Komplikasi dari Persalinan Sesar pada Pasien Bersalin dengan Obesitas yang Tinggi

Mark C. Alanis, MD, MSCR; Margaret S. Villers, MD, MSCR; Tameeka L. Law, MD, MSCR; Elizabeth M. Steadman, BS; Christopher J. Robinson, MD, MSCR

AbstrakTujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan prediksi morbiditas persalinan sesar yang berhubungan dengan obesitas yang tinggi.Desain Studi: badan review institusional menyetujui studi retrospektif ini pada wanita dengan obesitas tinggi (indeks massa tubuh,> 50 kg / m2) yang menjalani persalinan sesar. Analisis bivariat dan multivariat digunakan untuk menilai kekuatan hubungan antara komplikasi luka dan berbagai prediksi.Hasil: 58 dari 194 pasien (30%) memiliki komplikasi luka. Sebagian besar (90%) dengan luka gangguan, dan 86% didiagnosis setelah keluar rumah sakit (nilai median hari pasca operasi=8,5 ; kisaran interkuartil, 6 -12). Saluran subkutan dan merokok, tapi tidak kerja atau selaput pecah, secara bebas terkait dengan komplikasi luka setelah mengendalikan berbagai faktor. Sayatan perut vertikal dikaitkan dengan peningkatan waktu operasi, kehilangan darah, dan hysterotomy vertikal. Kesimpulan: Wanita dengan indeks massa tubuh > 50 kg / m2 memiliki risiko lebih besar untuk komplikasi luka caesar dari yang dilaporkan sebelumnya. Menghindari saluran subkutan dan peningkatan penggunaan sayatan melintang dinding perut harus dipertimbangkan dalam persalinan dengan obesitas yang tinggi untuk mengurangi morbiditas operasi.

Kata kunci: persalinan sesar, obesitas, superobesitas, komplikasi luka, infeksi luka

PENDAHULUANTingkat morbiditas sesar pada wanita dengan obesitas yang tinggi tidak diketahui seiring dengan meningkatnya pasien kebidanan yang modern. Persentase perempuan dengan indeks massa tubuh (BMI) 50 kg / m2 atau lebih meningkat 5 kali lipat dalam 20 tahun terakhir.1 Kami sebelumnya melaporkan bahwa prevalensi ibu hamil dengan BMI 50 kg / m2 atau lebih melahirkan di lembaga kami adalah 1 dari 35, dan tingkat persalinan sesar pada populasi ini adalah sekitar 60%.2Obesitas merupakan faktor risiko yang diakui untuk pengembangan komplikasi luka atau infeksi setelah melahirkan sesar.3-9 Profilaksis antibiotik untuk wanita yang bersalin dan tidak bersalin dan penutupan jahitan ruang subkutan adalah teknik yang telah terbukti mengurangi timbulnya gangguan luka pada metaanalisis dari uji coba terkontrol secara acak.10,11 Sayatan perut vertikal dan drainase suction tertutup di subkutan biasanya digunakan untuk mengurangi komplikasi luka pasca operasi untuk pasien obesitas yang menjalani kelahiran sesar. Bukti menunjukkan, bagaimanapun, bahwa 2 praktik ini dapat diabaikam atau bahkan negatif terhadap kejadian komplikasi luka.12,13Estimasi akurat komplikasi luka sampai sekarang telah dibatasi pada publikasi sebelumnya yang mengandalkan data dari rumah sakit, survei telepon, atau pengiriman kuesioner.7,14-17 Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan tingkat komplikasi operasi pada pasien bersalin dengan obesitas yang tinggi (BMI 50 kg / m2) yang menjalani persalinan sesar. Selain itu, kami berusaha untuk menentukan apakah praktek-praktek operasi tertentu yang terkait dengan peningkatan morbiditas sesar pada pasien ini.

BAHAN DAN METODE Pasien Kelembagaan dewan peninjau di Medical University of South Carolina menyetujui studi retrospektif ini. Data berasal dari suatu pusat rujukan tersier daerah antara 1 Januari 2005 sampai 31 Desember 2009. Semua pasien yang menjalani persalinan sesar antara 20 dan 44 minggu kehamilan dengan BMI 50 kg / m2 atau lebih dimasukkan. Tidak ada kriteria eksklusi. Semua kasus dilakukan oleh residen dan disertai ahli bedah. Tinggi dan berat badan diukur pada kunjungan awal prenatal secara rawat jalan. Berat badan yang diambil dalam waktu 2 minggu sebelum persalinan digunakan untuk dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien yang mengingat berat terakhirnya dalam 2 minggu sebelumnya digunakan dipindahkan pada kasus rawat inap.

Metode Ringkasan data dari pengamatan grafik catatan medis elektronik pasien rawat jalan dan rawat inap elektronik. Dua penulis melakukan tinjauan bebas terhadap catatan elektronik, dan seorang penulis tunggal (MCA) memverifikasi temuan dari ringkasan data. Indeks massa tubuh (kilogram per meter persegi) dihitung dari tinggi ibu dan berat sebelum persalinan. American College of Obstetri dan Ginekologi (ACOG) merekomendasikan, usia kehamilan ditentukan oleh periode menstruasi terakhir atau data USG. Diabetes sebelum kehamilan (pregestasional) tipe 1 dan tipe 2 ditentukan oleh riwayat medis pasien, dan diabetes selama kehamilan (gestasional) ditentukan dengan tes diagnostik yang abnormal selama kehamilan sesuai dengan pedoman yang diterbitkan oleh American Diabetes Association.19 Diabetes pregestational dan gestasional dianalisis tersendiri, gabungan variabel untuk semua analisis. Preeklampsia dan hipertensi kronis ditentukan sesuai dengan pedoman yang diterbitkan oleh ACOG.20Induksi persalinan didefinisikan sebagai penggunaan agen pematangan serviks atau agen kontraksi uterus pada wanita tanpa kontraksi uterus biasa atau wanita dengan kontraksi uterus biasa tapi dilatasi serviks kurang dari 3 cm. Persalinan didefinisikan sebagai kontraksi rahim teratur yang sakit dan dilatasi serviks 3 cm atau lebih. Membran ruptur dan korioamnionitis didiagnosis secara klinis.Sayatan perut dianggap vertikal atau melintang (transversal). Sayatan melintang (transversal) adalah sayatan Pfannenstiel dalam semua kasus, kecuali 1, yang merupakan irisan melintang (transversal) subumbilical. Sayatan vertikal adalah semua sayatan paramedian atau garis tengah di atas atau di bawah umbilikus. Penutupan subkutan dilakukan dengan jahitan absorbable (diserap) dalam semua kasus, dan semua pengeluaran drainase subkutan melalui sayatan yang terpisah. Profilaksis antibiotik tipikal selama periode penelitian adalah 1 g cefazolin kecuali dalam sejumlah kecil kasus, yang disebabkan alergi antibiotik atau preferensi dokter. Selama masa penelitian, hasil dari uji coba terkontrol secara acak dipengaruhi perubahan praktik kebiasaan penggunaan antibiotic profilaksis sebelum insisi sampai penjepitan postcord. Komplikasi luka didefinisikan sebagai gangguan luka atau selulitis luka. Gangguan luka didefinisikan sebagai pembukaan sebagian atau seluruh ruang subkutan yang dalam. Pemisahan kulit superfisial tidak dianggap sebagai gangguan luka, dan kasus ini tidak dihitung sebagai komplikasi luka. Dasar penyebab gangguan luka termasuk seroma, hematoma, abses, dan dehiscence fasia (pemisahan dalam lapisan fasia). Untuk keperluan studi ini, selulitis luka didefinisikan dari diagnosis dokter sebagai eritema dan penyebaran rasa hangat di luar daerah sekitar insisi dan memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Secara sederhana, eritema ringan atau indurasi sekitar luka tidak dianggap luka selulitis, dan kasus-kasus seperti itu tidak dihitung sebagai komplikasi luka. Selain itu, infeksi jamur yang tidak rumit tidak dianggap sebagai komplikasi luka.

Analisis Statistik Variabel kontinyu dilaporkan sebagai median dan rentang antar-kuartil, dan variabel kategori dilaporkan sebagai persen kolom dan frekuensi. Analisis Bivariat dengan Wilcoxon rank sum test dan uji x2 (atau uji Fisher yang tepat pada saat yang tepat) dilakukan untuk menilai hubungan antara komplikasi luka dan berbagai faktor perioperatif. Analisis Stratified dilakukan untuk menilai efek tersendiri dari sayatan perut (vertikal atau melintang/transversal) pada komplikasi luka. Analisis Regresi Logistik Multivariat digunakan untuk mengontrol pembaur. Dilaporkan, rasio peluang penyesuaian dan disesuaikan dengan interval kepercayaan 95% (CI) dan P < .05 dianggap signifikan secara statistik. Pengujian interaksi dua arah antara kovariat dikotomis dilakukan dengan menggunakan uji Breslow-Day, dan uji Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit digunakan untuk menilai fit of multivariabel models. Uji Cochran-Armitage trend dan analisis varian 1 arah (uji Brown-mood) yang digunakan untuk menganalisis perubahan pola praktik dari waktu ke waktu. Analisis statistik dilakukan dengan SAS versi 9.1.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC).

HASIL Sebanyak 195 wanita dengan BMI 50 kg / m2 menjalani persalinan sesar selama masa studi. Seorang wanita dikeluarkan dari analisis karena kematian ibu pada pasca operasi hari 0, akibat komplikasi perdarahan plasenta akreta. Kelompok penelitian terakhir adalah 194 perempuan. Komplikasi luka terjadi pada 58 kasus (30%), 52 di antaranya (90%) adalah gangguan luka. 14 pasien (24%) memerlukan perawatan kembali di rumah sakit, dan 8 pasien (14%) diperlukan operasi ulang karena komplikasi luka. 1 pasien dengan BMI 109 kg / m2 mengalami pengeluaran isi (eviserasi) dan diperlukan reseksi fasia nekrotik 10 hari setelah persalinan sesar. Semua kasus lainnya yang memerlukan operasi ulang hanya debridement luka sederhana. Hanya 8 dari 58 pasien (14%) komplikasi luka didiagnosis sebelum keluar dari rumah sakit. Komplikasi luka yang tersisa didiagnosis baik dalam pengaturan klinis secara rawat jalan (52%) atau gawat darurat (34%). Rata-rata harian pasca operasi untuk diagnosis semua komplikasi luka adalah 8,5 (kisaran interkuartil [IQR], 6 -11,5 hari). Secara keseluruhan, pelaksanaan tindak lanjut (follow up) posthospital catatan yang tersedia untuk 171 pasien (88%), dan pasien tanpa tindak lanjut (follow up) tidak berbeda dalam hal latar belakang atau karakteristik operasi (data tidak ditampilkan).Wanita yang mengalami komplikasi luka adalah yang sedikit lebih tua dan memiliki tingkat yang lebih tinggi dari merokok, dengan riwayat diabetes, sayatan perut vertikal, drainase subkutan, dan kehilangan darah lebih dari 1000 mL pada persalinan sesar (Tabel 1). Baik persalinan atau membran ruptur dikaitkan dengan komplikasi luka (Tabel 1). Sebagian besar drainase subkutan dilakukan pada pasien dengan sayatan perut vertikal (Tabel 2). Oleh karena itu, analisis stratified dilakukan untuk lebih menilai hubungan antara sayatan perut vertikal dan komplikasi luka. Insisi perut vertikal tidak dikaitkan dengan komplikasi luka dalam analisis bertingkat ini baik dengan (oddsratio [OR] , 3,4; 95% CI, 0,65-17,20) atau tanpa (OR, 1.4; 95% CI, 0,62-3,26) drainase subkutan. Oleh karena itu, akhir multivariable logistic regresi model termasuk prediksi berikut ini: usia ibu, merokok, diabetes, perkiraan kehilangan darah, dan drainase subkutan. Mengendalikan pembaur, model diverifikasi hubungan tersendiri antara drainase subkutan dan komplikasi luka (OR, 2.24; 95% CI, 1,2 4.3) dan antara merokok dan komplikasi luka (OR, 2,9; 95% CI, 1,1-7,4). Tidak ada interaksi 2-way (uji Breslow Hari P