Boris Labar, Klinički Bolnički CentarMedicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu,

Zagreb , Hrvatska

Boris Labar, Klinički Bolnički CentarMedicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu,

Zagreb , Hrvatska

Hematološke promjene u trudnoći:

• Fiziološka anemija• Neutrofilija• Blaga trombocitopenija• Porast prokoagulantnih faktora• Smanjena fibrinoliza

Hematološke promjene u trudnoći:

• Fiziološka anemija• Neutrofilija• Blaga trombocitopenija• Porast prokoagulantnih faktora• Smanjena fibrinoliza

Trudnoća – tjedni

Volu

men

(ml)

Ukupni volumen krvi

Volumen plazme

Volumen eritrocita

Shnider, SM, Levinson, G. Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed, Williams & Wilkins, Baltimore, p. 8.

Centers for Disease Control (CDC): CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38:400-4

Rutinska obrada:KKS, Tr, Rtc, periferni razmaz

Fe/UIBC, feritin

Rutinska obrada:KKS, Tr, Rtc, periferni razmaz

Fe/UIBC, feritin

Fiziološka anemija ako je hemoglobin ≥ 100 g/L

Fiziološka anemija ako je hemoglobin ≥ 100 g/L

III. trimestar 16-29% trudnica -anemija

III. trimestar 16-29% trudnica -anemija

AnemijaAnemija

1. Manjak Fe u rezervama i crijevna infekcija parazitima

2. Manjak folata zbog smanjenog unosa hranom

3. Hemoliza

1. Manjak Fe u rezervama i crijevna infekcija parazitima

2. Manjak folata zbog smanjenog unosa hranom

3. Hemoliza

P R O F I L A K S AP R O F I L A K S A

FERITIN – NAJBOLJI LABORATORIJSKI TEST PROCJENE KOLIČINE FeFERITIN – NAJBOLJI LABORATORIJSKI TEST PROCJENE KOLIČINE Fe

Guyatt GH, et al, J Gen Intern Med. 1992; 7:145.

Blaga asimptomatska trombocitopenija Anamneza prazna (prethodna trudnoća) Pojava tijekom zadnjeg trimestra Nema fetalne trombocitopenije Nestanak nakon poroda

Blaga asimptomatska trombocitopenija Anamneza prazna (prethodna trudnoća) Pojava tijekom zadnjeg trimestra Nema fetalne trombocitopenije Nestanak nakon poroda

BLAGI, PROLAZNI ITP !!? BLAGI, PROLAZNI ITP !!?

Novonastali ITP (tijekom trudnoće)• Liječenje (Tr < 30.000)

Prednisolon Splenektomija (nakon poroda)

IVIG Rituksimab (Mabthera, anti-CD20) Agonisti trombopoetinskog receptora

Novonastali ITP (tijekom trudnoće)• Liječenje (Tr < 30.000)

Prednisolon Splenektomija (nakon poroda)

IVIG Rituksimab (Mabthera, anti-CD20) Agonisti trombopoetinskog receptora

Kronični ITP (prije trudnoće)• Liječenje nihil (Tr ~ 30.000)• Th prije poroda (IVIG/Pred)

Kronični ITP (prije trudnoće)• Liječenje nihil (Tr ~ 30.000)• Th prije poroda (IVIG/Pred)

231 trudnica liječeno rituksimabom. Ishod se zna za 153: • U 90 rođeno živo dijete; • 22 prijevremeni porod• 11 s hematološkim promjenama• jedno novorđenče - letalni ishod nakon 6 tj.• 2 – kongenitalne malformacije

231 trudnica liječeno rituksimabom. Ishod se zna za 153: • U 90 rođeno živo dijete; • 22 prijevremeni porod• 11 s hematološkim promjenama• jedno novorđenče - letalni ishod nakon 6 tj.• 2 – kongenitalne malformacije

R-KEMO LIMFOMIR-KEMO LIMFOMI

Neurološki poremećaji Hemolitička AnemijaTrombocitopenijaVrućica Akutno bubrežno zatajenje

TTP-HUS TTP-HUS 10 – 25% trudnice

1 na 25000 trudnica

ADAMTS13 deficit!!!

Medijan: 23-24 tj. II./IIITRM 55%/33%Medijan: 23-24 tj. II./IIITRM 55%/33%

• Izmjena plazme

• Završetak trudnoće ?!

TRUDNOĆATRUDNOĆA

Rezistencija aktivacije Proteina CSmanjena aktivacija Proteina SPorast fibrinogena i faktora II,

VII, VIII i IXPorast aktivnosti inhibitora

fibrinolize: TAFI, PAI-1 i PAI2

Rezistencija aktivacije Proteina CSmanjena aktivacija Proteina SPorast fibrinogena i faktora II,

VII, VIII i IXPorast aktivnosti inhibitora

fibrinolize: TAFI, PAI-1 i PAI2

Pritisak na ilijačnu venu - Desna ilijačna arterija preko lijeve ilijačne vene - Gravidni uterus Hormonska dilatacija vena Imobilizacija

Pritisak na ilijačnu venu - Desna ilijačna arterija preko lijeve ilijačne vene - Gravidni uterus Hormonska dilatacija vena Imobilizacija

Nasljedne trombofilijeNasljedne

trombofilije

Sklonost VTE

Sklonost VTE

Sklonost zgrušavanjuStaza

Kompresija tijekom porođaja Asistirani ili porod carskim rezom

Kompresija tijekom porođaja Asistirani ili porod carskim rezom

Ozljeda krvnožilne stijenke

Rodger M. Evidence Base for the Management of Venous Thromoembolism in Pregnancy, Hematology 2010, 30th Ed. P. 173-180

Drugi rizični faktori

Drugi rizični faktori

Nasljedne i stečene trombofilije

Nasljedne i stečene trombofilije

- Kirurški zahvat - Dob > 35 godina, - Multipara- Debljina - Pušenje - Mirovanje

- Kirurški zahvat - Dob > 35 godina, - Multipara- Debljina - Pušenje - Mirovanje

Pozitivna Anamneza Pozitivna

Anamneza

- VTE u najbliže rodbine (< 50 god.)

- VTE u najbliže rodbine (< 50 god.)

- TRUDNOĆA- TRUDNOĆA

Češće u kasnoj nego ranoj fazi trudnoće!!

Češće u kasnoj nego ranoj fazi trudnoće!!

Mutacije FVL ---- mrtvorođenče!Mutacije FVL ---- mrtvorođenče!

Poremećaj rastaEklampsijaAbrupcija placente

Poremećaj rastaEklampsijaAbrupcija placente

???

Bolesnica 34 god.MDS s pancitopenijom

Bolesnica 34 god.MDS s pancitopenijom

Bolesnica 40 god.s AML

Bolesnica 40 god.s AML

MDS - HRMDS - HR

Potpornaterapija

Potpornaterapija

Carski rez 35tjedan

3.210 g/41 cm

Carski rez 35tjedan

3.210 g/41 cm

Transformacija bolesti u AMLTransformacija bolesti u AML

Trudnoća14 tjedanTrudnoća14 tjedan

Kemoterapija UT/Konsolidacija

Kemoterapija UT/Konsolidacija

Letalni ishod refraktorna bol.

Letalni ishod refraktorna bol.

Trudnoća21 tjedanTrudnoća21 tjedan

Kemoterapija25 tjedan

Kemoterapija25 tjedan

Carski rez 29tjedan

Carski rez 29tjedan

Nedonošće 1373 g/39 cm

Apgar 5/7Nezrela pluća

Nedonošće 1373 g/39 cm

Apgar 5/7Nezrela pluća

AML – HRParc. rem.AML – HRParc. rem.

45xy-7 45xy-7

Konsolidacija kompl. remisija

Konsolidacija kompl. remisija

Alo-SCT Pretraživanje MUD

Alo-SCT Pretraživanje MUD

Bolesnica 22 god.Lymphoma HodgkinBolesnica 22 god.

Lymphoma Hodgkin

ABVD6 ciklusa

ABVD6 ciklusa

Kompletnaremisija

Kompletnaremisija

Nakon 1 godrelaps

Nakon 1 godrelaps

HDIM2 ciklusa

HDIM2 ciklusa

ASCTASCT

09/2008 03/2009 02/2010 05/2010

Trudnoća12/2010Trudnoća12/2010

Carski rez 05/09/2011Carski rez

05/09/2011

HodgkinKR

HodgkinKR

OzračenjeOzračenje

Terapija CITOSTATICI i/ili ZRAČENJE

Toksičnost tijekom

trudnoće

Neposredni: Mala porođajna težina i smanjeni rast; nedonošće; mrtvorođenče, poremećaji razvoja; mentalna retardacija

Kasni: Poremećaj rasta i intelekta, smanjena funkcija gonada, mutageneza i karcinogeneza

Laktacija Ne tijekom primjene citostatika/zračenja

Dojenje Ne tijekom primjene citostatika/zračenja

Ostali lijekovi Bolest OpaskaBortezomib (Velcade)

Multipli mijelom Ne (nema podataka)

Lenalidomid (Revlimid)

Multipli mijelom Talidomid!!!

Romiplostim ITP Ne(nema podataka)Eltrombopag ITP Ne(Nema podataka)

Imatinib (Glivec) KML ? (Opisano nekoliko bolesnica)

Nilotinib (Tasigna) KML Ne (nema podataka)

Dasatinib (Spricel) KML Ne (nema podataka)

ATRA APL Ne u I. trimestru

Terapija Rituksimab (Mabthera)

Toksičnost tijekom

trudnoće

Sniženi broj B-Ly (imunosupresija) Prolazi kroz placentu. B-limfocitopenija (< 6 mj.)Nedonošćad; hematološke promjene i infekcije;

Laktacija Ne tijekom primjene

Dojenje Ne tijekom primjene

http://www.uni-frankfurt.de/index.html