EDITORIALPÁG. 2Integración y concertación.Junta de la AMSM

OPINIÓNPÁG. 4Condiciones de trabajo en centrosconcertados para la atención apersonas con enfermedad mental.Repercusiones sobre la práctica.Grupo de Trabajo “La Concertación deCentros para la Atención a Personas conEnfermedad Mental”

06A M S M

o t o ñ o

Boletín de la Asociación Madrileña de Salud Mental

PÁG. 8Psicología clínica en sanidadpública de la comunidad de ma-drid: realidades y alternativasLaura Hernangómez Criado

PANÓPTICOPÁG. 9

COLABORACIONESPÁG. 12Programa de atención psiquiátricaa enfermos mentales sin hogarMaría Vázquez Souza et al.

HEMOS LEÍDOPÁG. 21

HEMOS ESTADOPÁG. 24

TABLÓNPÁG. 27

BOLETÍN DE LA ASOCIACIÓN

MADRILEÑA DE SALUD MENTAL

JUNTA DE LA ASOCIACIÓNMADRILEÑA DE SALUD MENTAL

AMSM

PRESIDENTE

Pedro Cuadrado Callejo

VICEPRESIDENTES

Iván de la Mata RuizLaura Hernangómez Criado

SECRETARIA

María Alonso Suárez

TESORERA

Ana Hospital Moreno

VOCAL DE PUBLICACIONES

Alberto Ortiz Lobo

VOCALES

Luis Javier Sanz RodríguezRaquel Morales Andueza

BOLETÍN

Alberto Ortiz LoboIván de la Mata Ruiz

Integración y Concertación son dos caras de una misma moneda. A día dehoy, la atención a los problemas de salud mental viene marcada, en buenamedida, por ellas. Una de las propuestas de desarrollo estratégico del Plande Salud Mental 2003-2008 era la creación y consolidación de una RedUnica de Provisión de Asistencia Psiquiátrica, que se situaría a nivel deArea sanitaria y a través de ésta se integraría en la red de AtenciónEspecializada. En el último tercio del periodo de implantación del Plan, laintegración de la atención a la salud mental en la Atención Especializadade Salud está como estaba: los que estaban un poco integrados siguen igualde integrados, los que no habían iniciado la integración tampoco lo han he-cho y, los que amparándose en la precisión de los términos se planteabanla etimología y ortografía de la palabra, siguen discutiendo si integraciónse escribe con hache o sin hache y si tiene que ver con acercarse, caminarde la mano, fundirse en un abrazo, vivir dentro, absorber al otro o disolver-se. Y para complicar más las cosas los nuevos dispositivos que se han crea-do, o no han nacido, o lo han hecho desintegrados.Las grandes dificultades de la integración no están en resolver la dependen-cia administrativa de los profesionales. La estatutarización pretende resol-ver este entuerto con escollos importantes que pueden dejar fuera a muchoscolectivos y con flecos pendientes importantes. Tampoco en hacer compati-bles dos filosofías y modelos de atención, y ésta no es un dificultad peque-ña. La gran dificultad y el gran reto de la integración es hacer una red únicaa partir de varias redes que funcionan en paralelo y con muy pocos puntosde encuentro. Por ello, parece sensato que no se haga al albur de los intere-ses particulares y voluntaristas de los responsables de los dispositivos impli-cados sino que precisa de un marco legal que dé a la integración una carác-ter unitario. Parece que desde la Dirección General del SERMAS se quierehacer un Plan de Integración. Para que funcione, debe partir de la base deque se trata de incorporar una manera de hacer asistencia, con unos equiposprofesionales complejos, con unas tareas complejas y con un compromisoasistencial con una población y con un territorio que no es a lo que estáacostumbrada la Atención Especializada. Creemos que la integración enAtención Especializada constituye el anclaje definitivo en el marco sanita-rio de la atención a los problemas de salud mental. Y éste no es un paso pe-queño. Pero a los profesionales que trabajan en muchos de los dispositivosde atención a la salud mental, les asusta el reto. Y no es para menos. La es-tructura y la manera de funcionar de las gerencias de AtenciónEspecializada respecto a la atención a los problemas de salud mental se hamovido entre el más absoluto desconocimiento a la asimilación de la aten-ción a lo que se hace en las Unidades de Hospitalización Breve de losHospitales Generales, con un desconocimiento absoluto de la actividadasistencial donde se resuelve más del 90% de la demanda. La atención a lasalud mental tiene peculiaridades, como tienen peculiaridades todas las es-pecialidades, y éstas deben ser tenidas en cuenta a la hora de hacer la inte-gración. La organización y la atención no puede girar en torno al Hospital y

EDITORIAL

Integración y concertación

a sus maneras de hacer las cosas, no es allí, ni puede ser allí, donde se resuelve la mayor parte de la demanda. Ennuestra especialidad el peso de los centros de salud mental y de los dispositivos, tanto en régimen de internamientocomo ambulatorio, ligados a los Programas de Rehabilitación y Continuidad de Cuidados tienen un peso preponde-rante. Una integración que no tenga en cuenta este hecho está condenada al fracaso en el mejor de los casos y en elpeor llevará a lo contrario de lo que se pretende: llevará a una fragmentación definitiva de la atención. Si la integración en atención especializada es la asignatura pendiente la concertación es la gran amenaza. Unabuena parte de la atención a la salud mental esta regida por la concertación: casi toda la rehabilitación psicosocial,la red de atención a las drogodependencias, los internamientos prolongados y la hospitalización parcial de niños yadolescentes, también empieza a tener presencia la hospitalización parcial de adultos y, de la mano de las nuevasformas de gestión, la hospitalización de agudos. La concertación crece como la espuma y, como vemos, no afectaa actividades extrañas y alejadas de nuestra práctica cotidiana sino que concierne a todos los dispositivos impli-cados en la intervención de las distintas fases y formas en las que se pueden presentar los problemas y enfermeda-des mentales. La mayoría de los hospitales que se están construyendo en este momento se incorporarán a la redbajo esa fórmula. Y lo harán con sus propios criterios asistenciales, con sus propios objetivos y con sus formas deconseguirlos. En el caso de algunos de los conciertos ya existentes, están cambiando los criterios de adjudicacióny no precisamente para potenciar la homogeneización de funciones y condiciones laborales de los profesionales,sino para primar el pliego de condiciones económicas (ver Opinión en este mismo número). Es difícil hablar de Red Unica integrada en Atención Especializada a través de las Areas Sanitarias en estas condi-ciones y funcionar como tal, cuando cada dispositivo tiene una dependencia administrativa, las condiciones labo-rales de sus profesionales son diferentes y, sobre todo, aparecen ubicados al margen de las estructuras asistencia-les normalizadas y sin responsabilidades asistenciales plenas sobre una población determinada. El último ejemploson las unidades específicas de nueva creación, que a poco de nacer ya se convertido en reinos de taifas donde losresponsables establecen los criterios de acceso y mantenimiento en las mismas, apenas aportan otra cosa que pro-blemas, agravios y resentimientos entre profesionales. Si se quiere tener una Red Unica, hagamos una Red Unica. Y podemos empezar por:Los nuevos dispositivos asistenciales, deberían mantener su implantación en las Áreas, estar sujetos a las necesi-dades de asistenciales de éstas e integrarse en su funcionamiento.La integración, ha de hacerse considerando las peculiaridades de la salud mental y no “integrar la psiquiatría co-mo otra especialidad médica más”.Los conciertos, deberían limitarse al máximo y apostar por la provisión pública de servicios, hacerlos en cualquiercaso con criterios de adjudicación donde el aspecto económico no sea el principal.

Junta de la AMSM

3

4

Se presenta un resumen del debate que se ha mantenidoen las primeras reuniones del grupo de trabajo que, aus-piciado por la AMSM, se formó para reflexionar sobrelas condiciones de trabajo en los centros concertados(tanto modalidad concierto como modalidad de contratode gestión de servicio publico) y las posibles repercusio-nes sobre la atención a los usuarios/ pacientes, tanto delos recursos de rehabilitación psicosocial (Consejería deFamilia y Asuntos Sociales) como los Servicios deSalud Mental concertados (Consejería de Sanidad), aun-que dado que la concertación es lo habitual en el primercaso frente a la excepción en el segundo, el debate estu-vo más centrado en los recursos de rehabilitación. En ese sentido había un acuerdo claro entre los miem-bros del grupo en torno al esfuerzo que desde laConsejería de Familia y Asuntos Sociales se ha hecho através del Plan1 para dar la necesaria atención a las ne-cesidades de rehabilitación de las personas con enfer-medad mental crónica. Unas necesidades abordadasdesde recursos diseñados para atenderlas en su diversi-dad (psicosociales, residenciales, laborales, de apoyoal mantenimiento en la comunidad, etc). Unas necesi-dades, entendidas, al menos las psicosociales, comosanitarias por los participantes en el grupo, a las que nose ha dado apenas respuesta desde Sanidad si lo com-paramos con la atención que se ha prestado a la rehabi-litación de otras enfermedades.Partiendo de la positiva valoración de los avances delPlan y de la calidad de la atención que se da en generalen sus centros, la reflexión en el grupo de trabajo estu-vo centrada en la influencia de la concertación sobrelas condiciones laborales y su influencia en la atención(en los recursos del Plan y en los SSM concertados). La conclusión principal es que puede existir un riesgode que aparezcan diferencias importantes en la calidadde los servicios que se están prestando en distintos re-cursos, si es que no existen ya actualmente.

Por ello, se consideró interesante que el grupo de tra-bajo pudiera apoyar e integrarse en la siguiente fase delObservatorio de Salud Mental de la AMSM, que sepropone un análisis que vaya más allá de las cifras pre-sentadas hasta el momento por el Observatorio: unanálisis cualitativo de las composición de los equipos,sus condiciones de trabajo, el desarrollo de sus funcio-nes y los programas y servicios que ofrecen a los usua-rios/pacientes de toda la red de salud mental.El dato más objetivo del que se extrae dicha conclusiónes el reciente cambio de criterios en la adjudicación delos contratos de gestión y de los conciertos de distintosrecursos, donde se observa un clara tendencia a que ca-da vez primen más los criterios económicos frente a loscriterios técnicos y de calidad de la atención. Si estatendencia sigue, podría terminar repercutiendo clara-mente en la atención que se da en los centros abiertosbajo unos criterios de concertación frente a los crite-rios más recientes.Para ilustrar esto, en la tabla 1 se presenta una com-parativa de los criterios que rigen la adjudicación dedos concursos distintos, uno en el 2004 y otro en el2006.El cambio en los criterios es radical, pasando la ofertaeconómica a puntuar 50 puntos sobre 100 (2006) frentea los 4 puntos anteriores (2004). De este modo, las em-presas que pagan salarios más altos dejan de ser com-petitivas ya que no pueden hacer bajas importantes enel precio.¿De dónde han salido los 46 puntos de más que ahorapuntúa la oferta económica? En primer lugar, han des-aparecido los criterios de empleo (20 puntos), por loque ya no se incentiva que las empresas realicen con-tratos indefinidos a sus trabajadores, otro aspecto más,añadido al salario, que podría afectar a los trabajadoresde dichos centros. Las siguientes restas de puntos po-drían afectar directamente a la calidad de la atención:

OPINIÓN

Condiciones de trabajo en centros concertadospara la atención a personas con enfermedad mental.Repercusiones sobre la práctica

(1) Plan de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Crónica 2003-2007. Consejería de Familia y Asuntos Sociales

se dan 16 puntos menos por servicios complementariosy otras mejoras en la atención ofrecida, 8 puntos me-nos por mejoras de personal (la tendencia podría ser aequipos de mínimos), y 2 puntos menos por la valora-ción del proyecto de gestión.Aunque sea obvio, es importante recordar que no seestá diciendo que las empresas a las que recién se hanadjudicado conciertos no se esfuercen en ofrecer lamáxima calidad en el servicio a los usuarios, ni quesus proyectos de gestión o servicios complementarios,por ser ahora menos puntuados estos aspectos en elconcurso, no sean de calidad. Pero no están siendo va-loradas suficientemente por ello en las adjudicaciónde los concursos. Por ejemplo, ha pasado de valorarsecon 3 puntos en vez de 6 en certificarse en calidad se-gún criterios internacionales (modelos de gestión porprocesos que algunas empresas están implementando).El concurso se adjudica sobre todo al que da lo que sepide el concurso por menos. Y ese menos, suele acabarrepercutiendo en las condiciones laborales. La tablahabla por sí sola. ¿Cómo es posible que esto no seanoticia?Antes de que acabe el año se van a abrir los nuevos recur-sos del Plan de Atención Social a Personas conEnfermedad Mental Grave y Crónica 2003-2007 de laConsejería de Familia y Asuntos Sociales cuyo contrato

de gestión o concierto se ha concedido con estos criterios.Y en el 2007 está prevista la apertura de muchos otrosdispositivos, ¿seguirá está tendencia en la adjudicación?Más allá de estos datos objetivos, en el debate del gru-po de trabajo surgió el tema de la influencia de queexistan empresas tan diferentes concertando el mismotipo de recursos y cómo eso puede influir debido a susdistintos valores, intereses, políticas de selección depersonal, etc. tanto en las condiciones de trabajo de losprofesionales como en los programas y servicios quese prestan a los usuarios.Con respecto a los programas y servicios que se ofer-tan, parece que actualmente, al menos en lo que serefiere a los recursos de rehabilitación del Plan, cier-ta homogeneidad entre los recursos está aseguradasal existir unas directrices marcadas desde laConsejería de Familia y Asuntos Sociales (Pliegos dePrescripciones Técnicas, Guías editadas por laConsejería), y un control a través de coordinacionesde ésta con los directores de los recursos, que facili-tan que actualmente se ofrezca un “paquete” de pro-gramas y atenciones, similar y con plantillas simila-res, en los distintos recursos. Sin embargo, este control en la actualidad dependeprincipalmente de un equipo mínimamente dotado quees responsable del desarrollo del Plan, y que lleva sien-

5TABLA 1. Comparación de los criterios que rigen la adjucación en dos concursos (uno en 2004 y otro en

2006) para la contratación de la gestion de recursos del plan

JULIO 2004 MARZO 2006

CRITERIOS DE VALORACIÓN CENTRO DE DÍA CRPS, CRL,Y EASC

puntuación máxima puntuación máxima

OFERTA ECONÓMICA (precio ofertado por los licitadores; la puntuación se asigna

en función de la oferta más económica; las bajas en las ofertas económicas se puntúan

de forma proporcional) 4 50

VALORACIÓN PROYECTO DE GESTIÓN (calidad técnica, desarrollo coherente

a lo establecido en Pliego de Prescripciones Técnicas, otros aspectos que redunden

en calidad de la atención prestada y buen funcionamiento de la misma) 25 23

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS Y OTRAS MEJORAS (servicio de comida,

programas adicionales para usuarios con mayor dependencia, implantación sistema

calidad basado en modelo EFQM, otros servicios complementarios o mejoras técnicas) 26 10

MEDIOS MATERIALES Y EQUIPAMIENTO DEL SERVICIO 10 10

MEJORAS DE PERSONAL (contratación de más personal del mínimo establecido

en el Pliego de Prescripciones Técnicas, compromiso de apoyo a inserción laboral

de personas con enfermedad mental en la propia empresa) 15 7

CRITERIOS DE EMPLEO

(porcentaje de contratos indefinidos, creación de nuevos empleos) 20 -

Puntuación Total 100 100

6do el mismo desde antes de que el Plan se creara y deque los dispositivos se multiplicaran como lo han he-cho. Ante el crecimiento de dispositivos y tanta diversi-dad de empresas ¿qué pasaría si dicho equipo no fuerael referente? Los recursos están creciendo a tal veloci-dad y con nuevas empresas entrando a concertar que seidentifican cada vez más diferencias entre unos centrosy otros a pesar de los esfuerzos de la Consejería porhomogeneizarlos. En cualquier caso, esas diferencias,que no son negativas en sí mismas sino que en ciertogrado y según el caso pueden ser enriquecedoras, sontambién equivalentes, incluso menores, a las que exis-ten entre los distintos SSM públicos y por tanto no sedeben solo al hecho de ser o no ser concertados, sino alhecho de que los compongan equipos con distintas“personalidades” así como a la existencia o no de unapolítica de planificación, supervisión, etc. desde orga-nismos superiores.A pesar de ésta relativa homogeneidad entre los recur-sos existen una serie de factores relacionados con per-tenecer a empresas diversas que afectan a las composi-ciones de las plantillas y sus condiciones de trabajo yque terminan repercutiendo en la práctica. Distintasempresas es igual a...

• ...distintos intereses. Las distintas empresas tie-nen mayor o menor interés de lucro, (al margende sus declaraciones) o por ejemplo, tienen almismo tiempo intereses para sus asociados. Estopuede afectar en que puedan darse situaciones enlas que se confunda “ser un recurso concertado”o que la asociación/ empresa “tiene un recurso”.Así, por ejemplo, se dan algunas situaciones enque el personal de los recursos concertados atien-de a personas que no ocupan plaza en un centroconcertado pero sí acuden a otro recurso de laasociación (no concertado) pero en la misma ubi-cación. O por ejemplo, y otra vez de maneraanecdótica, afecta a que se abra una ¿Mini?-resi-dencia (50 plazas), con mezcla de plazas concer-tadas y privadas y con riesgo por tanto de que seconfunda el uso del las fuentes de financiación ylas plantillas entre las plazas públicas-concerta-das y privadas.

• ...distintas políticas de selección de personal.Esto afecta sin duda a las prestaciones que se dana los usuarios de los centros. En las contratacio-nes de psicólogos, por ejemplo, se dan empresascon tendencia a contratar psicólogos clínicos(con contrato de psicólogo, incluso contrato en

prácticas), que puede tener ventajas por su for-mación y experiencia de trabajo en red y del mo-delo comunitario (aunque con poca experienciaen el trabajo en equipo desde la filosofía de la re-habilitación psicosocial), pero al mismo tiempo,favorece la inestabilidad de los equipos al mar-charse cuando consiguen un contrato acorde a suespecialidad, lo que repercute necesariamente enla atención a personas con requieren cuidadosprolongados. En otras empresas sin embargo, latendencia es contratar como psicólogos a aque-llos que recién licenciados comenzaron como vo-luntarios, luego como monitores, etc. dentro delos propios recursos, lo que prioriza una expe-riencia en el manejo de los pacientes, en detri-mento de otros aspectos como experiencia en elresto de la red y del conocimiento de la enferme-dad mental fuera del ámbito de recursos para pa-cientes crónicos.

• ...distintos valores. Empresas ligadas a asocia-ciones de familiares, o a entidades religiosas,por ejemplo, tienen distintas visiones de sus va-lores. A nivel de los profesionales, esto influyeen la medida que cada una fomenta cursos deformación continua que difunden sus valorescorporativos, y en detrimento de horas que sepodrían dedicar a otro tipo de formación.Merece la pena reflexionar en torno a la adecua-ción de que un personal que presta un serviciopúblico esté formado en los valores corporativosde una empresa. Estos valores pueden llegar ainfluir en los programas cuando, por ejemplo, seha dado el caso, anécdotico, de interferir en eldesarrollo de un programa de planificación fa-miliar en un CRPS.

• ...distintas condiciones laborales. El personal delos recursos del Plan se rige actualmente al menospor tres convenios diferentes, según al que se ads-criba la empresa por diferentes motivos. Aparte,cada empresa complementa o no el salario esta-blecido por convenio en unas cantidades distintas.En general, las condiciones son peores que en lopúblico, lo que además de afectar a la motivación,favorece también la rotación y la inestabilidad enlos equipos.

Se debate en el grupo también en torno al tema rela-cionado con la productividad y la exigencia al traba-jador. En general, parece que en los centros concerta-

dos hay un mayor control, una mayor exigencia y nohay posibilidad apenas de que existan diferencias enproductividad entre unos trabajadores y otros. La du-da surge al reflexionar sobre cómo se establece estecontrol y exigencia de productividad en un Serviciode Salud Mental concertado. Este control está muyinfluido por las condiciones en las que se concierta,es decir, sobre cuánto dinero recibe la empresa porcada paciente que se atiende y cada paciente nuevo.Así, la agenda del profesional está controlada desdela secretaría para citar sin tregua en todas las horas dela jornada, lo que dificulta la flexibilidad para atendera las necesidades del paciente, apenas deja tiempo pa-ra trabajo en equipo, fomenta seguimientos espacia-dos al ser más rentable citar a nuevos, etc. Por tanto,esta mayor exigencia y mayor productividad en loscentros concertados va a depender de qué se entiendapor calidad en la atención, cómo se controle, y cómoesté o no asociada a rentabilizar económicamente eldispositivo.Otro asunto para la reflexión es el hecho de si concer-tar recursos lleva a una mayor fragmentación de la redde atención en salud mental, a mayores dificultades decoordinación, a dificultar la continuidad de cuidados.La concertación es un factor más pero no el único quepuede estar interfiriendo en un mejor trabajo en red.En la red pública se están reproduciendo algunos facto-res que fomentan la fragmentación (creación de unida-des especializadas, por ejemplo). Por tanto, la frag-mentación de la red no parece una característica inhe-rente a la concertación sino a quién planifica, cómocontrola, cómo coordina, los distintos recursos que sedesarrollan.En cualquier caso, con respecto a por qué la concerta-ción sí es un factor más que fomenta la fragmentación,el hecho de pertenecer a entidades privadas vs públicasno favorece la sensación de pertenencia a la misma red ydirigida al misma continuidad de cuidados, y a esto seañade el hecho de pertenecer a dos consejerías distintas.Estas dos variables, red pública-concertada vs públi-ca, y red en sanidad vs en servicios sociales, lleva aalgunas “suspicacias” entre ambas redes que suponenun obstáculo al trabajo coordinado. En el grupo dedebate sobre cierta percepción del un “ellos” y un“nosotros” que dice a poco a favor de la sensación depertenencia a algo que trabaja unido para la continui-

dad de cuidados de los mismos usuarios. Así, se co-menta la percepción desde los SSM de que en los re-cursos de rehabilitación se “selecciona” a los pacien-tes, que se ponen trabas para ciertas derivaciones, etc.o la percepción desde los recursos de rehabilitaciónde que no les se conoce bien, que se tienen expectati-vas erróneas, etc. Igualmente, lleva a una concepciónalgo fragmentada de las necesidades de la persona co-mo si hubiera discontinuidad entre lo sanitario y lorehabilitador. Esta separación fomenta que muchosprofesionales de los SSM puedan aún estar alejadosde la perspectiva rehabilitadora y al revés, que se des-conozca desde los recursos de rehabilitación el traba-jo que se hace desde los SSM. En cualquier caso, es-tas suspicacias y desconocimientos se dan igualmenteen otros niveles de la red como entre el hospital y elSSM.Como conclusiones principales se pueden señalar lassiguientes:La concertación en sí misma no necesariamente ten-dría que tener muchas de las desventajas que se obser-van. Depende de algunas variables como los criteriosde adjudicación en los concursos, el control que se es-tablezca desde la administración, etc.La concertación fomenta condiciones laborales cadavez peores para los trabajadores, a medida que los cri-terios de adjudicación de los concursos priman más laoferta económica.Esto repercute sobre la calidad de la atención por ladesmotivación, rotación, etc, del personal, pero tam-bién al restar valor a la calidad técnica y servicios ofre-cidos por la empresas en la adjudicación de los contra-tos y conciertos.Es necesario un organismo con un equipo bien dota-do y con capacidad de influencia y control para ase-gurar que los distintos dispositivos que funcionan enla red (en ambas consejerías) presten sus servicioscon unos mínimos y siguiendo una directrices técni-cas concretas.

Grupo de Trabajo “La Concertación de Centros pa-ra la Atención a Personas con Enfermedad Mental”:María Alonso (CRL Retiro), María Mallo (CRPSRetiro), Raúl Naranjo (CRL Pedrezuela), AntonioPerdigón (CRPS Arganda), Beatriz Perez (SSMVallecas Villa)

7

8Nada como el lema de las Jornadas de este año para re-sumir una de las cuestiones que más dio que hablar enla Asamblea de la AMSM realizada ese mismo día. Ladesinformación general sobre cómo se va a realizar laintegración de los profesionales de Salud Mental en lasdiferentes Gerencias de Atención Especializada añadedesconcierto y malestar a un grupo de profesionales yapreviamente desconcertados e insatisfechos con la in-definición en la práctica de sus roles –cuando no sub-dotación- en el sistema sanitario público madrileño.

Realidades: El psicólogo clínico es especialista sanita-rio pero se encuentra con frecuentes obstáculos para re-alizar indicaciones de ingresos, informes judiciales, ac-ceder a la carrera profesional, a jefatura de servicios desalud mental, incluso en algunas áreas sanitarias lospsicólogos no pueden realizar la primera recepción delPIC de Atención Primaria ni se les reconoce su capaci-tación para diagnosticar, hallándose subordinados a lospsiquiatras a pesar de ser especialistas sanitarios concompetencias definidas. La falta de representación (osubrepresentación en el mejor de los casos) de los psi-cólogos clínicos en los ámbitos donde se toman decisio-nes es sangrante; no se les consideró en algunos de losgrupos de expertos que participaron en la elaboracióndel Plan de Salud Mental vigente en la actualidad(Psicogeriatría, Continuidad de cuidados, Organizacióny Funcionamiento de los Servicios, Patologías yDemandas emergentes son algunos ejemplos); la dife-rente dotación de psicólogos y psiquiatras se perpetúacuando no se acrecienta a la hora de crear nuevas pla-zas y nuevos dispositivos… y un largo etcétera.

Alternativas: Ante esta situación, un grupo de psicólo-gos clínicos de la comunidad de Madrid propone, en unacarta dirigida a D. Francisco Ferre entregada el pasado31 de mayo, solicitar que en el paso de integración aGerencias de Atención Especializada se creen “estructu-ras organizativas específicas de Psicología Clínica comocondición para el desarrollo pleno de la especialidad”.Pero, ¿realmente crear estructuras específ icas dePsicología Clínica promoverá el desarrollo pleno denuestra especialidad? Algunos entendemos que nuestro

desarrollo pleno como profesionales se dará el día quesean una realidad equipos interdisciplinares (pero ver-daderamente “inter”) dentro de un modelo comunita-rio de Salud Mental. Quizás es más utópico, pero es“pleno”. Hablar de secciones y servicios separados evo-ca peligrosamente la lógica y modus operandi de mode-los tradicionales centrados en lo hospitalario: estos mo-delos no sólo nunca han desaparecido de la organizaciónde Salud Mental en nuestra comunidad, sino que pare-cen estar adquiriendo más fuerza. Se dice que la peticiónno pretende una ruptura del modelo comunitario, perohablar sobre estructuras organizativas sin definir un mo-delo conceptual de la organización sanitaria en nuestroámbito es tan ilusorio como hablar de escuelas dePsicología sin definir un modelo conceptual del ser hu-mano: puede obviarse a nivel explícito, pero siempreexistirá a nivel implícito. Mejor “hagamos consciente loinconsciente”: si solicitamos estructuras específicas dePsicología Clínica optamos por definirnos “versus” lasestructuras de Psiquiatría. Algunos pensamos que esasestructuras no debieran llamarse ni de Psicología Clínicani de Psiquiatría, sino de Salud Mental. Creemos que loque debería cobrar fuerza son los Servicios de SaludMental como ejes centrales del funcionamiento de dis-tritos y áreas sanitarias, desarrollando realmente en suseno un trabajo en equipo donde existiera una auténticainteracción (que no subordinación) entre sus miembros.Si esa interacción fuera real se respetarían las competen-cias del psicólogo clínico; si se desarrollara de forma co-herente un modelo comunitario, alcanzaría un desarro-llo pleno no sólo la figura del psicólogo clínico sinotambién la del psiquiatra, la del trabajador social, la delenfermero de salud mental, el terapeuta ocupacional…Porque el desarrollo pleno en equipo supone enriquecer-se desde el reconocimiento de las diferentes funciones yla interacción (no sólo suma) de fuerzas en el trabajo.Constituirse en el contrapunto o la alternativa a los psi-quiatras no es un desarrollo pleno sino una amputación.Nuestra propuesta es partir del análisis de esas realida-des que no nos gustan para proponer otras que nos enri-quezcan, no que nos empobrezcan.

Laura Hernangómez Criado

Psicología clínica en sanidad pública de la comunidad demadrid: realidades y alternativas

9PANÓPTICO

Consecuencias del Observatorio de la AMSMLA NUEVA ZONIFICACIÓN SANITARIA: CONSPIRACIÓN CONTRA LA AMSM

Después de haber pasado noches enteras sin dormir, haber perseguido a nuestros informadores por los rinco-nes más oscuros de la red, perder amigos, incrementar nuestra calvicie y cuadricular nuestras mentes para sa-car adelante el Observatorio de la AMSM, nos cambian la zonificación sanitaria a los pocos meses. ¿Qué haydetrás de todo esto? No sería descabellado pensar que elementos islamistas conjurados con los radicales anti-sistema de la oposición, psiquiatras ateo-biologicistas, servicios secretos suecos y funcionarios de laConsejería de sanidad despechados hubieran ideado un plan para neutralizar los grandiosos efectos que elObservatorio a todas luces iba a tener en la planificación de la salud mental madrileña. ¿No se han dado cuen-ta desde la Oficina o la Consejería de Sanidad de que Rubalcaba les ha puesto un topo que ha ideado la nece-sidad de un cambio de zonas sanitarias?, ¿puede ser consecuencia de que en el Observatorio no se contaranlos contratados por el 11 M?, ¿qué tiene que decir el minero de todo esto?, ¿por qué Pedro J. calla? Desde laAMSM queremos saber la verdad. Siempre estaremos al lado de nuestros compañeros que devastados psicoló-gicamente por el trabajo del Observatorio no pueden parar ya de ver la vida en forma de ratios o indicadores.

PREVARICACIÓN A FAVOR DE NUESTRO PRESIDENTE

Habrán observado nuestros perspicaces lectores al leer el Observatorio de la AMSM que el mayor crecimiento deprofesionales en un CSM en los últimos años se ha producido en aquel que coordina el presidente actual de laAMSM, que además contará en breve con un nuevo hospital de referencia totalmente público como los que estaasociación defiende. No queremos dejar de denunciar este acto prevaricador que tiene como fin callarnos las bocas.

FE DE RATAS Y OBSERVATORIO

Si en la elaboración del observatorio hemos contado algún profesional, cama o plaza de más en tu servicio y tesientes engañado y manipulado por ello no dudes en escribirnos a la AMSM para dar cuenta de la Fe de Rata.

Estudio: ¿son necesarios los gerentes?

La Consejería de Sanidad lleva varios años realizando un ensayo clínico para conocer la utilidad de los gerentes hos-pitalarios. La metodología del ensayo consiste en cambiar cada equinoccio o solsticio a los gerentes de varios hospi-tales de forma aleatoria de tal manera que sea imposible que lleguen a conocer el funcionamiento interno del centroque les ha sido adjudicado ni que elaboren ningún plan de actuación o proyecto sobre el hospital. Se mide si este des-gobierno tiene algún efecto sobre el funcionamiento de la atención. El libertario que ha diseñado el estudio tiene es-pecial interés en saber si en el Instituto Psiquiátrico José Germain de Leganés es necesario un gerente, y es por ello,y no por otro motivo de oscuro origen, por lo que ya van por el quinto gerente en cuatro años. Nos cuentan que entrelos trabajadores de Leganés se están recogiendo firmas para que se habilite en el antiguo dormitorio de pobres tran-quilas una pequeña pinacoteca donde cuelguen los retratos de los gerentes que han ido pasando con sus respectivosnombres y sobrenombres por ejemplo: Manuel I el Reformador, Miguel Angel I el Fracturador, Javier I el Discreto,Manuel II el Breve, etc. Así mismo en la página www.porrasgerente.com puedes participar en la porra de tu respec-tivo hospital. Si adivinas cuanto va a durar tu gerente en el cargo podrás ganar fabulosos premios.

10Publicidad: curso on-line para Unidades Específicas.

¿Atraviesas una crisis de identidad profesional en la que no sabes si trabajas de cura, bombero o abogado laboralista?,¿quieres recuperar el prestigio entre tu familia y amigos y salir en el boletín de la Consejería de Sanidad?, ¿te gusta-ría ser un experto, viajar a Congresos, y crear opinión? Es el momento para que te montes tu propia unidad específi-ca. En CCC llevamos años preparando a los mejores profesionales para dar este salto que cambiará tu vida a través denuestro curso on-line Unidades Específicas. Dirigido por prestigiosos expertos con gran experiencia en montar psico-unidades en todo el país, es el único que actualmente existe en la oferta docente nacional. No pierdas más el tiempo enla rutina sobrecargante de tu consulta. Da el salto hacía el mundo de los expertos. Asesórate por auténticos profesio-nales para que tu chiringuito tenga el éxito que te mereces. Tenemos decenas de testimonios que nos avalan. MDP in-tentó montar una Unidad de TDAH del adulto sin asesoramiento y casi le cuesta el matrimonio: “aquello se lleno degente que se cortaba, no comían, se liaban entre ellos, se tomaban las pastillas a puñados y me chillaban a la mínima.Mi marido me dijo o los TDAH o yo. Fue cuando conocí el curso on-line de Unidades específicas de CCC y mi vidacambió. Hace poco hemos estado en Niza invitados a un congreso y he sido la envidia de mis antiguos compañeros”.Llama ya a nuestra línea permanente y serás atendido personalmente por uno de nuestros expertos. AOL andaba per-dido, notaba cómo el peso emocional de su consulta estaba afectando a su potencia sexual hasta que se decidió a po-nerse en manos de nuestros asesores profesionales y ahora tiene erecciones vigorosas: “en CCC reorientaron mi vida.Ahora coordino una unidad para cibersuicidas y trabajo desde mi propio domicilio. Mi vida sexual goza de una nuevajuventud” Nuestro programa único cuenta con módulos que asegurarán el éxito de tu unidad y el tuyo propio:

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• Módulo de diseño del proyecto: diseña la unidad con tu propio criterio logrando vencer la resistencia de losprofesionales de tu área que pretenderán que también sea útil a los pacientes de su consulta. Cómo evitar quetu unidad se convierta en un programa de área, sorteando reuniones preparatorias y comisiones de asisten-cia.. Cómo vender la Unidad a tu gerente asegurándole prestigio curricular. Cómo lidiar las críticas a su efi-ciencia por el poco volumen atendido.

• Módulo de derivación de flujos: consigue rizar el rizo. Abre tu unidad a tu área y al resto de áreas a la vez quecontrolas férreamente quién entra en el programa. Cómo elaborar criterios de exclusión que te permita asegurartu tranquilidad y la de los tuyos. Confecciona tu propio protocolo interminable e inenteligilible. Estrategias pa-ra deshacerse de pacientes molestos que impidan buenos resultados que publicar o airear en la prensa.

• Módulo de relaciones públicas y liderazgo: estrategias para convertirte en un auténtico líder de opinión en losmedios de comunicación y en el principal asesor de las asociaciones de afectados por tu problema elegido.

• Módulo de Selección de personal. Dirigir una Unidad Específica necesita una gestión precisa de tu tiempopara que puedas asistir a todos los eventos a los que serás invitado. Recuerda: tu eres un experto no un obre-ro del mental. La Comunidad no te va a ofrecer el personal suficiente para tus necesidades de experto, asíque en el curso aprenderás a maximizar el esfuerzo de tus residentes y a conseguir que sea centro de peregri-nación de becarios, residentes externos, etc.

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Desmentido: La AMSM niega cualquier relacióncon la cienciología

En los últimos congresos de psiquiatría es habitual ver a la salida del lugar de celebración a miembros de laIglesia de la Cienciología manifestándose en contra del poder psiquiátrico. Desde estas páginas desmentimos queningún miembro de la AMSM sea miembro de esta Iglesia y esté detrás de estas campañas pese al parecido quepueda tener alguno de nosotros con Tom Cruise.

Noticias económicas

La Concha ha empezado a cotizar en la Bolsa Sueca. Una buena noticia, sin lugar a dudas. Al fin un HospitalMadrileño consigue pisar los parqués internacionales y ubicarse donde debe estar, en el ámbito de la especulacióny de los beneficios. Con la compra de acciones te dan a elegir vales de estancia en las distintas unidades. Las coti-zaciones van bien y hay tortas por hacerse con los vales del Servicio de Psiquiatría. Esperamos que cunda el ejem-plo y otros hospitales, antiguos reconvertidos o de nueva creación, sigan el mismo camino. Es una buena inversióny acaso con el tiempo, comprar sus acciones sea la única manera de acceder a sus Servicios.

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INTRODUCCIÓNTodos los días y cada uno de los días del año, en grandesciudades como Madrid existe una población invisible yque convive, compartiendo un mismo espacio social -lacalle- con cualquiera de nosotros; personas, a las que,con frecuencia, ignoramos o fingimos no ver o que in-cluso no somos capaces de ver y sin embargo, se trata deun grupo de población importante. En una ciudad comoMadrid se calcula (Cabrera y cols.) que cada día del añoviven una media de 907 de personas sin techo; entreellas una cifra aproximada de 300-400 viven en esta si-tuación de forma crónica y sin considerar aquellas per-sonas que temporalmente recalan en la calle. Desde hace más de dos décadas se viene señalando queexiste una población de personas sin hogar (PSH) enfer-ma mental (entre un 20-30%) a la que no alcanzan losservicios de salud habituales y que con una cierta fre-cuencia, cada vez mayor, se nos hacen visibles como pa-cientes repetidores o de puerta giratoria en servicios deurgencias y unidades de agudos. Es en esos momentoscuando nos planteamos que hacer y quizás, no se sepaqué necesidad es la que requiere mayor atención o sim-plemente “por dónde empezar”. Si bien, muchas vecesse subestima la capacidad de abordar patología psiquiá-trica; a veces muy grave y crónica, y acaben de nuevo enla calle con un diagnóstico de patología residual o “cró-nica” o “problema social” y un fármaco en depot quehabitualmente no tendrá continuidad o generará comomucho unos indeseables efectos secundarios duranteuno o dos meses y un mayor rechazo al tratamiento.Atendiendo a las necesidades de atención a esta partede la población de la ciudad de Madrid se creó en Mayode 2003 un equipo destinado a realizar un programa pa-ra atender a este grupo de personas “difíciles de engan-char”, al no adaptarse y al no adaptarse a ellos los ser-vicios de salud preexistentes. El ánimo de este artículo

es realizar una descripción breve del programa y los re-sultados, descriptivos, de estos 3 años de andadura.

POBLACIÓN DIANA DEL PROGRAMALa población diana son personas sin hogar crónicas1,demás de 18 años que padecen una enfermedad mentalgrave y crónica2, que viven en el municipio de Madrid yque no están siendo atendidos o carecen de vínculos conla red de atención normalizada. Se aceptan pacientesconsumidores de alcohol y otros tóxicos siempre quepadezcan otro trastorno mental asociado. Se excluyenlos pacientes con toxicomanías aunque se han hecho ex-cepciones en casos de pacientes alcohólicos con consu-mos graves y persistentes e importante riesgo vital, esta-bleciéndose con ellos estrategias de reducción de daño.

MODELOS DE INTERVENCIÓNLo que más caracteriza la intervención con PSH es pre-cisamente el entorno y las múltiples “reglas” y rutinasde la calle; junto con el empleo de modelos que permi-tan trabajar con personas gravemente enfermas, quedesconfían de las instituciones y que ni estas institucio-nes se adaptan a ellos, ni ellos a las instituciones; asícomo, las dificultades de coordinación y filosóficas altrabajar en coordinación con muy diversas personas yorganizaciones (fundaciones, ONGs, organizacionesreligiosas). Susser, Golf inger y White (1990) yMcMurray-Ávila resumen algunos de los principiosgenerales para el trabajo clínico con personas sin hogary entre los que se podrían señalar:

• La intervención se realice por clínicos expertos,en el entorno de las personas sin hogar y cono-ciendo dicho medio. Conocer este entorno suponeno sólo conocer físicamente las instituciones deforma directa sino también sus filosofías de traba-

Programa de atención psiquiátricaa enfermos mentales sin hogar

(1) Se considera persona sin hogar crónica a aquella que ha permanecido al menos un año en situación sin hogar o ha tenido un mínimo de 4 episodios de estancia en la calle en los 3 últimos años.(2) Trastorno mental severo. Se consideran tres ejes. Diagnóstico, presencia de discapacidad y duración (dos años)

COLABORACIONES

jo, las actitudes, sentimientos y asunciones de laspersonas que trabajan en este medio respecto a lasPSH y acerca de la enfermedad mental y conside-rar estos sentimientos y facilitar información yformación sobre la enfermedad mental.

• Crear medios y lugares para establecer y fortalecerlas alianzas terapéuticas, imaginativos y adaptadosa las necesidades de los sin hogar. En muchos ca-sos, posponer intervenciones que (desde un puntode vista convencional) serían consideradas priori-tarias; ya que, intentos prematuros de abordar lapsicopatología pueden ser vividos como agresivosy reforzar experiencias negativas previas. En casode pacientes seriamente afectados se debe de con-siderar la posibilidad de una hospitalización y untratamiento involuntario, involucrándose ya desdeel momento inicial las decisiones de seguimiento ocontinuidad de cuidados y definiéndose un miem-bro del equipo encargado en el seguimiento (“casemanager”). Planteando un tratamiento integral yplanificando cuidadosamente el alta.

• Mantener una política de alojamientos dignos.Esto supone la presencia de alojamientos de emer-gencia o albergues, alojamientos de transición (se-gundo nivel), alojamientos de medio y largo plazoen la comunidad (tercer nivel). Asociado a estovendría la necesidad de un trabajo de aprendizajesobre la “vida en casa y la comunidad”, soporteprofesional, además, de prevención e intervenciónen crisis que puedan interferir en el alojamiento.

Los modelos de trabajo que permiten cubrir de formamás aproximada esto son el “Outreach” o modelo de bús-queda activa, los programas de continuidad de cuidados(en especial el tratamiento asertivo comunitario), todoello entendido desde una filosofía de rehabilitación psi-cosocial y de trabajo en red. No suponen técnicas especí-ficas o diferentes a las realizadas en otros ámbitos, sinomás bien una forma diferente de organizar la atención yde generar más que una alianza terapéutica una “alianzade rehabilitación” entre un paciente concreto y un equipoque se corresponsabiliza con él del plan terapéutico.

Outreach.Si algo es esencial del trabajo en la calle con personassin hogar es la necesidad de buscar formas de desarro-llar relaciones seguras que permitan un acercamiento yposterior abordaje terapéutico. Levy, señala que estemodelo se basa en las teorías ecológicas y del desarro-

llo. La intervención no es lineal y, aunque de forma ex-plicativa se subdivide en fases, estas se pueden solapar ypueden existir regresiones de una a otra fase. Las fasesdel modelo de outreach serían: Preenganche, enganche,contrato de objetivos e implementación del contrato.Como apuntan Chinman, Rosenheck y Lam, el outreaches el primer paso hacia las mejorías a trabajar desde unprograma de continuidad de cuidados y posteriormentedesde los programas de rehabilitación más estructura-dos. Se han señalado como factores de una intervenciónfavorable; un mayor nivel educativo, de soporte social yla percepción de distress psicológico. La gravedad de lapsicopatología parece ser el factor de peor pronóstico.

Tratamiento asertivo comunitarioLos programas de seguimiento o continuidad de cuida-dos son una amplia gama de programas de intervención alargo plazo que tienen como foco de atención los enfer-mos mentales crónicos. Dentro de los diferentes modelosde seguimiento de casos, el tratamiento asertivo comuni-tario es el más frecuentemente empleado para el abordajede los enfermos mentales sin hogar, demostrando su uti-lidad como para trabajar con esta población (programaACCESS) y un mejor coste-eficacia que otros modelos.Si bien, con PSH, se suelen aplicar programas modifica-dos en algunas de sus características. En particular, en loque se refiere a la de duración de la intervención y su de-rivación a otros servicios más normalizados; ya que, lano derivación, saturaría al equipo e impediría la realiza-ción de un trabajo intensivo y porque el fin último de es-tos programas es hacer de puente hacia una integraciónsociosanitaria. Por ejemplo, Rosenheck y Dennis propo-nen una intervención de una duración media de 9 meses,apoyando que la transferencia de estos pacientes a losservicios normalizados no sólo es posible sino que sepuede realizar sin consecuencias negativas para el pa-ciente. Son precisamente los períodos de transición haciauna atención normalizada o en los programas de aloja-miento una de las preocupaciones más importantes yaque suponen con frecuencia, crisis que podrían derivar ala vuelta a la calle. En este sentido el diseño de interven-ciones de transición es vital.

COMPOSICIÓN DEL EQUIPOEl equipo se ha ido modificando desde su creación enJunio de 2003. Inicialmente constituido por dos enferme-ras y una psiquiatra, la objetivación de que la poblaciónsusceptible de atención era mayor que la inicialmente es-timada y con unas necesidades más complejas han hecho

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Actualmente el equipo se estructura en 2 subequipos: • Enganche • Rehabilitación

Ambos subequipos trabajan como un equipo único consubdivisión de tareas y funciones. La organización delas tareas del equipo se realiza mediante reuniones deequipo de carácter semanal y en las que se comentanlas incidencias de las distintas rutas y con los distintospacientes y los objetivos que hay que priorizar.El subequipo de enganche realiza las tareas relaciona-das con el primer contacto y acercamiento en calle, en-ganche, mejora en el autocuidado (salud, higiene, ...),cobertura de necesidades básicas en coordinación conlos equipos de calle del ayuntamiento (SAMUR SO-CIAL) y otros equipos de calle (RAIS) y entidades(Realidades, CEDIA, Comedor San Vicente de Paul,RAIS...), Centros de Acogida (CASI, Puerta Abierta...)y otros muchos recursos de la red social que atiendePSH de forma más puntual. Se desarrolla trabajo enconciencia de enfermedad y administración y supervi-sión de tratamiento farmacológico, intervención en cri-sis y mediación con el entorno, entrenamientos concre-tos (transporte, autocuidados, etc) y acompañamiento.Esta formado por 4 enfermeras, dos trabajadores socialesy dos educadores y cuentan con el apoyo de ambos psi-quiatras tanto en trabajo de calle como en instituciones. El subequipo de rehabilitación interviene principalmen-te en recursos de baja exigencia o en pacientes con aloja-miento o localización concreta (p.ej pensiones). El fin úl-timo de este subequipo es trabajar de forma más concretacon usuarios que ya han iniciado tratamiento farmacoló-gico y han accedido a un contacto mínimo con recursossociales para iniciar itinerarios de rehabilitación que fa-vorezcan su proceso de integración con el máximo de au-

tonomía. La intervención se realiza en el recurso al queacudan de forma habitual o al recurso donde se alojen.Está formado por una psicóloga, trabajadora social ydos educadoras sociales. Trabajan de forma coordinadacon los psiquiatras y los otros miembros del equipo,pudiendo mantenerse durante tiempo su función de en-trenamiento y soporte aunque estén integrados en losservicios de salud mental normalizados de la red yatendidos por otro personal sanitario, hasta que se con-sidere que se pueden desvincular de forma completa.

PROCESO DE INTERVENCIÓN (ESQUEMA 1)El equipo de atención psiquiátrica interviene en un se-gundo nivel de atención. Las personas sin hogar contrastornos psiquiátricos son detectadas por los equiposde atención social que intervienen en la vía pública,principalmente equipos de calle de SAMUR SOCIAL yotras entidades, por los servicios de urgencia y unidadesde agudos de los hospitales (enfermos sin S.S.M de refe-rencia). La derivación al equipo se realiza, mayoritaria-mente desde los equipos que trabajan en la calle con per-sonas sin hogar y desde las U.H.B de los hospitales.Dichas derivaciones se efectúan a través de un contactotelefónico directo desde los servicios sanitarios y a tra-vés de la mesa de coordinación los distintos equipos queintervienen en la calle y otras entidades que trabajan conpersonas sin hogar. Esto supone una valoración previasocial o sanitaria. En caso de situaciones urgentes la de-rivación se realiza mediante contacto telefónico.

Contacto inicial En la calle. Este contacto se realiza en compañía del tra-bajador social de referencia y/o cualquier persona con laque tengan un vínculo seguro si es que este existe. Esta

que el equipo se haya incrementado notablemente y quesu estructura sea haya modificado para poder prestar unaatención adecuada a esta población en constante cambioy a los constantes cambios de la red sanitaria y social.En la actualidad el equipo está constituido por profe-sionales que integran un equipo único pero que están

vinculados, administrativamente, a dos áreas sanitariasdistintas (área 7-distrito Centro- y área 5-distritoTetuán y hospital La Paz-) y al programa PRISEMI,dependiente de la Consejería de Familia y ServiciosSociales de la Comunidad de Madrid y gestionado porla empresa EXTER.

14Composición del equipo 1Total 14 Área 5 Área 7 PRISEMIEnfermeras 2 2Trabajadores Sociales 1 11 1Psiquiatras 1 1Educadores 4Psicólogos 1

(1) Pendiente de incorporación.

primera entrevista es llevada a cabo por las psiquiatras.Su objetivo es conseguir una primera aproximación diag-nóstica y favorecer que se permitan visitas subsiguientes.En el Hospital. Cuando el primer contacto se efectúaen el hospital se intenta favorecer el enganche y reca-bar información sobre que recursos o zonas utilizanhabitualmente por si resultan difíciles de ubicar o si se“pierden” tras el alta, fijar el siguiente contacto y elmantenimiento del tratamiento. Se pretende así queexista una continuidad de cuidados sea en la calle o enel albergue al que sean derivados si carecen de contac-to previo con los servicios de salud mental.

Trabajo de calleTras la entrevista inicial se mantienen varias entrevistasdiagnósticas y de presentación del resto del equipo, sefija la periodicidad del seguimiento, que puede variar alo largo de la intervención según el objetivo a conseguir. Se realiza una valoración de enfermería y se intentapromover un cambio en los aspectos de salud y de au-tocuidados que puedan suponer una mejora en su cali-

dad de vida. El seguimiento se efectúa dónde se en-cuentren los pacientes: en la vía pública, en los recur-sos sociales y en consulta, en aquellos que aceptan ypueden acudir a la misma. En general, se intenta man-tener un contacto semanal, realizado sobretodo por eltrabajador clave y/o responsable del caso. Para intentarasegurar dicho contacto, las rutas, se repiten en losmismos días y en horarios similares. La repetición per-mite a los pacientes contactar con más facilidad si asílo desean. Se intenta respetar, en la medida de lo posi-ble sus horarios y costumbres, el rechazo o aumentar eltiempo de la intervención modificándola en función ala tolerancia o necesidades del paciente. El diseño delas rutas se decide en función de poderlas recorrer a pieo en metro de la forma más rápida, de los horarios delos pacientes, de los distritos u otras necesidades. El horario y la periodicidad se modifica para adaptarse alas costumbres (horarios de comedor, lugares donde pi-den, horas de mayor o menor intoxicación etílica…) res-petando e intentando no interferir en rutinas importantes ydependiendo del momento de la intervención (p.ej, super-

15ESQUEMA 1. PROCESO DE INTERVENCIÓN

Contacto inicialEvaluación preliminarFacilitar nuevos contactosPREENGANCHE

Reunión de EquipoToma de decisiones

Asociación de caso/Subequipo calleEstablecimiento de alianzaEvaluación PREENGANCHE

DerivaciónSubequipo derehabilitación

DescompensaciónRelocalización

Alojamiento, DocumentaciónPrestaciones económicasCoordinación S. Sociales

DerivaciónMesa decoordinación/Hospitales

Valoración preliminarde la informaciónPREENGANCHE

No perfilALTA

Derivación equipo deSalud mental de distrito

EstabilizaciónEnganche Establecimiento de SeguimientoNecesidadesObjetivosPrioridades

visión diaria en pacientes que inician tratamiento farma-cológico) o sus necesidades (p.ej, gravedad del estado fí-sico) o incluso las inclemencias climáticas (p.ej, riesgo decongelación/deshidratación). En general, las visitas lasrealizan al menos dos miembros del equipo para poderdar respuesta a situaciones de urgencia o, en ocasiones, alentorno (p.ej, viandantes, vecinos). Se respetan los límitesde acercamiento del paciente y ante riesgo de violencia oincomodidad del paciente se limita el tiempo de la inter-vención. Es frecuente que durante los momentos inicialesde enganche las entrevistas sean cortas e informales, contemas relacionados con circunstancias vitales y temasmás o menos circunstanciales. Lo principal es conseguiruna comunicación que vaya facilitando el vínculo y per-mita ir avanzando por diferentes “estadíos de cambio”(Prochaska y Di Clemente); conocer su lenguaje verbal ygestual y poder ir pactando objetivos y su mantenimiento.Simultáneamente se suelen ir trabajando, en coordina-ción con otros recursos, la obtención de documenta-ción, tarjeta sanitaria, pensiones no contributivas… yalojamiento si así lo demandan.

Tratamiento en la vía publicaEn aquellos pacientes que lo aceptan se les administrala medicación en la calle, tanto de forma oral o intra-muscular según la indicación terapéutica Diariamente,se realiza a primera hora una ruta para la administra-ción de tratamientos o supervisión de pacientes que es-tén bajo tratamiento farmacológico. Se les provee lamedicación de forma gratuita para garantizar que pue-dan tomarla y evitar el problema que pueda suponer sucosto económico. También se intenta favorecer queacudan a la consulta como un primer paso en el acerca-miento a una atención normalizada mediante acompa-ñamientos por parte de educadores, las enfermeras, tra-bajadores sociales o incluso el voluntariado.

Trabajo en instituciones y SSMSe realiza enganche y seguimiento en albergues, cen-tros de acogida u otros recursos sociales. Se realiza enlos propios recursos en aquellos pacientes que no tie-nen SSM de referencia y no aceptan seguimiento en elmarco de una consulta ambulatoria. Se mantiene el se-guimiento de pacientes previamente contactados conen equipo cuando son alojados o cambian de aloja-miento y durante la transición hasta un recurso norma-lizado. Para ello se trasladan uno o varios miembrosdel equipo realizándose la atención pertinente en fun-ción a las características del paciente y del recurso. Se

efectúan intervenciones en situaciones de crisis “in si-tu” si se precisa o entrenamientos concretos (transpor-te, conocimiento del entorno, acompañamientos...), ad-ministración de medicación o asesoramiento a personalde dichos centros con una periodicidad variable.La función del seguimiento es establecer y reafirmar elvínculo con el paciente, hacer valoraciones diagnósti-cas, conseguir que acepten tratamiento y alojamiento,favorecer el autocuidado, que acudan a la consulta...

Atención Ambulatoria en el Serviciode Salud Mental de Centro.Semanalmente hay un día de consulta abierto, sinagenda en el que cualquier paciente puede acceder cono sin cita previa y en el que se garantiza que se lesatenderá en la mayor brevedad. Las prestaciones de es-tá atención son similares a las de cualquier servicio desalud mental. No se les demanda ninguna documenta-ción, ni abstinencia de tóxicos y se les invita acudir nosólo en función del seguimiento sino también como unreferencia a donde acudir si tienen alguna emergenciao problema. En caso de pacientes intoxicados se modi-fica la entrevista haciéndola más breve e informal (in-cluso en el patio o un pasillo) y facilitando otra cita pa-ra poder realizar otra entrevista. También se realiza laatención habitual con citas prefijadas en otros casos.

Contacto telefónicoPueden acceder también a contactar con el equipo me-diante llamadas directas al móvil de los diferentesmiembros del equipo o a través del teléfono gratuito deSAMUR SOCIAL. Se intenta garantizar así que la in-formación acerca del estado del paciente o la necesidadque plantee sea trasmitida al equipo durante el horariode trabajo o al día siguiente. Dicho teléfono presta aten-ción social 24 horas al día todos los días del año. Se fa-cilitan estos teléfonos a todos las personas con las quese establece el contacto y se les garantiza que se acudiráa verles si así lo requieren de acuerdo con las limitacio-nes que el horario y la movilidad imponen.

COORDINACIÓN (ESQUEMA2)La complejidad que presentan los enfermos mentales sinhogar y los múltiples dispositivos sociales y sanitariosque intervienen ha hecho necesario crear una mesa decoordinación, mensual, compuesta por la red de recur-sos sociales y el equipo de atención psiquiátrica parapresentar los casos detectados no incluidos o se desco-nozca su inclusión en la red sanitaria, diseñar los planes

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de intervención individual conjunta y asignar un respon-sable de caso. Los objetivos se acuerdan en la mesa decoordinación entre los diferentes servicios y entidadesresponsabilizándose de su seguimiento ya sea a un tra-bajador social o a un miembro del equipo. El responsa-ble del caso se ocupa del seguimiento y cumplimientodel plan de trabajo. La coordinación se realiza a diariode manera más informal a través del móvil a diario y es-tableciendo reuniones de coordinación más informales opuntuales siempre que se precise. Se mantiene ademásuna reunión mensual de coordinación de casos con to-dos los equipos de calle de SAMUR SOCIAL y alber-gues municipales (San Isidro y Puerta Abierta) por partede las trabajadoras sociales del equipo. Desde Junio de 2005 se viene realizando una reunión,actualmente de carácter bimensual, con los serviciosde salud mental a los que se derivan pacientes, ya esta-bilizados, para su integración.

INTEGRACIÓN EN RECURSOS SOCIALES.Suelen utilizarse como un primer escalón en este procesoque acudan a comedores o centros de día o alojamientosque permiten mantener una cierta rutina y cubrir unas ne-

cesidades muy básicas. La tramitación de documentacióny regularización de su situación social, empadronamien-to, tramitación de rentas mínimas o pensiones, aloja-miento y cobertura de otras necesidades básicas (alimen-tación, ropa...), son actuaciones muy importantes para suintegración. Este tipo de prestaciones es tramitada por lostrabajadores sociales con el apoyo de equipos de calle deSAMUR SOCIAL, RAIS y otros recursos sociales. Lafunción de los educadores sociales es primordial no sólodurante el enganche sino también en este período reali-zando entrenamientos concretos, apoyo, acompañamien-to y motivación junto con el resto de los integrantes delprograma. En los casos más crónicos o con historia pre-via de abandonos de múltiples alojamientos, abuso de tó-xicos... se intenta realizar una progresión desde los recur-sos de menor exigencia (Por ejemplo, centro dedía/Puerta Abierta) hasta alojamientos más normalizadosy normativos (Por ejemplo CASI). Para conseguir estosobjetivos se trabaja de forma coordinada con los trabaja-dores sociales de las distintas entidades. Durante las visi-tas realizadas a los pacientes se les informa, se motiva aque acepten acudir a los recursos y se realizan acompaña-mientos por parte de equipo/trabajadores sociales o vo-

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ESQUEMA 2. COORDINACIÓN SERVICIOS SOCIALES Y SERVICIOS DE SALUD MENTAL

Servicios Sociales Generales

Planes individualizados

Mesa de coordinación

EquipoS. Sociales

PSH

UHBS. URGENCIAS

Equipo

Recursos Sociosanitarios Servicios de Salud Mental

PSH

SAMUR SOCIALEquipos de calleC. Acogida/Asociaciones

Mesa de integraciónSalud Mental

luntarios para conocer estos centros y traslados por partede trabajadores sociales de equipos de calle. En aquellospacientes que desean alojamiento o cualquier ayuda so-cial se les oferta información acerca de los recursos dis-ponibles y se facilita su obtención mediante contacto conlos centros a través de nuestro equipo, con mayor fre-cuencia por parte de nuestras trabajadoras sociales o con-tactando con los trabajadores sociales de otros equiposde calle o del SAMUR SOCIAL y se realiza el acompa-ñamiento preciso. Dado que se realiza un coordinaciónestrecha los antes mencionados equipos con frecuencia seestán trabajando varios objetivos a la vez subdividiendocon ellos las tareas, para evitar que varias personas a lavez trabajen el mismo objetivo (Por ejemplo, todos aloja-miento, pero nadie la obtención de prestaciones económi-cas, por lo que la persona tendría que continuar mendi-gando para poder comprar tabaco, ropa o tomar un café ycontinuar en contacto con el entorno de calle)La incorporación a residencias de personas mayores, serealiza de forma directa, tras una estabilización de lapsicopatología (ya sea tras un ingreso psiquiátrico otras tratamiento ambulatorio) mediante el programa demayores coordinado por el SAMUR SOCIAL.En la actualidad se han concedido 6 plazas en la mini-rresidencia Trinidad Gil de Moralzarzal que ha supuestouna importante mejora en la calidad de vida de los pa-cientes allí derivados. De los casos que se han integradoen esta minirresidencia sólo un caso ha abandonado estealojamiento debido a dificultades de adaptación y unomás ha sido derivado de allí a otra minirresidencia(Cobeña), para facilitar la reintegración con su núcleo fa-miliar. Cabe destacar la importante flexibilidad del equi-po de este recurso que ha facilitado una adaptación pro-gresiva con un resultado muy eficaz. Previamente, se ha-bían incorporado dos personas más a la Minirresidenciade Hortaleza con idénticos buenos resultados y con unaenorme flexibilidad facilitada por el equipo de esta mini-rresidencia. Algunos de ellos han sido integrados direc-tamente desde situación de calle, con una buena adapta-ción. Aunque la realidad es que lo más frecuente sea elpaso desde la calle a diferentes albergues y, en el mejorde los casos, a pensiones donde se les realiza una super-visión y soporte en actividades de la vida diaria en dismi-nución progresiva hasta su desvinculación del equipo.Sin embargo, en la actualidad carecemos de recursos es-pecíficos y de transición que permitan una integración apersonas con importante consumo de etanol y/ otros tó-xicos. El subequipo de rehabilitación trabaja con recur-sos de baja exigencia para personas sin hogar, prestando

cobertura en cierta medida para iniciar un itinerario derehabilitación para esta población. También desde elequipo de calle se realiza una atención diaria a otros re-cursos de baja exigencia que carecen de atención sanita-ria y a los que acuden diariamente los pacientes. Encualquier caso, es una tarea pendiente la relacionada conla integración de personas con consumo activo que dese-an persistir en este consumo y que no cumplen un perfiladecuado para su integración en los recursos sociosani-tarios preexistentes. Hay que reconocer, que los alber-gues son, con una cierta frecuencia, el punto final dealojamiento para estas personas; pero, no se puede ob-viar, el hecho de que se debería de tratar de alojamientosde transición, y no un recurso finalista. Su estructura nofacilita la adaptación y rehabilitación de pacientes (espe-cialmente psicóticos) que tienen que convivir en centroshabitualmente grandes con múltiples personas, con ho-rarios estrictos y gran número de relaciones instrumen-tales que favorecen el abuso de los menos fuertes y lahostilidad, pese a los esfuerzos de el personal de estosrecursos con frecuencia desbordados por situacionescomplejas de manejar y sometidos a mecanismos de es-cisión y a las propias limitaciones de las instituciones.

DERIVACIÓN A SERVICIOSDE SALUD MENTALCuando se considera que se ha conseguido una estabili-zación psicopatológica y existe una integración establese le plantea al paciente el que la atención sea tomada apartir de SSM normalizados. Se elabora una propuestade tratamiento siguiendo el modelo de continuidad decuidados que se plantea al servicio pertinente en la reu-nión, bimensual, que actualmente se realiza y a la que seconvocan diferentes servicios de salud mental. Se inten-ta hacer una distribución por servicios acorde con laspreferencias del paciente, vínculos previos (personales ofamiliares, último domicilio) o rechazo directo con al-gún profesional de dichos servicios, idoneidad del recur-so, y localización geográfica actual. Aunque se intentatener una cierta equidad en la distribución hay que reco-nocer que son los servicios de Centro y Moncloa losque, por su localización y la larga relación previa de es-tos servicios con albergues y población socialmente de-primida, los que han acaparado un mayor número de de-rivaciones.

RESULTADOSA fecha de Junio de 2006 se había contactado con 209personas de las cuales un 19% había sido derivado des-

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de servicios sanitarios y el resto desde diferentes servi-cios sociales, especialmente equipos de calle (SAMURSOCIAL- 45%-, RAIS-11%).El perfil típico es de varón (70%), de edad media, solteroo sin pareja actual, español (62%) y que padece una es-quizofrenia complicada con consumo de etanol o una his-toria de consumo de etanol u otro trastorno psicótico(Gráfico 1).En ese momento, más de la mitad de los pacientes(56%) tomaban tratamiento farmacológico de formahabitual, generalmente de manera supervisada.(Gráfico 3) y sólo un 19% permanecían en calle de ma-nera continuada. Aunque hay que destacar que se habíaperdido el contacto con un 12% (25 personas) por loque se desconocía su ubicación y 11 habían fallecidodurante o después de la intervención. Quedaría un 64%en situación no de calle. Esta cifra, no resulta satisfacto-ria, debido a que, no sólo permanecen pacientes en ca-lle, sino que los alojamientos de muchos de ellos sonalojamientos precarios y por lo antes referido respecto ala idoneidad de estos alojamientos para muchos deellos.(Gráfico 2). 11 personas se han incorporado conéxito y de forma estable a Minirresidencias.Obviamente, no son estos los únicos resultados delprograma ya que se ha apoyado y conseguido el acer-camiento a las familias, la consecución de rentas míni-mas y Pensiones no contributivas en muchos pacientesy una mejora de salud en parte de esta población (úlce-ra, diabetes, salud bucodental, educación sexual...),muchos de ellos difíciles de cuantificar.Actualmente, al menos cinco pacientes realizan activi-dad laboral remunerada, dos de ellos hace más de un

año. Quizás no es una cifra significativa, pero hace re-flexionar acerca de qué recursos y qué tipos de apoyosrequerirían las personas con enfermedad mental severay qué les limita y qué podrían conseguir si les ayuda-mos a eliminar barreras.

19GRÁFICO 1. DIAGNÓSTICO

Esquizofrenia

T. ID delirantes

T.P

Alcohol

Otros

Desconocido

Afectivos

0

20

40

60

80

100

120

104

30

23 24

6

15

7

GRÁFICO 2. TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

Tratamiento no Tratamiento

44% 56%

GRÁFICO 3. ALOJAMIENTO

ResidenciasAlbergues+ Fallecidos

FamiliasCalle Pensiones

OtrosDesaparecidos Miniresidenciao

19%12%5%

6%

5%

8%

9%

6%

30%

++++++

+ ++++

++

++ +

+++++

++

++

+++

++

+

++++

oooo

ooooo

20BIBLIOGRAFÍA

1. Gillig P.M.; Mc Quistion, Ed..”Clinical Guide to the treatment of the Mentally Ill Homeless Person”CabreraP., Rubio American Psychiatric Publishing Inc. 2006.

2. M.J. “Personas sin techo en Madrid. Diagnóstico y propuestas de actuación”. Informe de Marzo de 2003.Departamento de Sociología y trabajo social.

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7. Gónzalez Rodríguez A. “Programas de seguimiento y continuidad de cuidados en la comunidad”.Monografías de psiquiatría (2001) vol XIII, nº 2. pp 4-16.

8. Johnsen M, Samberg L., Calsyn R., Blasisnsky M., et al. “Case Management Models for persons who areHomeless and Mentally Ill: the ACCESS demostration project” Community Mental Health Journal 81999).Vol, 35, nº4, pp 325-347.

9. Wolff N., Helminiak T.W., Morse G.A., Robert J., et al. “Cost effectiveness evaluation of three approaches tocase managment for homeless mentally ill clients” American Journal of Psychiatry. (1997) Vol 154, nº3, pp341-349.

10. Dixon L. “Assertive Community Treatment: Twenty- Five Years Of Gold”. Psychiatric Services (2000) Vol51nº 6, pp 759-765.

11. Rosenheck R.A., Dennis D. “Time-limited assertive community treatment for homeless persons with severemental illness”. Archives of General Psyc hiatry (2001). Vol 58, nº 11, pp 1073-1081.

12. Susser E., Valencia E., Conover S., Felix A., et al. “Preventing recurrent homelessness among mentally illmen: A "critical time" intervention after discharge from a shelter” American Journal of Public Health. (1997)Vol 87, nº 2; pp. 256-263

13. Thornicroft G.” Annotation: The importance of transctional care in reducing homelessness” American Journalof Public Health (1997), Vol 87, nº2 pp 256-263.

14. Prochaska J.O., Prochaska J.M“¿Por qué no se mueven los continentes?¿Por qué no cambian las personas?”Revista de Psicoterapia (2001). Vol.XII-Nº46/47.pp 17-36

15. González Guitián E., Vázquez Souza M.I., Sola Onís C., Redondo García S., De Bonifaz Barrio M. “Informesobre el programa de atención psiquiátrica dirigida a enfermos mentales sin hogar” SERMAS. Oficina deCoordinación de Salud Mental. Febrero 2004.

Carmen Betes Orgaz; Manuel de Bonifaz Barrio, Roberto Brizuelo Domínguez,Soledad Cámara Rodríguez, Mª José Darder Mayer, Marta Gil Crespillo, Elia González Guitían,

Miriam Ibáñez Heredia, Fabiola Irisarri Vázquez, Paloma Martinez Heras, Marta Navarro Fernández,Sierra Redondo García, Carmen Sola Onís, Mª Isabel Vázquez Souza.

C/Cabeza nº 4. CP 28012, Madrid.E-mail: mvazquez.scsm@salud.madrid.org

Investigación en Psicoterapia:Proceso, Resultado y FactoresComunes.Sergi Corbellá y Luis Botella.Vision Net, Madrid: 2004

Los doctores Sergi Corbellá y LuisBotella son psicólogos, psicotera-peutas y profesores en la Uni-versidad Ramón Llull. Su labor do-cente se deja ver claramente en estemanual con un estilo esquemático,didáctico, sencillo pero exhaustivoen la revisión que realiza. Desde laóptica de la integración en psicote-rapia centrada en los factores co-munes, apoyados en el marco delconstructivismo y construccionis-mo social, Corbellá y Botella anali-zan las variables que influyen en elproceso y resultados de la psicote-rapia, enfatizando especialmente laimportancia de la relación terapéu-tica y tomando entre sus referencias

fundamentales los trabajos desarro-llados por Larry Beutler. Dado que en psicoterapia la praxisaún se sitúa casi siempre –atrevidapero necesariamente– por delante dela investigación, es posible que a unclínico le resulten de obviedad lasconclusiones de esos autores. Y, sinembargo, no son tan obvias –o no es-tán tan integradas en la práctica pro-fesional como sería deseable–. Estemanual nos invita a revisar, redescu-brir, quizás recordar, cuestiones co-mo la imprescindible observación dela figura del terapeuta, su estilo per-sonal, su influencia en la relación te-rapéutica, su inevitable adaptación alas características y necesidades decada paciente, la selección de proce-dimientos de tratamientos en base alos recursos emocionales, cognitivosy sociales de cada persona en vez delos abusados criterios diagnósticospsicopatológicos o las adecuadas

orientaciones teóricas, la importan-cia de formar terapeutas moldeandosu propio estilo personal, partiendode sus dificultades y sus propios re-cursos individuales... Cuestionesque, sabidas o no, son actualizadasdesde una óptica nueva, apoyandolas conclusiones en datos empíricos,realizando propuestas específicas,organizadas y argumentadas paracontribuir a la mejora de la labor clí-nica, docente e investigadora de lospsicoterapeutas. Mucho que apren-der o, cuando menos, mucho que re-flexionar ante los datos que presentaesta obra. Al fin y al cabo, para esoestá la investigación: para ayudarnosa re-pensar lo que hacemos cada día,para incitarnos a parar y reflexionarsobre nuestro papel y, desde esa au-to-observación responsable, optimi-zar nuestro trabajo como terapeutas.

Laura Hernangómez Criado

PLoS MEDICINEEssay on Disease Mongering, Abril2006www.plosmedicine.org

PLoS Medicine es una revista médi-ca de acceso libre y gratutito de pe-riodicidad mensual de la PublicLibrary of Science, una organiza-ción sin ánimo de lucro. Editó su pri-mer número en octubre de 2004 ynació con el propósito de publicartrabajos relevantes que mejoren elconocimiento de la salud y la enfer-medad. Todos los números son gra-tuitos y se puede acceder por inter-

net sin coste alguno. Los artículos sepueden leer, redistribuir, incluir enbases de datos o lo que sea con lacondición de que se respete la auto-ría del trabajo. Los derechos de autorpertenecen al mismo, no a la revista.PLoS Medicine no recibe financia-ción alguna de la industria farma-céutica ni hace publicidad de ningúntipo en sus páginas. Por este motivo,los costes de publicación corren acargo de los autores, aunque PLoSMedicine declina este pago en el ca-so de que los mismos no dispongande fondos. El contenido de los traba-jos incluye todas las áreas de la me-

dicina y los editores intentan promo-ver el paso de la investigación básicaa la investigación clínica y de la me-dicina basada en pruebas a la prácti-ca cotidiana. Se trata por tanto deuna revista que busca divulgar el co-nocimiento médico de alto nivel deforma gratuita y eludiendo los con-flictos de intereses que hay en todaslas demás publicaciones con rela-ción a sus contenidos y financiación.No es raro encontrar un artículo rela-cionado con la salud mental casi encada número y su calidad y conteni-do, al margen del “pensamiento úni-co”, los hacen imprescindibles.

HEMOS LEÍDO

21

22En el número de abril de este año,hay una sección entera con ocho ar-tículos dedicada al “disease monge-ring”. Este término no tiene una fá-cil traducción. Hace referencia alproceso de medicalización de la so-ciedad, a la ampliación de los lími-tes de la enfermedad que permite elcrecimiento del mercado de aque-llos que venden o proporcionan tra-tamientos. Hay distintas formas deexpandir las fronteras de “lo trata-ble” en medicina como son la medi-calización de aspectos de la vida or-dinaria como la menopausia o lassituaciones de duelo, la apariciónde nuevos diagnósticos difíciles dedistinguir de la normalidad como lafobia social o el síndrome disfóricopremenstrual, la promoción de fár-macos como solución de primera lí-nea para problemas que antes noeran considerados médicos comolas conductas disruptivas escolareso las relaciones sexuales problemá-ticas o conceptualizar factores deriesgo (como la osteoporosis, la hi-percolesterolemia...) como enfer-medades. La consecuencia es queaparecen nuevas enfermedades y seinflan las cifras de prevalencia delas ya existentes1. Si bien el des-arrollo de este fenómeno está vin-culado al extraordinario crecimien-to de los beneficios de la industriafarmacéutica, esto no sería posiblesin la participación activa de losprofesionales sanitarios y sin la ne-gligencia de los gobiernos de mu-chas naciones cuya prioridad políti-ca es asegurar un desarrollo basadoen la economía de mercado en tantoque las estrategias de igualdad so-cial, como las de salud pública, re-sultan secundarias2. Por otro lado,también resaltan en esta revisiónque la cultura del consumo en gene-ral y el extraordinario marketing delas compañías farmacéuticas están

propiciando un cambio en la pobla-ción de pacientes a consumidoresde medicina3. Fundamentalmente,el disease mongering explota elmiedo atávico al sufrimiento y lamuerte4. Se trata de promover an-siedad respecto al futuro salud-en-fermedad en individuos sanos1.Algunos artículos revisan los aspec-tos político-económicos de este fe-nómeno y destacan que el énfasis enel tratamiento de la enfermedad mi-nimiza la responsabilidad políticade las causas fundamentales de laenfermedad y que están localizadasen la estructura de la sociedad4. Laenorme cantidad de dinero que segasta en tecnologías preventivas hadisminuido la importancia económi-ca de las tecnologías de tratamiento,particularmente para aquellas enfer-medades que afectan primariamentea los pobres de los países pobres.Esto ha significado un cambio deatención del malestar al bienestar,del pobre al rico4. En este sentido,consideran que los gobiernos debe-rían tener un papel más activo en re-gular las campañas de conciencia-ción de las enfermedades para pre-venir que llegue al público informa-ción inadecuada e interesada. Laclave es saber si hay suficiente vo-luntad política en las agencias regu-ladoras de los gobiernos para mejo-rar las normas existentes respecto ala aprobación y promoción de losmedicamentos, ya que se trata de unasunto de interés sanitario público1.Curiosamente, los artículos que ha-blan de problemas específicos den-tro del disease mongering están re-lacionados con la salud mental.David Healy comenta con detalleen su trabajo5 cómo se está desarro-llando una “epidemia” de trastornobipolar (que incluye a niños e inclu-so se ha sugerido la posibilidad dedetectar signos de este trastorno in-

traútero) con la ayuda de unos crite-rios diagnósticos operativos que de-penden de juicios subjetivos y conel objetivo de promocionar nuevasindicaciones a los psicofármacoscomercializados. Pero Healy vamás allá y cuestiona la eficacia deestos psicofármacos ante la ausen-cia de una base teórica o empíricaque avale su uso con el efecto de“estabilizadores del ánimo”.Otro tema clásico y preocupantedentro del “disease mongering” esel tremendo incremento en la pres-cripción de psicoestimulantes entrelos niños basado en el diagnósticodel trastorno por déficit de atencióne hiperactividad. Christine Phillips6

explica el importante papel de losprofesores en este fenómeno y dacuenta de la presión (con el envolto-rio de información para la concien-ciación sobre el trastorno) de lascompañías farmacéuticas en estesentido.Sobre la medicalización de la se-xualidad hay otros dos artículos. Enuno de ellos7 nos cuentan la promo-ción de los fármacos de “estilo devida”, aquellas medicinas que seusan no porque haya un problemamédico sino simplemente para sen-tirse uno mejor. El Viagra es ungran ejemplo de cómo Pfizer con-virtió un trastorno infrecuente (ladisfunción eréctil) en un problemaque afectaba a la mitad de los varo-nes mayores de 40 años, que teníaunas repercusiones psicológicas po-tencialmente graves y cuyo trata-miento de primera línea (indepen-dientemente del grado, contexto re-lacional...) era su medicamento. Enel otro trabajo8 analizan el procesode creación de la “disfunción se-xual femenina” en los últimos años(con el objetivo de promocionar eluso de Viagra entre las mujeres ycomercializar parches de testostero-

23na) y la respuesta mediática que seha producido desde círculos femi-nistas académicos, activistas y clí-nicos para frenar este fenómeno.Afortunadamente, los diferentesautores no se limitan a explicar elfenómeno y hacer un inventario desus consecuencias sino que tambiénproponen soluciones para afrontar-lo. Las más destacables serían lassiguientes:

• Investigar y evaluar lo mejorposible el fenómeno del diseasemongering, crear conocimientopara actuar sobre el problema2

• Que se produzca, favorecido porlos políticos, un genuino desen-marañamiento en la relación en-tre la profesión médica y la in-dustria farmacéutica y que estasea transparente, para así mejo-rar la salud de los ciudadanos4

• Consideran que no se puedecontinuar permitiendo que lasdefiniciones de enfermedadesse hagan por paneles de ex-pertos profesionales que enmuchas ocasiones tienengrandes conflictos de intere-ses comerciales. Se deberíancrear nuevos grupos, más am-plios y libres de intereses quepuedan generar una informa-ción más creíble2. (Sobre esteasunto se ha publicado recien-temente otro magnífico artí-culo en Psychotherapy andPsychosomatics9)

• Proponen que se desarrollenmedidas políticas para contro-lar las campañas de concien-ciación y que haya medidas re-guladoras sobre la promociónde enfermedades y medica-mentos1

• Entienden que los gobiernosdeberían establecer un juiciosobre el nivel apropiado degasto en tecnologías preventi-vas para la población sana yajustar los límites para interve-nir de forma acorde. Ningúnsistema sanitario universal ba-sado en los impuestos puedepagar el tratamiento farmaco-lógico de todos los riesgos dela salud. Los políticos tienenque contraponer el deseo deapoyar una innovadora indus-tria farmacéutica (y los indu-dables beneficios económicos,en el empleo y terapéuticosque las compañías farmacéuti-cas aportan) con la progresivamayor capacidad de esta mis-ma industria de llevar a la ban-carrota a los sistemas sanita-rios universales4.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Heath I (2006) Combating disease mongering: daunting but nonetheless essential. PLoS Med 3(4): e1465. Healy D (2006) The latest mania: selling bipolar disorder. Plos Med 3(4): e1856. Phillips CB (2006) Medicine goes to school: teachers as sickness brokers for ADHD. PLoS Med 3(4): e1827. Lexchin J (2006) Bigger and better: how Pfizer redefined erectile dysfunction. PLoS Med 3(4): e1328. Tiefer L (2006) Female sexual dysfunction: a case study of disease mongering and activist resistance. PLoS

Med 3(4): e1789. Cosgrove L, Krimsky S, Vijayaraghavan M, Schneider L. (2006) Financial ties between DSM-IV panel mem-

bers and the pharmaceutucal industry. Psychother Psychosom 75: 154-160

Alberto Ortiz Lobo

24En la manifestación del Díade la Salud Mental

El sábado, día 7 amaneció con un solradiante y a las 11 ya hacía más deveinte grados. Partimos desdeNeptuno, Carrera de San Jerónimoarriba, mucha gente, globos verdes yamarillos, caras conocidas, sobre to-do pacientes, familiares de pacientesy algún expresidente de la Ma-drileña, y pancartas. A la altura delCongreso nos hicimos una foto: anuestra espalda el Congreso y delan-te de nosotros la pancarta con el le-ma “Salud Mental en Acción”.Seguimos hacia arriba y torcimospor Cedaceros a buscar Alcalá. Seagradecía estar a la sombra. Se core-aban lemas. “Salud Mental laCenicienta de la Sanidad”, “Más di-nero para Salud Mental”, “Esperanzaescucha, salud mental está en la lu-cha”.”La Rehabilitación Psicosocialprestación sanitaria”. A las 13 horasentrábamos en Sol, en obras comomedio Madrid, doblando las pancar-tas para poder pasar. Delante de laCasa de Correos, nueva foto. En elescenario preparado, José ManuelCañamares, Presidente del Asocia-ción Madrileña de RehabilitaciónPsicosocial, hizo de maestro de cere-monias y de primer orador para re-cordar el lema de este año “Creandoconciencia para reducir riesgos: sa-lud mental y suicidio”, apuntar ci-fras: un millón de personas muerenpor suicidio cada año en el mundo,

cada 40 segundos se consuma unsuicidio y cada 3 segundos se produ-ce un intento de suicidio, el suicidiose encuentra entre las tres causasmás importantes de muerte entre los18 y 44 años, España es el único paísde la Unión Europea que no tieneplanes de prevención del suicidio, yseñalar la responsabilidad y la obli-gación de las administraciones de lu-char contra este grave problema y deque se cree un plan de prevencióndel suicidio. A continuación intervi-no el representante de la AsociaciónNacional de Enfermería en SaludMental, para recordar la importanciade este colectivo en el tratamiento yrehabilitación de los enfermos men-tales y la falta de implantación y re-conocimiento de la especialidad deEnfermería psiquiátrica. A continua-ción, el presidente de la AsociaciónMadrileña de Salud Mental, recordóque han pasado 10 años desde la 1ªmanifestación organizada por la elcolectivo Pro Salud Mental y que he-mos estado puntualmente cada añopara recordarnos y recordar a los de-más que la salud mental y la aten-ción a la salud mental debe ser unaprioridad para nosotros y para las ad-ministraciones públicas. Y en rela-ción con el lema de este año, partien-do de la base que el 90% de estasconductas las llevan a cabo personascon enfermedades mentales, recordóque la reducción y prevención de lasconductas suicidas pasa por unosdispositivos asistenciales bien dota-

dos, con personal bien formado ycon el tiempo y los medios adecua-dos que les permitan un diagnósticoprecoz de las enfermedades, un trata-miento rápido e integral y un segui-miento cercano e intensivo que per-mita resolver las situaciones de ries-go y las complicaciones de estas en-fermedades. Cerró el acto elVicepresidente de FEMASAM, re-cordando la andadura y los esfuerzosde estos diez años y constatando laconsolidación del movimiento y lomucho que queda por hacer: en estemomento luchar por que la Ley deDependencia se modif ique en elSenado y sea de aplicación a los pa-cientes con enfermedades mentalesseveras y crónicas así como lucharpor que el Plan de Prevención delSuicidio, que va a presentar laConsejería de Sanidad el día 20 deOctubre, en el Hospital SantaCristina, no quede reducido a unPlan estrella, como otros dispositi-vos, para presentar a la prensa.Terminó emplazándonos a todos pa-ra el próximo año y eso hacemostambién nosotros desde aquí con loslectores de este Boletín. Se cerró elacto con la suelta de globos al cielo,en señal de esperanza, remarcó JoséManuel Cañamares tras comprobarque, en ese momento, no pasabanaviones de combate sobre nosotros.Por que ésta es otra pequeña historiapara algún panóptico venidero.

Pedro Cuadrado Callejo

HEMOS ESTADO

25VII TALLER EUROPEO“PERIODISMO Y TRAUMA”(1ª ED. ESPAÑOLA).4 Octubre 2006,La Casa Encendida, Madrid.

Los talleres organizados por los“Dart Center” (co-organizado enMadrid con Reporteros Sin Fron-teras-sección España y la SociedadEspañola de Psicotraumatología yEstrés Traumático) constituyen unapropuesta sensata y responsable enel abordaje de las relaciones entreperiodismo y trauma. Sin caer enestereotipos fáciles ni abusos de lapalabra “trauma”, el objetivo de es-ta línea de trabajo es triple: (1) lapromoción de un periodismo respe-tuoso con las víctimas y los super-vivientes, aportando herramientas alos periodistas para entrevistar aaquéllos y poder escribir de unaforma ética sobre sus experiencias;(2) el cuidado del propio periodistay la prevención de los trastornos re-lacionados con el ejercicio del pe-riodismo en escenarios traumáticosmediante la atención a sus necesi-dades personales, el fomento delapoyo social y de estrategias deafrontamiento sanas integradas deforma normalizada en el funciona-

miento de los equipos (no se trata,afortunadamente, de la propuestaequivocada de “psicoterapia paratodos” en la que en los últimostiempos se cae con excesiva facili-dad, sino más bien de poder preve-nir esa necesidad y ayudar a detec-tar los casos en los que sea precisosolicitar apoyo profesional); (3) enuna visión amplia, el tercer aspectoatiende de una forma responsable alimpacto del trabajo del periodistasobre la reacción de la comunidaden una doble vertiente: evitando porun lado el trato degradante, dañinoy “retraumatizante” en su transmi-sión de información, y colaboran-do, por otro, en la promoción de sa-lud mediante sus aportaciones a laconstrucción social de un marco designificados en el que integrar lacompleja situación vivida, transmi-tiendo y fomentando la creación deredes de apoyo (haciéndose eco dela respuesta social positiva que pue-da existir) y dotando de informa-ción sobre recursos pertinentes alas personas afectadas. De este mo-do, se observa una propuesta queimplícitamente integra la atencióna aspectos relacionados con laprevención en sus diferentes nive-les (primaria, secundaria, tercia-

ria), evidenciando que la preven-ción es cosa de todos: la interdis-ciplinariedad no debería entender-se sólo como una interacción entrediferentes profesionales de la sa-lud, sino como un modo de enten-der el trabajo, una filosofía exten-sible a profesiones cuyo objetivoúltimo sea el ser humano, más ne-cesaria en cuanto en esta sociedadsomos cada vez más “especialis-tas” o especializados y, por ello,más interdependientes. Prescindirde ese necesario diálogo perjudicaclaramente el resultado del trabajoprestado a la comunidad y empo-brece a los profesionales. Por ello,es de esperar que continúen exis-tiendo foros de reflexión conjunta ylazos entre las diferentes profesio-nes como éste, y que los objetivosplanteados se traduzcan realmenteen cambios sociales que puedan fa-vorecer y promocionar la saludmental desde esa forma de mirar elmundo que nos prestan permanen-temente los medios de comunica-ción.

Para conocer más:http://www.dartcenter.org

Laura Hernangómez Criado

V JORNADA DE LAFUNDACIÓN MANANTIAL:“ENFERMEDAD MENTALY TRABAJO. UN DERECHOY UNA REALIDAD”

El pasado jueves 5 de Octubre tuvolugar en el Aula Magna delPabellón Docente del HospitalGeneral Universitario GregorioMarañón la V Jornada anual de laFundación Manantial. Bajo el lema“Enfermedad Mental y Trabajo: un

derecho y una realidad”, se perse-guía la sensibilización laboral delmayor número posible de empresa-rios para incorporar a sus organiza-ciones a las personas con enferme-dad mental, reconociendo su capa-cidad técnica y contribuyendo conello a mejorar su calidad de vida.Acudieron diversos empresariosque con sus ejemplos de contrata-ción de personas con enfermedadmental mostraron los buenos resul-tados de estas prácticas lo que supo-

ne un incentivo para otras empresas.Sin embargo, se echó de menos en-tre los asistentes a más empresarios,puesto que el público lo componíanprincipalmente profesionales dedistintos ámbitos de la rehabilita-ción laboral, usuarios y familiares.Las jornadas transcurrieron con di-versas intervenciones:Dª. María del Carmen PérezAnchuela, Directora General deFamilia y Asuntos Sociales, inau-guró las jornadas poniendo de ma-

26nifiesto el esfuerzo económico queesta haciendo la CAM por mejorarla atención social a enfermos men-tales crónicos mediante la creaciónde una red asistencial que garanticela participación de este colectivo enla sociedad. Aberlardo Rodríguez(coordinador del Plan de AtenciónSocial a Personas con EnfermedadMental Grave y Crónica) presentó alos Centros de RehabilitaciónLaboral como recursos específicosdirigidos a preparar a las personascon enfermedad mental grave ycrónica para su inserción laboral ymantenimiento del empleo.D. Jorge Pérez Pérez profesor deDerecho del Trabajo de la Uni-versidad Autónoma de Barcelonaanalizó la Ley 13/1982 de 7 deAbril, LISMI. Aclaró cómo se estaaplicando la Ley, los pocos esfuer-zos de las empresas por cumplir conel 2% de contratación de minusváli-dos, la tendencia de las mismas aacogerse a las medidas alternativas opago de sanciones, etc... Lo más in-teresante de la ponencia fue conocerque, aunque hay cierta preocupaciónpor la sanción económica, la mayo-

ría de las empresas que cumplen conel 2%, lo hacen por mejorar su ima-gen social y por creer en una nuevafilosofía empresarial fundamentadaen la responsabilidad social corpora-tiva. Esta nueva preocupación debe-ría aprovecharse para reivindicarmás activamente la contratación deeste colectivo.En la mesa convocada de “emplea-dores” contaron con representantesdel Centro Especial de Empleo GU-REAK, Centro Especial de EmpleoInterlabora empresa que da cobertu-ra a diferentes servicios del CorteInglés y la experiencia de la empre-sa Fnac en la contratación directade una persona con enfermedadmental. Lo más relevante fue escu-char a los representantes del empre-sario decir que las personas con en-fermedad mental son rentables yproductivas e incluso ofrecen venta-jas respecto a otras minusvalías enlo referente a una menor incidenciade bajas laborales.En las jornadas también intervinie-ron los verdaderos protagonistas,“Usuarios y trabajadores” y refirie-ron su experiencia en primera per-

sona como trabajadores que pade-cen una enfermedad mental cróni-ca. Dejaron claro que cada uno deellos es una persona única, que pre-ferirían no ser tratados como un“colectivo”. Un persona que luchapor retomar aquellos roles que enun momento determinado perdiócomo consecuencia de su enferme-dad (amigos, pareja, trabajo, cono-cimientos, etc..). La idea que habíadetrás de su planteamiento estabarelacionada con el derecho a la re-cuperación de estas pérdidas y suderecho a participar en la sociedadcomo uno más.Estas jornadas han sido un avance enla mejora de la sensibilidad empresa-rial y deben acompañarse de otrasacciones como reivindicar mejorasen las políticas de fomento de em-pleo, difundir experiencias de inser-ción laboral de personas con enfer-medad mental, opinar, debatir, discu-tir intereses y llegar a compromisosreales. Es importante que iniciativascomo esta de la Fundación Manantialse consoliden y multipliquen.

Raúl González Rueda

27El pasado mes agosto se celebro en Canadá elSegundo Congreso Internacional de Terapia FamiliarPsicoanalítica, en torno al tema de la transmisión y eltratamiento de Lo Transgeneracional, bajo el lema “laimportancia de los Ancestros”Dentro de estas jornadas de trabajo, se constituyó laAsociación Internacional de Psicoanálisis de Pareja yFamilia, que agrupa a miembros individuales y de 35asociaciones de 16 países, con profesionales con reco-nocida formación y experiencia en éste campo de tra-bajo clínico. Se eligió para su presidencia al Dr.Alberto Eiguer, a su vez presidente de la Asociaciónfrancesa e impulsor del proyecto.Acudimos con nuestra pequeña Asociación(A.E.I.P.P.S.), que como muchos de vosotros conocéis,concierta un Programa de Tratamiento a Familias conel Ayuntamiento de Parla desde 1993 Paloma dePablos y María Pérez, presentamos un trabajo junto a

Juan Gonzáles Rojas, auspiciado por los Servicios deSalud Mental de la Comunidad de Madrid. Ahora y como ya propusimos en las Jornadas de Juniode la Asociación Madrileña de Salud Mental, estamosinteresados en constituir un grupo de trabajo, con pro-fesionales que desde distintos esquemas referenciales ycontextos institucionales de los Servicios Públicos, es-tén trabajando en el ámbito de las intervenciones tera-péuticas con grupos familiares. Desde el marco que nos brinda nuestra histórica perte-nencia a la AMSM nos animamos a invitar a abrir unespacio para la reflexión y la experiencia en este cam-po. Dejamos nuestra dirección de correo electrónicopara que podáis hacernos llegar vuestro interés por es-tos asuntos y convocar un encuentro.

Paloma de Pablos y Juan González Rojas.e-mail: jpmadridlink@msn.com

TABLÓN

SOLICITUD DE INGRESO EN LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA(Y en la Asociación Madrileña de Salud Mental)

D. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

profesional de la Salud Mental, con título de .......................................................................................................................................................................................................................

que desempeña en (Centro de trabajo) ......................................................................................................................................................................................................................................

y con domicilio en ............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Población ...................................................................................................................................... D.P. .......................................................... Provincia .........................................................................

Teléfono .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Solicita:Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la AMSM, para lo cual es propuesto por los Miembros:

D. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

D. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(Firma de los dos miembros)

Firma:

Fecha: ............................. / ................................................................ / ...............................................

Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociación.

La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado.

Banco/Caja de Ahorros ............................................................................................................................................................................................................................................................................

Sucursal ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cuenta n.º .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Población ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Muy Sres. Míos:Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Cuenta de Ahorros n.º ..................................................................

el importe de la cuota de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Población ...................................................................................................................................... día ..................................... mes ......................................................... año .......................................

Firma: