!

!

TESIS

KADAR SERUM PREGNANCY-ASSOCIATED PLASMA

PROTEIN A (PAPP-A) TINGGI

SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA

PREEKLAMSIA PADA IBU HAMIL

ANNAMARIA NIKEN AYU SARASWATI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH DENPASAR

2 016

i

TESIS

KADAR SERUM PREGNANCY-ASSOCIATED PLASMA

PROTEIN A (PAPP-A) TINGGI

SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA

PREEKLAMSIA PADA IBU HAMIL

ANNAMARIA NIKEN AYU SARASWATI

NIM : 1114038102

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH DENPASAR 2 016

ii

KADAR SERUM PREGNANCY-ASSOCIATED PLASMA

PROTEIN A (PAPP-A) TINGGI

SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA

PREEKLAMSIA PADA IBU HAMIL

Tesis untuk Memperoleh Gelar Spesialis Obstertri dan Ginekologi

pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

ANNAMARIA NIKEN AYU SARASWATI

NIM 1114038102

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH DENPASAR 2 016

iii

LEMBAR PENGESAHAN

Tesis ini Telah Diuji Dan Disetujui Pada Tanggal 24 Mei 2016

Ketua Program Studi

Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp. OG (K)

NIP. 19530715 198003 1 009

Kepala Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

dr. Tjokorda Gde Agung Suwardewa, Sp. OG (K)

NIP. 19580826 198510 1 002

iv

Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai oleh Panitia Penguji

pada Program Pascasarjana Universitas Udayana

pada Tanggal 24 Mei 2016

Berdasarkan SK Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana

No. : 2195/UN14.4/HK/2016 Tanggal 16 Mei 2016

Panitia Penguji Tesis adalah:

Ketua : Prof. DR. dr. I Gede Putu Surya, SpOG (K).

Anggota :

1. dr. Putu Doster Mahayasa, SpOG (K).

2. Prof. DR. dr. Wimpie I. Pangkahila, SpAnd., FAACS.

3. Prof. DR. dr. N Tigeh Suryadhi, MPH,Ph.D

4. DR. dr. Ida Sri Iswari, Sp. MK., M.Kes.

v

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM MAGISTER ILMU BIOMEDIK

Alamat: Sekretariat Pascasarjana Universitas Udayana. - Jl. Panglima Sudirman Denpasar BaliTel. 0361-7475076,7425201.Fax 0361-246656, 223797.email. csaam_fkunud@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Nama : dr. Annamaria Niken Ayu Saraswati

NIM : 1114038102

Program Studi : Magister Ilmu Biomedik (Combine- Degree)

Judul : Kadar Serum Pregnancy-Associated Plasma Protein A

(PAPP-A) Tinggi Sebagai Faktor Risiko Terjadinya

Preeklamsia Pada Ibu Hamil

Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat.

Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka

saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010

dan Peraturan Perundang - undang yang berlaku.

Denpasar, 24 Mei 2016

Yang membuat pernyataan,

(dr. Annamaria Niken Ayu Sarasawati)

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat dan karunia-Nya tesis ini dapat diselesaikan untuk melengkapi persyaratan

dalam menyelesaikan pendidikan Ilmu Biomedik-Combined Degree Program

Pascasarjana Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar.

Dengan selesainya tesis ini perkenankanlah kami mengucapkan

terimakasih kepada Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika,

Sp.PD-KEMD, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menjadi

mahasiswa Program Pendidikan Dokter Spesialis I-Combined Degree Obstetri dan

Ginekologi. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr Putu

Astawa, Sp.OT (K), M.Kes, yang telah memberikan kesempatan kepada kami

untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I-

Combined Degree Obstetri dan Ginekologi. Ketua Bagian/SMF Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar, dr.

Tjokorda Gde Agung Suwardewa, Sp.OG (K), atas segala dorongan dan

bimbingan selama kami mengikuti pendidikan spesialis. Direktur Pasca Sarjana,

Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, Sp.S (K), atas kesempatan yang diberikan

kepada kami mengikuti pendidikan Ilmu Biomedik-Combine Degree. Ketua

Program Studi Ilmu Biomedik-Combine Degree, Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna

Pinatih, M.Sc, Sp.GK atas segala dorongan dan bimbingan selama kami

mengikuti pendidikan Ilmu Biomedik-Combine Degree. Direktur Utama Rumah

Sakit Sanglah Denpasar, dr.Anak Ayu Saraswati, M.Kes, atas segala fasilitas yang

diberikan selama kami mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I-

Combined Degree Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah Denpasar. Ketua Program Studi PPDS I Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar,

Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG (K) atas segala bimbingan dan perhatiannya

selama kami mengikuti pendidikan spesialis dan penyelesaian tesis ini.

Tidak lupa kami haturkan terimakasih kepada para pembimbing Prof. Dr.

dr. I Gede Putu Surya, Sp.OG (K) dan dr. Putu Doster Mahayasa, Sp.OG (K), atas

segala bimbingannya mulai dari persiapan, pelaksanaan penelitian sampai

penyelesaian tesis ini. Serta kepada Drs. Ketut Tunas, Msi selaku pembimbing

vii

statistik. Para penguji, Prof. Dr. dr Wimpie I Pangkahila, SpAnd.FAACS, Prof.

DR. dr. N Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D dan DR. dr. Ida Sri Iswari MK, MKes, atas

segala kesempatannya menguji dan membimbing mulai dari persiapan,

pelaksanaan penelitian sampai penyelesaian tesis ini. Seluruh Staf Bagian/SMF

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah

Denpasar atas segala pengetahuan dan bimbingan yang diberikan dalam

menunjang penyelesaian tesis ini. Rekan-rekan sejawat dokter PPDS I Obstetri

dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, atas segala bantuan

dan kerjasamanya sehingga pelaksanaan penelitian berjalan lancar dan tesis ini

dapat diselesaikan. Para bidan dan medis di lingkungan Bagian/SMF Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RS Sanglah Denpasar atas

segala dukungan dan bantuannya selama pelaksanaan penelitian sehingga tesis ini

dapat diselesaikan.

Terima kasih yang mendalam kepada orangtua yaitu dr. Chrisdiono

Meinardhy Achadiat, Sp.OG dan Erlin Sungkono, serta adik tercinta Angela

Melati Ratna Hapsari, S.H yang selalu memberi dukungan moril maupun materiil

selama masa pendidikan.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan berkah kepada semua pihak

yang dengan ikhlas membantu terselesaikannya tesis ini.

Penulis

viii

ABSTRAK

KADAR SERUM PREGNANCY-ASSOCIATED PLASMA PROTEIN A

(PAPP-A) TINGGI SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA

PREEKLAMSIA PADA IBU HAMIL

Saat ini Preeklamsia masih merupakan salah satu komplikasi kehamilan

yang dapat menyebabkan kematian maternal dan kematian fetus baik di seluruh

dunia maupun di Indonesia. Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti etiologi

dan patogenesis Preeklamsia, sehingga masih dianggap sebagai “disease of

theories”. Pregnancy-Associated Plasma Protein A (PAPP-A) merupakan salah

satu protein kehamilan yang diharapkan dapat digunakan sebagai penanda

biokimia untuk Preeklamsia. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan bahwa

kadar serum PAPP-A tinggi sebagai faktor risiko terjadinya Preeklamsia pada ibu

hamil. Metode penelitian ini adalah studi kasus kontrol di Poliklinik Kebidanan

dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar yang dilakukan mulai Juni

2014 sampai dengan bulan Desember 2014 dengan sampel sebanyak 48 sampel

yang terbagi menjadi 24 sampel sebagai kasus dan 24 sampel sebagai kontrol.

Analisis data dilakukan dengan ujit-independent dengan bantuan SPSS for

windows 17.0 version untuk mengetahui nilai p (signifikasi) dan uji Chi-Square

untuk mengetahui hubungan antara kadar serum PAPP-A dengan Preeklamsia.

Hasil uji t-independent menunjukkan tidak ada perbedaan umur ibu, umur

kehamilan, dan paritas antara kelompok kasus dan kelompok kontrol. Kurva

receiver operating characteristic (ROC) menunjukkan cutoff point kadar serum

PAPP-A adalah 153.440 mIU/L, sementara ujiChi-Square menunjukkan kadar

serum PAPP-A tinggi meningkatkan risiko terjadinya Preeklamsia sebesar 7 kali

(RO = 7,23, IK 95% = 2,03-26,10, p = 0,001). Kesimpulan penelitian ini adalah

kadar serum PAPP-A tinggi sebagai faktor risiko terjadinya Preeklamsia pada ibu

hamil.

Kata kunci: preeklamsia,Pregnancy-Associated Plasma Protein A (PAPP-A).

ix

ABSTRACT

HIGH SERUM LEVEL OF PREGNANCY-ASSOCIATED PLASMA

PROTEIN A (PAPP-A) AS RISK FACTOR FOR PREECLAMPSIA IN

PREGNANT WOMEN

Preeclampsia still becomes one of pregnancy complications causing

maternal and fetal death in worldwide and Indonesia. Until now etiology and

pathogenesis of Preeclampsia hasn’t been clearly known so that it is assumed ad

‘disease of theories”. Pregnancy-Associated Plasma Protein A (PAPP-A) is

expected to be one of pregnancy protein used as biomarker for Preeclampsia. This

study was aimed to prove that high serum level of PAPP-A as risk factor for

Preeclampsia in pregnant women. This study method was a case control that

conducted in antenatal clinic and delivery room of Sanglah hospital Denpasar,

which was performed from June 2014 to December 2014 with total samples 48,

consisting each of 24 samples as case and 24 samples as control. Data analysis

was conducted with t-independent test using SPSS for windows 17.0 version to

determine the p-value (significance) and Chi-Square test the relation between

PAPP-A serum level and Preeclampsia. T-independent test result proved that no

difference in maternal age, gestational age, and parity between case group and

control group. Receiver operating characteristic (ROC) curve showedcutoffpoint

of PAPP-A serum level is 153.440 mIU/L, meanwhile Chi-Square test proved

that high serum level of PAPP-A increased risk for Preeclampsia for 7 times (OR

= 7,23, CI 95% = 2,03-26,10, p = 0,001). The conclusion of this study was that

high serum level of PAPP-A as a risk factor for Preeclampsia in pregnant women.

Keywords: preeclampsia,Pregnancy-Associated Plasma Protein A (PAPP-A).

x

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM ....................................................................................... i

PRASYARAT GELAR ................................................................................. ii

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ............................................... iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI .............................................................. iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT .............................................. v

UCAPAN TERIMA KASIH ......................................................................... vi

ABSTRAK ..................................................................................................... viii

DAFTAR ISI ................................................................................................. x

DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xiv

DAFTAR TABEL …. .................................................................................... xv

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xvi

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xvii

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………… 1

1.1 Latar Belakang Masalah ..………………………………………... 1

1.2 Rumusan Masalah………………………………...……………… 4

1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................. 4

1.4 Manfaat Penelitian ........................................................................... 4

1.4.1 Manfaat akademis ................................................................... 4

1.4.2 Manfaat klinis ......................................................................... 4

BAB II KAJIAN PUSTAKA . ..................................................................... 5

2.1 Preeklamsia ..................................................................................... 5

2.1.1 Definisi ………………………………………………………. 5

2.1.2 Angka kejadian ...................................................................... 5

2.1.3 Faktor risiko ............................................................................ 6

2.1.4 Kriteria diagnosis .................................................................... 6

2.1.5 Etiopatogenesis ....................................................................... 8

xi

2.1.6 Plasenta pada kehamilan normal dan preeklamsia ................. 10

2.2 Penanda Biokimia Preeklamsia . ...................................................... 12

2.3 Pregnancy-Associated Plasma Protein A(PAPP-A) . ..................... 16

2.3.1 Karakteristik ........................................................................... 17

2.3.1.1 Struktur . ...................................................................... 17

2.3.1.2 Kompleks PAPP-A/ProMBP . ..................................... 18

2.3.2 Sintesis ……………... ……………………………………… 20

2.3.3 Fungsi ……………………………………………………… . 20

2.3.4 PAPP-A pada kehamilan . ...................................................... 21

2.3.5 PAPP-A sebagai penanda biokimia preeklamsia . ................... 24

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS

PENELITIAN ……………………………………………………. 27

3.1 Kerangka Berpikir ............................................................................ 27

3.2 Konsep Penelitian ............................................................................. 28

3.3 Hipotesis Penelitian .......................................................................... 28

BAB IV METODE PENELITIAN . ............................................................... 29

4.1 Rancangan Penelitian ...................................................................... 29

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian .......................................................... 29

4.2.1 Tempat penelitian ................................................................... 29

4.2.2 Waktu penelitian ..................................................................... 30

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ....................................................... 30

4.3.1 Populasi target ........................................................................ 30

4.3.2 Populasi terjangkau ................................................................. 30

4.3.3 Sampel penelitian ................................................................... 30

4.3.4 Kriteria eligibilitas .................................................................. 30

4.3.4.1 Kriteria inklusi . ........................................................... 30

4.3.4.2 Kriteria eksklusi . ......................................................... 31

4.3.5 Penghitungan besar sampel .................................................... 31

4.4 Variabel dan Definisi Operasional Variabel .................................... 32

xii

4.4.1 Klasifikasi variabel ................................................................ 32

4.4.2 Definisi operasional variabel................................................. 32

4.5 Bahan dan Alat Penelitian ............................................................. 34

4.5.1 Bahan penelitian …………………………………………… 34

4.5.2 Alat penelitian ……………………………………………... 35

4.6 Prosedur dan Alur Penelitian ......................................................... 35

4.6.1 Prosedur penelitian ............................................................... 35

4.6.2 Alur penelitian ……………………………………………... 37

4.7 Analisis Data ................................................................................... 38

BAB V HASIL PENELITIAN . .................................................................... 40

5.1 Uji Normalitas Data ......................................................................... 40

5.2 Uji Homogenitas Data ..................................................................... 40

5.3 Distribusi Karakteristik Umur, Umur Kehamilan, dan Paritas

Pada Kelompok Kasus (Preeklamsia) dan Kelompok Kontrol

(Tanpa Preeklamsia) ........................................................................ 41

5.4 Hubungan antara Kadar Serum PAPP-A dengan Preeklamsia ........ 42

BAB VI PEMBAHASAN .. . ........................................................................ 44

6.1 Karakteristik Subyek ....................................................................... 44

6.1.1 Distribusi umur ibu . ................................................................ 44

6.1.2 Distribusi umur kehamilan . .................................................... 45

6.1.3 Distribusi jumlah paritas . ........................................................ 46

6.2 Kadar Serum PAPP-A pada Subyek Penelitian . .............................. 47

6.3 Kadar Serum PAPP-A Tinggi sebagai Faktor Risiko Terjadinya

Preeklamsia ......................... ………………………………………. 48

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN . .......................................................... 52

7.1 Simpulan ……………………………..……………........................ 52

7.2 Saran............................................................................................. .... 52

xiii

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 53

LAMPIRAN .................................................................................................. 56

xiv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Patogenesis Preeklamsia : 2 Tahap ......................................... 10

Gambar 2.2 Invasi Sitotrofoblas pada Kehamilan Normal ......................... 12

Gambar 2.3 Invasi Sitotrofoblas yang Abnormal pada Preeklamsia .......... 13

Gambar 2.4 Penanda Kimiawi untuk Preeklamsia ...................................... 16

Gambar 2.5 Skema Monomer PAPP-A ...................................................... 19

Gambar 2.6 Pola Peningkatan PAPP-A pada Kehamilan Normal ............. 23

Gambar 2.7 Kurva ROC PAPP-A untuk Kontrol versus Kelompok

Preeklamsia dan Sindroma HELLP ......................................... 27

Gambar 3.1 Kerangka Konsep penelitian ................................................... 29

Gambar 4.1 Skema Rancangan penelitian .................................................. 30

Gambar 4.2 Alur penelitian ......................................................................... 38

Gambar 5.1 Kurva ROC Kadar Serum PAPP-A ………………………… 43

xv

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Tabel Keluarga Besar Metzincin ................................................ 17

Tabel 2.2 Tabel Protein dan Parameter Genetik PAPP-A dan proMBP . ..... 19

Tabel 4.1 Tabel Karakteristik penderita Preeklamsia dan Hamil Normal ... 39

Tabel 4.2 Tabel Perhitungan Rasio Odds ..................................................... 40

Tabel 5.1 Uji Normalitas Umur, Umur Kehamilan, dan Paritas Masing-

masing Kelompok ......................................................................... 41

Tabel 5.2 Homogenitas Umur, Umur Kehamilan, dan Paritas antar

kelompok ..................................................................................... 42

Tabel 5.3 Distribusi Karakteristik Umur, Umur kehamilan, dan Paritas

pada Kedua Kelompok ................................................................ 42

Tabel 5.4 Kadar Serum PAPP-A dengan Preeklamsia ................................ 44

xvi

DAFTAR SINGKATAN

PAPP-A : pregnancy-associated plasma protein A

HELLP : hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count

HbF : fetal hemoglobin

A1M : α1 – microglobulin

sFlt : soluble fms-like tyrosine kinase

VEGF : vascular endothelial growth factor

PlGF : placental growth factor

sEng : soluble endoglin

PP13 : placental protein 13

hCG : human chorionic gonadotropin

hPL : human placental lactogen

kb : kilobyte

DNA : deoxyribonucleic acid

cDNA : complementary deoxyribonucleic acid

SCR : short consensus repeats

CCP : complement control protein

LNR : lin – notch repeats

proMBP : proform of eosinophil major basic protein

kDA : kiloDalton

mRNA : messenger ribonucleic acid

IGF : Insulin-like Growth Factor

IGFBP-4 : Insulin-like Growth Factor Binding Protein 4

ROC : receiver operating characteristic

ECLIA : electrochemiluminescence immunoassay

mIU : mili international unit

ml : mililiter

mmHg : milimeter hidrargirum

mg : miligram

xvii

dl : desiliter

IRD : Instalasi Rawat Darurat

HPHT : hari pertama haid terakhir

USG : ultrasonografi

ANC : antenatal care

xviii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Ethical Clearance…………………………………………… .. 57

Lampiran 2 Ijin Penelitian ............................................................................. 58

Lampiran 3 Penjelasan Penelitian ………………………………………..... 59

Lampiran 4 Informed Consent ……………………………………………... 61

Lampiran 5 Formulir Penelitian …………………………………… ............ 62

Lampiran 6 Anggaran Biaya Penelitian …………………………………..... 63

Lampiran 7 Hasil Analisis Statistik ................................................................ 64

!

!

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Saat ini preeklamsia masih merupakan masalah dalam bidang kesehatan maternal

karena merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang menyebabkan kematian

maternal dan kematian fetus baik di seluruh dunia maupun di Indonesia.

Preeklamsia menyebabkan sekitar 18 % kematian maternal dan 40 % kematian

fetus (Anderson et al. , 2012). Di Indonesia kelainan ini masih merupakan penyebab

kematian ibu nomor dua tertinggi (24%), setelah pendarahan (Depkes RI, 2001). Secara

epidemiologi, angka kejadian preeklamsia di dunia berkisar 3-8 % dari seluruh kehamilan

(Anderson et al. , 2012), dan berbeda pada setiap negara. Di Amerika dilaporkan angka

kejadian preeklamsia sekitar 5 % dari kehamilan dan sekitar 0,5-2 % berkembang

menjadi eklamsia (Duley, 2006). Di Indonesia bervariasi antara 2,1-8,5% (Angsar, 2009).

Pada tahun 2005 angka kematian maternal di Rumah Sakit seluruh Indonesia akibat

preeklamsia dan eklamsia sebesar 4,91 % dari 170.725 kelahiran. Angka kematian

tersebut menempatkan Indonesia pada urutan teratas di antara negara Asia Tenggara. Di

Rumah Sakit Sanglah Denpasar, Sutopo dan Surya (2011) melaporkan angka kejadian

preeklamsia sebesar 7,31 % dari 3679 persalinan.

Preeklamsia merupakan suatu sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya

perfusi organ akibat vasopasme dan aktivasi endotel yang ditandai dengan hipertensi

yang timbul setelah umur kehamilan di atas 20 minggu disertai

dengan proteinuria (Cunningham et al. , 2005). Sampai saat ini belum diketahui dengan

pasti etiologi dan patogenesisnya, sehingga masih dianggap sebagai ” diseaseoftheories ”

(Reynolds, 2003; Habli dan Sibai, 2008). Salah satu teori tentang terjadinya preeklamsia

adalah teori kelainan vaskularisasi plasenta yang diikuti dengan iskemia plasenta dan

2

disfungsi endotel (Angsar, 2009). Menurut kelompok peneliti dari Oxford, preeklamsia

berawal dari kelainan pada plasenta, yang terdiri dari dua tahap. Tahap pertama meliputi

gangguan remodelling arteri spiralis yang berakhir dengan kekurangan aliran darah ibu

yang mensuplai plasenta. Tahap ini merupakan tahap preklinik yang bersifat asimtomatik.

Tahap kedua merupakan dampak yang muncul pada ibu maupun janin sebagai akibat dari

iskemia pada plasenta dan pada tahap ini barulah muncul gejala klinik (Hubel, 2009).

Beberapa faktor risiko terjadinya preeklamsia antara lain primigravida,

primipaternitas, hiperplasentosis (seperti mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes

mellitus, hidrops fetalis, bayi besar), adanya riwayat keluarga pernah preeklamsia, adanya

penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan, dan obesitas (Angsar,

2009)

Preeklamsia memiliki prognosis yang buruk bagi ibu dan janin, di mana

melahirkan plasenta merupakan satu – satunya terapi definitif (Hubel, 2009). Adanya

penanda biokimia yang mempunyai sensitifitas dan spesifitas tinggi untuk memprediksi

terjadinya preeklamsia akan memiliki dampak yang besar pada kesehatan ibu dan janin,

salah satunya adalah PregnancyAssociatedPlasmaProteinA (PAPP- A) yang disintesis

oleh plasenta selama kehamilan dan paling banyak terdapat di sirkulasi perifer

(Overgaard etal. , 2000; Fialova dan Malbohan, 2002).

Kadar PAPP-A pada wanita paling tinggi pada saat kehamilan dan PAPP-A

memegang peranan penting dalam proses implantasi (Fialova dan Malbohan, 2002).

PAPP-A pertama kali dideteksi pada sirkulasi maternal sekitar 28 hari setelah implantasi,

konsentrasinya akan meningkat selama kehamilan sampai saat melahirkan. Kadar

maksimalnya terjadi pada saat kehamilan aterm. (Fialova dan Malbohan, 2002). Kadar

PAPP-A dalam sirkulasi meningkat segera setelah onset preeklamsia (Bersinger, 2002).

Suatu penelitian tentang kadar PAPP-A pada trimester ketiga kehamilan dengan

3

preeklamsia dan sindrom hemolysis, elevatedliverenzymes, lowplateletcount (HELLP)

dibandingkan dengan kehamilan normal memperlihatkan bahwa kadar PAPP-A pada

preeklamsia ringan (93.6 ± 14.3 mIU/ml), preeklamsia berat (89.2 ± 11.2 mIU/ml) dan

sindrom HELLP (99.2 ± 13.4 mIU/ml). Kadar PAPP-A pada preeklamsia dan sindrom

HELLP lebih tinggi daripada kehamilan normal (49.9 ± 10.2 mIU/ml). Pada penelitian

yang sama, 73 mIU/ml sebagai cutoffpoint untuk PAPP-A dan memiliki sensitivitas 78

%, spesifitas 75 %, nilai prediksi positif 73 %, dan nilai prediksi negatif 80 % (Atis etal ,

2012).

Dengan pendekatan “preventive medicine” yaitu pengenalan faktor resiko

(pencegahan primer), tanda – tanda dini preeklamsia (pencegahan sekunder), tanda –

tanda munculnya preeklamsia dan ditunjang dengan adanya penanda biokimia yang

mampu memprediksi timbulnya preeklamsia (pencegahan tersier), maka diharapkan

kejadian Preeklamsia dan angka kematian akibat preeklamsia dapat diturunkan (Jaya

Kusuma, 2004).

Pengukuran kadar serum PAPP-A sebagai penanda biokimia masih merupakan

penelitian yang menarik karena berhubungan dengan risiko dan komplikasi preeklamsia

terhadap ibu dan bayi. Penelitian yang menggunakan PAPP-A sebagai penanda biokimia

belum pernah dilakukan di Indonesia maupun di bagian obstetri dan ginekologi FK

UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang masalah tersebut di atas, maka didapatkan

rumusan masalah sebagai berikut: Apakah kadar serum Pregnancy Associated Plasma

Protein A (PAPP-A) tinggi merupakan faktor risiko terjadinya preeklamsia pada

ibu hamil?

4

1.3 Tujuan Penelitian

Untuk membuktikan kadar serum PAPP-A tinggi sebagai faktor risiko terjadinya

preeklamsia pada ibu hamil.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat akademik

Sebagai dasar penelitian lanjutan mengenai peranan kadar serum PAPP-A dalam

kehamilan, di mana kadar serum PAPP-A tinggi dapat merupakan faktor risiko terjadinya

preeklamsia pada ibu hamil.

1.4.2 Manfaat klinis

Jika hipotesis terbukti, dapat dilakukan deteksi dini serta usaha preventif

terjadinya preeklamsia pada ibu hamil sehingga dapat mencegah komplikasi preeklamsia

pada ibu maupun bayi.

!

!

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Preeklamsia

2.1.1 Definisi

Preeklamsia adalah sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya

perfusi organ akibat vasopasme dan aktivasi endotel yang ditandai dengan

hipertensi yang timbul setelah umur kehamilan diatas 20 minggu disertai dengan

proteinuria (Cunninghamet al., 2005). Hipertensi adalah tekanan darah sistolik≥

140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik≥ 90mmHg, yang pengukurannya

dilakukan 2 kali selang 4 jam. Proteinuria adalah terdapatnya protein≥ 300

mg/hari dalam urin (Andersonetal. , 2012). Pengaruh preeklamsia pada ibu hamil

bervariasi dari hipertensi ringan, hipertensi berat/krisis hipertensi, eklamsia

sampai sindrom HELLP, sedangkan dampak kelainan ini pada janin juga

bervariasi dari kelahiran prematur, pertumbuhan janin terhambat (PJT) sampai

kematian janin (Jaya Kusuma, 2004; Angsar, 2009).

2.1.2 Angka kejadian

Preeklamsia merupakan salah satu dari tiga penyebab utama kematian

maternal selain perdarahan dan infeksi. Di seluruh dunia dilaporkan adanya

50.000 – 70.000 kematian tiap tahun yang disebabkan oleh preeklamsia/eklamsia.

Angka kejadian preeklamsia di dunia berkisar 3-8 % dari seluruh kehamilan,

menyebabkan sekitar 18 % kematian maternal dan hingga 40 % kematian fetus

(Anderson et al., 2012). Angka kejadian preeklamsia berbeda pada setiap negara,

di Amerika dilaporkan angka kejadian preeklamsia sekitar 5 % dari kehamilan

!

!

6

dan sekitar 0,5-2 % berkembang menjadi eklamsia (Duley, 2006), sementara di

Indonesia bervariasi antara 2,1-8,5% (Angsar, 2009). Pada tahun 2005 angka

kematian maternal di Rumah Sakit seluruh Indonesia akibat preeklamsia dan

eklamsia sebesar 4,91 % dari 170.725 kelahiran. Angka kematian tersebut

menempatkan Indonesia pada urutan teratas di antara negara Asia Tenggara. Di

Rumah Sakit Sanglah Denpasar Sutopo dan Surya (2011) melaporkan angka

kejadian Preeklamsia sebesar 7,31 % dari 3679 persalinan.

2.1.3 Faktor risiko

Terdapat banyak faktor risiko untuk terjadinya preeklamsia antara lain

(Angsar, 2009) :

1. Primigravida, primipaternitas

2. Umur kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

3. Hiperplasentosis, seperti mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes

mellitus, hidrops fetalis, bayi besar

4. Riwayat keluarga pernah preeklamsia/eklamsia

5. Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan

6. Obesitas

2.1.4 Kriteria diagnosis

Kriteria diagnosis yang digunakan menurut National High Blood

PressureEducation Program. Working Group Reporton High Blood Pressurein

Pregnancy (2001) yaitu:

Preeklamsia ringan adalah suatu sindrom spesifik kehamilan dengan menurunnya

perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi

7

endotel. Diagnosis preeklamsia ringan ditegakkan berdasarkan timbulnya

hipertensi disertai proteinuria dan / atau edema setelah kehamilan 20 minggu

dengan gejala sebagai berikut:

1. Hipertensi : sistolik/diastolikε 140/90 mm Hg

2. Proteinuria : ε 300 mg/24 jam atauε +1 dipstik

3. Edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklamsia, kecuali edema

pada lengan, muka dan perut, edema generalisata

Preeklamsia berat adalah preeklamsia dengan tekanan darah sistolik≥ 160 mmHg

dan tekanan darah diastolik≥ 110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 5 gram/24

jam. Diagnosis ditegakkan jika ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut :

1. Tekanan darah sistolik ε 160 dan tekanan darah diastolik ε 110 mm Hg,

tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di

rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring

2. Proteinuria > 5 gram/24 jam atau + 4 dalam pemeriksaan kualitatif

3. Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam

4. Kenaikan kadar kreatinin plasma

5. Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri kepala,skotoma

dan pandangan kabur

6. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat

teregangnya kapsula Glisson)

7. Edema paru dan sianosis

8. Hemolisis mikroangiopati

8

9. Trombositopenia berat : < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit

dengan cepat

10. Gangguan hepar (kerusakan hepatoselular) : peningkatan kadar alanin dan

aspartate amniotransferase

11. Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat

12. Sindrom HELLP

Gambaran klinik preeklamsia bervariasi luas dan sangat individual. Sulit

untuk menentukan gejala mana yang muncul lebih dahulu. Tetapi secara teori

biasanya didahului oleh edema, hipertensi kemudian proteinuria (Cunningham et

al., 2005; Angsar, 2009).

2.1.5 Etiopatogenesis

Sampai saat ini belum dapat dipastikan etiologi dan patogenesis dari

preeklamsia, sehingga preeklamsia masih dianggap sebagai ”disease of theories ”

(Reynolds, 2003; Habli dan Sibai, 2008). Teori – teori tersebut antara lain adalah :

1. teori kelainan vaskularisasi plasenta

2. teori iskemik, radikal bebas dan disfungsi endotel

3. teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

4. teori adaptasi kardiovaskuler

5. teori defisiensi genetik

6. teori defisiensi gizi dan

7. teori inflamasi

Peran penting plasenta dalam patogenesis preeklamsia didukung pula oleh

kenyataan bahwa gejala preeklamsia berkurang setelah melahirkan (Hubel,

9

2009). Menurut kelompok peneliti dari Oxford, preeklamsia berawal dari kelainan

pada plasenta, yang terdiri dari dua tahap. Tahap pertama meliputi gangguan

remodelling arteri spiralis yang berakhir dengan kekurangan aliran darah ibu yang

mensuplai plasenta (uteroplasenta) yang nantinya dapat mengakibatkan

pertumbuhan janin terhambat (PJT). Hal ini berkaitan pula dengan berkurangnya

kadar PAPP-A pada plasma ibu dan jaringan plasenta di trimester pertama. Tetapi

tahap ini merupakan tahap preklinik yang bersifat asimtomatik. Tahap kedua

merupakan dampak yang muncul pada ibu maupun janin sebagai akibat dari

iskemia pada plasenta. Pada tahap ini barulah muncul gejala klinik preeklamsia,

seperti terlihat pada gambar 2.1 (Hubel, 2009; Roberts, 2009).

Gambar 2.1 Patogenesis Preeklamsia : 2 tahap (Roberts, 2009)

10

2.1.6 Plasenta pada kehamilan normal dan preeklamsia

Peristiwa penting yang terjadi selama pembentukan plasenta adalah

terbentuknya sirkulasi darah ibu yang efektif untuk memenuhi kebutuhan janin.

Pada awal kehamilan terjadi invasi trofoblas ke arteri spiralis uterus. Invasi sel

trofoblas menyebabkan perubahan arteri spiralis yaitu : kerusakan lapisan otot,

lapisan elastik, dan jaringan syaraf yang terdapat pada dinding arteri spiralis dan

penggantian sel endotel dengan sel trofoblas (Granger etal. , 2001). Sel trofoblas

yang melapisi arteri spiralis menunjukkan ciri-ciri seperti sel endotel, hal ini

terjadi melalui diferensiasi sel trofoblas selama invasi. Proses tersebut disebut

sebagai pseudovaskulogenesis (Davidson et al. , 2004). Jika invasi sel trofoblas

tidak mengalami hambatan, maka pada akhir trimester kedua kehamilan arteri

spiralis pada uterus hanya dilapisi oleh sel trofoblas, sehingga sel endotel tidak

didapatkan lagi pada endometrium dan miometrium bagian superfisial.

Remodelling pada arteri spiralis ini mengakibatkan arteri spiralis mempunyai

diameter yang lebih besar dan bertahanan rendah, sehingga memungkinkan

terjadinya peningkatan suplai darah ke fetus yang sedang berkembang (Grangeret

al., 2001).

11

Gambar 2.2 Invasi Sitotrofoblas pada Kehamilan Normal

(Wang dan Rana, 2009)

Pada preeklamsia invasi sel trofoblas terjadi tidak sempurna, yaitu hanya

terjadi pada bagian proksimal desidua dan sebagai akibatnya sebanyak 30-50%

arteris spiralis pada dasar plasenta tidak mengalami remodelling. Arteri spiralis

yang terdapat pada miometrium tidak mengalamiremodelling sehingga secara

anatomis masih utuh, yaitu masih mempunyai komponen otot, jaringan elastik,

dan jaringan syaraf (Fisher, 2004). Penelitian in vitro maupun in vivo

memperlihatkan bahwa sel sitotrofoblas yang berasal dari penderita preeklamsia

gagal mengalami pseudovaskulogenesis (Davidson et al. , 2004). Hal tersebut

diatas mengakibatkan arteri spiralis mempunyai diameter yang lebih kecil dengan

tahanan yang tinggi bila dibandingkan dengan arteri spiralis pada kehamilan

normal. Selain itu terjadi juga atherosis akut, yaitu adanya kerusakan endotel yang

disertai nekrosis fibrinoid dan penimbunan sel busa yang berisi lipid serta leukosit

12

yang mengakibatkan arteri spiralis tersumbat sebagian atau seluruhnya (Hubel,

2009). Kedua hal tersebut diatas, yaitu diameter arteri spiralis yang kecil dan

atherosis akut menyebabkan aliran darah ke plasenta berkurang. Aliran darah

yang tidak cukup tersebut menyebabkan kurangnya suplai oksigen dan nutrisi, hal

ini kemudian memicu plasenta melepaskan bahan-bahan kedalam sirkulasi

sistemik ibu yang akhirnya menyebabkan munculnya gejala klinik preeklamsia

(Hubel, 2009). Kekurangan perfusi ke plasenta menyebabkan terjadinya infark

plasenta. Peran plasenta dalam patogenesis preeklamsia didukung pula oleh

penelitian yang mendapatkan bahwa wanita hamil yang mengalami penurunan

aliran darah ke plasenta lebih cenderung akan menderita preeklamsia (Fisher,

2004).

Gambar 2.3 Invasi Sitotrofoblas yang Abnormal pada Preeklamsia

(Wang dan Rana, 2009)

2.2 Penanda Biokimia Preeklamsia

13

Manifestasi klinis preeklamsia terjadi selama trimester ketiga, akan tetapi

disfungsi plasenta telah dimulai sejak awal kehamilan. Penggunaan penanda

biokimia (biomarker ) pada serum maternal atau fetal yang menunjukkan kelainan

pada plasenta digunakan untuk medeteksi adanya preeklamsia lebih awal sehingga

penanganan yang lebih adekuat dapat dilakukan. Berbagai penanda biokimia telah

diteliti pada serum maternal untuk memprediksi adanya preeklamsia. Beberapa

diantaranya adalah penanda biokimia untuk mendeteksi disfungsi ginjal, disfungsi

endotel dan stres oksidatif, faktor-faktor yang berasal dari plasenta, penanda

biokimia hemolisis dan inflamasi (Anderson et al. , 2012). Namun Conde-

Agudelo memodifikasinya kedalam 4 kategori utama (modifikasi Conde

Agudelo) seperti yang dapat dilihat pada gambar 2.1 yaitu (Cartyet al., 2008) :

1. Penanda biokimia untuk disfungsi perfusi dan vaskular plasenta.

2. Penanda biokimia untuk mendeteksi disfungsi ginjal.

3. Penanda biokimia untuk mendeteksi disfungsi endokrin fetoplasenta.

4. Penanda biokimia untuk mendeteksi disfungsi endotel, growth factor dan

stres oksidatif.

Conde-Agudelo menyatakan bahwa produksi dan jumlah kadar penanda

biokimia tersebut tergantung pada faktor genetik oleh karena itu suatu genom

memungkinkan untuk mendeteksi variasi genetik terkait dengan preeklamsia.

Namun, berbeda dengan genom yang statis, protein didapatkan sangat dinamis.

Dimana genom tidak akan berubah selama kehamilan meskipun kehamilan yang

terkait dengan kondisi seperti preeklamsia, sebaliknya protein akan berubah,

sehingga preeklamsia dikaitkan dengan proteomik dan metabolomik. Proteomik

14

adalah ilmu yang mempelajari sifat protein (tingkat ekspresi, interaksi, modifikasi

setelah translasi dan lainnya) dalam skala besar untuk memperoleh pandangan

jelas terintegrasi untuk mengetahui proses yang menyebabkan penyakit.

Metabolomik adalah ilmu yang mempelajari tentang proses kimia terkait

metabolit. Proteomik dan metabolomik mencerminkan sejumlah besar biomarker

dan tingkat aktual keduanya yang akan lebih akurat untuk memprediksi kejadian

preeklamsia (Anderson et al. , 2012). Beberapa penanda biokimia yang sering

digunakan untuk preeklamsia antara lain (Andersonet al., 2012) :

1. Fetal Hemoglobin(HbF) dan ! 1 – Microglobulin(A1M)

2. Soluble fms-like tyrosine kinase 1(sFlt-1)

3. Placental Growth Factor(PlGF)

4. Soluble Endoglin (sEng)

5. Placental Protein 13(PP 13)

6. cystatin-C

7. Pregnancy Associated Plasma Protein A(PAPP-A)

15

Renal dysfunction:

� Microalbuminuria

� Serum uric acid

� Urinary calcium excretion

Fetoplacental unit

endocrinology dysfunction:

� Human chorionic gonadotropin

� Alpha fetoprotein

� Inhibin A

� Activin A

� Pregnancy associated plasma protein A

� Insulin resistance

� Sex hormone binding globulin

� Adiponectin

Endothelial dysfunction,

growth factors and oxidative stres:

� Antiphospolipid antibodies

� Antithrombin III

� Serum lipids

� Apolipoprotein E

� Endothelin

� Prostacyclin

� Thromboxane

� Cytokines

� Placental growth factor

� Vascular endothelial growth

factor

� Isoprostanes

� Soluble FMS-like tyrosine kinase

� Soluble endoglin

Placental perfusion and

Vascular resistance dysfunction :

� Mean blood pressure in second trimester

� 24-hour ambulatory blood pressure monitoring

� Renin

� Platelet angiotensin II binding

� Platelet calcium response to arginine

Gambar 2.4 Penanda Kimiawi untuk Preeklamsia (Carty et al, 2008)

Genetic factors

"#$%&$'()*!+&%,-$.$'()*!

!!!"#$%$&'()*+,(!

16

2.3. Pregnancy Associated Plasma Protein A ( PAPP-A )

Telah lama diketahui bahwa jaringan plasenta menghasilkan berbagai

protein tertentu selama kehamilan, yang muncul dalam aliran darah ibu dengan

konsentrasi yang meningkat. Salah satu yang telah dikenal adalah hormonhuman

chorionic gonadotropin (HCG) danhuman placenta lactogen (HPL). Namun

selama dekade terakhir ini telah ditemukan protein lain salah satunya adalah

Pregnancyassociated plasma protein-A (PAPP-A) yang pertama kali dimurnikan

secara parsial bersama-sama dengan Pregnancy associated plasma protein-B, C

dan D dari serum kehamilan oleh Lin dan kawan-kawan pada tahun 1974.

(Fialova dan Malbohan, 2002).

PAPP – A adalah suatu glikoprotein yang saat termasuk dalam keluarga

besar metzincin dari metalloproteinase, yaitu pappalysins (Fialova dan Malbohan,

2002).

Tabel 2.1 Keluarga Besar Metzincin

(Sumber : Boldt et al., 2001)

17

2.3.1 Karakteristik

2.3.1.1 Struktur

Gen untuk PAPP-A pada manusia terdapat pada kromosom 9q33.1. Pada

manusia gen PAPP-A terentang lebih dari 200 kb DNA dan mengandung 22

ekson yang panjangnya bervariasi dari 72 sampai 1063 nukleotida yang

dipisahkan oleh 21 intron dengan ukuran bervariasi 705 nukleotida sampai 32.5

kb. Sekuens cDNA dari PAPP-A pada manusia mengkode produk translasi primer

dari 1626 asam amino, termasuk peptida sinyal putatif dari 22 residu, sebuah pro-

protein dari 58 residu, dan sebuah protein matang dari 1546 asam amino (Boldt

dan Conover, 2007).

Protein PAPP-A tersusun dari beberapa modul protein yang terdiri dari

sebuah N-terminal terdiri 250 residu yang menyerupai Laminin-G, sebuah modul

mengandung 350 residu yang sebagai pengikat zinc, sebuah modul C-terminal

yang mengandung 5 modulshort consensus repeats ( SCR ), dikenal sebagai

modul complement control protein (CCP) di mana SCR3 dan SCR4 mengikat

glikosaminoglikan (GAGs) dan memperantarai pengikatan permukaan sel oleh

PAPP- A. Bagian terakhir terdiri dari 3 modul lin – notch repeats (LNR) dimana

LNR1 dan LNR2 sebagai domain proteolitik dan LNR3 berlokasi di C-domain.

Modul – modul LNR ini mengikat ion kalsium dan terlibat dalam determinasi

spesifitas proteolitik (Monget dan Oxvig, 2016).

18

Gambar 2.5 Skema Stuktur Monomer PAPP-A (Monget dan Oxvig, 2002)

2.3.1.2 Kompleks PAPP-A/proMBP

PAPP–A disekresi sebagai dimer ukuran 400 kDa tetapi ada dalam

sirkulasi darah ibu hamil sebagai kompleks heterotetrameric 2 : 2, membentuk

kompleks dengan proform of eosinophil major basic protein (proMBP) yang

dikenal dengan PAPP-A/proMBP seperti yang terlihat pada tabel 2.2. Kompleks

PAPP-A/proMBP berukuran 500 kDA, terdiri dari 2 subunit PAPP-A dan 2

subunit proMBP yang dihubungkan oleh ikatan disulfida, di mana kompleks ini

dapat dipisahkan secara ireversibel dengan mengurangi ikatan disulfidan dan

denaturasi (Bonnoet al., 2004; Kalousová et al., 2014).

Tabel 2. 2 Protein dan Parameter Genetik PAPP-A dan proMBP

(Sumber : Bonno et al., 2004)

19

ProMBP memiliki berat molekul 38 kDA dan dibentuk dari pro-domain

yang mengandung 90 residu sangat asam dan sangat terglikosilasi. Di sisi lain

domain MBP dengan 117 residu bersifat sangat basa dan tidak terglikosilasi. MBP

matur bersifat sitotoksik terhadap sel mamalia dan mewakili lebih dari 50% isi

protein dari granula eosinofil. MBP dilepaskan dari eosinofil melalui degranulasi

dan lebih lanjut berkontribusi terhadap fungsi efektor sel (Kalousováet al., 2014).

Lain halnya dengan protein PAPP-A yang berasal dari sinsitiotrofoblas

dan sel X septal trofoblas, proMBP disintesis hanya di sel X trofoblas dari

plasenta di mana ikatan kovalen antara subunit kompleks dibentuk di matriks

ekstraseluler setelah sekresi. Lebih dari 99% PAPP-A yang disekresi berada

dalam kompleks dengan proMBP dalam serum wanita hamil. Sejumlah kecil

PAPP-A (<1%) ada dalam sirkulasi serum dalam keadaan tidak membentuk

kompleks, PAPP-A bebas memiliki aktivitas proteolitik 100 kali lebih tinggi

daripada kompleks PAPP-A/proMBP. Temuan ini mengindikasikan bahwa

proMBP sebagai inhibitor proteinase alamiin vivo (Kalousová et al., 2014).

Aktivitas kompleks PAPP-A/proMBP yang terukur kemungkinan

disebabkan adanya PAPP-A yang terinhibisi parsial, yang ada dalam bentuk

kompleks 2 : 1 dengan proMBP. Karena serum wanita hamil mengandung

peningkatan jumlah protein PAPP-A, inhibisi aktivitas proteolitik oleh proMBP

menjadi mekanisme yang penting dalam mencegah peningkatan dramatis aktivitas

proteinasi IGFBP-4 di sirkulasi. Di sisi lain, peningkatan lokal aktivitas proteinase

IGFBP-4 penting untuk perkembangan plasenta (Kalousováet al., 2014).

20

Rasio spesifik proMBP dan PAPP-A mRNA dalam plasenta berubah

selama kehamilan di mana kadar keduanya lebih rendah pada trimester pertama

daripada saat aterm, kadar PAPP-A mRNA relatif meningkat daripada kadar

proMBP (Overgaardet al., 2009).

2.3.2 Sintesis

PAPP-A dan proMBP disintesis oleh plasenta selama kehamilan dan

paling banyak terdapat di sirkulasi perifer. PAPP-A dihasilkan oleh

sinsitiotrofoblas dan sel X septal trofoblas, proMB disintesis hanya di sel X

trofoblas dari plasenta (Overgaardet al. , 2000; Fialova dan Malbohan, 2002).

Selain di plasenta, PAPP-A dan proMBP mRNA juga terdapat pada beberapa

jaringan reproduksi dan nonreproduksi walaupun kadarnya jauh lebih rendah

daripada plasenta. Jumlah mRNA yang rendah dari jaringan nonplasenta

tergambar dari konsentrasi protein PAPP-A dan proMBP yang sangat rendah pada

wanita yang tidak hamil dan laki – laki. Selain di plasenta, PAPP-A dan proMBP

mRNA disintesis oleh jaringan reproduksi wanita seperti ovarium, tuba,

endometrium dan miometrium pascamenopause. Pada jaringan nonreproduksi,

sintesis keduanya di ginjal, kolon, sel sumsum tulang, dan payudara. Sekresi

PAPP-A berasal dari osteoblas dan sel stroma sumsum tulang, sel granulosa, dan

sel otot polos vaskular, di mana semuanya diketahui merupakan aktivitas IGF-

dependen IGFBP-4 proteinase (Overgaardet al., 2009).

2.3.3 Fungsi

PAPP-A merupakan suatu regulator penting dalam aktivitas lokal IGF

melalui proteolisisInsulin-like Growth Factor Binding Protein (IGFBP) yang

21

berperan penting untuk perkembangan fetus, pertumbuhan massa tulang pada

masa pubertas dan optimalisasi fertilitas selama masa reproduksi (Kalousová et

al., 2014). PAPP-A merupakan protease untukInsulin-like Growth Factor

Binding Protein 4 ( IGFBP – 4), di mana IGFBP-4 merupakan suatu IGFBP

inhibitor dan mengikat IGF dengan afinitas tinggi kemudian mencegah interaksi

dengan reseptor IGF-I, yang memediasi pertumbuhan sel. PAPP-A membelah

IGFBP-4 di bagian tengah protein, ditandai dengan penurunan afinitas IGF dan

membebaskan dari aktivasi dan pengikatan reseptor. Karakterisktik khas dari

interaksi PAPP-A dengan IGFBP-4 adalah IGF-dependen. IGF diperlukan untuk

aktivitas proteolisis PAPP-A melawan IGFBP-4,dengan IGF-II secara umum

lebih efektif daripada IGF-I. IGF-II bukan kofaktor enzim, tetapi ikatannya

dengan IGFBP-4 menjadikan substrat lebih rentan terhadap proteolisis oleh

PAPP-A (Boldt dan Conover, 2007).PAPP-A, IGFBP-4 dan IGF berfungsi

bersama dalam beberapa sistem seperti sistem reproduksi dan kardiovaskular.

(Overgaard et al , 2000). Karena IGFBP memegang peranan penting dalam

memodulasi aktivitas IGF, PAPP-A menjadi sangat penting dalam invasi

trofoblas desidua (Atiset al., 2011).

2.3.4 PAPP-A pada kehamilan

Kadar serum PAPP-A sangat rendah pada manusia. Wanita hamil

memiliki kadar PAPP-A lebih tinggi dibandingkan dengan wanita tidak hamil.

Selama kehamilan normal, PAPP-A pertama kali terdeteksi dalam darah ibu

sekitar 28 hari setelah implantasi. Kadarnya akan terus meningkat secara linear

seiring bertambahnya umur kehamilan sampai melahirkan yang dapat

22

diilustrasikan pada gambar 2.6. Kadar maksimalnya terjadi pada saat kehamilan

aterm. Setelah kelahiran terjadi penurunan kadar PAPP-A di sirkulasi perifer.

Penurunan kadar PAPP-A terjadi lebih lambat dibandingkan molekul lain yang

dihasilkan trofoblast, dengan rata-rata waktu paruh 52,9 jam. Penurunan yang

cepat kadar serum PAPP-A dideteksi dalam 2-3 hari pertama postpartum dan

kadar serum PAPP-A menjadi sangat rendah pada 4-6 minggu setelahnya (Fialova

dan Malbohan, 2012; Kalousová et al., 2014).

Peningkatan kadar PAPP-A pada wanita hamil berkaitan dengan

terjadinya peningkatan volume plasma selama kehamilan. Sementara itu kadar

PAPP-A di luar sirkulasi maternal terdistribusi rendah. Hal ini terbukti dari

jumlahnya yang lebih rendah pada sirkulasi janin dibandingkan dalam sirkulasi

maternal. Pada sirkulasi janin kadarnya terdapat dalam cairan ketuban, kolostrum

dan darah janin (Fialova dan Malbohan, 2002).

Gambar 2.6 Pola Peningkatan PAPP-A pada Kehamilan Normal

(Fialova dan Malbohan, 2002).

23

Dari beberapa penelitian yang dilakukan oleh Westergaard dan kawan-

kawan didapatkan bahwa kadar PAPP-A akan meningkat pada kehamilan dengan

berat badan ibu yang besar yang disebabkan oleh meningkatnya jumlah plasma.

Meningkat pula pada kehamilan dengan ukuran dan kapasitas plasenta yang besar

dimana trofoblast akan menghasilkan protein yang lebih banyak termasuk

PAPP-A (Fialova dan Malbohan, 2002).

Suatu penelitian yang dilakukan oleh Wright dan kawan – kawan

menunjukkan ada beberapa hal yang mempengaruh kadar serum PAPP-A pada

trimester ketiga kehamilan berdasarkan karakteristik dan riwayat maternal. Hasil

penelitian tersebut menyatakan bahwa kadar serum PAPP-A meningkat pada

wanita hamil dengan berat badan di atas rata-rata, pada wanita hamil yang berasal

dari ras Afro-Karibia, Asia Selatan dan Asia Timur terhadap wanita hamil ras

Kaukasia. Sementara itu kadar serum PAPP-A menurun pada wanita hamil

dengan tinggi badan di atas rata – rata, wanita hamil perokok, dan wanita hamil

multipara dengan atau tanpa riwayat preeklamsia sebelumnya dibanding dengan

wanita hamil nulipara (Wrightet al., 2015).

Akibat tingginya konsentrasi PAPP-A dalam serum ibu hamil, fungsi

inhibisi proMBP memegang peranan penting dalam sirkulasi PAPP-A di mana

jika tidak diinhibisi akan menyebabkan peningkatan yang dramatis aktivitas

IGFBP-4 protease dalam sirkulasi. Hal ini dibutuhkan dalam perkembangan

plasenta (Overgaardet al., 2000).

24

2.3.5. PAPP-A sebagai penanda biokimia preeklamsia

Teori yang mendasari hubungan kadar penanda biokimiaPAPP-A

terhadap kejadian preeklamsia adalah teori tentang kelainan vaskularisasi plasenta

yang diikuti dengan iskemia plasenta dan disfungsi endotel (Angsar, 2009).

Menurut kelompok peneliti dari Oxford, preeklamsia berawal dari kelainan pada

plasenta, yang terdiri dari dua tahap. Tahap pertamameliputi gangguan

remodelling arteri spiralis yang berakhir dengan berkurangannya aliran darah ibu

yang mensuplai plasenta (uteroplasenta). Preeklamsia berkaitan pula dengan

berkurangnya kadar PAPP-A pada jaringan plasenta dan plasma ibu di trimester

pertama. Karena PAPP-A disintesis oleh plasenta selama kehamilan dan paling

banyak terdapat di sirkulasi perifer (Fialova dan Malbohan, 2002; Overgaard et

al., 2000), maka apabila terdapat kelainan vaskularisasi plasenta yang diikuti

dengan iskemia plasenta maka kadar PAPP-A juga akan menurun (Fialova dan

Malbohan, 2002; Overgaardet al., 2000).

Pada kehamilan, IGFBP memegang peranan penting dalam memodulasi

aktivitas IGF di jaringan plasenta. Maka PAPP-A menjadi sangat penting dalam

invasi trofoblas desidua (Atis et al., 2012). Jadi apabila Kadar PAPP-A rendah

maka invasi trofoblas desidua ke dalam arteri spiralis (proses

pseudovaskulogenesis) akan terganggu. Terganggunya proses

pseudovaskulogenesis menyebabkan kelainan vaskularisasi plasenta yang diikuti

dengan iskemia plasenta dan disfungsi endotel. Kelainan ini pada akhirnya dapat

menyebabkan preeklamsia (Davidsonet al., 2004).

25

Kadar serum PAPP-A akan meningkat segera setelah onset preeklamsia,

yaitu pada umur kehamilan 22+0 – 24+6 minggu. Hal ini berhubungan dengan

kebocoran dari sel villus yang rusak dan cedera pada sel vilus korionik (Atis et

al., 2011).

Di sisi lain suatu penelitian tentang kadar PAPP-A pada trimester ketiga

kehamilan dengan preeklamsia dan sindrom HELLP dibandingkan dengan

kehamilan normal memperlihatkan bahwa kadar PAPP-A tidak berbeda antara

preeklamsia ringan (93.6 ± 14.3 mIU/ml), preeklamsia berat (89.2 ± 11.2 mIU/ml)

dan sindrom HELLP (99.2 ± 13.4 mIU/ml). Kadar PAPP-A pada preeklamsia dan

sindrom HELLP lebih tinggi daripada kehamilan normal (49.9 ± 10.2 mIU/ml).

Analisis kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) penelitian tersebut

menunjukkan bahwa PAPP-A dapat digunakan sebagai penanda biokimia untuk

preeklamsia dengan sensitivitas dan spesifitas yang cukup tinggi. Pada penelitian

tersebut pula 73 mIU/ml digunakan sebagaicut off point untuk PAPP-A dan

memiliki sensitivitas 78%, spesifitas 75% dengan nilai prediksi positif 73% dan

nilai prediksi negatif 80% (Atiset al., 2012).

26

Gambar 2.7 Kurva ROC PAPP-A untuk kontrol versus kelompok

Preeklamsia dan sindrom HELLP(Atis et al., 2012).

!

!

27

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS

PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Preeklamsia adalah sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya

perfusi organ akibat vasopasme dan aktivasi endotel yang ditandai dengan

hipertensi yang timbul setelah umur kehamilan di atas 20 minggu disertai dengan

proteinuria. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik≥140 mmHg

dan/atau tekanan darah diastolik 90 mmHg yang diperiksa dalam jarak minimal≥

4 jam. Proteinuria adalah protein dalam urin 300 mg/24 jam.≥

PAPP–A adalah salah satu protein kehamilan yang saat ini digunakan

sebagai salah satu penanda biokimia untuk preeklamsia, suatu glikoprotein yang

dihasilkan oleh sinsitiotrofoblas

Pada preeklamsia terjadi plasentasi yang abnormal di mana terjadi

kegagalan invasi trofoblas yang menyebabkan iskemia plasenta. Hal ini akan

menyebabkan disfungsi endotel yang berlanjut pada peningkatan apoptosis dan

nekrosis plasenta. Hal ini menyebabkan peningkatan kadar serum PAPP-A, yang

akan diikuti oleh timbulnya sindrom preeklamsia.

!

!

28

3.2 Konsep Penelitian

Gambar 3.1 Konsep Penelitian

3.3 Hipotesis Penelitian

Hipotesis penelitian ini adalah kadar serum PAPP-A tinggi merupakan

faktor risiko terjadinya preeklamsia pada ibu hamil.

Kadar serum

PAPP-A !

Preeklamsia Ibu hamil

Faktor risiko

-U mur ibu

-P aritas

-U mur kehamilan

-K ehamilan kembar

!

!

29

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah kasus

kontrol. Secara sistematis dapat digambarkan sebagai berikut :

Gambar 4.1 Skema Rancangan Penelitian

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

4.2.1 Tempat penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Ruang Bersalin IRD Kebidanan dan

Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar, Poliklinik Kebidanan dan

Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar. Namun untuk pemeriksaan kadar

serum PAPP–A ini dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia Pusat Jakarta melalui

perantara Laboratorium Klinik Prodia Denpasar.

Kasus

"#&&/.,'*(,!012!

Kadar serum PAPP-A tinggi

Kadar serum PAPP-A normal

Kadar serum PAPP-A tinggi

Kadar serum PAPP-A normal

Kontrol

"#&&/.,'*(,!032!

!

!

30

4.2.2 Waktu penelitian

Penelitian dilaksanakan sejak bulan Juni 2014 sampai Desember 2014.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi target

Populasi target pada penelitian ini adalah semua ibu hamil di atas 20

minggu.

4.3.2 Populasi terjangkau

Ibu hamil penderita preeklamsia dan ibu hamil tanpa preeklamsia dengan

umur kehamilan lebih dari 20 minggu, yang memeriksakan diri di Poliklinik

Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar atau melahirkan di

Kamar Bersalin IRD Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah

Denpasar pada periode Juni 2014 sampai Desember 2014.

4.3.3 Sampel penelitian

Sampel penelitian adalah semua ibu hamil yang datang ke Poliklinik

Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar, dan IRD

Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar dengan diagnosis

preeklamsia dan ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu yang

memenuhi kriteria inklusi.

4.3.4 Kriteria eligibilitas

4.3.4.1 Kriteria inklusi

Kriteria Inklusi penelitian ini adalah :

31

a. Ibu hamil preeklamsia dan ibu hamil tanpa preeklamsia yang

memeriksakan diri di Poliklinik Kebidanan dan Penyakit

Kandungan RSUP Sanglah Denpasar atau melahirkan di Ruang

Bersalin IRD Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah

Denpasar, dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu

b. Ibu hamil preeklamsia sebagai kasus

c. Ibu hamil tanpa preeklamsia sebagai kontrol

d. Bersedia ikut penelitian

4.3.4.2 Kriteria eksklusi

Kriteria eksklusi penelitian ini adalah :

a. Ibu hamil dengan kehamilan kembar

b. Ibu hamil dengan diabetes mellitus

4.3.5 Penghitungan besar sampel

Untuk menentukan besar sampel minimal pada studi kasus kontrol tidak

berpasangan (Campbellet al., 1997)

n1 = n2 = [ Z" 2PQ + Z# ]2

(P -P )1 2 2

Keterangan:

1. N : besar sampel penelitian

2. Z" : 1,64

3. Z# : 0,84

4. P1 : Proporsi Angka kejadian Preeklamsia di Indonesia 8,5%

(Angsar,2009), P1= 0,085

32

5. Q1 : 1-0,085 = 0,915

6. P2 : Perbedaan proporsi dianggap bermakna 30% = 0,305

P2 = 0,305 + 0,085 = 0,39

7. Q2 : 1-0,39 = 0,61

8. P : (P + P ) /2 = (0,085 + 0,39)/2 = 0,23751 2

9. Q : 1-P = 0,7625

10. Didapatkan : n = 23,75 ~ 24

11. Jadi besar sampel penelitian = 48 Sampel

4.4 Variable Penelitian dan Definisi Operasional Variabel

4.4.1 Klasifikasi variabel

a. Variabel bebas : Kadar serum PAPP-A

b. Variabel tergantung : Preeklamsia

c. Variable terkontrol : Umur kehamilan, umur ibu, paritas,

kehamilan kembar, diabetes mellitus.

4.4.2 Definisi operasional variabel

1. Kehamilan normal adalah kehamilan dengan tekanan darah yang tidak

melebihi 140/90 mmHg, tidak ada albuminuria, dan tidak ada penyakit

sistemik lainnya yang menyertai dengan umur kehamilan >20 sampai

40 minggu

2. Preeklamsia adalah suatu sindrom spesifik pada kehamilan yang

ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan/

33

atau diastolik≥ 90 mmHg disertai proteinuria, dimana gejala klinik

muncul pada umur kehamilan > 20 minggu.

3. Umur Ibu adalah umur ibu hamil yang dihitung dari tanggal lahir atau

tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) hingga saat

pengambilan sampel dilakukan, dinyatakan dalam satuan tahun.

4. Umur kehamilan adalah jumlah minggu komplit umur kehamilan yang

dihitung dari HPHT sampai dengan saat penelitian ini dilakukan.

Misalnya umur kehamilan 36 minggu 6 hari, dihitung 36 minggu. Umur

kehamilan akan jelas atau HPHT bermakna, jika dalam 6 minggu

pertama sudah terbukti hamil (untuk menghindari kasus amenore

sebelumnya). Apabila HPHT tidak diingat atau ragu-ragu, umur

kehamilan dihitung berdasarkan penambahan minggu dari umur

kehamilan yang didapat dari pemeriksaan USG sebelum kehamilan 26

minggu.

5. Paritas adalah jumlah anak hidup yang dilahirkan pada umur kehamilan

diatas 20 minggu oleh ibu hamil sebelum kehamilan sekarang.

6. Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan jumlah janin lebih dari

satu yang ditentukan secara klinis melalui pemeriksaan fisik, dan

dibuktikan dari gambaran USG atau setelah persalinan Kehamilan

dengan diabetes melitus adalah ibu hamil dengan meningkatnya kadar

gula darah acak > 200mg/dl pada saat kehamilan ini.

34

7. Kadar PAPP-A adalah kadar serum glikoprotein yang dihasilkan oleh

sinsitiotrofoblas, yang pengukuran kadarnya dilakukan dengan metode

ECLIA dan hasilnya dinyatakan dalam satuan mIU/L.

4.5 Bahan dan Alat Penelitian

4.5.1 Bahan penelitian

1. Dilakukan pengambilan sampel darah vena kubiti sebanyak 3 cc

menggunakan standard sampling tubes atau tubes containing

separating gel .

2. Setelah sampel darah diambil, dipisahkan antara serum dan plasma.

Pada penelitian ini yang digunakan adalah serum. Dilakukan inkubasi

pertama : 15 µL sampel, antibody spesifik PAPP-A monoclonal yang

terbiotinilasi dan antibody spesifik monoclonal PAPP-A dilabeli

dengan sebuah kompleks Ruthenium yang akan bereaksi membentuk

sandwich complex.

3. Kemudian dilakukan inkubasi kedua : setelah menambahkan

mikropartikel berlapis streptavidin, kompleks menjadi suatu fase solid

akibat interaksi biotin dan streptavidin. Hasil campuran reaksi

diaspirasi ke dalam sel pengukur di mana mikropartikel secara

magnetic akan ditangkap ke permukaan elektroda. Substansi yang

tidak terikat kemudian dipindahkan dengan ProCell. Pemberian voltase

pada elektroda akan menginduksi emisi chemiluminescence yang akan

diukur oleh photomultiplier.

35

4. Hasilnya akan ditentukan dengan menggunakan kurva kalibrasi.

4.5.2 Alat penelitian

1. Sfignomanometer air raksa

2. Botol penampung urine.

3. Lembar pengumpul data.

4. Status / catatan medis pasien.

5. Spuit disposible 5 cc.

6. Standard sampling tubesatau tubes containing separating gel .

4.6 Prosedur dan Alur Penelitian

4.6.1 Prosedur penelitian

1. Ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan bersedia mengikuti

penelitian ini setelah mendapatkan informed consent, diminta untuk

menandatangani formulir pernyataan bersedia mengikuti penelitian

yang telah disediakan. Ibu hamil dengan preeklamsia dijadikan

kasus, dan ibu hamil tanpa preeklamsia dijadikan kontrol

2. Selanjutnya semua sampel penelitian tersebut dikelola sesuai dengan

Pedoman Terapi SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNUD / RSUP

Sanglah Denpasar.

3. Langkah–langkah yang dilakukan pada penelitian ini adalah:

1. Anamnesis untuk melengkapi identitas pasien, umur

kehamilan, paritas, keluhan, HPHT.

36

2. Pemeriksaan fisik umum untuk menentukan status

kesehatan pasien.

3. Pemeriksaan fisik obstetri

4. Pemeriksaan laboratorium pada saat ante natal care (ANC)

seperti darah lengkap dan urin lengkap.

5. Pemeriksaan kadar serum PAPP-A

6. Data dikumpulkan dalam formulir pengumpul data, dan

selanjutnya diolah.

37

4.6.2 Alur penelitian

Gambar 4.2 Alur Penelitian

Ibu hamil umur kehamilan > 20minggu yang datang ke

poliklinik atau IRD RS SanglahDenpasar

� Anamnesis

� Pemeriksaan fisik umum

� Pemeriksaan obstetrik

� Pemeriksaan laboratorium

Kriteriainklusi

Kriteriaeksklusi

Preeklamsia (+)

KASUS

Preeklamsia (-)

KONTROL

Kadar serum PAPP-A

!

Kadar serum PAPP-A

!

Tinggi Normal Tinggi Normal

A N A L I S I S D A T A

38

4.7 Analisis Data

Data yang telah dikumpulkan diolah dengan menggunakan program

komputer SPSS for windows versi 17.0. Data yang diperoleh dalam penelitian ini

dianalisis sebagai berikut :

1. Analisis Deskriptif

Analisis deskriptif membandingkan antara umur ibu, umur kehamilan

antara kasus dan kontrol, kemudian disajikan dalam bentuk tabel.

Tabel 4.1 Karakteristik Penderita Preeklamsia dan Hamil Normal

Karakteristik Preeklamsia

(Mean ± SD)

Hamil Normal

(Mean ± SD)

P

Umur Ibu (tahun)

Umur Kehamilan

(minggu)

Paritas

2. Dilakukan uji normalitas data menggunakanShapiro-Wilk test.

3. Dilakukan uji homogenitas data mengunakanLevene test.

4. Dilakukan uji komparasi, menggunakan uji T tidak berpasangan bila data

normal atau denganMann Whitney testbila data tidak normal.

5. Dilakukan penghitungan rasio Odds menggunakan tabel 2x2, dengan cut

of point ditentukan kemudian menggunakan kurva ROC

39

Tabel 4.2. Tabel Perhitungan Rasio Odds

Preeklamsia Jumlah

Ya(Kasus) Tidak(Kontrol)

Kadar serum

PAPP-A

tinggi

Ya A B A+B

Tidak C D C+D

Jumlah A+C B+D A+B+C+D

Keterangan : Rumus RO yang digunakan adalah AD / BC

- A = Kasus dengan peningkatan Kadar serum PAPP – A

- B = Kontrol dengan peningkatan Kadar serum PAPP – A

- C = Kasus tanpa peningkatan Kadar serum PAPP – A

- D = Kontrol tanpa peningkatan Kadar serum PAPP – A

6. Hubungan antara kadar serum PAPP-A dengan kehamilan dengan

preeklamsia dan kehamilan normal dianalisis denganchi-square test.

!

!

40

BAB V

HASIL PENELITIAN

Penelitian observasional dengan studi kasus kontrol pada 48 ibu hamil

yang datang ke Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah

Denpasar, dan IRD Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar

mulai bulan Juni 2014 sampai dengan bulan Desember 2014. Hasil penelitian

disajikan sebagai berikut.

5.1 Uji Normalitas Data

Data umur, umur kehamilan, dan paritas diuji normalitasnya dengan

menggunakan Shapiro-Wilk test. Hasilnya menunjukkan data berdistribusi normal

(p>0,05), disajikan pada tabel 5.1.

Tabel 5.1 Uji Normalitas Umur, Umur Kehamilan, dan Paritas Masing-

masing Kelompok

Kelompok Subjek n P Ket.

Umur Preeklamsia

Umur tanpa Preeklamsia

Umur kehamilan Preeklamsia

Umur kehamilan tanpa Preeklamsia

Peritas Preeklamsia

Paritas tanpa Preeklamsia

24

24

24

24

24

24

0,167

0,452

0,133

0,219

0,063

0,057

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

5.2 Uji Homogenitas Data

Data umur, umur kehamilan, dan paritasdiuji homogenitasnya dengan

menggunakan Levene’s test. Hasilnya menunjukkan data homogen (p>0,05) dan

41

disajikan pada tabel 5.2 berikut.

Tabel 5.2 Homogenitas Umur, Umur Kehamilan, dan Paritas antarkelompok

Variabel F P Keterangan

Umur

Umur kehamilan

Paritas

0,041

2,373

0,915

0,840

0,220

0,344

Homogen

Homogen

Homogen

5.3 Distribusi Karakteristik Umur, Umur kehamilan, dan Paritas pada

Kelompok Kasus (Preeklamsia) dan Kelompok Kontrol (Tanpa

Preeklamsia)

Pada studi kasus kontrol ini dilakukan t-independenttest terhadap variabel

umur, umur kehamilan, dan paritas. Hasil analisis disajikan pada Tabel 5.3. Pada

Tabel 5.3 terlihat bahwa variabel umur, umur kehamilan, dan paritas didapatkan

nilai p untuk masing-masing variabel adalah > 0,05, yang menyatakan bahwa

tidak adanya perbedaan antara kedua kelompok.

Tabel 5.3 Distribusi Karakteristik Umur, Umur kehamilan, dan Paritas pada

Kedua Kelompok

Faktorrisiko

KelompokKasus(n=24)

KelompokKontrol(n=24) P

Rerata SD Rerata SD

Umur (tahun) 27,79 6,86 29,38 6,31 0,410

Umur kehamilan(minggu)

36,00 2,86 32,58 5,79 0,113

Paritas 0,79 0,88 0,75 1,07 0,884

42

5.4 Hubungan antara Kadar Serum PAPP-A dengan Preeklamsia

Dari hasil t-independent test didapatkan rerata kadar serum PAPP-A pada

kelompok kasus (preeklamsia) adalah 303.275 ± 126.430 mIU/L sementara rerata

kadar serum PAPP-A pada kelompok kontrol (tanpa preeklamsia) adalah 81.710 ±

28.256 mIU/L. Dengan menggunakan kurva ROC didapatkan bahwa nilai cutoff

point kadar serum PAPP-A adalah 153.440 mIU/L dengan nilai sensitivitas 100%

dan nilai spesifisitas 100% seperti terlihat pada gambar 5.1.

Gambar 5.1 Kurva ROC Kadar Serum PAPP-A

Untuk mengetahui hubungan antara kadar serum PAPP-A dengan

preeklamsia dipakai Chi-Square test yang disajikan pada Tabel 5.4. Tabel 5.4

menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara kadar serum PAPP-A dengan

43

Preeklamsia. Selanjutnya diketahui bahwa kadar serum PAPP-A tinggi dapat

meningkatkan risiko terjadinya preeklamsia sebesar 7 kali (RO = 7,23, IK 95% =

2,03-26,10, p = 0,001).

Tabel 5.4 Hubungan antara Kadar Serum PAPP-A dengan Preeklamsia

KelompokRO IK 95% P

Kasus Kontrol

PAPP-ATinggi 18 7

7,23 2,03-26,10 0,001 Normal 6 17

!

!

44

BAB VI

PEMBAHASAN

6.1 Karakteristik Subyek

Penelitian kasus kontrol ini melibatkan 48 sampel penelitian yang

dikelompokkan menjadi 24 sampel kelompok (preeklamsia) dan 24 sampel

kelompok kontrol (tanpa preeklamsia). Variabel yang dinilai dari karakteristik

sampel penelitian ini adalah umur ibu, umur kehamilan, dan paritas.

Pada penelitian ini tidak disertakan wanita yang menderita diabetes

mellitus dan kehamilan kembar karena dikhawatirkan meningkatkan bias yang

mempengaruhi hasil penelitian. Pada kehamilan kembar dan diabetes mellitus

terdapat keadaan hiperplasentosis (Angsar, 2008). Pada kehamilan kembar

didapatkan peningkatan risiko preeklamsiaa sebesar empat hingga lima kali lipat

lebih tinggi dari pada kehamilan normal, dan meningkat lebih tinggi lagi pada

wanita dengan kehamilan triplet (Cunningham, 2010). Keadaan hiperglikemia

pada diabetes mellitus menyebabkan gangguan mikrovaskuler yang signifikan dan

akan menimbulkan stress oksidatif dan mempengaruhi hasil pengukuran kadar

serum PAPP-A.

6.1.1 Distribusi umur ibu

Faktor umur yang merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya

preeklamsia yaitu umur ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Wanita

di atas umur 35 tahun memiliki risiko tiga hingga empat kali lipat lebih tinggi

untuk menderita preeklamsia. Hal ini mungkin saja disebabkan oleh adanya faktor

penyakit degenerasi seperti hipertensi kronis akibat dari proses penuaan pada

45

pembuluh darah. Sementara sebab terjadinya preeklamsia pada wanita hamil

berusia muda masih kontoversial, apakah preeklamsia ini memang murni terjadi

pada wanita berusia muda atau akibat faktor sosial seperti asuhan antenatal yang

kurang baik, nutrisi yang kurang baik, atau akibat adanya kehamilan yang tidak

diinginkan (Cunningham, 2010).

Pada penelitian ini, distribusi umur ibu dari kelompok kasus (preeklamsia)

diperoleh rerata umur ibu adalah 27,79 ± 6,86 tahun. Sedangkan pada kelompok

kontrol (tanpa preeklamsia) didapatkan rerata umur ibu adalah 29,38 ± 6,31 tahun,

Pada variabel umur ibu didapatkan nilai p = 0,410 di mana nilai p > 0,05 berarti

bahwa tidak ada perbedaan bermakna umur kehamilan antara kelompok kasus

dengan kelompok kontrol.

6.1.2 Distribusi umur kehamilan

Penelitian pada preeklamsia sesuai kesepakatan sesuai definisi digunakan

batas umur kehamilan 20 minggu. Penentuan umur kehamilan di atas 20 minggu

ini sesuai dengan proses plasentasi atau patogenesis invasi trofoblas yang terdiri

dari dua gelombang. Gelombang pertama yang berlangsung sampai umur

kehamilan 10-12 minggu, kemudian disusul dengan invasi trofoblas gelombang

kedua pada umur kehamilan 14-16 minggu sampai maksimal pada umur

kehamilan 20 minggu (Roberts dan Hubel, 2009; Gupta dkk, 2005). Sehingga

pada usia kehamilan di atas 20 minggu, pembentukan plasenta dianggap telah

selesai dan apabila terdapat kegagalan dalam proses tersebut akan menyebabkan

keadaan hipoksia dan stress oksidatif pada perkembangan kehamilan selanjutnya.

46

Tingkat stress oksidatif dalam kehamilan diyakini terus meningkat seiring

dengan semakin tuanya umur kehamilan. Dalam keadaan normal pun, semakin tua

suatu kehamilan, maka semakin besar pula anatomis plasenta dan kebutuhan

aliran darah menuju dan dari plasenta, semakin tinggi kemungkinan terjadi

gangguan suplai darah dan iskemik plasenta yang menghasilkan radikal bebas.

Produk radikal bebas berlebihan ini terus meningkat, maka terjadi keadaan stress

oksidatif yang sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Sehingga risiko

terjadinya preeklamsia semakin besar pada umur kehamilan yang lebih tua.

Pada penelitian ini didapatkan distribusi umur kehamilan dari kelompok

kasus (preeklamsia) diperoleh rerata umur kehamilan adalah 36,008 ± 2,86

minggu.. Sedangkan pada kelompok kontrol (tanpa preeklamsia) didapatkan rerata

umur adalah 32,58 ± 5,79 minggu. Pada variabel umur kehamilan diperoleh nilai

p = 0,113 yang berarti tidak ada prebedaan bermakna umur kehamilan antara

kelompok kasus dan kelompok kontrol.

6.1.3 Distribusi jumlah paritas

Angka kejadian preeklamsia pada nulipara lebih tinggi daripada multipara

(Cunningham, 2010). Pada penelitian yang lain disebutkan bahwa wanita

nullipara berisiko lima hingga sepuluh kali lipat lebih tinggi untuk menderita

preeklamsi dibandingkan dengan wanita multipara. Wanita yang pernah hamil dan

berakhir sebelum usia kehamilan 20 minggu pun memiliki risiko lebih rendah

untuk terjadinya preeklamsi pada kehamilan berikutnya. Hal ini diduga

berhubungan dengan sistim pengenalan imun, dimana diduga semakin sering

paparan maka semakin kecil risiko preeklamsi (Lockwood dkk, 2000).

47

Pada penelitian ini didapatkan rerata jumlah paritas kelompok kasus

(preeklamsia) adalah 0,79 ± 0,88 dan rerata kelompok kontrol (tanpa preeklamsia)

adalah 0,75 ± 1,08. Pada variabel paritas diperoleh nilai p = 0,884 yang berarti

variabel tersebut tidak berbeda bermakna antara kelompok kasus dan kelompok

kontrol.

6.2 Kadar Serum PAPP-A pada Subyek Penelitian

Untuk kelompok kasus (preeklamsia) didapatkan kadar rerata serum

PAPP-A adalah 303.275 ± 126.430 mIU/L. Sedangkan untuk kelompok kontrol

(tanpa preeklamsia) didapatkan kadar rerata serum PAPP-A adalah 81.710 ±

28.256 mIU/L. Perbedaan kadar PAPP-A untuk masing-masing sampel penelitian

baik kasus maupun kontrol ini cukup lebar, yang menunjukkan adanya faktor

yang berpengaruh terhadap variasi individu tersebut.

Suatu penelitian yang dilakukan oleh Wright dan kawan – kawan

menunjukkan ada beberapa hal yang mempengaruh kadar serum PAPP-A pada

trimester ketiga kehamilan berdasarkan karakteristik dan riwayat maternal. Hasil

penelitian tersebut menyatakan bahwa kadar serum PAPP-A meningkat pada

wanita hamil dengan berat badan di atas rata-rata, pada wanita hamil yang berasal

dari ras Afro-Karibia, Asia Selatan dan Asia Timur terhadap wanita hamil ras

Kaukasia. Sementara itu kadar serum PAPP-A menurun pada wanita hamil

dengan tinggi badan di atas rata – rata, wanita hamil perokok, dan wanita hamil

multipara dengan atau tanpa riwayat preeklamsia sebelumnya dibanding dengan

wanita hamil nulipara (Wrightet al., 2015).

48

Perbedaan ras diduga sebagai penyebab terjadinya perbedaan hasil kadar

serum PAPP-A pada penelitian ini dibandingkan penelitian terdahulu yang

dilakukan oleh Atis dan kawan – kawan. Pada penelitian tersebut dilakukan

penelitian terhadap wanita hamil dengan ras Kaukasia didapatkan kadar PAPP-A

pada preeklamsia ringan 93.6 ± 14.3 mIU/ml, Preeklamsia berat 89.2 ± 11.2

mIU/ml dan sindrom HELLP 99.2 ± 13.4 mIU/ml. Sementara kadar PAPP-A

kehamilan normal 49.9 ± 10.2 mIU/ml. Pada penelitian yang sama, 73 mIU/ml

sebagai cut off point untuk PAPP-A. Sementara pada penelitian ini dengan sampel

wanita hamil ras Asia didapatkan rerata kadar serum PAPP-A pada kelompok

kasus (preeklamsia) 303.275 ± 126.430 mIU/L dan rerata kadar serum PAPP-A

pada kelompok kontrol (tanpa preeklamsia) 81.710 ± 28.256 mIU/L dengan cut

off point 153.440 mIU/L. Setelah dilakukan konversi satuan maka didapatkan

hasil penelitian ini 2 kali lebih besar dibandingkan penelitian terdahulu. Hal lain

yang diduga menjadi penyebab perbedaan hasil adalah cara pengolahan sampel di

mana pada penelitian ini menggunakan metode electrochemiluminescence

immunoassay, sementara pada penelitian terdahulu menggunakan metode

chemiluminescence immunometric sandwich(Atis et al., 2012).

6.3 Kadar Serum PAPP-A Tinggi Sebagai Faktor Risiko Terjadinya

Preeklamsia

Dengan Chi-Square test didapatkan bahwa kadar serum PAPP-A tinggi

merupakan faktor risiko terjadinya preeklamsia sebesar 7 kali dibandingkan

dengan kadar serum PAPP-A normal (R0 = 7,23, IK 95% = 2,03-26,10, p =

49

0,001). Hal ini dapat dijelaskan bahwa preeklamsia merupakan suatu sindrom

spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasopasme dan

aktivasi endotel yang ditandai dengan hipertensi yang timbul setelah umur

kehamilan diatas 20 minggu disertai dengan proteinuria (Cunninghamet al. ,

2005).

Wanita hamil memiliki kadar PAPP-A lebih tinggi dibandingkan dengan

wanita tidak hamil. PAPP-A pertama kali terdeteksi dalam darah ibu sekitar 28

hari setelah implantasi. Kadarnya akan terus meningkat secara linear seiring

bertambahnya umur kehamilan sampai melahirkan. Kadar maksimalnya terjadi

pada saat kehamilan aterm (Fialova dan Malbohan, 2002).

Setelah kelahiran terjadi penurunan kadar PAPP-A di sirkulasi perifer.

Penurunan kadar PAPP-A terjadi lebih lambat dibandingkan molekul lain yang

dihasilkan trofoblas, dengan rata-rata waktu paruh 52,9 jam. Penurunan yang

cepat kadar serum PAPP-A dideteksi dalam 2-3 hari pertama postpartum dan

kadar serum PAPP-A menjadi sangat rendah pada 4-6 minggu setelahnya (Fialova

dan Malbohan, 2012; Kalousová et al., 2014).

PAPP-A merupakan suatu regulator penting dalam aktivitas lokal IGF

melalui proteolisis IGFBP yang berperan penting untuk perkembangan fetus,

pertumbuhan massa tulang pada masa pubertas dan optimalisasi fertilitas selama

masa reproduksi (Kalousováet al., 2014). PAPP-A merupakan protease untuk

IGFBP–4, di mana IGFBP-4 merupakan suatu IGFBP inhibitor dan mengikat IGF

dengan afinitas tinggi kemudian mencegah interaksi dengan reseptor IGF-I, yang

memediasi pertumbuhan sel. PAPP-A membelah IGFBP-4 di bagian tengah

50

protein, ditandai dengan penurunan afinitas IGF dan membebaskan dari aktivasi

dan pengikatan reseptor. Karakterisktik khas dari interaksi PAPP-A dengan

IGFBP-4 adalah IGF-dependen. IGF diperlukan untuk aktivitas proteolisis PAPP-

A melawan IGFBP-4,dengan IGF-II secara umum lebih efektif daripada IGF-I.

IGF-II bukan kofaktor enzim, tetapi ikatannya dengan IGFBP-4 menjadikan

substrat lebih rentan terhadap proteolisis oleh PAPP-A (Boldt dan Conover,

2007). PAPP-A, IGFBP-4 dan IGF berfungsi bersama dalam beberapa sistem

seperti sistem reproduksi dan kardiovaskular. (Overgaardet al, 2000)

Pada kehamilan, IGFBP memegang peranan penting dalam memodulasi

aktivitas IGF di jaringan plasenta. Maka PAPP-A menjadi sangat penting dalam

invasi trofoblas desidua (Atis et al., 2012). Jadi apabila Kadar PAPP-A rendah

maka invasi trofoblas desidua ke dalam arteri spiralis (proses

pseudovaskulogenesis) akan terganggu. Terganggunya proses

pseudovaskulogenesis menyebabkan kelainan vaskularisasi plasenta yang diikuti

dengan iskemia plasenta dan disfungsi endotel. Kelainan ini pada akhirnya dapat

menyebabkan preeklamsia (Davidsonet al., 2004).

Kadar PAPP-A dalam sirkulasi meningkat segera setelah onset

preeklamsia (Bersinger, 2002). Suatu penelitian tentang kadar PAPP-A pada

trimester ketiga kehamilan dengan preeklamsia dan sindrom HELLP

dibandingkan dengan kehamilan normal yang dilakukan oleh Atis dan kawan -

kawan memperlihatkan bahwa kadar PAPP-A pada preeklamsia ringan (93.6 ±

14.3 mIU/ml), preeklamsia berat (89.2 ± 11.2 mIU/ml) dan sindrom HELLP (99.2

± 13.4 mIU/ml) lebih tinggi daripada kehamilan normal (49.9 ± 10.2 mIU/ml).

51

Pada penelitian yang sama, 73 mIU/mL sebagai cutoff point untuk PAPP-A dan

memiliki sensitivitas 78 %, spesifitas 75 %, nilai prediksi positif 73 %, dan nilai

prediksi negatif 80 % (Atiset al., 2012).

Analisis kurva ROC pada penelitian yang sama tentang kadar PAPP-A

pada penelitian yang sama didapatkan 73 mIU/ml sebagaicut off point untuk

PAPP-A dan memiliki sensitivitas 78%, spesifitas 75% dengan nilai prediksi

positif 73% dan nilai prediksi negatif 80% untuk preeklamsia. Sementara dari

hasil penelitian kami dengan menggunakan kurva ROC didapatkan bahwa nilai

cut off point kadar serum PAPP-A adalah 153.440 mIU/L dengan nilai sensitivitas

100% dan nilai spesifisitas 100%. Dengan demikian kadar serum PAPP-A yang

tinggi merupakan faktor risiko terjadinya preeklamsia pada ibu hamil.

!

!

52

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan simpulan sebagai berikut : kadar

serum PAPP-A tinggi sebagai faktor risiko terjadinya preeklamsia pada ibu

hamil.

7.2 Saran

Berdasarkan simpulan di atas, terdapat beberapa rekomendasi yang

disarankan oleh penulis, yaitu :

1. Dengan memanfaatkan hasil penelitian ini, diperlukan penelitian dengan

jumlah sampel lebih besar untuk mendapatkan gambaran pada populasi

secara lebih baik, ataupun dengan metode penelitian yang lain, misalnya

kohort prospektif, sehingga peran PAPP-A dalam kehamilan dan

preeklamsia dapat dipahami lebih baik lagi.

2. Dengan didapatkan perbedaan hasil penelitian ini dengan penelitian

sebelumnya, maka diperlukan penelitian lanjutan terhadap variabel-

variabel terkait untuk memahami peranan PAPP-A dalam kehamilan dan

preeklamsia, sehingga nantinya pemeriksaan kadar serum PAPP-A dapat

digunakan dalam screening preeklamsia saat ANC.

!

!

53

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, U.D., Olsson, M.G., Kristensen, K.H., Åkerström, B., Hansson, S.R.2012. Review : Biochemical markers to predict preeclampsia.Placenta. 26: S42-S47.

Angsar, M.D. 2009. Hipertensi dalam Kehamilan. Saifuddin, A.B.,Rachimhadhi, T., Winknjosastro, G.H., editors. Dalam : Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke-4. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal. 532-535.

Atis, A., Aydin, Y., Basol, E., Kaleli, S., Turgay, F., Goker, N. 2012. PAPP-Alevels of late pregnancy in preeclampsia and HELLP syndrome. Arch

Gynaecol Obstet. 285:45-49.Bersinger, N.A., Groome, N., Muttukhrisna, S. 2002. Pregnancy-associated and

placental proteins in the placental tissue of normal pregnant women andpatients with pre-eclampsia at term . European journal of endocrinology . 147:785-793.

Bersinger, N.A., Baumann, M.U. 2009. Serum markers for pre-eclampsia : Anupdate on the analyses to be determined in the first, second, and thirdtrimester. Immuno-analyse et biologie spécialisée. 24:58-68.

Boldt, H.B., Overgaard, M.T., Laursen, L.S., Weyer, K., Sottrup-Jensen, L.,Oxvig, C. 2001. Mutational analysis of the proteolytic domain ofpregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) : classification as ametzincin. Biochem J. 358:359-367.

Boldt, H.B., Conover, C.A. 2007. Pregnancy-associated plasma protein-A(PAPP-A) : A local regulator of IGF bioavailability through cleavage ofIGFBPs. Growth Hormone & IGF Research.17:10-18.

Bonno, M., Oxvig, C., Kephart, G.M., Wagner, J.M., Kristensen, T.,Sottrup-Jensen, L., Gleich, G.J. 2004. Localization of pregnancy-associated plasma protein A and colocalization of pregnancy-associatedplasma protein A messenger ribonucleic acid and eosinophil granule majorbasic protein messenger ribonucleic acid in placenta. Lab Invest . 71:560-566.

Campbell, M.J., Machine, D., Fayers, P.M., Pinol A.P.Y. 2007.Sample

Size Tabels for Clinical Studies.Ed 2. Blackwell Science.Carty, D.M., Delles, C., Dominiczack, A.F. 2008. Novel biomarkes for

Predicting preeclampsia.Trends Cardiovasc Med. 18 : 186-194.Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Gilstrap, L.,

Wenstrom, K.D. 2005. Hypertensive disorders in pregnancy. In : William Obstetrics. 22nd ed. Mc Graw Hill, New York : 808 – 61.

Davidson, J.M., Homuth, V., Jeyabalan, A., Conrad, K.P., Karumanchi, S.A.,Quaggin, S., Dechend, R., Luft, F.C. 2004. New aspectsin the pathophysiology of preeclampsia.J Am soc nephrol.15: 2440-2448.

Depkes RI. 2001.Survei Kesehatan Rumah Tangga Tahun 2001. J akarta:Departemen Kesehatan RI.

Deveci, K., Sogut, E., Evliyaoglu, O., Duras, N. 2009. Pregnancy-associated

54

plasma protein A and C-reactive protein levels in pre-eclamptic andnormotensive pregnant women at third trimester. J Obstet GynaecolRes.35 : 94-98.

Duley, L. 2006. Maternal mortality associated with hypertensive disordersof pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Carribean.Br J Obstet Gynaecol.99: 547-553.

Fialova, L., Malbohan, I.M. 2002. Pregnancy-associated plasma protein A(PAPP-A) : theoretical and clinical aspects.Bratisl Lek Listy. 103 (6):194-205

Fisher, S.J. 2004. The placental problem: linking abnormal cytothropoblastdifferentiation to maternal symptoms of preeclampsia.RBEJ. 2(53): 1-4.

Granger, J.P., Alexander, B.T., Llinas, M.T., Bennet, W.A., Khalil, R.A.2001. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia linkingplacental with endothelial dysfunction.Hypertension. 38(2): 718-722.

Grill, S., Rusterholz, B., Zanetti-Dällenbach, R., Tercanli, S., Holzgreve, W.,Hahn, S., Lapaire, O. 2009. Potential markers of preeclampsia – a review.Reproductive Biology and Endocrinology.7 : 70.

Gupta, S., Agarwal, A., Sharma, R.K. 2005. The Role of Placenta OxidativeStress and Lipid Peroxidation in Preecampsia.Obstetrical and Gynecological Survey, 60(12):807-816.

Habli, M., Sibai, B.M. 2008. Hypertensive Disorders of Pregnancy. In:Danforth’s obstetrics and gynecology . 10th ed. Philadelphia: LippincottWilliams & Wilkins, 2008: 258-266.

Hubel, C.A. 2009. Oxidative Stress in the Pathogenesis of Preeclampsia.P.S.E.B.M Vol 222. [disitasi 2010 Feb 5]. Diunduh dari :http://www.ebmonline.org/cgi/reprint/222/3/222.

Jaya-Kusuma, A.A.N. 2004. Manajemen Risiko pada Preeklamsia. Dalam :Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar , hal 49-66.

Kalousová, M., Muravská, A., Zima, T. Pregnancy-Associated Plasma Protein A(PAPP-A) and Preeclampsia.Advances in Clinical Chemistry.63:169-209.

Lockwood, C.J., Paidas, M.J. 2000. Preeclampsia and Hypertensive Disorders. In:Complication of Pregnancy fifth ed.Baltimore : Lippincott Wiliams andWilkins. P. 214-215.

Monget, P., Oxvig, C. 2016. PAPP-A and the IGF system.Annales

d’Endocrinologie.77:90-96. National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP). 2001.

Symposium for preeclampsia and gestational hypertention. Aust MZJ Obstet Gynecol 2001.

Overgaard, M.Z. Oxvig, C., Christiansen, M., Lawrence, J.B., Conover, C.A.,Gleich, G.J., Sottrup-Jensen, L., Haaning, J. 2009. Messenger ribonucleicacid levels of pregnancy-associated plasma protein A and the proform of eosinophil major basic protein : Expression in human reproductive andnon reproductive tissue.Biol reprod. 61:1083-1089.

Overgaard, M.Z., Haaning, J., Boldt, H.B., Olsen, I.M., Laursen, L.S.,

55

Christiansen, M. 2000. Expression of recombinant human pregnancy-associated plasma protein A and identification of theproform ofeosinophil major basic protein as its physiological inhibitor. J biol chem.275:31126-31133.

Oxvig, C., Sand, O., Kristensen, T., Kristensen, L., Sottrup-Jensen, L. 2004.Isolation and characterization of circulation complex between humanpregnancy-associated plasma protein A and proform of eosinophil majorbasic protein. Biochem biophys acta.1201:415-423.

Perkeni. 2005. Pedoman penatalaksanaan untuk terapi diabetes mellitus.Himpunan Endokrinologi Indonesia 2005:5-6.

Reynolds, C., Mabie, W.C., Sibai, B.M. 2003. Hipertensive States ofPregnancy. In : Current Obstetric& Gynecologic Diagnosis & Treatment , 9th Ed. New Delhi : Mc Graw Hill. p. 338-9.

Roberts, J.M., Hubel, C.A. 2009. The Two stage model of preeclampsia :variations at the theme. Placenta. 30 : S32-S37.

Sutopo, H., Surya, I.G.P. 2011. Characteristic of patients with hypertensionin pregnancy at Sanglah Hospital in 2009-2010.Indonesian Journal of Obstetrics and Gynecology.35-3 : 97-99.

Wagner, L.K. 2004. Diagnosis and management of preeclampsia.Americanfamily physician.70(12): 2317-2324.

Wright, D., Silva, M., Papadopoulos, S., Wright, A., Nicolaides, K.H. 2015.Ultrasound Obstet Gynecol.46:42-50.

56

Lampiran 1

57

Lampiran 2

58

59

Lampiran 3

PENJELASAN PENELITIAN

PENJELASAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

“KADAR SERUM PREGNANCY-ASSOCIATEDPLASMAPROTEINA

(PAPP-A ) TINGGI SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA PREEKLAMSIA

PADA IBU HAMIL”

Ibu – ibu yang terhormat,

Preeklamsia merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang cukup sering

terjadi, namun sampai saat ini penyebab dan perjalanan penyakitnya belum dapat

dipastikan, sehingga disebut sebagai “ disease of theories ”. Sebagai salah satu penyebab

utama kesakitan serta kematian ibu dan bayi, Preeklamsia merupakan penyebab kematian

ibu nomor dua tertinggi (24%) di Indonesia sedangkan di seluruh dunia penyakit ini

mengenai 3-8% ibu hamil. Pengaruh pada ibu hamil bervariasi dari hipertensi ringan,

hipertensi berat/krisis hipertensi, eklamsia sampai sindroma hemolysis, elevated lever

enzym, low platelet count (HELLP), sedangkan dampak kelainan ini pada janin juga

bervariasi dari kelahiran prematur, pertumbuhan janin terhambat (PJT) sampai kematian

janin.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada penderita Preeklamsia terjadi

peningkatan kadar serum Pregnancy Associated Plasma Protein A (PAPP–A) pada

Preeklamsia. Penelitian tentang kadar serum PAPP–A telah banyak dilakukan di luar

negeri, tetapi belum pernah dilakukan di Indonesia, khususnya di RSUP Sanglah.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar serum PAPP–A tinggi pada

penderita Preeklamsia dibandingkan dengan kadar serum PAPP–A pada kehamilan

normal . Bila ibu-ibu setuju mengikuti penelitian ini, akan dilakukan pengambilan

sampel darah sebanyak 3 cc oleh peneliti / dokter jaga. Segala biaya pemeriksaan ini

kami tanggung.

Hasil penelitian ini secara khusus bermanfaat untuk mengatahui kadar serum

PAPP–A pada masing-masing ibu yang ikut serta dalam penelitian ini, dan secara umum

bermanfaat dalam meningkatkan pelayanan terhadap ibu yang mengalami Preeklamsia

dan mencegah komplikasi terhadap ibu dan bayi.

60

Demikian kami sampaikan penjelasan ini dan atas kesediaan ibu berpartisipasi

dalam penelitian ini, kami ucapkan terima kasih.

Sehubungan dengan penelitian ini, bila mana timbul pertanyaan mengenai

penelitian, harap menghubungi kami di nomor telepon 0812 966 4608 ( dr. Annamaria ).

Hormat kami,

dr. Annamaria Niken Ayu S

Peneliti

61

Lampiran 4

INFORMED CONSENT

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Responden :

Umur :

Alamat :

2. Nama Suami/Wali :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang maksud, tujuan, dan manfaat dari

penelitian dengan judul:

KADAR SERUM PREGNANCY-ASSOCIATED PLASMA PROTEIN A (PAPP-A )

TINGGI SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA PREEKLAMSIA PADA

IBU HAMIL

Menyatakan bersedia ikut serta sebagai sampel / koresponden dalam penelitian dan

mengikuti prosedur penelitian seperti yang telah disampaikan diatas.

Denpasar,

Saksi Responden Suami

(________________) (________________) (________________)

Peneliti

(dr Annamaria Niken Ayu S)

62

Lampiran 5

FORMULIR PENELITIAN

KADAR SERUM PREGNANCY-ASSOCIATED PLASMA PROTEIN A (PAPP-A )

TINGGI SEBAGAI FAKTOR RISIKO TERJADINYA PREEKLAMSIA PADA

IBU HAMIL

IDENTITAS PASIEN :

1. No register : …………………….. Tanggal pemeriksaan ........................................................

2. No sampel : . .............................................................................................................................

3. Nama : ..............................................................................................................................

4. Umur : . .............................................................................................................................

5. Alamat : ..............................................................................................................................

6. Pekerjaan : ..............................................................................................................................

7. Pendidikan : ..............................................................................................................................

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK :

8. Tekanan darah : . ............................................ mmHg

9. Umur Kehamilan : . ............................................ Minggu

10. Paritas ... : . ............................................

11. Diagnosis .. : . .....................................................................................................................

HASIL LABORATORIUM :

12. Hemoglobin : . g/dl

13. Leukosit : . .................................................... /mm3

14. Hematokrit : ..................................................... %

15. Trombosit : ..................................................... /mm3

16. Ureum : ..................................................... mg/dl

17. Kreatinin : ..................................................... mg/dl

18. SGOT : ..................................................... u/l

19. SGPT : ..................................................... u/l

20. Proteinuria : .....................................................

21. PAPP-A : ..................................................... mIU/L

63

Lampiran 6

ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

No. URAIAN JUMLAH HARGA

(Rp)

JUMLAH

HARGA

(Rp)

1. Harga PAPP-A Eclesys

reagent kit

1 11.833.300 11.833.300

2. Biaya penyimpanan

sampel

80 200.000

3. Tabung Sampel 80 @ 2.500 200.000

4. Disposible spuit 5 cc 80 @ 2.500 200.000

5. Biaya Pengolahan

Sampel

80 @ 5.000 400.000

6. Pemeriksaan PAPP-A 80 1.500.000 per kit 1.500.000

7. ATK 1.000.000 1.000.000

8. Biaya tak terduga 1.000.000 1.000.000

JUMLAH 19.333.300

64

Lampiran 7

HASIL ANALISIS STATISTIK

Uji Normalitas Data Umur, Paritas, Umur Kehamilan, Proteinuria,

dan PAPP-A pada Kelompok Preeklamsia dan Kelompok Tanpa

Preeklamsia Tests of Normality

b

Kelompok

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic Df Sig. Statistic df Sig.

Umur Kasus .158 24 .125 .940 24 .167

Kontrol .134 24 .200* .961 24 .452

Paritas Kasus .173 24 .071 .807 24 .063

Kontrol .141 24 .060 .722 24 .057

Umur kehamilan Kasus .120 24 .094 .856 24 .133

Kontrol .158 24 .125 .897 24 .219

Proteinuria Kasus .103 24 .121 .983 24 .214

PAPP-A Kasus .134 24 .142 .970 24 .210

Kontrol .171 24 .069 .910 24 .135

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

b. Proteinuria is constant when Kelompok = Kontrol. It has been omitted.

Uji t-independent untuk Data Umur, Paritas, Umur Kehamilan, Proteinuria, dan PAPP-A pada Kelompok Preeklamsia dan Kelompok Tanpa

Preeklamsia

Group Statistics

Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Umur Kasus 24 27.79 6.859 1.400

Kontrol 24 29.38 6.309 1.288

Paritas Kasus 24 .79 .884 .180

Kontrol 24 .75 1.073 .219

Umur kehamilan Kasus 24 36.00 2.859 .584

Kontrol 24 32.58 5.785 1.181

Proteinuria Kasus 24 3.04 1.122 .229

Kontrol 24 .00 .000 .000

PAPP-A Kasus 24 303275.83 126430.725 25807.564

Kontrol 24 81710.00 28256.412 5767.816

65

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed) Mean

Difference Std. Error Difference

95% Confidence Interval of the Difference

Lower Upper

Umur Equal variances assumed .041 .840 - .832 46 .410 - 1.583 1.902 - 5.412 2.246

Equal variances not assumed

- .832 45.683 .410 - 1.583 1.902 - 5.413 2.247

Paritas Equal variances assumed

.915 .344 .147 46 .884 .042 .284 - .530 .613

Equal variances not assumed

.147 44.362 .884 .042 .284 - .530 .613

Umur keham ilan

Equal variances assumed

2.373 .220 2.594 46 .113 3.417 1.317 .765 6.068

Equal variances not assumed

2.594 33.601 .114 3.417 1.317 .738 6.095

Protei nuria

Equal variances assumed

73.295 .000 13.280 46 .000 3.042 .229 2.581 3.503

Equal variances not assumed

13.280 23.000 .000 3.042 .229 2.568 3.515

PAPP- Equal variances A assumed

13.611 .001 8.379 46 .000 221565.833 26444.244 168336.331 274795.336

Equal variances not assumed

8.379 25.292 .000 221565.833 26444.244 167134.752 275996.914

Nilai cut off point Kadar Serum PAPP-A

66

Area Under the Curve Test Result Variable(s):PAPP-A

Area Std. Error a Asymptotic Sig.b

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

1.000 .000 .000 1.000 1.000

a. Under the nonparametric assumption

b. Null hypothesis: true area = 0.5

Coordinates of the Curve

Test Result Variable(s):PAPP-A

Positive if Greater Than or Equal Toa Sensitivity 1 - Specificity

31019.00 1.000 1.000

35630.00 1.000 .958

40550.00 1.000 .917

41830.00 1.000 .875

44070.00 1.000 .833

49800.00 1.000 .792

55470.00 1.000 .750

61810.00 1.000 .708

70900.00 1.000 .667

75880.00 1.000 .625

89:;<<=!

67

77090.00 1.000 .583

79860.00 1.000 .542

85620.00 1.000 .500

93170.00 1.000 .458

98030.00 1.000 .417

98690.00 1.000 .375

101210.00 1.000 .333

105230.00 1.000 .292

107220.00 1.000 .250

109240.00 1.000 .208

111510.00 1.000 .167

112700.00 1.000 .125

114470.00 1.000 .083

116680.00 1.000 .042

153440.00 1.000 .000

193710.00 .958 .000

201730.00 .917 .000

205560.00 .875 .000

207560.00 .833 .000

213050.00 .792 .000

220140.00 .750 .000

226080.00 .708 .000

232540.00 .667 .000

242000.00 .625 .000

249270.00 .583 .000

251780.00 .542 .000

253020.00 .500 .000

257100.00 .458 .000

275390.00 .417 .000

295440.00 .375 .000

304080.00 .333 .000

311900.00 .292 .000

321170.00 .250 .000

330350.00 .208 .000

406360.00 .167 .000

487330.00 .125 .000

544270.00 .083 .000

625010.00 .042 .000

658421.00 .000 .000

a. The smallest cutoff value is the minimum observed test value minus 1, and the largest cutoff value is the maximum observed test value plus 1. All the other cutoff values are the averages of two consecutive ordered observed test values.

68

Uji Chi-Square untuk mengetahui Hubungan antara Kadar Serum PAPP-A dengan Preeklamsia

PAPP-A * Kelompok Crosstabulation

Count

Kelompok

Total Kasus Kontrol

PAPP-A Tinggi 18 7 25

Normal 6 17 23

Total 24 24 48

Chi-Square Tests

Value Df Asymp. Sig.

(2-sided) Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 10.101a 1 .001

Continuity Correctionb 8.348 1 .004

Likelihood Ratio 10.492 1 .001

Fisher's Exact Test .003 .002

Linear-by-Linear Association 9.890 1 .002

N of Valid Casesb 48

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.50.

b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate

Value

95% Confidence Interval

Lower Upper

Odds Ratio for PAPP-A (Tinggi / Normal) 7.286 2.034 26.102

For cohort Kelompok = Kasus 2.760 1.330 5.728

For cohort Kelompok = Kontrol .379 .193 .743

N of Valid Cases 48

69

Rekapitulasi Sampel Penelitian

No NamaPasien

Usia Diagnosa Prot PAPPA (mIU/ml)

Ket

1 KAR 25 G2P1001, 36-37 minggu, T/H, PER +2 205180 Kasus 1 2 SAR 18 G1P0000, 38-39 minggu, T/H, PEB, PK

II+3 316640 Kasus 2

3 KOM 37 G3P2002, 38 minggu, T/H, PEB +4 250820 Kasus 3 4 ERN 24 G2P1001, 38-39 minggu, T/H, PEB +4 189140 Kasus 4 5 NON 28 G2P1000, 37-38 minggu, T/H, ROB,

LMR (Bekas SC 1x), PEB, KPD+4 216920 Kasus 5

6 ARI 25 G2P1001, 32-33 minggu, T/H, PER +1 228800 Kasus 6 7 MAR 26 G2P1001, 38-39 minggu, T/H, PEB

Impending Eklampsia+4 198280 Kasus 7

8 PAD 34 G3P2002, 38 minggu, T/H, PER, PK I +2 247720 Kasus 8 9 RUS 43 G4P3003, 32-33 minggu, T/H, LMR

(Bekas SC 1x), Letsu, PER+2 252740 Kasus 9

10 LES 24 G2P0010, 38-39 minggu, T/H, ROB,LHM, PEB, PK I

+4 496940 Kasus 10

11 SUS 35 G1P0000, 34-35 minggu, T/H, Primitua,Infertil primer 7 tahun, Letsu, PEBImpending Eklampsia, Partial HELLPSyndrome

+4 260900 Kasus 11

12 SUM 31 G5P2203, 36-37 minggu, T/H, PER +2 236280 Kasus 12 13 PUR 23 G1P0000, 37-38 minggu, T/H, PEB, PK

I (Keluar air)+4 591600 Kasus 13

14 ETA 25 G1P0000, 35-36 minggu, T/H, PEBImpending Eklampsia

+4 325700 Kasus 14

15 YAN 19 G1P0000, 40-41 minggu, T/H, PER, PKI

+2 209180 Kasus 15

16 SET 24 G2P1001, 39-40 minggu, T/H, PER, PKI

+1 223360 Kasus 16

17 AMB 21 G1P0000, 38-39 minggu, T/H, PEB, PKII

+4 253300 Kasus 17

18 ATI 39 G3P2002, 39-40 minggu, T/H, PEB, PKI (Keluar air)

+3 289880 Kasus 18

19 DOR 35 G1P0000, 32-33 minggu, T/H, PEB +4 335000 Kasus 19

20 TUT 21 G2P1001, 32-33 minggu, T/H, LMR (Bekas SC 1x), PER

+1 205940 Kasus 20

21 SIT 28 G1P0000, 37 minggu, T/H, PEB +3 307160 Kasus 21

22 NAD 35 G2P1001, 31-32 minggu, T/H, PEB,HELLP Syndrome

+3 301000 Kasus 22

23 LUP 19 G1P0000, 38 minggu, T/H, PEB +4 658420 Kasus 23

24 MEL 28 G1P0000, 37-38 minggu, T/H, PEBImpending Eklampsia, Partial HELLPSyndrome

+4 477720 Kasus 24

25 MAS 25 G1P0000, 25-26 minggu, T/H 31020 Kontrol 1

70

26 SUL 22 G2P1001, 30-31 minggu, T/H 112080 Kontrol 2

27 ZUL 31 G1P0000, 30-31 minggu, T/H 40240 Kontrol 3

28 AGU 33 G2P0010, 31-32 minggu, T/H, ROB,

LHM

107540 Kontrol 4

29 SUD 41 G1P0000, 34-35 minggu, T/H, Primitua 42800 Kontrol 5

30 AST 38 G2P1001, 31-32 minggu, T/H, LMR

(Bekas SC Ix)

106900 Kontrol 6

31 SUK 27 G4P2012, 38 minggu, T/H, Belum

inpartu

103560 Kontrol 7

32 ANI 25 G1P0000, 32-33 minggu, T/H 88800 Kontrol 8

33 ARI 38 G1P0000, 37-38 minggu, T/H, LHM,

KPD

110940 Kontrol 9

34 OLI 35 G3P2001, 39-40 minggu, T/H, PK II 98860 Kontrol 10

35 EMI 35 G6P2122, 25-26 minggu, T/H, ROB 66940 Kontrol 11

36 SUC 33 G5P2022, 28-29 minggu, T/H, ROB,

Letli

56680 Kontrol 12

37 AST 35 G2P1001, 28-29 minggu, T/H, Primitua

sekunder

45340 Kontrol 13

38 DEV 29 G2P0010, 36 minggu, T/H, ROB 115620 Kontrol 14

39 SIN 34 G5P4004, 41 minggu, T/H, PK I 40860 Kontrol 15

40 DAR 28 G3P2002, 25-26 minggu, T/H 113320 Kontrol 16

41 KRI 25 G1P0000, 40-41 minggu, T/H, Belum

inpartu

97540 Kontrol 17

42 MIF 21 G1P0000, 41-42 minggu, T/H, Belum

inpartu

82440 Kontrol 18

43 SIS 21 G1P0000, 39-40 minggu, T/H, PK I

(Keluar air)

98520 Kontrol 19

44 APL 27 G1P0000, 25-26 minggu, T/H 77280 Kontrol 20

45 RIA 18 G1P0000, 40-41 minggu, T/H, Belum

inpartu

54260 Kontrol 21

46 DEW 27 G2P1001, 29-30 minggu, T/H 74860 Kontrol 22

47 WAG 35 G3P0111, 25-26 minggu, T/H, ROB 76900 Kontrol 23

48 HER 22 G1P0000, 39-40 minggu, T/H, KPD 117740 Kontrol 24

71