FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TRISAKTIDr. Abdul Rohman, SpP

KANKER PARU

K 1

DEFINISI Semua penyakit keganasan di paru,

mencakup baik yang berasal dari paru sendiri maupun dari luar paru

Kanker paru primer : tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma)

Etiologi Etiologi

Rokok : Rokok : 80-90 % pasien Ca paru adalah perokok 80-90 % pasien Ca paru adalah perokok aktif, resiko juga meningkat pada perokok pasif aktif, resiko juga meningkat pada perokok pasif

Polusi udara :Polusi udara : asbestosis, debu arsen, nikel, asbestosis, debu arsen, nikel, chrom, batubara, tar, aldehida, semua asapchrom, batubara, tar, aldehida, semua asap

TB paru yang lama + Asap ROKOKTB paru yang lama + Asap ROKOK Radiasi ionRadiasi ion Predisposisi genetikaPredisposisi genetika

Kanker Paru

Penyakit keganasan paru Tumor primer Tumor metastasis Angka kematian karena kanker

menurut SKRT 1972 : 1.02% meningkat menjadi 4.5% pada tahun 1990

Prognosis penyakit buruk

Primer Primer metastase ke otak/tulang/hati metastase ke otak/tulang/hati Sekunder Sekunder berasal dari Ca mammae/ berasal dari Ca mammae/

cervix & korpus uteri/testis/hati/usus/tulang/ cervix & korpus uteri/testis/hati/usus/tulang/ tiroidtiroid

Klasifikasi & EpidemiologiKlasifikasi & Epidemiologi

Terbanyak pada pria (pria : wanita = 4 : 1 9 : 1)Penyebab kematian tertinggi

Konsumsi rokok Usia > 45 tahun Stadium lanjut

Dekade 1980 : Kampanye anti rokok giat kekerapan ↓ Indonesia cenderung meningkat

Pajanan zat karsinogenik

Paparan polusi

genetik

ETIOLOGI

FAKTOR RESIKO

Konsep Masa Kini

Kanker adalah penyakit gen Ketidak seimbangan fungsi

onkogen dengan gen tumor supresor

Mutasi gen Multistep karsinogenesis Onkogen yang berperan dalam

karsinogenesis gen myc, gen k-ras

Gen tumor supressor: p53, gen rb

Klasifikasi (1)Klasifikasi (1)Lama:Lama: Ca paru epidermoid (squamous cell lung cancer): Ca paru epidermoid (squamous cell lung cancer):

sel kanker mirip epitel saluran penapasan sel kanker mirip epitel saluran penapasan atasatas

Ca paru adeno-karsinoma (adeno-carcinoma of the lung): Ca paru adeno-karsinoma (adeno-carcinoma of the lung):

sel kanker mirip sel kelenjar mukus parusel kanker mirip sel kelenjar mukus paru Ca paru dengan sel-sel berdiferensiasi rendahCa paru dengan sel-sel berdiferensiasi rendah

- Ca paru dengan sel-sel besar (large cell lung cancer)- Ca paru dengan sel-sel besar (large cell lung cancer)

- Ca paru dengan sel-sel kecil (small cell lung cancer)- Ca paru dengan sel-sel kecil (small cell lung cancer)

Baru:Baru: Ca Paru jenis Sel Kecil (=Small Cell Lung Cancer / SCLC)Ca Paru jenis Sel Kecil (=Small Cell Lung Cancer / SCLC) Ca Paru Bukan Sel Kecil (=Non Small Cell Lung Ca/NSCLC)Ca Paru Bukan Sel Kecil (=Non Small Cell Lung Ca/NSCLC)

Klasifikasi (2)Klasifikasi (2)

Kanker paru yang khasKanker paru yang khas Carsinoma insitu = Ca yg msh terbatas pd Carsinoma insitu = Ca yg msh terbatas pd

mukosa bronkus, blm menembus mukosa bronkus, blm menembus membrana basalismembrana basalis

Pancoast’s Tumor = Semua Ca di apex paru Pancoast’s Tumor = Semua Ca di apex paru d/s:d/s:- nyeri bahu - nyeri bahu lengan ipsilateral lengan ipsilateral

- invasi kejaringan sekitar (iga, plexus - invasi kejaringan sekitar (iga, plexus brakhialis,brakhialis,

kel getah bening, tr. symphaticus)kel getah bening, tr. symphaticus)

JENIS TUMOR

Small Cell Lung Cancer

Adeno Carcinoma

Non Small Cell Lung Cancer

Carcinoma Bronkoalveolar

Carcinoma Sel Besar

Kanker Paru NSCLC SCLC

Staging pada NSCLC TNM SCLC extensive dan limited disease

Deteksi Dini Kanker Paru Keluhan dan gejala penyakit tidak

spesifik Penemuan dini berdasarkan

keluhan jarang terjadi Keluhan yang ringan bila stage II

atau stage III Negara berkembang : diagnosis

ditegakkan sudah advanced stage

Sasaran Deteksi Dini

Usia> 40 tahun Perokok Paparan industri Gejala klinik: batuk

darah, batuk kronik sesak nafas, nyeri dada dan berat badan menurun

Riwayat keluarga

Perokok pasif Batuk darah, batuk

kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas

Riwayat keluarga

Laki-laki Perempuan

Prosedur diagnostikGAMBARAN KLINIKA. ANAMNESISa. Keluhan Utama Batuk, dengan/tanpa dahak (putih/purulen) Batuk darah Sesak nafas suara serak Sakit dada Sulit / sulit menelan Benjolan di pangkal leher Sembab muka & leher, kdg disertai sembab lengan

+ nyeri yang hebat

b. Keluhan akibat metastase di luar paru

- Kompresi hebat di otak - Pembesaran hepar - Patah tulang

c. Gejala & keluhan tidak khas Berat badan menurun Nafsu makan hilang Demam hilang timbul Sindroma paraneoplastik : - hypertrophic pulmonary

osteoarthropathy- trombosis vena perifer- neuropatia

B. PEMERIKSAAN JASMANI:

Kecil dan Perifer normal

Besar - atelektasis ok kompresi bronkus - efusi pleura - penekanan vena kava

Staging penyakit : - pembesaran KGB- tumor luar paru

- metastasis hepar otak

tulang

Jenis Pemeriksaan untuk Deteksi Dini Kanker Paru

GRT (Golongan Resiko Tinggi)

Foto toraks PA/Lateral Sputum sitologi induksi CT SCAN Toraks

WASPADA CARCINOMA

Golongan risiko tinggi dengan follow up yang teliti

Pengobatan pnemonia tidak ada perbaikan

OAT 1 bulan tidak membaik/memburuk

SITOLOGI SPUTUM Paling mudah & murah Kekurangan : - tumor perifer (Adeno Ca)

- batuk kering - tehnik & cara ambil sputum

Bantuan inhalasi NaCl 3 % ke + an

Cairan fiksasi (-) PA (sito/histologi) (+) dgn alkohol absolut/90 % :

sediaan apus Jaringan fiksasi formalin 4 %

Gambaran radiologis (Foto Toraks)

PA/Lateral : tumor > 1 cm Tanda ganas : - tepi iregular +

- identasi pleura, - tumor satelit, dll

Juga : invasi dinding dada, efusi pleura,

efusi perikard & metastase intrapulmo

Keterlibatan KGB – tentukan N agak sulit

Lung Cancer RLung Cancer Radiographyadiography

Skema Foto Toraks dan Sitologi Sputum.

CXR sputum

( + )

( - )

( + ) a

b

( - ) c

d

Deteksi dini kanker paru (skrining)

Golongan Resiko Tinggi (GRT)

Bukan GRT

Foto toraks & sitologis sputum

Dx & Tx penyakit paru

non kanker

Semua hasil (-)

Teruskan prosedur Dx ca

paru

Re – skrining 4-6 bulan

Curiga ca paruAda hasil (+)

(b,c,atau d, lihat skema)

Teruskan prosedur Dx ca

paru

ALUR DETEKSI DINI

KANKER PARU

Diagnosis Cepat Kanker Paru

Memerlukan penanganan dan tindakan cepat dan terarah

Ketrampilan dan sarana Multidisiplin ilmu kedokteran Pulmonologi, radiologi diagnostik,

patologi anatomi, radio terapi, bedah toraks, rehabmedik, psikologi dsbnya

Staging dini kualitas hidup baik tidak menyembuhkan

1. Toraks foto2. CT-scan3. Pemeriksaan radiologi lain :

brain-CT, bone scan / bone survey, USG abdomen (untuk mendeteksi metastasis)

Gambaran Radiologis

1. Bronkoskopi2. Biopsi aspirasi jarum3. Transbronchial middle aspiration

(TBNA)4. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)5. Biopsi trans thorakal (Transthoraxic,

TTB)6. Torakoskopi medik7. Sitologi sputum

Pemeriksaan khusus

Torakoskopi mediastinoskopi, torakotomi eksplorasi biopsi paru terbuka

Pemeriksaan lainCEA, Cyfra 21-1, NSEBiologi molekuler

Pemeriksaan invasif lain

Histopatologi kanker Staging T N M Tampilan (Performance status)

Penatalaksanaan Terapi

Diagnosis dan Penderajatan

CT Scan Toraks

Mendeteksi tumor < 1 cm Tanda tanda proses keganasan Penekanan thd bronkus,tumor

intra bronkial,atelektasis,efusi pleura minimal,invasi ke mediastinum atau dinding dada.

KGB

Klasifikasi histologis WHO 1999 Untuk keperluan klinis cukup :

Karsinoma skuamosa/epidermoid Karsinoma sel kecil Adenokarsinoma Karsinoma sel besar

Kanker Paru Jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK)=SCLC

Kanker Paru Jenis Ka. Bukan Sel Kecil (KBKBSK)=NSCLC

Jenis Histologis

Kanker Paru

NSCLC SCLC

Staging pd NSCLC TNM SCLC extensive dan limited disease

Penderajatan Kanker Paru

NSCLC international staging system for

Lung Cancer 1997 TNM system T: Tx, To – T4 N: Nx, N1 – N3 M: Mo – M1

Penentuan STADIUM Penentuan STADIUM NSCLCNSCLC

Stage 0: Ca in situStage 0: Ca in situ Stage 1A: TStage 1A: T11NN00MM00

Stage 1B: TStage 1B: T22NN00MM00

Stage 2A: TStage 2A: T11NN11MM00

Stage 2B: TStage 2B: T22NN11MM0 0 / T/ T33NN00MM00

Stage 3A: TStage 3A: T33NN11MM00 / T / T11NN22MM00 / T / T22NN22MM00 / T / T33NN22MM00

Stage 3B: TStage 3B: T44NN00MM00 / T / T11NN22MM00 / T / T22NN22MM00 / T / T33NN22MM00

Stage 4: MStage 4: M11 with any T or N with any T or N

Penderajatan Internasional Kanker Paru Berdasarkan Sistem TNM

Stage TNM

Occult Carcinoma

0IAIBIIAIIBIIIA

IIIB

IV

TX N0 M0

Tis N0 M0T1 N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N0 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0Sembarang T N3 M0T4 Sembarang N M0Sembarang T Sembarang N M1

Tampilan

Keluhan subjektif dan objektif yang dinilai

Skala tampilan Karnofsky (Indonesia)

Skala tampilan WHO Pertimbangan terapi – kemo radio

Tampilan Menurut Skala Karnofsky & WHO

Nilai Skala :Karnofsky

Nilai Skala :WHO

Keterangan :

90-100

70-80

50-60

30-40

10-20

0-10

0

1

2

3

4

5

Aktif Normal

Ada keluhan ttp msh aktif & dpt mengurus diri sendiri

Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan

Kurang aktif, perlu rawatan

Tidak dpt menginggalkan tempat tidur, perlu rawat di rumah sakit

Tidak sadar

KPKBSK = NSCLCCombined modality

Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Imunoterapi Hormon terapi Terapi genPenatalaksanaan: adjuvant,

neoadjuvant, sekwensial

Lobektomi

KPKSK = SCLC Limited disease: kemoterapi,

radioterapi, PCI Extensive disease: kemoterapi dan

radioterapi SCLC = non operable

Evaluasi Pengobatan Complete response/no evidence of disease

Partial response No Change/Stable disease Progressive disease

PrognosisPrognosis

NSCLC:NSCLC: Stage 1: 80-90% 5 year survivalStage 1: 80-90% 5 year survival Stage 2: 40-50% 5 year survivalStage 2: 40-50% 5 year survival Stage 3a: 30-40% 5 year survivalStage 3a: 30-40% 5 year survival Stage 3b: 9-12% 5 year survivalStage 3b: 9-12% 5 year survival Stage 4: 6-9 months median survivalStage 4: 6-9 months median survival

SCLC: SCLC: jelek!jelek!

Kanker Paru Pada Keadaan Khusus

Efusi pleura ganas ( EPG ) Sindrom Vena Kava Superior Obstruksi bronkus Invasi dinding toraks Hemoptisis Kompresi esofagus Metastasis

Kemoterapi

Standard: etoposide, cyclophosphamide, cisplatin, carboplatin, doxurubicin

Novel: paclitaxel, gemcitabine, docetaxel, veneralbine,

Alimta, Iressa

Penutup Pencatatan kanker

paru Data epidemiologi Data upaya

diagnostik Data

histologi/sitologi

Alur tindakan diagnosis kanker paru

Alur penatalaksanaan NSCLC+SCLC

EPG SVKS

Bronchogenic carcinoma

Terimakasih

Terimakasih

Gejala klinisGejala klinis K.U.: kemunduran progresif K.U.: kemunduran progresif

(nafsu makan<, BB <, 9L, pucat)(nafsu makan<, BB <, 9L, pucat) Paru: spt TB paru ttp jauh lebih cepat Paru: spt TB paru ttp jauh lebih cepat (batuk ringan(batuk ringanberat/b.d./nyeri dada ipsilat/sesak*)berat/b.d./nyeri dada ipsilat/sesak*)

F.D.: tanda2 massa padat unilat/bilat F.D.: tanda2 massa padat unilat/bilat (tertinggal pd(tertinggal pd

pernapasan, fremitus <<, pekak, suara napas << pernapasan, fremitus <<, pekak, suara napas << -) -)

Lymphadenopathy leher/axilla (single/multipel)Lymphadenopathy leher/axilla (single/multipel) Manifestasi Ca primer ATAU Manifestasi Ca paruManifestasi Ca primer ATAU Manifestasi Ca paru ((fraktur patologis, fraktur patologis, benjolan di tlg dg/tanpa nyeri, benjolan di tlg dg/tanpa nyeri,

ikterus, kelainan neurologis, dll)ikterus, kelainan neurologis, dll)

Alur Deteksi Dini Kanker Paru

Deteksi dini CA Paru

GRT BUKAN GRT

CXR+SPUTUM D/+Th/ non CA

Suspect CA

Protap D/

Hasil (+)

Protap D/

Hasil (-)

Reskrining 4-6 bulan

DiagnosisDiagnosis

KlinisKlinis Foto Ro Paru Foto Ro Paru

(PA/lateral/lordotik)(PA/lateral/lordotik) CT scan dg kontrasCT scan dg kontras Sitologi sputumSitologi sputum Tumor markers:Tumor markers: - NSE - NSE SCLC SCLC - Cyfra-21 - Cyfra-21 NSCLC NSCLC Whole body

scintigraphy

Biopsi transtorakalBiopsi transtorakal Bronkoskopi Bronkoskopi

dengan dengan biopsi/sitologi biopsi/sitologi sikatan dan bilasan sikatan dan bilasan bronkusbronkus

Biopsi kelenjarBiopsi kelenjar

Non-invasif Invasif

Gambaran Radiologis Foto toraks P/A

dan lateral Massa > 1 cm Tidak bisa

menentukan KGB Efusi pleura

Golongan risiko tinggi dengan follow up yang teliti

Pengobatan pnemonia tidak ada perbaikan

OAT 1 bulan tidak membaik/memburuk

Lung Cancer Radiography

Pemeriksaan Radiologik Lain

Menilai metastasis jauh Brain –CT Bone scan Bone survey USG abdomen

LUNG CANCERLUNG CANCERBone scintigraphyBone scintigraphy

Pemeriksaan Khusus

Bronkoskopi Biopsi aspirasi jarum TBNA TBLB PET Scan Biopsi lain Torakoskopi medik Sitologi sputum

Pemeriksaan Invasif

Torakoskopi Mediastinoskopi Torakotomi eksplorasi Biopsi paru terbuka

Pemeriksaan Lain

Petanda tumor: CEA, cyfra 21-1, NSE bukan sebagai diagnosis tetapi evaluasi terapi

Biologi molekuler: menilai ekspressi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru

NON-SMALL CELL LUNG CANCERStage I 2 cm

N0: no lymph node involvementN0: no lymph node involvementM0: no distant metastasisM0: no distant metastasis

No lobarbronchusinvolvement

T 3 cm

IaIaT1T1 N0N0 M0M0

IbIbT2T2 N0N0 M0M0

T >3 cm

T + visceral pleuralinvolvement

T + distal atelectasis

Any of the following:

T= main bronchial involvement

2 cm distal to carina

LUNG CANCERBronchoscopy