Journal Club2-Febrero-2016

A cargo:Dr. Andrés Mauricio Olarte Marín Medico Residente de Medicina InternaFOSCAL, UNAB

CLUB DE REVISTA

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TRAPID-AMI

High sensitivity cardiac Troponin T assay for RAPID rule-out of Acute Myocardial Infarction

CONTEXTO I

Hay una necesidad de descartar o confirmar infarto agudo de miocardio (IAM) de manera rápida y segura en pacientes con dolor torácico agudo y consigo:1. Iniciar rápida y oportunamente el manejo del IAM2. Limitar el abuso de los recursos en salud en urgencias,

egresando los pacientes sin condiciones cardiovasculares de urgencia.

Las guias1,2 actualmente recomiendan la medición de troponina ultrasensible al momento del ingreso y a las 3 horas posteriores, detectando niveles elevados y su posterior elevación o disminución.

Los estudios recientes ADAPT3 (2 horas) y APACE4 (1 hora) han propuesto intervalos de tiempo menores a las 3 horas.

1 Hamm et al. EHJ 2011; 2 Roffi M et al. EHJ 2015. EHJ 2012; 3 Than et al. JACC 2012; 4 Reichlin et al. CMAJ 2015

CONTEXTO II

Mas del 10% de la consulta a urgencias se debe a dolor torácico1

Los pilares del diagnóstico de IAM lo constituyen historia clínica, EKG y troponina de alta sensibilidad.2,3

Actualmente una de las mayores debilidades de la prueba de troponina cardiaca (cTn) es la dificultad para detectar niveles de cTn bajos lo que conlleva a la toma seriada por 6 a 12 horas.3

1 Anderson JL et al. Circulation. 2011 and 2 Roffi M et al. EHJ 2015; 3 Thygesen K et al. EHJ 2012

Retraso en “confirmar” (rule-in)

Retraso en “descartar” (rule-out)

• Morbilidad• Mortalidad

• Tiempo en urgencias• Costos• Ansiedad del paciente

CONTEXTO III

Valores de troponina percentil 99Análisis combinado de 3 grandes cohortes.

Dallas heart study (DHS)Atherosclerosis risk in communities study (ARIC)Cardiovascular heart study (CHS)

2 deficiones de adultos “sanos”.Subcohorte 1 (n=12618) ausencia clínica de enfermedad

cardiovascular, hospitalización reciente o ERC.Subcohorte 2 (n=10927) exclusión de enfermedad cardiaca

estructural (HVI, FEVI <55%, NT-proBNP > 450 pg/mL)

CONTEXTO III

CONTEXTO IV

≠TROPONINA

0 h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

INGRESO A URGENCIAS

CONTEXTO V

APACE: hs-cTnT 1h-algorithm

Reichlin T, et al. Arch Intern Med 2012

491 Pacientes (56%)VPN: 100%95% IC 99-100%

169 Pacients (19%)VPP 76%95% CI 69-82%

212 Pacientes (24%)Prevalencia de IAM 9%

CONTEXTO VI

OBJETIVO

• El objetivo consta de la validación externa de la precisión diagnóstica del algoritmo de 0/1 horas con troponina T ultrasensible (hs-cTnT) para la rápida confirmación (rule-in) y descarte (rule-out) del IAM y con ello evaluar su aplicación en el uso clínico de rutina.

MÉTODOS I

Estudio Observacional12 Centros de reclutamiento3 Continentes

MÉTODOS II

Estudio observacional prospectivo en el servicio de urgencias

Criterios de inclusión:- Dolor torácico agudo (<6 hs) sugestivo de IAM.- Que se haya tomado muestra hasta máximo 45 minutos después del ingreso.- Firma de consentimiento informado

Criterios de exclusión:- Falla renal estadio V- Trauma.- Desfibrilación o cardioversión al ingreso.- requerimiento de trombolisis- POP <1 mes CABG.- Dx IAM < 3 semanas.

MÉTODOS III

Se recolecto la muestra en tubos antes de 45 minutosA la horaa las 2 horasa las 4-14 horas

Los valores de la hs-cTs (T) fueron ciegos

MÉTODOS IV

PACIENTE CON DOLOR TORACICO SUGESTIVO DE SCA

0h <12ng/L1h ∆ <3ng/L

RULE IN

OTROS RESULTADOS

OBSERVACIÓN

0h >52ng/L1h ∆ >5ng/L

RULE OUT

MÉTODOS V

El diagnóstico de IAM se realizo por 2 cardiólogos independientemente utilizando toda la información disponible* incluyendo troponina I (99th percentil 40 ng/L ó ∆ > 20ng/L).- Las discrepancias se resolvían por un tercer cardiológo

Objetivo ppal: Medir VPN de la hs-cTnT en el grupo “rule-out”

Objetivos secundarios:- Medir el VPP y la especificidad de la Hs-cTnT en el grupo “rule-in” y el grupo observación.- Mortalidad a 30 días y 1 año

MÉTODOS VI

- El contacto con el paciente se realizaba de forma telefónica luego del alta, a la semana, 1 mes, 3 meses y 12 meses.- información de muerte de obtenía mediante el registro nacional de defunción o a través del contacto con médico de cabecera.

RESULTADOS I

Agosto 2011 a Junio 2013

RESULTADOS II

RESULTADOS III

RESULTADOS IV

Description of chest pain Todos los px Dx IAM OTROS Valor PCharacter of chest pain (%)

pressure 897 (700) 176 (826) 721 (674) < 0001Stabbing (punzada) 275 (215) 23 (108) 252 (236) < 0001burning 113 (88) 22 (103) 91 (85) 0426Dragging ( 64 (50) 7 (33) 57 (53) 0299

Area of pain (%) larger than 3 cm in diameter 1112 (867) 190 (892) 922 (862) 0270

Pain dependent on (%) physical activity 385 (300) 82 (385) 303 (283) 0004pressure on point 185 (144) 22 (103) 163 (152) 0069from movement 165 (129) 16 (75) 149 (139) 0010breathing or coughing 268 (209) 30 (141) 238 (223) 0007emotional/psych. burden 162 (126) 18 (85) 144 (135) 0043

Dyspnea (%) 644 (502) 114 (535) 530 (496) 0295Abrupt start of pain (%) 697 (544) 113 (531) 584 (546) 0707

Intensity of pain (0 = no / 10 = max) 7 (5-8) 7 (5-8) 6 (5-8) 0003

RESULTADOS V

• La media del tiempo desde el inicio del dolor hasta la llegada a urgencias: 1.8 horas

• Media entre el inicio del dolor y la toma de las muestras 3.4 horas

• IAM fue Dx en 213 pacientes (17%; 21 IAMCEST)• Angina inestable Dx en 167 pacientes ( 13%)• Otras enfermedades cardiacas Dx en 113 pacientes (9%)• Enfermedades no cardiacas Dx en 288 pacientes (22%)• Origen desconocido Dx en 501 pacientes (39%)

La coherencia entre los evaluadores fue de 97.7% 2.3% de los casos requirió el concepto del tercer cardiólogo

RESULTADOS VI

RESULTADOS VII

RESULTADOS VIII

7 pacientes en grupo rule-out, con Dx final de IAM

RESULTADOS IX

VPN %FOREST PLOT

SUBGRUPOS

RESULTADOS X

X CADA 1000 PACIENTES DESCARTADOS, 9 TENDRAN IAM

RESULTADOS XI

Análisis excluyendo IAMCEST

RESULTADOS XII

DISCUSIÓN

• Estudio observacional aplicado en el escenario de urgencias• En pacientes de baja probabilidad?• Rol en paciente en TRR?• Rol en pacientes con síntomas atípicos?• Rol en pacientes con > 6 horas de presentación del dolor?• Extrapolable a nuestra población?

• Se incluyen entre APACE y TRAPID-AMI mas de 3500 pacientes en total.

• Se debe evaluar el VPN analizando el biomarcador+EKG+clínica• El algoritmo descarta IAM pero no angina inestable y otras condiciones

cardiacas.• Tener en cuenta otras causas de elevación de troponinas.• Los pacientes en la zona observación merecen abordaje cauteloso

DISCUSIÓN

GRACIAS