7/27/2019 jurnal spasmopilia

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ASSOCIATION JOURNAL

SPASMOPHILIA( I N F A N T I L E T E T A N Y )

BY L I O N E L M. L I N D S A Y , M . D .M o n t r e a l

N p r e s e n t i n g t h e s u b j e c t o f s p a s m o p h i l i a t o t h i s m e e t i n g , I m a k en o c l a i m s t o a n y o r i g i n a l w o r k . My r e a s o n s f o r c h o o s i n g t h i ss u b j e c t a r e t h r e e f o l d :F i r s t : T h a t f e w p r a c t i t i o n e r s s e e m t o r e c o g n i z e t h e c o n d i t i o n ,w h i c h i s t h e r e f o r e n o t p r o p e r l y t r e a t e d , o f t e n w i t h d i s a s t r o u sr e s u l t s .S e c o n d : T h a t s o m e r a t h e r i m p o r t a n t w o r k h a s b e e n d o n ew i t h i n t h e p a s t y e a r o r t w o , w h i c h h a s a b e a r i n g o n t h e e t i o l o g ya n d t r e a t m e n t .T h i r d l y : T h e r e s e e m e d t o b e a n u n u s u a l n u m b e r o f t h e s ec a s e s i n M o n t r e a l t h i s s p r i n g , a n d i t i s o n t h i s s e r i e s o f c a s e s t h a tt h i , s p a p e r i s l a r g e l y b a s e d .S p a s m o p h i l i a may b e d e f i n e d a s a h y p e r i r r i t a b i l i t y o f t h e p e r i -p h e r a l n e r v e s t o m e c h a n i c a l a n d e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n w i t h a t e n -d e n c y t o t o n i c a n d c l o n i c s p a s m s .T h e d i s e a s e i s v e r y common i n i n f a n c y a n d i s r e s p o n s i b l e f o rm o s t o f t h e c o n v u l s i o n s o f i n f a n t s f r o m s i x t o e i g h t e e n m o n t h s o fa g e . T h e t h r e e m o s t c h a r a c t e r i s t i c s y m p t o m s a r e :1 . L a r y n g o - s p a s m o r l a r y n g i s m u s s t r i d u l u s ;2 . T e t a n y o r c a r p o - p e d a l s p a s m ; a n d ,3 . E c l a m p s i a , o r g e n e r a l c o n v u l s i o n s .L a r y n g o - s p a s m i s t h e e a r l i e s t a n d m o s t common m a n i f e s t a t i o n ,a n d v a r i e s i n d e g r e e f r o m a n i n s p i r a t o r y c r o w i n g , o n l y d e t e c t e d b yt h e t r a i n e d e a r , t o a t t a c k s o f a p n c e a o r a r r e s t e d b r e a t h i n g , o f t e nr e f e r r e d t o b y t h e m o t h e r a s " i n t e r n a l c o n v u l s i o n s " . T h e s e a t -t a c k s a r e u s u a l l y p r e c i p i t a t e d b y s o m e e m o t i o n o r s h o c k , s u c h a sc r y i n g , l a u g h i n g , f r i g h t , t e m p e r , e t c . , a n d a r e n o t w i t h o u t d a n g e r ,a s t h e c h i l d may s u d d e n l y d i e f r o m h e a r t f a i l u r e , o r may p a s s i n t oa s e r i e s o f s p a s m s o r g e n e r a l c o n v u l s i o n s .

R e a d a t t h e f i f t i e t h a n n u a l m e e t i n g o f T h e A s s o c i a t i o n , Q u e b e c , J u n e , 1 9 1 9 .

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T HE C A N AD I A N MEDICALT e t a n y o r c a r p o - p e d a l s p a s m , i s m u c h l e s s f r e q u e n t . T h eh a n d s a s s u m e t h e s o - c a l l e d o b s t e t r i c a l p o s i t i o n , w h i l e t h e f e e t a r eh e l d i n a p o s i t i o n o f e q u i n a s . T h e a r m s a n d l e g s a r e u s u a l l y r i g i d l yf l e x e d . T h e s e t o n i c c o n t r a c t i o n s may l a s t f o r h o u r s , a n d a r e o f t e np a i n f u l . S o m e t i m e s t h e y a r e p a r o x y s m a l . Edema o f t h e h a n d sa n d f e e t may o c c u r , e s p e c i a l l y i n p r o l o n g e d a t t a c k s . C o n s c i o u s n e s si s n o t l o s t , s o t h a t t h e s e i n f a n t s o f t e n s u f f e r c o n s i d e r a b l y u n t i l t h es p a s m i s r e l a x e d .O t h e r g r o u p s o f m u s c l e s a r e o c c a s i o n a l l y i n v o l v e d . T h e f a c e

may b e a f f e c t e d , c a u s i n g a m a s k - l i k e e x p r e s s i o n . T h e r e may b e as q u i n t , o r o p i s t h o t o n u s . A b t s u g g e s t s t h a t c e r t a i n c a s e s o f a s t h m aa r e d u e t o s p a s m o f t h e b r o n c h i a l m u s c l e s a s a r e s u l t o f s p a s m o -p h i l i a .T h e g e n e r a l c o n v u l s i o n s a r e i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h o s e o fe p i l e p s y . T h e r e i s a p r i m a r y t o n i c a n d a s e c o n d a r y c l o n i c s t a g e ;t h e n t h e c o n v u l s i o n s u b s i d e s , a n d i n t w o o r t h r e e m i n u t e s t h e a t t a c kt e r m i n a t e s i n a g e n e r a l r e l a x a t i o n a n d r e t u r n t o c o n s c i o u s n e s s , a n dt h e c h i l d a p p e a r s q u i t e n o r m a l .O n e a t t a c k may f o l l o w c l o s e l y o n a n o t h e r , p r o d u c i n g a c o n d i t i o na n a l a g o u s t o s t a t u s e p i l e p t i c u s . T h e n u m b e r a n d s e v e r i t y o f t h ec o n v u l s i o n s v a r y c o n s i d e r a b l y . O n e c h i l d may h a v e a n o c c a s i o n a li s o l a t e d a t t a c k a t r a r e i n t e r v a l s , a n o t h e r may h a v e t e n o r t w e n t yi n t h e c o u r s e o f a s i n g l e d a y . R e l a t i v e l y t h e s e e c l a m p t i c s e i z u r e sa r e m u c h l e s s d a n g e r o u s t h a n t h e s e v e r e r f o r m s o f l a r y n g o - s p a s m .F e v e r n e v e r o c c u r s i n u n c o m p l i c a t e d c a s e s , a n d i s a l w a y s i n d i c a t i v eo f a n a s s o c i a t e d i n f e c t i o n w h i c h may h a v e b e e n t h e m e a n s o f p r e -c i p i t a t i n g t h e a t t a c k .T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f t h e s e a t t a c k s i s c o m p a r a t i v e l ye a s y . T h e s e c h i l d r e n a r e a p p a r e n t l y n o r m a l b e t w e e n s e i z u r e s ,b u t s h o w m e c h a n i c a l o r e l e c t r i c a l h y p e r e x c i t a b i l i t y . T h e r e i s n of e v e r a n d n o e v i d e n c e o f m e n i n g i t i s o r m e n i n g i s m u s .I t h a s b e e n e s t i m a t e d t h a t o v e r 9 0 p e r c e n t . o f a l l c a s e s o fg e n e r a l c o n v u l s i o n s o c c u r r i n g i n i n f a n c y a r e d u e t o s p a s m o p h i l i a ,a n d a r e n o t , a s u s u a l l y s t a t e d , d u e t o t e e t h i n g , w o r m s , e p i l e p s y , e t c .Many i n f a n t s h a v e a h y p e r i r r i t a b i l i t y o f t h e n e r v o u s s y s t e mw i t h o u t s h o w i n g a n y o f t h e a b o v e m a n i f e s t a t i o n s . I n t h e ms p a s m o p h i l i a i s l a t e n t . N e v e r t h e l e s s , t h e y a r e p o t e n t i a l v i c t i m s

o f c o n v u l s i o n s a n d s p a s m s , w h i c h may b e p r e c i p i t a t e d b y f r i g h t ,f e v e r , i m p r o p e r d i e t , e t c .I t i s i m p o r t a n t a n d e a s y t o r e c o g n i z e t h e s e c a s e s o f l a t e n ts p a s m o p h i l i a i n o r d e r t h a t t r e a t m e n t may b e i n s t i t u t e d , a n d t h u sf o r e s t a l l t h e d e v e l o p m e n t o f s p a s m s .

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o f s p a s m o p h i l i a , e v e n d u r i n g t h e l a t e n t p e r i o d . A n y o n e o f t h e mi s s u f f i c i e n t t o e s t a b l i s h a d i a g n o s i s . T h e y a r e :1 . I n c r e a s e d i r r i t a b i l i t y t o g a l v a n i c s t i m u l a t i o n .2 . C h v o s t e k ' s s i g n .3 . T r o u s s e a u ' s s i g n .1 . I n t h e d i a g n o s i s o f l a t e n t s p a s m o p h i l i a t h e i n c r e a s e d r e a c t i o nt o e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n o f t h e m e d i a n o r p e r o n e a l n e r v e i s m o s ti m p o r t a n t . I t i s t h e e a r l i e s t a n d m o s t i m p o r t a n t p h e n o m e n o n .F o r g e n e r a l p u r p o s e s i t may b e s t a t e d t h a t t h e p r e s e n c e o f ac a t h o d a l o p e n i n g c o n t r a c t i o n w i t h l e s s t h a n f i v e m i l l i a m p e r e s o fg a l v a n i c c u r r e n t may b e c o n s i d e r e d t o e s t a b l i s h t h e d i a g n o s i s o fs p a s m o p h i l i a , w h i l e t h e a b s e n c e o f s u c h a c o n t r a c t i o n e x c l u d e s i t .2 . T h i s t e s t r e q u i r e s a c e r t a i n a m o u n t o f p r a c t i c e a n d t h ep r o p e r e l e c t r i c a l o u t f i t . I f o n e h a s n o t t h e m e a n s f o r m a k i n g t h ee l e c t r i c a l t e s t s , t h e C h v o s t e k s i g n i s s i m p l e a n d o f g r e a t c l i n i c a li m p o r t a n c e . T h i s i s e l i c i t e d b y s i m p l y t a p p i n g t h e c h e e k o v e r t h ef a c i a l n e r v e , w h i c h , i n t h e c a s e o f s p a s m o p h i l i a c a u s e s i n v o l u n t a r yc o n t r a c t i o n o f t h e m u s c l e s a b o u t t h e e y e o r m o u t h . T h e p e r o n e a lo r u l n a r n e r v e s may b e t e s t e d i n s t e a d o f t h e f a c i a l .C h v o s t e k ' s s i g n i s n o t a s c o n s t a n t i n s p a s m o p h i l i a a s i s t h ei n c r e a s e d e l e c t r i c a l e x c i t a b i l i t y , a n d i t i s m o r e v a l u a b l e i n i n f a n t st h a n i n o l d e r c h i l d r e n . T h e p r e s e n c e o f C h v o s t e k ' s s i g n i s s u f f i -c i e n t t o e s t a b l i s h t h e d i a g n o s i s , b u t t h e a b s e n c e o f t h e s i g n d o e s n o te x c l u d e s p a s m o p h i l i a .3 . T r o u s s e a u ' s s i g n d e p e n d s o n t h e f a c t t h a t i n s p a s m o p h i l i a ,c o m p r e s s i o n o f t h e a r m o r t h i g h , i f m a i n t a i n e d f o r a m i n u t e o r t w o ,w i l l p r o d u c e c a r p a l o r p e d a l s p a s m . W h e t h e r t h i s i s d u e t o p r e s s u r eo n t h e a r t e r y o r n e r v e i s n o t d e t e r m i n e d . T h e p r o c e d u r e i s p a i n f u la n d may p r e c i p i t a t e a g e n e r a l c o n v u l s i o n . I t i s t h e l e a s t r e l i a b l eo f a l l t h e t e s t s , a n d s h o u l d o n l y b e a p p l i e d i f e l e c t r i c a l a p p a r a t u si s n o t a t h a n d a n d C h v o s t e k ' s s i g n i s a b s e n t .S p a s m o p h i l i a t e n d s t o r u n a l o n g i r r e g u l a r c o u r s e w i t h i n t e r -m i s s i o n s a n d r e l a p s e s , b u t a s s u m m e r a d v a n c e s t h e r e i s a n a t u r a li m p r o v e m e n t a n d e v e n a c o m p l e t e s u b s i d e n c e o f a l l s i g n s o f d i s e a s e .S u d d e n d e a t h i s a l w a y s t o b e f e a r e d , a n d i s a p p a r e n t l y d u e t o t e t a n yo f t h e h e a r t m u s c l e . I t i s p r o b a b l e t h a t many d e a t h s a t t r i b u t e dt o " s t a t u s l y m p h a t i c u s " a r e i n r e a l i t y c a s e s o f s p a s m o p h i l i a .

T h e p r o g n o s i s s h o u l d t h e r e f o r e a l w a y s b e g u a r d e d , t h o u g h m o s tc a s e s t e n d t o s p o n t a n e o u s r e c o v e r y , e s p e c i a l l y i n s u m m e r .T h e u l t i m a t e d e s t i n y o f t h e s e p a t i e n t s i s n o t d e f i n i t e l y k n o w n ,b u t t h e r e i s e v i d e n c e t o s h o w t h a t q u i t e a n u m b e r s h o w s i g n s o f

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T HE C A NA DI A N MEDI C A Ln e u r o p a t h i c t a i n t o r o f d e f e c t i v e i n t e l l i g e n c e a n d t h a t o n l y i n a b o u to n e - t h i r d i s d e v e l o p m e n t q u i t e n o r m a l .T h e a t i o l o g y a n d p a t h o g e n e s i s o f s p a s m o p h i l i a a r e s t i l l q u i t eo b s c u r e ; b u t c e r t a i n f a c t s a r e w e l l e s t a b l i s h e d a n d h a v e a b e a r i n go n t h e r a t i o n a l t r e a t m e n t .T h e d i s e a s e u s u a l l y a f f e c t s i n f a n t s f r o m s i x m o n t h s t o t w oy e a r s o f a g e . M o s t c a s e s o c c u r i n t h e l a t e w i n t e r a n d s p r i n gm o n t h s , w i t h a s u b s i d e n c e o f s y m p t o m s d u r i n g t h e warm w e a t h e r .R i c k e t s i s u s u a l l y , i f n o t i n v a r i a b l y p r e s e n t ; i n d e e d s i n c e t h ed a y s o f K a s s o w i t z , s p a s m o p h i l i a w a s u s u a l l y c o n s i d e r e d a m a n i -f e s t a t i o n o f r i c k e t s , u n t i l r e c e n t l y . N o w t h e t w o d i s e a s e s a r e c o n -s i d e r e d t o b e q u i t e d i s t i n c t .T h e p r e v i o u s f e e d i n g v a r i e s f r o m b r e a s t - m i l k t o p a t e n t i n f a n tf o o d s ; t h e g r e a t e s t n u m b e r o f c a s e s h a v i n g b e e n f e d o n h i g h - c a r b o -h y d r a t e d e v i t a l i z e d f o o d s , t y p i c a l l y e x e m p l i f i e d b y t h e p r o p r i e t a r yi n f a n t f o o d s .T h e i n f a n t i s u s u a l l y p a l e , f l a b b y a n d r a c h i t i c . T h e t y p i c a lc a r b o h y d r - a t e " w a t e r - b a b y " . C o n s t i p a t i o n i s t h e r u l e .T h e t e n d e n c y n o w a d a y s i s t o c o n s i d e r s p a s m o p h i l i a l i k e r i c k e t s ,a d e f i c i e , n c y d i s e a s e d u e t o t h e l a c k o r i n s u f f i c i e n c y o f v i t a m i n e s o ft h e f a t - s o l u b l e A c l a s s . T h e r e i s m u c h t o s u p p o r t t h i s t h e o r y ,a l t h o u g h n o t h i n g d e f i n i t e h a s b e e n s e t t l e d . C o d l i v e r o i l a n d p h o s -p h o r u s h a s b e e n t h e t i m e - h o n o u r e d r e m e d y s i n c e t h e d a y s o fK a s s o w i t z , a n d w e n o w k n o w t h a t c o d l i v e r o i l i s r i c h i n f a t - s o l u b l eA v i t a m i n e s , w h i l e p h o s p h o r u s s e e m s t o i n c r e a s e t h e r e t e n t i o n o fc a l c i u m , s o t h a t c o m b i n e d w e h a v e a r e m e d y t h a t i s a l m o s t a s p e c i f i c .T h e d e f i c i e n c y i n v i t a m i n e s i s a s s o c i a t e d i n s o m e u n k n o w n wayw i t h a d i s t u r b a n c e o f s a l t m e t a b o l i s m , a n d t h e n o r m a l b a l a n c eb e t w e e n s o d i u m a n d p o t a s s i u m o n t h e o n e h a n d a n d c a l c i u m a n dm a g n e s i u m o n t h e o t h e r i s u p s e t . I n o t h e r w o r d s , s p a s m o p h i l i ar e s t s o n t h e q u e s t i o n o f e q u i l i b r i u m b e t w e e n t h e s e t w o g r o u p s o fa l k a l i e s .S o d i u m a n d p o t a s s i u m a r e i r r i t a t i n g t o t h e n e r v o u s s y s t e m ,w h i l e c a l c i u m a n d m a g n e s i u m a r e s e d a t i v e .B r o w n a n d F l e t c h e r b e l i e v e t h a t t e t a n y i s l a r g e l y d u e t o t h ef a c t t h a t t h e o r g a n i s m h a s b e e n s t o r i n g u p f l u i d i n t h e t i s s u e s i nc o m b i n a t i o n w i t h s o d i u m a n d p o t a s s i u m s a l t s .T e t a n o i d s y m p t o m s may b e p r o d u c e d b y i n t r a v e n o u s i n j e c t i o no f b i c a r b o n a t e o f s o d a , a s i n t h e t r e a t m e n t o f a c i d o s i s ; w h i l e G r u l e ep r o d u c e d a n i n c r e a s e d e l e c t r i c a l i r r i t a b i l i t y , b y m e r e l y f e e d i n gs o d i u m a n d p o t a s s i u m t o i n f a n t s ; a n d I h a v e s e e n t h i s o c c u r i n a ni n f a n t r e c e i v i n g l a r g e d o s e s o f t h e s e s a l t s f o r t h e t r e a t m e n t o f p y e -l i t i s .

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ASSOCIATION JOURNALT h e r 6 l e o f c a l c i u m h a s a l w a y s r e c e i v e d much a t t e n t i o n . I t

h a s b e e n l o n g k n o w n t h a t t h e r e w a s a d e f i c i e n c y o f c a l c i u m i n t h et i s s u e s o f t h e b o d y , a n d t h a t t h e f e e d i n g o f c a l c i u m i n s u f f i c i e n tq u a n t i t i e s w o u l d a l l e v i a t e t e t a n o i d s y m p t o m s .I n t h i s c o n n e c t i o n H o w l a n d a n d M a r r i o t t , o f B a l t i m o r e , h a v er e c e n t l y m a d e s o m e v e r y i n t e r e s t i n g o b s e r v a t i o n s .T h e y f o u n d t h a t : 1 0 0 c . c . b l o o d s e r u m o f n o r m a l i n f a n t c o n -t a i n e d 1 0 - 1 1 m . g . c a l c i u m . 1 0 0 c . c . b l o o d s e r u m o f r a c h i t i c i n f a n tc o n t a i n e d 8 - 1 1 m . g . c a l c i u m . 1 0 0 c . c . b l o o d s e r u m o f s p a s m o p h i l i ci n f a n t c o n t a i n e d 6 - 7 m . g . c a l c i u m .I n o t h e r w o r d s , s p a s m o p h i l i a i s a l w a y s a s s o c i a t e d w i t h a r e -d u c t i o n o f c a l c i u m , a n d t h a t s y m p t o m s may b e e x p e c t e d t o a p p e a rw h e n e v e r t h e b l o o d c a l c i u m f a l l s b e l o w 7 m i l l i g r a m s p e r 1 0 0 c . c .V W ' h a t p r o d u c e s t h i s d e f i c i e n c y i n c a l c i u m i s n o t k n o w n . I t i sc e r t a i n l y n o t d u e t o a p a u c i t y o f c a l c i u m i n t h e f o o d , b u t r a t h e r t od e f e c t i v e a b s o r p t i o n a n d a s s i m i l a t i o n .M o r e o v e r , w e c a n e a s i l y r a i s e t h e c a l c i u m c o n t e n t o f t h e b l o o dt o n o r m a l , w i t h t h e i m m e d i a t e t h o u g h t e m p o r a r y d i s a p p e a r a n c e o fa l l s y m p t o m s , b y m e r e l y a d m i n i s t e r i n g c a l c i u m b y m o u t h .By i n j e c t i n g c a l c i u m i n t r a v e n o u s l y , A l a n B r o w n , o f T o r o n t o ,b r o u g h t a b o u t t h e s a m e r e s u l t m o r e q u i c k l y ; b u t h e f o u n d t h a t t h ec a l c i u m c u r v e f e l l t o t h e p r e v i o u s l e v e l w i t h a r e a p p e a r a n c e o f s y m -t o m s , a b o u t t w e n t y - f o u r h o u r s a f t e r t h e i n j e c t i o n .T h e m a g n e s i u m o f t h e b l o o d s e r u m i n a c t i v e t e t a n y i s w i t h i nn o r m a l l i m i t s . M a g n e s i u m , t h e r e f o r e , p l a y s n o d e t e r m i n i n g r O l ei n t h e p r o d u c t i o n o f t e t a n o i d s y m p t o m s .T h e r e l a t i o n o f t h e p a r a t h y r o i d g l a n d s t o t e t a n y i s n o t d e -f i n i t e l y d e t e r m i n e d . T h e p a r a t h y r o i d t h e o r y d e p e n d s o n t h e f a c tt h a t t e t a n y may b e p r o d u c e d e x p e r i m e n t a l l y i n d o g s b y e x t i r p a t i o n

o f t h e s e g l a n d s . A l t h o u g h m o s t a u t h o r i t i e s c o n c u r i n t h e s t a t e -m e n t t h a t t h e s e g l a n d s p l a y n o p a r t i n t h e t e t a n y o f c h i l d h o o d ,H o w l a n d a n d M a r r i o t t h a v e r e c e n t l y c o m p l e t e d s o m e w o r k w h i c hl e a d s t h e m t o t h e o p p o s i t e c o n c l u s i o n . T h e s e i n v e s t i g a t o r s n o ws t a t e p o s i t i v e l y t h a t t h e p a r a t h y r o i d s e x e r t a p r o f o u n d e f f e c t o nt h e c i r c u l a t i n g c a l c i u m , a n d t h a t s y m p t o m s o f human t e t a n y a r ep r o b a b l y c a u s e d b y a f u n c t i o n a l d i s t u r b a n c e o f t h e s e g l a n d s .F i n a l l y T h i e m i c h a n d o t h e r s h a v e e m p h a s i z e d t h e i m p o r t a n c eo f h e r e d i t y a s a p r e d i s p o s i n g f a c t o r i n t h e w e t i o l o g y o f s p a s m o p h i l i a .M i a n y c a s e s a r e c i t e d w h e r e m o t h e r a n d c h i l d h a d b o t h s u f f e r e df r o m t h e d i s e a s e .I n t h e p r o p h y l a x i s o f s p a s m o p h i l i a , b r e a s t - f e e d i n g s t a n d s i nt h e f o r e f r o n t , b u t i n o r d e r t o i n s u r e a g o o d q u a l i t y o f m i l k , t h em o t h e r ' s d i e t a n d g e n e r a l m o d e o f l i v i n g s h o u l d b e s u p e r v i s e d .

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T HE C A N AD I A N MEDICALW h en b r e a s t - m i l k i s n o t a v a i l a b l e , c o d l i v e r o i l a n d p h o s p h o r u s

s h o u l d b e g i v e n i n s m a l l d o s e s d u r i n g t h e w i n t e r . I f A l f r e d H e s s a n do t h e r s h a v e b e e n a b l e t o p r e v e n t t h e d e v e l o p m e n t o f r i c k e t s i nn e g r o b a b i e s , i n Ne w Y o r k C i t y , b y t h e a d m i n i s t r a t i o n o f c o d l i v e ro i l , o n e w o u l d e x p e c t b y t h e s a m e m e t h o d t o f o r e s t a l l t h e d e v e l o p -m e n t o f s p a s m o p h i l i a . P e r s o n a l l y I h a v e n e v e r s e e n s p a s m o p h i l i ai n a n i n f a n t w h o h a d b e e n f e d c o d l i v e r o i l f o r a n y l e n g t h o f t i m e ,b u t e x a c t d a t a o n t h i s p o i n t h a v e n o t b e e n w o r k e d o u t .T h e t r e a t m e n t i s m o s t s a t i s f a c t o r y a n d i s d i v i d e d i n t o t w os t a g e s :1 . T h e c o n t r o l o f c o n v u l s i o n s a n d s p a s m s ;2 . T h e c o r r e c t i o n o f t h e u n d e r l y i n g c o n d i t i o n .I n c o n t r o l l i n g t h e c o n v u l s i o n s a n d s p a s m s , i t m u s t b e r e m e m b e r -e d t h a t t h e s e o n l y o c c u r w h e n t h e c a l c i u m c o n t e n t o f t h e b l o o d i sb e l o w a c e r t a i n l e v e l , a n d t h a t t h e c a l c i u m may e a s i l y b e r a i s e da b o v e t h i s l e v e l , b y t h e a d m i n i s t r a t i o n o f c a l c i u m i n s u f f i c i e n t d o s e sb y m o u t h ; b u t t h i s l e v e l i s o n l y m a i n t a i n e d b y t h e c o n t i n u a l a d -m i n i s t r a t i o n o f c a l c i u m , w h i c h h a s n o p e r m a n e n t o r c u r a t i v e e f f e c t .C a l c i u m - c h l o r i d e i s c o n s i d e r e d t h e b e s t p r e p a r a t i o n , b u t t h el a c t a t e may a l s o b e u s e d . T h e u s u a l a m o u n t i s a b o u t o n e d r a mp e r d i e m g i v e n i n d i v i d e d d o s e s , w h i c h may b e a d d e d t o t h e f o o d .I n s e v e r e c a s e s w i t h f r e q u e n t c o n v u l s i o n s , c h l o r a l a n d b r o m i d e smay b e n e c e s s a r y a t t h e o n s e t t o h o l d s y m p t o m s i n c h e c k , u n t i l t h ec a l c i u m c a n b e a b s o r b e d . F o r t h i s p u r p o s e c a l c i u m - b r o m i d e i s av e r y u s e f u l p r e p a r a t i o n , a s i t h a s a d o u b l e a c t i o n , w h i l e a n e v e nm o r e r a p i d e f f e c t i s o b t a i n e d b y t h e h y p o d e r m i c i n j e c t i o n o f a n8 p e r c e n t . s o l u t i o n o f m a g n e s i u m s u l p h a t e ( 2 - 4 d r a m s ) .An i n i t i a l c a t h a r t i c i s a r a t i o n a l p r o c e d u r e , f o r n o t o n l y a r et h e s e i n f a n t s u s u a l l y c o n s t i p a t e d , b u t f r e e p u r g a t i o n d r a i n s o f f l a r g eq u a n t i t i e s o f t h e i r r i t a t i n g s a l t s o f s o d i u m a n d p o t a s s i u m .F o r t h e f i r s t d a y o r t w o t h e d i e t s h o u l d b e l i m i t e d t o t h e u s eo f c e r e a l g r u e l s .H a v i n g n o w c o n t r o l l e d t h e s p a s m s a n d c o n v u l s i o n s , we n e x ta t t e m p t t o m o d i f y t h e u n d e r l y i n g p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n , a n d i ft h i s i s d u e t o t h e d e f i c i e n c y o f v i t a m i n e s w e m u s t s e e t h a t t h e s eh y p o t h e t i c a l e l e m e n t s a r e f u r n i s h e d .T h e m i l k o f a h e a l t h y woman i s u n d o u b t e d l y t h e b e s t f o o d ,a n d may b e s a i d t o a c t a s a s p e c i f i c . F a i l i n g t h i s , o n e m u s t h a v er e c o u r s e t o c o w ' s m i l k a n d c e r e a l s , s u i t a b l y m o d i f i e d f o r t h e p a r t i -c u l a r i n f a n t . Many a u t h o r i t i e s s t a t e t h a t c o w ' s m i l k s h o u l d b ee n t i r e l y e l i m i n a t e d f r o m t h e d i e t a s i t i s a n i n j u r i o u s a g e n t , b u t i no u r e x p e r i e n c e i t d o e s n o t s e e m e i t h e r n e c e s s a r y o r a d v i s a b l e t od e p r i v e a y o u n g c h i l d o f m i l k f o r a n y l e n g t h o f t i m e .

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ASSOCIATION JOURNAL 4 9On t h e t h e o r y t h a t s o d i u m a n d p o t a s s i u m h a v e a c a u s a t i v e

e f f e c t i n p r o d u c i n g s p a s m o p h i l i a , o n e w o u l d n a t u r a l l y a v o i d t h eu s e o f w h e y .F i n k e l s t e i n w a s v e r y s t r o n g i n h i s d e n u n c i a t i o n o f w h e y s a l t si n t h i s c o n n e c t i o n , a n d i f t h i s o p i n i o n i s c o r r e c t , o n e w o u l d e x p e c tg o o d r e s u l t s f r o m t h e u s e o f p r o t e i n m i l k , w h i c h i s t h e c a s e . F o rn o t o n l y i s p r o t e i n m i l k f r e e f r o m w h e y s a l t s , b u t i t i s a n e x c e l l e n tf o o d f o r a t o n i c c a r b o h y d r a t e c h i l d r e n . N o r i s t h i s s u r p r i s i n gw h e n w e c o n s i d e r t h e r a t i o o f Na a n d K t o Mg a n d C a , i n w h e y ,m i l k a n d p r o t e i n m i l k a s s h o w n i n t h e f o l l o w i n g t a b l e :P r o t e i nWhey M i l k M i l kN a and K. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4 5% 3 6 0% 2 1 ) 5 %Mg a n d C a.................... 193% 2375% 33 8 0R a t i o ...................... 2 3: 1 1 ) 5 : 1 1 : 1 ) 6

I n c o n s i d e r i n g d i e t w e m u s t i n s u r e a s u f f i c i e n t a m o u n t o f s o -c a l l e d f a t - s o l u b l e A v i t a m i n e s . T h e s e w e k n o w a r e p r e s e n t i nf r e s h m i l k a n d c r e a m , e g g - y o k e , a n d c o d l i v e r o i l , a n d t h e s e a r e a l ls u i t a b l e f o r t h e d i e t o f a n i n f a n t .T h e a d d i t i o n o f p h o s p h o r u s t o c o d l i v e r o i l i s t h e c l a s s i c a lt r e a t m e n t o f t h e s e c a s e s . S c h a b a d a n d o t h e r s h a v e s h o w n t h a tp h o s p h o r u s a d m i n i s t e r e d a l o n e c a u s e s n o i n c r e a s e i n c a l c i u m a c -c u m u l a t i o n i n t h e b o d y , b u t w h e n c o m b i n e d w i t h c o d l i v e r o i l ,t h e r e w a s a m a r k e d r e t e n t i o n , w h i c h w a s g r e a t e r t h a n w h e n c o dl i v e r o i l w a s u s e d a l o n e . O n e h a l f t o o n e d r o p o f f r e s h l y p r e p a r e do l e u m p h o s p h o r a t u m ( B . P . ) i s t h e u s u a l d o s e .C a l c i u m r e t e n t i o n i s a l s o f a v o r a b l y i n f l u e n c e d b y t h e u s e o fm a l t e x t r a c t . T h i s w a s r e c e n t l y w o r k e d o u t b y A k i r a S a t o a t t h eJ o h n s H o p k i n s U n i v e r s i t y .F i n a l l y w e m u s t n o t f o r g e t t h e b e n e f i c i a l e f f e c t o f s u n s h i n e ,f r e s h a i r , a n d g e n e r a l h y g i e n i c m e a s u r e s i n t h e t r e a t m e n t o f t h i s ,a s i n a n y o t h e r n u t r i t i o n a l d i s t u r b a n c e o f c h i l d h o o d .

BIBLIOGRAPHY.BROWN a n d F L E T C H I R . - A m e r . J o u r n . D i s . C h i l d . 1 9 1 5 - 1 0 - 3 1 3 .G R u L E E . - A m e r . J o u r . D i R . C h i l d . 1 9 1 7 - 1 3 - 4 4 .HowiND a n d M A i u o T T r . - a . Q u a r t . J o u r . M e d . , 1 9 1 8 1 1 - 2 8 9 ; b . T r a n s . A m e r .P e d . S o c . , v o l . 2 8 , p . 2 0 2 .A K i R A S A T o . - A m e r . J o u r . D i s . C h i l d . , 1 9 1 8 - 1 6 - 2 9 3 .E f t N K E L S T E I N . - L e h r . d e r S a e u g l i n g s k . I .T m E w c n . - " P f a u n d l e r a n d S c h l o s m a n ' s T e x t - b o o k . "