kalakoski virpi kapasiteetin rajat_turvallisuudessa_2014-06-05

© Työterveyslaitos – www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä

© Työterveyslaitos – www.ttl.fi2Virpi Kalakoski

IHMISEN JAKSAMINEN JA KAPASITEETINRAJAT TURVALLISUUDEN LUOMISESSA

Virpi Kalakoski, erikoistutkija, PsT,Turvallisuus ihmisten toimintana –seminaari 5.6.2014, Helsinki


Miksi aina ei onnistutaturvallisuuden luomisessa?• lentokone syöksyi

maahan• ohjuskelkkailija kuoli

kilpailussa• räjähdys tehtaalla• varusmies ampui

kohti väkijoukkoa• karhu raateli

hoitajansa

• tulipalopalvelutalossa

• lapset saivat turhiarokotuksia

• murtoverkkopalvelimelle

• vaarallista ainettavalui maahan

• kuutti hukkuikatiskaan


Inhimillinen virhe

• Työ ei etene suunnitelmien mukaisesti,asiat eivät toimi halutulla tavalla, sattuuvaaratilanne tai tapaturma

• Ei tunnisteta laitteisiin, järjestelmiin taiympäristöön liittyvää syytä

à vedotaan inhimilliseen virheeseen


Inhimillisille virheille onsyynsä• Inhimillinen virhe ei ole mikään perimmäinen

syy ja selitys tapahtumiin

• Uusi systeeminen näkökulma• mitkä työolosuhteisiin, -ympäristöön, laitteisiin ja

käytäntöihin liittyvät tekijät aiheuttavatinhimillisiä virheitä työssä (Reason 1997, 2000)

• useiden tekijöiden väliset vuorovaikutuksetvirheiden taustalla (Dekker, 2006; Hollnagel, 2006)

• Työn hyvässä suunnittelussa tulee huomioidase, että ihminen on erehtyväinen• Ihmisen lajityypillinen kyky huomata, muistaa,

ajatella ja oppia on rajallinen


Inhimillisten virheiden taustallarajallinen kapasiteettimme

• Ihmisen kyky käsitellä tietoa on monintavoin rajallinen• havaitseminen• tarkkaavaisuus• muisti• oppiminen• ajattelu• ongelmanratkaisu• kielen ymmärtäminen, kommunikointi• hyvän tilannetietoisuuden ylläpito


Lähes kaikissa työtehtävissä jaammateissa kapasiteetti on kovilla• lukeminen, kirjoittaminen• tietotekniikan käyttäminen• navigoiminen (myös

tietoverkossa)• kouluttaminen• kokouksen seuraaminen

• vieraan kielen ymmärtäminen• sovittujen toimintatapojen ja

ohjeiden muisteleminen• ongelmien ratkaiseminen• opittujen tietojen ja taitojen

soveltaminen• uuden oppiminen

informaatio- japaikkatietosuunnittelijat,opettajat, hammaslääkärit,merimiehet,laboratoriotyöntekijät,lennonjohtajat,varastotyöntekijät,valvomotyöntekijät,rautatieläiset,voimalaitossuunnittelijat,sairaanhoitajat,rakennusinsinöörit, kouluttajat,sotilaat, palomiehet,verkkolehden toteuttajat,lajittelutyöntekijät, sosiaalialantyöntekijät, kunnossapito- jahuoltotyöntekijät, valtionvirkamiehet, kirjastonhoitajat,fysioterapeutit, opiskelijat,lääkärit, IT-alan asiantuntijat …


Työn vaatimukset ja olosuhteet voivatkuormittaa tarpeettomasti

• monitehtävät(Laxmisan et. al. 2007, Sluiter 2006, Yee, Hunt & Pellegrino 1991)• useita asioita yhtäaikaisesti ja vuorotellen ja työskennellään

monien tietolähteiden ja näyttölaitteiden varassa

• keskeytykset, poikkeamat ja häiriöt(Coraggio 1990; Kalliomäki-Levanto 2009, Oulasvirta 2006)• keskimäärin 45 % työssä käyvistä raportoi kokevansa työtä

haittaavia keskeytyksiä melko usein ja jatkuvasti(Kauppinen et. al. 2010)

• keskeytykset heikentävät työssä suoriutumista mm.lääkäreillä, sairaanhoitajilla, farmaseuteilla, lentäjillä,ydinvoimalan valvomotyöntekijöillä, ohjelmistoinsinööreilläsekä toimistotyöntekijöillä (Brixey et. al. 2007, Jett & Geroge 2003, McGilliset. al. 2010, Szameitat et. al. 2009, Zohar 1999)


Työn vaatimukset ja olosuhteet voivatkuormittaa tarpeettomasti

• ääni- ja kuvamelu• puhehäly heikentää toimistotyötehtävien

hoitamista (Venetjoki et. al. 2006)

• ympäristössä liikkuvat kohteet kaappaavathuomion ja kuormittavat työmuistia(Pearson 2003).

• psykososiaalinen kuormittuminen• aikapaine ja keskeytykset lisäävät kognitiivisten

virheiden määrää ja heikentävät turvallisuutta(Elfering, Grebner & Dudan 2011)

• pitkään jatkunut työkuorma heikentäätiedonkäsittelyä(Vuori et al. 2014)

• epätyypilliset työajat ja akuutti sekä kasaantuvaunivaje kuormittavat(Folkard & Tucker 2003, Killgore, Balkin & Wesensten 2006; Sallinen,Haavisto, Hublin, Müller, Porkka-Heiskanen, Virkkala & Härmä 2007).

10

SUJUVA –tutkimus1.6.2011 – 30.9.2014

Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä.Inhimillisten virheiden vähentäminen työpaikoilla

Virpi Kalakoski, Simo Salminen,Henriikka Ratilainen, Jani Lukander,

Pia Perttula, Susanna Mattila, Tarja Mäkelä,Vuokko Puro, Timo Leskinen, Pekka Plaketti

www.ttl.fi/sujuva


Miksi inhimillisiä virheitäsattuu?

• Mikä työssä altistaainhimillisille virheille jatyötapaturmille?(Christian, Bradley, Wallace, andBurke, 2009; Dekker, 2002; Hollnagel,2006; Reason, 2000)

• Kysely huolto-,kunnossapito-tuotanto- javarastotyötätekevilletyöntekijöille neljänsuuren organisaationuseassatoimipisteessä

• 1681 vastaajaa,vastausprosentti 57

www.ttl.fi/sujuva

11Virpi Kalakoski


SUJUVA-tuloksiaTyössä on usein kuormittavia olosuhteita,jotka altistavat inhimillisille virheille

• Työhön liittyvät tekijät selittivät merkittävän osuudensiitä, kuinka usein koetaan kognitiivisia ongelmia

• Kiire ja kuormittuminen-> Työssä ei ehdi huomata kaikkea tarpeellista

• Informaation puute-> Vaikea asettaa asioita tärkeysjärjestykseen,Muistiongelmia, Unohtelua

• Puutteet vaarojen merkitsemisessä-> Toimintalipsahdukset lisääntyvät, vaikeahuomata kaikkea tarpeellista

27.6.2014 12Virpi Kalakoski


Ihmisen jaksamisen jakapasiteetin rajatturvallisuuden luomisessa

• Ihmisen mittainen työ parantaaturvallisuutta• Inhimillisille virheille altistavia

työolosuhteita on mahdollistamuuttaa vähemmän kuormittaviksi

• Ihmisen lajityypillisiäominaisuuksia on vaikeaa taimahdotonta muuttaa

• Ihmisen kyky oppia ja sopeutuaympäristöön on toki huikea –mutta se vie aikaa ja resursseja


Hyvinvointia työstä

www.ttl.fi/sujuva


Ylempänä: Työturvallisuuteen vaikuttavat tekijät (tiivistäenChristian et. al. 2009). Meta-analyysi 90 tutkimusta, 1744 efektikokoaAlempana: SUJUVA-hanke 2011-2014

Turvallinentoiminta-Turvakäytäntöjennoudattaminen-Turvallisuudenedistäminentyöyhteisössä

Henkilöön liittyvätvälittömät tekijät

TurvallisuusmotivaatioTurvallisuustietämys

TilannetekijätTurvallisuusilmapiiriTurvajärjestelmätJohtaminen

Henkilöön liittyvättaustatekijätTyöasenteetPersoonallisuus-piirteet-riskinotto

InhimillisetvirheetKognitiivisetvirheet-havaintovirheet-muistivirheet-toimintavirheet

Työhön liittyvätkuormitustekijätTyöympäristö-keskeytyksetTyön vaatimukset-monitehtävätTyövälineet-järjestelmät/laitteet

Kognitiiviset reunaehdotTiedonkäsittelyn kyvyt-kokemus, tiedot ja taidotTiedonkäsittelyn rajoitukset-havainto, tarkkaavaisuus-muisti, ajattelu

Turvallisuus

Onnettomuudet

Vaaratilanteet

- tapaturmat- läheltä piti

-tilanteet

Toimintatyössä


Sujuva-tutkimus

• Työolosuhteet (27 kys.)• Aikapaine ja kuormittuminen• Puutteet ohjeissa• Ongelmat kommunikoinnissa• Keskeytykset ja työn

sujuvuuden ongelmat• Hankalat havaitsemis-

olosuhteet• Puutteet vaarojen

merkitsemisessä

• Inhimilliset virheet (30 kys.)• Muisti WCFS• Tarkkaavuus WCFS• Toiminta WCFS• Olennaista asiaa ei huomata• Työtehtäviä unohtuu• Vaikea asettaa asioita

tärkeysjärjestykseen jatehdä päätöksiä

• Toimitaan virheellisestityöympäristössä


• TO 1: Kysely huolto-, kunnossapito- tuotanto- javarastotyötä tekeville työntekijöille toteutettu neljänsuuren organisaation useissa toimipisteissä(1681 vastaajaa, vastausprosentti 57)


SUJUVA-tuloksiaTyössä on usein kuormittaviaolosuhteita• Yli 50 % työntekijöistä kohtaa työssään

päivittäin tilanteita, joissa on varottava liikkuviakohteita

• Yli 40 % joutuu tekemään tai tarkkailemaantyössä useaa asiaa yhtä aikaa

• 25 %:lla joka päivä työn tekeminen häiriintyytai katkeaa toistuvasti

• 25 %:lla työssä on häiritsevää melua ja hälyäjoka päivä

•Yli 30 %:lla työntekijöistä on viikoittain painettakiirehtiä työssään


kalakoski virpi kapasiteetin rajat_turvallisuudessa_2014-06-05

Health & Medicine

tyterveyslaitos www

kysely huolto

tuloksia tyss

fi sujuva

dekker

hollnagel

tuotanto