Endodonti Kambiz Mohsenikambizmohseni@gmail.com

26 Ocak 2009

Bu yazıda, günümüzde hala mes-lektaşlarımız arasında tartışmalara neden olan periapikal lezyonlar ve

onların tedavisi için izlememiz gereken yol-lardan bahsedeceğiz. Konu çok geniş ol-

duğundan, mümkün ol-duğunca çalışma pratiği yönünden ele alınmıştır.

Yüzyılın başlarında, röntgen ışınlarının dişhe-kimliğinde kullanılmasıyla birlikte fark edilen peria-pikal lezyonlu dişlerin ta-mamı çekilirdi. Daha sonra bunların tedavi edilebilirliği fikri ortaya atılarak gereksiz diş çe-kimlerinin de önüne ge-çilmiş oldu. İmplantların ortaya çıkmasından önce dişler çekilir, yerine köp-rüler yapılırken artık pek çok dişhekimi ne yazık ki dişi ağızda tutmaktansa çekip implant yapmayı tercih etmektedir. Bunun sebebi de yetersiz bilgi veya maddi nedenlerden başka bir şey değildir.

Hastalar bu konuda bilinçlendikçe dişlerin ağızda kalması için ne gerekiyorsa yapılma-sını istemektedirler. Bizim amacımız da sı-nırlarımızı bilmek ve ona göre davranmak olmalıdır.

Periradiküler Lezyonların SınıflandırılmasıPeriapikal lezyonlar 5 ana grupta toplana-bilir. Bunlar; akut apikal periodontitis, akut

apikal abse, kronik apikal periodontitis (periapikal granülom, periapikal kist), kro-nik apikal abse ve condensing osteitis’dir.

Pulpa iltihabının periradiküler dokulara ilk gelişimi, “akut apikal periodontitis” ola-rak adlandırılır. Nedeni irreversibl iltihablı pulpadan gelen; iltihabi mediyatörler veya nekrotik pulpadan gelen bakteri toksinleri, kimyasallar (irigasyon solüsyonları veya kanal dezenfektanları), yüksek kalmış olan restorasyonlar, kanal aletlerinin apeksten dışarı çıkması ve taşkın kanal dolgusu ola-bilir. Periapikal radyografik görünüm; peri-odontal ligament boşluğunun hafif genişle-meden nükseden abselerde görünen peri-apikal radyolusentliğe kadar değişiklikler gösterebilir.

“Akut apikal abse”; lokalize veya diffüz likefaksiyon lezyonunun periapikal dokuları harap ettiği, nekrotik pulpadan gelen mik-robiyal ve nonbakteriyel iritanların oluştur-duğu şiddetli iltihabi tepkidir. Akut apikal abseli hastalarda, orta/şiddetli rahatsızlık veya şişlik vardır. Elektrik ve termal uyaran-lara karşı hiçbir tepki yoktur. Radyografik görüntüsü, akut apikal periodontitisle ben-zerlik gösterebilir.

“Kronik apikal periodontitis”in ileri evre-sinde, devamlı pulpal iritasyonlara tepki olarak granülasyon dokusu oluşur ve kronik iltihabi hücreler ortaya çıkar. Buna “peria-pikal granülom” denir. “Periapikal kist” ise santral bölümü eozinofilik sıvı veya semiso-lid bir maddeyle dolu, stratifiye skuamöz epitelle çevrili bir kavitedir. Epitel hücreleri-nin kaynağı, Hertwig epitel kınıdır. Embri-yolojik gelişim sonrası bazı epitelyal hücre-ler dejenere olur, bazıları da malessez epitel artıkları olarak kalır. Granulamatöz

Apikal Lezyonlarda Tedavi SınırlarıPeriapikal lezyonların sebebi, kanal içindeki mikroorganizmalardır. Bu nedenle kanal içindeki mikroorganizmalar, kök kanal sisteminden uzaklaştırılmadığı sürece başarı beklenmesi mümkün değildir.

Resim 1A: Enfeksiyon BölgesiB: Kontaminasyon BölgesiC: İritasyon Bölge D: Uyarım BölgesiE: Alveol KemiğiF: Periodontal LigamentG: SementH: DentinI: Kök Kanalı

27lifeDentaOcak 2009

tepki içinde iritasyonla aktive olana kadar bu artıklar sessiz kalır. İritasyonla epitelyal hücreler mitoza gider ve prolifere olur. Epitelyal hücrelerin şekillendirildiği bir böl-ge oluşur. Epitelin kendi kan desteği yoktur, beslenme ve oksijeni çevre granülomatöz dokudan sağlar.

Pulpa kaynaklı periapikal kistler, iltihabi kistlerdir ve iltihabi kompleksin bir parçası-dırlar. Pulpa kaynaklı periapikal kistler, fissürel-foliküler kistlerde bulunmayan ve te-davi açısından önem taşıyan 2 faktör içerir:

• Cerrahi yaklaşımda bulunmaksızın uzaklaştırılabilirler.

• Granülomatöz dokusunun, fibröz ve vasküler komponentlerinin proliferasyonu ile tamir ve iyileşme potansiyeli vardır.

Periapikal bağ dokusunun, iritanlara karşı uzun süreli ve düşük düzeyli iltihabi reaksiyonuna “kronik apikal abse” denir. Pulpa nekrozu ve çoğu kez akut apikal, periodontitisten sonra oluşur. Parulis veya fistül ağzından drenej ile karakterizedir.

“Condensing osteitis”te ise düşük dü-zeyli ve uzun süreli pulpal iritasyona karşı periapikal kemik yoğunluğunda bir artma olur. Bu durum, minerallerin konsantras-yonlarının artmasından dolayı değil osteob-lastik aktivitenin artmasından kaynaklanır. Kemik trabeküllerinin kalınlıkları artar ve kemik iliği boşlukları ortadan kalkar.

Periapikal Lezyonların Histopatolojisi Kronik apikal periodontitis ve periapikal granülomun gelişimi şöyle açıklanır: Kök kanallarındaki nekrotik maddenin toksik ürünleri, periapikal dokuya doğru diffüze olur. Her bir foraminanın karşısında hücre-sel infiltrasyon merkezleri oluşur. Bu evrede radyografik bir değişim yoktur. Kapiller di-latasyon oluşur ve lökositler alana yayılır. Enfeksiyon bölgesine en yakın olan hücre-ler, nötrofil lökositlerdir. Bunların çevresinde lenfositler ve plazma hücreleri vardır. Kök kanal iritanlarının toksisiteleri, kontaminas-yon bölgesindeki sıvı ve selüler aktivite ile azaltılır. Toksisitedeki bu azalma, diferansi-ye olmamış hücreleri stimüle ederek çok hücreli osteoklastlar halinde birleşmelerini ve kontamine periapikal kemiği rezorbe etmelerini sağlar. Bu evrede, radyografide değişiklikler gözlenmeye başlanır. Lezyonu çevreleyen kemik içindeki boşluk, granülo-matöz dokuyla dolar. Granülomatoz doku-nun, tamir ve iyileştirme fonksiyonu vardır. Çünkü granülasyon dokusu, yeni kapillerler ve fibroblastlar içermesinin yanı sıra lenfo-sitler ve plazma hücreleri ile savunma fonksiyonunu da sağlar. Değişik çalışma-larda farklı sonuçlar alınmış olmasına rağ-

Resim 4: 12 numaralı dişte, çürüğe bağlı oluşan geniş apikal lezyon.

Resim 4a: 10 günlük kalsiyum hidroksit uygulamasından sonra kanal tedavisi tamam-landı. Tedaviden 6 ay sonraki görüntü.

Resim 2a: 1 haftalık kalsiyum hidroksit uygu-lamasından sonra kanal tedavisi tamamlandı. Kanal tedavisinden 1 yıl sonraki görüntü.

Resim 2: 2 dişi ilgilendiren geniş apikal lez-yon görüntüsü.

Resim 3a: 2 haftalık kalsiyum hidroksit uygulaması ile tamamlanan kanal tedavisin-den 3 yıl sonraki görüntü.

Resim 3: Çok geniş periapikal lezyon görün-tüsü, kök yüzeyinde hafif rezorpsiyon alanları.

Endodonti

28 Ocak 2009

men iritasyon bölgesinde yaşayan mikroor-ganizmaların bulunması önem taşır.

Periapikal granülomlarda, pulpa granü-lomundan farklı olarak 4. bir bölge (stimü-lasyon bölgesi) gelişmiştir. Granülomatöz bölgenin periferinde, kök kanal iritanlarının toksisitesi dilüe edilir ve azalan iritasyon, alandaki fibroblastlar-osteoblastlara sti-mülan etki gösterir. Fibroblastlar, kollagen fibrillerle bir duvar oluşturarak tüm iltihabi dokuyu enkapsüle eder ve granülomatöz dokuyu kemikten ayırır. Osteoblast fonksi-yonu, en çok bu bölgede görülür. Teda-viyle kontamine edici materyal uzaklaştırı-larak kemik şeklinin normale dönmesi beklenir.

Enfeksiyon bölgesinde, bakteri akınını bir membran gibi engelleyen PMNL hücreleri mevcuttur. Lezyonun diğer bölgelerinde, günümüz araştırma teknikleri ile bakteri var-lığına rastlanmamıştır. Dolayısıyla kanal için-deki bakterilerin eliminasyonu ile lezyonların iyileşme şansı oldukça yüksektir (Resim 1).

Periapikal Lezyonlarda Tedavi Planı Periapikal lezyonların sebebi kanal içindeki mikroorganizmalardır. Bu nedenle kanal içindeki mikroorganizmalar, kök kanal sis-teminden uzaklaştırılmadığı sürece başarı beklenmesi mümkün değildir. Kanal teda-visi yapılmış periapikal lezyonlu bir diş ile

karşılaştığımızda; öncelikle sorulması gere-ken sorulardan biri, kanal tedavisinin ne zaman yapıldığı ve varsa dişin önceki rad-yografik görüntülerinin olup olmadığıdır. Var olan büyük bir lezyonun küçülmüş gö-rüntüsü, bizim yanlış endikasyon koymamı-za neden olabilir.

Lezyonların sebeplerinden biri, yapılmış olan yetersiz kanal tedavileridir (Resim 2, 2a). Bu durumda, çok uç vakalar hariç ka-nal tedavisinin yenilenmesi gerekmektedir. Endodontik cerrahi her zaman ikinci planda olmalıdır. Kanal içindeki mikroorganizmalar elimine edilmedikçe endodontik cerrahi başarısız olmaya mahkumdur. Etken orta-dan kaldırılmadıkça lezyonun nüks etmesi kaçınılmazdır. Eğer kanal tedavisi ile iste-nen iyileşme sağlanamazsa o zaman en-dodontik cerrahi yapılmalıdır.

Unutulmaması gereken bir diğer husus; periapikal dokunun en büyük bölümü gra-nülomatöz doku olduğundan yapılacak cerrahi girişimin amacı, zaten iyileşme ve tamir için mobilize olmuş dokuyu ortadan kaldırmasıdır.

Kanal Tedavisinin Başarısı ile Lezyonun Büyüklüğü İlişkisiLezyonun büyüklüğü ve sınırların belirli ol-ması tek başına bir kriter oluşturmamaktadır. Granülom ve kistlerin ayırıcı tanısı sadece alınan biopsi materyalinin, histopatolojik çalışmasıyla mümkündür. Bu yazıda ele

alınan vakalarda, lezyonun sınırları çok ge-niş olmasına rağmen bazen iyileşme kay-dedilebildiği (Resim3, 3a) bazen ise daha küçük lezyonların iyileşmediği gözlenmek-tedir. Bunun sebebi, kanaldan uzaklaştırıla-mayan mikroorganizmalar olabilir.

Kanal Dezenfeksiyonu Nasıl Sağlanır?Bilindiği gibi kanal şekillendirmesini ne ka-dar iyi yaparsak yapalım, kök kanal sistemi içinde dokunamadığımız %30-35’lik bir alan kalmaktadır. Dolayısıyla kanal dezen-feksiyonunda, kanal şekillendirmenin tek başına yeterli olmadığı aşikardır.

Günümüzde kanal irigasyonunda kullanı-lan sodyum hipokloritin, kanal dezenfeksi-yonunda büyük katkıları olduğu bilinmekte-dir. Ultrasonic’ler kullanılarak sodyum hi-

Resim 5: Mesial kök ve bifurkasyonu ilgilendiren endo-perio lezyon görüntüsü.

Resim 5a: MTAD uygulanarak yapılan tek seans kanal tedavisi. 1 yıl sonraki görüntü.

Kanal içindeki mikroorganizmalar elimine edilmedikçe endodontik cerrahi,

başarısız olmaya mahkumdur.

29lifeDentaOcak 2009

feksiyonunda kullanımı hız kazanmıştır. Nd:YAG, argon, yarı iletken diyote, CO2, Er:YAG ve diğer bazı lazerler bu amaç için önerilmiştir. Kök kanallarının dezenfeksiyo-nu için kullanılan en uygun lazer, atılımlı Nd:YAG lazerdir. Nd:YAG lazer cihazları, 1.5 W, 20 Hz ve kök kanalı içinde saniyede 2mm yol alacak şekilde kullanılmalıdır. Bu-rada sorun teşkil eden konu, eğri kanallarda kullanılan uçların eğimi geçip geçemeye-ceğidir. Zira kanala direkt uygulanmayan lazer, etkili dezenfeksiyon sağlayamaz.

Prof. Torabinejad tarafından bulunan ve yeni bir yıkama solusyonu olan MTAD, %1.3’lük sodyum hipoklorit ile uygulandı-ğında optimum sonuç elde edilmektedir. İçindeki sitrik asit, smear tabakasını kaldı-rırken %3 doksisilin sayesinde bakterilere

pokloritin etkinliği arttırılabilir. Sodyum hi-pokloritin en az 3 dakika ultrasonic’lerle kullanımı önerilir. Bu süreyi kısaltmak için 20’şer saniyelik, 3 periyod uygulaması ile aynı etkiyi elde etmenin mümkün olduğu bildirilmiştir. Her 20 saniyelik periyodlar arasında kanaldaki soydum hipoklorit yeni-lenmelidir.

Bir diğer yöntem, %2’lik klorheksidin uy-gulamasıdır. Sodyum hipokloritin, smear tabakasını kaldırma etkisi olmadığı için kullanılan diğer ajanlar; hem smear tabaka-sını kaldırmakta hem de daha etkili bir de-zenfeksiyon sağlamaktadırlar. Smear taba-kasını kaldırmak için kullanılan EDTA’nın, bakteriler üzerindeki etkisi çok sınırlıdır. Bizim için önemli olan hem smear tabaka-sını kaldırmak hem de dezenfeksiyonu sağlamak olmalıdır.

Günümüzde en çok kullanılan ve tercih edilen yöntemlerden biri de kalsiyum hid-roksit uygulamasıdır (Resim 4, 4a). Kalsi-yum hidroksit, kanal içinde hidroksi iyonları salarak antimikrobiyal etki gösterir. Kanal içinde optimum etki süresi 7 ile 15 gün arasındadır. Kalsiyum hidroksit ve diğer maddeler, ancak temas ettikleri bölgelere etki edebilirler. Dolayısıyla iyi uygulanma-yan materyallerden sonra başarısızlıklar gözlenmesi olası bir durumdur.

Son zamanlarda, lazerlerin kanal dezen-

Resim 6: Her 2 kökü ilgilendiren apikal lezyon görüntüsü. Resim 6a: MTAD uygulanarak tek seans kanal tedavisi. 14 ay sonra-ki görüntü.

direkt etki etmektedir. Kanal şekillendirmesi ve irigasyonu bittikten sonra her kanala 1ml MTAD, 5 dakika süreyle uygulanır. Bu süre-nin sonunda her kanal 4ml MTAD ile yıkanır ve kurulandıktan sonra kanal doldurulur (Resim 5, 5a, 6, 6a).

Apikal Lezyonlu Bir Dişin Kanal Tedavisini Tek Seansta Yapabilir miyiz?Yukarıda anlatılanlar doğrultusunda kök kanal sistemini mikroorganizmalardan arındırdığımız takdirde iyileşmenin olacağı görülmektedir. Kanal dezenfeksiyonu için kullanılan kalsiyum hidroksitin etkili olabil-mesi için 7-15 gün süreye ihtiyaç vardır. Ancak diğer yöntemler kullanılarak bu iş-lem, aynı seans içinde gerçekleştirilebilir. Burada anahtar, kanalların düzgün şekil-lendirilmesi ve irigasyonudur. Zira kullanılan materyaller, ancak ulaştıkları bölgelerde etkili olabilirler. Kanalı doldurmadan önce eksüda yoksa istenilen şekillendirme ve dezenfeksiyon sağlanmışsa kanal tedavisi tek seansta yapılabilir. Özetle kanalı mikro-organizmalardan arındırdığımızdan emin-sek ve eksüda yoksa cevabımız: “Evet, neden olmasın?”.

Dişhekimi Endodontist Dr. Kambiz Mohseni, İstanbul’da kendi kliniğinde Endodonti üzerine çalışmalarını sürdürmektedir.

Yeni bir yıkama solusyonu olan MTAD, %1.3’lük sodyum hipoklorit ile uygulandı-ğında optimum sonuç elde edilmektedir.