karsinoma colorectal _refrat kedokteran
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
1/34
1
Referat
Carsinoma Colorectal
Disusun oleh :
HARRY NURFANDI
NPM. 09310183
KEPANITERAAN KLINIK
SMF BEDAH RSUD TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2014
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
2/34
2
BAB I
PENDAHULUAN
Dua jenis tumor yang paling sering ditemukan pada colorectal adalah
adenoma atau adenomatous polip dan adenocarcinoma. Carcinoma colorectal
merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal.
Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga
angka kematiannya. Di Indonesia, insidensi pada wanita sebanding dengan
pria. Sekitar 75% ditemukan di rectosigmoid. Di Negara barat, perbandingan
insidensi laki-laki: perempuan adalah 3:1, kurang dari 50% ditemukan di
rektosigmoid. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering
pada usia diatas 50 tahun. Deteksi dini dengan penanganan medical dan
operatif yang terus berkembang dapat menurunkan mortalitas carcinoma
colorectal.1,2
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
3/34
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1Anatomi Colorectal
2.1.1 Struktur
Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens,
colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum
merupakan bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan
bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan
bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa,
submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli,
dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan
submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan
colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon
transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil.
Omentum menempel pada colon transversum.1
Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoid-
rectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon
sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada
bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior,
sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia
pelvis.1
a. Colon AscendensColon ascendens mulai dari valvula Bauhini sampai flexura coli dextra,
sepanjang 15-20 cm, tertutup peritoneum pada bagian depan dan lateral
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
4/34
4
kecuali bagian yang paling bawah (retroperitoneal secunder). Didepan
colon ascendens terdapat usus kecil dan omentum major, sedangkan
dibelakangnya terdapat musculus iliacus, musculus psoas major, musculus
quadrates lumborum, musculus transcersus abdominis, kutub bawah ren
kanan, nervus iliohypogastricus, dan nervus ilioinguinalis sebelah kanan.
Bagian colon ini mendapat darah dari arteri iliocolica, arteri coli dextra,
arteri colica media dan arteri marginalis (Drummond) yang terbentuk dari
berbagai cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior.
Arteri marginalis ini terletak didalam mesocolica, disepanjang sisi dari
colon dan merupakan pembuluh darah yang penting untuk anastomosis.3
b. Colon TransversumColon transversum berasal dari midgut dan hindgut mulai dari flexura coli
dextra sampai flexura coli sinistra. Letak flexura coli sinistra lebih tinggi,
sudutnya leih tajam, dan kurang bergerak bila dibandingkan dengan
flexura coli dextra. Posisi colon ini agak melengkung dan menggantung
kebawah sehingga kadang-kadang fapat mencapai region pubica. Bagian
colon ini peling mudah bergerak dan diameternya paling besar dengan
mesocolon transversum yang melekat pada permukaan atasnya. Amentum
majus melekat pada permukaan bawahnya. Juga ada ligamentum
gastrocolicum yang menyokong colon transversum akibat persatuan dari
mesocolon trnasversum dengan permukaan bawah omentum majus.3
Colon ini mendapat perdarahan dari arteri colica media yang terdapat
didalam mesocolon transversum. Cabang kanan dan kirinya membentuk
arteri marginalis. Pada bagian dekat flexura coli sinistra, anastomosis
antara cabang kiri arteri colica media dan cabang ascendens arteri colica
sinistra sangat kurang memadai atau tidak ada sehingga bagian itu sering
disebut sebagai danger area.3
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
5/34
5
c. Colon DescendensColon descendens mulai dari flexura coli sinistra kearah bawah menuju
pelvis untuk beralis menjadi colon sigmoideum. Letaknya retroperitoneal
secunder di sepanjang sisi kiri abdomen. Dibelakangnya terdapat ren kiri
serta otot-otot misalnya musculus quadrates lumbirum, musculus
transversus abdominis, dan kemudian musculus psoas dan musculus
iliacus. Panjang 25 cm dengan diameter lebih kecil dibandingkan dengan
colon ascendens atau colon transversum. Hal itu sebagian disebabkan oleh
bentuk feses yang masuk yang biasanya lebih kecil karena kandungan
airnya sudah diabsobsi. Suplai darah berasal dari arteri colica sinistra,
cabang arteri mesenterica inferior, dengan cabang ascendens yang
beranastomosis secara tidak konsisten dengan cabang kiri arteri colica
media, sedangkan cabang desendens beranastomosis dengan arcade dari
arteri sigmoidea untuk ikut membentuk arteri marginalis.3
d. Colon SigmoidColon sigmoid panjangnya 25-40 cm, mulai dari setinggi crista iliaca
sinistra, berbentuk seperti huruf S menuju rectum, colon sigmoideum
terletak intraperitoneal karena mempunyai mesocolon. Dibelakangnya
terdapat vena iliaca eksterna dan musculus piriformis sinistra. Di depannya
terdapat cesiva urinaria pada laki-laki dan uterus pada wanita yang
terpisah dari colon sigmoideum oleh lipatah usus kecil. Fungsi utama dari
colon sigmoideum adalah menyimpan feces.3
Mendapatkan darah dari arteri sigmoidea dan arteri rectosigmoidea dan
arteri rectosigmoidea sebagai cabang akhir dari arteri mesenterica inferior.
Arteri rectosigmoidea ini mempunyai anastomosis dengan arcade dari
arteri sigmoidea hanya pada 50% orang sehingga daerah ini merupakan
tempat yang kritis dan harus dipertimbangkan pada tindakan operasi
colorectal.3
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
6/34
6
Gambar 1. Anatomi colorectal
2.1.2Fisiologi
Pertukaran air dan elektrolit
Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta
mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan
keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada
pasien dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi
utama rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan.1
Motilitas colon
Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan
pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi
colon ke arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.1
Flora colon
Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides.
Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon
berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
7/34
7
antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari
patogen, khususnya Clostridium difficile.1
Gas colon
99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan
metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi
karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen
usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1
2.2Etiologi & faktor risiko
Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui
bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan
perubahan kode genetik, pada germ lineatau mutasi somatik yang didapat.1
Faktor herediter
Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa
10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial
adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.1
Usia
Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal.
Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun
tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan
gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.1
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
8/34
8
Diet dan lingkungan
Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi
pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat.
Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma
colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak
kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara
langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah
keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga
adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma
colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid,
fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan
gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma
colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah
terjadinya carcinoma colorectal.1
Inflammarory bowel disease
Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif
kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal
ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa
ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda,
mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu
perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara
acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis.1
Faktor risiko lainnya
Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon,
khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan
ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan
carcinoma. Tingginya kadar growth hormondan insulin like growth factor-1
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
9/34
9
akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko
carcinoma recti.1
Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan
program skrining dan surveillance.1
2.3 Predileksi
Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2
Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2
Letak Persentase
Caecum dan colon ascendens 10 %
Colon transversum 10 %
Colon descendens 5 %
Rectosigmoid 75 %
2.4 Gejala Klinik
Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti
kehilangan berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan
baru timbul ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makindekat dengan anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul.
4
Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala
metastasis.4
Gejala lokal1,4,5
:
Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
10/34
10
Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces
mengecil sering ditemukan pada karsinoma colorectal.
Feces yang bercampur darah
Feces dengan mucus
Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi
biasanya lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus
gastrointestinal bagian atas seperti kelainan pada lambung atau
duodenum.
Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang
seperti feces.
Dapat teraba massa di abdomen.
Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica
urinaria menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke
vagina menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini
terjadi pada stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.
Gejala konstitusi (sistemik)1,4,5
:
Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum,
disebabkan karena hilangnya nafsu makan.
Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi.
Secara klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah
menunjukkan kadar haemoglobin yang rendah.
Gejala metastasis1,4,5
Metastasis pada hati menyebabkan :
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
11/34
11
Ikterus
Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari
epigastrium atau dinding kanan abdomen.
Pembesaran hepar
Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang
berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah.
Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala
pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi,
perdarahan atau akibat metastasis.
2.4.2.1.Carcinoma colon kanan
Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor
obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas,
gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan,
dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat.
Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.2
2.4.2.2.Carcinoma colon kiri dan rectum
Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan
obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola
defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal
letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih
cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat
pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus.2
Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi
abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
12/34
12
di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon.
Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan.2
Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala2
Colon kanan Colon kiri Rectum
Tipe tumor Vegetative
ulseratif
Stenotik Infiltratif
Ulseratif
Vegetatif
Kaliber viskus Besar Kecil/pipih Besar
Isi viskus Setengah cair Setengah padat Padat
Fungsi utama Absorbsi Penyimpanan Defekasi
Tabel 3. Gejala klinis2
Colon kanan Colon kiri Rectum
Aspek klinis Colitis Obstruksi Proktitis
Nyeri Karena
penyusupan
Karena obstruksi Tenesmus
Defekasi Diare atau diare
berkala
konstipasi
progresif
Tenesmus terus
menerus
Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang
Darah pada faeces Samar Samar atau
makroskopis
Makroskopis
Faeces Normal (atau
diare)
Normal Perubahan bentuk
Dispepsi Sering Jarang Jarang
Memburuknya
keadaan umum
Hampir selalu Lambat Lambat
Anemia Hampir selalu Lambat Lambat
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
13/34
13
2.5 Pemeriksaan penunjang
Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk tujuan ini4:
Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter memasukkan jarinya
yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk meraba daerah
yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang cukup besar
pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan skrining
awal.4
Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah dalam feces. Ada 2
tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based(pemeriksaan kimiawi)
dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi tidak spesifik, sebab
90% pasien dengan FOBTpositif tidak menderita karsinima colon. Sensitivitas
dari pemeriksaan immunochemicaljauh lebih baik daripada pemeriksaan secara
kimiawi1,4
.
Endoskopi
a. RectosigmoidoskopiRectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon
sigmoideum bagian distal.
b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopiSigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik
dapat memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik.
Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan
terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk menilai colon.
Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk melakukan
biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya
alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk
melakukan penghisapan dan irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
14/34
14
saluran yang dapat digunakan secara simultan untuk irigasi / penghisapan dan
untuk lewatnya alat-alat.
Gambar 2. Colonoskopi carcinoma colorectal7
Gambar 3. karsinoma colon dan polip colon
Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk
membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema
dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon.
Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah
dalam dari colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X.
karsinoma atau polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun
teknik ini dapat gagal mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau
berukuran kurang dari 1 cm.
Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double
contrast barium enemadengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,4,8
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
15/34
15
Pencitraan
a. X-ray foto polos dan colon in loopX-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam
mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos
abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus
yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk
mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif
untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi
massa yang kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk
mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi.
Gambar 4. Colon in loop carcinoma colorectal8
b. CT scanComputed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma
colorectal, karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.
c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi
untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan
kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras
per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
16/34
16
carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap
dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada
obstruksi colon proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif
akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae, artefak, dan
ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.
Gambar 5. Virtual colonoscopy carcinoma colorectal9
d. MRIMagnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan
dalam mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan
carcinoma colorectal. Penggunaan endorectal coil akan menambah
sensitivitas.
e. PETPositron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan
jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas.
PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging
carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker rekuren
dengan fibrosis.
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
17/34
17
f. Endorectal ultrasoundEndorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi
carcinoma recti. Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound
dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas
lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2
dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam
mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%.
Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal,
yang menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya
adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi
lokal setelah pembedahan.
Laboratorium
a. Pemeriksaan darah samar pada faecesDigunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik,
pada individu dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial
karena kebanyakan carcinoma colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini
merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase yang terkandung dalam
haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil
positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin
C) dapat memberikan false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3
hari sebelum tes. Tes ini dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya
dengan menggunakan immunochemical. Hasil positif pada tes ini sebaiknya
dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi.
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
18/34
18
b. Pemeriksaan DNA fecesPemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang berkembang untuk
skrining karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan karsinoma
menhasilkan marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses pencernaan
dan tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini memiliki
sensitivitas 71-91%
c. Tumor markerTumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien
carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum
digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat
meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA
bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak
spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain
carcinoma colorectal.
d.Tes serum
Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT,
dan LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.
Biopsi
Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat
mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering
didapat pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%).
Biopsi nodus limfatikus sentinel
Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma
mammae dan melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi
nodus limfatikus pertama yang sering menjadi tempat pertama metastasis.
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
19/34
19
Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk meningkatkan hasil
staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang
multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain
reaction (RT-PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang
diketahui N0 pada teknik konvensional.1,5,7
2.6 Diagnosis
Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkanpemeriksaan patologi anatomi.
2
2.7. Diagnosis banding
Tabel 4. Diagnosis banding2
Colon kanan Colon tengah Colon kiri Rectum
Apendicular abscess
Massa
periappendicular
Amuboma
Enteritis regionalis
Ulcus pepticum
Carcinoma gaster
Abscess hepar
Hepatocellular
carcinoma
Cholecystitis
Kelainan pancreas
Kelainan saluran
empedu
Colitis ulcerative
Polip
Diverticulitis
Endometriosis
Polip
Prokitis
Fissura ani
Haemorrhoid
Carcinoma ani
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
20/34
20
2.8. Klasifikasi
American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini
memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor
(T), status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M)
a.Sistem TNM
Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1
T2
N0
N0
M0
M0
Stadium II T3
T4
N0
N0
M0
M0
Stadium III Semua T N1
N2,N3
M0
M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
Tumor Primer
TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan
T0: Tidak ada bukti tumor primer
Tis: Carcinoma insitu
T1: Tumor menginvasi submukosa
T2: Tumor menginvasi muscularis propria
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
21/34
21
T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non
peritonealisasi pericolic atau perirectal
T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi
ke organ atau struktur lain.
Nodus limfatikus regional
NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan
N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional
N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal
N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal
N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh
darah
Metastase jauh
MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai
M1: Tidak ada metastase
M2: Metastase
Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana
Stadium I dari TNM sama dengan Duke A
Stadium II dari TNM sama dengan Duke B
Stadium III dari TNM sama dengan Duke C
Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D
4
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
22/34
22
b. Sistem Dukes2
Tabel 6. Klasifikasi Duke 2
Dukes Dalamnya infiltrasi
Prognosis hidup
setelah 5 tahun
A Terbatas di dinding usus 97%
B Menembus lapisan muskularis mukosa 80%
C
C1
C2
Metastasis ke kelenjar limfe
Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer
Dalam kelenjar limfe jauh
65%
35%
D Metastasis jauh
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
23/34
23
Stage IIIA T1, N1, M0
T2, N1, M0
Stage IIIB T3, N1, M0
T4, N1, M0
Stage IIIC Any T, N2, M0
Stage IV Any T, Any N, M1
Gambar 6. penyebaran karsinoma
2.9. Metastasis
Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh
sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke
jaringan dan organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus
jaringan sekitar atau organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus,
vagina, atau prostat.
Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling
sering pada penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis
jauh atau menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
24/34
24
meningkat dengan pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk,
invasi limfovaskular dan kedalaman invasi.
Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena
besar dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti
2 jalur. Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh
rectalis superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah,
pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran
sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang
terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal
diblok oleh tumor.
Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma
colorectal adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui
system vena portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko
metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade
tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paru-
paru juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun
jarang terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis
(metastasis peritoneal difus) dengan atau tanpa ascites.1,2
2.11. Penatalaksanaan
A.Pembedahan4
Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass,
fecal diversion, atauopen-and-close.
Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma
yang sangat dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan dengan
polypectomy pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
25/34
25
membutuhkan sebagian colon yang mengandung tumor dibuang hingga
batas tertentu (contohnya colectomy) dan reseksi radikal en-bloc dari
mesenterium dan lymph node untuk mengurangi resiko rekurensi. Jika
mungkin bagian yang tersisa dari colon dilakukan anastomosis, jika tidak
memungkinkan anus buatan (stoma) harus dibuat. Pembedahan terhadap
metastase ke hepar yang terisolasi dapat menyembuhkan pada pasien
tertentu. Dengan semakin majunya kemoterapi, maka semakin banyak
pasien yang ditawarkan pembedahan terhadap metastasis ke hepar yang
terisolasi.
Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel. Reseksi dari
tumor primer masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat
perdarahan, invasi, ataupun efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak
dapat direseksi untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau
menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor
tidak dapat diangkat maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus
pretenaturalis. Pada metastasis ke hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3
nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian sitostatika
melalui arteri hepatica, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai terapi
embolisasi2
Jika tumor menginvasi struktur disekitarnya sehingga eksisi sulit dilakukan,
maka ahli bedah lebih menyukai melakukan bypass dari tumor
(ileotransverse bypass) atau melakukanfecal diversiondengan pembuatan
stomapada tempat yang lebih proximal.
Pada kasus terburuk dapat dilakukan pembedahan open-and-close. Hal ini
dilakukan jika ahli bedah menemukan tumor tidak dapat direseksi dan usus
kecil sudah terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan lebih membahayakan
pasien. Dengan majunya teknik pencitraan hal ini sudah jarang terjadi.
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
26/34
26
Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang invasif yang
dapat mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi.
Komplikasi dari pembedahan antara lain4,10
:
Infeksi luka
Impotensi
Dehiscence atau hernia
anastomosis bocor atau terlepas, menyebabkan pembentukan abscess atau
fistula, dan atau peritonitis.
Perdarahan dengan atau tanpa pembentukan hematom
Adhesi menyebabkan obstruksi usus
Cedera organ di sekitarnya (seringnya usus kecil, ureter, limpa, dan vesica
urinaria)
Komplikasi Cardiopulmonal seperti infark miocard, pneumonia, aritmia
cordis, emboli paru dan sebagainya.
Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik
bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan
tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan
gejala penyebaran lokal maupun jauh.
Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar
limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga
dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan
nyeri.
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
27/34
27
Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy
kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica
media diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi,
kemudian dibuat anastomosis ileum dengan colon transversum.
Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum
dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan
hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada
pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan
anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan,
maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis
ileum dengan colon descendens.
Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy
transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan
anastomosis colocolonik.
Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon
descendens dilakukan hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica
media, colica kiri, dan cabang pertama pembuluh darah sigmoid diligasi.
Kemudian dibuat anastomosis colocolonik.
Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy
kiri yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan
ligasi pada cabang kanan pembuluh darah colica media.
Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum.
Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica inferior.
Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat
anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas.
Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial
adenomatous poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
28/34
28
dextra, colica media, dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah
rectalis superior dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon
sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis
dibuat antara ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan
anastomosis ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah
sigmoidf diligasi dan dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum
bagian atas (total abdominal colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika
anastomosis dikontraindikasikan, maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau
colon sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau Hartmann pouch.1,2,5
B.Kemoterapi4
Kemoterapi berguna untuk mengurangi kemungkinan metastasis,
mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor. Biasanya
diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neo-
adjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah
pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma menyebar ke lymph node
(stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug
Administration adalah :
Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi :
Kombinasi dengan infusan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin
(FOLFOX)
5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine (Xeloda)
Leucovorin (LV, Folinic Acid)
Oxaliplatin (Eloxatin)
Kemoterapi untuk yang sudah metastasis4,11:
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
29/34
29
Obat pilihan utamanya adalah kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan
oxaliplatin (FOLFOX) dengan bevacizumab atau infusan 5-fluorouracil,
leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) dengan bevacizumab
5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine
UFT atau Tegafur-uracil
Leucovorin (LV, Folinic Acid)
Irinotecan (Camptosar)
Oxaliplatin (Eloxatin)
Bevacizumab (Avastin)
Cetuximab (Erbitux)
Panitumumab (Vectibix)
Sedang dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif
dengan kemoterapi di atas :
Bortezomib (Velcade)
Oblimersen (Genasense, G3139)
Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva)
Topotecan (Hycamtin)
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
30/34
30
C.Radioterapi3
Radioterapi tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena
dapat menyebabkan radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik
dari colon. Biasanya lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal
karena rectum tidak bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik.
Indikasi radioterapi adalah :
Karsinoma colon :
Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika
menekan struktur vital atau menyebabkan sakit.
Karsinoma rectal
Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang
tumbuh keluar dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan
tujuan menurunkan resiko rekurensi.
Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi dari rectum atau karsinoma sudah
menyebar ke nodus limfatikus.
Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.
D.Immunoterapi4
Bacillus Calmette-Gurin (BCG) sedang diteliti sebagai campuran
adjuvant untuk terapi colorectal4.
E.Vaksin4,5
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
31/34
31
Pada November 2006, vaksin baru, TroVax bekerja dengan meningkatkan
immunitas pasien untuk melawan penyakit.
Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium1
Stadium Terapi
Stadium 0
(Tumor In Situ)
Eksisi lokal secara komplit melalui
endoskopi
Stadium 1
(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)
Reseksi colon atau rectum
Dapat ditambah adjuvant kemoterapi
pada pasien tertentu (usia muda,
temuan histologi yang beresiko
tinggi)
Stadium 2
(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)
Reseksi colon atau rectum
Dapat ditambah adjuvant kemoterapipada pasien tertentu (usia muda,
temuan histologi yang beresiko
tinggi)
Stadium 3
(Metastasis ke nodus limfatikus)
Adjuvant kemoterapi, radioterapi
imunoterapi.
Reseksi radikal
Stadium 4
(Metastasis jauh)
Adjuvant kemoterapi
Reseksi hepar bila terdapat metastasis
ke hepar
Terapi Paliatif
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
32/34
32
2.12. Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi
penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi
sel tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk.2
Angka harapan hidup
pada stadium awal adalah 5 kali lipat lebih besar dari stadium akhir. CEA juga
secara langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit
2.13. Follow-up
U.S. National Comprehensive Cancer Networkdan American Society of Clinical
Oncology memberikan panduan untukfollow-upkarsinoma colon :
Pemeriksaan fisik setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun., lalu setiap 6
bulan selama 5 tahun.
CT-scan dada, abdomen, dan pelvis dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan secara rutin selama 3 tahun pertama pada pasien dengan
resiko tinggi terjadi rekurensi.
Colonoscopy dapat dilakukan 1 tahun setelahnya, kecuali belum
dilakukan pada sebelum pembedahan karena adanya massa yang
menghalangi. Dalam kasus tersebut sebaiknya dilakukan setelah 3
Sampai 6 bulan.
PET or ultrasound scanning, chest X-rays, pemeriksaan darah lengkap
atau tes fungsi hati tidak disarankan3.
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
33/34
33
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon, rectum,
and anus. In Schwartzs Principles of Surgery. 8th
edition. USA: McGraw-
Hill. P 1057-70.
2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan
anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.
3. Wibowo S. Daniel et Paryana Widjaya 2007. Colon Ascendens, Colon
Descendens, Colon Transversum dan Sigmoid. Dalam Anatomi Tubuh
Manusia. Bandung: Graha Ilmu. 342-344.
4. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In Sabistons
Textbook of Surgery. 17th
edition. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders. P
1443-65.
5.Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingotss Abdominal
operation. 10th
edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P 1281-1300
6. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal
operation. 10th
edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99
7.Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org.
8.Mayoclinic. 2006. Colon cancer.
http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/
9.GE.2007. Carcinoma colorectal
http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/
-
7/22/2019 Karsinoma Colorectal _refrat Kedokteran
34/34
34
10.Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007.Role of virtual colonoscopy in screening for
colorectal cancer. http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp