6/27/2013

1

APhA Immunization Update from the June 2013 ACIP Meeting 

Stephan L. Foster, Pharm.D.

CAPT (Ret) U.S.P.H.S.

Professor and Vice Chair

University of Tennessee College of Pharmacy

Liaison Member

CDC Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

Accreditation

The American Pharmacists Association is accredited by the

Accreditation Council for Pharmacy Education as a provider of continuing pharmacy education. This activity, APhA Immunization Update from the June 2013 ACIP Meeting, is approved for 1.0 hours of continuing pharmacy education credit (0.10 CEUs). The ACPE Universal Activity Number assigned by the accredited provider is: 0202‐0000‐13‐105‐L04‐P. 

To obtain continuing pharmacy education credit for this activity, participants will be required to actively participate in the entire webinar and complete an online evaluation and CPE recording form located at www.pharmacist.com/education by April 1, 2013.

Initial Release Date: June 28, 2013

Target Audience: Pharmacists

ACPE Activity Type: Knowledge‐Based

Learning Level: 1

Free CPE credit is brought to you by your APhA membership. Non‐members will be assessed a $25 CPE activity fee for this webinar.

Learning Objectives

Identify changes to vaccine recommendations necessary for compliance with standards of practice

Apply recent changes to guidelines to their vaccination program

Evaluate information on new or future vaccines for potential use in their practice

6/27/2013

2

Disclosures

Stephan L. Foster, PharmD, FAPhA, serves on the speaker bureau for Merck.

APhA’s editorial staff declare no conflicts of interest or financial interests in any product or service mentioned in this activity, including grants, employment, gifts, stock holdings, and honoraria. For complete staff disclosures visit www.pharmacist.com/education

Disclaimer

• This contains data presented at the ACIP meeting

• Some of this data is unpublished

• If there is a slide without a reference, then it contains such data

• Do not quote this specific data until it is published

• ACIP meeting minutes will be on the ACIP website in the near future, along with the meeting slides– www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/default.htm

Advisory Committee on Immunization Practices

• Members

– 15 Experts in the field of Immunization

• Voting Members

– Ex‐officio Members (9)

– Liaison Members (33)

• Mission

– Provide advice and Guidance to CDC

– Develop written recommendations

– Reduce the incidence of vaccine‐preventable disease

• Meets 3 times a year

– More often in subcommittees

6

6/27/2013

3

Japanese Encephalitis

• Disease– Mosquito‐borne flavivirus– Neurologic infection 

• 67,000 cases annually• 20‐30% die• 30‐50% with sequelae

– Maily children in rural areas– 1973‐2011

• 65 cases in travelers– 10 died, 24 sequelae

• Mainly extensive time in endemic areas  (especially rural)

– No treatment

ACIP Recommendations (2009)

• Travelers advised about risk• Precautions for mosquitos• Risk depends on season. Location, duration and activities

• Vaccination if >1 month in endemic area

• Give to short‐term traveler with risks– Not given for short‐term, urban areas

6/27/2013

4

Japanese Encephalitis Vaccine (JE‐VC)

• JE‐Vax (JE‐MB)– No longer available

• IXIARO (Novartis)– Inactivated vero‐cell culture; suspension

• Contains aluminum hydroxide and protamine sulfate

– Approved > 17 years of age• No efficacy studies• No ADE triggers

– 2 dose series (0 and 28 days)– May booster after 1 year– May 2013 FDA licensed  for 2‐16 years

• Based upon 3 trials

– Dose• 0.25ml administered at 0 and 28 days for 2month – 2 years of age• 0.5ml. Administered at 0 and 28 days for >3 years of age• Booster after 1 year from completion of series for over 17 years of age

– Not evaluated in children

Ixiaro Use in Children

• Safety– ADE

• Children ‐ Fever, irritability, and diarrhea• Adolescents and adults ‐ Pain and tenderness• Adults ‐ Headaches and myalgias

• Efficacy– No efficacy data – Based upon immunogenicity studies

• JE virus 50% plaque reduction neutralization test• (PRNT50) titer >10

• GRADE criteria applied

Recommendations

• JE‐VC is effective using seroprotection and safe in children 2 months to 16 years

• Propose to extent current recommendations (2009)in include children >2 months of age.– 1 month or longer in endemic area

– Short term travelers if travel outside urban area or if outbreaks occurring in the area

– Not recommended in short‐term travelers who visit is restricted to urban areas or it is outside of the JE season.

6/27/2013

5

Revision

• Introduction• Timing and spacing of immunobiologics• Contraindications and precautions• Preventing and managing adverse reactions• Reporting adverse events after vaccinations• Vaccine administration• Storage and handling of immunobiologics• Altered immunocompetence• Special situations• Vaccination records• Vaccinations programs• Vaccine information sources

June Topics

• Introduction• Timing and spacing of immunobiologics• Contraindications and precautions• Preventing and managing adverse reactions• Reporting adverse events after vaccinations• Vaccine administration• Storage and handling of immunobiologics• Altered immunocompetence• Special situations• Vaccination records• Vaccinations programs• Vaccine information sources

6/27/2013

6

Remaining Topics

• Introduction• Timing and spacing of immunobiologics• Contraindications and precautions• Preventing and managing adverse reactions• Reporting adverse events after vaccinations• Vaccine administration• Storage and handling of immunobiologics• Altered immunocompetence• Special situations• Vaccination records• Vaccinations programs• Vaccine information sources

General Recommendations on Immunization 

Tentative Vote on entire document June 2014

General Recommendations on Immunization 

Preventing and Managing Adverse Reactions

6/27/2013

7

Preventing Adverse Reactions

• Allergy

– Effective history

– Look‐up vaccine components

– Use Package inserts

– Referral as option

– Have capacity to recognize and manage ADRs

Managing adverse reactions

• Providers– Providers familiar with identifying immediate reactions

• Local or generalized urticaria

• Respiratory

• Hypotension and shock

– Be competent in treating events• Epinephrine and other options

• Separate tables for adults and children

– Emergency plan 

Persons having previous reactions

• Egg allergy– Specific to vaccine

• Influenza,  Yellow fever – different approaches• Varicella, MMR ‐ irrelevant

• Other severe reactions– Refer to allergist

• Apply algorithm– Symptoms– Risk– Skin testing– Vaccination under control

• Thimerosal, Neomycin, Latex– Contact allergy– Not a contraindication unless reaction deemed severe

6/27/2013

8

Contraindications and Precautions

• Presented at Feb. 2013 ACIP meeting

• General contraindications not changed

– “Severe allergic reaction (e.g. anaphylaxis) after a previous dose or to a vaccine component”

• Flexibility to provider

– Based upon severity

• Contact allergy usually not severe

• Exception– LAIV and allergy with respiratory component (i.e. wheeze)

Pertussis Outbreak Continues

• United States– 16,858 in 2009

– 27,555 in 2010

– 15,216 in 2011

– 41,880 in 2012• 18 deaths (most > 3 months of age)

• Highest Recorded since 1955– 62,786

• Highest incidence of disease in 10 year‐olds

6/27/2013

9

History

• Vaccines

– Whole‐cell vaccine (DTwP) – 1940’s

– DTaP (1990s)

– Tdap (2005)

• Coverage

– High among children 19‐35 months

– Increasing among adolescents (78% in 2011)

– Low among adults (12.5% in 2011)

6/27/2013

10

Current Tdap Vaccines 

Trade Names, manufacturer

Age approvedfor use (yrs)

Antigen (ug) Toxoid (Lf)

PT FHA PRN FIM 2 & 3

Diphtheria Tetanus

AdacelSanofi pasteur

11‐64 2.5 5 3 5 2 5

BoostrixGSK

10 and older 8 8 2.5 ‐ 2.5 5

PT – Pertussis toxin; FHA – filamentous haemagglutinin; PRN – pertactin; FIM ‐ fimbriae

Current Tdap Recommendations

• Single Tdap dose

– Adolescents

– All adults

• Every Pregnancy

• Td booster every 10 years

– 5 years for wound management

Summary

• Pertussis increasing

• Resurgence of childhood disease despite high DTaP coverage

• Re‐emergence of adolescent disease despite Tdap

• The switch to aP vaccines is changing pertussis epidemiology.

6/27/2013

11

Persistance

• Pertussis incidence has increased– Resurgence high despite DTaP

• Excellent initial effectiveness

• Waning of immunity of pertussis antibodies– Rapid decline in first 1‐2 years

– Slower decline over 5‐10 years

– Close to prevaccination levels at 10 years

• Re‐emergence of adolescent disease despite Tdap– Tdap boost of DTaP wanes rapidly

• Switch to aP is changing pertussis epidemiology

• Tetanus and diphtheria antibodies persist

Tdap Effectiveness

• Vaccine effectiveness 66‐78% in observational studies

• Effectiveness wanes within 3‐4 years

• Effectiveness consistent with epidemiology

• No evidence of herd immunity

Tdap Revaccination

• Studies presented at both 5 and 10 years

• Safety

– Local reactions common – mild to moderate

• Comparable to first Tdap

– Serious ADE not vaccine related

• Immunogenicity

– Response to Tetanus and diphtheria robust at 5‐10 years with high levels of protection

– Pertussis response robust with 2nd dose similar to 1st.

6/27/2013

12

WG Conclusions

• Revaccination safe at 5 and 10 years• Immunogenic at 5 and 10 years

– 10 year interval sufficient for T and d– Substantial waning at 2‐4 years but above seroprotection levels for T and d

– Pertussis levels higher than prevaccination but no defined correlation to protection

• Data available for 2nd dose, but no more• Several scenarios were considered

– Tdap every 10 years– Tdap twice 5 or 10 years apart and Td every 10 years– Consider “at‐risk” population

Cost effectiveness Analysis 

• Applied to revaccination at 16 or 21 years of age• Factors

– Incidence, efficacy estimates, waning, coverage for both doses, and a discount of 3%

• Number of cases prevented– Age 16 = 284– Age 21 = 168

• Program costs– Age 16 = $181,327,646– Age 21 = $204,822,286

• Disease grossly under‐reported which would change numbers, however still too costly

WG Conclusions

• Data does not support a recommendation for a second dose of Tdap

• Need to focus on preventing pertussis in infants

– Tdap during pregnancy

• Consider “at risk” populations

6/27/2013

13

HPV vaccine

• Pregnancy Registry (Merck)– No clustering of malformations– No pattern of birth defects– Rates of Sab, fetal deaths, and congenital anomalies were at or 

below background cases– Registry discontinued

• Update MMWR recommendations– Issues to be discussed are future ACIP meeting

• Vaccination rates– Increasing yearly but leveling off (29% in 2011

• Outcomes– Early results showing decrease in detection of HPV in vacinees

Rotavirus Vaccine

• Intussusception

– Slight increase in vaccinees

– 0.5 – 1.5 cases per 100,000 vaccinated infants for RV5

– 5.4 cases per 100,000 for RV1

• Impact

– Reduction of rotavirus‐positive tests by 73%

– Decrease of 30,000‐70,000 hospitalizations

• Recommendation

– Vaccine benefits greatly outweighs small risk

The Role ofCommunity Pharmacies/Pharmacists

in Vaccine Delivery in the United States

Presentation by

Mitchel C. Rothholz, RPh, MBA

Chief Strategy Officer

6/27/2013

14

Scope of discussion

• History and focus of Pharmacy‐based Immunizations

• “Immunization Neighborhood”

• Training of immunizing pharmacists

• Process of care

• Legal/regulatory considerations

• Scope of Immunization activities 

• Documentation/Communication

• On the Horizon

Number of States Authorizing Pharmacists to Administer Influenza Vaccine&

Number of Pharmacists Trained to Administer Vaccines

Updated January 2013; Source: American Pharmacists Association

6/27/2013

15

Herpes Zoster Working Group

• Issues– Evaluation of persistence

– Safety

– Booster doses

– Immunocompromised conditions

– Inactivated investigational vaccine

– Adjuvanted vaccines

• This information will be shared at a future ACIP meeting.

6/27/2013

16

152

6/27/2013

17

Summary

• Peaked earlier

• Type A early and Type B late

• High rates of hospitalization

• Highest visits for ILI since 1997

• Highest pediatric deaths since reporting began

– Excluding pandemic

6/27/2013

18

Influenza Viruses CirculatingOct 1, 2012‐May 18, 2013

• CDC characterized 2,455 samples

– 249 H1N1

• 98.8% A/California/7/2009‐like (Vaccine Strain)

– 1,319 H3N2

• 99.6% A/Victoria/361/2011‐like (Vaccine Strain)

– 879 Influenza B

• 66.3% B/Yamagata Lineage (Vaccine Strain)

• 33.7% B/Victoria Lineage

Influenza A(H7N9)

• New Strain in China (April 1, 2013)– Mainly poultry

• Most show no signs of illness

– Human cases• 132 laboratory‐confirmed cases (June 20,2013)

• Severe illness– 39 Deaths (30%)

– No cases outside of China

– No sustained human‐to‐human spread

– No new cases after May 21, 2013

6/27/2013

19

• 5 study sites (Flu VE Network)

• Dec 3, 2012‐ Jan 2, 2013

• 1155 children and adults

• Estimated VE 62%

http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6202.pdf

Vaccine Effectiveness

• Adjusted VE 52% (46‐58%)

• Vaccination reduced visits

– Outpatient

• 44% due to A(H3N2)

– Except age 9‐17 years and 65+ years

• 62% due to B– Similar VE against both B lineages

– Inpatient visits VE 57‐72%

Vaccine Safety (VAERS Reports)

TIV LAIV HD ID

Total Reports 7,121 494 730 391

Serious Reports

6.4% 8.3% 8.8%70% Female

9%75.4% Female

Non‐Serious Reports

93.4% 91.7% 91.2% 91%

GBS 1.0% 0.4%

Anaphylaxis 0.4% 1.0%

6/27/2013

20

Egg Allergy

• 4 patients reviewed– 3 TIV and 1 LAIV

• 3 cases did not meet criteria for existing egg allergy

• 1 case– 12 month old male 

– History of atopic dermatitis

– History of egg allergy (prick test)

– Urticaria, dypnea, cough, wheeze, angioedema

Vaccine Safety Datalink

• TIV doses given – 3,672,076

– HD – 31,257

– ID – 4,713

• LIAV doses given – 264,262

• No signals in Rapid Cycle Analysis

Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Interim Recommendations of the Advisory Committee 

on Immunization Practices (ACIP), 2013

• MMWR 2013(May 10);62(18):356

• All persons > 6 months of age

• Change of abbreviations– IIV (IIV3 or IIV4)

– RIV3 – recombinant hemagglutinin (Flublok)

– LAIV4(Quad only)

– CCIIV3 – cell cultured (Flucelvax)

– Available products• http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6218a3.htm

6/27/2013

21

Quadrivalent Influenza Vaccine (QIV)

• Influenza B viruses

• Circulates globally each year

• Two lineages– B/Yamagata

– B/Victoria

– Cross protection unclear

• Vaccine Match– 5/10 years

– 2012‐13 (Both Strains Circulating)

FluMist® (MedImmune)

• Currently transitioning to Q/LAIV

• Approved by FDA 2/29/12

• Same formula as TIV with additional B strain

– Immunogenicity non‐inferior to T/LAIV

– High immune response to additional B strain

– Same safety profile

• Same dose and delivery

• Will not affect supply

GlaxoSmithKline ‐ GSK• Current TIV

– Fluarix D‐TIV

• Manufactured in Dresden, Germany

– FluLaval Q‐TIV

• Manufactured in Quebec, Canada

• FDA Approved – D‐QIV– Safe and immunogenic

– Approval December 4, 2012 (Fluarix Quadrivalent)

– Age 3 years and older

• Q‐QIV– FDA approval anticipated in 2013

– Q‐TIV available for 2013‐14 season

6/27/2013

22

Sanofi‐Pasteur

• Fluzone Quadrivalent

– Immunogenic and safe

– Ages 6 months and older

– FDA approval June 7, 2013

– Supply

• TIV orders will be completed

• Can not discuss with providers until FDA approved

• May not be used much next season

Flucelvax (Novartis)

• Cell Cultured IIV– ≥ 18 years– Trivalent for 2013-14 season

• Alternative to eggs– Production by potentially vulnerable avian species

• Subunit virus vaccine propagated in canine kidney cells

• Immunogenic and safe compared to other TIV

• Plans– Produce in Holly Springs, NC 

Flublok (Protein Sciences Corp)

• FDA approved 1/16/2013• Trivalent inactivated for 18‐49 year olds• This is where it gets different!

– Insect virus (baculovirus) expression system and recombinant DNA technology

• Produces hemagglutinin (HA)

– No eggs and No flu virus used– 44.6% effective against all circulating strains

• Even those not in the vaccine!

• Shelf Life = 16 weeks• Expect 3‐5 million doses next season

6/27/2013

23

Final Influenza Recommendations

• Will all Fluzone Quadrivalent to table

• Include information about Trivalent and Quadrivalent

• Clarify egg allergy recommendations to include RIV

2013‐2014 Vaccine Strains

• A/California/7/2009 (H1N1)‐like• A/Victoria/361/2011 (H3N2)‐Like• *B/Massachusetts/2/2012‐like virus.• ****B/Brisbane/60/2008‐like virus

– * Yamagata Lineage– **** (Quadrivalent) Victoria Lineage– Note:  B Strain differs from 2012‐2013

Summary and Conclusions

• Next ACIP Meeting October 23‐24, 2013 in Atlanta

• If questions, please contact:– Stephan L. Foster, Pharm.D.E‐mail: sfoster@uthsc.edu

• Questions/comments

6/27/2013

24

How to Obtain CPE Credit

Record Attendance Code: Provided During Webinar Please visit: http://www.pharmacist.com/live‐activitiesand select the Claim Credit link for this activity

You will need a pharmacist.com username and password Select Enroll Now or Add to Cart from the left navigation and successfully complete the Assessment (select correct attendance code), Learning Evaluation and Activity Evaluation for access to your statement of credit. You will need to provide your NABP e‐profile ID number to access your statement of credit. 

You must claim credit by July 12, 2013. No credit will be awarded after that date.