t : 36,5 C

Px fisik : tetap

- Infus D5% 20 tts/mnt- Captopril 3x25 mg- Vit. Bc/C 3x1 tab- Diet lunak rendah

garam 1500 kkal

23/3/0407.00



t : 37 C

Px fisik : tetap

Acc pulang rawat jalan

13

kasbes interna hipertensi maligna x7

Documents