kanker van de orofarynx, hypofarynx en larynx: diagnose, behandeling en opvolging ... · 2017. 6....

2015 www.kce.fgov.be

KCE REPORT 256As

SAMENVATTING

KANKER VAN DE OROFARYNX, HYPOFARYNX EN LARYNX: DIAGNOSE, BEHANDELING EN OPVOLGING

2015 www.kce.fgov.be

KCE REPORT 256As GOOD CLINICAL PRACTICE

SAMENVATTING

KANKER VAN DE OROFARYNX, HYPOFARYNX EN LARYNX: DIAGNOSE, BEHANDELING EN OPVOLGING VINCENT GRÉGOIRE, ROOS LEROY, PAULINE HEUS, LOTTY HOOFT, FLEUR T. VAN DE WETERING, RENÉ SPIJKER, ROB J.P.M. SCHOLTEN, JOHAN ABELOOS, LAURENS CARP, JAN CASSELMAN, PAUL CLEMENT, PHILIPPE DERON, MARC HAMOIR, OLIVIER LENSSEN, SANDRA NUYTS, CARL VAN LAER, JAN VERMORKEN, JOAN VLAYEN

KCE Report 256As Kanker van de orofarynx, hypofarynx en larynx 1

■ VOORWOORD

In juli 2014 publiceerde het KCE de klinische praktijkrichtlijn over de diagnose, behandeling en opvolging van kankers van de mondholte (KCE rapport 227). Vandaag ligt voor u een tweede richtlijn over kankers van de hoofd- en halsregio, ditmaal toegespitst op keel en strottenhoofd. Opnieuw gaat het hier om vrij zeldzame en complexe problemen, en wat we een jaar geleden hebben aangekaart in het voorwoord van onze richtlijn blijft meer dan ook actueel: “…altijd moet de aanpak multidisciplinair zijn. En minstens even belangrijk als voor de behandeling zelf, is dat deze multidisciplinariteit zich doorzet in de fase van nazorg en revalidatie…”. Maar intussen ging er heel wat aan het bewegen. En we hebben het hier even niet over de diagnostische en therapeutische technieken – hoewel ook daar de vooruitgang niet stil staat – maar over de organisatie van de zorg. We publiceerden inmiddels ons conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering (KCE rapport 229) en in het voorjaar van dit jaar lanceerde de Minister haar plan van aanpak voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering. Daarin focust zij van meet af aan op een hertekend zorglandschap waarin netwerken een essentieel gegeven worden. Dit houdt onder meer in de concentratie van dure, moeilijke en zeldzame behandelingen en technologie in gespecialiseerde centra, waar ook die noodzakelijke multidisciplinariteit kan gerealiseerd worden. De boodschap is duidelijk overgekomen, want op het terrein zien we een koortsachtige activiteit om die gevraagde netwerken concreet gestalte te geven.

Indien dit ook betekent dat deze concentratie en verdere specialisatie een extra impuls geeft aan het verder professionaliseren van het kwaliteitssysteem, waarvan richtlijnen zoals deze, en kwaliteitsindicatoren (momenteel in voorbereiding) sleutelelementen zijn, dan moet en zal dit uitmonden in een aantoonbare verbetering van de aanpak van de patiënt. Dit is tenslotte waar het allemaal om draait.

Christian LÉONARD Adjunct Algemeen Directeur

Raf MERTENS Algemeen Directeur

2 Kanker van de orofarynx, hypofarynx en larynx KCE Report 256As

LIJST MET AFKORTINGEN

Afkorting Definitie AGREE Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation BCR Stichting Kankerregister CPG Praktijkrichtlijn CRT Chemoradiotherapie CT Computed tomography DCC Dutch Cochrane Centre FDG Fluorodesoxyglucose GDG Richtlijnwerkgroep GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Gy Gray HNSCC Plaveiselcelcarcinoom van hoofd en hals HPV Humaan papillomavirus IMRT Intensity-modulated radiotherapy KCE Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg MRI Magnetic Resonance Imaging PET Positron-Emission Tomography PET-CT Positron-Emission Tomography / Computed tomography RCT Randomised controlled trial SCC Plaveiselcelcarcinoom


■ SAMENVATTING INHOUDSTAFEL

■ VOORWOORD ...................................................................................................................................... 1

■ SAMENVATTING .................................................................................................................................. 3 1. INLEIDING............................................................................................................................................. 4 2. DOELSTELLINGEN EN SCOPE VAN DEZE RICHTLIJN ................................................................... 4 3. METHODEN .......................................................................................................................................... 5 3.1. SYSTEMATISCH OVERZICHT VAN DE LITERATUUR ...................................................................... 5 3.2. FORMULERING VAN AANBEVELINGEN ............................................................................................ 6 4. KLINISCHE AANBEVELINGEN ........................................................................................................... 8 4.1. DIAGNOSE EN STADIËRING ............................................................................................................... 8 4.2. HPV TESTING ....................................................................................................................................... 9 4.3. BEHANDELING VAN PRIMAIRE NIET-METASTATISCHE HNSCC ................................................... 9

4.3.1. Chirurgische behandeling ....................................................................................................... 9 4.3.2. Radiotherapie ........................................................................................................................ 10 4.3.3. Inductiechemotherapie .......................................................................................................... 11 4.3.4. Behandeling van de halslymfeklieren ................................................................................... 11

4.4. BEHANDELING VAN GEMETASTASEERDE OF RECIDIVERENDE ZIEKTE DIE NIET IN AANMERKING KOMT VOOR EEN CURATIEVE BEHANDELING .................................................... 12

4.5. SALVAGE BEHANDELING ................................................................................................................. 12 5. IMPLEMENTATIE EN ACTUALISERING VAN DE RICHTLIJN ........................................................ 13 5.1. IMPLEMENTATIE ................................................................................................................................ 13 5.2. MONITORING VAN DE ZORGKWALITEIT ........................................................................................ 13 5.3. ACTUALISERING RICHTLIJN ............................................................................................................ 13 ■ BELEIDS- AANBEVELING ................................................................................................................. 14


1. INLEIDING Hoofd- en halskanker verwijst naar een groep (1) zeldzame kankers in de bovenste aerodigestieve tractus, met name de mondholte, het strottenhoofd, de orofarynx, de hypofarynx, en (2) zeer zeldzame tumoren in de neusholte en paranasale sinus, nasofarynx, middenoor, speekselklieren en schedelbasis. De meeste van deze kankers zijn plaveiselcelcarcinomen (SCC) en zijn geassocieerd met een geschiedenis van roken en alcoholgebruik. Volgens de 2008-2012 gegevens van de Stichting Kankerregister (BCR) schommelde de incidentie van hoofd- en halskanker (ICD-10 C00-C10, C12-C14, C30-32; met uitzondering van nasofarynx) tussen 2 365 en 2 580. In 2011 was het de 4de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen. In de periode 2004-2008 bedroeg de 5-jaarsoverleving 44,6% bij mannen en 52,0% bij vrouwen, terwijl de relatieve 5-jaarsoverleving respectievelijk 50% en 57% bedroeg (www.kankerregister.org).

2. DOELSTELLINGEN EN SCOPE VAN DEZE RICHTLIJN

In 2014 heeft het KCE een rapport gepubliceerd over de organisatie van de zorg voor volwassenen met een zeldzame of complexe kanker. Een concreet voorstel voor de organisatie van de zorg voor patiënten met hoofd- en halskanker is beschikbaar op de website van het KCE (http://www.kcenet.be/files/KCE_219_proposal_cancer_head_and_neck.pdf). Het doel van de huidige praktijkrichtlijn (CPG) is om de variabiliteit te verminderen in de klinische praktijk en de communicatie tussen zorgverleners en patiënten te verbeteren. Tijdens een initiële vergadering om de scope te bepalen werd besloten om de CPG voor hoofd- en halskanker op te stellen in 2 fasen. Het eerste deel had betrekking op de behandeling van mondkanker en werd gepubliceerd in juli 2014 (KCE-rapport 227). Dit tweede deel betreft de behandeling van patiënten met orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker. Screening en preventie liggen buiten de doelstellingen. Deze richtlijn is bedoeld om te worden gebruikt door alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker, waaronder mond- en kaakchirurgen, neus-, keel- en oorchirurgen, radiologische oncologen, medisch oncologen, pathologen, radiologen, specialisten in de nucleaire geneeskunde, tandartsen, logopedisten, voedingstherapeuten, enz. Ze is ook van belang voor patiënten en hun families, huisartsen, ziekenhuismanagers en beleidsmakers.


3. METHODEN 3.1. Systematisch overzicht van de literatuur We voerden eerst een zoekopdracht uit in OVID Medline, de National Guideline Clearinghouse en de GIN database om recente (d.w.z. gepubliceerd na 2010), kwaliteitsvolle richtlijnen te vinden over het onderwerp. Twee onderzoekers beoordeelden onafhankelijk van elkaar achttien potentieel relevante richtlijnen met het AGREE II-instrument. Er werden zeven richtlijnen gevonden van een voldoende hoge kwaliteit. De resultaten van deze zoektocht werden besproken tijdens een scope vergadering met de richtlijngroep (GDG) en patiëntvertegenwoordigers op 13 mei 2013. Toen werd besloten om de richtlijn te ontwikkelen in twee fasen, waarbij het eerste deel betrekking had op mondkanker en dit tweede deel op orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker. In tegenstelling tot het eerste deel werd geen gebruik meer gemaakt van de ADAPTE-methodologie, omdat er geen voldoende goede en recente richtlijnen werden gevonden. Bovendien waren verschillende vragen uit het eerste deel (rond mondkanker) van toepassing op alle plaveiselcelcarcinomen van hoofd en hals (HNSCC) en konden ze ook worden gebruikt voor dit tweede deel: 1. Wat is de klinische doeltreffendheid van PET / CT in de stadiëring van

plaveiselcelcarcinoom van hoofd en hals (HNSCC)? 2. Wat is de klinische doeltreffendheid van HPV-testen bij patiënten met

HNSCC? 3. Wat is de klinische effectiviteit van PET of MRI in de detectie van

lymfekliermetastasen na chemoradiotherapie? 4. Wat is de klinische doeltreffendheid van halsdissectie na

chemoradiotherapie bij patiënten met HNSCC? 5. Wat is de klinische effectiviteit van IMRT bij patiënten met lokaal

gevorderde HNSCC? 6. Wat is de klinische doeltreffendheid van inductiechemotherapie bij

patiënten met HNSCC? 7. Wat is de klinische doeltreffendheid van primaire chemoradiotherapie

bij patiënten met niet-reseceerbare M0 HNSCC?

8. Wat is de klinische doeltreffendheid van behandelingsinterventies voor gemetastaseerde ziekte of terugkerende ziekte die niet in aanmerking komt voor curatieve behandeling?

Ter aanvulling van deze vragen stelde de GDG de volgende vragen voor (met focus op orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker) tijdens een scope vergadering op 23 juni 2014: 9. Wat is de doeltreffendheid van locoregionale stadiëring (i.e. T- en N-

stadiëring) met MRI versus CT bij patiënten met orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker?

10. Wat is de klinische doeltreffendheid van chirurgie bij patiënten met vroege orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker? a. Chirurgie versus geen chirurgie b. Functiesparende chirurgie versus uitgebreide chirurgie

11. Wat is de klinische doeltreffendheid van chirurgie versus orgaan-/functiesparende strategieën bij patiënten met lokaal gevorderde orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker?

12. Wat is de klinische doeltreffendheid van postoperatieve (chemo)radiotherapie bij patiënten met orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker? a. Postoperatieve (chemo)radiotherapie versus geen

(chemo)radiotherapie b. Postoperatieve radiotherapie versus chemoradiotherapie

13. Wat is de klinische doeltreffendheid van halsdissectie bij patiënten met laryngeale, hypofaryngeale en orofaryngeale kanker? a. Halsdissectie versus geen halsdissectie b. Type halsdissectie

14. Wat is de klinische doeltreffendheid van salvage behandeling bij patiënten met tweede primaire tumoren of locoregionaal recidief na curatieve behandeling voor laryngeale, hypofaryngeale en orofaryngeale kanker?


Tijdens het ontwikkelingsproces van dit tweede deel werd een extra onderzoeksvraag geformuleerd: 15. Wat is de klinische doeltreffendheid van primaire radiotherapie met

aangepaste fractionering versus conventionele fractionering bij patiënten met laryngeale, hypofaryngeale en orofaryngeale kanker?

Voor negen vragen (vragen 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13 en 14) werd een literatuuronderzoek uitgevoerd door het Dutch Cochrane Centre (DCC). Voor de overige zes vragen werden de zoekopdrachten uitgevoerd door het KCE-team. Studies werden gezocht in Medline, Embase en de Cochrane Library. Voor de diagnostische vragen werden systematische reviews, diagnostische accuratesse studies en RCT’s gezocht. Voor de andere onderzoeksvragen werd gezocht naar systematische reviews, RCT's of vergelijkende observationele studies. Enkel artikels gepubliceerd in het Nederlands, Engels of Frans werden geïncludeerd. De kwaliteitsbeoordeling werd uitgevoerd met de AMSTAR-checklist voor systematische reviews, het Risk of Bias instrument van de Cochrane Collaboration voor RCT's en vergelijkende observationele studies, en de QUADAS-2-checklist voor diagnostische accuratesse studies.

3.2. Formulering van aanbevelingen Op basis van het gevonden bewijsmateriaal werd het eerste ontwerp van de aanbevelingen voorbereid door een kleine werkgroep (onderzoekers van KCE en het Dutch Cochrane Centre). Dat eerste ontwerp werd samen met de bewijstabellen verspreid in de GDG vóór de werkvergaderingen. Op basis van de besprekingen in de GDG werd een tweede ontwerp van de aanbevelingen voorbereid en opnieuw verspreid in de GDG voor definitieve goedkeuring. Om het bewijsniveau en de kracht van elke aanbeveling te bepalen, werd de GRADE-methodiek gevolgd (Tabellen 1 en 2). De kracht van een aanbeveling is afhankelijk van het evenwicht tussen alle gewenste en ongewenste effecten van een interventie (d.w.z. netto klinisch voordeel), de kwaliteit van het beschikbare bewijsmateriaal, waarden en voorkeuren, en de geraamde kosten (gebruik van hulpmiddelen). Voor deze richtlijn werd geen formele kosteffectiviteitsanalyse uitgevoerd. GRADE werd niet toegepast op prognostische vragen.

Als onderdeel van de standaard KCE-procedures werd deze richtlijn vóór de publicatie beoordeeld door drie onafhankelijke validatoren (zie colofon). Ten slotte werden de door de GDG voorbereide aanbevelingen voorgelegd aan de belangrijkste vertegenwoordigers van de relevante belanghebbenden (zie colofon), die handelden als externe beoordelaars van de ontwerprichtlijn. Belangenverklaringen van GDG-leden, validatoren en belanghebbenden werden formeel vastgelegd en weergegeven in het colofon.


Tabel 1 – Niveaus van bewijskracht volgens het GRADE-systeem$ Kwaliteitsniveau Definitie Methodologische kwaliteit van het ondersteunend

bewijsmateriaal

Hoog We betrouwen er sterk op dat het werkelijke effect dicht bij het geschatte effect ligt

RCT’s zonder ernstige beperkingen of overweldigend bewijs uit observationele studies

Matig We hebben een matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect zal waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect liggen, maar de mogelijkheid bestaat dat er een aanzienlijk verschil is

RCT’s met ernstige beperkingen (inconsistente resultaten, methodologische beperkingen, indirect of onnauwkeurig bewijs) of uitzonderlijk sterk bewijs uit observationele studies

Laag Ons vertrouwen in het geschatte effect is beperkt: het werkelijke effect kan aanzienlijk verschillen van het geschatte effect

RCT's met zeer ernstige beperkingen of observationele studies of patiëntenreeksen

Zeer laag We hebben erg weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect zal waarschijnlijk aanzienlijk verschillen van het geschatte effect

$ Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401-6.

Tabel 2 – Sterkte van aanbevelingen volgens het GRADE-systeem$ Niveau van bewijskracht

Definitie

Sterk De gewenste effecten van een interventie wegen duidelijk op tegen de ongewenste effecten (de interventie moet in de praktijk gebracht worden), of de ongewenste effecten van een interventie wegen duidelijk op tegen de gewenste effecten (de interventie moet niet in de praktijk gebracht worden).

Zwak De gewenste effecten van een interventie wegen waarschijnlijk op tegen de ongewenste effecten (de interventie moet waarschijnlijk in de praktijk gebracht worden), of de ongewenste effecten van een interventie wegen waarschijnlijk op tegen de gewenste effecten (de interventie moet waarschijnlijk niet in de praktijk gebracht worden).

$ Andrews JC, Schunemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):726-35..


4. KLINISCHE AANBEVELINGEN De details van het bewijsmateriaal dat is gebruikt om de onderstaande aanbevelingen te formuleren, zijn beschikbaar in het wetenschappelijk rapport en de supplementen. De tabellen hieronder volgen de volgorde van de hoofdstukken van het wetenschappelijk rapport. Verschillende aanbevelingen uit het eerste deel (over mondkanker) werden beschouwd van toepassing te zijn op alle HNSCC en werden niet opnieuw besproken door de GDG. Ze werden hieronder niet hernomen, maar opgenomen in het wetenschappelijk rapport. Deze aanbevelingen betreffen diagnose en stadiëring (gedeeltelijk), histopathologie, opvolging, rehabilitatie en ondersteunende zorg.

4.1. Diagnose en stadiëring Aanbevelingen Kracht van de

aanbeveling Niveau van

bewijsmateriaal

Voer bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde orofaryngeale kanker een MRI uit voor primaire T- en N-stadiëring (i.e. vóór de behandeling).

Sterk Zeer laag

Bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde hypofaryngeale en laryngeale kanker is een MRI de voorkeurstechniek voor primaire T- en N-stadiëring, maar bij deze locaties is de kwaliteit ervan meer afhankelijk van patiënt- en radiologische factoren.

Zwak Zeer laag

Wanneer een (goede) MRI technisch onmogelijk is (bv. pacemaker, cochleair implantaat, claustrofobie, enz.), waarschijnlijk verstoord wordt (bv. verwachte bewegingsartefacten, enz.) of niet tijdig beschikbaar is, voer dan een contrastversterkte CT voor primaire T- en N-stadiëring uit bij patiënten met orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker.

Zwak Zeer laag

Bij patiënten met stadium I en II orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker en laag-risico kenmerken (bv. niet-roker) wordt een whole-body FDG-PET/CT niet routinematig aanbevolen voor de evaluatie van metastatische uitzaaingen en/of de detectie van tweede primaire tumoren.

Zwak Laag


4.2. HPV testing Aanbevelingen Kracht van de

aanbeveling Niveau van

bewijsmateriaal

Bij patiënten met orofaryngeale kanker wordt testen van p16 aanbevolen omdat het prognostische informatie oplevert. Momenteel is er echter geen bewijs dat deze test de behandelingsbeslissingen bij deze patiënten wijzigt.

Zwak Geen GRADE

Het includeren van p16-positieve patiënten met orofaryngeale kanker in klinische studies moet worden aangemoedigd.

Zwak Geen GRADE

Omwille van onvoldoende wetenschappelijk bewijs wordt routinematig testen van p16 niet aanbevolen bij patiënten met hypofaryngeale en laryngeale kanker.

Zwak Geen GRADE

4.3. Behandeling van primaire niet-metastatische HNSCC 4.3.1. Chirurgische behandeling

Aanbevelingen Kracht van de aanbeveling

Niveau van bewijsmateriaal

De beslissing over de behandeling van vroege orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker mag niet enkel op doeltreffendheid worden gebaseerd, maar ook op de algemene en functionele toestand, de leeftijd, en morbiditeit van de patiënt en op de locatie van de tumor.

Zwak Zeer laag

Bij patiënten met vroege (stadium I of II) orofaryngeale, hypofaryngeale of laryngeale kanker moet de voorkeur worden gegeven aan een single-modality functiesparende behandeling (bv. chirurgie, externe radiotherapie).

Zwak Zeer laag

Bij patiënten met gevorderde orofaryngeale, hypofaryngeale of laryngeale kanker worden orgaan- en functiesparende procedures aanbevolen. Bij patiënten met T4a laryngeale kanker echter moet een totale laryngectomie worden overwogen.

Zwak Zeer laag


4.3.2. Radiotherapie



Bij medisch fitte patiënten met lokaal gevorderde (stadium III en IV) niet-gemetastaseerde orofaryngeale, hypofaryngeale of laryngeale kanker wordt primaire concomitante platinum-gebaseerde chemotherapie aanbevolen (behalve bij patiënten met T4a laryngeale kanker).

Zwak Zeer laag

IMRT wordt aanbevolen bij patiënten met gevorderde orofaryngeale, hypofaryngeale of laryngeale kanker. Sterk Zeer laag

Bij patiënten met stadium II orofaryngeale, hypofaryngeale of laryngeale kanker, wordt primaire radiotherapie met aangepaste fractionering (hyperfractionering of versnelde fractionering zonder dosisbeperking) aanbevolen.

Sterk Laag

Bij patiënten met lokaal gevorderde orofaryngeale, hypofaryngeale of laryngeale kanker bij wie werd gekozen voor een niet-chirurgische behandeling en voor wie een concomitante chemoradiotherapie geen optie is, kan primaire radiotherapie met hyperfractionering of versnelde fractionering zonder dosisbeperking worden overwogen.

Zwak Laag

Primaire radiotherapie met versnelde fractionering met dosisbeperking wordt niet aanbevolen bij patiënten met hoofd- en halskanker.

Sterk Laag

Postoperatieve radiotherapie moet worden uitgevoerd voor gevorderde pT-categorieën (T3 en T4) en aantasting van de lymfeklieren (> pN1). Het moet worden overwogen bij perineurale verspreiding of infiltratie in lymfevaten. Voor hoogrisicopatiënten (bv. uitbreiding tot aan het snijvlak of positieve snijvlakken, extracapsulaire doorbraak) wordt postoperatieve chemoradiotherapie aanbevolen.

Sterk Laag

Postoperatieve radiotherapie moet conventioneel gefractioneerd worden (bv. 60-66 Gy in 6 tot 6,5 weken, 2 Gy per dag, 5 maal per week).

Zwak Laag

Postoperatieve (chemo)radiotherapie moet zo vroeg mogelijk worden opgestart, d.w.z. binnen 6 weken na de operatie, en moet binnen 11-13 weken na de operatie worden voltooid.

Sterk Laag

Bij gelijktijdige postoperatieve chemoradiotherapie moet radiotherapie conventioneel worden gefractioneerd (d.w.z. 2 Gy per fractie, 5 dagen per week, totale dosis 64-66 Gy) en moet chemotherapie platinum-gebaseerd zijn (100 mg/m² om de 3 weken).

Zwak Laag


4.3.3. Inductiechemotherapie



Bij patiënten met lokaal gevorderde hypofaryngeale of laryngeale kanker is inductiechemotherapie – gevolgd door radiotherapie bij responders en een chirurgie bij non-responders – een valabele optie binnen de context van een orgaansparende behandelingsstrategie. De voorkeurs inductiechemotherapie is TPF (docetaxel, cisplatine en 5-fluorouracil).

Sterk Laag

Bij patiënten met orofaryngeale kanker is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs om inductiechemotherapie aan te bevelen.

Zwak Laag

Bij niet-functiesparende strategieën wordt inductiechemotherapie niet aanbevolen als standaardbehandeling. Sterk Laag

4.3.4. Behandeling van de halslymfeklieren



De behandeling van de halslymfeklieren moet volgens dezelfde behandelingsprincipes gebeuren als die van de primaire tumor (bv. als de primaire tumor operatief wordt behandeld, moet een halsklierdissectie worden uitgevoerd).

Zwak Zeer laag

Bij patiënten met orofaryngeale, hypofaryngeale en supraglottis kanker wordt een bilaterale selectieve behandeling van de hals aanbevolen (chirurgie of radiotherapie, cfr. supra). Bij kleine gelateraliseerde tumoren kan een unilaterale behandeling van de hals worden overwogen.

Zwak Zeer laag

Bij patiënten met vroege (stadium I of II) glottiskanker, kan behandeling van de hals worden weggelaten, behalve in het geval van uitbreiding naar de supraglottis.

Zwak Zeer laag

Bij patiënten met positieve lymfeklieren, behandeld met primaire (chemo)radiotherapie, moet een diagnostische evaluatie van de hals met PET/CT of DW-MRI uitgevoerd worden, niet eerder dan drie maanden na de voltooiing van de primaire therapie.

Zwak Zeer laag

Bij patiënten met orofaryngeale, hypofaryngeale of laryngeale kanker (N1-3) en volledige respons op chemoradiotherapie (beoordeeld door FDG-PET/CT of DW-MRI) zijn er geen gegevens om een extra lymfeklierdissectie te verrechtvaardigen.

Zwak Zeer laag


4.4. Behandeling van gemetastaseerde of recidiverende ziekte die niet in aanmerking komt voor een curatieve behandeling

Aanbeveling Kracht van de aanbeveling


Bij patiënten met gemetastaseerde HNSCC of recidiverende ziekte die niet in aanmerking komt voor curatieve behandeling, moet palliatieve chemotherapie of gerichte therapie (targeted therapy) overwogen worden in samenspraak met de patiënt.

Sterk Zeer laag

4.5. Salvage behandeling Aanbevelingen Kracht van de

aanbevelingNiveau van

bewijsmateriaal Bij patiënten met een operabel locoregionaal recidief na primaire behandeling met curatieve intentie dient

salvage chirurgie te worden overwogen. De procedure mag alleen worden uitgevoerd door een chirurgisch team met voldoende ervaring.

Zwak Zeer laag

Bij patiënten met een inoperabel locoregionaal recidief na primaire behandeling met curatieve intentie moet herbestraling, eventueel met curatieve intentie, worden overwogen. Bestraling mag slechts plaatsvinden in ziekenhuizen met voldoende expertise.

Zwak Zeer laag


5. IMPLEMENTATIE EN ACTUALISERING VAN DE RICHTLIJN

5.1. Implementatie De implementatie van deze richtlijn zal worden bevorderd door het College voor Oncologie en de beroepsverenigingen die betrokken zijn bij deze richtlijn. Er zal een online implementatie-instrument worden ontwikkeld, vergelijkbaar met de instrumenten die de vorige richtlijnen begeleidden (www.collegeoncologie.be). Zij kunnen daartoe verschillende kanalen gebruiken, zoals websites of permanente vorming en, indien gewenst, dit materiaal omzetten in aantrekkelijke en gebruiksvriendelijke tools op maat van zorgverlenersgroepen. De volgende hindernissen voor implementatie werden vastgesteld: De meeste aanbevelingen zijn gebaseerd op bewijsmateriaal van lage

tot zeer lage kwaliteit. Artsen zouden kunnen aarzelen om deze aanbevelingen uit te voeren.

De aanbevelingen over beeldvorming met PET/CT of MRI houden geen rekening met mogelijke wachttijden.

Behandeling met IMRT is niet beschikbaar in alle radiotherapiecentra in België.

Enkele aanbevelingen wijzen op de noodzaak tot behandeling in ziekenhuizen met voldoende expertise. Op dit moment is de zorg voor patiënten met hoofd- en halskanker echter niet gecentraliseerd. Een formele evaluatie van de zorgkwaliteit van deze patiënten is ook niet georganiseerd.

In sommige centra die patiënten met hoofd- en halskanker behandelen, zijn er mogelijks geen ervaren tandartsen, voedingsdeskundigen, logopedisten, enz. beschikbaar.

5.2. Monitoring van de zorgkwaliteit Deze richtlijn kan worden beschouwd als een startpunt voor de ontwikkeling van programma's ter verbetering van de kwaliteit, gericht op alle betrokken zorgverleners. Ze kan worden gebruikt als een instrument om het gezondheidsbeleid te ondersteunen bij het verbeteren van de zorgkwaliteit, bv. door de ondersteuning van acties die zorgverleners bewuster maken en hun praktijk verbeteren, of door de ontwikkeling (of herziening) van proces- en uitkomstindicatoren. De ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren is gepland na de publicatie van deze richtlijn. Het KCE heeft eerder aanbevolen om een integratief kwaliteitssysteem op te zetten in de oncologie, inclusief de ontwikkeling en implementatie van klinische praktijkrichtlijnen, de bewaking van de zorgkwaliteit met kwaliteitsindicatoren, feedback aan zorgverleners en organisaties, en gerichte maatregelen om de kwaliteit te verbeteren als dat nodig is.

5.3. Actualisering richtlijn Gezien het snel evoluerende bewijsmateriaal dient deze richtlijn idealiter elke 5 jaar te worden geactualiseerd.

14 orofaryngeale, hypofaryngeale en laryngeale kanker KCE Report 256As

■ BELEIDS AANBEVELINGa

Aan de Minister van Volksgezondheid en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid: Aangezien al deze kankers zeldzaam, complex of beide zijn, blijven de aanbevelingen van het KCE-Rapport 219 - “Organisatie van de zorg voor volwassenen met een zeldzame of complexe kanker” volledig van toepassing.

a Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de aanbevelingen.

COLOFON Titel: Kanker van de orofarynx, hypofarynx en larynx: diagnose, behandeling en opvolging – Samenvatting

Auteurs: Vincent Grégoire (Cliniques universitaires Saint-Luc), Roos Leroy (KCE), Pauline Heus (Dutch Cochrane Centre), Lotty Hooft (Dutch Cochrane Centre), Fleur T. van de Wetering (Dutch Cochrane Centre), René Spijker (Dutch Cochrane Centre), Rob J.P.M. Scholten (Dutch Cochrane Centre), Johan Abeloos (AZ Sint-Jan Brugge), Laurens Carp (UZA), Jan Casselman (AZ Sint-Jan Brugge), Paul Clement (UZ Leuven), Philippe Deron (UZ Gent), Marc Hamoir (Cliniques universitaires Saint-Luc), Olivier Lenssen (ZNA), Sandra Nuyts (UZ Leuven), Carl Van Laer (UZA), Jan Vermorken (UZA), Joan Vlayen (KCE)

Project coordinator en senior supervisor:

Sabine Stordeur (KCE)

Reviewers: Leen Verleye (KCE), Jo Robays (KCE), Raf Mertens (KCE)

Stakeholders: Jean-François Daisne (Association Belge de Radiothérapie-Oncologie), François-Xavier Hanin (Société Belge de Médecine Nucléaire), Esther Hauben (Belgische Vereniging Anatomopathologie), Peter Lemkens (Koninklijke Belgische Vereniging voor Oto-Rhino-Laryngologie, Gelaat- en Halschirurgie), Ward Rommel (Kom op tegen kanker), Joseph Schoenaers (Koninklijke Belgische Vereniging voor Stomatologie en Maxillo-Faciale Heelkunde), Pol Specenier (Belgische Vereniging voor Medische Oncologie), Geert Van Hemelen (Koninklijke Belgische Vereniging voor Stomatologie en Maxillo-Faciale Heelkunde), Vincent Vander Poorten (Domus Medica), Dirk Vangestel (Belgische Vereniging voor Radiotherapie-Oncologie), Birgit Weynand (Société Belge d'Anatomopathologie), Didier Vander Steichel (Fondation contre le Cancer), Elisabeth Van Eycken (Stichting Kankerregister)

Externe validatoren: Serena Carville (Royal College of Physicians, London UK), Elisabeth Junor (NHS Scotland UK), Pierre Castadot (CHU Charleroi)

Acknowledgements: Inge Wegner (UMC Utrecht, Nederland), Inge Stegeman (UMC Utrecht, Nederland), Johanna A.A.G. Damen (Dutch Cochrane Centre)

Andere gemelde belangen: Lidmaatschap van een belangengroep op wie de resultaten van dit rapport een impact kunnen hebben: Pierre Castadot (lid van Radiation Oncology Department van het Grand Hôpital de Charleroi), Sandra Nuyts (Vlaamse Werkgroep Hoofd-Halstumoren [VWHHT]; practiserende arts), Vincent Vander Poorten (VWHHT), Luc Delbruyere (Liga voor gelaryngectomeerden), Jan Vermorken (VWHHT), Carl Van Laer (VWHHT), Olivier Lenssen (VWHHT, BVAS, VBS, ZNA), Paul Clement (BSMO, VWHHT, BSIM, Orde der Geneesheren, Subcommissie oncologie van de CTG), Elisabeth Van Eycken (BVRO-ABRO), Pol Specenier (BSMO, VWHHT), François-Xavier Hanin (Cliniques universitaires Saint-Luc) Eigenaar van maatschappelijk kapitaal, opties, aandelen of andere financiële instrumenten: Pierre Castadot (aandelen AGEAS)

Deelname aan een experiment of wetenschappelijke studie in de hoedanigheid van opdrachtgever, hoofdonderzoeker (‘principal investigator’) of onderzoeker: Pierre Castadot (Clinical Investigator GORTEC 2007-02 studie), Sandra Nuyts (EORTC studie, academische interuniversitaire studies), Vincent Vander Poorten, Jean-François Daisne (PI studie Lux-2 firma Boehringer), Dirk Van Gestel (PI 2 dose-paintingstudies: 1 in NKO-recidives en 1 in botmetastasen), Paul Clement (verschillende gerandomiseerde studies in het domein van hoofd- en halskanker), Elisabeth Van Eycken (deelname RARECAREnet), Pol Specenier (klinische studies head and neck cancer), François-Xavier Hanin (studie GETTEC PET rapid evaluation) Een beurs, honoraria of fondsen voor een personeelslid of een andere vorm van compensatie voor het uitvoeren van onderzoek: Sandra Nuyts (FWO, VCK, Stichting tegen Kanker) Consultancy of tewerkstelling voor een bedrijf, vereniging of organisatie die financieel kan winnen of verliezen door de resultaten van dit rapport: Jan Vermorken (Merck-Serono; Genetech) Betalingen om te spreken, opleidingsvergoedingen, reisondersteuning of betaling voor deelname aan een symposium: Pierre Castadot (vergoeding van Merck Serono voor 2 presentaties), Jean-François Daisne (ondersteuning door Merck voor deelname aan congress ICHNO 2013), Jan Vermorken (Merck-Serono), Dirk Van Gestel (occasionele sprekersvergoeding van Accuray voor lezingen), Paul Clement (Merck Serono: opleidingsvergoeding, betalingen om te spreken), Elisabeth Van Eycken (reisondersteuning voor RARECAREnet) Voorzitterschap of verantwoordelijke functie in een instelling, vereniging, afdeling of andere entiteit waarop de resultaten van dit rapport een impact kunnen hebben: Vincent Vander Poorten (secretaris Vlaamse Werkgroep Hoofd Hals tumoren), Marc Hamoir (directeur Centre du Cancer des Cliniques universitaires Saint-Luc), Geert Vanhemelen (penningmeester VBS-MKA; adjunct-secretaris Wetenschappelijke Belgische Vereniging voor MKA-chirurgie), Paul Graf (Antwerpse Vereniging voor Gelaryngectomeerden, Liga voor Gelaryngectomeerden), Carl Van Laer (VWHHT), Paul Clement (lid van de medische raad van UZ Leuven; bestuurslid van VWHHT), Joseph Schoenaers (als arts lid van de werkgroep / het zorgprogramma oncologie hoofd & hals), François-Xavier Hanin (lid van comité Thérapie de l’EANM)

Lay-out: Ine Verhulst

Disclaimer: De externe experten werden geraadpleegd over een (preliminaire) versie van het wetenschappelijke rapport. Hun opmerkingen werden tijdens vergaderingen besproken. Zij zijn geen coauteur van het wetenschappelijke rapport en gingen niet noodzakelijk akkoord met de inhoud ervan.

Vervolgens werd een (finale) versie aan de validatoren voorgelegd. De validatie van het rapport volgt uit een consensus of een meerderheidsstem tussen de validatoren. Zij zijn geen coauteur van het wetenschappelijke rapport en gingen niet noodzakelijk alle drie akkoord met de inhoud ervan.

Tot slot werd dit rapport unaniem goedgekeurd door de Raad van Bestuur (zie http://kce.fgov.be/nl/content/de-raad-van-bestuur).

Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de eventuele resterende vergissingen of onvolledigheden alsook voor de aanbevelingen aan de overheid.

Publicatiedatum: 13 november 2015

Domein: Good Clinical Practice (GCP)

MeSH: Head and Neck Neoplasms; Laryngeal Neoplasms; Pharyngeal Neoplasms; Practice Guideline

NLM classificatie: WE 707

Taal: Nederlands

Formaat: Adobe® PDF™ (A4)

Wettelijk depot: D/2015/10.273/102

ISSN: 2466-6432

Copyright: De KCE-rapporten worden gepubliceerd onder de Licentie Creative Commons « by/nc/nd » http://kce.fgov.be/nl/content/de-copyrights-van-de-kce-rapporten.

Hoe refereren naar dit document? Grégoire V, Leroy R, Heus P, Hooft L, van de Wetering F, Spijker R, JPM Scholten R, Abeloos J, Carp L, Casselman J, Clement P, Deron P, Hamoir M, Lenssen O, Nuyts S, Van Laer C, Vermorken J, Vlayen J. Kanker van de orofarynx, hypofarynx en larynx: diagnose, behandeling en opvolging – Samenvatting. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2015. KCE Reports 256As. D/2015/10.273/102.

Dit document is beschikbaar op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.

kanker van de orofarynx, hypofarynx en larynx: diagnose, behandeling en opvolging ... · 2017. 6....

Documents