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Journal Club

EFFETTO DELLA TERAPIA DIRESINCRONIZZAZIONE NELLO

SCOMPENSO SENZA DISSINCRONIA DEL VENTRICOLO SINISTRO

Insufficienza cardiaca

L'insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco è definita come l'incapacità del cuore di fornire il sangue in quantità adeguata rispetto all'effettiva richiesta dell'organismo o la capacità di soddisfare tale richiesta solamente a pressioni di riempimento superiori alla norma.

L'insufficienza cardiaca costituisce la causa principale di mortalità e ospedalizzazione nei pazienti di età >60 anni e in termini di costi rappresenta l' 1-2 % della spesa sanitaria.

Nonostante i progressi della terapiamedico-farmacologica i tassi di mortalitàsono rimasti alti.

CRT

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) si propone di ristabilire un adeguato sincronismo contrattile interventricolare e intraventricolare, stimolando per mezzo di un pacemaker bicamerale programmato in modalità atrio-sincronizzata, simultaneamente, l'apice del ventricolo destro e il sito più ritardato del ventricolo sinistro.

Dissincronia cardiaca

ATRIO-VENTRICOLARE INTRA-VENTRICOLARE INTER-VENTRICOLARE

Effetto della terapia di resincronizzazione nello scompenso senza dissincronia del

ventricolo sinistro

European Heart Journal 2012; 33: 913-920


ventricolo sinistro

La terapia di resincronizzazione cardiaca è attualmente indicata per pazienti con:

Classe NYHA III o IV Frazione di eiezione ventricolare ≤ 35% Complesso QRS largo ( ≥ 120 ms)


Conseguenze della CRT

Il restauro della sincronicità del ventricolo sinistro con la stimolazione biventricolare è stata correlata a:

miglioramento della performance cardiaca riduzione del rigurgito mitralico riduzione delle pressioni di riempimento ventricolare rimodellamento inverso del ventricolo sinistro


SCOPO DELLO STUDIO:

Valutare gli effetti sulla sopravvivenza a lungo termine della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) in pazienti con insufficienza cardiaca senza dissincronia meccanica basale del ventricolo sinistro (LV).



ventricolo sinistro

Metodi (1)Criteri di esclusione: Paziente con recente infarto miocardico (<3 mesi) Insufficienza cardiaca scompensata che richiede una terapia endovenosa continua

Criteri di inclusione: Classe NYHA III o IV Frazione di eiezione ventricolare ≤ 35% Complesso QRS largo ( ≥ 120 ms)

Esami strumentali: Ecocardiografia bidimensionale è stata eseguita per misurare il volume del ventricolo sinistro (LV) e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro(LVEF) TDI (Tissue doppler imaging) è stata eseguita per valutare la la dissincronia del LV

Sono stati trattati con CRT: 290 pazienti con insufficienza cardiaca (età 67 ± 10 anni, 77% maschi) senza significativa dissincronia basale del VS (<60 ms come valutato con Doppler tissutale) 290 pazienti con insufficienza cardiaca con una significativa dissincronia del VS (≥ 60 ms) al basale

I pazienti senza significativa dissincronia basale sono stati divisi in base alla dissincronia mediana del VS misurata dopo 48 ore di CRT in due gruppi 145 pazienti con dissincronia ≥ 40 ms 145 pazienti con dissincronia ≤40ms


Metodi (2)

La sopravvivenza a lungo termine è stata confrontata tra i seguenti tre gruppi di pazienti:

Pazienti senza significativa dissincronia ventricolare sinistra al basale e dopo l'impianto CRT(≥ 40 ms)

N=145

Pazienti con significativa dissincronia ventricolare sinistra al basale (≥ 60 ms)

N=290 GRUPPO DI CONTROLLO

Pazienti senza significativa dissincronia ventricolare sinistra al basale, ma dissincronia ventricolare sinistra dopo 48 h dall’impianto di CRT (≤40ms) N=145

VS

VSVS


Confronto dei pazienti con e senza significativa dissincronia ventricolare sinistra


Confronto dei pazienti con e senza fibrillazione ventricolare sinistra indotta

dopo CRT


Risultati (1)

Nel gruppo dei pazienti senza significativa dissincronia del VS, la dissincronia mediana del VS è aumentata da 22 ms (inter-quartile gamma di 16-34 ms) al basale a 40 ms (24-56 ms), 48 ore dopo CRT e rimaneva inalterata fino a 6 mesi.

Figura 1:

Valutazione della dissincronia ventricolare sinistra al basale,

48 h dopo l'impianto, e a 6 mesi di follow-up nei pazienti

senza dissincronia ventricolare sinistra.


Risultati (2)

I tassi di mortalità cumulativa a 1, 2 e 3 anni di follow-up dei pazienti con dissincronia VS ≥ 40 ms 48 h dopo l'impianto CRT erano significativamente più alti rispetto ai pazienti con dissincronia VS <40 ms (10, 17, e 23 vs 3, 8, e 10%, rispettivamente; log-rank p<0,001). Infine, i tassi di mortalità cumulativa a 1, 2 e 3 anni di follow-up dei pazienti con dissincronia basale del VS erano 3, 8 e 11%, rispettivamente (log-rank p=0,375 vs pazienti con dissincronia del VS < 40 ms). L’induzione di dissincronia del VS, dopo CRT era un predittore indipendente di mortalità (hazard ratio: 1,247; P=0,009).


Curve di Kaplan Meyer per tutte le cause di mortalità

Risultati (3)

Nell'analisi univariata, l'età, l’etiologia ischemica dello scompenso cardiaco, la classe funzionale NYHA, la FE del VS e la dissincronia acuta del VS sono risultati predittori significativi di mortalità per tutte le cause. Nell’analisi di regressione multivariata di Cox, la dissincronia indotta del VS è risultata un predittore indipendente di mortalità per tutte le cause, (HR: 1,247) per ogni aumento di 20 ms (95% CI: 1,056-1,474, p = 0,009). L'età, l’eziologia ischemica dello scompenso cardiaco, la classe funzionale NYHA, la FE del VS al basale sono risultati anche significativamente correlati a mortalità per tutte le cause.


Limiti

E’ uno studio retrospettivo e, di conseguenza, non possiamo concludere se la “rimozione” del CRT dovrebbe essere indicata in pazienti che mostrano un peggioramento della dissincronia

La valutazione di dissincronia del VS è stata effettuata solo con TDI.

Infine, le caratteristiche basali dei pazienti con e senza dissincronia del VS indotta non erano del tutto comparabili. Il gruppo di pazienti con dissincronia del VS indotta dopo CRT ha avuto un'insufficienza cardiaca ischemica ed una capacità di esercizio ridotta rispetto ai pazienti senza dissincronia indotta del VS.


CONCLUSIONI (1)

Studi osservazionali hanno mostrato che la presenza di dissincronia del VS è legata ad una favorevole risposta alla CRT e ad esiti favorevoli

Pochi studi hanno valutato gli effetti della CRT sulla dissincronia ventricolare sinistra in pazienti senza significativa dissincronia meccanica di base

Il presente studio ha dimostrato per la prima volta che la CRT può indurre dissincronia meccanica del ventricolo sinistro, in pazienti con insufficienza cardiaca senza significativa dissincronia meccanica di base

Nei pazienti con insufficienza cardiaca senza dissincronia meccanica ventricolare sinistra al basale, l'induzione di dissincronia dopo CRT può essere associata ad un tasso di risposta meno favorevole e ad un outcome a lungo termine sfavorevole


CONCLUSIONI (2)

E’ importante valutare la dissincronia ventricolare sinistra prima dell’impianto di un dispositivo di resincronizzazione cardiaca nei pazienti con insufficienza cardiaca sottoposti a impianto di CRT al fine di prevedere i risultati della terapia.

L'assenza di asincronia al basale dovrebbe indurre ad ulteriori regolazioni delle impostazioni del dispositivo al fine di minimizzare l'induzione di dissincronia VS dopo l'impianto di CRT

Un attento monitoraggio della dissincronia meccanica del SV dopo l'impianto di CRT potrebbe contribuire a migliorare la sopravvivenza a lungo termine.


GRAZIE PER

L’ATTENZIONE

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