MALARIAPADA ANAKDIVISI INFEKSI TROPISDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFK USU/RS. HAM

SEJARAH DAN TRANMISIMalaria protozoa dari genus plasmodiumEmpat spesies :P. malariae P. falciparum - P. ovaleP. vivax

Transmisi malaria gigitan nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi atau melalui inokulasi langsung pada sel darah merah

Transmisi malaria melibatkan interaksi antara parasit malaria, manusia sebagai pejamu dan nyamuk sebagai vektor serta lingkungan2

Survey WHO; 2000: 6 juta orang di Indonesia terinfeksi per tahun; Mortalitas setiap tahun: 700 orang.Situasi Malaria di Indonesia?

*

PATOGENESISTISSUE ANOXIA KARENA : A. Anemia - Hemolisis - Intra vaskular - Ekstra vaskular - Penekanan sumsum tulang B. Perubahan pada sel darah merah - Bentuk lebih pipih - Pembentukan knob - terbentuknya sekwester 3

C. Rusaknya endotel kapiler - Terbentuknya membran - Meningginya permeabilitasD. Perubahan aliran darah - Vasokonstriksi arteriol - Vasodilatasi capillary bed - Obstruksi kapilerE. Histotoxic AnoxiaF. Respons Imunologis5

MANIFESTASI KLINISGigitan Nyamuk Infeksius

Masa Inkubasi

- Pd hari I serangan demam irreguler dan pada akhir minggu I serangan demam datangnya teratur disebut Paroxysmal, tdd 3 gejala :

1. Stadium Dingin ( 15 - 60 menit ) Kedinginan Menggigil Rigor Temp. meninggi, nadi cepat dan halus, TD naik6

2. Stadium Panas ( 2 jam atau lebih ) Temp. naik ( 39 - 400 C ) Nadi penuh TD naik Pernafasan cepat Terasa panas Kulit merah dan kering Mual, muntah, haus lemas, gelisah, delirium Sakit di belakang mata

3. Stadium Berkeringat ( 1 jam ) Keringat di pelipis Temp. turun Normal Nadi dan TD normal Rasa capek, lelah dan tertidur7

8

M. Falc.

M. Vivax

M. Ovale

M. Mal.

M. inkubasi

Paroxysmal

Darah tepi

% Sel darah merah yg terinfeksi

Manifestasi ganas

Perjalanan penyakit (thn)

8 15

48

Cincin & gamet

Dpt > 50

Sering

1

10 15

48

Semua stadium

2 3

Jarang

3

10 15

48

Semua stadium

2 3

Jarang

3

20 40

72

Semua stadium

< 1

Jarang

Bervariasi

Perjalanan Penyakit Pd Penderita Yang Tidak Diobati1. Falciparum Malaria : - Serangan jarang > 3 minggu - Biasanya recrudescence tdk terlihat ssdh 9 - 12 bln

2. Vivax Malaria : - Serangan berlangsung selama 6 - 12 minggu - Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang - Biasanya stlh 3 thn meninggalkan area endemik, relaps jarang terjadi

3. Malariae Malaria : - Serangan bisa bbrp bulan - Relaps srg terjadi, bisa terjadi ssdh beberapa tahun 9

DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan darah tepi Bentuk aseksual (+) 3. Identifikasi spesies parasit

Dipertimbangkan pada seseorang yang bepergian ke daerah endemis dan sedang demam

Diagnosis laboratorium pemeriksaan mikroskopik dari apusan darah tipis dan tebal

Pemeriksaan darah tepi parasit muda bentuk cincin (ring form), trofozoit, schizont, gametosit10

PENATALAKSANAANA. Pengobatan Non Spesifik : Simptomatik & suportif - Dehidrasi : cairan oral, intravenous - Anemia : transfusi darah - Hiperpireksia : Tapid sponge, antipiretik - Hipoglikemia : IV - glukosa - Edema pulmonum : O2, diuretik, cairan - Asidosis metabolik : Na-bikarbonat- Syok : cairan, darah, dll - Parasitemia 10% : transfusi tukar partial / total

B. Pengobatan Spesifik : Dosis tergantung kepada luas permukaan tubuh dari dosis dewasa

Dosis Obat untuk AnakBB (Kg) Umur Luas permukaan % Dosis tubuh ( m2 ) Dewasa 3,2 Newborn 0,21 12 ( 1 / 8 ) 4,5 2 bulan 0,26 15 ( 1 / 6 ) 6,5 4 bulan 0,34 20 ( 1 / 5 ) 10,0 1 tahun 0,42 25 ( 1 / 4 ) 15,0 3 tahun 0,56 33 ( 1 / 3 ) 23,0 7 tahun 0,85 50 ( 1 / 2 ) 40,0 12 tahun 1,28 75 ( 3 / 4 )

2 Minggu pertama kehidupan : Dosis = 1/6 dosis dewasa

11

Falciparum Malaria1. Sensitif thd Chloroquine : Hari I : 10 mg / kg BB / oral, diikuti 6-8 jam kmd dg dosis 5 mg / kg BB / oral Hari II : 5 mg / kg BB / oral Hari III : 5 mg / kg BB / oral Hari IV - V : 5 mg / kg BB / oral / hr kalau dibutuhkan Chloroquine biasanya dikombinasi dg Primaquine 45 mg atau Pyrimethamin 50 mg ( utk dewasa )

Pengobatan lini pertama malaria falsiparumKomposisi obat: Artesunate: 50 mg/tablet, 4 mg/kgbb dosis tunggal/hari/oral selama 3 hari Amodiakuin: 200 mg/tablet,10 mg basa/kgbb/hari/oral selama 3 hariPrimakuin *) : tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak < 1 tahun(Gebrak malaria. Departemen Kesehatan RI; 2005)

HariJenis ObatJumlah tablet per hari menurut kelompok umur0-2 2-11 1-4 5-9 10-14 15bulan bulan tahun tahun tahun tahun1ArtesunatAmodiakuinPrimakuin*) *) 1 1 2 2 1 3 3 3 4 4 2-32ArtesunatAmodiakuin 1 1 2 2 3 3 4 43ArtesunatAmodiakuin 1 1 2 2 3 3 4 4

Vivax Malaria1. Chloroquine 600 mg (basa) / dosis tunggal atau dibagi 2 dosis dg interval 6 jam dan digabung dg Primaquine 15 mg / hari 14 hari2. Pada G - 6 - PD defisiensi : Chloroquine 300 mg + Primaquine 45 mg, sekali seminggu selama 8 minggu14

Chemoprophylaxis ( WHO )1. Daerah yg tdk resisten thd Chloroquine : Chloroquine 300 mg 2 x seminggu atau Proguanil 200 mg sekali sehari2. Daerah adanya resisten thd Chloroquine tetapi tdk luas dan atau dalam derajat yg rendah : Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali seminggu + Proguanil 200 mg sekali sehari atau Chloropro- guanil 20 mg sekali seminggu Bila terjadi demam, terapi presumptive diberikan dg pemberian 3 tab. Fansidar 15

3. Daerah dimana resisten thd Chloroquine dijumpai secara luas dan atau dengan derajat yang tinggi diberikan : - Fansidar 1 tab. / minggu, bersama-sama dengan Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali seminggu ( untuk P. Vivax ) atau Chloroproguanil 20 mg / minggu atau Proguanil 200 mg / hari - Bila ada serangan demam, terapi presumptive dg 3 tab. Fansidar16

Resistensi ObatDerajat Resistensi :

Respons Simbol Keterangan

Sensitivity S Hilangnya bentuk asexual dr darah dalam 7 hari pengobatan, tanpa adanya rekrudensi dalam 28 hari RI Asexual dlm darah (-) dlm 7 hari pengobatan dan diikuti dengan rekrudensi dlm 28 hari RII Ber (-) bentuk asexual dlm darah, tetapi tdk hilang dlm 7 hari RIII Tdk ada pengurangan bentuk asexual dlm darah dlm waktu 48 jam17

ACTION OF ANTIMALARIAL DRUGS IN FALCIPARUM MALARIA CAUSAL PROPHYLAXIS MAN Blood Schizontocide Sp PE E

SporontocidePyrimethamine Gametocytocide MOSQUITO PrimaquinePyrimethaminPrimaquineASEXUALSEXUAL QuinineChloroquineSulfonamide + PyrimethamineTetracyclineMefloquine18

VIVAX MALARIA Tissue Schizontocide Hypnozoit MAN

Sp PE E Blood schizontocide

GametocideMOSQUITO

PrimaquineSEXUAL ASEXUALChloroquineSulfonamide + PyrimethamineQuinine19

MALARIA BERAT

Plasmodium falciparum : penyebab utama malaria berat kematianTingginya mortalitas bergantung pada :UmurImunitasKomplikasi klinisMudahnya mendapat pengobatan

Tabel 1. Komplikasi malaria beratNeurologi: prostration, ggn kesadaran, koma, kejang umumRespirasi: RD, edema paruKardiovaskular : gagal sirkulasi (algid malaria)Renal: GGAHematologi : anemia berat (Hb

Manifestasi klinis malaria berat pada anak :Ggn CNS prostration s/d malaria serebral, kejang berulangDistres pernafasanAnemiaMetabolik : hipoglikemia, metabolik asidosis, lactic acidemia, ggn elektrolitGgn kesadaran atau RD risiko tinggi kematian

Diagnosa banding malaria berat :SeptikemiaDemam tifoidPyelonephritisPneumonia lobarisHepatitis viralMeningitisEncephalitisReyes syndromeKeracunan obat

Diagnostik :Anamnesis : G/malaria ringan + 1 a lebih : Ggn kesadaran Prostration, tidak bisa duduk/berdiriKejang, kejang berulang, hiperpireksiaMata dan tubuh kuningPerdarahan hidung, gusi a sal.cernaNafas cepat, sesak nafasMuntah terus menerusTidak bisa makan/minumUrin seperti teh tua sampai kehitamanOligouria sampai anuria

2. Pemeriksaan fisik :Suhu 400CTekanan darah sistolik < 50 mmHgNadi cepat dan halusRR > 40 x/i (balita), > 50 x/i pada anak < 1 thnPenurunan derajat kesadaranPerdarahan: petekie, purpura, hematoma DehidrasiAnemia berat, mata dan kulit kuningRonchi di kedua paru, pembesaran limpa/hati

Resusitasi kasus malaria berat :Bebaskan jalan nafasPasang infusObati kejangAmbil darah untuk pemeriksaanObati hipoglikemiaPerbaiki sirkulasi, hidrasi, giziJika Hb < 5 g/dl + RD transfusi darahJika tidak sadar NGT, posisi miring, LPObat anti malaria, AB

Tatalaksana komplikasi malaria beratHipoglikemia (KGD

2. KejangPertahankan jalan nafasPosisi miringPeriksa KGD, bila

3. CairanKebutuhan cairan pemeliharaan D5%, bila hipoglikemia dextrose 10%Tabel 5. Jumlah cairan yang dibutuhkan

Berat badanCairan (ml/kg)30 kg50/hari

b. Infus sebagai resusitasi pada syok/dehidrasi beratNaCl 0.9% a RLAnak : 20 ml/kg selama 15 menitNilai kembali perbaikan (-) dosis keduaNilai kembali perbaikan (-) dosis ketigaNilai kembali gagal ? 20 ml/kg darah selama 50 menitBeri antibiotika

4. Transfusi darah pada anemia beratAnak : Hb < 5 g/dl (Ht

Anemia berat (Hb 1.2 g/dl) pada anak yangmendapat infeksiP.falciparum berulang-ulang.Derajat anemiabergantung kepadalama dan besarnyaparasitemia

c. Gizi burukBerikan darah dengan hati-hati10 ml/kg darah selama 3 jam1 mg/kg furosemide/IV

5. Tatalaksana penderita tidak sadar Tingkat kesadaran dinilai dengan : Anak

Tatalaksana yang dilakukan :Pastikan bahwa jalan nafas baikNGT dan aspirasi cairan lambung/4 jamPeriksa apakah ada hipoglikemia, syok, dehidrasi, anemia berat, jika ada obatiBerikan quinine, artemether, atau artesunateLPBila dehidrasi/syok sudah terkoreksi restrik cairan hanya 70% Periksa KGD/4 jam, Hb, parasit per hariTerapi kejang > 5 menit, monitor kesadaranRubah posisi / 4 jam

Kejang pada anakdengan malaria serebral.Deviasi mata ke kiri(nystagmus), sudut mulutkiri terangkat. Kejang sering terjadi sebelum/sesudah koma.Tanda lain adalah salivasi,twitching, pernafasan yangtidak teratur

Opistotonus pada anakmalaria serebral disertaidengan koma. CSFnormal. Seringdisangkakan sebagaitetanus atau meningitis

6. Gagal ginjal akutAnak :Jarang, kurangnya urin karena dehidrasiPasang kateter urinGGA bila urin

7. Edema paruPeriksa frekuensi pernafasan, ronkhi, hepatomegaliPosisi duduk, oksigen,hentikan cairan IV, furosemide 1 mg/kg, ulangi 1 jam kmd, bila respons (-)Bila gagal, rujuk ke RS

8. HiperpireksiaParasetamol dosis awal 20 mg/kg/kali 15 mg/kg setiap 4-6 jamKompres hangat

9. Asidosis metabolikPeriksa Hb. Anemia berat transfusi darah segar a PRCAnalisa gas darah. Bila pH

Pernafasan cepat dan dalam dengan retraksisela iga pada anakdengan malariafalciparum berat

10. Jaundice/ikterik (bilirubin > 3mg%)Pada hemolisis berat Hb rendah transfusi darahHati-hati hipoglikemiaVitamin K 10 mg/hari/IV selama 3 hari

11. Blackwater feverCairan rehidrasi, monitor CVPBila Ht < 20% transfusi darahLanjutkan obat anti malaria

12. Hiperparasitemia ( densitas > 2%)Obat anti malariaPeriksa ulang parasitemiaTransfusi tukar bila : - Parasitemia >30% tanpa komplikasi berat - Parasitemia >10% + komplikai berat - Parasitemia >10% + gagal pengobatan dengan obat anti malaria setelah 12-24 jam - Parasitemia >10% + prognosis buruk

Antibiotika pada malaria beratAntibiotika spektrum luas harus diberikan padakeadaan :Sakit berat atau syok.Penderita tidak sadarPenderita dengan gambaran klinis infeksi bakteri (pneumonia, disenteri)

Obat anti malaria pada kasus malaria berat2 pilihan obat derivat artemisinin dan quinine dihydrochlorideKeduanya efektifPada keadaan disaster artemether IMSelain itu obat artesunate rektal(lihat tabel berikut)

Pemberian kina HCl pada anak :30 mg/kg/h kina HCl 25% (