juana saldaña oncologia mèdica€¦ · institut català d'oncologia atenció integral...
TRANSCRIPT
Inst itut Català d'Oncologia
Inst itut Català d'Oncologia
Atenció integral multidisciplinar del malalt oncogeriàtric en la seva trajectòria.
Necessitats emergents i capacitat de resposta
Tractament oncoespecífic sistèmic
Juana SaldañaOncologia MèdicaICO-L’Hospitalet
Inst itut Català d'Oncologia
• Equip multi i interdisciplinar• Treball integrat• Coneixement del malalt• Coneixement dels instruments• Coneixement del càncer• Coneixement del tractament• Intervencions• Seguiment
Atenció integral multidisciplinar del malalt oncogeriàtric en la seva trajectòria.
Necessitats emergents i capacitat de resposta
Inst itut Català d'Oncologia
• Entrada
Malalt
Experiència PER PATOLOGIES
-Tècniques-Tractaments-Evidències • Sortida
Serveis-Multimodal pel càncer-Multimodal pel suport-Multimodal pels recursos
Actuar de la millor manera possible
Detecció/Prevenció/SuportIntervenció/Seguiment
Equip multi i interdisciplinar. Treball integrat
Inst itut Català d'Oncologia
Heterogeneïtat dels càncers
Heterogeneïtatdels pacients
Equip i treball. Precisió
Inst itut Català d'Oncologia
Equip i treball. Consideracions pel maneig
• Expectativa real de vida• Valoració Geriàtrica• Riscs/Beneficis del tractament • Tolerància al tractament• Prevenció i suport• Preferències• Compliment• Barreres
Inst itut Català d'Oncologia
L’edat por sí sola
suposa contraindicació
Plantejamentoncoespecífic
La fragilidad por sí sola
ha de excloure
Potencial milloraQualitat de vidaSupervivència
Equip i treball. Decisió de tractar
Inst itut Català d'Oncologia
1. El pacient es morirà del càncer o amb el
càncer?
2. El pacient té una supervivència llarga per patir
les complicacions clíniques del càncer?
3. El pacient pot aguantar el tractament?
Coneixement del malalt
Inst itut Català d'Oncologia
Malalt. Necessitat d’identificar
FORT
SEMBLA FORT
Adversos greus
Pla adaptat
FRÀGIL
SEMBLA FRÀGIL
Es potbeneficiar
Pot tolerar
Inst itut Català d'Oncologia
Reserva de medul·lar
Sensibilitat a tòxics
Disminució de l’Hb
Absorció
Metabol
Eliminació
Volum distribució
PolifarmàcMitjana 4 f/p
Depressió
Alteracions sensorials
Dificultat en l’atenció
Seqüeles
Nuclis familiars fràgils
Pacient cuidador
Solitud
Precarietat econòmica
FuncióRelació amb la sv
Relació amb el càncer
Major riscde toxicitats
MorbiditatRelació amb la svAugmenta ambl’edatModifical’eficàcia delsttmentsCanvi de dosis antineoplàsicsComplicacions
Malalt
Inst itut Català d'Oncologia
• Instruments per estimar el risc de mortalitat – eprognosis.com– Adjuvant online
• Instruments per valorar vulnerabilitat– cribratges
• Instruments per decidir si tractem– valoració geriàtrica
• Instruments per predir toxicitat– CRASH/CARG
• Guies clíniques: NCCN, ASCO, ESMO, SEOM
Coneixement dels Instruments
Inst itut Català d'Oncologia
DOMINIS ESCALES Funcional Barthel / Katz
Lawton y Brody
Funció física Escala FRAILSPPBTimed Up and Go Test TUG
Situació cognitivaSituació emocional
Pfeiffer/MMSEGDS Yesavage
Situaciósociofamiliar
Gijón/TIRS
Estat nutricional MNAIMCPèrdua de pes no intencionada
Morbiditat CIRS-GCharlson
Medicaments Polifarmàcia, criteris STOP-START
FUNCIONAL
SOCIOFAMILIAR
EMOCIONAL
MORBIDITATMEDICAMENTS
COGNITIU
NUTRICIONAL
Instruments. Valoració geriàtrica i càncer
Inst itut Català d'Oncologia
Instruments. Valoració geriàtrica i càncer
Inst itut Català d'Oncologia
Es va identificar 44 estudis que van informar sobre 17 eines diferentsde detecció en pacients grans amb càncer
Les més estudiades són el G8, el VES 13 i el fTRST
Instruments. Cribatge vulnerabilitat
Inst itut Català d'Oncologia
Instruments. Valoració geriàtrica i toxicitat
Inst itut Català d'Oncologia
Capacitatfuncional
Expectativa de vida
Tolerànciaal tractament
Agressivitat
Riscos de complicacionsurgents
Risc de mort
Eficàciademostrada a la població gran
Toxicitat esperada a la població gran
Depèn del pacient Depèn del càncer Depèn del tractament
Coneixement del malalt, càncer i tractament
Inst itut Català d'Oncologia
1. Histologia
2. Tipus molecular
3. Estadificació
4. Agressivitat
Coneixement del càncer
Inst itut Català d'Oncologia
• Histologies més indolents• 84 % RRHH+ 65-74 a• 91 % RRHH+ > 85 a• Menors índex de proliferació• Expressió normal p53 • No expressió HER1, HER2
• 20-30 % fenotip agressiu
Diab SG, J Natl Cancer Inst 92: 550-556,2000
Crivellari D et al,J Clin Oncol 25:1882-1890
Càncer. Diferències
Inst itut Català d'Oncologia
Càncer. Diferències
Inst itut Català d'Oncologia
Estadificació del càncer
Inst itut Català d'Oncologia
1. Tipus
2. Risc de toxicitat
3. Complicacions
4. Intervencions
Coneixement del tractament
Inst itut Català d'Oncologia
Tractament. Tipus
Hormonal Citotòxic
Diana Immunològic
Inst itut Català d'Oncologia
Tractament i toxicitat
Inst itut Català d'Oncologia
Tractament. Intenció i objectius
Indicació
Benefici superior al risc
Desitjos del malalt
Tradicionals
Curació
Prolongació supervivència
Pal·liació símptomes
En el gran
Augmentar supervivència activa
Mantenirqualitat de vida
Prevenir toxicitats cròniques
Inst itut Català d'Oncologia
Anàlegs i antagonistes de la LHRH
Abiraterona
Enzalutamida
FogostPèrdua de libidoOsteopèniaRisc de fracturesAstèniaAnèmiaDiabetesIsquèmia miocárdicaInsuficiència adrenalHTAHepatitis química
AnafilàxiaConvulsions
Ant estr: Tamoxifè, Fulvestran
IA: Letrozol, Anastrozol, Exemestà
Fogots Secreció vaginalTrombosi venosaCàncer d’endometri
ArtràlgiesSequetat vaginalOsteoporosiAstènia
Tractament hormonal
Inst itut Català d'Oncologia
Quimioteràpia Toxicitat universal Altres toxicitats
Teràpia sistèmicamés comú del càncer
Destrueixtotes les cèl·lulesen reproducció
Nàusees i vòmits
MielosupressióNeutropèniaAnèmiaTrombocitopènia
Mucositis
Cutànea
Cardíaca
Neuropatia crònica
Complicacions tardanes
Tractament citotòxic
Inst itut Català d'Oncologia
Emesi Factors de risc Prevenció/Tractament
No semblaaugmentaramb l’edat
Específics del tractamentTipus de citotòxicCombinacionsAltes dosisVia intravenosaDuració de la infusió
Antidopaminèrgics (D2)GlucocorticoidsAntihistamínics (H1)Antagonistes de NK1Antagonistes de 5-HT3Altres
Específics del malaltAntecedents d’emesiJovesDonesAnsietatBaixa ingesta d’alcohol
Tractament citotòxic
Inst itut Català d'Oncologia
Neutropènia Factors de risc Prevenció/Tractament
Augmentaamb l’edat
InfeccionsMort
Específics del tractamentEsquemes: PE, AC, TC, TP, I Història de NFHistòria de QT, RTQTRT
Guies ASCO i NCCN
Factors de creixement CSFReducció de dosisModificació d’esquema
Específics del malaltEdat > 65Malaltia avançada, MEG/nutricionalComorbididat (renal, hepàtica, cardiovascular)Infitració m.oFerides obertes
Tractament citotòxic
Inst itut Català d'Oncologia
Anèmia Factors de risc Prevenció/Tractament
Augmentaamb l’edat
Síndrome anèmica AnginaHipotensió
Secundàris al tractamentmieloablatiu
Efectes propis del càncer
Anèmia de trastornscrònics
Edat: hipoplasia medul·lar
Factors estimulantsd’eritropoietina. Controvèrsia
Transfusions
Correcció de déficits
Tractament citotòxic
Inst itut Català d'Oncologia
Mucositis Factors de risc Prevenció/Tractament
Pot augmentaramb l’edat
DeshidratacióDiarreaDisfàgiaReserva hídrica limitadaToxicitat limitant de dosi
Específics d’orga Mesures generals:ingesta hídrica, temperaturatextures i tipus d’aliments, raspallssuausTòpics: glopejos bicarbonat, farigola, nistatina, lidocaína, corticoids, analgèsiaOral: protección gástrica (omeprazol/ranitidina), si diarrea dieta, loperamida, atisecretors(octeòtride)
Específics de tractamentQTRTFluoropirimidinesAntimetabolitsAntidiana
Proves predictoresProves de genotipat per predirresposta i toxicitat: Dihidropirimidinadeshidrogenasa: predictor de toxicitata 5FUUGT1A: predictor de toxicitat a Irinotecan
Homestasi i receptors TOLL: predictors de toxicitat GI
Tractament citotòxic
Inst itut Català d'Oncologia
Cutànea Tipus Prevenció/Tractament
Augmentaamb l’edat
ExtravasacióNecrosi del teixitDermatitisPerionixisParoníquiaAlopèciaFotosensibilitat
Eritrodisestèsiapalmoplantar per la síndrome de mà-peuCapecitabina
Desbridaments
Injerts
Tractament tòpic
Tractament general
Protecció solar
Tractament citotòxic
Inst itut Català d'Oncologia
Neuropatia crònica Factors de risc Prevenció/TractamentAugmentaamb l’edat
Específic del tractament
Alcaloids, EpipodofillotoxinasDerivats del platíTaxansEpothilones
Prehabilitació
Suport
Rehabilitació
Compromís delsmoviments dels ditsInterferència per a AVDDolorDeteriorament funcionalDependència
Específic del malalt
DiabetisVasculopatiesNeuropaties
Tractament citotòxic
Inst itut Català d'Oncologia
Cardíaca Factors de risc Prevenció/TractamentAugmentaamb l’edat
Específic del tractament
ICCAntraciclinesAntrocendions
IsquèmiaFluoropirimidines
ArrítmiesTaxans
Medició FEVE
Desrazoxà. Augmentarisc de mucositis i neutropènia
Antraciclines liposomals
Específic del malalt
HTACardiomiopatiaArrítmies
Tractament citotòxic
Inst itut Català d'Oncologia
Complicacions tardanes Tipus
Augmentenamb l’edat
Mielodisplàsia
Leucèmia aguda
Disfunció cardíaca crónica
Deteriorament cognitiu
Dependència funcional
Tractament citotòxic
Inst itut Català d'Oncologia
Teràpia diana Tipus
Medicina personalitadaPerfil de toxicitat diferentEn general menys tòxicPero!
No hi ha assajos clínics específics per pacients grans amb aquestes dianesDades extrapoladesNo ha de ser criteri d’exclusió per tractaments eficaços
Anticossos monoclonals
Inhibidors de l’activitat d’enzimsnecessaris per la transducció de senyals proliferatives. Molèculespetites orals
Promouen l’apoptosi ambl’inhibició dels proteosomes
Immuno-moduladors: talidomida, lenalidomida
Reverteixen alteracionsepigenètiques
Tractament diana
Inst itut Català d'Oncologia
Toxicidad cutànea TractamentAntiHER1 ó EGFRCetuximabPanitumumabGefitinibErlotinib
En més del 50 %Rash acneiforme cara i troncGraus: eritema-edema-papulopústula-costra-telangiectàsia
Mesures generalsGels oliacisCremes sense alcoholProtecció solar alta
Tòpics/SistèmicsAntisèpticsCorticoidsAntibiòticsRetinoids
DermatologiaAntiHER3Osimertinib
Igual eficàciaMés toxicitatParoníquia 16.6%
AntiHER3Afatinib
Més toxicitat cutáneaMés diarrees
Tractament diana
Inst itut Català d'Oncologia
Tractament dianaCardiotoxicitat Factors de risc Prevenció/Tractament
AntiHER2Trastuzumab
EdatQT adjuvantMalaltia coronàriaFibrilació auricular o flutterHTADiabetisInsuficiència renalModel Ezaz: estratificació 3 grups
Assimptomàtica. FEVE
Simptomàtica (8.9%)Reversible a les 5 setmanes
16 % suspensió del TrastuzumabRevesible 100 %
Inhibidor amb reordenamentALK i traslocació ROS1Crizotinib
No dades a població granCasos reportatsToxicitat cardíacaProlongació del intèrval QT i ICCToxicitat renal
Reduccions de dosiDosis alternants
Inst itut Català d'Oncologia
AltresAntiVEGFBevacizumab
Augment toxicitat grau 3-4Hemorràgia HTA Proteinúria
ContraindicacióAntecedent d’hemorràgiaInfiltració vascularHistologia escamosa al Imprescindible monitorització de la PA
Everolimus Neumonitis intersticial Al grans, augment EdemesTos Rash Diarrea Mucositis
Reduccions de dosi
Inhibidor de gen BCR/ABLImatinib
Beneficis >ToxicitatRetenció líquida. Afectació tiroidea
Precaució si Insuficiència renal Malaltia cardiacaMonitorització hormones tiroidees
AntiHER2Lapatinib
Fatiga Síndrome mà-peuAnorèxia Vòmits
Sunitinib Fatiga Mucositis HTA Events cardiacsHipotiroidisme IC Neutropènia febril
Pazopanib Diarrea HTA Canvi en el color del cabellEmesi Anorèxia Augment de transaminasesTrastorns tromboembòlicsHemorràgies Perforacions
Alectinib. Ceritinib. Brigatinib. Lorlatinib No dades a la població gran
Tractament diana
Inst itut Català d'Oncologia
TipusAnticossos monoclonals
Immunoteràpies no específiques
Teràpia amb virus oncolítics
Teràpia amb cèl·lules T
Vacunes
Inhibitors checkpointsInhibidors de punts de control immunitariVies PD-1/PD-L1 y CTLA-4 o inmune checkpointsVies del sistema immuneper controlar el crèixement del càncerEl sistema immunebloqueja les vies ambanticossos específicsinhibidors delscheckpoints o punts de controls immunitaris
IpilimumabNivolumabPembrolizumabAtezolizumabAvelumabDurvalumab
Immunoteràpia
Inst itut Català d'Oncologia
ToxicitatCutàneaGastrointestinal: colitis 5 %Hepatitis. PancreatitisNeumonitis: 3-5 %, 10 %Hipotiroidisme. HipertiroidismeInsuficiència suprarrenalDiabetisHipofisitisNefritis. Insuficiència renalNeurològica: síndrome Guillain Barré, leucoencefalopatia, radiculopatia, meningitisReumatològica: miàlgies, artràlgies, vasculitis, polimiositis, arteritis de la temporalOcular: uveïtis, conjuntivitis, iritis, oftalmopatiaHematològica: citopènies, anèmia hemolíticaCardíaca: miocarditis, pericarditis
Immunoteràpia
Inst itut Català d'Oncologia
Toxicitat immunoinduïda Maneig segons orga específic i grau
Guies ASCO i ESMO
G1
G2
G3-4
Casos refractaris
MonitoritzacióSuport
Parar tractament i tornar si G1Corticoids
Parar tractamentHospitalitzacióCorticoids a altes dosis
Infliximab o altre inmunosupresor
La profilaxis antimicrobiana / antifúngica
Immunoteràpia
Inst itut Català d'Oncologia
CuresSuport
Expectatives de toxicitat
Pacient especial
Expectativa de vida per càncer
Predictors de resposta
Expectativa de vida per persona
Models de supervivència
A qui? I com?
Inst itut Català d'Oncologia
Malalt gran amb càncer
Tipologia1
Plaestàndard
Tipologia2
PlaAdaptat
Tipologia3
ValoracióGeriàtricaIntegral
Tipologa4
Pla sintomàtic
VGA Tipologia
Cribatge
Inst itut Català d'Oncologia
Malalt gran amb càncer
Tipologia1
Plaestàndard
Tipologia2
PlaAdaptat
Tipologia3
ValoracióGeriàtricaIntegral
Tipologa4
Pla sintomàtic
VGA Tipologia
Cribatge
PLA TEÒRIC PLA
Tractamentsistèmic
Inst itut Català d'Oncologia
• Equip multi i interdisciplinar• Treball integrat• Coneixement del malalt• Coneixement dels instruments• Coneixement del càncer• Coneixement del tractament• Intervencions• Seguiment
Atenció integral multidisciplinar del malalt oncogeriàtric en la seva trajectòria.
Necessitats emergents i capacitat de resposta
Inst itut Català d'Oncologia
• Adoptar decisions terapèutiques de forma individualitzada
• Amb traball integrat en equip multi-interdisciplinar• Treball amb continuu asistencial• Amb les eines i evidències actuals• Amb recerca
– Els assajos clínics proporcionen les dades d’eficacia i toxicitatdels antineoplàsics
– Però els pacients d’edat avançada inclosos als assajos són– < 20 % ≥65 anys– <10% >75 anys
Atenció. Necessitats. CapacitatTractament oncoespecífic sistèmic
Inst itut Català d'Oncologia
Del pacient gran amb càncer
Amb tractament
Que va patir càncer
Amb seqüeles del càncer
Amb seqüeles del tractament
Amb multimorbiditat crònica i evolutiva
Amb polifarmàcia
Amb envelliment continu
Malalt
Atenció. Necessitats. CapacitatTractament oncoespecífic sistèmic
Inst itut Català d'Oncologia
Atenció integral multidisciplinar del malalt oncogeriàtric en la seva trajectòria.
Necessitats emergents i capacitat de resposta
Tractament oncoespecífic sistèmicIndividualitzar
Malalt
Inst itut Català d'Oncologia
Atenció integral multidisciplinar del malalt oncogeriàtric en la seva trajectòria.
Necessitats emergents i capacitat de resposta
Tractament oncoespecífic sistèmicIndividualitzar
GràciesJuana Saldaña
Malalt