Journal ReadingIntan Diah NingrumAntibiotics as Part of the Management of Severe Acute Malnutrition

Antibiotics as Part of the Management of Severe Acute MalnutritionIndi Trehan, M.D., M.P.H., D.T.M.&H., Hayley S. Goldbach, Sc.B.,Lacey N. LaGrone, M.D., Guthrie J. Meuli, B.S., Richard J. Wang, M.D.,Kenneth M. Maleta, M.B., B.S., Ph.D., and Mark J. Manary, M.D.

N Engl J Med 2013;368:425-3531 january 2013

The New England Journal of Medicine

Latar Belakang> 20 juta anak diseluruh duniaPenggunaan terapi makanan (RUTF), termasuk pasta kacang, susu bubuk, minyak, gula dan suplemen mikronutrien.tipe malnutrisi terbanyak dan tingkat kematian anak di RS masih tinggi (50%)Malnutrisi mortalitas dan mobiditas anakKwarshiorkorManajemen utama malnutrisi akut rehabilitasi rawat inap dg susu kaya formula, namun rekomendasi konsensus pedoman internationalSaat ini :

Tingginya prevalensi kasus infeksi pada anak yang dirawat di RS dengan gizi buruk.Pedoman pengobatan merekomendasikan penggunaan antibiotik pada anak yang dirawat jalan ataupun rawat inap.Rekomendasi penggunaan antibiotik berdasarkan pendapat para ahli yang belum jelas teruji secara klinis.Saat ini, sebagian besar anak dengan malnutrisi akut yang berat dapat dirawat di pos kesehatan pedesaan d 20 negara berkembang -> terapi antibiotik selain RUTF

Sebagian besar penduduk Malawi-Afrika tinggal di pedesaan dan berprofesi sebagai petani.

Diperkirakan 11% dari populasi dewasa terinfeksi Human Imunodefficiency Virus (HIV), dan 53% anak dengan pertumbuhan terhambat (PB/U < -2)

Tujuan PenelitianUntuk membandingkan tingkat pemulihan gizi dan angka kematian anak pada pasien rawat jalan malnutrisi akut yang berat tanpa komplikasi yang mendapatkan terapi dengan atau tanpa antibiotik

POPULASISejak des 2009 jan 2011 di 18 klinik MalawiTiap anak diukur BB, PB, Lingkar lengan atas

Kriteria inklusi : usia 6-59 bulan, edema (kwarshiorkor), Z score BB/U < -3 (marasmus), indikasi rawat jalanKriteria ekslusi : anak dengan klinis yang lebih berat sehingga diindikasikan rawat inap di RS

Pengawasan PenelitianDisetujui oleh dewan etika University of Malawi, Washington University di St.louis dan pemerintah Malawi. Orangtua atau wali anak diberikan informasi lisan dan persetujuan tertulis sebelum dijadikan peserta penelitian. Petugas data menjamin ketelitian dan kelengkapan data serta analisis yang dilaporkan sejak awal hingga akhir penelitian.

Desain PenelitianRandomized, double-blind, placebo-control trial Terbagi menjadi 3 kelompok :Amoksisilin grup : 80-90mg suspensi amoksicilin/kgBB/hari dalam 2 dosis, Cefdinir grup : 14mg suspensi cedifnir/kgBB/hari dalam 2 dosis. Placebo grup : placebo 2 kali/hariPerlakuan sama yaitu mendapatkan konseling standard dan RUTF 175kkal/kgBB/hari.

Prosedur PenelitianMasing-masing pengasuh amplop buram yang berisi salah satu kode dari ketiga kelompok intevensi.

Semua pengasuh, peserta penelitian dan petugas yang terlibat dalam pengujian klinis dan analisis data tidak tau mengenai intervensi yang akan diberikan.

ContSetelah pendaftaran dan mendapat instruksi dari pengurus setiap anak pulang ke rumah dengan obat dan persediaan RUTF 2 minggu.

Dijadwalkan untuk melakukan kunjungan kembali ke klinik setiap 2 minggu pengukuran antropometri

masing-masing pengasuh akan ditanya mengenai kepatuhan dalam menjalankan tugas intervensi.

Jika anak tidak kembali ke klinik selama follow up ? petugas kesehatan masyarakat dan anggota penelitian akan berkunjung ke rumah pasien.

Anak dengan kondisi yang memburuk selama penelitian atau yang masih kekurangan gizi setelah 6x kunjungan akan dirujuk untuk rawat inap.

Anak dianggap sehat?jika tanpa edema dan memiliki z skor BB/TB -2.

Kegagalan pengobatan?Anak yang mengundurkan diri dari penelitiananak yang masih kekurangan gizi setelah 6x kunjungan kembalianak yang dirawat di rumah sakit dengan penyebab apapun selama penelitian meninggal

Analisis statistikanalisis mengenai interaksi antara jenis malnutrisi akut yang berat dan intervensi yang diterima tingkat pemulihan dan angka kematian sebagai poin akhir terapi primer

model regresi multiple logistik dengan karakteristik dasar yang berhubungan secara signifikan dengan outcome primer

Intention to treat analysis digunakan untuk semua kelompok.Hasil dibandingkan dengan uji chi-square dan fishers testselanjutnya variable akan dibandingkan dengan students t-test dan analisis varianKaplan-Meier plots untuk menjabarkan waktu pemulihan dan kematian pada semua kelompok

Populasi Penelitian3212 total anak dengan malnutrisi akut yang berat diidentifikasi sejak desember 2009 hingga januari 2011; setelah diekslusi didapatkan 2767 peserta

Secara acak dibagi menjadi:924 anak kelompok amoksicilin923 anak kelompok cefdinir920 anak di kelompok placebo

Intervensi Penelitian Para pengasuh memberikan kontribusi lebih dari 98% dalam memberikan laporan mengenai rejimen penelitian dalam 7 hari.

Tidak terdapat kasus alergi parah atau anafilaksis yang teridentifikasi.

Efek samping yang dilaporkan sebagai reaksi obat yaitu :

ruam popular pada anak yang mendapatkan amoksisilinsariawan pada anak yang mendapatkan cefdinirBatuk dan diare pada anak yang mendapatkan placebo dilaporkan lebih rentan dibanding kelompok yang mendapatkan antibiotik

Pemulihan gizi (88.3%)Amoksisilin : 88.7%Cefdinir : 90.9%placebo : 85,1%,

relative risk of treatment failure pada placebo vs amoksicilin, 1.32;95% CI, 1.04 1.68relative risk placebo vs cefdinir, 1.64; 95% CI, 1.27-2.11 angka mortalitas (5.4%)Amoksisilin : 4.8%,Cefdinir : 4.1% Placebo : 7.4%

relative risk of death pada placebo vs amoksicilin 1.55; 95% CI, 1.07-2.24relative risk pada placebo vs cefdinir 1.80;95% CI, 1.22-2.64).

Hasil sekunderAnak dengan kwarshiorkor marasmus secara signifikan akan pulih lebih lambat dibanding anak dengan marasmus atau kwarshiorkorPeningkatan berat badan sejak pendaftaran lebih cepat pada anak yang menerima cefdinir daripada yang menerima placebo. Anak yang menerima antibiotik memiliki peningkatan lingkar lengan atas lebih besar dibanding kelompok yang menerima placebo

Kaplan Meier waktu pemulihan lebih singkat pada kelompok cefdinir dibandingkan kelompok amoksisilin atau kelompok placeboanak yang menerima antibiotik hidup lebih lama daripada mereka yang mereka menerima placebo

Pemulihan Gizi

kematian

Masih tingginya insiden gizi buruk akut di seluruh dunia, jumlah anak yang meninggal masih tinggi pengobatan terbaik

randomized, double-blind, placebo-controlled trial penambahan amoksisilin atau cefdnir untuk manajemen pasien rawat jalan malnutrisi akut yang berat berhubungan dengan peningkatan tingkat pemulihan dan penurunan angka kematian

Penelitian ini dilakukan di pedesaan Afrika sub-sahara pada populasi pertanian dengan beban berat pangan dan infeksi HIV

Meskipun hanya sejumlah anak telah diuji deteksi HIV, proporsi tingginya anak yang terinfeksi mengalami kegagalan pengobatan atau meninggal

Dibutuhkan bukti lebih lanjut untuk perawatan terpadu pada infeksi HIV dan kekurangan gizi anak.

Penelitian tentang bakteremia pada anak dengan kekurangan gizi menyebutkan bahwa infeksi paling berat adalah bakteri invasif karena peran translokasi pada permukaan mukosa.

Meskipun anak tidak secara khusus menunjukkan tanda-tanda sepsis pada saat pendaftaran, antibiotik efektif dalam menurunkan risiko komplikasi tersebut yang mungkin akan berkembang selama pengobatan gizi.

*