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Journal électronique de l’ACPP

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EDITORIAL

Vous tenez entre les mains la 3ème édition du Journal électronique de l'ACPP qui coïncide avec la fin de l’année et la préparation du 18ème Congrès annuel de l’ACPP, les 6, 7 et 8 janvier 2016, organisé en partenariat avec l’APLF et ACTIV et sous la présidence d’honneur du Pr Tounian Patrick. Comme à l’accoutumée, et comme vous le constaterez, nous avons choisi des sujets de pédiatrie qui reflètent notre pratique de ville. Pour cette année, l'ACPP aura également le plaisir d'organiser les journées de Printemps qui seront jumelées aux 2èmes Rencontres Africaines de pédiatrie lors du week-end du 1er mai 2017. Pour renforcer notre partenariat avec le secteur universitaire, et les travaux de recherche en pédiatrie, 2 autres prix vont être lancés cette année : le prix de nutrition et celui de la santé de la mère et de l'enfant. Le prix de recherche de pédiatrie connaitra sa seconde édition. Autre projet de taille, l'implication pour la première fois au Maroc, du secteur libéral casablancais dans 2 études en collaboration avec ACTIV (association française réunissant les pédiatres de pratique libérale de l'ïle de France). La première, l'étude PEPIN portera sur l'attitude des mères pour gérer la fièvre post-vaccinale des jeunes nourrissons et la seconde sur le sérotypage du pneumocoque. Nous espérons vous voir nombreux à y adhérer, ces études ayant pour impact principal d'améliorer notre pratique. Nous reviendrons sur ces projets dans nos prochaines éditions.Dans ce numéro, nous avons mis à l'honneur la néonatologie et la pédopsychiatrie en vous résumant les sessions sages-femmes et santé mentale de l'enfant organisées dans le cadre des 1ères rencontres Africaines de pédiatrie... Nous tenons à vous rappeler que ce Journal électronique se veut également être un support pour tous et l'ensemble du comité de rédaction espère vos remarques et suggestions pour permettre de l'améliorer...

Dr My Saïd AfifDirecteur de la publication

SOMMAIRE

1- Editorial2- Post-Congrès : Comme si vous y étiez...• Santé mentale de l’enfant• Session sages femmes3- Cas cliniques• Analbuminémie congénitale : à propos d’un cas• Une image radiologique trainante : Quel diagnostic ?4- Focus• Allaitement maternel : Evidences et bonnes pratiques5- Lu pour vous6- Parole aux Internes et aux Résidents

COMITE

Directeurs de publication :My Saïd Afif / Claris Olivier

Directeurs adjoints :Rachid Bakkali / Mostafa Mokhtari

Rédacteurs en chef :Amina Barkat / Dalila Benlahcène / Abdelatif Bensenouci

Rédacteurs en chef adjoints :Jalal ElOudghiri / Hakima Njima / Azza Samoud

Comité Scientifique :S. Benbicher, M. Douagi, O. Bouyahya, Kh. Menif, CH. Kadach,R. Boukari, R. Cohen, D. Gendrel, F. Corrard, J. Raymond, M. Benaich, P. Tounian, E. Mahé, JP. Chouraqui, A. Gervaix, N. Bouazzaoui,A. Abkari, A. Zineddine, J. Najib, M. El Andaloussi, M. Aboumaarouf, H. Sbai, S. Benchekroun H. Fellah, B. Yousri, F. Lazraq, H. Kaicer,A. Lahlou, A. Benjelloun, M. Bouskraoui, H. Chelly, A. Benghalem,H. Afilal, K. Soulami, Ch. Bennani-Smires, L. Raïss, Kh. Zerouali,M. Achouri, M. Hida, Isselmou Ould Khalifa.

Coordinateurs des différentes rubriques :Cas cliniques : R. Cohen, A. Sammoud, D. BenlahcèneParoles aux internes et résidents : A. Barkat, D. Gendrel,M. Mokhtari

Journal é lectronique de l ’ACPP

PEDIATRIE

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Difficultés de la prise en charge au quotidien : exemple de l’autisme

L’orateur, le Dr Amine Benjelloun (pédopsychiatre à Casablanca) a d’emblée rappelé la lourdeur de la prise en charge des enfants autistes vu les moyens limités, autant humains qu’institutionnels, sans omettre les problèmes financiers qui en découlent.C’est une prise en charge lourde, compliquée, longue, car « on oublie que les autistes vieillissent aussi… » a-t-il précisé.

DéfinitionL’autisme se caractérise par des troubles qualitatifs du développement:– Le langage et la communication.– Le développement des relations sociales. – Les activités de jeu, d’imagination, centres d’intérêt.Actuellement les experts parlent plutôt de spectre autistique.

Déjà en 1943 a été établie une description de l’autisme selon les princeps de Kanner :• Défaut d’attitude.• Défaut d’ajustement postural.• Troubles des conduites alimentaires.• Troubles du comportement.• Retrait et indifférence au monde extérieure.

Le repérage précoce de ces enfants se base sur des signes qui apparaissent très tôt : l’Evitement Relationnel du Nourrisson : ERN (regard, troubles posturo moteurs, troubles de la préhension ) ; le retrait de l’enfant par rapport à son entourage.Selon les tranches d’âge la symptomatologie suivante doit alerter :Avant 6 mois :• Absence d’intérêt pour les personnes.• Anomalies du tonus et absence d’attitude anticipatrice.• Anomalies du comportement.• Troubles du sommeil et de l’alimentation.• Retranchement des processus perceptifs.

Entre 6 et 12 mois :• Confirmation des signes précédents.• Activités solitaires.• Absence d’angoisse de l’étranger.• Absence d’angoisse lors de la séparation.• Utilisation et intérêt particuliers pour les objets.Entre 1 et 2 ans :• Troubles du langage.• Marche sans appui plantaire, phobies…• Absence de pointage.• Absence de jeu à faire semblant

Le conférencier a souligné l’importance du carnet de santé de l’enfant dans lequel devrait être introduits les items principaux à rechercher absolument et les symptômes à ne pas manquer (voir encadré).

Les aspects à prendre en compte lors de la prise en charge :- La fréquence du retard mental (F.R.Volkmar): elle concernerait 75 à 80% des patients (30 %: Modéré à moyen - 45 % : Sévère à profond ).- L’évolution à l’adolescence et à l’âge adulte est préoccupante puisque selon les publications: 30 % n’accéderont jamais au langage et seulement 10% seront autonomes.- Les pathologie associées à l’adolescence et à l’âge adulte : troubles anxieux et dépressifs, pathologies somatiques souvent sous diagnostiquées.

La sensibilisation et la formation des professionnels de l’enfance (médecins généralistes, pédiatres, psychiatres, puéricultrices et maîtresses de crèche…) est un volet essentiel pour espérer un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée. Cela permettra d’éviter tout ce qui peu entrainer une errance médicale, encore trop souvent observée.

L’orateur a souligné la grande difficulté de prise en charge et a rapporté le travail actuellement effectué au sein de la Goutte de lait de Casablanca, au sein du CAMSP.

– Le diagnostique est UNIQUEMENT clinique, posé dans le temps : et grâce à la répétion des consultations.– Après mobilisation parentale et environnementale; une stimulation orthophonique (PECS) et psychomotrice (selon Bullinger) est mise en route.– En parallèle, un bilan pour un diagnostic étiologique est effectué (EEG fait sur place; examens biologiques et génétique selon orientation)– L’enfant est scolarisé le plus tôt possible, soit en milieu ouvert soit plus spécialisé. Un traitement médical par Risperidone (hors AMM) peut parfois être nécessaire.– Un groupe de paroles pour les parents est mis en place ainsi qu’une autoformation au PECS et aux techniques éducatives.– Après 1 à 2 ans de prise en charge, l’enfant est orienté vers d’autres associations.

Retard et anomalies du développement psychomoteur :• Hypotonie / Hypertonie / Dystonie.• Poupée de « son » , Bébé « savon ».• Mauvais contrôle et ajustement postural.• 6 M:évitement appui ventral & retournement D/V.• 7 M : évitement appui plantaire en position assise.• 9 M : évitement du ramper et de la quadrupédie.• >1 A : marche sur la pointe• Perte temporaire des acquisitions.

Santé Mentale des Enfants et des Adolescents

Le Dr Mustapha Denial (Directeur exécutif de l’ONDE, Observatoire National des Droits de l’Enfant) a rappelé la définition de l’OMS qui considère la santé mentale comme «un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie et d’être en mesure d’apporter une contribution à la communauté ».


Santé mentale de l’enfant

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Post-Congrès : Comme si vous y étiez...

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L’organisation onusienne précise également que «la santé mentale englobe la promotion du bien-être, la prévention des troubles mentaux, le traitement et la réadaptation des personnes atteintes de ces troubles ».Les premiers stades de la vie constituent un moment particulièrement important pour promouvoir la santé mentale et prévenir l'apparition de troubles mentaux, puisque près de la moitié des troubles mentaux chez l'adulte se déclarent avant l'âge de 14 ans, a souligné Dr Denial. L’importance de mettre en œuvre des stratégies de promotion et de prévention dans le domaine de la santé mentale, dès le plus jeune âge, reste ainsi essentiel.

Le conférencier a rappelé les données actuelles sur la santé mentales de l’enfant et de l’adolescent au Maroc, données émanant de différentes enquêtes :• Les résultats de l’enquête santé mentale de 2003 avaient mis en évidence qu'un trouble atteignait presque 40,5% de la population entre 15 à 19 ans.• Dans la région du Grand Casablanca par exemple, 1 271 759 sont âgés de moins de 18 ans et 130 000 à 260 000 souffriraient d’une pathologie mentale.• Une 2ème enquête MedSPAD, auprès de 6000 élèves, a été réalisée en 2013 dans le cadre du projet MedSPAD (Mediterranean School Survey Project on Alcohol and Other Drugs,) pour évaluer la prévalence de la consommation des substances psychoactives chez les jeunes élèves marocains, plus particulièrement âgés de 15 à 17 ans, et a permis d’évaluer l’importance de l’usage du tabac, de l’alcool, du cannabis et des psychotropes.

Un plan d’action a été mis en place afin de promouvoir les actions de protection de la santé mentale chez les enfants et les adolescents ; de lutter contre la stigmatisation et la discrimination des enfants à risque et en danger et de repérer et accompagner les enfants et les adolescents à risque psycho-sociales. Ce plan s’est décliné en 3 étapes :• La 1ère étape a fait un état des lieux (à travers des études, les données du

centre nationale d’écoute et de signalement, les rencontres, discussions et sondages, l’organisation de journées de sensibilisations au niveau des différentes régions du Maroc dans les établissements scolaires, les maisons des étudiantes, les orphelinats, les centre de réinsertion …) Des conventions de partenariat avec les organismes spécialisés ont été signées.• La seconde étape a permis la réalisation de diverses actions. Citons, le renforcement du dispositif National d’écoute, d’accompagnement, et de suivi, la mise en place d’une ligne courte (2511) pour renforcer le numéro vert, la création d’une page web dédiée à la santé mentale et à la protection des enfants ou encore, la participation à la généralisation des unités de prise en charge des enfants maltraités à l’ensemble des Centres Hospitaliers Provinciaux du Royaume en collaboration avec le Ministère de la Santé.• La 3ème étape a été marquée par l’élaboration d’un guide de formation, par la formation des intervenants (enfants parlementaires, jeunes anciens du parlement de l’enfant, enseignants, assistantes sociales, médias, ONG…), la mise en place des comités régionaux de suivi (phase pilote au niveau de la région Tanger Tétouan El Hoceima), d’un comité scientifique d’éthiques et d’orientation et enfin, l’élaboration d’une stratégie de communication.

Le conférencier a présenté l’état d’avancement de ce plan d’action et a ainsi annoncé la signature de conventions avec des partenaires de référence comme les Ministères de la Santé, de l’Education Nationale et de la Formation Professionnelle et le Ministère de Solidarité, de la Femme, de la Famille et du Développement Social, sans omettre le Conseil National des Droits de l’Homme, la société Marocaine des Sciences Médicales ou l’Observatoire des deux rives. D’autres actions ont été consolidées et développées : l’élaboration du guide destiné aux intervenants, la formation des Enfants parlementaires et Jeunes anciens du parlement de l’enfant ; le

lancement du numéro vert de l’ONDE dédié à « la sécurité de l’enfant » ; l’organisation de journées de sensibilisation au niveau des différentes régions du Maroc avec la participation du parlement de l’enfant …Le renforcement du dispositif d’écoute et d’accompagnement et de suivi, volet essentiel de ce plan, a permis : • De créer une ligne courte (2511) de caractère numérique, pour renforcer le numéro vert ;• de mettre en place les mécanismes d’écoute, d’accompagnement et de suivis au profil des enfants et jeunes concernés et de leurs familles (Numéro court, Application et procédures de signalement) ;• de généraliser les unités de prise en charge et d’orientation médicale des enfants maltraités à l’ensemble des Centres Hospitaliers Provinciaux du Royaume en collaboration avec le Ministère de la Santé ;• de créer réseau d’associations œuvrant dans le développement et le suivi des processus de médiation ;• et d’équiper des unités de prise en charge des enfants maltraités et des associations avec les outils technologiques nécessaires pour l’aboutissement et la réussite de leurs tâches.De plus, l’ONDE a mis en place un nouveau Site Web de l’ONDE (www.droitsdelenfant.ma) en vue de répondre aux demandes de tous les acteurs concernés, en particulier les enfants, a précisé Dr Dénial. Ce site est doté des outils de signalement et de communication des plaintes (E-Signalement) qui sont faciles à utiliser par les enfants.Une application électronique va être mise à la disposition de tous les intervenants au niveau des services gouvernementaux, des institutions nationales et des organisations de la société civile intéressées par l’enfance, en plus des enseignants et des enfants eux-mêmes, victimes ou témoins de cas de violence et d’exploitation.

L’organisation onusienne précise également que «la santé mentale englobe la promotion du bien-être, la prévention des troubles mentaux, le traitement et la réadaptation des personnes atteintes de ces troubles ».Les premiers stades de la vie constituent un moment particulièrement important pour promouvoir la santé mentale et prévenir l'apparition de troubles mentaux, puisque près de la moitié des troubles mentaux chez l'adulte se déclarent avant l'âge de 14 ans, a souligné Dr Denial. L’importance de mettre en œuvre des stratégies de promotion et de prévention dans le domaine de la santé mentale, dès le plus jeune âge, reste ainsi essentiel.

Le conférencier a rappelé les données actuelles sur la santé mentales de l’enfant et de l’adolescent au Maroc, données émanant de différentes enquêtes :• Les résultats de l’enquête santé mentale de 2003 avaient mis en évidence qu'un trouble atteignait presque 40,5% de la population entre 15 à 19 ans.• Dans la région du Grand Casablanca par exemple, 1 271 759 sont âgés de moins de 18 ans et 130 000 à 260 000 souffriraient d’une pathologie mentale.• Une 2ème enquête MedSPAD, auprès de 6000 élèves, a été réalisée en 2013 dans le cadre du projet MedSPAD (Mediterranean School Survey Project on Alcohol and Other Drugs,) pour évaluer la prévalence de la consommation des substances psychoactives chez les jeunes élèves marocains, plus particulièrement âgés de 15 à 17 ans, et a permis d’évaluer l’importance de l’usage du tabac, de l’alcool, du cannabis et des psychotropes.

Un plan d’action a été mis en place afin de promouvoir les actions de protection de la santé mentale chez les enfants et les adolescents ; de lutter contre la stigmatisation et la discrimination des enfants à risque et en danger et de repérer et accompagner les enfants et les adolescents à risque psycho-sociales. Ce plan s’est décliné en 3 étapes :• La 1ère étape a fait un état des lieux (à travers des études, les données du

centre nationale d’écoute et de signalement, les rencontres, discussions et sondages, l’organisation de journées de sensibilisations au niveau des différentes régions du Maroc dans les établissements scolaires, les maisons des étudiantes, les orphelinats, les centre de réinsertion …) Des conventions de partenariat avec les organismes spécialisés ont été signées.• La seconde étape a permis la réalisation de diverses actions. Citons, le renforcement du dispositif National d’écoute, d’accompagnement, et de suivi, la mise en place d’une ligne courte (2511) pour renforcer le numéro vert, la création d’une page web dédiée à la santé mentale et à la protection des enfants ou encore, la participation à la généralisation des unités de prise en charge des enfants maltraités à l’ensemble des Centres Hospitaliers Provinciaux du Royaume en collaboration avec le Ministère de la Santé.• La 3ème étape a été marquée par l’élaboration d’un guide de formation, par la formation des intervenants (enfants parlementaires, jeunes anciens du parlement de l’enfant, enseignants, assistantes sociales, médias, ONG…), la mise en place des comités régionaux de suivi (phase pilote au niveau de la région Tanger Tétouan El Hoceima), d’un comité scientifique d’éthiques et d’orientation et enfin, l’élaboration d’une stratégie de communication.

Le conférencier a présenté l’état d’avancement de ce plan d’action et a ainsi annoncé la signature de conventions avec des partenaires de référence comme les Ministères de la Santé, de l’Education Nationale et de la Formation Professionnelle et le Ministère de Solidarité, de la Femme, de la Famille et du Développement Social, sans omettre le Conseil National des Droits de l’Homme, la société Marocaine des Sciences Médicales ou l’Observatoire des deux rives. D’autres actions ont été consolidées et développées : l’élaboration du guide destiné aux intervenants, la formation des Enfants parlementaires et Jeunes anciens du parlement de l’enfant ; le

lancement du numéro vert de l’ONDE dédié à « la sécurité de l’enfant » ; l’organisation de journées de sensibilisation au niveau des différentes régions du Maroc avec la participation du parlement de l’enfant …Le renforcement du dispositif d’écoute et d’accompagnement et de suivi, volet essentiel de ce plan, a permis : • De créer une ligne courte (2511) de caractère numérique, pour renforcer le numéro vert ;• de mettre en place les mécanismes d’écoute, d’accompagnement et de suivis au profil des enfants et jeunes concernés et de leurs familles (Numéro court, Application et procédures de signalement) ;• de généraliser les unités de prise en charge et d’orientation médicale des enfants maltraités à l’ensemble des Centres Hospitaliers Provinciaux du Royaume en collaboration avec le Ministère de la Santé ;• de créer réseau d’associations œuvrant dans le développement et le suivi des processus de médiation ;• et d’équiper des unités de prise en charge des enfants maltraités et des associations avec les outils technologiques nécessaires pour l’aboutissement et la réussite de leurs tâches.De plus, l’ONDE a mis en place un nouveau Site Web de l’ONDE (www.droitsdelenfant.ma) en vue de répondre aux demandes de tous les acteurs concernés, en particulier les enfants, a précisé Dr Dénial. Ce site est doté des outils de signalement et de communication des plaintes (E-Signalement) qui sont faciles à utiliser par les enfants.Une application électronique va être mise à la disposition de tous les intervenants au niveau des services gouvernementaux, des institutions nationales et des organisations de la société civile intéressées par l’enfance, en plus des enseignants et des enfants eux-mêmes, victimes ou témoins de cas de violence et d’exploitation.


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Session sages-femmes

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Dans son introduction, le Pr A. Bensenouci (Alger) a dressé un état des lieux sur les défis en matière de démographie, de santé de la mère et du nouveau-né à travers le monde et dans les pays du Maghreb. Il a souligné l’importance d’un nombre suffisant de structures de santé adaptées et des ressources humaines (notamment sage-femme, obstétricien, pédiatre et autres personnels) et l’intérêt de bien penser leur répartition pour servir les populations.Concernant les sages-femmes, il a rappelé que l’univers professionnel des sages-femmes se situe dans le champ de la périnatalité et de la santé génésique des femmes. Elles sont impliquées dans l’examen prénuptial, le diagnostic préimplantatoire et prénatal, le suivi de la grossesse, la prise en charge en salle de naissance du nouveau-né sain ou malade, et la mise en route de l’allaitement maternel.Mais la sage-femme ne peut agir seule mais doit le faire au sein d’une équipe multidisciplinaire pour mener à bien sa mission.De plus, «l’impact des sages-femmes ne porte pas uniquement sur l’issue de la grossesse, comme on le pense souvent, mais englobe les soins du nouveau-né, l’allaitement maternel, la planification familiale et parfois également, le dépistage du cancer du col et du cancer du sein », a précisé le conférencier. Il a déploré, que dans nos contrées persistent encore des problèmes inhérents au manque de moyens financiers, à l’absence de multidisciplinarité et de formation médicale continue formalisée et surtout, à l’absence de communication …

La prise en charge de la femme enceinte, un travail d’équipeAu cours de sa conférence, Mme C. Larre a passé en revue les différentes étapes de cette prise en charge, essentielles pour accompagner la future mère à cette nouvelle vie qui se profile.

L’annonce de la grossesse est une étape essentielle pour la future maman qui doit trouver le moment opportun et la façon adéquate : le papa est le premier concerné et sera le premier informé. Pour les proches il est préconisé d’attendre quelques semaines pour ne pas avoir à « subir la douleur de l’annonce d’une éventuelle fausse couche à tout le monde (10 à 15% des cas). Pour l’employeur avant la fin du 3ème mois de grossesse, pour lui laisser le temps de se réorganiser. Enfin, pour les autres enfants : il faut choisir le moment approprié en veillant à les rassurer.Les professionnels de santé doivent aider la future maman tout au long de la grossesse : il est important de leur expliquer l’importance du suivi de la grossesse et des examens à effectuer. Il faut que les mères soient : « des actrices et non des spectatrices de leur grossesse et accouchement ». Au cours de ce suivi, il faut veiller à :• Préparer la naissance : - Par des séances d’information (en groupe c’est l’idéal), il faut reparler des étapes de la grossesse, rapprocher la maman des événements, utiliser des supports vidéo, faire découvrir les lieux de l’accouchement ;- Impliquer le conjoint : sa présence rassure la maman ;- Donner la parole à la maman afin de lui permettre d’exprimer ses craintes et pour ajuster les fausses informations.- Rassurer en expliquant les étapes de l’accouchement et les attitudes qui permettent de le vivre sans trop de stress : travailler le rythme respiratoire, expliquer à la maman son rôle actif et l’informer des moyens utilisés pour prendre en charge la douleur.• Préparer au choix de l’allaitement : Il faut sensibiliser la maman par des messages clairs :- L’allaitement maternel est recommandé mais cela doit rester un choix de la maman. Pour le conduire dans les meilleures conditions, il faut accompagner la la maman.- L’allaitement artificiel : la maman ne doit pas le vivre comme un échec et il

faut éviter de la culpabiliser.

Accompagner les situations spécifiques• La grossesse non désirée : il peut s’agir d’une mère célibataire, d’une grossesse suite à un viol ou survenue en cas d’échec de la contraception…Quel que soit le cas, le professionnel de santé doit tenir compte de la dimension psychologique de ces situations. Il doit savoir informer sur le rôle des associations qui sont là pour soutenir les femmes en difficulté et il doit tenir compte de l’aspect juridique (les lois doivents être connues…). • La fausse couche spontanée : il faut rassurer la mère par rapport à l’avenir, expliquer les causes…• L’interruption médicale de grossesse : il faut accompagner cette décision et connaître les lois qui la régisse.Dans tous les cas il faut veiller aux bonnes conditions de l’interruption de la grossesse.

Suivi de la femme enceinte : point de vue de la sage-femme

Mme Camille Larre, sage-femme au CHU Bicêtre (Paris) a dans un premier temps passé en revue les modifications physiologiques liées à la grossesse et qui sont dues à :- La sécrétion hormonale (bêtaHCG, progestérone, œstrogène, ocytocine, prolactine, prostaglandine…).- L’augmentation des besoins métaboliques liée au développement fœto-placentaire .- Au développement de l’utérus.- A la préparation de l’organisme à l’accouchement.

Ces modifications sont d’ordre : métabolique, respiratoire, cardio-vasculaire, hématologique.

Le suivi de la grossesse par la sage-femme comprend différentes étapes :• 1ère consultation prénatale est recommandée avant 10 SA ; la déclaration de grossesse doit se faire avant 15 SA, en France.

Dans son introduction, le Pr A. Bensenouci (Alger) a dressé un état des lieux sur les défis en matière de démographie, de santé de la mère et du nouveau-né à travers le monde et dans les pays du Maghreb. Il a souligné l’importance d’un nombre suffisant de structures de santé adaptées et des ressources humaines (notamment sage-femme, obstétricien, pédiatre et autres personnels) et l’intérêt de bien penser leur répartition pour servir les populations.Concernant les sages-femmes, il a rappelé que l’univers professionnel des sages-femmes se situe dans le champ de la périnatalité et de la santé génésique des femmes. Elles sont impliquées dans l’examen prénuptial, le diagnostic préimplantatoire et prénatal, le suivi de la grossesse, la prise en charge en salle de naissance du nouveau-né sain ou malade, et la mise en route de l’allaitement maternel.Mais la sage-femme ne peut agir seule mais doit le faire au sein d’une équipe multidisciplinaire pour mener à bien sa mission.De plus, «l’impact des sages-femmes ne porte pas uniquement sur l’issue de la grossesse, comme on le pense souvent, mais englobe les soins du nouveau-né, l’allaitement maternel, la planification familiale et parfois également, le dépistage du cancer du col et du cancer du sein », a précisé le conférencier. Il a déploré, que dans nos contrées persistent encore des problèmes inhérents au manque de moyens financiers, à l’absence de multidisciplinarité et de formation médicale continue formalisée et surtout, à l’absence de communication …

La prise en charge de la femme enceinte, un travail d’équipeAu cours de sa conférence, Mme C. Larre a passé en revue les différentes étapes de cette prise en charge, essentielles pour accompagner la future mère à cette nouvelle vie qui se profile.

L’annonce de la grossesse est une étape essentielle pour la future maman qui doit trouver le moment opportun et la façon adéquate : le papa est le premier concerné et sera le premier informé. Pour les proches il est préconisé d’attendre quelques semaines pour ne pas avoir à « subir la douleur de l’annonce d’une éventuelle fausse couche à tout le monde (10 à 15% des cas). Pour l’employeur avant la fin du 3ème mois de grossesse, pour lui laisser le temps de se réorganiser. Enfin, pour les autres enfants : il faut choisir le moment approprié en veillant à les rassurer.Les professionnels de santé doivent aider la future maman tout au long de la grossesse : il est important de leur expliquer l’importance du suivi de la grossesse et des examens à effectuer. Il faut que les mères soient : « des actrices et non des spectatrices de leur grossesse et accouchement ». Au cours de ce suivi, il faut veiller à :• Préparer la naissance : - Par des séances d’information (en groupe c’est l’idéal), il faut reparler des étapes de la grossesse, rapprocher la maman des événements, utiliser des supports vidéo, faire découvrir les lieux de l’accouchement ;- Impliquer le conjoint : sa présence rassure la maman ;- Donner la parole à la maman afin de lui permettre d’exprimer ses craintes et pour ajuster les fausses informations.- Rassurer en expliquant les étapes de l’accouchement et les attitudes qui permettent de le vivre sans trop de stress : travailler le rythme respiratoire, expliquer à la maman son rôle actif et l’informer des moyens utilisés pour prendre en charge la douleur.• Préparer au choix de l’allaitement : Il faut sensibiliser la maman par des messages clairs :- L’allaitement maternel est recommandé mais cela doit rester un choix de la maman. Pour le conduire dans les meilleures conditions, il faut accompagner la la maman.- L’allaitement artificiel : la maman ne doit pas le vivre comme un échec et il

faut éviter de la culpabiliser.

Accompagner les situations spécifiques• La grossesse non désirée : il peut s’agir d’une mère célibataire, d’une grossesse suite à un viol ou survenue en cas d’échec de la contraception…Quel que soit le cas, le professionnel de santé doit tenir compte de la dimension psychologique de ces situations. Il doit savoir informer sur le rôle des associations qui sont là pour soutenir les femmes en difficulté et il doit tenir compte de l’aspect juridique (les lois doivents être connues…). • La fausse couche spontanée : il faut rassurer la mère par rapport à l’avenir, expliquer les causes…• L’interruption médicale de grossesse : il faut accompagner cette décision et connaître les lois qui la régisse.Dans tous les cas il faut veiller aux bonnes conditions de l’interruption de la grossesse.

Suivi de la femme enceinte : point de vue de la sage-femme

Mme Camille Larre, sage-femme au CHU Bicêtre (Paris) a dans un premier temps passé en revue les modifications physiologiques liées à la grossesse et qui sont dues à :- La sécrétion hormonale (bêtaHCG, progestérone, œstrogène, ocytocine, prolactine, prostaglandine…).- L’augmentation des besoins métaboliques liée au développement fœto-placentaire .- Au développement de l’utérus.- A la préparation de l’organisme à l’accouchement.

Ces modifications sont d’ordre : métabolique, respiratoire, cardio-vasculaire, hématologique.

Le suivi de la grossesse par la sage-femme comprend différentes étapes :• 1ère consultation prénatale est recommandée avant 10 SA ; la déclaration de grossesse doit se faire avant 15 SA, en France.


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Six consultations (1 par mois) sont préconisées à compter du premier jour du 4ème mois de grossesse jusqu’à l’accouchement • Si la sage-femme constate une situation ou des antécédents pathologiques, elle doit en informer le médecin pour suivre en commun la grossesse.• Mme Larre a précisé l’importance d’établir avec les parents un projet de naissance qui sera écrit rédigé par les parents et dans lequel sera précisé le déroulement de la grossesse, de la naissance et de la période du post partum.INSERER diapo 27 à 33Connaître les situations à risqueL’oratrice a présenté les recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) :Au cours de la consultation préconceptionnelle et de la 1ère consultation de gossesse, il faut veiller à contrôler le statut sérologique de la patiente vis à vis de la toxoplasmose et de la rubéole. En cas de non immunisation certaines mesures s’imposent (voir encadré).

Pour éviter tout risque de salmonellose, il faut conseiller de conserver les œufs au réfrigérateur et

de ne pas consommer d’œufs crus ou mal cuits. Pour la listériose, les conseils suivants doivent être donnés : éviter les fromages à pâte molle au lait cru ainsi que les croûtes de fromage, les poissons fumés, les charcuteries ...

• La période des « suites de couches » est également une étape importante au cours de laquelle la sage-femme doit prodiguer c o n s e i l s , information et prévention à la maman (conseils de rééducation périnéale et abdominale, mise à jour du carnet de vaccination : r u b é o l e , c o q u e l u c h e ,

varicelle, contraception…) et au nouveau-né (soins, alimentation, vaccinations…).

En conclusion, la conférencière a souligné le rôle de la SF qui commence avant la conception. Elle reste l’acteur à part entière de suivi de la grossesse et occupe une place essentielle pour informer les futures mamans sur les

modifications corporelles et physiologiques de la grossesse et les préparer à la parentalité.

L’ALLAITEMENT MATERNELMadame KH. Naji, sage-femme à Casablanca, a d’emblée rappelé que pour l’Organisation Mondiale de la Santé, l’allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de vie et sa poursuite pendant deux ans est une priorité.• Or en pratique, on est loin de cette recommandation. Mme Naji a exposé la situation au Maroc à la lumière des données de l’ENPS qui montrent que la majorité des mères sont prêtes a donner le sein et démarrent l’allaitement maternel à la naissance (96.6%) pour une durée moyenne satisfaisante de l’ordre de 16,3 mois,

Six consultations (1 par mois) sont préconisées à compter du premier jour du 4ème mois de grossesse jusqu’à l’accouchement • Si la sage-femme constate une situation ou des antécédents pathologiques, elle doit en informer le médecin pour suivre en commun la grossesse.• Mme Larre a précisé l’importance d’établir avec les parents un projet de naissance qui sera écrit rédigé par les parents et dans lequel sera précisé le déroulement de la grossesse, de la naissance et de la période du post partum.INSERER diapo 27 à 33Connaître les situations à risqueL’oratrice a présenté les recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) :Au cours de la consultation préconceptionnelle et de la 1ère consultation de gossesse, il faut veiller à contrôler le statut sérologique de la patiente vis à vis de la toxoplasmose et de la rubéole. En cas de non immunisation certaines mesures s’imposent (voir encadré).

Pour éviter tout risque de salmonellose, il faut conseiller de conserver les œufs au réfrigérateur et

de ne pas consommer d’œufs crus ou mal cuits. Pour la listériose, les conseils suivants doivent être donnés : éviter les fromages à pâte molle au lait cru ainsi que les croûtes de fromage, les poissons fumés, les charcuteries ...

• La période des « suites de couches » est également une étape importante au cours de laquelle la sage-femme doit prodiguer c o n s e i l s , information et prévention à la maman (conseils de rééducation périnéale et abdominale, mise à jour du carnet de vaccination : r u b é o l e , c o q u e l u c h e ,

varicelle, contraception…) et au nouveau-né (soins, alimentation, vaccinations…).

En conclusion, la conférencière a souligné le rôle de la SF qui commence avant la conception. Elle reste l’acteur à part entière de suivi de la grossesse et occupe une place essentielle pour informer les futures mamans sur les

modifications corporelles et physiologiques de la grossesse et les préparer à la parentalité.

L’ALLAITEMENT MATERNELMadame KH. Naji, sage-femme à Casablanca, a d’emblée rappelé que pour l’Organisation Mondiale de la Santé, l’allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de vie et sa poursuite pendant deux ans est une priorité.• Or en pratique, on est loin de cette recommandation. Mme Naji a exposé la situation au Maroc à la lumière des données de l’ENPS qui montrent que la majorité des mères sont prêtes a donner le sein et démarrent l’allaitement maternel à la naissance (96.6%) pour une durée moyenne satisfaisante de l’ordre de 16,3 mois,


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mais que le recours au biberon est fréquent avec une introduction précoce des liquides et autres aliments. En pratique, l’AM exclusif est de l’ordre de 27,8% (données de 2011) et les raisons qui poussent au sevrage diverses (voir encadré)Les connaissances des mères en matière d’allaitement révélées par le rapport• Le tiers des femmes ignore la durée optimale de l’allaitement maternel exclusif;• Dans certaines régions, la majorité des femmes n’ accordent aucun intérêt au colostrum, il est même parfois extrait par pression et jeté.• Mise au sein précoce : elle est dans plus de 60% des cas faite dans la première demi-heure après la naissance ; le sein est alors donné à la demande.

• Durée de l’allaitement maternel exclusif : 46,7 % des mères pensent

que l’allaitement au sein maternel suffit à lui seul à nourrir le bébé jusqu’à l’âge de 6 mois.41,2 % de pères et 44,7 % de mères déclarent que l’allaitement exclusif au sein peut suffire à lui seul jusqu’à 12 mois, voire jusqu’à plus de 12 mois.

Promotion de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant : le Plan d’Action 2012 -2016L’objectif général de ce plan d’action est de contribuer à la réduction de la morbidité et la mortalité infanto-juvénile.Les objectifs spécifiques – 2016 sont au nombre de 2 :• La mise au sein précoce des enfants dans la demi heure qui suit l’accouchement pratiquée par 50% des femmes ;• L’allaitement maternel exclusif durant les 6 premiers de la vie des enfants pratiqué par 50 % des femmes.La promotion de l’allaitement maternel et de l’alimentation de l’enfant doit se faire selon un plan de mobilisation sociale en faveur de l’allaitement maternel et de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant avec la mise en place de réseaux de promotion et de soutien à base

communautaire et l’institutionnalisation de la semaine nationale de promotion de l’allaitement maternel.

L’intérêt de créer un environnement favorable pour les bonnes pratiques de l’alimentation du nourrisson et du

jeune enfant, est mis en exergue dans le Plan ; à savoir la révision de la législation protégeant l’allaitement maternel et la mise en application du code national de commercialisation des préparations pour enfants.

Alimentation de la femme enceinteLe Pr Nabila Lahlou (Pr de Biochimie et de Nutrition, Fondatrice et Directrice Pédagogique de l’Ecole Supérieure de Nutrition et Paramédical - SUP’Santé) a d’abord rappelé que la grossesse était la période où l'augmentation des micronutriments et macronutriments est nécessaire à la fois pour la santé et au bien-être de la mère et également pour le foetus en croissance et le nouveau-né. À l’échelle mondiale, environ 2 milliards de personnes, en majorité des femmes et des enfants sont touchés par les carences en micronutriments, avec des taux encore plus élevés pendant la grossesse. Les grossesses répétées, les intervalles courts entre les grossesses et l’augmentation des besoins physiologiques au cours de la gestation, sont autant de facteurs favorisant ces carences.L’équilibre nutritionnel de la femme conditionne en grande partie le bon déroulement de la grossesse et la bonne alimentation de la femme enceinte doit commencer avant même la conception.

Les besoins nutritionnels propres à la grossesseLa dépense énergétique théorique d’une grossesse est de l’ordre de 285 kcal/j. L’apport doit couvrir les besoins du fœtus et de ses annexes ( 40 kcal/j), la constitution d’une réserve dans l’organisme maternel (3 à 4 kg de masse grasse) et l’augmentation de + 20% du métabolisme de base à partir du 2ème trimestre Ainsi il est actuellement établi qu’une carence en apport énergétique peut avoir une incidence sur la croissance fœtale en deçà de 1600 Kcal/j, a précisé l’oratrice.

mais que le recours au biberon est fréquent avec une introduction précoce des liquides et autres aliments. En pratique, l’AM exclusif est de l’ordre de 27,8% (données de 2011) et les raisons qui poussent au sevrage diverses (voir encadré)Les connaissances des mères en matière d’allaitement révélées par le rapport• Le tiers des femmes ignore la durée optimale de l’allaitement maternel exclusif;• Dans certaines régions, la majorité des femmes n’ accordent aucun intérêt au colostrum, il est même parfois extrait par pression et jeté.• Mise au sein précoce : elle est dans plus de 60% des cas faite dans la première demi-heure après la naissance ; le sein est alors donné à la demande.

• Durée de l’allaitement maternel exclusif : 46,7 % des mères pensent

que l’allaitement au sein maternel suffit à lui seul à nourrir le bébé jusqu’à l’âge de 6 mois.41,2 % de pères et 44,7 % de mères déclarent que l’allaitement exclusif au sein peut suffire à lui seul jusqu’à 12 mois, voire jusqu’à plus de 12 mois.

Promotion de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant : le Plan d’Action 2012 -2016L’objectif général de ce plan d’action est de contribuer à la réduction de la morbidité et la mortalité infanto-juvénile.Les objectifs spécifiques – 2016 sont au nombre de 2 :• La mise au sein précoce des enfants dans la demi heure qui suit l’accouchement pratiquée par 50% des femmes ;• L’allaitement maternel exclusif durant les 6 premiers de la vie des enfants pratiqué par 50 % des femmes.La promotion de l’allaitement maternel et de l’alimentation de l’enfant doit se faire selon un plan de mobilisation sociale en faveur de l’allaitement maternel et de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant avec la mise en place de réseaux de promotion et de soutien à base

communautaire et l’institutionnalisation de la semaine nationale de promotion de l’allaitement maternel.

L’intérêt de créer un environnement favorable pour les bonnes pratiques de l’alimentation du nourrisson et du

jeune enfant, est mis en exergue dans le Plan ; à savoir la révision de la législation protégeant l’allaitement maternel et la mise en application du code national de commercialisation des préparations pour enfants.

Alimentation de la femme enceinteLe Pr Nabila Lahlou (Pr de Biochimie et de Nutrition, Fondatrice et Directrice Pédagogique de l’Ecole Supérieure de Nutrition et Paramédical - SUP’Santé) a d’abord rappelé que la grossesse était la période où l'augmentation des micronutriments et macronutriments est nécessaire à la fois pour la santé et au bien-être de la mère et également pour le foetus en croissance et le nouveau-né. À l’échelle mondiale, environ 2 milliards de personnes, en majorité des femmes et des enfants sont touchés par les carences en micronutriments, avec des taux encore plus élevés pendant la grossesse. Les grossesses répétées, les intervalles courts entre les grossesses et l’augmentation des besoins physiologiques au cours de la gestation, sont autant de facteurs favorisant ces carences.L’équilibre nutritionnel de la femme conditionne en grande partie le bon déroulement de la grossesse et la bonne alimentation de la femme enceinte doit commencer avant même la conception.

Les besoins nutritionnels propres à la grossesseLa dépense énergétique théorique d’une grossesse est de l’ordre de 285 kcal/j. L’apport doit couvrir les besoins du fœtus et de ses annexes ( 40 kcal/j), la constitution d’une réserve dans l’organisme maternel (3 à 4 kg de masse grasse) et l’augmentation de + 20% du métabolisme de base à partir du 2ème trimestre Ainsi il est actuellement établi qu’une carence en apport énergétique peut avoir une incidence sur la croissance fœtale en deçà de 1600 Kcal/j, a précisé l’oratrice.


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Le gain de poids est un paramètre qui permet d’évaluer l’état nutritionnel, aussi le gain d’1 kg ou moins par mois peut indiquer une alimentation inadéquate, une nutrition maternelle insuffisante et/ou un développement fœtal réduit, a-t-elle ajouté. Le gain de poids idéal en fin de grossesse est de l’ordre de 12kg. Ce chiffre couvre différentes composantes. Le poids recommandé au cours de lagrossesse est calculé en fonction de l'IMC à la conception.

Comment est utilisée l'énergie lors de la grossesse ?• Pendant les 6 premiers mois- Phase anabolique.- Besoin calorique de la croissance foetale reste faible. - Constitution réserves d'énergie par la maman sous forme de tissu adipeux.• Pendant les 3 derniers mois :- Phase catabolique.- Foetus: besoins en énergie très importants.- Utilisation des réserves maternelles.

Les besoins nutritionnels sont de 100-150 Kcal/j durant 1er trimestre et de 200-350 Kcal/j durant le reste de la grossesse. Soit 75 000 Kcal pour toute la durée de grossesse.

Les besoins en macronutriments - Glucides : 300-350 g/j, les sucres complexes sont à privilégier.- Protéines : leur apport doit être augmenté de 15 g/j durant le 1er trimestre et de 20 g/j durant le reste de la grossesse.- Lipides : il ne faut pas dépasser 30-35% de lipides en privilégiant les acides gras insaturés. Notons que l’augmentation du cholestérol observée durant la grossesse se rétablit après l’accouchement.

Les besoins en micronutriments• Le fer

Une supplémentation en fer est quasi systématique, les apports recommandés (ANR) sont de 27mg/j.L’augmentation des besoins est notable à partir du 4ème mois du fait de :- la quantité de sang qui devient tropimportante- La mise en réserve du fer par le fœtus- L’augmentation des besoins en fer sont de 1 à 2,5 mg/j en début de grossesse et de 6,5 mg/j au cours du 3ème trimestreIl existe une adaptation des capacités d’absorption du fer pour faire face aux besoins supplémentaires de la grossesse. Il est recommandé de dépister une anémie par carence en fer avant la conception car l’insuffisance des réserves en fer chez la mère en début de grossesse augmente le risque de prématurité et d’ hypotrophie fœtale.• Le calciumL’ANR est de 1200mg/j surtout au cours du 3ème trimestre.En cas d’apport insuffisant le fœtus va puiser les réserves de la mère et l’exposer au risque de caries et de décalcification.Le calcium intervient dans la prévention de HTA. Aussi, l’OMS préconise en cas d’apport alimentaire insuffisant en calcium, une supplémentation de 1,5 à 2g de Ca élémentaire pour éviter le risque de l’HTA gestationnelle.

• Autres nutriments essentiels : le zinc, l’iode (ANC = 175 µg/j), le cuivre

Les vitamines hydrosolubles• La vitamine C lutte contre les infections et favorise l’absorption du fer. Le manque de vit C expose à la gingivite de la grossesse. • Acide folique: la carence est la 2ème cause la plus fréquente d’anémie mégaloblastique pendant la grossesse. L’acide folique joue un rôle majeur dans la synthèse d’ADN et la formation du tube neural du fœtus (avant la conception besoins de 400-500µg/j)• Vitamine B12: une apport adéquat est

nécessaire pour éviter l’avortement spontané et l’anémie.

Les vitamines liposolubles, A, E, K, DLa conférencière a mis en garde sur une supplémentation sans avis médical en vitamines.• La vitamine A est indispensable à la différenciation cellulaire embryonnaire et fœtale mais expose à fortes doses à des effets tératogènes.• La vitamine D : les réserves du foetus en vit D se font au dépend de celles de la mère.La vitamine D a un rôle important dans l’homéostasie osseuse, le développement cérébral et la modulation du système immunitaire. Une carence est souvent observée en fin de grossesse et en hiver.Les travaux ont démontré que des taux de 25 OH D < 50 nmol exposent au risque de préeclampsie, diabète gestationnel, de prématurité et faible poids de naissance.

Les besoins en eau et en fibresLa constipation est fréquente pendant la grossesse du fait notamment d’un apport insuffisant de liquides en raison des nausées et des vomissements. Pour éviter la constipation, il est conseillé de boire 6 à 8 verres d’eau par jour et d’augmenter les apports en fibres.

Recommandations Consommation quotidienne du pain

completConsommer les produits d’origine

animaleViande, poisson, 2-3 œufs par

semaine, foie 1× ⁄ semaineSalade et végétaux 3 à 4 fruits par jour3 à 4 produits laitiers (entier si pas de

problème de surpoids)Ne pas espacer les repas plus de 4hEviter sucreries et graissesNe pas abuser de sel

Le gain de poids est un paramètre qui permet d’évaluer l’état nutritionnel, aussi le gain d’1 kg ou moins par mois peut indiquer une alimentation inadéquate, une nutrition maternelle insuffisante et/ou un développement fœtal réduit, a-t-elle ajouté. Le gain de poids idéal en fin de grossesse est de l’ordre de 12kg. Ce chiffre couvre différentes composantes. Le poids recommandé au cours de lagrossesse est calculé en fonction de l'IMC à la conception.

Comment est utilisée l'énergie lors de la grossesse ?• Pendant les 6 premiers mois- Phase anabolique.- Besoin calorique de la croissance foetale reste faible. - Constitution réserves d'énergie par la maman sous forme de tissu adipeux.• Pendant les 3 derniers mois :- Phase catabolique.- Foetus: besoins en énergie très importants.- Utilisation des réserves maternelles.

Les besoins nutritionnels sont de 100-150 Kcal/j durant 1er trimestre et de 200-350 Kcal/j durant le reste de la grossesse. Soit 75 000 Kcal pour toute la durée de grossesse.

Les besoins en macronutriments - Glucides : 300-350 g/j, les sucres complexes sont à privilégier.- Protéines : leur apport doit être augmenté de 15 g/j durant le 1er trimestre et de 20 g/j durant le reste de la grossesse.- Lipides : il ne faut pas dépasser 30-35% de lipides en privilégiant les acides gras insaturés. Notons que l’augmentation du cholestérol observée durant la grossesse se rétablit après l’accouchement.

Les besoins en micronutriments• Le fer

Une supplémentation en fer est quasi systématique, les apports recommandés (ANR) sont de 27mg/j.L’augmentation des besoins est notable à partir du 4ème mois du fait de :- la quantité de sang qui devient tropimportante- La mise en réserve du fer par le fœtus- L’augmentation des besoins en fer sont de 1 à 2,5 mg/j en début de grossesse et de 6,5 mg/j au cours du 3ème trimestreIl existe une adaptation des capacités d’absorption du fer pour faire face aux besoins supplémentaires de la grossesse. Il est recommandé de dépister une anémie par carence en fer avant la conception car l’insuffisance des réserves en fer chez la mère en début de grossesse augmente le risque de prématurité et d’ hypotrophie fœtale.• Le calciumL’ANR est de 1200mg/j surtout au cours du 3ème trimestre.En cas d’apport insuffisant le fœtus va puiser les réserves de la mère et l’exposer au risque de caries et de décalcification.Le calcium intervient dans la prévention de HTA. Aussi, l’OMS préconise en cas d’apport alimentaire insuffisant en calcium, une supplémentation de 1,5 à 2g de Ca élémentaire pour éviter le risque de l’HTA gestationnelle.

• Autres nutriments essentiels : le zinc, l’iode (ANC = 175 µg/j), le cuivre

Les vitamines hydrosolubles• La vitamine C lutte contre les infections et favorise l’absorption du fer. Le manque de vit C expose à la gingivite de la grossesse. • Acide folique: la carence est la 2ème cause la plus fréquente d’anémie mégaloblastique pendant la grossesse. L’acide folique joue un rôle majeur dans la synthèse d’ADN et la formation du tube neural du fœtus (avant la conception besoins de 400-500µg/j)• Vitamine B12: une apport adéquat est

nécessaire pour éviter l’avortement spontané et l’anémie.

Les vitamines liposolubles, A, E, K, DLa conférencière a mis en garde sur une supplémentation sans avis médical en vitamines.• La vitamine A est indispensable à la différenciation cellulaire embryonnaire et fœtale mais expose à fortes doses à des effets tératogènes.• La vitamine D : les réserves du foetus en vit D se font au dépend de celles de la mère.La vitamine D a un rôle important dans l’homéostasie osseuse, le développement cérébral et la modulation du système immunitaire. Une carence est souvent observée en fin de grossesse et en hiver.Les travaux ont démontré que des taux de 25 OH D < 50 nmol exposent au risque de préeclampsie, diabète gestationnel, de prématurité et faible poids de naissance.

Les besoins en eau et en fibresLa constipation est fréquente pendant la grossesse du fait notamment d’un apport insuffisant de liquides en raison des nausées et des vomissements. Pour éviter la constipation, il est conseillé de boire 6 à 8 verres d’eau par jour et d’augmenter les apports en fibres.

Recommandations Consommation quotidienne du pain

completConsommer les produits d’origine

animaleViande, poisson, 2-3 œufs par

semaine, foie 1× ⁄ semaineSalade et végétaux 3 à 4 fruits par jour3 à 4 produits laitiers (entier si pas de

problème de surpoids)Ne pas espacer les repas plus de 4hEviter sucreries et graissesNe pas abuser de sel


Résumé

Introduction : L’analbuminémie congénitale est caractérisée par l’absence ou la diminution de l’albumine sérique humaine circulante. Elle est de transmission autosomique récessive. La prévalence est estimée à environ un cas sur un million. Objectifs du travail : On rapporte l’observation d‘une analbuminémie congénitale diagnostiqué chez un nourrisson âgé de 1 mois et 20 jours et révélée par un tableau d’anasarque.

Observation : Il s’agissait d’un nourrisson de 1 mois et 20 jours hospitalisé pour œdèmes généralisés. Il est né de parents consanguins de premier degré et d’une grossesse

compliquée d’un retard de croissance intra-utérin. L’examen clinique avait révélé un syndrome œdémateux généralisé, une ascite sans hépatomégalie et des râles crépitants à l’auscultation pulmonaire. La protéinurie des 24 heures était négative. L’électrophorèse des protides avait objectivé un taux sérique d’albumine à 0.1 g/l associé à une augmentation de la fraction alpha 2 et béta respectivement à 18.7 g/l et 13.9 g/l. La fonction hépatique était normale ainsi que le bilan thyroïdien. La clairance de l’alpha 1 antitrypsine était négative. La scintigraphie à l’albumine marquée n’a pas objectivé de fuite digestive de protéines. Le diagnostic d’analbuminémie congénitale a été confirmé par

l’analyse moléculaire du gène de l’albumine révélant la présence de la mutation c.1428+1 (G>T) à l’état homozygote. Le nourrisson a été traité par des perfusions mensuelles d’albumine. L’enquête familiale était négative. Après un recul de cinq ans, le nourrisson est eutrophique et n’a pas refait de syndrome œdémateux.

Conclusion : l’analbuminémie congénitale est une pathologie relativement bénigne. Le diagnostic repose sur l’électrophorèse des protides et l’étude génétique.

Mots clés : Nourrisson, anasarque, analbuminémie, électrophorèse des protides

Résumé

Introduction : L’analbuminémie congénitale est caractérisée par l’absence ou la diminution de l’albumine sérique humaine circulante. Elle est de transmission autosomique récessive. La prévalence est estimée à environ un cas sur un million. Objectifs du travail : On rapporte l’observation d‘une analbuminémie congénitale diagnostiqué chez un nourrisson âgé de 1 mois et 20 jours et révélée par un tableau d’anasarque.

Observation : Il s’agissait d’un nourrisson de 1 mois et 20 jours hospitalisé pour œdèmes généralisés. Il est né de parents consanguins de premier degré et d’une grossesse

compliquée d’un retard de croissance intra-utérin. L’examen clinique avait révélé un syndrome œdémateux généralisé, une ascite sans hépatomégalie et des râles crépitants à l’auscultation pulmonaire. La protéinurie des 24 heures était négative. L’électrophorèse des protides avait objectivé un taux sérique d’albumine à 0.1 g/l associé à une augmentation de la fraction alpha 2 et béta respectivement à 18.7 g/l et 13.9 g/l. La fonction hépatique était normale ainsi que le bilan thyroïdien. La clairance de l’alpha 1 antitrypsine était négative. La scintigraphie à l’albumine marquée n’a pas objectivé de fuite digestive de protéines. Le diagnostic d’analbuminémie congénitale a été confirmé par

l’analyse moléculaire du gène de l’albumine révélant la présence de la mutation c.1428+1 (G>T) à l’état homozygote. Le nourrisson a été traité par des perfusions mensuelles d’albumine. L’enquête familiale était négative. Après un recul de cinq ans, le nourrisson est eutrophique et n’a pas refait de syndrome œdémateux.

Conclusion : l’analbuminémie congénitale est une pathologie relativement bénigne. Le diagnostic repose sur l’électrophorèse des protides et l’étude génétique.

Mots clés : Nourrisson, anasarque, analbuminémie, électrophorèse des protides

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ANALBUMINEMIE CONGENITALE : A PROPOS D’UN CASS. Yahiaoui, L. Gharsallah, O. Bouyahia, A. Sammoud

L’analbuminémie congénitale est une affection autosomique récessive très rare décrite pour la première fois par Bennhold en 1954 [1]. Elle est caractérisée par une absence ou une diminution majeure de la concentration plasmatique de l’albumine sérique [2]. Sa fréquence est estimée à moins de 1 pour 1 million, une cinquantaine de cas ont été décrits dans le monde [4]. Nous rapportons une nouvelle observation d’une analbuminémie congénitale découverte au décours d’une anasarque.

OBSERVATION

CH, est un nourrisson de sexe masculin. Antécédents :- Son frère âgé de 15 mois présenté des œdèmes généralisés spontanément résolutifs à l’âge de 1 mois- Il est issu de parents consanguins de premier degré et d’une grossesse menée à terme sans incidents.- L’accouchement s’est déroulé par voie basse avec une bonne adaptation néonatale et un retard de croissance intra-utérin (PN= 2 kg, T= 47 cm, PC= 35 cm). Les parents avaient constaté

dès J15 de vie l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs et des paupières. Il a été hospitalisé pour la première fois à l’âge de 52 jours, son examen avait objectivé une prise pondérale excessive (P= 3750 g), un syndrome œdémateux généralisé prédominant aux membres inférieurs, un visage bouffi et une hydrocèle vaginale. Il présentait une ascite de grande abondance sans hépato splénomégalie avec un périmètre ombilical à 37 cm. L’auscultation pulmonaire avait noté la présence de râles crépitants. L’examen cardiovasculaire était normal. La protéinurie était négative à l’examen par les bandelettes réactives urinaires. La radiographie du thorax avait objectivé un syndrome alvéolaire sans cardiomégalie. La fonction hépatique était normale (ASAT= 105 UI/l, ALAT= 96 UI/l, TP= 100%) ainsi que le bilan thyroïdien (FT4= 12,11 pmol/l, TSH= 5,24 mUI/l). La clairance de l’alpha 1 antitrypsine était normale. La protéinurie des 24 heures était négative. L’électrophorèse des protides (EPP) avait objectivé un taux sérique d’albumine à 0.1 g/l associé à une augmentation de la fraction alpha

2 et béta respectivement à 18.7 g/l et 13.9 g/l (fig.1). Par ailleurs, il avait une hypercholestérolémie à 5.5 mmol/l et une hypertriglycéridémie à 2.5 mmol/l. La scintigraphie à l’albumine marquée n’avait pas objectivé d’arguments scintigraphiques en faveur d’une fuite digestive de protéines. Le diagnostic d’analbuminémie congénitale a été confirmé par l’analyse moléculaire du gène de l’albumine révélant la présence de la mutation c.1428+1 (G>T) à l’état homozygote. La prise en charge thérapeutique a consisté en des perfusions mensuelles d’albumine. L’évolution a été marquée par la régression des œdèmes et la stabilisation du périmètre ombilicale. L’EPP était normale dès la troisième perfusion d’albumine (fig.2). Aucun événement infectieux ou thromboembolique n’a été signalé chez ce patient. L’enquête familiale comportant une EPP et l’étude génétique était négative. Après un recul de cinq ans, le nourrisson est eutrophique et n’a pas refait de syndrome œdémateux.

L’analbuminémie congénitale est une affection autosomique récessive très rare décrite pour la première fois par Bennhold en 1954 [1]. Elle est caractérisée par une absence ou une diminution majeure de la concentration plasmatique de l’albumine sérique [2]. Sa fréquence est estimée à moins de 1 pour 1 million, une cinquantaine de cas ont été décrits dans le monde [4]. Nous rapportons une nouvelle observation d’une analbuminémie congénitale découverte au décours d’une anasarque.

OBSERVATION

CH, est un nourrisson de sexe masculin. Antécédents :- Son frère âgé de 15 mois présenté des œdèmes généralisés spontanément résolutifs à l’âge de 1 mois- Il est issu de parents consanguins de premier degré et d’une grossesse menée à terme sans incidents.- L’accouchement s’est déroulé par voie basse avec une bonne adaptation néonatale et un retard de croissance intra-utérin (PN= 2 kg, T= 47 cm, PC= 35 cm). Les parents avaient constaté

dès J15 de vie l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs et des paupières. Il a été hospitalisé pour la première fois à l’âge de 52 jours, son examen avait objectivé une prise pondérale excessive (P= 3750 g), un syndrome œdémateux généralisé prédominant aux membres inférieurs, un visage bouffi et une hydrocèle vaginale. Il présentait une ascite de grande abondance sans hépato splénomégalie avec un périmètre ombilical à 37 cm. L’auscultation pulmonaire avait noté la présence de râles crépitants. L’examen cardiovasculaire était normal. La protéinurie était négative à l’examen par les bandelettes réactives urinaires. La radiographie du thorax avait objectivé un syndrome alvéolaire sans cardiomégalie. La fonction hépatique était normale (ASAT= 105 UI/l, ALAT= 96 UI/l, TP= 100%) ainsi que le bilan thyroïdien (FT4= 12,11 pmol/l, TSH= 5,24 mUI/l). La clairance de l’alpha 1 antitrypsine était normale. La protéinurie des 24 heures était négative. L’électrophorèse des protides (EPP) avait objectivé un taux sérique d’albumine à 0.1 g/l associé à une augmentation de la fraction alpha

2 et béta respectivement à 18.7 g/l et 13.9 g/l (fig.1). Par ailleurs, il avait une hypercholestérolémie à 5.5 mmol/l et une hypertriglycéridémie à 2.5 mmol/l. La scintigraphie à l’albumine marquée n’avait pas objectivé d’arguments scintigraphiques en faveur d’une fuite digestive de protéines. Le diagnostic d’analbuminémie congénitale a été confirmé par l’analyse moléculaire du gène de l’albumine révélant la présence de la mutation c.1428+1 (G>T) à l’état homozygote. La prise en charge thérapeutique a consisté en des perfusions mensuelles d’albumine. L’évolution a été marquée par la régression des œdèmes et la stabilisation du périmètre ombilicale. L’EPP était normale dès la troisième perfusion d’albumine (fig.2). Aucun événement infectieux ou thromboembolique n’a été signalé chez ce patient. L’enquête familiale comportant une EPP et l’étude génétique était négative. Après un recul de cinq ans, le nourrisson est eutrophique et n’a pas refait de syndrome œdémateux.

ANALBUMINEMIE CONGENITALE : A PROPOS D’UN CAS

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Cas Cliniques

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Cas Cliniques

Fig.1: Electrophorèse des protides au moment du diagnostic : absence de la fraction de l’albumine

Fig.2: Electrophorèse des protides après trois perfusions d’albumine : tracé normal

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DISCUSSION

L’albumine sérique humaine est la protéine la plus abondante de l’organisme. Elle est synthétisée par le foie et représente environ la moitié du total des protéines du sérum, sa concentration normale est de 35 – 40 g/l. Parmi ses multiples activités, l’albumine est principalement un support pour une grande variété de ligands endogènes et exogènes, y compris, les stéroïdes, les acides gras, les hormones et les médicaments [2]. Elle joue un rôle crucial dans le maintien de la pression oncotique et du volume extracellulaire. Les étiologies des hypoalbuminémies chez l’enfant sont variées : les néphropathies glomérulaires, les entéropathies exsudatives, les septicémies, les cirrhoses hépatiques sévères, l’analbuminémie congénitale est une cause rare d’hypoalbuminémies [3]. L’analbuminémie congénitale a été décrite pour la première fois par Bennhold en 1954 chez une sœur et un frère Allemand [1]. Elle est caractérisée par une absence ou une diminution majeure de la concentration plasmatique de l’albumine. Sa fréquence est estimée à moins de 1 pour 1 million. Selon le registre international des analbuminémies, une cinquantaine de cas sont décrits dans la littérature [4]. L’analbuminémie congénitale est une maladie héréditaire de transmission autosomique récessive pour la quelle la consanguinité des parents a été retrouvée chaque fois qu’une étude familiale a pu être effectuée [5], comme c’était le cas dans la présente observation. Au moins onze mutations différentes ont été identifiées dans les régions codantes du gène de l’albumine au niveau de leurs jonctions intron-exon. Les résultats montrent que l’analbuminémie est secondaire à un désordre allélique hétérogène, homozygote ou hétérozygote composite. Elles correspondent toutes à des mutations différentes mais ayant généré un codon stop (mutation non-sens) prématuré aboutissant à une protéine tronquée comportant de 19 à 273 résidus d’acides aminés au lieu de 585 pour une albumine normale [6]. En règle générale, l’albumine n’est pas

complètement absente, mais sa concentration est comprise entre 0.001 et 1 g/l. Récemment, des taux d’albumine sérique allant jusqu'à 9 g/l, ont été déclarés comme des cas d’analbuminémie [7]. Chez les patients homozygotes, l’albumine est souvent inférieure à 1g/l. L’augmentation significative des autres fractions globuliniques, comportant les immunoglobulines et les protéines de l’inflammation, est interprétée comme un phénomène compensatoire permettant le maintien d’une pression oncotique correcte. Il existe également de manière constante chez ces patients une hyperlipidémie. Les concentrations plasmatiques du cholestérol total, de l’apoprotéine B et des béta-lipoprotéines (VLDL, LDL) sont significativement augmentées, tandis que celles de l’apoprotéine A1 et HDL sont significativement abaissées sans que le rôle précis de l’albumine dans la régulation des lipoprotéines n’est pas complètement élucidé. Certains patients atteints d’analbuminémie congénitale peuvent développer de sévères hypercholestérolémies et hypertriglycéridémie, responsables d’accidents coronariens ischémiques précoces [7]. Certains auteurs ont montré que les désordres métaboliques induits par l’analbuminémie peuvent être extrêmement sévères durant la période fœtale reflétant l’importante létalité gestationnelle liée à une telle anomalie et le peux de cas cliniques décrits dans la littérature [5], cette anomalie est par la suite paradoxalement bien supportée par l’organisme. En pratique, l’existence d’une analbuminémie est suspectée lorsqu’il existe une hypoprotidémie sévère et inexpliquée, en l’absence de pathologie hépatique associée ou de pertes protéiques clairement identifiées par voie rénale, digestive ou cutanée. Le diagnostic est confirmé par l’absence d’une bande d’albumine sur l’électrophorèse des protides sériques, associée à une augmentation importante des autres fractions protéiques (fig.1). Le traitement est toujours symptomatique et consiste à des perfusions régulières d’albumine. L’objectif du traitement n’est pas

d’avoir un taux normal d’albumine mais plutôt de crier un équilibre entres les différentes fractions globuliniques ce qui permettra d’une part de traiter le syndrome œdémateux et d’autres parts de réduire le risque athéroscléreux. L’analbuminémie congénitale est une pathologie qui reste bénigne, le pronostic dépend de la sévérité du tableau clinique et de la précocité du diagnostic et de la prise en charge.

CONCLUSION

L’analbuminémie congénitale est une anomalie rare mais bénigne dans la majorité des cas. Le diagnostic doit être suspecté devant un syndrome œdémateux sans protéinurie afin d’entretenir une prise en charge adéquate qui reste la seule garantie pour prévenir le risque athéroscléreux et coronarien. REFERENCES : 1. Bennhold H, Peters H, Roth E. Uber einen fall von kompletter analbuminaemia ohne wesentliche klinische krankheitszeichen. Verh Dtsch Ges Inn Med 1954; 60: 630-4.2. Galliano M, Campagnoli M, Rossi A et al. Molecular diagnosis of analbuminemia: a novel mutation identified in tow Amerindian and tow Turkish families. Clin Chem 2002; 48: 844-9.3. Peters TJ. All about albumin: biochemistry, genetics and medical applications. San Diego, CA: Academic Press; 1996. 4. Dolcini L, Caridi G, Dagnino M et al. Analbuminemia produced by a novel splicing mutation. Clin Chem 2007; 53:1549-52.5. Koot BG, Houwen R, Pot DJ et al. Congenital analbuminemia: biochemical and clinical implications. A case report and literature review. Eur J Pediatr 2004; 163:664-70. 6. Prinsen BH, Kaysen GA, Klomp LW, et al. Idiopathic hypoalbuminemia explained by reduced synthesis rate and increased catabolic rate. Clin Biochem 2002; 35:545-53. 7. Campagnoli M, Rossi A, Palmqvist L, et all. A novel splicing mutation causes an undescribed type of analbuminemia. Biochim Biophys Acta 2002; 1586: 43-9.

DISCUSSION

L’albumine sérique humaine est la protéine la plus abondante de l’organisme. Elle est synthétisée par le foie et représente environ la moitié du total des protéines du sérum, sa concentration normale est de 35 – 40 g/l. Parmi ses multiples activités, l’albumine est principalement un support pour une grande variété de ligands endogènes et exogènes, y compris, les stéroïdes, les acides gras, les hormones et les médicaments [2]. Elle joue un rôle crucial dans le maintien de la pression oncotique et du volume extracellulaire. Les étiologies des hypoalbuminémies chez l’enfant sont variées : les néphropathies glomérulaires, les entéropathies exsudatives, les septicémies, les cirrhoses hépatiques sévères, l’analbuminémie congénitale est une cause rare d’hypoalbuminémies [3]. L’analbuminémie congénitale a été décrite pour la première fois par Bennhold en 1954 chez une sœur et un frère Allemand [1]. Elle est caractérisée par une absence ou une diminution majeure de la concentration plasmatique de l’albumine. Sa fréquence est estimée à moins de 1 pour 1 million. Selon le registre international des analbuminémies, une cinquantaine de cas sont décrits dans la littérature [4]. L’analbuminémie congénitale est une maladie héréditaire de transmission autosomique récessive pour la quelle la consanguinité des parents a été retrouvée chaque fois qu’une étude familiale a pu être effectuée [5], comme c’était le cas dans la présente observation. Au moins onze mutations différentes ont été identifiées dans les régions codantes du gène de l’albumine au niveau de leurs jonctions intron-exon. Les résultats montrent que l’analbuminémie est secondaire à un désordre allélique hétérogène, homozygote ou hétérozygote composite. Elles correspondent toutes à des mutations différentes mais ayant généré un codon stop (mutation non-sens) prématuré aboutissant à une protéine tronquée comportant de 19 à 273 résidus d’acides aminés au lieu de 585 pour une albumine normale [6]. En règle générale, l’albumine n’est pas

complètement absente, mais sa concentration est comprise entre 0.001 et 1 g/l. Récemment, des taux d’albumine sérique allant jusqu'à 9 g/l, ont été déclarés comme des cas d’analbuminémie [7]. Chez les patients homozygotes, l’albumine est souvent inférieure à 1g/l. L’augmentation significative des autres fractions globuliniques, comportant les immunoglobulines et les protéines de l’inflammation, est interprétée comme un phénomène compensatoire permettant le maintien d’une pression oncotique correcte. Il existe également de manière constante chez ces patients une hyperlipidémie. Les concentrations plasmatiques du cholestérol total, de l’apoprotéine B et des béta-lipoprotéines (VLDL, LDL) sont significativement augmentées, tandis que celles de l’apoprotéine A1 et HDL sont significativement abaissées sans que le rôle précis de l’albumine dans la régulation des lipoprotéines n’est pas complètement élucidé. Certains patients atteints d’analbuminémie congénitale peuvent développer de sévères hypercholestérolémies et hypertriglycéridémie, responsables d’accidents coronariens ischémiques précoces [7]. Certains auteurs ont montré que les désordres métaboliques induits par l’analbuminémie peuvent être extrêmement sévères durant la période fœtale reflétant l’importante létalité gestationnelle liée à une telle anomalie et le peux de cas cliniques décrits dans la littérature [5], cette anomalie est par la suite paradoxalement bien supportée par l’organisme. En pratique, l’existence d’une analbuminémie est suspectée lorsqu’il existe une hypoprotidémie sévère et inexpliquée, en l’absence de pathologie hépatique associée ou de pertes protéiques clairement identifiées par voie rénale, digestive ou cutanée. Le diagnostic est confirmé par l’absence d’une bande d’albumine sur l’électrophorèse des protides sériques, associée à une augmentation importante des autres fractions protéiques (fig.1). Le traitement est toujours symptomatique et consiste à des perfusions régulières d’albumine. L’objectif du traitement n’est pas

d’avoir un taux normal d’albumine mais plutôt de crier un équilibre entres les différentes fractions globuliniques ce qui permettra d’une part de traiter le syndrome œdémateux et d’autres parts de réduire le risque athéroscléreux. L’analbuminémie congénitale est une pathologie qui reste bénigne, le pronostic dépend de la sévérité du tableau clinique et de la précocité du diagnostic et de la prise en charge.

CONCLUSION

L’analbuminémie congénitale est une anomalie rare mais bénigne dans la majorité des cas. Le diagnostic doit être suspecté devant un syndrome œdémateux sans protéinurie afin d’entretenir une prise en charge adéquate qui reste la seule garantie pour prévenir le risque athéroscléreux et coronarien. REFERENCES : 1. Bennhold H, Peters H, Roth E. Uber einen fall von kompletter analbuminaemia ohne wesentliche klinische krankheitszeichen. Verh Dtsch Ges Inn Med 1954; 60: 630-4.2. Galliano M, Campagnoli M, Rossi A et al. Molecular diagnosis of analbuminemia: a novel mutation identified in tow Amerindian and tow Turkish families. Clin Chem 2002; 48: 844-9.3. Peters TJ. All about albumin: biochemistry, genetics and medical applications. San Diego, CA: Academic Press; 1996. 4. Dolcini L, Caridi G, Dagnino M et al. Analbuminemia produced by a novel splicing mutation. Clin Chem 2007; 53:1549-52.5. Koot BG, Houwen R, Pot DJ et al. Congenital analbuminemia: biochemical and clinical implications. A case report and literature review. Eur J Pediatr 2004; 163:664-70. 6. Prinsen BH, Kaysen GA, Klomp LW, et al. Idiopathic hypoalbuminemia explained by reduced synthesis rate and increased catabolic rate. Clin Biochem 2002; 35:545-53. 7. Campagnoli M, Rossi A, Palmqvist L, et all. A novel splicing mutation causes an undescribed type of analbuminemia. Biochim Biophys Acta 2002; 1586: 43-9.


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OBSERVATION

Eya M, de sexe féminin, a été admise à l’âge de 4 ans et 3 mois pour fièvre isolée évoluant depuis quatre jours. L’examen a objectivé une fièvre à 39°C. L’examen pleuropulmonaire a montré un enfant eupnéique à 32 cycles/min avec une bonne ampliation thoracique. L’auscultation a montré une diminution du murmure vésiculaire et des râles bronchiques au niveau du champ pulmonaire gauche. La numération formule sanguine a montré un taux d’hémoglobine à 10g /dl, une hyperleucocytose à 19800 éléments/mm³, avec des polynucléaires neutrophiles à 14500 éléments / mm³. La C réactive protéine (CRP) était à 185 mg/l. Une radiographie du thorax a été réalisée (Fig 1).

L’enfant a été mise sous amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse relayée 72 heures plus tard par l’association céfotaxime et fosfomycine devant la persistance de la fièvre et l’altération de l’état général. Les hémocultures étaient négatives. l’évolution clinique et biologique étaient favorables.La radiographie du thorax réalisée à J30 d’évolution a montré la persistance des mêmes images, ce qui a motivé la réalisation d’une tomodensitométrie thoracique (Fig2).

RÉPONSE

La première radiographie du thorax a montré une opacité du tiers supérieur du champ pulmonaire gauche occupée par plusieurs images kystiques de taille centimétrique dont la plus grande faisait 4 x 5 cm, associées à un épaississement

bronchique et un foyer alvéolaire rétro cardiaque gauche sans épanchement pleural ni atteinte controlatérale.Le diagnostic d’une staphylococcie pleuropulmonaire a été initialement évoqué devant cette pneumopathie bulleuse, motivant la mise sous antibiotiques. L’absence d’atteinte pleurale, le caractère unilatéral fixe et non évolutif des images radiologiques et la négativité des hémocultures a mis en doute ce diagnostic et a incité à rechercher une cause

locale.La tomodensitométrie thoracique a objectivé de multiples formations kystiques aériques, intraparenchymateuses, contiguës, à parois fines, sièges de niveaux liquidiens. Ces formations étaient de siège apico-dorsal gauche occupant le segment culminal du lobe supérieur gauche et empiétant sur le segment lingulaire, mesurant entre 2,5 et 4,5 cm de diamètre avec une condensation parenchymateuse sous-jacente sans épanchement pleural associé.Le diagnostic de malformation adénomatoïde kystique ou

d’hamartome pulmonaire (HP) a été suspecté. L’enfant a eu une lobectomie à J45 d’évolution. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a montré un parenchyme pulmonaire dont les segments interlobulaires présentent plusieurs sections bronchiolaires entremelées avec des îlots cartilagineux. Les alvéoles sont remplies de sang et les cloisons interalvéolaires sont infiltrées par des histiocytes spumeux en nappe

et de lymphocytes organisés en nodules lymphoïdes. Le diagnostic d’hamartome pulmonaire avec remaniements hémorragiques et inflammatoires secondaires a été retenu.

COMMENTAIRES

Les hamartomes pulmonaires sont classés par l’organisation mondiale de la santé comme des malformations « tumeur-like » bénignes du poumon qui se présentent typiquement sous forme d’un nodule solitaire et qui consiste en un mélange anormal de constituants normaux de l’organe au niveau duquel ils se développent (1,2,3) .Les hamartomes sont plus communément décrits chez l’adulte avec une prédilection entre l’âge de 20 et 60 ans (2,4). Quelques cas ont été décrits chez l’adolescent et très peu de cas chez l’enfant. De rares cas ont été décrits chez le nouveau-né (5). Les hamartomes mésenchymateux de révélation précoce, avant l’âge de deux ans, sont habituellement des formes graves et souvent fatales (6).Les HP posent chez l’enfant le diagnostic différentiel avec les malformations adénomatoïdes kystiques.La pathogénie des HP est incertaine. Plusieurs hypothèses ont été avancées : malformation congénitale, tumeur bénigne acquise ou réponse à un processus inflammatoire (7,8).Il a été suggéré que les HP néonataux seraient la conséquence d’une séquestration du tissu pulmonaire

OBSERVATION

Eya M, de sexe féminin, a été admise à l’âge de 4 ans et 3 mois pour fièvre isolée évoluant depuis quatre jours. L’examen a objectivé une fièvre à 39°C. L’examen pleuropulmonaire a montré un enfant eupnéique à 32 cycles/min avec une bonne ampliation thoracique. L’auscultation a montré une diminution du murmure vésiculaire et des râles bronchiques au niveau du champ pulmonaire gauche. La numération formule sanguine a montré un taux d’hémoglobine à 10g /dl, une hyperleucocytose à 19800 éléments/mm³, avec des polynucléaires neutrophiles à 14500 éléments / mm³. La C réactive protéine (CRP) était à 185 mg/l. Une radiographie du thorax a été réalisée (Fig 1).

L’enfant a été mise sous amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse relayée 72 heures plus tard par l’association céfotaxime et fosfomycine devant la persistance de la fièvre et l’altération de l’état général. Les hémocultures étaient négatives. l’évolution clinique et biologique étaient favorables.La radiographie du thorax réalisée à J30 d’évolution a montré la persistance des mêmes images, ce qui a motivé la réalisation d’une tomodensitométrie thoracique (Fig2).

RÉPONSE

La première radiographie du thorax a montré une opacité du tiers supérieur du champ pulmonaire gauche occupée par plusieurs images kystiques de taille centimétrique dont la plus grande faisait 4 x 5 cm, associées à un épaississement

bronchique et un foyer alvéolaire rétro cardiaque gauche sans épanchement pleural ni atteinte controlatérale.Le diagnostic d’une staphylococcie pleuropulmonaire a été initialement évoqué devant cette pneumopathie bulleuse, motivant la mise sous antibiotiques. L’absence d’atteinte pleurale, le caractère unilatéral fixe et non évolutif des images radiologiques et la négativité des hémocultures a mis en doute ce diagnostic et a incité à rechercher une cause

locale.La tomodensitométrie thoracique a objectivé de multiples formations kystiques aériques, intraparenchymateuses, contiguës, à parois fines, sièges de niveaux liquidiens. Ces formations étaient de siège apico-dorsal gauche occupant le segment culminal du lobe supérieur gauche et empiétant sur le segment lingulaire, mesurant entre 2,5 et 4,5 cm de diamètre avec une condensation parenchymateuse sous-jacente sans épanchement pleural associé.Le diagnostic de malformation adénomatoïde kystique ou

d’hamartome pulmonaire (HP) a été suspecté. L’enfant a eu une lobectomie à J45 d’évolution. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a montré un parenchyme pulmonaire dont les segments interlobulaires présentent plusieurs sections bronchiolaires entremelées avec des îlots cartilagineux. Les alvéoles sont remplies de sang et les cloisons interalvéolaires sont infiltrées par des histiocytes spumeux en nappe

et de lymphocytes organisés en nodules lymphoïdes. Le diagnostic d’hamartome pulmonaire avec remaniements hémorragiques et inflammatoires secondaires a été retenu.

COMMENTAIRES

Les hamartomes pulmonaires sont classés par l’organisation mondiale de la santé comme des malformations « tumeur-like » bénignes du poumon qui se présentent typiquement sous forme d’un nodule solitaire et qui consiste en un mélange anormal de constituants normaux de l’organe au niveau duquel ils se développent (1,2,3) .Les hamartomes sont plus communément décrits chez l’adulte avec une prédilection entre l’âge de 20 et 60 ans (2,4). Quelques cas ont été décrits chez l’adolescent et très peu de cas chez l’enfant. De rares cas ont été décrits chez le nouveau-né (5). Les hamartomes mésenchymateux de révélation précoce, avant l’âge de deux ans, sont habituellement des formes graves et souvent fatales (6).Les HP posent chez l’enfant le diagnostic différentiel avec les malformations adénomatoïdes kystiques.La pathogénie des HP est incertaine. Plusieurs hypothèses ont été avancées : malformation congénitale, tumeur bénigne acquise ou réponse à un processus inflammatoire (7,8).Il a été suggéré que les HP néonataux seraient la conséquence d’une séquestration du tissu pulmonaire

Une image radiologique trainante : Quel diagnostic ?

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Cas Cliniques

O. Bouyahya*, S. Jlidi**, A. Sammoud El Gharbi*.*Service de Médecine infantile C, Hôpital d’Enfants de Tunis

**Service de chirurgie A, Hôpital d’Enfants de Tunis

Figure 1 : Radio thorax de thorax de face

Figure 2 : Tomodensitométrie thoracique

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durant la seconde moitié de la vie intra-utérine (9). Les hamartomes retrouvés chez l’enfant diffèrent histologiquement de ceux de l’adulte. Ils sont considérés comme des malformations adénomatoïdes congénitales et sont fréquemment associées à d’autres anomalies congénitales pulmonaires (3,5). Les HP sont habituellement asymptomatiques (2). Les tumeurs de grande taille ou à développement intra bronchique peuvent se manifester par une toux ou une hémoptysie (2,10,11,12). Il s’agit de lésion habituellement unique, bien circonscrite, constituée essentiellement de tissus cartilagineux et réalisant alors un hamartome chondroïde qui se présente sous forme d’un nodule solitaire à la radiographie du thorax (13). La présence de foyer de densité graisseuse de moins 50 UH ou de calcifications intratumorales « en pop-corn » ou en « grenaille de plomb » sur la tomodensitométrie est évocatrice mais n’est pas systématique (13).La croissance des HP est habituellement lente. Une expansion rapide simulant un cancer bronchique a été rapportée chez l’adulte (10). Un risque élevé de transformation maligne en un carcinome bronchique est multiplié par 6,3 à 6,6 par rapport à la population générale (14,15,16).Le traitement est toujours chirurgical. Seul l’examen histologique permet de confirmer le diagnostic. Une excision

tumorale radicale est recommandée en raison du risque de transformation maligne. Un suivi régulier et prolongé est nécessaire (14,15,16).

RÉFÉRENCES :

1- Travis WD, Colby TV, Corrin B et al. World Health Organization International Histological Classification of Tumors, Histological Typing of Lung and Pleural Tumors, 3rd ed., Springer, Berlin Heidelberg, 1999.2- Hutter J, Reich-Weinberger S, Hutarew G et al. Giant Pulmonary Hamartoma; A Rare Presentation of a Common Tumor. Ann Thorac Surg 2006;82:5–7.3- Salminen S. Pulmonary hamartoma: A clinical study of 77 cases in a 21-year period and review of literature. Eur .J Cardio-thorac Surg 1990;4:15-8.4- Sodhi KS, Virmani V, Jindal SK, Khandelwal N. Pulmonary hamartoma. Ann Acad Med Singapore. 2009;38:1110.5- Izzo C, Rickham PP. Neonatal Pulmonary Hamartoma. J pediatric surgery 1968;3:77-83.6- Hartman GE, Shochat SJ. Primary pulmonary neoplasms of childhood : a review. Ann Thorac Surg 1983;36:108-19.7- Anderson WAD, Kissane JM. Pathology, vol II, 7th ed. Mosby, St. Louis, 1977;1142-3.8- Spencer H. Pathology of the lung, vol. II, 3rd ed. Pergamon Press,

Oxford, 1977:973-81.9- Petheram IS, Heard BE. Unique massive pulmonary hamartoma. Case report with review of hamartoma treated at Brompton Hospital in 27 years, Chest 1979; 75: 95-7.10- Bateson EM. Socalled hamartoma of the lung - a true neoplasm of fibrous connective tissue of the bronchi. Cancer 1973;31:1458-67.11- Cosio GB, Villera V, Escave-Sustaeta J. Endobronchial hamartoma. Chest 2002;122:202-5.12- Mondello B, Lentini S, Buda C et al. Giant endobronchial hamartoma resected by fiberoptic bronchoscopy electrosurgical snaring. J Cardiothorac Surg. 2011;6:97.13- Pouessel G, Thumerelle C, Santos C et al. Pulmonary hamartochondroma: a rare cause of solitary pulmonary nodule in children. J Radiol. 2005;86:79-82.14- Van den Bosch JMM, Wagenaar S, Corrin B et al. Mesenchymoma of the lung (so called hamartoma): a review of 154 parenchymal and endobronchial cases. Thorax 1987; 42: 790-3.15- Palivio D, Egeblad K, Paulsen SM. A typical lipomatous hamartoma of the lung, Virchows Arch 1985; 40: 253–61.16- Okazawa S, Kawagishi Y, Inomata M et al. Synchronous pulmonary hamartoma and lung cancer in a young patient. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2011;49:349-54.

durant la seconde moitié de la vie intra-utérine (9). Les hamartomes retrouvés chez l’enfant diffèrent histologiquement de ceux de l’adulte. Ils sont considérés comme des malformations adénomatoïdes congénitales et sont fréquemment associées à d’autres anomalies congénitales pulmonaires (3,5). Les HP sont habituellement asymptomatiques (2). Les tumeurs de grande taille ou à développement intra bronchique peuvent se manifester par une toux ou une hémoptysie (2,10,11,12). Il s’agit de lésion habituellement unique, bien circonscrite, constituée essentiellement de tissus cartilagineux et réalisant alors un hamartome chondroïde qui se présente sous forme d’un nodule solitaire à la radiographie du thorax (13). La présence de foyer de densité graisseuse de moins 50 UH ou de calcifications intratumorales « en pop-corn » ou en « grenaille de plomb » sur la tomodensitométrie est évocatrice mais n’est pas systématique (13).La croissance des HP est habituellement lente. Une expansion rapide simulant un cancer bronchique a été rapportée chez l’adulte (10). Un risque élevé de transformation maligne en un carcinome bronchique est multiplié par 6,3 à 6,6 par rapport à la population générale (14,15,16).Le traitement est toujours chirurgical. Seul l’examen histologique permet de confirmer le diagnostic. Une excision

tumorale radicale est recommandée en raison du risque de transformation maligne. Un suivi régulier et prolongé est nécessaire (14,15,16).

RÉFÉRENCES :

1- Travis WD, Colby TV, Corrin B et al. World Health Organization International Histological Classification of Tumors, Histological Typing of Lung and Pleural Tumors, 3rd ed., Springer, Berlin Heidelberg, 1999.2- Hutter J, Reich-Weinberger S, Hutarew G et al. Giant Pulmonary Hamartoma; A Rare Presentation of a Common Tumor. Ann Thorac Surg 2006;82:5–7.3- Salminen S. Pulmonary hamartoma: A clinical study of 77 cases in a 21-year period and review of literature. Eur .J Cardio-thorac Surg 1990;4:15-8.4- Sodhi KS, Virmani V, Jindal SK, Khandelwal N. Pulmonary hamartoma. Ann Acad Med Singapore. 2009;38:1110.5- Izzo C, Rickham PP. Neonatal Pulmonary Hamartoma. J pediatric surgery 1968;3:77-83.6- Hartman GE, Shochat SJ. Primary pulmonary neoplasms of childhood : a review. Ann Thorac Surg 1983;36:108-19.7- Anderson WAD, Kissane JM. Pathology, vol II, 7th ed. Mosby, St. Louis, 1977;1142-3.8- Spencer H. Pathology of the lung, vol. II, 3rd ed. Pergamon Press,

Oxford, 1977:973-81.9- Petheram IS, Heard BE. Unique massive pulmonary hamartoma. Case report with review of hamartoma treated at Brompton Hospital in 27 years, Chest 1979; 75: 95-7.10- Bateson EM. Socalled hamartoma of the lung - a true neoplasm of fibrous connective tissue of the bronchi. Cancer 1973;31:1458-67.11- Cosio GB, Villera V, Escave-Sustaeta J. Endobronchial hamartoma. Chest 2002;122:202-5.12- Mondello B, Lentini S, Buda C et al. Giant endobronchial hamartoma resected by fiberoptic bronchoscopy electrosurgical snaring. J Cardiothorac Surg. 2011;6:97.13- Pouessel G, Thumerelle C, Santos C et al. Pulmonary hamartochondroma: a rare cause of solitary pulmonary nodule in children. J Radiol. 2005;86:79-82.14- Van den Bosch JMM, Wagenaar S, Corrin B et al. Mesenchymoma of the lung (so called hamartoma): a review of 154 parenchymal and endobronchial cases. Thorax 1987; 42: 790-3.15- Palivio D, Egeblad K, Paulsen SM. A typical lipomatous hamartoma of the lung, Virchows Arch 1985; 40: 253–61.16- Okazawa S, Kawagishi Y, Inomata M et al. Synchronous pulmonary hamartoma and lung cancer in a young patient. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2011;49:349-54.

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O. Bouyahya*, S. Jlidi**, A. Sammoud El Gharbi*.*Service de Médecine infantile C, Hôpital d’Enfants de Tunis

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L’allaitement maternel est le moyen le plus naturel et le plus adapté pour nourrir un enfant. La supériorité du lait maternel sur le lait de vache et les substituts industriels est admise de tous .Les bien faits de l’allaitement maternel exclusif sont reconnus et plus la recherche avance plus les données factuelles sont disponibles pour mettre en valeur les bénéfices du lait maternel aussi bien pour la santé de la mère que pour celle de son enfant. A travers cette revue de la littérature on va développer, en messages simples, quelques données émanant de l’évidence scientifique et ayant prouvé les biens faits de l’allaitement maternel et nous allons démontrer que l’allaitement au sein constitue l’une des meilleures interventions possibles pendant les 1000 jours d’opportunité. En suite on va présenter les règles de bonnes pratiques de l’allaitement maternel que tous les soignants doivent maîtriser pour assister les mamans, répondre à leur questions et asseoir un bon counseling lors des difficultés.

L’allaitement maternel protège contre l’infectionOn sait que l’infection néonatale fait partie des maladies meurtrières à la période néonatale. Or, la mise au sein précoce fait bénéficier nos nouveau-nés du colostrum . Celui-ci pourrait être considéré comme le premier « vaccin » que peut recevoir le nouveau-né, déjà en salle de naissance. En effet, des études ont bien démontré que la mise au sein tardive multiplie par trois le risque de décès par infection néonatale. (OR: 2.61; 95% , CI: [1.68, 4.04]) , il en est de même pour l’allaitement maternel partiel (:OR :5.7; 95% CI: [1.68, 4.04]). (American Journal of Clinical Nutrition, 2007). A ce propos nous faisons un appel pour bannir les

biberons de verveines et les compléments de lait injustifiés. Cet effet, protecteur contre l’infection se prolonge plus tard dans la vie. Il est démontré que les enfants allaités au sein exclusivement 3 mois, idéalement 6 mois, font moins de pathologies diarrhéiques et le risque de décès par ces pathologies est réduit par un facteur de 15 (Betran AP et coll BMJ, 2001). Cet effet bénéfique contre l’infection s’explique par le fait démontré que l’allaitement maternel retarde initialement l’involution thymique, a une action immuno-modulatrice et apporte des cellules immunocompétentes et des anticorps jouant un rôle antibactérien direct. Par ailleurs, il est aujourd’hui clairement établi le rôle primordial de l’allaitement maternel pour préserver la flore intestinale, véritable acteur dans différents domaines de la santé tout au long du cycle de la vie.

L’allaitement maternel lutte contre l’hypertension artérielleDes études intéressantes ont démontré que les enfants allaités au sein ont des chiffres de tension artérielle beaucoup plus bas que ceux qui ne le sont pas et ce probablement est expliqué par la faible teneur en sodium du lait de femme et sa moindre charge protéique, adaptées aux capacités métaboliques du nourrisson. (Pediatrics ;2002 ,Lancet; 2004 ).

L’allaitement maternel lutte contre le diabèteDe belles études épidémiologiques de cohorte ont bien démontré le rôle protecteur de l’allaitement maternel contre le diabète de Type 1, mais également de type 2. L’allaitement maternel exclusif au sein minimum 3 mois, idéalement 6 mois, fait partie des recommandations de prévention

nutritionnelle les plus importantes , notamment chez les populations à risque.Parmi les travaux faits à ce sujet, on rapporte l’étude TRIGER (Trial to reduce type I diabetes in the genetically at risk), menée de 2002 à 2012 .C’est une grande étude multicentrique, dont les résultats avaient montré des taux sériques plus faibles des anticorps anti-insuline bovine et anti-β-lactoglobuline chez les enfants nourris exclusivement au sein.

L’allaitement maternel permet un meilleur développement intellectuel de l’enfantLes études à ce propos sont nombreuses. Parmi les plus belles études l’ayant montré on trouve celles de Kramer et coll. En effet cet auteur a suivi une cohorte de 13 889 enfants jusqu’à l’âge de 6.5 ans. Il a comparé ceux allaités au sein et ceux allaités artificiellement, en prenant en considération les différents facteurs confondants à savoir le statut socioéconomique de la famille, le rang de l’enfant, sa place dans le projet de couple, l’âge de la mère , son niveau intellectuel, et le sexe de l’enfant ; Il a montré que après ajustement sur ces différents facteurs les tests d’évaluation intellectuelles ont montré que les enfants allaités au sein ont un meilleur développement cognitif que ceux allaités artificiellement et ce dans les différents domaines explorés : lectures, écriture, mathématiques.. et que ces données sont également valables pour les scores évaluant l’intelligence. (Kramer, M. S. et al. Arch Gen Psychiatry 2008). D’autres auteurs ont confirmé ces données en démontrant un lien entre la durée de l’allaitement maternel et le quotient Intellectuel à l’âge adulte (Mortensen EL et coll, JAMA, 2002,)

L’allaitement maternel est le moyen le plus naturel et le plus adapté pour nourrir un enfant. La supériorité du lait maternel sur le lait de vache et les substituts industriels est admise de tous .Les bien faits de l’allaitement maternel exclusif sont reconnus et plus la recherche avance plus les données factuelles sont disponibles pour mettre en valeur les bénéfices du lait maternel aussi bien pour la santé de la mère que pour celle de son enfant. A travers cette revue de la littérature on va développer, en messages simples, quelques données émanant de l’évidence scientifique et ayant prouvé les biens faits de l’allaitement maternel et nous allons démontrer que l’allaitement au sein constitue l’une des meilleures interventions possibles pendant les 1000 jours d’opportunité. En suite on va présenter les règles de bonnes pratiques de l’allaitement maternel que tous les soignants doivent maîtriser pour assister les mamans, répondre à leur questions et asseoir un bon counseling lors des difficultés.

L’allaitement maternel protège contre l’infectionOn sait que l’infection néonatale fait partie des maladies meurtrières à la période néonatale. Or, la mise au sein précoce fait bénéficier nos nouveau-nés du colostrum . Celui-ci pourrait être considéré comme le premier « vaccin » que peut recevoir le nouveau-né, déjà en salle de naissance. En effet, des études ont bien démontré que la mise au sein tardive multiplie par trois le risque de décès par infection néonatale. (OR: 2.61; 95% , CI: [1.68, 4.04]) , il en est de même pour l’allaitement maternel partiel (:OR :5.7; 95% CI: [1.68, 4.04]). (American Journal of Clinical Nutrition, 2007). A ce propos nous faisons un appel pour bannir les

biberons de verveines et les compléments de lait injustifiés. Cet effet, protecteur contre l’infection se prolonge plus tard dans la vie. Il est démontré que les enfants allaités au sein exclusivement 3 mois, idéalement 6 mois, font moins de pathologies diarrhéiques et le risque de décès par ces pathologies est réduit par un facteur de 15 (Betran AP et coll BMJ, 2001). Cet effet bénéfique contre l’infection s’explique par le fait démontré que l’allaitement maternel retarde initialement l’involution thymique, a une action immuno-modulatrice et apporte des cellules immunocompétentes et des anticorps jouant un rôle antibactérien direct. Par ailleurs, il est aujourd’hui clairement établi le rôle primordial de l’allaitement maternel pour préserver la flore intestinale, véritable acteur dans différents domaines de la santé tout au long du cycle de la vie.

L’allaitement maternel lutte contre l’hypertension artérielleDes études intéressantes ont démontré que les enfants allaités au sein ont des chiffres de tension artérielle beaucoup plus bas que ceux qui ne le sont pas et ce probablement est expliqué par la faible teneur en sodium du lait de femme et sa moindre charge protéique, adaptées aux capacités métaboliques du nourrisson. (Pediatrics ;2002 ,Lancet; 2004 ).

L’allaitement maternel lutte contre le diabèteDe belles études épidémiologiques de cohorte ont bien démontré le rôle protecteur de l’allaitement maternel contre le diabète de Type 1, mais également de type 2. L’allaitement maternel exclusif au sein minimum 3 mois, idéalement 6 mois, fait partie des recommandations de prévention

nutritionnelle les plus importantes , notamment chez les populations à risque.Parmi les travaux faits à ce sujet, on rapporte l’étude TRIGER (Trial to reduce type I diabetes in the genetically at risk), menée de 2002 à 2012 .C’est une grande étude multicentrique, dont les résultats avaient montré des taux sériques plus faibles des anticorps anti-insuline bovine et anti-β-lactoglobuline chez les enfants nourris exclusivement au sein.

L’allaitement maternel permet un meilleur développement intellectuel de l’enfantLes études à ce propos sont nombreuses. Parmi les plus belles études l’ayant montré on trouve celles de Kramer et coll. En effet cet auteur a suivi une cohorte de 13 889 enfants jusqu’à l’âge de 6.5 ans. Il a comparé ceux allaités au sein et ceux allaités artificiellement, en prenant en considération les différents facteurs confondants à savoir le statut socioéconomique de la famille, le rang de l’enfant, sa place dans le projet de couple, l’âge de la mère , son niveau intellectuel, et le sexe de l’enfant ; Il a montré que après ajustement sur ces différents facteurs les tests d’évaluation intellectuelles ont montré que les enfants allaités au sein ont un meilleur développement cognitif que ceux allaités artificiellement et ce dans les différents domaines explorés : lectures, écriture, mathématiques.. et que ces données sont également valables pour les scores évaluant l’intelligence. (Kramer, M. S. et al. Arch Gen Psychiatry 2008). D’autres auteurs ont confirmé ces données en démontrant un lien entre la durée de l’allaitement maternel et le quotient Intellectuel à l’âge adulte (Mortensen EL et coll, JAMA, 2002,)

Allaitement maternel : Evidences et bonnes pratiques

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Focus

Amina BARKATChef de service de médecine et réanimation néonatale, Pédiatrie V Chis Ibn Sina

Equipe de recherche en santé et nutrition du couple mère enfantFaculté de Médecine et de pharmacie de Rabat,

Université Mohammed V de Rabat

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L’allaitement maternel protège aussi la femmeIl a été établi à travers de nombreux travaux l’effet cumulé positif de l’allaitement maternel sur la prévention du cancer du sein.L’analyse des données compilées de 47 études épidémiologiques dans 30 pays a montré un lien significatif entre la durée totale de la lactation dans la vie d’une femme donnée et la réduction du risque relatif de développer un cancer du sein (Figure 1). (Beral V et al. Lancet 2002).

Que pouvons-nous faire de ces messages ? Sensibiliser l’ensemble des acteurs de la santé sur ces biens faits est l’un des meilleurs moyens pour les faire adhérer à la promotion et au soutien de l’allaitement maternel. Il ressort bien de ces données deux points essentiels : la mise au sein précoce et la durée de l’allaitement exclusif. La sage femme est au cœur de l’action !Pour le premier point, nous vous lançons un appel pour associer vos efforts à fin de faire bénéficier nos nouveau-nés de la mise au sein précoce, dans la demi-heure qui suit l’allaitement. D’ailleurs cette pratique fait partie de la recommandation nationale de bonne pratique relative à la prise en charge du nouveau-né normal en salle de naissance. Or, ceci ne peut être facilité que par une préparation prénatale. Les visites de suivi de la grossesse sont une occasion d’or pour préparer nos

mamans à l’allaitement, par des messages clairs, simples et ciblés et par la vérification de l’état de leurs mamelons.Pour le second point relatif à la poursuite de l’allaitement au sein exclusif, il faudrait d’abord souligner les définitions. L’allaitement exclusif consiste à donner au nourrisson le sein et rien que le sein, aucune autre boisson, ni alimentation solide ne devraient être associées. A ce propos, les messages devraient être clairs en prénatal et se poursuivre en postnatal. Tout contact avec la maman

est une occasion pour faire le point sur la pratique de l’allaitement maternel, la recherche des difficultés et des obstacles et la proposition d’une aide et d’un

accompagnement sans la culpabiliser. Il est également plus que pertinent dans notre pays, d’impliquer l’accompagnant ou l’accompagnante de la maman. Le mari, la belle mère ou la mère, ont souvent une influence considérable sur la conduite et la poursuite de l’allaitement maternel. Les impliquer pour qu’ils entendent les messages délivrés permet de prévenir les ambigüités et d’éviter que des messages contradictoires parasitent la maman pendant un moment d’extrême fragilité émotionnelle et parfois physique.

Pratique de l’allaitement :Préparation à l’allaitement Une bonne information sur l’allaitement et le lait maternel ainsi qu'une bonne connaissance de son corps aident une future mère à bien guider son allaitement et le père du bébé à bien comprendre le processus de la lactation. Les professionnels de

santé jouent un rôle important dans cette préparation qui doit commencer pendant le suivi de la grossesse et se poursuivre au moment de l’accouchement et au post-partum.Le processus de lactation débutera sans intervention extérieure et sans aucun problème. Le principal problème rencontré dans les débuts de l'allaitement provient de la mésinformation (mythes, croyances non fondées) courante dans les milieux où l'allaitement maternel a été délaissé au profit des préparations industrielles.

Position de la mère Il n'y a pas de position idéale unique pour allaiter. L'important est d'être confortablement installée et de se sentir à l'aise. La pratique et le temps permettront de trouver les positions qui conviennent le mieux. La mère ne doit pas sentir de tension. Un tabouret sous les pieds et des coussins derrière le dos peuvent aider à diminuer les tensions. Un coussin sur les genoux peut également aider à bien s'installer avec bébé et éviter que la mère n'ait à soutenir le poids de son enfant toute la durée de la tétée.

L’allaitement maternel protège aussi la femmeIl a été établi à travers de nombreux travaux l’effet cumulé positif de l’allaitement maternel sur la prévention du cancer du sein.L’analyse des données compilées de 47 études épidémiologiques dans 30 pays a montré un lien significatif entre la durée totale de la lactation dans la vie d’une femme donnée et la réduction du risque relatif de développer un cancer du sein (Figure 1). (Beral V et al. Lancet 2002).

Que pouvons-nous faire de ces messages ? Sensibiliser l’ensemble des acteurs de la santé sur ces biens faits est l’un des meilleurs moyens pour les faire adhérer à la promotion et au soutien de l’allaitement maternel. Il ressort bien de ces données deux points essentiels : la mise au sein précoce et la durée de l’allaitement exclusif. La sage femme est au cœur de l’action !Pour le premier point, nous vous lançons un appel pour associer vos efforts à fin de faire bénéficier nos nouveau-nés de la mise au sein précoce, dans la demi-heure qui suit l’allaitement. D’ailleurs cette pratique fait partie de la recommandation nationale de bonne pratique relative à la prise en charge du nouveau-né normal en salle de naissance. Or, ceci ne peut être facilité que par une préparation prénatale. Les visites de suivi de la grossesse sont une occasion d’or pour préparer nos

mamans à l’allaitement, par des messages clairs, simples et ciblés et par la vérification de l’état de leurs mamelons.Pour le second point relatif à la poursuite de l’allaitement au sein exclusif, il faudrait d’abord souligner les définitions. L’allaitement exclusif consiste à donner au nourrisson le sein et rien que le sein, aucune autre boisson, ni alimentation solide ne devraient être associées. A ce propos, les messages devraient être clairs en prénatal et se poursuivre en postnatal. Tout contact avec la maman

est une occasion pour faire le point sur la pratique de l’allaitement maternel, la recherche des difficultés et des obstacles et la proposition d’une aide et d’un

accompagnement sans la culpabiliser. Il est également plus que pertinent dans notre pays, d’impliquer l’accompagnant ou l’accompagnante de la maman. Le mari, la belle mère ou la mère, ont souvent une influence considérable sur la conduite et la poursuite de l’allaitement maternel. Les impliquer pour qu’ils entendent les messages délivrés permet de prévenir les ambigüités et d’éviter que des messages contradictoires parasitent la maman pendant un moment d’extrême fragilité émotionnelle et parfois physique.

Pratique de l’allaitement :Préparation à l’allaitement Une bonne information sur l’allaitement et le lait maternel ainsi qu'une bonne connaissance de son corps aident une future mère à bien guider son allaitement et le père du bébé à bien comprendre le processus de la lactation. Les professionnels de

santé jouent un rôle important dans cette préparation qui doit commencer pendant le suivi de la grossesse et se poursuivre au moment de l’accouchement et au post-partum.Le processus de lactation débutera sans intervention extérieure et sans aucun problème. Le principal problème rencontré dans les débuts de l'allaitement provient de la mésinformation (mythes, croyances non fondées) courante dans les milieux où l'allaitement maternel a été délaissé au profit des préparations industrielles.

Position de la mère Il n'y a pas de position idéale unique pour allaiter. L'important est d'être confortablement installée et de se sentir à l'aise. La pratique et le temps permettront de trouver les positions qui conviennent le mieux. La mère ne doit pas sentir de tension. Un tabouret sous les pieds et des coussins derrière le dos peuvent aider à diminuer les tensions. Un coussin sur les genoux peut également aider à bien s'installer avec bébé et éviter que la mère n'ait à soutenir le poids de son enfant toute la durée de la tétée.

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Lifetime duration of breastfeeding(years)

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Assise avec le dosBien soutenu

Couchée sur le dos :Recommandée si césarienne

Allongée sur le côté :Pratique si épisiotomie

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Position du bébé et prise du sein :Un bon positionnement du bébé qui tète et une bonne prise du sein sont des facteurs essentiels de réussite de l’allaitement car ils permettent une succion adéquate nécessaire à un nourrissage correct. De nombreuses difficultés de mise en route d’allaitement proviennent d’un mauvais positionnement du bébé ou d’une mauvaise prise du sein provoquant une succion inadéquate.

Les critères d’une bonne position :• La tête et le corps du nouveau-né sont alignés • Le nouveau-né fait face au sein, tête en face du mamelon• Le corps du nouveau-né est proche du corps de la mère• Le corps du nouveau-né est entièrement soutenuLa mère est assise confortablement, le dos soutenu

Les critères d’une bonne prise du sein • Le menton touche le sein • La bouche est grande ouverte • La lèvre inférieure est éversée vers l’extérieur • L’aréole est plus visible au-dessus qu’au-dessous de la bouche

En synthèse :La mise au sein dans la demi-heure qui suit la naissance et le, prolongement de l’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois, s’avèrent être au cœur d’une prévention nutritionnelle efficace pour la vie. Cette pratique diminue le risque de mortalité néonatale et infantile , véritables problèmes de santé publique dans notre pays et permet de réduire les morbidités tout au long du cycle de la vie, en réduisant les risques de l’hypertension et du diabète et en améliorant les potentiels intellectuels de l’enfant, mais aussi en protégeant sa maman contre le cancer du sein.A l’échelle nationale, des efforts louables sont faits par le ministère de la santé en matière de la promotion et du soutient de l’allaitement maternel,

dont l’organisation annuelle d’une semaine nationale. Ce qui a aboutit à des avancées importantes. Ces efforts doivent être soutenus par la communauté scientifique et civile. La sage femme est ainsi un acteur principal pour une prévention dont les effets se prolongent tout au long du cycle de vie.

Position du bébé et prise du sein :Un bon positionnement du bébé qui tète et une bonne prise du sein sont des facteurs essentiels de réussite de l’allaitement car ils permettent une succion adéquate nécessaire à un nourrissage correct. De nombreuses difficultés de mise en route d’allaitement proviennent d’un mauvais positionnement du bébé ou d’une mauvaise prise du sein provoquant une succion inadéquate.

Les critères d’une bonne position :• La tête et le corps du nouveau-né sont alignés • Le nouveau-né fait face au sein, tête en face du mamelon• Le corps du nouveau-né est proche du corps de la mère• Le corps du nouveau-né est entièrement soutenuLa mère est assise confortablement, le dos soutenu

Les critères d’une bonne prise du sein • Le menton touche le sein • La bouche est grande ouverte • La lèvre inférieure est éversée vers l’extérieur • L’aréole est plus visible au-dessus qu’au-dessous de la bouche

En synthèse :La mise au sein dans la demi-heure qui suit la naissance et le, prolongement de l’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois, s’avèrent être au cœur d’une prévention nutritionnelle efficace pour la vie. Cette pratique diminue le risque de mortalité néonatale et infantile , véritables problèmes de santé publique dans notre pays et permet de réduire les morbidités tout au long du cycle de la vie, en réduisant les risques de l’hypertension et du diabète et en améliorant les potentiels intellectuels de l’enfant, mais aussi en protégeant sa maman contre le cancer du sein.A l’échelle nationale, des efforts louables sont faits par le ministère de la santé en matière de la promotion et du soutient de l’allaitement maternel,

dont l’organisation annuelle d’une semaine nationale. Ce qui a aboutit à des avancées importantes. Ces efforts doivent être soutenus par la communauté scientifique et civile. La sage femme est ainsi un acteur principal pour une prévention dont les effets se prolongent tout au long du cycle de vie.

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Bonne position Mauvaise position

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Antidépresseurs chez les jeunes : un impact sur le poids ? Une étude américaine longitudinale, observationnelle récente a évalué l’impact des traitements antidépresseurs sur la prise de poids chez l’enfant. Un échantillon de plus de 100 000 enfants, âgés de 8 à 18 ans (moyenne d’âge de 12 ans), a été retenu et les auteurs ont pris en compte les critères principaux suivants: évolution de l’Indice de Masse Corporelle -IMC- (plus de 310 000 valeurs d’IMC ont été répertoriées), les critères diagnostiques de dépression (selon l’ICD-9-CM), sa durée évolutive et les traitements reçus (antidépresseurs).Ainsi, dans cette série d’enfants, le diagnostic de dépression a été retenu chez 6 172 enfants (près de 6%) et un traitement par antidépresseurs a été administré à 10 600 ( soit près de 10%).Ce sont les enfants suivis par un médecin, le 1/3 de cet échantillon, qui ont été le plus souvent traités par un antidépresseur, contrairement aux enfants non suivis médicalement.L’analyse fine des données recueillies a révélé l’impact de la prise d’antidépresseur sur le poids de l’enfant. En effet, cette étude a clairement constaté que : “le diagnostic de dépression et la prise d’antidépresseurs ont tous deux été associés de manière indépendante à l’évolution de l’IMC, avec une association plus forte pour les diagnostics et les traitements plus longs”. Ainsi, chez les adolescents de 18 ans qui avaient été traités par antidépresseurs, toutes classes confondues, pendant au moins une année, l’augmentation moyenne de poids était de l’ordre de 2,10 kg [IC95% : 1,76-2,45] par rapport à ceux qui n’avaient pas été traités.Selon les auteurs, le risque d’installation d’une obésité à terme ne doit pas être négligé et ils soulignent l’importance d’informer et de sensibilser les jeunes patients dépressifs mis sous antidépresseurs.

Obesity, online november 2, 2016.

De nouvelles recommandations pour corticothérapie anténataleLes indications de la corticothérapie anténatale chez les femmes à haut risque d'accouchement prématuré ont été récemment revues par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Les experts soulignent son intérêt et son efficacité au delà de la 34ème semaine d’aménorrhée. Rappelons que jusqu’à présent ce traitement était préconisé chez ces femmes de la 24 à 33ème semaines d'aménorrhée (+ 6 jours).C’est sur la base d’une méta-analyse regroupant 6 essais randomisés, publiée par le British Medical Journal, que les experts ont analysé près de 5 700 grossesses monofoetales à risque d'accouchement prématuré et ils ont retenu 3 200 femmes à partir de 34 SA (de 34 à 36+6 SA ) avec “un risque imminent d'accouchement prématuré” qu’ils ont réparties en 3 groupes : l’un a été traité par corticothérapie prophylactique, l’autre par un placebo et le 3ème n’a reçu aucun traitement. C’est dans le groupe traité par corticoïde que les nouveau-nés ont présenté une réduction significative du risque de syndrome de détresse respiratoire (léger ou modéré) ainsi que celui de tachypnée transitoire. C’est dans ce groupe que l’usage de surfactant, de la ventilation mécanique a été nettement réduit ainsi que la durée de l'oxygénothérapie. Ces nouveau-nés ont ainsi été hospitalisés moins longtemps, 7,6 jours en moyenne.

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Dans 3 des essais retenus dans cette méta-analyse, une césarienne avait été programmée après 37 SA et chez les femmes qui ont reçu une corticothérapie préventive, le même bénéfice sur le risque de troubles respiratoires a été observé chez leurs nouveau-nés.L’administration de la corticothérapie anté-natale après 34 SA expose cependant le nouveau-né à un risque élevé d'hypoglycémie néonatale qu’il faut savoir prendre en considération pour éviter toute complication délétère.

BMJ 2016;355:i5044.

Valproate de sodium :les mises en garde du Ministère de la Santé

Des mises en garde sur les effets secondaires du Valproate de sodium (Ex.: Dépakine®), notamment chez la femme enceinte, ont été émises par différentes Autorités de santé à travers le monde, dont l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Le ministère de la Santé au Maroc a également réuni en urgence la Commission nationale de pharmacovigilance et a adressé aux professionnels de la santé - via l’Ordre national des médecins, l’Ordre national des pharmaciens, la Fédération nationale des syndicats de pharmaciens du Maroc, l’Ordre national des médecins dentistes, aux directeurs régionaux de la Santé, aux délégués provinciaux et aux directeurs des hôpitaux - un communiqué pour les sensibiliser sur les effets indésirables de cette molécule, effets connus et bien décrits, afin d’informer en particulier les patientes épileptiques bénéficiant de ce traitement. Les femmes en âge de procréer et les femmes enceintes doivent être informées du risque de survenue de malformations fœtales.Le communiqué annonce également que le ministère de la Santé a incité le Centre national de pharmacovigilance et la Commission nationale de pharmacovigilance à augmenter “le seuil de vigilance face au valproate de sodium pour mieux détecter et suivre les effets secondaires de ce médicament anti-épileptique”. La Commission nationale de pharmacovigilance rappelle que ce médicament est considéré à travers le monde “comme une référence dans la prise en charge des convulsions et de certains troubles bipolaires”et qu’il était “administré dans tous les pays du monde et à l’instar de tous les autres médicaments, ses effets indésirables sont décrits dans la notice des spécialités concernées”. Les professionnels de la santé sont tenus de ne prescrire de médicaments à base de valproate de sodium aux femmes en âge de procréer qu’en cas d’échec de toutes les autres alternatives thérapeutiques. La prescription doit se faire en associant “une contraception efficace”. Les femmes traitées par le valproate de sodium et qui envisagent une grossesse, doivent être informées sur la nécessité de consulter leur médecin pour la prescription d’un autre type de traitement et qu’elles ne doivent en aucun cas arrêter brutalement leur traitement. Une campagne d’information à grande échelle des professionnels de la santé et de la population est prévue.

www.sante.gov.ma

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Acné chez l’adolescent :attention à certains produits laitiers

Le rôle de l’alimentation dans la survenue de l’acné de l’adolescent a été souvent rapporté sans pour autant qu’aucune étude n’ait pu confirmer cette hypothèse. Un travail récent vient de conclure sur le rôle significatif de certains types de produits laitiers dans l’apparition d’une acnée.Il s’agit d’un travail cas-témoins, mené auprès de plus de 220 adolescents, âgés de 14 et 19 ans, qui ne présentaient pas d’acné ou qui étaient atteints d’une acné jugée modérée par un dermatologue selon les critères de l’échelle GEA (Development and evaluation of a Global Acne Severity Scale). Pour les différents groupes, le régime alimentaire a été surveillé pendant 24 à 72 heures et les apports alimentaires et nutritionnels ont été évalués.Les auteurs n’ont alors pas constaté de différence notable entre les groupes pour “l’apport total de produits laitiers, des taux lipides (gras trans et gras saturés) ou de la charge glycémique”. Par contre, par rapport aux individus sans acné, chez les adolescents atteints d’acné, la consommation de lait écrémé ou à faible teneur en matière grasse “était significativement plus élevée” (p = 0,01).Les auteurs estiment que ce type de produits laitiers représente un facteur déclencheur d’acné. Des travaux à plus grande échelle sont prévus.

J Am Acad Dermatol. 2016 Aug;75(2):318-22.

Allaitement maternel et réduction du risque d’asthmechez les nourrissons à risque

C’est au cours d’une table ronde sur l’asthme du nourrisson, dans le cadre du congrès international 2016 de l'European Respiratory Society's International, que les experts ont rapporté une réduction significative du risque de développer un asthme chez des nourrissons génétiquement prédisposés et allaités au sein. Cette étude a été menée par un groupe de chercheurs de l'hôpital universitaire pédia-trique et de l'université de Bâle.Plus de 350 nourrissons présentant une variation de l'expression des gènes situés sur le chromosome 17, la variation 17q21, ont été suivis. Cette variation favorise le risque de développer un asthme, en particulier en cas d'exposition à d'autres facteurs environnementaux déclenchants (pneumallergènes notamment).Chez les nourrissons qui avaient bénéficié d’un allaitement maternel durant la première année de vie, les auteurs ont constaté une réduction du risque de développer des symptômes respiratoires, de l’ordre de 27%; alors que ceux qui n’avaient pas été nourris au sein ont été exposé à “un risque beaucoup plus important d'avoir des symptômes respiratoires”, ont-ils précisé. European Respiratory Society's International.

Congrès international 2016. Londres

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Dermocorticoïdes :sur une peau sèche ou humide ?

Une étude randomisée, contrôlée en double aveugle, publiée dans une édition récente du J Am Acad Dermatol, a évalué chez des enfants atteints de dermatite atopique persistante l’efficacité des dermo-corticoïdes appliqués pendant 14 jours soit sur une peau sèche, soit sur une peau humide. 45 enfants atteints de dermatite atopique ont été inclus dans ce travail et ont été divisés en deux groupes : groupe de 23 enfants recevant un dermocorticoïde sur une peau sèche et un groupe de 22 enfants traités par une application locale de corticoïdes sur peau humide, juste après la douche. Les auteurs ont apprécié l’évolution des lésions selon le score EASI (Eczema Area and Severity Index) qui évalue l’intensité du prurit, les répercussions sur la qualité du sommeil, les effets indési-rables de la corticothérapie et la cortisolémie (dosée le matin).L’amélioration de la symptomatologie s’est en fait révélée quasi-similaire : amélioration de 84,8% en cas de traitement local sur peau humide contre 81,4% en cas d’application sur peau sèche, donc aucune différence statistique significative (p = 0,85).Pour les auteurs, même s’il s’agit d’un échantillon réduit de malades, aucun avantage n’a été noté selon le mode d’application cutanée des corticoïdes en cas de dermatite atopique.

J Am Acad Dermatol. 2016 Aug;75(2):306-11.

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Paroles aux internes et aux résidents

L’infection néonatale : état des lieux dans la région de l’orientalAuteurs : Y. El Boussaadni, A. El Ouali, A. Seddiki, A. Ayyad, S. Messouadi, R. AmraniService de néonatologie, Hôpital AL Farabi, CHU Mohamed VI, Oujda

Les infections néonatales bactériennes demeurent une cause importante de morbidité et de mortalité. La confirmation bactériologique manque le plus souvent du faite de la grande difficulté d'isoler les germes en cause. L'objectif de notre étude était de déterminer le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique ainsi qu’évolutif des infections néonatales. Patients et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 3 mois, allant du1er octobre jusqu'au 31 Décembre 2015. Ont été inclus tous les nouveau-nés, hospitalisés au service de néonatologie à l’hôpital régional AL Farabi d’Oujda pour un tableau évocateur d’infection néonatale. Résultats : nous avons enregistrée 42 cas (en 2ème rang après la détresse respiratoire néonatale). L’âge moyen des mères est de 26 ans, la notion de primiparité a été notée dans 69% des cas. La grossesse a été suivie dans le secteur public dans 52% des cas et l’accouchement a été prématuré dans 28% des cas. La notion d’anamnèse infectieuse positive a été rapportée dans 85% des cas, et la notion de RPM dépassant 18h a été rapportée dans 38% des cas. Au moment de l’accouchement, la notion de souffrance néonatale a été notée dans 52% des cas. L'âge moyen d'admission dans notre service a été de 4 jour ± 0,82 jour. Le tableau clinique a été dominé par les signes neurologiques : refus de tété, hypotonie suivis par les troubles de régulation thermique et la détresse respiratoire. A l’examen clinique, on a noté un teint grisâtre dans 28% des cas, un sclèrème dans 28% des cas, un ombilic souillé par du Khol et du Henné a été retrouvé dans 16% des cas. Le bilan infectieux a été réalisé à l’admission chez tous les nouveau nés, et le diagnostic d’infection néonatale a été confirmé dans 52% des cas (12 cas de méningite, 3 cas de pyélonéphrite, 2 cas de pneumopathie, 4 cas de sepsis), dans le reste des cas le diagnostic d’infection néonatale a été probable devant des critères anamnéstiques et cliniques fortement évocateurs. Tous nos patients ont été mis sous antibiothérapie adaptée et durant une période adaptée en fonction du site infectieux retrouvé. L’évolution a été marquée par la guérison dans 54% des cas, le décès est survenu dans le reste des cas. Conclusion : Dans notre étude, la mortalité reste élevée surtout chez les terrains à risque notamment les prématurés et les hypotrophes. En l’occurence de nombreux efforts restent à fournir par les différents intervenants dans la santé maternofoetale surtout au sein des centres de santé pour la sensibilisation des parturientes et le suivi des grossesses.

Pour toutes ses manifestations,l'Association des Pédiatres Privés de Casablanca

met à l'honneur les travaux des résidents et internes de pédiatrie des différents CHUdu Maroc mais également de Tunisie, de Mauritanie et d'Algérie.

Au cours des journées de Printemps de mai 2015, le jury de la session “Posters affichés”a primé deux travaux que nous vous proposons ci-après. Les lauréats ont remporté un prix d'une valeur de 3000 dhs qui leur sera offert sous forme d'ouvrages médicaux de pédiatrie

de leur choix.

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Conditions socio-économiques et santé périnataleAuteurs : Asma Barkat, A. BarkatEquipe de recherche en santé et nutrition du couple mère enfantFaculté de médecine et de pharmacie de Rabat

En tant que condition sine qua non du développement socio-économique au niveau d’un pays, la santé de la population nécessite une amélioration en prenant en considération tous les déterminants qui l’interférent . Des déterminants qui s’enregistrent dans le cadre socio-économique comme l’ont démontré les études et les recherches adoptées dans cette investigation. En effet, sur la base des résultats probants des recherches réalisées dans des contextes différents, en matière de l'influence des conditions socio-économiques sur la santé d’une manière générale et la santé périnatale d’une manière spécifique, cette investigation a élucidé l’influence de ces conditions sur la qualité de la santé périnatale. Pour mettre en relief un ensemble de facteurs influençant la santé périnatale au niveau de la Maternité Souissi de Rabat, voir même au niveau national, avec la possibilité d’extrapolation, dont dispose cette étude. Matériel et méthode : Pour répondre à cet objectif de recherche, cette étude, moyennant un échantillonnage aléatoire simple, a visé l’ensemble des parturientes admises, entre février et Mai 2014, au niveau des différents services de la Maternité Souissi de Rabat, quel que soit leur provenance. Afin de toucher un grand nombre de femmes enceintes d’une façon standardisée et recueillir les informations d’une façon méthodique. Le questionnaire mixte a été choisi comme instrument de l’enquête. Résultats : Ainsi sur la base d’un échantillon constitué de 1020 parturientes et avec un taux de réponse de 98%, les spéculations menées dans cette étude ont démontré que : Le niveau d’instruction, des parturientes, est en intime relation avec les complications enregistrées, puisque la plus-value enregistrée est statistiquement significative, il est de 0,003. De surcroit, le lieu de résidence est également présent en tant que facteur influençant la qualité de la santé périnatale, avec une plus-value de 0,005 et des pourcentages significatifs ; Le revenu et les conditions de travail ont, de même, relaté leur influence sur la santé périnatale en présentant des pourcentages et des chiffres statistiquement significatifs, avec une plus-value de 0,005 pour le premier déterminant (revenu) et de 0,001 pour le deuxième déterminant (conditions de travail) ; Le suivi de la grossesse et son lieu, avec une plus-value qui ne dépasse pas les 0,005 dans les deux cas, ont démontré leur influence sur la qualité de la santé materno-néonatale ; Par le biais des différentes données recueillies, l’étude de l’exclusion sociale et de son influence sur la santé périnatale a démontré que plus celle-ci est enracinée plus la santé périnatale est affectée.

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