JUAN PABLO CAEIRO MD FACP

JEFE SERVICIO DE INFECTOLOGIA

HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA

DEFINICION/CELULITIS

Es una infección de la PIEL y TEJIDOS

SUBYACENTES.

Debido a: Lesión el la piel.

Herida quirúrgica

Sin evento incitador claro.

Gérmenes más comunes son:

Estreptococo β-hemolítico grupo A

(Estreptococo piogenes) grupo B, C, y G

Estafilococcus aureus.

Anatomia de la Piel y Tejidos

Blandos y los Tipos de Infección

TENDENCIAS NUEVASLas consultas al médico por celulitis e

infección de tejidos blandos han

aumentado recientemente.

De 32 a 48 visitas por 1000 población

desde 1997 hasta 2005.

Todas IPTB

Absceso/celulitis

Otras IPTB

Año

TA

SA

DE

VIS

ITA

PO

R 1

000 P

OB

LA

CIO

N

Arch

Intern Med.

2008;168:15

85-91

CASO CLINICO Una varón de 35 años de edad se presentó en la

guardia del hospital con una picadura de arañaen la mano.

Era sano previamente, notó roja la piel y con aumento de temperatura.

El era HIV positivo y recibía antiretrovirales con CD4 >500 cel/mm3 y carga viral no detectable.

Al examen estaba afebril con signos vitalesestables y con lesión en la mano como muestrala foto.

FOTO DEL PACIENTE

Absceso Cutaneo debido a

Estafilococo aureus Meticilino-

resistente adquirido en la comunidad

Staphylococcus

aureus epidermidis

“EAMR”

MRSA Clásico Test D

CLASIFICACION CLINICA DE

CELULITISCelulitis No-cultivable

73% debido a Estreptococo beta hemolítico

96% respuesta a antibióticos beta-lactámicos

Celulitis Cultivable

La gran mayoría es por EAMR-AC (CA-MRSA)

Puede no responder a beta-lactámicos

Medicine (Baltimore) 2010 Jul;89(4):217-26.

FACTORES DE RIESGO

TRAUMA por: laceraciones

quemaduras

Abrasiones

Lesiones por aplastamiento

Fracturas abiertas

DROGAS ENDOVENOSA

MORDEDURAS ANIMALES O HUMANAS

¿Que Predispone a La Infección?

Diabetes

Insuficinecia venosa y arterial crónicas

Linfedema

Enfermedad renal crónica

Cirrosis

Neutropenia

Hipogamaglobulinemia

Episodios previos de Celulitis estreptocócica.

COMBINACION MALA PARA

CELULITIS RECURRENTETinea pedis o pie de atleta en los pies.

Edema o linfedema crónico del miembro

Post safenectomia

Post mastectomia

Linfedema crónico

FACTORES DE RIESGO PARA

CELULITIS DE LA PIERNA Analisis multivariado de los factores de riesgo para

celulitis de la piel

Factores de Riesgo Odds ratio (95%CI)

Linfedema 71.2 (5.6 to 908)

Sitio de entrada 23.8 (10.7 to 52.5)

Edema de Pierna 2.5 (1.2 to 5.1)

Insuficiencia Venosa 2.9 (1.0 to 8.7)

Sobrepeso 2 (1.1 to 3.7)

BMJ 1999;318:1591-4

ERISIPELA FACIAL

Aparición súbita y

rapida extensión de

una placa roja y

dolorosa

Celulitis Hemorrágica

Diagnóstico dif.

Vibrio vulnificus

Escherichia coli

Aeromonas hidrofila

Factores de Riesgo

Cirrosis hepática

Hemocromatosis

Etiología de Celulitis según

“Gold Standard” Cultivo de sangre (+) Estrepto B-hemol

57%75%

Negativos > 90% S. aureus

14%

Pruebas serológicas

(AELO o DNasa B) Estrepto B-hemol

70%

J Infect 2012; 64:148–55. BMJ 2012; 345:e4955. Medicine 2010; 89:217–26.

Cultivo de Piel de un Punch,

Aspirado o Hisopado

Staphylococcus aureus 50%–82%

Estreptococo β-hemolítico 9%–28%

Usualmente negativos en 72%–84%

Am J Med 2010; 123:942–50. Epidemiol Infect 2010; 138:313–7

PRESENTACION DE CASO

Un hombre de 75

años de edad

desarrolló una lesión

en tobillo izquierdo

rapidamente

progresiva sin trauma

previo. Se encontró

un cancer de colon no

diagnosticado

previamente.

LOS CULTIVOS DE LA

SANGRE MOSTRARON

BACTEREMIA/MIONECROSIS DEBIDO A

“Clostridium Septicum”

¿Presentaciones Clínicas y los

Gérmenes más Comunes?PROBLEMA PATOGENOS

Diabetes

Cirrosis

Neutropenia

Estafilococo aureus,

Estreptococo grupo B,

anaerobios, bacilos Gram

Negativos

Campilobacter fetus,coliformes, Vibrio

vulnificus, Capnocitofaga

canimorsus

Pseudomonas aeruginosa

Presentaciones Clínicas y los

Gérmenes más Comunes

PROBLEMA PATOGENOSMordedura Humana

Mordedura de Gato

Mordedura de Perro

Mordedura de Rata

Eikenella corrodens

Pasteurella

multocida

P. multocida, C.

canimorsus

Streptobacillus

moniliformis

Presentaciones Clínicas y los

Gérmenes más ComunesPROBLEMA PATOGENOS

Exposición a Jakuzzi

Laceración en agua dulce

Exposición a Pecera

Uso de drogas E.V.

P. aeruginosa

Aeromonas hidrofila

Micobacterium marinum

EAMR, P. aeruginosa

PRESENTACION DE UN CASO

Un hombre de 35 años de edad fue internadopor dolor y edema en la pierna derecha.

Durante el día la lesión se agrandó con empeoramiento del dolor, eritema, asociados a nausea, vómitos y delirio.

La temperatura era de 37.8ºC, el pulso de 128, y las respiraciones de 20/min. La presión arterial era 85/60 mmHg. La saturación de oxígeno fuede 98% mientras respiraba aire ambiente.

FOTO DE LA PIERNA

¿Que nos Sugiere Fascitis

Necrotizante? Sepsis Severa

Bulla Violacea

Aumento Rápido del aerea Infectada

Descoloración roja-purpúrea de la piel

Induración del aera infectada

Apariencia pálida del area.

Dolor severo fuera de proporción para la celulitis

Toxicidad Sistémica

FASCITIS NECROTIZANTE EN UN

TRANSPLANTADO DE CORAZON

TOMOGRAFIA DE LA PIERNA

TIPOS DE FASCITIS

NECROTIZANTE

Tipo 1 En diabeticos debido a E. aureus, Estreptococo grupo B, anaerobios, bacilos gram negativos.

Tipo 2 Bacteria que come la carne Debido a

Estreptococo.

Tipo 3 Gangrena gaseosa, Clostridium

¿DIFERENCIAS CLINICAS?

PUEDE O NO HABER GAS EN LOS TEJIDOS

PUEDE O NO HABER TOXICIDAD SISTEMICA

PUEDE O NO HABER PUERTA DE ENTRADA

EL DOLOR ES SEVERO A VECES

DE CELULITIS

ENFERMEDADES QUE SIMULAN

UNA CELULITIS INFECCIOSA COMUNMENTE

Tromboflebitis

Dermatitis de contacto

Picadura de insectos

Reacciones a drogas

Celulitis eosinofílica (sindrome de Wells)

Artritis gotosa

Carcinoma erisipeloide

Fiebre Mediterranea Familiar

Reacción de cuerpo extraño

PACIENTE CON SOSPECHA

DE CELULITIS TORACICA

CARCINOMA BASOCELULAR

ENFERMEDADES QUE SIMULAN UNA CELULITIS INFECCIOSA

RARAMENTE

Urticaria

Linfedema

Lupus eritematoso

Sarcoidosis

Linfoma

Leucemia

Enfermedad de Paget

PaniculitisAnn Intern Med. 2005;142:47-55.

¿Cual es el Rol del Laboratorio en

el Diagnóstico de Celulitis?

Sirve para medir severidad de la infeción

Guía la terapia

Laboratorio Sugerido

Hemograma, glucosa, CK, bicarbonato

Cultivos de sangre, electrolitos, calcio.

PCR, cultivo de material si hay.

TERAPIA ORAL PARA CASOS LEVES

POR ESTREPTOCOCO O EAMS O MR

ESTREPTOCOCO SOLAMENTE

Penoral

Amoxicilina

ESTREPTOCOCO o EAMS

Amoxicilina–clavulanato

Cloxacilina, dicloxacilina

Cefalexina

Clindamicina o un Macrólido (en alérgicos a PCN)

EAMS o EAMR

Clindamicina (si es susceptible)

Doxiciclina o minociclina

Trimetoprima–sulfametoxazole

Linezolid (muy caro)

Fluoroquinolonas (moxifloxacina and levofloxacina)

Estudio Randomizado y Controlado

Clin Infect Dis 2013;56(12):1754–62

Resultados…

Dosis de Antibióticos

MEDIDAS ADYUVANTES PARA

TRATAR CELULITIS/IPTB

ELEVACION DEL MIEMBRO

VENDAJE COMPRESIVO EN

PACIENTES CON EDEMA CRONICO

VENDAJE DE PRESION NEGATIVA

PARA HERIDAS GRANDES Y

EXUDATIVAS

REMEDIAR LINFEDEMA U OTRO

COMPROMISO VASCULAR

¿Como Tratamos a las

Mordedura?

Limpieza amplia y completa y evaluar riesgo de rabia.

Amoxicilina/ácido clavulánico para prevenir infección en

lesiones de mano de puño cerrado, mordeduras de gato

y otras mordeduras con lesiones extensas de tejidos

blandos o cuando es cerca de hueso o articulación.

En alérgicos a la penicilina

Moxifloxacina + Clindamicina.

Doxiciclinea para mordedura por gatos

Medeiros. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database Syst Rev. 2001

Caso Clínico

Un varón de 25 años de edad que era luchador

tiene una lesión dolorosa en su espalda. La noto

hace 5 días y desde entonces está más grande y

roja. Otros luchadores tienen lesiones parecidas.

Era sano previo. Al examen presentó una lesión

de 1,1 cm2 roja, con pústula que dolía con un

area subyacente de eritema de 4.4 cm2

La lesión es drenada y cultivada.

¿Cuál es el Tratamiento

Empírico más Adecuado?

A. Levofloxacina

B. Doxiciclina

C. Dicloxacillina

D. Cefalexina

¿Cual es el Manejo de IPTB

con SAMR AC? Absceso cutáneo incisión y dreanje AII

Se da Antibióticos para Absceso cuando:

Enfermedad severa y extensa

Progresión rápida en celulitis y sepsis

Comorbilidades o inmunosupresión

Extremos de edad

Absceso en cara, mano y genitales

Cuando hay flebitis séptica

Carencia de respuesta a incisión y drenaje A-III

Guías del IDSA

Clin Infect Dis 2014

¿Como se Puede disminuir las

Posibilidades de Tener Celulitis?

Lavar heridas pequeñas por trauma con mucha

agua y jabón antiséptico.

Aplicar neomicina o mupirocina para EAMR

puede ayudar a pacientes con comorbilidades

que predispongan a infección.

Ungüento de Retapamulina para EAMR

resistente a Mupirocina.

¿Cómo se Previene con

Lesiones Graves? Limpieza e irrigación intensa con solución salina.

Debridamieto cuando sea necesario

Reparación de vasos dañados.

Dejar heridas abiertas para cierre por segunda.

Profilaxis antimicrobiana

Celulitis Recurrente

Buscar tinea pedis y tratarla

A veces antibioticos por larga duración (Penicilina)

Penicilina Oral para Recurrencia

Penicilina oral por 12 meses.

Dosis 250 mg cada 12 horas.

Número necesario para tratar fue 5.

Probar un año y luego evaluar.

250 mg =400.000 unidades.N Engl J Med 2013;368:1695-703.

Proporción de Participantes que No Tuvieron Recurrencia en el Tiempo

OTRAS MEDIDASSIEMPRE INTERROGAR POR

VACUNACION ANTITETANICA PREVIA.

SI SE SOSPECHA INFECCION SEVERA

CONSIDERAR RADIOGRAFIA O

TOMOGRAFIA.

MONITORIZAR LOS SIGNOS VITALES.

Zinflaro® (ceftarolina)

Primer beta-lactámico efectivo contra MRSA.

600 mg cada 12 horas e.v. por 5-14 días.

Cefalosporina de 5th generación.

Dalbavancina y Oritavancina

Análogos lipoglicopéptidos de Teicoplanina y

vancomicina.

Son bactericidas e inhiben los pasos de

transpeptidasa y transglucosidasa en la síntesis

de pared celular de bacterias gram positivas.

Se unen al sitio alanina terminal del

pentapéptido del peptidoglucano nasciente.

Chambers HF. N Engl J Med 2014. 370;23

Dalvance® (Dalbavancina) Dosis: Regimen de 2 dosis de 1000 mg e.v., luego

500 mg a la semana, infundir en 30 min.

Indicada para ABSSSI (acute bacterial skin and skin

structure infections) causado por cocos gram

positivos.

Antibiótico glicopéptido: interfiere con la síntesis de la

pared celular uniendose a la terminal D-alanil-D-

alanina del pentapéptido del peptidoglicano de pared

celular nasciente.

Orbactiv® (Oritavancina) Dosis: Una dosis única de 1200 mg e.v. a pasar en 3 hs.

Indicada para ABSSSI.

Antibiótico glicopéptido: Bactericida dependiente de concentración.

3 mecanismos de acción.

Sivextro® (tedizolid)Dosis: 200 mg v.o./e.v. 1/d por 6 d; infundir

en 1 h.

Indicado para ABSSSI

Antibiótico oxazolidiona: acción es

mediada al unirse a la subundad 50S del

ribosoma bacteriano, resultando en

inhibición de síntesis proteica.

Drogas Viejas, Estudios Nuevos

Comparación de la Eficacia de Clindamicina y TMP-SMX

en Pacientes con Infección de Piel no Complicada

Wound Culture Results at Baseline.

Miller LG et al. N Engl J Med 2015;372:1093-1103

Cure Rate at Test-of-Cure Visit in the Overall Population and Relevant Subgroups.

Miller LG et al. N Engl J Med 2015;372:1093-1103

Conclusiones

Diferenciar celulitis cultivables y no cultivables.

Evaluar los factores de riesgo.

Prevenir recurrencias.

Cubrir las heridas que drenan.